atenciÓn prenatal venezuela
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Siguiendo lla saga de artículos obstétricos, se añaden los anexos quue incorporan evidencias para adecuar del curso de la anamnesis, examen físico, y frecuencias entre consultas o controles durante y después del embarazoTRANSCRIPT
Anexo BMETODOLOGÍA PARA LA ATENCIÓN PRENATAL EN EL
PROGRAMA DE ATENCIÓN A LA SALUD MATERNO INFANTIL.
La atención prenatal puede definirse como el conjunto de acciones
médicas integrales que se realizan a la mujer embarazada con el
objetivo de vigilar la evolución del embarazo y el adecuado control de
las enfermedades asociadas. Con una adecuada atención prenatal se
logran una mejor preparación para el parto y para el cuidado del
recién nacido. Las orientaciones realizadas por el equipo de salud en
cada caso, pueden fortalecerse con la participación de las
comunidades organizadas y otros sectores de la sociedad.
Para brindar una Atención Prenatal de calidad es necesario cumplir
con:
Información útil y precisa que permita a la mujer embarazada,
previa reflexión de su situación personal, tener su propia
elección y facilitar a su pareja la participación en las acciones de
salud.
Acceso a la Atención Prenatal en el nivel de atención
ambulatoria y de hospitalización.
Seguridad en la atención médica recibida en cada uno de los
procederes y la no realización de otros que puedan ser un riesgo
para su salud.
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Privacidad que permita a las mujeres gestantes discutir sus
necesidades y/o preocupaciones en un ambiente cómodo y que
al realizarle los exámenes físicos se respete su derecho a la
privacidad corporal, acatando sus costumbres y los principios de
la ética médica.
Confidencialidad ante cualquier información que proporcione la
mujer, respetando sus valores éticos, culturales, religiosos y
morales.
Trato digno, con el derecho a la cortesía, a la consideración y
atención, respetando sus valores éticos, culturales, religiosos y
morales.
Confort que le permita a la mujer y a su pareja sentirse a gusto
mientras reciben el servicio con un tiempo razonable de espera.
Expresar su opinión personal y consentimiento informado
sobre las características de los procederes y servicios que
recibirá.
El personal médico y paramédico deberá recibir y revisar información
continuada, que le permita elevar la competencia y el desempeño para
cumplir con los derechos de las gestantes (Art. 76 de la Constitución
de la República Bolivariana de Venezuela).
Niveles de atención:
La atención prenatal puede ofrecerse como:
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1. Atención ambulatoria: Se brindará tanto en las áreas urbanas
como rurales a través de las unidades de servicios de salud
comunitarias (Consultorios Médicos Populares, Dispensarios,
Ambulatorios, Centros de Diagnóstico Integral, Centros de Alta
Tecnología, unidades hospitalarias que brindan atención
ambulatoria y otros).
2. Atención hospitalaria: Se brindará en las Clínicas Populares,
Ambulatorios clasificados para ello y los Hospitales.
Organización de la atención prenatal.
1. Ambulatorios y Consultorios Médicos Populares:
En estos se realiza la Captación, Evaluación, las Reevaluaciones y
demás controles prenatales conforme lo establece la Metodología de
la Atención Prenatal, con un enfoque integral, de acuerdo a la
individualidad de cada una de las gestantes.
2. Ambulatorios Tipo II, Clínicas Populares y Hospital Tipo I:
En sus consultas externas ejecuta las mismas acciones que las
unidades anteriores y además ingresa a gestantes normales y de bajo
riesgo cuando se presume que el parto será fisiológico, e
interconsultará con hospitales tipo II y III cuando lo considere
necesario.
3. Hospital Tipo II.
Ofrecen consultas especializadas para aquellas gestantes referidas e
ingresa gestantes sin riesgo obstétrico. Es fundamental valorar el
posible requerimiento de atención al recién nacido para tomar la
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decisión del ingreso o del oportuno traslado de la embarazada a un
hospital con mejores condiciones para la atención al neonato.
4. Hospital Tipo III y IV.
Ofrece consultas especializadas para las pacientes de alto riesgo
obstétrico. Ingresa embarazadas con o sin alto riesgo obstétrico y
aquellas que son referidas. Recibe gestantes procedentes de
hospitales tipo I y II cuando en éstos no existan suficientes recursos
para garantizar su atención.
Características de la Atención Prenatal.
La atención prenatal será precoz, periódica, continua, completa,
dispensarizada, integral, regionalizada, en equipo y con la
participación activa de la comunidad.
Metodología de la atención prenatal.
Cada gestante recibirá un mínimo de 10 controles prenatales.
La atención prenatal comenzará al momento de la captación
independientemente del tiempo de gestación y cumplirá la
metodología para sus sucesivos controles en función del riesgo y de
las características del embarazo. La gestante con alto riesgo recibirá
cuantos controles sean necesarios, siempre que cumplan un objetivo
de calidad de atención.
Este protocolo tiene como propósito homologar los cuidados mínimos
que deben brindarse a toda gestante y no excluye que en diferentes
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niveles de atención puedan brindarse otros cuidados y añadirse otros
estudios.
Se plantean como mínimo la realización de 10 controles a partir de
una captación antes de las 12 semanas de gestación (captación
precoz) incluido el que hemos denominado de preingreso (40
semanas). Además existe la posibilidad de tener, en algunos casos,
que realizar otro a las 41 semanas de edad gestacional.
Se incluye una guía de los objetivos que deben cumplimentarse a
través de toda la atención prenatal. De modo, que incluso ante una
captación tardía puedan cumplimentarse estos y no sólo los
correspondientes a la edad gestacional actual, siempre que estos sean
factibles y adecuados. Hay que resaltar que lo más importante es la
calidad y el análisis integral que se efectúe de forma individual
No. CONSULTAS Edad Gestacional
1 Captación del embarazo Antes de las 14 semanas
2 Evaluación Antes de los 15 días de la
captación
3 Consulta prenatal Alrededor de las 22 semanas
4 Re - evaluación Alrededor de las 26 semanas
5 Consulta prenatal Alrededor de las 28 semanas
6 Consulta prenatal Alrededor de las 30 semanas
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7 Consulta prenatal Alrededor de las 34 semanas
8 Consulta prenatal Alrededor de las 36 semanas
9 Consulta prenatal Alrededor de las 38 semanas
10 Consulta al término o pre
ingresoAlrededor de las 40 semanas
A las 40 semanas deberá ser remitida desde el nivel ambulatorio
para su seguimiento a la consulta de pre ingreso para ser evaluada
por el especialista de gineco obstetricia.
GUÍA DE LOS PRINCIPALES OBJETIVOS A CUMPLIR EN LA ATENCIÓN PRENATAL
Y SUS ACTIVIDADES
Objetivos Actividades
Detección temprana y confirmación del embarazo
Participación comunitaria. Diagnóstico por examen
clínico, pruebas de embarazo , USG
Planificar el control prenatal y constancia del seguimiento
Confeccionar tarjeta prenatal y llene continuo. Cumpliendo
lo establecido para cada control
Definir riesgo Estado de salud y factores
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socio ambientales asociados. Revertir y controlar estos
Diagnosticar precozmente el estado de salud materno. y
sus eventualidades
Anamnesis; Examen clínico sistemático
Detectar posibles alteraciones ginecológicas.
Examen ginecológico. Tratamiento si alteraciones.
Descartar sepsis vaginal
Detectar posibles alteraciones de las mamas
Examen de mamas
Evaluar el estado nutricional y su progresión
Peso y talla materno. Determinar estado nutricional: Índice de masa corporal y/o
peso para la talla.
Prevenir , detectar y tratar la anemia
Determinar valores de Hemoglobina. profilaxis y
tratamiento con hierro y acido fólico
Determinar alteraciones de la tensión arterial
Toma de Tensión arterial sistemática.
Detectar alteraciones del crecimiento fetal
Evaluación de curva de altura uterina, ganancia de peso.
Ecografía fetal
Prevenir tétanos neonatal y puerperal
Reactivación de la vacunación con toxoide tetánico o iniciar
de esta
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Prevención y tratamiento de infecciones odontológicas
Remisión al odontólogo para su profilaxis y tratamiento
oportuno
Detectar diabetes mellitus y gestacional
Realizar glicemia
Confirmar bienestar fetal Auscultación clínica de foco fetal, movimientos fetales;
crecimiento fetal
Diagnóstico de amenaza de parto prematuro
Evaluación del patrón de contractilidad uterina
Diagnosticar y tratar sífilis materna. Tratamiento y/o profilaxis de sífilis fetal
Realizar serología VDRL
Diagnosticar VIH para tratamiento materno y del
recién nacido
Realizar prueba VIH
Brindar educación para la salud y la crianza
Capacitar e informar respecto al embarazo, parto, puerperio
y la crianza. Énfasis en lactancia
Diagnosticar una posible incompatibilidad sanguínea
materno -fetal
Determinación de grupos sanguíneos y factor Rh.
Descartar proteinuria, glucosuria, y bacteriuria
Examen de orina y urocultivo
Detectar presentaciones fetales anómalas y posibles
distocias pélvicas
Examen de presentación fetal y evaluación de, la pelvis.
Remisión oportuna en caso de
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necesidad
Reevaluación del estado de salud materno –fetal e
Interconsulta
Integrar todos los aspectos con que se cuenta para plantear un diagnóstico, pronóstico y estrategia a seguir. Realizar todas las
interconsultas necesarias con otras especialidades. Así
como la remisión oportuna y adecuada a otro nivel e atención en casos que lo
requieran
Primera consulta. Captación.
Se procederá como sigue:
1. Precisar diagnóstico de embarazo y edad gestacional. De ser
posible indicar estudio de ultrasonografía.
2. Anamnesis general y obstétrica precisando: antecedente de sus
ciclos menstruales, fecha de la última menstruación, tipo de partos,
pesos de los recién nacido y en caso de abortos tiempo de los
abortos espontáneos. Además de incluir los aspectos sicológicos y
socio – económicos y especificar si se trata de una paciente de
riesgo reproductivo preconcepcional.
3. Examen físico completo; con énfasis en el examen cardiovascular y
respiratorio.
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4. Examen obstétrico que incluye examen con espéculo y valoración
de las mamas.
5. Valoración ponderal por el índice de masa corporal.
6. Toma de la tensión arterial con técnica adecuada.
7. Indicar exámenes de laboratorio para la consulta de evaluación:
determinación del grupo y factor Rh, exámenes serológicos VDRL y
HIV a la gestante y su pareja, análisis parcial de orina, hemograma
completo, glicemia y parasitológico de heces fecales.
8. A las mujeres mayores de 35 años y las de alto riesgo se debe
realizar además de lo establecido, electrocardiograma,
coagulograma, perfil renal y perfil hepático.
9. Valoración del estado nutricional según el Índice de Masa Corporal
y/o las tablas de Peso/Talla
10. Remisión a odontología
11. Citación para la consulta de Evaluación dentro de los 15 días
siguientes para valorarse con los resultados de los exámenes
complementarios.
Segunda Consulta. Evaluación. Será realizada en los 15 días
después de la captación
1. Se realizará anamnesis, el examen físico general y el especialista
realizará un tacto bimanual mensurador de la pelvis y del cérvix.
2. El médico prestará mucha atención a la existencia de cambios
locales o de secreciones que sugieran una infección cervical en
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cuyo caso realizará diagnóstico clínico y/o de laboratorio e indicará
tratamiento específico.
3. Evaluación de los resultados de los complementarios realizados.
4. Si la gestante es grupo sanguíneo Rh negativo indicar grupo
sanguíneo al esposo
5. Indicar antianémicos por vía oral así como dar orientaciones
nutricionales e higiénico-dietéticas.
6. Indicar el antígeno de superficie para la hepatitis B. Además de
indicar un examen simple de orina para la próxima consulta que si
no se ha detectado ningún riesgo debe ser a las 22 semanas.
7. Quedará la paciente clasificada como gestante normal o con
riesgo; éste riesgo se identificará y se planteará su pronóstico,
estableciendo estrategias para cada uno de ellos, que le permitan
incrementar la capacidad resolutiva por parte del médico en cada
una de las acciones propuestas, pudiendo realizar una o varias
interconsultas si el caso lo amerita.
Tercera consulta (Alrededor de 22 semanas)
1. Realizar examen físico general y obstétrico.
2. Se indicará la Ultrasonografía para valorar Biometría fetal.
Definiendo por médico tratante la edad gestacional apoyado en
la anamnesis y evaluación obstétrica, lo cual resulta de gran
importancia para las evaluaciones y conductas posteriores.
3. Se deben precisar los síntomas que puede referir la paciente y se
deben valorar si pertenecen a los cambios locales y/o generales de
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la fisiología normal del embarazo, o, pertenecen a la presencia de
afecciones clínicas u obstétricas sobreañadidas.
4. Indicar examen simple de orina, hemoglobina y hematocrito. En
caso de que la gestante sea Rh negativa y el padre Rh positivo y
existan antecedentes de embarazos anteriores se debe realizar
prueba sanguínea de Coombs.
5. Entre 22 y 24 Semanas se debe aumentar la dosis de anti
anémicos orales profilácticos.
6. Indicar la reactivación de la vacunación con toxoide tetánico o
iniciar esta si no existe previa vacunación
7.
Cuarta consulta (A las 26 semanas). Re-evaluación
1. Será realizada por el médico de asistencia en el consultorio. De
ser posible por especialista de Gineco-obstetricia.
2. Se analizarán, comentarán y transcribirán los resultados de los
complementarios
3. Toma de la tensión arterial.
4. Revalorar la curva de tensión arterial y considerar si por el período
en que se captó contamos con la tensión arterial basal.
5. Revalorar la curva de peso de acuerdo con la valoración ponderal
de la captación.
6. Evaluar el crecimiento de la altura uterina teniendo en cuenta la
talla, el peso, el panículo adiposo de la paciente y la cantidad de
líquido amniótico.
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7. Descartar la impactación temprana del polo cefálico (grado de
encajamiento de la cabeza)
8. Valorar auscultación del foco fetal si es posible; comprobar
movimientos fetales.
9. Si fuera necesario por la historia clínica de la paciente o por los
síntomas referidos se realizará examen con espéculo para apreciar
las características del cuello uterino, descartar las infecciones vulvo
- vaginales y cervicales y se valorarán mediante el uso del espéculo
las posibles modificaciones del cérvix que nos hagan sospechar
una amenaza de parto inmaduro.
10. Explicar a todas las pacientes los signos de alarma de parto pre-
término para que ante cualquier síntoma acudan precozmente al
Equipo de Guardia del centro hospitalario.
11. Indicar el chequeo completo del tercer trimestre para ver sus
resultados en la próxima consulta.(hemoglobina, hematocrito,
VDRL serología, H.I.V., orina, glicemia y Ultrasonido para biometría
fetal y localización placentaria)
12. Evaluar el esquema de inmunización con Toxoide Tetánico (TT).
13. Dar pronóstico hasta este momento del estado de salud
materno fetal.
Quinta Consulta. (Alrededor de las 28 semanas)
1. Será realizada por el médico de asistencia en el consultorio.
2. Se analizarán, comentarán y transcribirán los resultados de los
complementarios.
3. Realizar examen físico general y obstétrico.
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4. Evaluación de nutrición materna y crecimiento fetal.
5. Toma de la tensión arterial. Descartar la impactación temprana
del polo cefálico (grado de encajamiento de la cabeza)
6. Valorar auscultación del foco fetal si es posible; comprobar
movimientos fetales.
7. Si fuera necesario por la historia clínica de la paciente o por los
síntomas referidos se realizará examen con espéculo para
apreciar las características del cuello uterino, descartar las
infecciones vulvo - vaginales y cervicales y se valorará la
indicación de estudio ultrasonográfico que identifique las
posibles modificaciones del cérvix que nos hagan sospechar una
amenaza de parto inmaduro.
8.
Sexta Consulta. (Alrededor de las 30 semanas)
1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la
consulta anterior y comentarlos.
2. Indicar ultrasonografía con biometría fetal para evaluar perfil de
crecimiento fetal.
3. Interrogatorio básico y examen físico general que incluye peso,
toma de la tensión arterial y buscar presencia de edemas.
4. Valorar la Tensión Arterial Media.
5. Medición de altura uterina, precisar presentación, posición, grado
de encajamiento, movimientos fetales, volumen del líquido
amniótico y auscultación del foco fetal.
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6. Se valorará con espéculo si fuera necesario por síntomas y signos
referidos o constatados.
7. Precisar el comportamiento del patrón contráctil en esta etapa.
8. Explicar método de Conteo de Movimientos Fetales.
9. Indicar análisis parcial de orina.
Septima consulta. (Alrededor de las 34 semanas).
1. Valorar los resultados de los complementarios indicados en la
consulta anterior.
2. Interrogatorio básico y examen físico general que incluye peso y
búsqueda de edemas.
3. Toma de la tensión arterial.
4. Examen obstétrico: altura uterina, situación, presentación, posición,
movilidad de la presentación, auscultación de la frecuencia cardiaca
fetal, tono uterino y volumen del líquido amniótico.
5. Indicar análisis parcial de orina y hemograma para evaluar a las 36
semanas.
6. Instruir sobre pródromos y síntomas de parto así como sobre los
cuidados del puerperio, del recién nacido y la lactancia materna.
Octava consulta (Alrededor de las 36 semanas)
1. Interrogatorio básico y examen físico general que incluye peso y
búsqueda de edemas.
2. Toma de la tensión arterial.
3. Examen obstétrico: altura uterina, situación, presentación,
posición, movilidad de la presentación, auscultación de la
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frecuencia cardiaca fetal, tono uterino y volumen del líquido
amniótico.
4. Indicar examen simple de orina y hemograma.
5. Instruir sobre pródromos y síntomas de parto así como sobre los
cuidados del puerperio, del recién nacido y la lactancia materna.
6.
Novena consulta (Alrededor de las 38 semanas)
1. Se realizará con su médico de consultorio a no ser que aparezca
algún síntoma de alarma de parto pretérmino.
2. Indicar análisis parcial de orina y hemograma.
3. El resto de la atención será igual que en la consulta anterior.
Décima Consulta a Término o Pre Ingreso (40 semanas).
1. Se realizará por el especialista de Ginecología y Obstetricia
designado. Esta consulta de ser posible debe ser realizada por
especialista en el hospital de referencia asignado para el parto.
2. Valorar toda la evolución clínica obstétrica e integral reflejada en la
tarjeta de la gestante así como los resultados de los
complementarios.
3. Interrogatorio básico y examen físico que incluye toma de tensión
arterial, peso, búsqueda de la presencia de edemas y cualquier otra
alteración general que refiera la paciente.
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4. Examen obstétrico (Igual a los anteriores) Precisar la
correspondencia entre la amenorrea, el ultrasonido del programa y
la edad gestacional clínica.
5. Indagar y orientar sobre pródromos del parto.
6. Orientar sobre cuidados del recién nacido y cuidados del puerperio.
7. Indicar si es posible y necesario pruebas de bienestar fetal por USG
de forma ambulatoria para ser vistas en el mismo día, con la
finalidad de precisar características del líquido amniótico y actividad
fetal.
8. Valorar de acuerdo con sus síntomas (contractilidad uterina,
perdida de líquido y otros signos) la posibilidad del inicio de trabajo
de parto. Evitar tactos innecesarios.
9. Valorar ingreso hospitalario en dependencia de de la valoración
especializada, con ingreso obligatorio a las 41 semanas.
10. En casos en que no pueda realizarse el ingreso a las 41
semanas o se considere innecesario dada la normalidad de la
evolución y los estudios realizados, el médico de asistencia tiene la
obligación de continuar el seguimiento de dicha paciente, no
permitiendo que deje de ser ingresada más allá de las 41,3
semanas. Y remitiéndola de inmediato a su centro de
hospitalización ante cualquier signo de riesgo materno fetal que
aparezca. Esta conducta nunca debe considerarse en gestantes ya
evaluadas como de alto riesgo.
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Consultas y visitas en el terreno.
Durante la atención prenatal a las gestantes también se le realizarán
visitas en el hogar para poder ejecutar su valoración integral
conociendo el marco socio-económico en que se desarrollan y el
apoyo real que reciben de su pareja y resto de la familia.
Las evaluaciones en el terreno se realizarán tres como mínimo
durante la gestación, siendo muy importante aquellas que se harán
después de la captación, entre las 14 y 20 semanas y entre las 26 y
34 semanas de edad gestacional.
En la primera consulta se valorará:
Confección de la historia psico - social y ambiental.
Estructura y organización de la familia.
Funcionamiento familiar y de la pareja.
Crisis por las que transitan.
Identificar si hay algún tipo de violencia.
Dispensarización de la familia.
Desarrollar estrategias de intervención para lograr cambios en el
modo y estilo de vida que permita favorecer la Salud Reproductiva
de la gestante y obtener un recién nacido vivo y sano.
Precisar el rol de la maternidad y paternidad responsable.
Entre las 14 y 20 semanas se realizarán visitas de terreno para lograr
distintos propósitos:
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Influir en los aspectos nutricionales.
Diagnosticar el riesgo de las infecciones vaginales.
Precisar el riesgo de aborto.
En las visitas realizadas entre las 26 y 34 semanas se hará énfasis en:
La profilaxis para evitar el parto pretérmino y bajo peso al Nacer.
El Riesgo de infecciones genito - urinarias.
El Riesgo de Enfermedad Hipertensiva del embarazo.
La evaluación y consejo nutricional
Capacitar en la técnica del conteo de movimientos fetales como
prueba de bienestar fetal.
Preparación para una Lactancia Materna exitosa
Cuidados higiene - dietéticos del embarazo y puerperio.
Antianémicos orales post parto.
Debemos recordar que existen tres curvas que vigilar en la atención
prenatal normal:
Curva de peso, curva de altura uterina y curva de tensión arterial
Cuando estas tres curvas se desvían de las cifras estándar para una
edad gestacional bien precisada, sobre todo por la fecha de última
menstruación en una mujer eumenorreica se debe interconsultar al
especialista de obstetricia
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