1. DIAGNSTICO INICIAL Rpida evaluacin del estado general de salud, nutricionaly de hidratacin de la mujer. Temperatura, pulso y presin arterial Revisin de los antecedentes del embarazo lectura delcarnet perinatal. Recalcular EG a la fecha del ingreso Interrogar sobre: Momento del comienzo de las contracciones Caractersticas y curso desde su iniciacin Momento de rotura de las membranas ovulares, si esta seprodujo Anomalas que pudieron presentarse (hemorragias) 2. Palpacin Caractersticas y altura de la presentacin Durante un periodo de 20 a 30 min controlar CUreferidas a 10 min Estimar intensidad y tono uterinoAuscultacin con estetoscopio de Pinard Normalidad y foco mximo de latidos fetales FCF durante, entre e inmediatamente despus de las CU 3. Tacto vaginal Completo, asptico y en lo posible, poco frecuente. Informar: Amplitud y elasticidad del perin, de la vulva y de la vagina Situacin, grado de reblandecimineto, borramiento y dilatacin delcuello Grado de amplitud de la cpula vaginal y del segmento inferior Existencia o no de bolsa. En caso afirmativo, sus caractersticas Actitud, posicin, variedad y altura de la presentacin Procidencias Caracteres de la pelvis y el arco del pubis y en las primparas:dimetro promontosubpubiano Signos de proporcin o desproporcin plvico fetal Presencia de meconio o sangre en los dedos al retirarlos finalizadoel tacto 4. HigieneHabitacin o sala de partosMateriales e instrumentosMadre y personal del equipo de saludOMS: las tres limpiezas manos, rea perineal y rea umbilical. El equipo de salud debe tomar las precauciones universales de bioseguridad: Lavado de manos, uso de barbijos, guantes de ltex, protectores de ojos,camisoln y delantal impermeable, usar descartadores de materiales cortopunzantes. Toda sangre y fluido debe considerarse infeccioso y manejarse con lasprecauciones universales Todo material en contacto con fluidos corporales sumergir en solucin al 10%de hipoclorito o de glutaraldehido al 2%, dejarlo por unas horas Superficie de camillas y mesada limpiar con hipoclorito 5. Enema Algunos piensan que el vaciado previo de la ampolla rectal podra:Reducir salida de materia fecal durante el partoDisipar dudas sobre falsas contraccionesEstimular CUFacilitar el descenso de cabeza fetalEvitar infecciones en el RN y en las heridas perineales Sin embargoEstudios clnicos controlados se observ:Reduccin de emisin de materia fecal durante el periodo expulsivo pero nodemostr ninguno de los efectos arriba mencionados, aumentandoinnecesariamente el tiempo del personal y el costo. Por lo tantoSolo debe aplicarse a pedido de la madre o con su aprobacin en caso de no haberseevacuado el intestino espontneamente el da previo. 6. Rasurado del vello perivulvar y perineal Medida innecesaria e incmoda para la mujer Creencia:Facilita y hace ms segura la sutura de posibles desgarros y episotomasReduce la frecuencia de infeccin de sus heridas Estas ventajas no han sido demostradasAlimentacin e hidratacinDurante el parto se consume gran cantidad de energa y la restriccin de lquidos yalimentos puede conducir a la deshidratacin y a la cetosis.En parto de bajo riesgo, de inicio normal y espontneo y con pronstico favorable,la deshidratacin y la cetosis que pueden presentarse durante el TP se previeneofreciendo a la madre moderada cantidad de lquido azucarado por VO y algnalimento ligero. 7. CONDUCTA DURANTE EL PERIODODE DILATACINControles maternosTemperatura corporalPulso radialPresin arterial sistmicaPosicin de la madreControles obsttricosContractilidad uterinaFCFProgreso del partoMembranas ovulares 8. Controles maternosTemperatura corporal Registrar al comienzo y cada 4 hs. Elevacin puede ser 1 signo de una infeccin(especialmente si es un parto prolongado conmembranas rotas)Pulso radial FC vara con las CU. Medir durante 1 minuto entre 2 contracciones. Embarazada en decbito lateral izquierdo o en posicinsentada. 9. Presin arterial sistmica Registrarla cada 4 hs (junto con la FC y t) Puede modificarse con las CU. Posibilidades: Incremento leve y transitorio de la PA Aumento del retorno venoso al sumarse sangremovilizada por el tero durante la contraccin hTA en decbito dorsal Disminucin del retorno venoso al corazn compresin deltero sobre VCI Medirla fuera de las CU Gestante en DLIPosicin de la madre Influye sobre la duracin del parto: Deambulacin acorta duracin del p. de dilatacin. Permitir, segn los deseos de la madre, caminar, estar de pie o sentada, siempreque la bolsa este ntegra, de lo contrario se aconseja permanencia en cama. Si lamadre no desea estar de pie la mejor posicin en cama es DLI 10. Controles obsttricosContractilidad uterinaDebe ser observaNdOaR dMuALrante 10 min, cada 3A0N OmRMinA.LTONO UTERINO Palpacin de partes fetales entrelas contraccionesHipertonaImposible palpar partesfetalesDolorFRECUENCIACONTRCTIL en 10`2-5Alerta 6-7> 7 taquisistoliaDURACIN(segundos)20 a 50 > 50INTENSIDAD Baja: Se deprime en la acm de lacontraccinAlta: El tero no se deprime en elacm de las contraccionesHipersistolia.El tero no se deprime enningn momento de lacontraccin. 11. Dolor Factores que intervienen:Dilatacin del cuello, distencin del peritoneo uterino yligamentos, vasoconstriccin.Equilibrio psquico de la parturienta. Comienza despus de iniciada la contraccin y seextingue antes de que el tero se relaje para desapareceren los intervalos. Aumenta con la progresin del TP y con la intensidad yduracin de la CU. Localizacin: abdominal pelvisApoyo y acompaamiento durante el parto ayuda atolerar el dolor 12. FCF (lpm) Auscultar un mximo ideal de 1 minuto cada media hora Entre y durante de las contracciones (especialmente duranteacm y relajacin) FCF basal (durante los intervalos de las CU) 1 min Las variaciones asociadasDips I o desaceleracin precoz: Difcil de percibir ya que coincide con la acm.Rpida cada de la fc , de corta duracin y rpida recuperacin.Dips II: Cada lenta de la fc, comienza despus del vrtice, valor mnimo 30 a60 despus durante la relajacin.Dips variables o umbilicales: Patrn irregular entre contracciones.Contar nmero de latidos en 15 durante ascenso, acm yrelajacin.Cada periodo de 15 se multiplica por 4 y se comparan entre sLo ideal es contar con mtodos electrnicos 13. Progreso del partoFactores determinantes: Paridad de la mujer Estado de integridad de las membranas ovulares Posicin de la embarazadaPrimera mitad del periodo de dilatacin toma 2/3 del tiempo total y la segundamitad solo 1/3Se evala por el grado de dilatacin del cuello y por el descenso y rotacin de lapresentacin.En embarazada sin patologa, con proporcin cefaloplvica y CU de parmetrosnormales: 2-3 TV durante este periodo (1 c/4 hs)Qu se estima en cada TV? Borramiento y dilatacin del OCI en cm. Estado de membranas ovulares Si estn rotas: caractersticas del LA (aspecto, cantidad y olor) Dx plano de Hodge Variedad de posicin de la presentacin 14. PartogramaSistema de vigilancia con lmites de alerta para prevenir el partoprolongadoSe registra el progreso de la dilatacin cervical en funcin deltiempoCurvas de alerta consideran en su percentilo 10 la evolucin de ladilatacin cervical para diferentes condiciones maternas:Nulparas y multparasPosicin materna vertical y horizontalEstado de integridad de membranas ovularesPermite alertar precozmente un enlentecimiento del parto 15. Membranas ovulares Los exmenes y maniobras por va vaginal deben sercuidadosos para evitar rotura accidental. Amniotoma: rotura artificial de las membranasovulares, est o no formada la bolsa de las aguas. Amniotoma precoz acorta la duracin media esperadadel periodo de dilatacin en un 28% comparada con lasmembranas ntegras hasta los 10 cm. Antes mtodo para prevenir parto prolongado. 16. AhoraPara realizar una amniotoma debe haber una razn vlidapara interferir con el proceso fisiolgico del momento de laruptura espontnea (WHO 1996) 17. Indicaciones de amniotoma precoz TP detenido despus de descartar hipodinamia primaria o un partoobstruido. Ante sospecha de SFA intraparto, para obtener un registro internode la FCF o para obtener una muestra de sangre fetal. Feto muerto o con malformaciones severas.Hemorragia por placenta previa marginal en presentacin ceflica. Desprendimiento prematuro de la placenta normalmenteinsertada. Polihidramnios. 18. CONDUCTA DURANTE EL PERIODOEXPULSIVOInicia cuando la madre siente espontneamente la necesidad de pujar y seconstata por el tacto la dilatacin completa del CU.Duracin media (P50) de 15 minLa mejor posicin a adoptar en el segundoperodo del trabajo de parto es la semisentadao en decbito lateral.La parturienta deber flexionar sus muslos sobre el abdomen y las piernas sobrelos muslos durante la contraccin, tomndose de las rodillas para aumentar elesfuerzo.Con cada contraccin debe pujar.Vigilar las contracciones y LCF continuamente 19. Conducta durante el desprendimiento(Tiempo final del periodo expulsivo) Asepsia vulvoperineal. Slo ante vejiga muy distendida cateterismo, extremandomedidas de antisepsia. Posiciones de la parturienta Litotoma Ginecolgica Sentada Cuclillas Semisentada (la ms recomendable) 20. Proteccin del perin Evitar los desgarros Lo ms comn es que no se lesione Riesgo de desgarro:Deficiente elasticidad de tejidos del perinPrimiparidadTamao de la presentacinActitud durante el desprendimientoVelocidad con que este tiempo se efecte 21. Procedimiento para proteger el perin Avance de la presentacin hasta que la circunferencia suboccipitobregmticahaya traspasado el anillo vulvar distendido. Solicitar a la mujer suspender los pujos, mantener respiracin jadeante Se enlentecer el desprendimiento apoyando mano izquierda sobre lapresentacin para que la deflexin se realice lentamente. Mano derecha con apsito sobre el perin abarcndolo con pulgar de un lado yrestantes dedos del otro. Para evitar avance y deflexin brusco. Acercar tejidoslaterales hacia el rafe perineal para disminuir su tensin. Terminar el desprendimiento con lentitud con salida de frente, cara y mentnsucesivamente.Si el desprendimiento se retarda: peligro de sufrimiento fetal, aplicar forceps. 22. EpisiotomaSeccin perineovaginal realizada para evitar desgarros importantes durante el TPNo debe practicarse como rutinaSe realiza cuando Cabeza fetal coronando distiende excesivamente el perin sin ceder a la dilatacin necesariapara su salida En periodos expulsivos prolongados con buenas contracciones y pujos, el perin resistentees el impedimento para el nacimientoConducta conservadora: Menos traumatismo perineal posterior Menos necesidad de sutura Menos complicaciones. Mayor traumatismo perineal anteriorNo hay diferencias en ambas conductas en cuanto a: Dispareunia Incontinencia urinaria Medida para calmar dolor severo 23. Tcnica de la episiotoma1. Infiltracin con lidocana 1-2% el trayecto de tejidos a incidir, planossuperficial y profundo.2. Incisin en sitio medianolateral comisura vulvar posterior, trayecto diagonalen perin.3. Episiorrafia (reparacin de episiotoma, luego de terminado el parto)4. Antisepsia en das posteriores 24. Nacimiento Una vez desprendida y rotada la cabeza a su posicin primitiva Tomar la cabeza con ambas manos desde los parietales Se tracciona suavemente primero hacia abajo luego hacia arriba Resto del cuerpo se expulsa fcilmente 25. Ligadura oportuna del cordn umbilicalRealizar en todos los RN con el objetivo de evitar hemorragia enprimeras hs de vida.Para prevenir anemia ferropnica del nio:Momento oportuno para la ligadura es el del cese de las pulsacioneso latidos del cordn, 1 a 3 minutos del nacimiento, con el nio a 20cm por debajo del plano materno.Pasan 80-100 ml de sangre, aporte adicional de 1/3 de su volemiaantes de nacer.Estos eritrocitos se destruyen por hemlisis provee 50 mg dehierro adicional al nio evita anemia ferropnica durante elprimer ao de vida. 26. Una vez que cesan los latidos del cordn colocar pinzastipo Kocher esterilizada a una distancia de 2 a 3 cm delombligo, una segunda pinza a 3 cm de la primera, en elextremo placentario. 27. Seccionar entre ambas pinzas con tijera esterilizada Ligar con hilo de seda, algodn o de lino grueso o con clamp de plstico(ms seguro) Retirar la pinza cercana al ombligo. Mantener asepsia No tapar cordn con el paal. Dejarlo expuesto al aire.