atriyal fibrilasyonda genel tedavi · • ritim kontrol stratejisi seçimini belirleyen faktörler...
TRANSCRIPT
Atriyal Fibrilasyonda Genel Tedavi
Yaklaşımları
Hız Kontroluuml ve Ritim Kontroluuml
Dr Fatma YİĞİT Başkent Uumlniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma
Merkezi
Kardiyoloji Boumlluumlmuuml
25 Mayıs 2013 KKTC
Epidemiyoloji
bull Genel toplumda sıklığı 1-2
ndash 40 yaş altında lt 05
ndash 80 yaş uumlstuuml gt 5-15
bull İnme riskininde 5 kat artış
bull Oumlluumlm riskinde 2 kat artış
Danelich IM et al Pharmacotherapy 201333422-446
Tedavi Yaklaşımı
bull AF tipinin belirlenmesi
bull Altta yatan nedenlerin araştırılması
bull Hız kontroluuml
bull Ritim kontroluuml
bull Antikoaguumllasyon
Singla S et al J Card Phar Ther 20121712-20
bull Ritim kontroluuml
ndash Kardiyoversiyon
ndash Antiaritmik ilaccedillar
ndash Ablasyon
ndash Embolik olayların
engellenmesi
bull Hız kontroluuml
ndash Kalp hızının kontrol
altına alınması
bull İlaccedillar
bull AV nod ablasyonu
+ kalıcı kalp pili
ndash Embolik olayların
engellenmesi
Tedavi Stratejileri
Optimal tedavi stratejisi
Ritim
Kontroluuml
Hız
Kontroluuml
Optimal Tedavi Stratejisi
AFFIRM - Mortalite
96 96
87 89
76 79
p = 0058
Fark yok Oumlluumlm strok majoumlr kanama veya kardiyak
arrest
Sinuumls ritmi ritim kontrol grubunda sadece 63
oranında devam etti
AFFIRM 5 Yıllık Sonuccedil
NEJM 20023471825
Sağkalım Ritim Kontroluuml Hız Kontroluuml
1 yıl
3 yıl
5 yıl
Forest plot for all-cause mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for cardiovascular mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for arrhythmicsudden death mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials
Forest plot for ischaemic stroke
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for systemic embolism
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Epidemiyoloji
bull Genel toplumda sıklığı 1-2
ndash 40 yaş altında lt 05
ndash 80 yaş uumlstuuml gt 5-15
bull İnme riskininde 5 kat artış
bull Oumlluumlm riskinde 2 kat artış
Danelich IM et al Pharmacotherapy 201333422-446
Tedavi Yaklaşımı
bull AF tipinin belirlenmesi
bull Altta yatan nedenlerin araştırılması
bull Hız kontroluuml
bull Ritim kontroluuml
bull Antikoaguumllasyon
Singla S et al J Card Phar Ther 20121712-20
bull Ritim kontroluuml
ndash Kardiyoversiyon
ndash Antiaritmik ilaccedillar
ndash Ablasyon
ndash Embolik olayların
engellenmesi
bull Hız kontroluuml
ndash Kalp hızının kontrol
altına alınması
bull İlaccedillar
bull AV nod ablasyonu
+ kalıcı kalp pili
ndash Embolik olayların
engellenmesi
Tedavi Stratejileri
Optimal tedavi stratejisi
Ritim
Kontroluuml
Hız
Kontroluuml
Optimal Tedavi Stratejisi
AFFIRM - Mortalite
96 96
87 89
76 79
p = 0058
Fark yok Oumlluumlm strok majoumlr kanama veya kardiyak
arrest
Sinuumls ritmi ritim kontrol grubunda sadece 63
oranında devam etti
AFFIRM 5 Yıllık Sonuccedil
NEJM 20023471825
Sağkalım Ritim Kontroluuml Hız Kontroluuml
1 yıl
3 yıl
5 yıl
Forest plot for all-cause mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for cardiovascular mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for arrhythmicsudden death mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials
Forest plot for ischaemic stroke
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for systemic embolism
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Tedavi Yaklaşımı
bull AF tipinin belirlenmesi
bull Altta yatan nedenlerin araştırılması
bull Hız kontroluuml
bull Ritim kontroluuml
bull Antikoaguumllasyon
Singla S et al J Card Phar Ther 20121712-20
bull Ritim kontroluuml
ndash Kardiyoversiyon
ndash Antiaritmik ilaccedillar
ndash Ablasyon
ndash Embolik olayların
engellenmesi
bull Hız kontroluuml
ndash Kalp hızının kontrol
altına alınması
bull İlaccedillar
bull AV nod ablasyonu
+ kalıcı kalp pili
ndash Embolik olayların
engellenmesi
Tedavi Stratejileri
Optimal tedavi stratejisi
Ritim
Kontroluuml
Hız
Kontroluuml
Optimal Tedavi Stratejisi
AFFIRM - Mortalite
96 96
87 89
76 79
p = 0058
Fark yok Oumlluumlm strok majoumlr kanama veya kardiyak
arrest
Sinuumls ritmi ritim kontrol grubunda sadece 63
oranında devam etti
AFFIRM 5 Yıllık Sonuccedil
NEJM 20023471825
Sağkalım Ritim Kontroluuml Hız Kontroluuml
1 yıl
3 yıl
5 yıl
Forest plot for all-cause mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for cardiovascular mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for arrhythmicsudden death mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials
Forest plot for ischaemic stroke
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for systemic embolism
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
bull Ritim kontroluuml
ndash Kardiyoversiyon
ndash Antiaritmik ilaccedillar
ndash Ablasyon
ndash Embolik olayların
engellenmesi
bull Hız kontroluuml
ndash Kalp hızının kontrol
altına alınması
bull İlaccedillar
bull AV nod ablasyonu
+ kalıcı kalp pili
ndash Embolik olayların
engellenmesi
Tedavi Stratejileri
Optimal tedavi stratejisi
Ritim
Kontroluuml
Hız
Kontroluuml
Optimal Tedavi Stratejisi
AFFIRM - Mortalite
96 96
87 89
76 79
p = 0058
Fark yok Oumlluumlm strok majoumlr kanama veya kardiyak
arrest
Sinuumls ritmi ritim kontrol grubunda sadece 63
oranında devam etti
AFFIRM 5 Yıllık Sonuccedil
NEJM 20023471825
Sağkalım Ritim Kontroluuml Hız Kontroluuml
1 yıl
3 yıl
5 yıl
Forest plot for all-cause mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for cardiovascular mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for arrhythmicsudden death mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials
Forest plot for ischaemic stroke
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for systemic embolism
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Optimal tedavi stratejisi
Ritim
Kontroluuml
Hız
Kontroluuml
Optimal Tedavi Stratejisi
AFFIRM - Mortalite
96 96
87 89
76 79
p = 0058
Fark yok Oumlluumlm strok majoumlr kanama veya kardiyak
arrest
Sinuumls ritmi ritim kontrol grubunda sadece 63
oranında devam etti
AFFIRM 5 Yıllık Sonuccedil
NEJM 20023471825
Sağkalım Ritim Kontroluuml Hız Kontroluuml
1 yıl
3 yıl
5 yıl
Forest plot for all-cause mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for cardiovascular mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for arrhythmicsudden death mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials
Forest plot for ischaemic stroke
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for systemic embolism
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
AFFIRM - Mortalite
96 96
87 89
76 79
p = 0058
Fark yok Oumlluumlm strok majoumlr kanama veya kardiyak
arrest
Sinuumls ritmi ritim kontrol grubunda sadece 63
oranında devam etti
AFFIRM 5 Yıllık Sonuccedil
NEJM 20023471825
Sağkalım Ritim Kontroluuml Hız Kontroluuml
1 yıl
3 yıl
5 yıl
Forest plot for all-cause mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for cardiovascular mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for arrhythmicsudden death mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials
Forest plot for ischaemic stroke
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for systemic embolism
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
96 96
87 89
76 79
p = 0058
Fark yok Oumlluumlm strok majoumlr kanama veya kardiyak
arrest
Sinuumls ritmi ritim kontrol grubunda sadece 63
oranında devam etti
AFFIRM 5 Yıllık Sonuccedil
NEJM 20023471825
Sağkalım Ritim Kontroluuml Hız Kontroluuml
1 yıl
3 yıl
5 yıl
Forest plot for all-cause mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for cardiovascular mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for arrhythmicsudden death mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials
Forest plot for ischaemic stroke
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for systemic embolism
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Forest plot for all-cause mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for cardiovascular mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for arrhythmicsudden death mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials
Forest plot for ischaemic stroke
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for systemic embolism
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Forest plot for cardiovascular mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for arrhythmicsudden death mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials
Forest plot for ischaemic stroke
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for systemic embolism
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Forest plot for arrhythmicsudden death mortality
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials
Forest plot for ischaemic stroke
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for systemic embolism
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Forest plot for ischaemic stroke
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for systemic embolism
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Forest plot for systemic embolism
Daniel Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226 - 238
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Forest plot for major bleeding
Caldeira etal Rate versus rhythm control in atrial fibrillation and clinical outcomes Updated systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Archives of Cardiovascular Diseases Volume 105 Issue 4 2012 226-238
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
KKY + AF
bull Antiaritmik (amiodaron veya dofetilid) ile sinuumls ritmine
doumlnen kalp yetersizlikli hastalarda prognoz doumlnmeyenlere
goumlre belirgin olarak daha iyi CHF-STAT DIAMOND-HF
bull Kalp yetersizlikli AFrsquolu hastalarda ritim kontroluuml kolunda
mortalitede azalmaya eğilim AFFIRM
bull Ritim kontrol grubunda sol ventrikuumll fonksiyonlarında
duumlzelme HOT CAFE
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
AF-CHF
85
49
0
2
4
6
8
10
267252
0
10
20
30
Ritim Kontrol Hız Kontrol
KV oumlluumlm (HR 106 p = 059)
Bradiaritmi (p = 0007)
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
AF-CHF
bull Tuumlm oumlluumlmler
ndash Hız kontrol 318
ndash Ritim kontrol 329
ndash p = 073
bull İnme
ndash Hız kontroluuml 26
ndash Ritim kontroluuml 36
ndash p = 032
bull Kalp yetmezliğinde
koumltuumlleşme
ndash Hız kontroluuml 276
ndash Ritim kontroluuml 308
ndash p = 017
bull Hastaneye yatış
ndash Hız kontroluuml 39
ndash Ritim kontroluuml 46
ndash p = 0006
Talajic et al J Am Coll Cardiol 2010551796ndash802
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Caldeira et al European Journal of Internal
Medicine 201122448ndash455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Caldeira et al Rate versus rhythm control in patients with atrial
fibrillation and heart failure A systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials Eur J Int Med 201122448-455
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Hız Kontroluuml Lehine Ritim Kontroluuml Lehine Persistan AF Paroksismal AF veya yeni tanı AF
Asemptomatik hasta Semptomatik hasta
ge 65 yaş lt 65 yaş
Kardiyoversiyona uygun olmayan
hasta (AF gt 1 yıl dilate LA gt 55 cm
multipl kardiyoversiyona rağmen AF)
Lone AF ve tetikleyici faktoumlrlere bağlı
AF (hipertiroidi alkol kafein cerrahi
sonrası)
Komorbid durumların varlığı AFrsquoye bağlı taşikardiyomiyopati
Antiaritmik tedavi başarısızlığı veya
yan etkisi
Hız kontroluumlne rağmen semptomatik
olan hasta
Hasta tercihi Hasta tercihi
Hız ve Ritim Kontroluumlnuuml
Etkileyen Faktoumlrler
Bajpai A et al British Medical Bulletin 20088875-94
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Hız Kontroluuml
bull Optimal kalp hızı
ndash İstirahatte 60-80 atımdk
ndash Egzersizle 90-115 atımdk
ndash RACE II ccedilalışması (lt 110
atımdk)
bull Optimal kalp hızını hangi
youmlntemle değerlendirelim
ndash Holter
ndash EKG
ndash Loop recorder
ndash 6 dk yuumlruumlme testi
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Ilımlı hız kontroluuml
KH lt 110 atımdk
Katı hız kontroluuml
İst KH lt 80 atımdk
Orta egzersizde KH lt 110
Ilımlı gruptaki ccediloğu hastada
KH lt 100 atımdk
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Primer Son Nokta
Kardiyak oumlluumlm
Kalp yetersizliği
Strok
Sistemik emboli
Major kanama
Senkop
Sustained VT
Kardiyak arrest
Antiaritmiklerin hayatı tehdit eden
komplikasyonları
Pacemaker
Sekonder Son Nokta
Semptom
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
RACE 2 Kısıtlılıkları
bull Hastaların ccediloğu duumlşuumlk riskli
ndash 23rsquouumlnden azı semptomatik
ndash CHADS2 = 14
ndash Hastaların ccediloğu NYHA I-II
bull İki grup arasında sadece median 9 atımdk fark var
ndash Ilımlı hız kontroluumlnde 85 plusmn 14 atımdk
ndash Sıkı hız kontroluumlnde 76 plusmn 14 atımdk
ndash Her ikisi de ılımlı hız kontrol hedefinin altında
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
RACE 2 Oumlneri
bull Ilımlı hız kontroluuml (istirahat kalp hızı lt 110dk)
ndash Persistan
ndash Asemptomatik
ndash EF gt 40
bull Semptomatik hasta istirahat kalp hızı 80-100dk
Van Gelder et al NEJM 20103621363-73
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Hız Kontrol Algoritması
Hız Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi Hedef KH lt
100 atımdk
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Ritm kontroluuml
Uzun doumlnem antiaritmik tedavi bull Sınıf III antiaritmikler
bull Amiodarone 800-1600 mgguumln (yuumlkleme) (1-3 hafta) 600-800 mgguumln (1 ay)
100-400 mgguumln (idame)
bull Dronedarone 400 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sotalol 80 mg (guumlnde 2 kez)
bull Sınıf Ic antiaritmikler bull Flekainid 50-150 mg (guumlnde 2 kez)
200-300 mg (tek seferde cep hapı)
bull Propafenen 150 mg (guumlnde 1-3 kez) 450-600 mg (tek seferde cep hapı)
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
ATHENA Oumlluumlm veya KV nedenlerden hastaneye
yatış birleşik son noktası uumlzerine dronedaronersquoun
etkisi
ATHENA Investigators N Engl J Med 2009 Feb 12 360(7)668-78
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Dronedarone Ccedilalışmaları
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
C Anwar A Chahal et al Patient Relat Outcome Meas 2012 3 95ndash103
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Altta Yatan Patolojiye Goumlre Antiaritmik İlaccedil
Seccedilimi ACCFAHA ve ESC Oumlnerisi
Podda GM et al J General Medicine 20125465-478
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
HARMONY (the Study to Evaluate the Effect of
Ranolazine and Dronedarone When Given Alone and in
Combination in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation)
bull Dronedarone ve ranolazinersquoin atriyal
dokuda sinerjistik antiaritmik etki goumlsterdiği
deneysel ccedilalışmalarda goumlsterilmiş
bull PAF
bull Dronedarone Ranolazine fiks doz
dronedarone + ranolazine kombinasyonu
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Frankel G et al Can Fam Phys 201359161-168
Ritim Kontrol Algoritması
Ritim Kontroluuml İlaccedil Seccedilimi
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Gerccedilek Hayat
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Gerccedilek hayat
2000 ndash 2004 arası 464 hastane 155731 hasta AF nedeniyle hastaneye yatış
bull Ritm kontroluuml 48
bull Hız kontroluuml 52
bull Ritim kontrol stratejisi seccedilimini belirleyen faktoumlrler ndash Hipertrofik KMP (OR 23 95 CI 181 to 284)
ndash Warfarin kullanımı (OR 156 95 CI 152 to 160)
ndash Kardiyolog dışı doktor (OR 033 95 CI 031 to 036)
ndash 65 yaş uumlzeri (OR 087 95 CI 086 to 088)
Nancy M Allen LaPointe Am J Cardiol 20081011134 ndash1141
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Figure 1 Number of hospitalizations in which antiarrhythmic drugs were used
Nancy M Allen LaPointe Jie-Lena Sun Sigal Kaplan Phil dAlmada Sana M Al-Khatib
Rhythm Versus Rate Control in the Contemporary Management of Atrial Fibrillation In-Hospital
The American Journal of Cardiology Volume 101 Issue 8 2008 1134 - 1141
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Atriyal fibrilasyon
a Tetikleyici
p venler
b Devam ettiren
sol atriyum
dilate
fibrotik
Ritim Kontroluumlnde AF
Ablasyonu
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Figure 1 Study flow chart FUP = follow-up IQR = interquartile range pts = patients
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Figure 2 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after single catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
23
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Figure 3 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
39
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Figure 5 Kaplan-Meier arrhythmia-free survival curve after the last catheter ablation of AF according to the nature of AF PAF = paroxysmal
AF
Antonio Sorgente Patricia Tung Jack Wylie Mark E Josephson
Six Year Follow-Up After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation A Palliation More Than a True Cure
The American Journal of Cardiology Volume 109 Issue 8 2012 1179 - 1186
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
AF Ablasyon Sonuccedilları
bull Yorumlamak zor ndash Başarı oranı
bull Optimal hasta
ndash Tek işlem 60 - 80
ndash Ccediloklu işlem 80 - 90
ndash En iyi sonuccedil Paroksismal AF ve sağlıklı kalp
ndash En koumltuuml sonuccedil Kronik AF ve dilate LA
ndash Başlangıccediltaki başarıya rağmen rekuumlrrens olabilir
ndash Asemptomatik rekuumlrrens olabilir
ndash Warfarin
bull Esas amaccedil Toksik antiaritmik ilaccedil olmaksızın ritim kontroluuml
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
En Uygun Hasta
Paroksismal AF
Genccedil hasta (lt70 yaş)
Yapısal kalp hastalığı yok veya minimal
İşlemi tolere edebilecek ve takip edilebilecek
hasta
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
bull Başarı oranı 60-70
bull 2 işlem ihtiyacı 10-40
bull Antiaritmik ilaccedil gereksinimi 10-15
bull Komplikasyon oranı 2-3
Kateter Ablasyonuna Refere
Edilecek Hastayı Bilgilendirme
Crandall et al Mayo Clin Proc 200984643-62
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
AFrsquode Erken Ritim Kontroluumlnuumln
Etkisini Araştıran Ccedilalışmalar
bull RAAFT 2 (The Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of sypmtomatic atrial fibrillation
Treatment)
ndash 130 semptomatik AF hastası
ndash antiaritmik ilaccedil ablasyon (ilk tedavi seccedileneği)
ndash Birincil son nokta gt 30 sn suumlren semptomatik AF rekuumlrrensi
ndash İlk tedavi seccedileneği olarak kullanıldığında kateter ablasyonu AF
rekuumlrrensini azaltmada antiaritmik ilaccedillardan daha fazla etkilidir
Heart Rhythm Society 2012 Scientific Sessions 2012BostonMA Abstract
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
)
AF ( gt 65 veya lt65 ve risk ) (n = 3000)
İlaccedil tedavisi
Ritim Hız
Ablasyon
Antikoagulasyon
var
Antikoaguumllasyon
yok
Hipotez AFrsquoyi elimine etmek total mortaliteyi azaltacaktır
CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhytmic
Drug Therapy for Atrial Fibrillation trial)
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
RACE 3 (The Routine versus Aggressive upstream rhythm
Control for the prevention of Early atrial fibrillation in heart
failure study)
bull Kısa suumlreli AF (total AF oumlykuumlsuuml lt 2 yıl total persistan
AF suumlresi lt 6 ay ve le 1 elektriksel kardiyoversiyon)
bull Hafif-orta erken kalp yetersizliği (total kalp yetersizliği
oumlykuumlsuuml lt 1 yıl)
bull Fizik aktiviteyle birlikte agresif ldquoupstreamrdquo tedavi veya
rutin ritim kontroluuml
bull Birincil son nokta 1 yıl sonunda sinuumls ritmi
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
ldquoUpstreamrdquo tedaviler
bull Renin anjiyotensin-aldosteron inhibitoumlrleri
ndash Altta yatan ciddi kalp hastalığı olanlarda (sol ventrikuumll
disfonksiyonu ve hipertrofi) ACEIARB ile tedavi yeni
başlangıccedillı AFrsquoyi azaltır
bull Statin
ndash Kardiyak cerrahi geccediliren hastalarda postop AF riskini
azaltır
bull PUFA
ndash Primer korumadaki etkisi goumlsterilmemiştir
Savelieva I et al Europace 201113308-28
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar
Daha az
semptom
Aynı
semptom
Daha ccedilok
semptom
Daha uzun
yaşam
Aynı yaşam
Daha kısa
yaşam
Antikoaguumllan
Hız Kontroluuml
Ablasyon
Antiaritmik
ilaccedillar