atención farmacéutica al paciente con ibrutinib
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Atención Farmacéutica al paciente con Ibrutinib
Málaga, 22 de Junio de 2017
María Espinosa Bosch
Desarrollo de la célula B y origen de las neoplasias B
Hay que tratar a las personas
Síntomas de enfermedad
Linfocitosis en sangre rápidamente
progresiva
Adenopatías de gran tamaño o
progresivas
Esplenomegalia progresiva o que de
síntomas
Anemia que provoque síntomas de
debilidad
Trombocitopenia progresivaHallek IWCLL Blood 2008
Gribben Blood 2009
Y en este contexto,
¿que ventajas e inconvenientes tienen los antineoplásicos orales?
VENTAJAS DE LOS ANTINEOPLÁSICOS ORALES
• Mejora la conveniencia
• Menos visitas
• Flexibilidad de horario y lugar de adm.
• No necesita acceso venoso
• Menor consumo de recursos sanitarios
• Materiales, equipamiento, tiempo de
enfermería
• Mejor calidad de vida
• Más tiempo en casa con la familia
• Menos interrupciones de las
actividades cotidianas (aproximación
a la normalidad)
INCONVENIENTES DE LOS ANTINEOPLÁSICOS ORALES
Interacciones Adherencia
Influencia que un fármaco ejerce sobre otro La responsabilidad de realizar correctamente el cuando se administran juntos produciendo tratamiento recae directamente sobre el pac.un cambio cualitativo o cuantitativo en sus efectos.
También existen interacciones con alimentos La información es fundamental para la correcta y/o plantas medicinales. administración y monitorización de efectos
adversosPueden aumentar la toxicidad del fármaco o alterar su eficacia
IBRUTINIB es…
•Relativamente bien tolerado
•Hematomas/sangrado en el ~45% pac
•Afecta a la función plaquetaria dependiente del FVW y colágeno
•Diarrea en el ~45% pac
•Empeora con los alimentos
•Se puede mejorar si se toma al acostarse
•Hipertensión en el ~15% pac
•Conciliar tratamiento antihipertensivo
•Artralgias
•Se controlan con dosis bajas de corticoides
•FA en ~9 a 10% pac
•Riesgo de interacción con anticoagulantes
•Neutropenia, trombocitopenia e infecciones
¿qué interacciones pueden ser de interés
en los pacientes en tratamiento con
Ibrutinib?
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
Proceso ADME
Absorción: afectación de la BD en magnitud y en velocidad
Distribución: afinidad a proteínas plasmáticas
Metabolismo Citocromo P450: principal vía de metabolización de los citostáticos orales
Excreción: no relevantes Renal
Biliar
Intestinal
Interacciones por desplazamiento
Cortesía de Araceli Henares
Blanca Álvarez. Galería Benedito
IBRUTINIB es…
•Relativamente bien tolerado
•Hematomas/sangrado en el ~45% pac
•Afecta a la función plaquetariadependiente del FVW y colágeno
•Diarrea en el ~45% pac
•Empeora con los alimentos
•Se puede mejorar si se toma al acostarse
•Hipertensión en el ~15% pac
•Conciliar tratamiento antihipertensivo
•Artralgias
•Se controlan con dosis bajas de corticoides
•FA en ~9 a 10% pac
•Riesgo de interacción con anticoagulantes
•Neutropenia, trombocitopenia e infecciones
• Los anticoagulantes presentan interacciones farmacológicas potenciales con ibrutinib
• Ibrutinib tiene propiedades antiplaquetarias
• Balance beneficio/riesgo
Ayunas Con o sin alimentos Con alimentos
Afatinib Pazopanib Axitinib Lenvatinib Imatinib
Dabrafenib Sorafenib Cobimetinib Ruxolitinib Nintedanib
Erlotinib Trametinib Crizotinib Sunitinib Regorafenib
Lapatinib Dasatinib Vemurafenib*
Nilotinib Gefitinib IBRUTINIB**
Olaparib Idelalisib
Sin referencias a IBP No requiere ajuste
Precaución No IBP/antiH2Separarantiácidos
No IBPSeparar antiH2 y antiácidos
Afatinib Nintedanib Trametinib Crizotinib Dabrafenib Dasatinib Erlotinib
Axitinib Olaparib Vemurafenib Gefitinib Nilotinib*
Cobimetinib Regorafenib IBRUTINIB Lapatinib Pazopanib
Idelalisib Ruxolitinib
Imatinib Sorafenib
Lenvatinib Sunitinib
La solubilidad de los ITK suele ser pH dependiente, siendo mayor a pH ácido
*Nilotinib puede usarse con IBP con precaución en caso necesario
*El consumo constante de vemurafenib con el estómago vacío podría dar lugar a una exposición en el estado estacionario menor** Ibrutinib: biodisponibilidad absoluta en condiciones de ayuno fue del 2,9% (IC 90%: 2,1 - 3,9) y se duplicó al combinarlo con una comida
Coadministration of omeprazole with ibrutinib decreased Cmax while marginally affecting AUC in healthy adults. Because AUC is deemed most relevant for ibrutinib’s activity, coadministration of PPIs and other pH-altering agents with ibrutinib is not considered to have a clinically relevant effect on ibrutinib exposure.
OMEPRAZOL: riesgo teórico de que los medicamentos que aumentan el pH gástrico disminuyan la exposición a Ibrutinib. En caso de ser necesario, omeprazol por la mañana e Ibrutinib por la noche
Ibrutinib se metaboliza principalmente por el enzima citocromo
P4503A4
Los inhibidores potentes o moderados del CYP3A4 aumentan la
exposición a ibrutinib
Los inductores del CYP3A4 reducen las concentraciones plasmáticas de
ibrutinib
•Inhibidores fueres CYP3A4 (ketoconazol,…)
•↑conc ibrutinib x20 ó 30
•Reducir a 140mg/día o interrumpir temporalmente
•Inhibidores moderados CYP3A4 (diltiazem, eritromicina,…)
•↓ a 140mg/día
•Inductores potentes CYP3A4 (rifampicina,…)
•↓ x10 conc ibrutinib. Evitar asociación
•Inductores moderados CYP3A4 (efavirenz)
•↓ x3 conc ibrutinib. Vigilar falta de eficacia
• Inhibidor in vitro de la P-gp y de la proteína de resistencia de cáncer de mama (BCRP). los sustratos de la P-gp o de la BCRP con un margen terapéutico oral estrecho (digoxina, metotrexato) 6 horas antes o después
• Puede también inhibir a la BCRP en el hígado y aumentar la exposición a medicamentos que experimentan un flujo hepático mediado por la BCRP (rosuvastatina)
• Inhibidor débil reversible del CYP3A4 a nivel intestinal y por tanto puede aumentar la exposición a los sustratos de CYP3A4 a este nivel
precaución en los administrados por vía oral de estrecho margen terapéutico (dihidroergotamina, ergotamina, fentanilo, ciclosporina, sirolimus, tacrolimus).
• Inductor débil del CYP2B6 y puede tener el potencial de afectar a la expresión de otras enzimas y transportadores regulados por la vía del receptor constitutivo de androstano(CAR), p. ej. CYP2C9, CYP2C19, UGT1A1 y MRP2.
Se desconoce la relevancia clínica, pero la exposición a sustratos del CYP2B6 (efavirenz y bupropion) y de las enzimas co-reguladas puede reducirse después de la administración conjunta con ibrutinib
Puede consultar una lista completa de inhibidores, inductores y sustratos haciendo
click el link que aparece a continuación. Este sitio web se actualiza continuamente y
se debe revisar con frecuencia para acceder a la versión más actual. Este sitio web
no contiene una lista exhaustiva. Por favor, consulte con su farmacólogo para
determinar qué agentes se deben evitar o cualquier consideración de variación de
dosis basada en interacciones farmacológicas.
http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/table.aspx
Medicamentos concomitantes: Inhibidores, inductores y sustratos de CYP3A4/5
Ibrutinib: tratamiento a largo plazoFacilitemos la adherencia
• Reforzar a los pacientes haciéndoles ver que el tratamiento está
siendo efectivo gracias a su adherencia
• La adherencia a largo plazo va a determinar la supervivencia y
calidad de vida
• Debemos estar preparados para responder a las preguntas de lo
pacientes
• En caso necesario, interrumpir el tratamiento por periodos cortos
de tiempo
– Ej: 5 días antes y después de procedimientos dentales o quirúrgicos
Rittwagen. Galería Benedito
ittwagen. Galería Benedito
• Methods: retrospective review. Patients treated with IBRU between 4/2014-11/2016
• Results: 200 pts were identified: – 105 pts (52%) developed an infection
• pneumonia (30%), upper airway infection (26%); skin infection (18%); and sinusitis (13%) being the most common.
• 10 (9.5%) had neutropenic fever and 1 (1%) cryptococcal pneumonia. Seven (7%) developed fungal infections, with invasive aspergillosis in 5 (5%).
• 46 pts (44%) were hospitalized, 10 (9.5%) interrupted IBRU and 3 pts (2.9%) died due to infections (2 pneumonia; 1 neutropenic fever).
• The median time to infection after starting IBRU was 70 days (range 2-1261).
• Conclusions: We identified infections in half of the pts treated with IBRU. Pts treated with IBRU should be monitored closely for the development of infections, particularly airway infections.
Figueroa Castro, CE. "ID: 54: CUTANEOUS MUCORMYCOSIS IN A PATIENT WITH CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA: A PHARMACOLOGICAL DILEMMA." Journal of Investigative Medicine 64.4 (2016): 956-957
Toma de decisiones compartidas para el manejo de RAM e IF
• Empoderar al paciente, animarlo a que pregunte las dudas
• Explicar la importancia de no subestimar los signos y síntomas de las RAM
• Animar a los pacientes a contactar con el equipo asistencial si presenta signos o síntomas de RAM
• Reforzar que el objetivo del equipo asistencial es ayudarle a manejar las RAM y mantener la adherencia al tratamiento
Velver. Galería Benedito
Barberán. Galería Benedito
