atención de enfermería qx

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Introducción

El proceso quirúrgico tiene tres partes (preopera-torio, intraoperatorio y postoperatorio), en las quelas circunstancias del paciente y las actividades deenfermería son diferentes. Los profesionales de laenfermería quirúrgica deben conocer con detalleestas fases.

Para garantizar la correcta asistencia en el procesoquirúrgico por parte de los/as enfermeros/as dispo-nemos de dos medios fundamentales: uno es la for-mación de los profesionales y el otro es la estandari-zación de los procesos a aplicar.

Se entiende por enfermería perioperatoria: “El papelque la profesión de enfermería ha desarrollado conla asistencia del paciente quirúrgico. Esta disciplinacomprende su asistencia total antes, durante y des-pués de la cirugía. Entre los deberes de la enfermeraperioperatoria se incluye el desarrollo y la implanta-ción de un plan preoperatorio de asistencia al pa-ciente”.

Se describen a continuación las fases del procesoquirúrgico:

◆ Preoperatorio: comienza cuando se toma la deci-sión de someter al paciente a una intervenciónquirúrgica. Durante esta fase, la enfermera identi-fica las necesidades fisiológicas, psicosociales y es-pirituales del paciente, así como los problemaspotenciales. A continuación, el profesional enfer-mero lleva a cabo las acciones encaminadas a re-solver cada uno de los problemas que se hayanplanteado, ofreciendo así una ayuda individuali-zada. Esta fase termina cuando el paciente se tras-lada a la mesa quirúrgica.

◆ Intraoperatorio: empieza con el traslado del pa-ciente a la mesa quirúrgica. Todas las actividadesse enfocan con el único fin de cubrir sus necesi-dades y de procurar su bienestar durante todo elproceso; el paciente reconoce a la enfermera queha realizado la visita preoperatoria y establececon ella una relación paciente-enfermera. En estafase el profesional enfermero ha de realizar susfunciones dentro del plan quirúrgico con habili-dad, seguridad, eficiencia y eficacia. Esta etapa fi-

ELENA DEL AMO MUÑOZ

GEMA Mª PÉREZ PRUDENCIO

◆

Atención de enfermería en el paciente quirúrgico

naliza cuando se admite al enfermo en la sala derecuperación.

◆ Postoperatorio: se inicia con la admisión del pa-ciente en la Unidad de Recuperación Postanesté-sica (URPA) y finaliza cuando el cirujano suspen-de la vigilancia. Las enfermeras deben cerciorarsede que todos los procedimientos y técnicas de en-fermería se ejecutan de forma correcta; así, los in-dicadores del buen resultado del proceso periope-ratorio serían la satisfacción de todas las necesida-des del paciente y el logro de los resultadosdeseados.

Preparación del quirófano

Antes de la llegada del paciente al quirófano para co-menzar una intervención quirúrgica, la EnfermeraCirculante (EC) y la Enfermera Instrumentista (EI)deben realizar una serie de preparativos encamina-dos a asegurar el correcto desarrollo de la actividadquirúrgica. Estos preparativos varían según el tipode cirugía, por lo que se debe conocer de antemanoqué operación se va a llevar a cabo. Consisten en:

Comprobación del aparataje y del equipo accesorio

◆ Inspeccionar las conexiones de alimentación degases para asegurar que no existan fugas.

◆ Verificar la conexión de las tomas de alimentacióncon el código de color adecuado (que depende delfabricante). El código de colores habitual es: blan-co: O2; azul: protóxido; amarillo: vacío; gris: airecomprimido.

◆ Comprobar que el flotador de los caudalímetros(O2, N2O, etc.) quede en la parte inferior del tubocuando estén cerrados.

◆ Asegurar la falta de movimientos erráticos de losflotadores al ajustar el flujo de los gases en loscaudalímetros.

◆ Crear una mezcla de O2/N2O hipóxica y compro-bar el correcto funcionamiento de la alarma deseguridad.

◆ Examinar el nivel de anestésico líquido que quedaen cada vaporizador (desfluorano, halotano, fluo-rano, etc.). Nunca debe llenarse en exceso, ya quepodría ser bombeado al interior del circuito. Ce-rrar correctamente el tapón de llenado, que es lafuente más común de fugas.

◆ Demostrar que la válvula de oxígeno rápida liberainstantáneamente flujo al ser accionada (O2 puroal 100%).

◆ Comprobar que la concertina se mueve libremen-te durante el ciclo respiratorio.

◆ Dirigir el selector de sistema anestésico hacia laventilación espontánea o manual sin encontrardificultad alguna.

◆ Verificar que la válvula de escape nos permite gi-rar el disco obturador para abrirla o cerrarla, per-mitiendo así liberar posteriormente el exceso degases a la atmósfera.

◆ Inspeccionar el nivel del absorbedor de CO2 (calsodada). El absorbedor se empieza a agotar desdela parte inferior cambiando a color violeta. Dichaparte no debe superar la mitad del depósito.

◆ Comprobar que los tubos anillados (permiten la con-ducción de la mezcla de gases) estén perfectamente co-locados en sus respectivas válvulas unidireccionales.

◆ Asegurar la correcta elección de la bolsa reservo-rio (en adultos es de 2 l).

◆ Controlar que el sistema de depuración que eliminalos gases anestésicos de desecho esté conectado.

◆ Revisar todo el material accesorio que debe en-contrarse en el respirador:

– Mascarillas faciales de varios tamaños.

– Dos laringoscopios, uno con pala larga y otrocon pala corta (comprobar que funcione la luz).

– Guedell de tamaño adecuado a cada paciente.

– Pinzas de Maguill.

– Fonendoscopio.

– Esparadrapo de tela y papel.

– Venda para sujetar el tubo endotraqueal.

– Fiadores de varios tamaños.

– Tijeras.

– Ambú.

◆ Encender el monitor y comprobar que todas las de-terminaciones que necesitamos estén configuradas.

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL BLOQUE QUIRÚRGICO

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◆ Conectar los aspiradores (uno para anestesia yotro/s para la cirugía) a la toma de vacío y dejar elde anestesia preparado con una sonda de aspira-ción (tipo yankauer).

◆ Comprobar que la/s bomba/s de perfusión esténconectadas a la red.

◆ Verificar que el nivel de agua bidestilada del ca-lentador de sueros (hot line) sea el adecuado.

◆ Conectar la placa de bisturí eléctrico.◆ Tener preparado el calentador térmico con una

manta de brazos y otra de piernas para su posi-ble uso.

◆ Encender las lámparas quirúrgicas, revisar su hazde luz e intensidad y moverlas en diferentes posi-ciones para comprobar que todos sus giros sonposibles.

◆ Probar que la mesa quirúrgica realiza todos losmovimientos correctamente.

◆ Encender el negatoscopio y revisar que luce ade-cuadamente.

Disposición de mesas y material accesorio

A la hora de organizar el interior del quirófano, re-tiraremos todas las mesas y el equipo innecesario(Ver Imágenes 1 y 2).

◆ Reloj de pared: comprobar la hora y su correctofuncionamiento.

◆ Mesa de instrumental: sobre ella se colocará ropaestéril donde se depositará el material necesariopara cada intervención.

◆ Mesa de mayo: se utiliza para ubicar el instru-mental que será usado con más frecuencia duran-te la operación. Se cubrirá antes de la cirugía y sesituará directamente sobre el paciente, pero no encontacto con él.

◆ Mesas accesorias: en ellas se ubican los materialese instrumental complementarios para cada opera-ción y para las distintas técnicas de enfermería yanestesia (vía central, sondaje vesical, etc.).


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Imagen 1. Disposición del quirófano antes de la intervención

◆ Carro con el material indispensable: suturas, ho-jas de bisturí, compresas, drenajes, etc.

◆ Cubetas: se usan como cubo de basura. Están cu-biertas por una bolsa de plástico y suelen teneruna base con ruedas.

◆ Cesto para ropa sucia: provisto de la bolsa de co-lor indicada según cada hospital.

◆ Carro de anestesia: con toda la medicación nece-saria, sueros, tubos endotraqueales, sistemas arte-riales, vías centrales y todo el material fungibleesencial para que el anestesista pueda desarrollarsu trabajo.

Reposición de medicamentos y de material fungible y no fungible

Una vez que se ha comprobado que la disposiciónde los materiales del quirófano es la adecuada y seha confirmado su perfecto funcionamiento, la EC y

la EI, con la ayuda del auxiliar de enfermería, co-mienzan la reposición de los medicamentos necesa-rios para la práctica de la anestesia y el desarrollo dela cirugía, así como la reposición de todo materialfungible y no fungible que sea necesario en cantida-des mínimas, para poder renovarlo con frecuencia.

Preparación específicapara la intervención

Según la intervención quirúrgica a realizar, la EC yla EI se encargarán de traer el equipo textil y la/s ca-ja/s de instrumental y también de preparar todo elmaterial fungible y no fungible necesario para po-der realizar dicha intervención. Solicitarán la ayudadel auxiliar de enfermería y del personal de servi-cios generales para el traslado de material pesado,como consolas de motores, bisturí eléctrico de pie,equipo de laparoscopia, etc.


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Imagen 2. Vista de la organización de los aparatos del quirófano antes de la intervención

Recepción del paciente

Antes de la realización de cualquier procedimientoquirúrgico, los pacientes deben ser preparados deforma adecuada para minimizar el impacto y losriesgos potenciales de la intervención. Esto incluyeuna preparación tanto física como emocional. Paraello se cuenta con herramientas como la consultapreanestésica y la visita preoperatoria.

Consulta preanestésica, visitapreoperatoria y funciones de la enfermera

La valoración preanestésica es realizada por un mé-dico especialista en anestesia y reanimación y tienecomo objetivo asegurar que el paciente sea interve-nido en las mejores condiciones posibles y conse-guir una mejor calidad asistencial. Se lleva a cabo enel servicio de anestesiología una vez que el pacientees programado para un procedimiento quirúrgico.Los objetivos básicos de dicha valoración son:

◆ Efectuar la anamnesis y la exploración.◆ Realizar exámenes complementarios.◆ Valorar el riesgo anestésico-quirúrgico.◆ Establecer las recomendaciones anestésicas.◆ Reducir la morbimortalidad perioperatoria.◆ Obtener el consentimiento informado.◆ Familiarizar al paciente con la información preo-

peratoria.◆ Valorar la situación social del enfermo.

La visita preoperatoria es un instrumento al servi-cio de los profesionales de enfermería implicadosen todo el proceso, con especial énfasis en la colabo-ración entre las enfermeras de la Unidad de Hospi-talización y las del Bloque Quirúrgico.

Los pacientes que esperan una intervención quirúr-gica suelen experimentar distintos miedos y espe-ranzas. El personal de enfermería debe determinarlas percepciones, emociones, conductas y sistemasde apoyo que pueden ayudar o interferir en la capa-cidad del paciente para progresar durante el perío-

do quirúrgico. Una enfermera no apresurada ycomprensiva invita a la confidencia del paciente. Lavisita ha de realizarse antes del día de la operación.Los principales objetivos de esta visita son:

◆ Aliviar la ansiedad y los temores del paciente.◆ Proporcionar información veraz y aclarar malos

entendidos.◆ Permitir al paciente expresar sus sentimientos y

conocer su punto de vista sobre la operación.◆ Orientar y preparar al enfermo y a sus familiares

para la cirugía y el período postoperatorio.◆ Contribuir a la cooperación y participación del

paciente y facilitar la comunicación.

La enfermera de la Unidad de Hospitalización reci-be al paciente a su ingreso. El paciente puede ser ad-mitido en el hospital uno o más días antes de unaoperación programada. Pueden estar indicados es-tudios radiológicos, endoscópicos o de otro tipo pa-ra confirmar el diagnóstico médico.

La enfermera es la encargada de:

◆ Revisar la valoración realizada por el anestesista,en la que nos indicará si es necesario administraralguna medicación antes de la intervención.

◆ Administrar medicamentos orales que el pacientetoma de forma habitual, si el médico así lo prescribe.

◆ Aplicar medidas específicas para la preparaciónde cada intervención (tratamiento antibióticopreventivo, profilaxis antitrombótica, preparaciónde colon, extracción de analíticas, etc.).

◆ Comprobar que el preoperatorio y las pruebascomplementarias se hayan realizado y que todoslos consentimientos informados estén debida-mente cumplimentados.

◆ Informar al paciente de que no debe tomar nadapor vía oral desde 6-8 horas antes de la interven-ción. En algunas ocasiones será necesaria la cana-lización de vía periférica para administrar fluidos,como en el caso de pacientes diabéticos, personasancianas propensas a la deshidratación, etc.

◆ Enseñar al paciente cómo realizar un aseo com-pleto con jabón antimicrobiano la noche anteriory la misma mañana de la intervención. En el caso


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de los pacientes que no puedan asearse solos, ellavado personal lo realizará la enfermera juntocon el auxiliar de enfermería.

◆ Advertir a los pacientes que deben retirarse todaslas joyas y elementos metálicos que lleven.

◆ Mantener libres de esmalte las uñas del paciente.◆ Proporcionar apoyo emocional y espiritual. Faci-

litará el contacto con un sacerdote, si así lo solici-ta el paciente, y ayudará a la enfermera quirúrgicaa preparar al paciente para afrontar positivamenteel proceso quirúrgico hasta el traslado a la zona deintervenciones.

◆ Cumplimentar el registro preoperatorio de laUnidad de Hospitalización.

Comprobación de datos

Debe realizarse a la llegada del paciente al antequiró-fano. La EC es la encargada de verificar la identidaddel paciente, así como su historia clínica, y de com-probar que la preparación preoperatoria es la ade-cuada. En este momento es importante que se hayarealizado la visita preoperatoria, ya que el pacienteagradecerá el ver una cara familiar (Ver Imagen 3).

En la historia clínica hay que revisar (Ver Imagen 4):

◆ Exámenes de laboratorio: en general se solicitaráuna hematología completa y una bioquímica san-guínea. También pueden ordenarse un estudio decoagulación, la determinación general de orina ypruebas cruzadas para transfusión sanguínea (só-lo en los casos en los que pueda ser necesaria).

◆ Radiografía de tórax: se aconseja en pacientes ma-yores de 65 años, obesos, fumadores o en aquellosen los que la historia clínica y la exploración su-gieran la existencia de alguna patología específica.

◆ Electrocardiograma: es una prueba inocua, rápiday de bajo coste. No se requiere de forma rutinaria.Puede pedirse a pacientes de más de 35 años, asícomo a todos los que tengan problemas cardiacos.

◆ Registro preoperatorio de la Unidad de Hospitali-zación: se comprueba que la administración deltratamiento indicado ha sido la adecuada y quelas pruebas específicas se han llevado a cabo.


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Imagen 4. Comprobación de la historia clínica

Imagen 3. Llegada del paciente al antequirófano

◆ Consentimiento informado: debe comprobar queesté firmado.

Revisión del paciente

◆ Ayunas: hay que confirmar con el paciente el mo-mento en que dejó de tomar alimentos sólidos ylíquidos.

◆ Paciente: verificar que no trae consigo ningún ob-jeto metálico ni prótesis dental móvil y que laúnica prenda de vestir que lleva puesta es el cami-són del hospital.

◆ Alergias: es necesario informarse de si tiene algu-na alergia; si la tuviera, se comunicará a todo elequipo quirúrgico dicha alergia para evitar erro-res en la administración de medicamentos y téc-nicas intraoperatorias.

Registro intraoperatorio de enfermería

Es un documento en el que se recoge por parte delpersonal de enfermería una serie de procedimientosrealizados durante el proceso quirúrgico, los cualesafectan o pueden afectar a los cuidados posterioresdel paciente.

Con dicho documento se registran, aparte de unaserie de datos administrativos necesarios para el co-rrecto funcionamiento de la unidad, los cuidados yacciones a los que se ha sometido al paciente, así co-mo la situación en la que se encuentra a la salida delÁrea Quirúrgica.

Hay que considerar que el paso de los pacientespor este área dura un tiempo limitado, y a menu-do corto, en el cual se le deben administrar grancantidad de cuidados que en muchos casos pue-den pasar inadvertidos, pero que se realizan siste-máticamente. Los objetivos de este documentoson:

◆ Ofrecer una relación escrita de los cuidados deenfermería aplicados al paciente durante el proce-dimiento quirúrgico.

◆ Servir como un medio de comunicación útil yefectivo entre los profesionales enfermeros de lasdistintas unidades implicadas.

◆ Favorecer la continuidad de los cuidados de en-fermería.

◆ Proporcionar una base legal y administrativa deltrabajo realizado.

◆ Servir de instrumento escrito para la evaluación einvestigación de los cuidados de enfermería.

El registro intraoperatorio de enfermería consta dedistintos apartados:

◆ Datos administrativos:

– Nombre y número de historia del paciente.– Número de cama.– Número de intervención asignado en el parte de

quirófano (en cirugía de urgencias no se cum-plimentará).

– Fecha de intervención (día, mes y año).– Número de quirófano en el que se realiza la in-

tervención.– Nombre del departamento que efectúa la inter-

vención.

◆ Alergias: se anotarán las alergias del paciente; encaso de no padecer ninguna se anotará: “No cono-cidas”. Este espacio nunca debe quedar en blanco.

◆ Diagnóstico preoperatorio: se anotará el diagnós-tico preoperatorio que se suponga.

◆ Personal: se registrará el nombre del cirujano res-ponsable, ayudantes, anestesiólogo, EI, EC y en-fermera perfusionista (si la hubiera).

◆ Tipo de anestesia.◆ Posición del paciente: se señalará la posición del pa-

ciente durante la intervención quirúrgica y las pro-tecciones necesarias durante su posicionamiento.

◆ Horas: se anotará la hora de los distintos momen-tos del proceso quirúrgico (se utilizará el horariode 0-24 horas).

– Llegada a quirófano.– Comienzo y fin de la anestesia.– Comienzo y fin de la cirugía.– Salida de quirófano.


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◆ Vías: se anotará el tipo y localización de las víassanguíneas que tenga el paciente a su llegada oque le sean insertadas en quirófano.

◆ Sondajes: se registrará tipo y número de sonda na-sogástrica y vesical que se le inserte en quirófano.

◆ Preparación de la piel:

– Apuntar si es preciso rasurar al paciente en lazona quirúrgica.

– Registrar la situación de la placa de bisturí.– Anotar con qué preparado se realiza la limpieza

de la piel.

◆ Isquemia: se anotará la zona de isquemia, así co-mo la hora de inicio y fin de la misma.

◆ Pruebas diagnósticas: se apuntarán las pruebasdiagnósticas realizadas y enviadas desde quirófa-no (anatomía patológica, citología, muestras paramicrobiología, analíticas de sangre, etc.). Es im-portante anotar el número de muestras y el nom-bre de la pieza remitida.

◆ Administración de hemoderivados: si el pacienteha recibido transfusión sanguínea, reflejar el tipoy cantidad administrada (concentrado de hematí-es, plaquetas, plasma fresco congelado, criopreci-pitados).

◆ Radiología: si durante la intervención el pacienteha estado expuesto a rayos X se registrará.

◆ Implantes costosos: se anotará si el paciente ha re-cibido algún tipo de prótesis, ya sea ortopédica,vascular, malla abdominal o cualquier otro tipode implante que sea necesario reflejar. También setomará nota de la referencia o código y/o el lotedel producto implantado o utilizado.

◆ Recuentos: se hará un recuento de compresas, ga-sas, agujas, instrumental y otros objetos añadidosal campo quirúrgico para verificar que no ha que-dado ninguno dentro del cuerpo del paciente y seanotará cualquier incidencia respecto al contaje.Cuando se haga un packing terapéutico se regis-trará el número de compresas que se dejan en elinterior.

◆ Tipo de intervención: se señalará el tipo de cirugíadentro de la clasificación establecida.

◆ Precauciones especiales: se apuntará si el pacientepadece alguna enfermedad (VIH, hepatitis, etc.),

así como las precauciones especiales que se debentomar para prevenir cualquier tipo de contagio.

◆ Drenajes: se anotará el tipo y situación de los dre-najes con los que el paciente termina la interven-ción quirúrgica.

◆ Apósito: habrá que apuntar el tipo y localizacióndel apósito con el que el paciente sale de quirófano.

◆ Destino del paciente: se señalará el área donde seva a trasladar al paciente a su salida de quirófano.

◆ Observaciones: será necesario anotar los cuidadosque han sido necesarios durante la intervención ylos comentarios de enfermería que sean precisospara el cuidado posterior del paciente.

◆ Firma: se registrará la firma legible de la EC res-ponsable del paciente durante la intervenciónquirúrgica.

Atención psicológica

Los individuos difieren en su habilidad para enfren-tarse a situaciones de tensión; la enfermedad vuelvevulnerables a las personas. La cultura, la religión ylos factores socioeconómicos modifican la actituddel paciente hacia la enfermedad y hacia una opera-ción inminente.

La aprensión anticipada, a pesar de ser normal encierto grado, puede disminuir el pensamiento críti-co y la habilidad en la toma de decisiones. Los pa-cientes quirúrgicos están en una situación psicoló-gica peligrosa.

El temor a perder la vida, el dolor, la inmoviliza-ción, la dependencia y la alteración de la vida y delorganismo derivados de la cirugía despiertan unafuerte respuesta emocional que puede desempeñarun importante papel en la evolución quirúrgica y enla posterior recuperación (Ver Imagen 5).

Los temores que suelen asociarse a la cirugía y a laanestesia son:

◆ Temor a lo desconocido: que puede estar relacio-nado con la incertidumbre ante el resultado qui-rúrgico.


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◆ Pérdida del control: los pacientes pueden estarpreocupados por sus acciones o verbalizacionesmientras están bajo los efectos de fármacos yanestésicos. Además, durante el proceso quirúr-gico, el paciente queda en una situación de de-pendencia casi total en relación con el equipoasistencial.

◆ Ansiedad por la anestesia: miedo a una induccióndesagradable o a que se produzcan imprevistosdurante la anestesia.

◆ Miedo al dolor: por una analgesia postoperatoriainadecuada.

◆ Temor a la separación del grupo de apoyo habi-tual: el paciente queda separado de su familia ypasa a ser cuidado por extraños.

◆ Pérdida de la intimidad: los pacientes deben res-ponder a preguntas personales en relación con sucuerpo y vida privada, ser sometidos a distintaspruebas y exámenes por parte de personas extra-ñas y aceptar ayuda para realizar las funcionescorporales.

◆ Dudas por la alteración de los patrones de vida: lacirugía y la recuperación interfieren de forma va-

riable en las actividades cotidianas, sociales y pro-fesionales de los pacientes.

◆ Temor a la pérdida de una parte del cuerpo: la ci-rugía altera la integridad física y amenaza la ima-gen corporal.

◆ Miedo al procedimiento inminente y al pronósti-co que se produzca.

◆ Desconfianza a la incompetencia del personal mé-dico.

◆ Temor a la muerte: ya que no existe ninguna in-tervención ni anestésico que ofrezca una total se-guridad.

Los niños responden a sus miedos de una maneradiferente a la de los adultos. En la mayoría de los ca-sos no pueden comprender el entorno quirúrgico.El sentimiento más abrumador es la ansiedad queprovoca la separación de su familia. Además, no en-tienden el estado de inconsciencia y frecuentementeasocian el sueño anestésico con la muerte.

Un acercamiento positivo disipará los temores in-fantiles. Al niño hay que hacerle confiar en que su


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Imagen 5. Perspectiva del paciente desde la mesa quirúrgica

operación le hará sentir mejor, pero nunca se le de-be engañar sobre ningún aspecto de la cirugía, espe-cialmente sobre el dolor. Es conveniente prepararlopara cada paso que se va a tomar mientras esté to-davía despierto.

Los pacientes expresan sus temores con una serie dereacciones:

◆ Preguntas: los pacientes ansiosos tratan de encon-trar la razón de sus enfermedades. Se preguntan:“¿Por qué yo?”.

◆ Suspicacia: carecen de confianza, no aceptan todolo que se les dice o sienten que no se les ha dichotodo. Estos pacientes suelen estar a la defensiva.También pueden ser suspicaces los enfermos conproblemas de audición.

◆ Culpabilidad, vergüenza, castigo: el paciente puedesentirse avergonzado por su enfermedad o pensarque ésta representa una forma de castigo por algúncomportamiento previo o mala acción imaginaria.

◆ Depresión: las enfermedades pueden llegar a de-primir al paciente que desea escapar de una situa-ción intolerable. La depresión puede manifestarseen signos agitados de desesperación, desesperan-za, falta de interés o desconsuelo.

◆ Retraimiento: puede acompañar a la depresión. Esuna reacción al sentimiento de que se ha violadosu intimidad física y emocional.

◆ Dependencia: la enfermedad obliga al paciente adepender de los demás. Muchos enfermos se sien-ten molestos porque otros toman decisiones porellos.

◆ Regresión: puede acompañar a la dependencia.Los pacientes pueden retroceder a niveles de com-portamiento de menos madurez, llorar de formaincontrolable, no responder o estar irritables.

◆ Renuncia: para proteger su ego algunos pacientespueden negar la realidad y el peligro, con el fin dereducir su ansiedad, conservar la estabilidad y con-trolar el pánico. Puede ser una reacción peligrosa sila persona no reconoce que tiene una enfermedadgrave y no acepta el tratamiento indicado.

◆ Furia, hostilidad: la tensión emocional puede expre-sarse en forma verbal por medio de críticas a las fi-guras representativas de autoridad, como médicos y

enfermeras, o en forma no verbal a través de expre-siones físicas, como manos en puño o labios apreta-dos. Los pacientes responden a sus sensaciones deinseguridad y dependencia haciéndose agresivos yexigentes, en un intento de controlar su ambiente.

◆ Choque: es una reacción frecuente cuando porprimera vez se les revela la existencia de un pade-cimiento maligno. El paciente puede responder deforma automática, sin pensar o sentir o ser inca-paz de responder a preguntas o actuar con cohe-rencia. En esta situación necesitan comprensión yapoyo para enfrentarse a la realidad.

◆ Aflicción y congoja: los sentimientos de soledad,pérdida e infelicidad suelen acompañar a la pérdi-da de algo valioso o a la desfiguración corporal, yasea en caso de quemaduras graves, amputación oalteración en la estructura corporal. El paciente seapena por el cambio sufrido o se acongoja por sumuerte inminente, sobre todo en caso de padeci-mientos malignos avanzados. Las visitas de otraspersonas que han pasado por el mismo tipo deexperiencias ayudan a los pacientes en el períodode adaptación.

La comunicación es la base de la continuidad en laatención del paciente y del trabajo en equipo delpersonal. Dicha comunicación sólo es efectivacuando paciente, médico y enfermera se entiendenentre sí. La comunicación permite establecer las re-laciones interpersonales, hacer claras las acciones yayudar a los pacientes a adaptarse a los problemasrelacionados con la salud y el ambiente hospitalario.

La comunicación se facilita al poner en práctica:

◆ El contacto visual, mirar a los ojos del que habla.◆ La atención a quien transmite la información.◆ La capacidad receptiva, reconocer que el mensaje

que transmite se expresa sin prejuicios.

Los criterios para determinar el éxito de la comuni-cación son:

◆ Dejar que el paciente repita el mensaje que se leha transmitido, para comprobar que lo ha com-prendido correctamente (retroalimentación).


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◆ Conseguir respuestas correctas por parte del pa-ciente.

◆ Lograr cambios en el comportamiento del paciente.

A través de la comunicación verbal la enfermera in-fluye en el comportamiento individual del pacienteanimándolo a expresar sus sentimientos, a la vezque le proporciona información e intercambio deideas.

Por medio de la comunicación no verbal la enferme-ra consigue indicadores sobre los sentimientos y ac-titudes sobre la propia interpretación de signos.Cuando el paciente se siente triste, solo o aislado, elcontacto físico constituye la forma más empática decomunicación. Michael Argyle identifica las aplica-ciones del comportamiento no verbal en la comuni-cación humana:

◆ Expresar emociones.◆ Transmitir actitudes interpersonales (gusto/dis-

gusto, dominación/sumisión, etc.).◆ Presentar a otros la propia personalidad.◆ Acompañando el habla, alimentar las intervencio-

nes, la retroalimentación, la atención, etc.

Las señales no verbales, al igual que las palabras ylas frases, pueden tener múltiples usos y significa-dos. Por ejemplo, una sonrisa puede ser parte deuna expresión emocional, un mensaje relacionadocon una actitud, parte de una autopresentación o larespuesta de un interlocutor para controlar la inte-racción. Así, el comportamiento no verbal tiene lassiguientes funciones:

◆ Repetición: la comunicación no verbal puede mera-mente repetir lo que se dice verbalmente, por ejem-plo, indicar a una persona que tiene que ir hacia laderecha y señalar con la mano en esa dirección.

◆ Contradicción: el comportamiento no verbal pue-de contradecir la conducta verbal. Si no hay razónpara sospechar que puedan estar presentes señalesde conflicto, es probable que confiemos preferen-temente en los mensajes verbales. No obstante, sedice que cuando se reciben mensajes contradicto-rios entre lo verbal y lo no verbal, se hace mejor

en confiar y creer en el mensaje no verbal. Se afir-ma que las señales no verbales son más espontá-neas, más difíciles de simular y menos suscepti-bles de ser manipuladas.

◆ Sustitución: la conducta no verbal puede sustituira los mensajes verbales. A veces, cuando la con-ducta no verbal sustitutiva fracasa, el comunican-te recurre a la verbalización.

◆ Complementariedad: la conducta no verbal puedemodificar o elaborar mensajes verbales. Las fun-ciones complementarias de la comunicación noverbal sirven como señal de las actitudes e inten-ciones de una persona respecto a la otra.

◆ Acentuación: el comportamiento no verbal puedeacentuar las partes del mensaje verbal, así como elsubrayado y determinados signos sirven para en-fatizarlas en el lenguaje escrito. A menudo, losmovimientos de cabeza o de manos se usan paraacentuar el mensaje verbal.

◆ Regulación: las conductas no verbales también seutilizan para regular los flujos de comunicación.Cuando una persona interrumpe muy a menudoo es desatenta, se siente que ello equivale a unadeclaración acerca de la relación y, tal vez, a unamuestra de falta de respeto.

El movimiento del cuerpo comprende de un modocaracterístico los gestos, los movimientos corpora-les, los de las extremidades, las manos, la cabeza, lospies y las piernas, las expresiones faciales, la con-ducta de los ojos (parpadeo, dirección y duraciónde la mirada, dilatación de la pupila) y también lapostura.

Hay diferentes tipos de conducta no verbal. Algunasseñales no verbales son muy específicas y otras, másgenerales. Unas tienen la intención de comunicar yotras son meramente expresivas. Otras proporcio-nan información acerca de las emociones, mientrasque otras dan a conocer rasgos de la personalidado actitudes. Las manifestaciones no verbales repe-tidas con más frecuencia durante el período prea-nestésico son:

◆ El llanto: puede ser por temor, ira, humillación oimpotencia hacia algo, por depresión, etc.


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◆ La autopalpación: algunos pacientes tienden acruzarse de brazos y piernas como medida de au-toprotección. Freedman sugiere que puede existiruna estrecha unión entre el hecho de tocarse elcuerpo y la preocupación por uno mismo.

◆ La risa: el miedo nos provoca una risa que pareceincongruente en una situación dada, nos hace fin-gir tomar a broma algo temeroso; lo que Ekmanllama “ocultamiento de una emoción o el sustituiruna emoción que se siente por una que no sesiente” (Ver Imagen 6).

Las actividades enfermeras ante las expectativas ytemores del paciente son:

◆ Conocer las expectativas y temores del paciente.◆ Reconvertir ideas erróneas.◆ Mostrar empatía.◆ Informar sobre su situación.◆ Tolerar la angustia.◆ No actuar precipitadamente.◆ Establecer límites.◆ Ser asertivos.

◆ Transmitir responsabilidad.◆ Hacerle partícipe de los cuidados.◆ Mantener la confidencialidad y el respeto.

Monitorización y anestesia

Una vez que el quirófano está preparado, la historiaclínica comprobada y el paciente debidamenteidentificado y revisado, éste puede ser trasladado asu interior.

Transferencia a mesa quirúrgica

◆ Ayudar al paciente a moverse desde la camillahasta la mesa de operaciones. Debe proporcionar-se la asistencia adecuada para transferir con segu-ridad al paciente y para prevenir lesiones del per-sonal durante el traslado.

◆ Prestar especial atención a los catéteres, tubos dedrenaje y aparatos de tracción. No han de des-prenderse.

◆ Evitar la exposición innecesaria del paciente, pre-servando cuidadosamente su intimidad.

◆ Asegurar la comodidad al aplicar las sujeciones.Explicar al enfermo que son para su seguridad.

◆ Colocar los brazos del paciente a los lados de lamesa. El ángulo de abducción del brazo no debeser mayor de 90º debido a que el plexo nerviosobraquial puede ser lesionado por una exageradaabducción prolongada del brazo.

Monitorización

Las técnicas quirúrgicas y anestésicas se han hechocada vez más complejas, permitiendo a muchos pa-cientes en estado crítico someterse a procedimien-tos quirúrgicos.

Durante la cirugía extensa bajo anestesia, el cuerpo seve sometido a mucho estrés. Para medir de formacontinua las reacciones del paciente ante el estrés, lavaloración clínica por auscultación, inspección y pal-


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Imagen 6. El tacto como elemento tranquilizador

pación se aumenta mediante dispositivos electróni-cos o mecánicos que revelan tendencias fisiológicas ycambios sutiles, avisan de los estados peligrosos e in-minentes y señalan la reacción al tratamiento.

Por medio de la monitorización se pueden observarde manera constante muchos aspectos de la funciónrespiratoria, cardiovascular y del sistema nervioso(Ver Imagen 7).

Para la determinación del estado fisiológico de basedel paciente antes de la administración de sedantes,analgésicos y fármacos anestésicos, hay que monito-rizar los siguientes parámetros:

◆ Tensión Arterial (TA): es utilizada para valorar elestado hemodinámico durante toda la operación.Se puede monitorizar tanto de forma invasiva (di-recta) como no invasiva (indirecta).

– TA no invasiva: la mayor parte de los métodosindirectos de medición de TA se basan en unmanguito hinchable y un manómetro de mer-curio. Los actuales aparatos de medición de TAno invasivos tienen la gran ventaja de hacer me-diciones intermitentes y automáticas. Estos apa-ratos se suelen utilizar en el brazo, aunque sepueden colocar en otras localizaciones, tenien-do en cuenta que habría que escoger el tamañoadecuado al diámetro del miembro.

– TA invasiva: a pesar de ser más costosa y tenerun mayor número de complicaciones, es la ele-gida habitualmente para los pacientes más críti-cos debido a su fiabilidad, por la monitorizacióncontinua en tiempo real y por la posibilidad deobtener muestras de sangre arterial. También seemplea para conclusiones diagnósticas y en elcaso de que la TA no se pueda llegar a medirmediante métodos indirectos. Se requiere la ca-nalización de una arteria de mediano-gran cali-bre. La arteria radial es la más utilizada.

◆ Electrocardiografía (ECG): es un registro de lasfuerzas eléctricas que produce el corazón y que setraducen como ondas. La monitorización delECG en quirófano tiene varios objetivos:

– Medición de la frecuencia cardiaca.– Identificación de arritmias y alteraciones de la

conducción.– Detección de la isquemia miocárdica.

◆ Oximetría de pulso: mide la saturación de oxíge-no de la hemoglobina arterial a través de un sen-sor situado en cada lado de un lecho vascular pul-sátil. Las partes del cuerpo más adecuadas para lamedición son los dedos de la mano y el pie, el ló-bulo de la oreja y el puente de la nariz. La piel de-be estar limpia y seca.

Tipos de anestesia

El proceso de anestesia es la administración de sus-tancias anestésicas que interrumpen la transmisióndel impulso nervioso. Habitualmente, y dependien-do del territorio en que se administren, existen trestipos de anestesia (Ver Imagen 8):

◆ Local: consiste en la aplicación tópica o en la infil-tración de un anestésico en los tejidos para lograr


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Imagen 7. Monitorización del paciente

la interrupción de las sensaciones a nivel de lasterminaciones nerviosas en las proximidades de lazona a intervenir.

◆ Regional: se administra en una rama nerviosa queinerva un territorio más amplio (bloqueos). Se in-cluyen en este tipo la anestesia raquídea, la aneste-sia epidural o caudal y los bloqueos de nervios pe-riféricos.

◆ General: los fármacos provocan un estado en elque se producen analgesia, amnesia, relajaciónmuscular e inconsciencia. Los anestésicos genera-les se pueden administrar por inhalación o porvías oral, rectal o parenteral. Las vías más utiliza-das son la inhalación y la intravenosa.

Preparación del paciente para la cirugía

Una vez que el paciente se encuentra en la mesaquirúrgica, monitorizado y anestesiado se procede-

rá a su colocación en la posición quirúrgica necesa-ria para la intervención que se va a realizar. A conti-nuación se llevan a cabo las técnicas invasivas y noinvasivas precisas y se prepara la piel de la zona a in-tervenir.

Posición quirúrgica

Las mesas de operaciones pueden ser colocadas dediferentes maneras para lograr la posición deseadadel paciente. La parte superior de la mesa está divi-dida en varias partes que pueden ser flexionadas oextendidas. Su base hidráulica permite que puedaser inclinada lateral u horizontalmente, así comoelevarse o descender.

La colocación del paciente en la posición quirúrgicamás adecuada debe reunir los siguientes requisitos:

◆ Ser segura y cómoda para el paciente y para losprofesionales.


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Imagen 8. Ayuda para anestesiar

◆ Facilitar la inserción y el control de sondas o caté-teres.

◆ No comprimir paquetes vasculares o nerviosos.◆ Proporcionar un campo quirúrgico y anestésico

accesible.◆ Propiciar la ventilación mecánica y la circulación.

Las pautas básicas para mover al paciente anestesia-do son:

◆ Solicitar siempre al anestesista permiso para mo-ver al paciente anestesiado.

◆ Conseguir suficiente ayuda para mover al enfer-mo con seguridad.

◆ Proteger al paciente almohadillando todas lasprominencias óseas y áreas delicadas que contac-ten con la mesa.

◆ Ser cuidadoso en el manejo de las articulaciones.El paciente inconsciente no puede manifestar do-lor alguno.

◆ Respetar el pudor del paciente evitando la exposi-ción innecesaria de su cuerpo.

◆ Alinear el cuello y la columna cuando se está ubi-cando al paciente. Esto evitará la lesión de la co-lumna cervical y protegerá la permeabilidad de lavía aérea.

◆ Evitar que los dedos del paciente queden aprisio-nados en las articulaciones de la mesa.

◆ Proteger las vías intravenosas, catéteres y la víaaérea.

◆ Contar hasta tres y mover luego al paciente. Al-guien debe dirigir la maniobra. El trabajo en equi-po es de suma importancia.

◆ Proteger nuestra integridad física utilizando unabuena mecánica corporal.

Las posiciones quirúrgicas utilizadas normalmenteson:

◆ Decúbito supino.◆ Trendelenburg.◆ Trendelenburg invertido.◆ Kraske (posición en navaja).◆ Laminectomía.◆ Pronación.◆ Litotomía.

◆ Fowler.◆ Sims.

Técnicas invasivas y no invasivas

El tipo de operación, la edad, el estado del pacientey las preferencias del cirujano determinan los pro-cedimientos específicos que se realizan antes de ha-cer la incisión (sondajes, vías arteriales, vías centra-les, colocación de la placa de bisturí, etc.). En oca-siones, la EC solicita la ayuda del auxiliar deenfermería para llevar a cabo dichas tareas.

Preparación de la piel del paciente

Después de que el enfermo ha sido colocado en lamesa quirúrgica, la piel donde se va a realizar la in-cisión y una zona circundante extensa se limpiande forma mecánica con un agente antiséptico paraobtener un campo estéril alrededor de la zona qui-rúrgica.

Antes del acto quirúrgico, el lugar de incisión debeser rasurado si es necesario, ya que el pelo favoreceel crecimiento de los microorganismos.

Para rasurar hay que asegurarse de tener una buenailuminación. Es necesario rasurar en la direccióndel crecimiento del vello, traccionando la piel paramantenerla tensa, teniendo especial cuidado en lasáreas delicadas y pliegues cutáneos. Al finalizar, hayque lavar y secar el área rasurada de forma que noquede ningún resto de pelo.

Las soluciones antisépticas deben:

◆ Tener una acción de amplio espectro antimicro-biano.

◆ Ser aplicadas con rapidez y conservar su eficaciacontra microorganismos.

◆ Ser usadas con seguridad, sin irritación ni sensibi-lización de la piel. No deben ser tóxicas.

◆ Permanecer eficazmente activas en presencia dealcohol, materia orgánica, jabón o detergente.


211

◆ No deben ser inflamables para utilizarse con el láser,electrocirugía u otros dispositivos de alta energía.

En una mesa pequeña se abre una bandeja estéril quecontenga material para la preparación de la piel (dospequeños recipientes con compresas) junto con dossábanas o paños de campo estériles para marcar loslímites superior e inferior del área a preparar.

Se debe añadir la solución de elección. Las solucionesprecalentadas (si la composición no cambia por elcalor) pueden ayudar a disminuir la pérdida de calordurante el procedimiento de preparación de la piel.Las soluciones no deben calentarse a más de 40º C.

Hay que cerciorarse acerca de la zona que se va a in-tervenir, ponerse guantes estériles y colocarse loscampos adecuadamente.

A continuación se impregnarán las compresas conla solución antiséptica, exprimiendo el exceso de lí-

quido para evitar que la solución se deslice de la piela la mesa quirúrgica y se estanque debajo del pa-ciente, ya que puede producir irritación de la piel.

Después es necesario frotar la piel, comenzado enla zona de incisión, con movimientos circulares ca-da vez más amplios hacia la periferia. No debenemplearse cepillos con cerdas para lavar porque,además de ser abrasivas para la piel, las cerdas po-drían caer y permanecer en ella como cuerpo ex-traño en el área quirúrgica. Se desecha la compresadespués de llegar a la periferia; nunca se debe llevaral centro del área una compresa que haya estado encontacto con el exterior. Se repetirá la aplicacióncon una compresa diferente cada vez y, finalmente,se aplicará el antiséptico según las recomendacio-nes del fabricante (Ver Imagen 9).

Existen zonas que se consideran contaminadas den-tro del Área Quirúrgica que se deben preparar porseparado, por ejemplo (Ver Imágenes 10 A y 10 B):


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Imagen 9. Enfermera circulante preparando la zona quirúrgica


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Imagen 10 A. Límites en la preparación de la piel según campo quirúrgico

Preparación abdominal

Preparación para cirugía de cadera

Preparación para cirugíarectoperineal y vaginal

Preparación para cirugíade rodilla y de la región

distal de la pierna

Preparación toracoabdominal lateral

Preparación para cirugía de mama y torácica


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Imagen 10 B. Límites en la preparación de la piel según el campo quirúrgico

Preparaciónmastectomía

Preparaciónantebrazo ycodo

Preparacióntiroides

Preparaciónabdominal

Preparaciónde hombro

Preparaciónde cadera

Preparacióncostado

Preparaciónmuslo

Preparacióntoracotomía

Preparaciónde columna

Preparaciónde mano

Preparaciónde tobillo

Preparaciónabdominal inferior (herniainguinal, embolectomíafemoral)

Preparación de vena safena

Preparaciónparatiroides

Preparaciónperineal

Preparaciónde brazo

Preparaciónde rodilla

◆ Ombligo: puede albergar microorganismos, porlo que exprimiremos en su interior la solución dela primera compresa para ablandar estos residuos;mientras tanto, se frota el resto del abdomen. Otraposibilidad es limpiar primero el ombligo, dese-char la compresa y continuar la preparación conmovimientos circulares hacia la periferia, inclu-yendo ya el ombligo en cada movimiento.

◆ Estomas: deben aislarse de la zona quirúrgica conun campo autoadherente. Si no fuera posible, se-guir la regla general de frotar las áreas más conta-minadas al final o con compresas distintas, comoen las úlceras cutáneas, vagina, ano, etc.

◆ Cuerpos extraños: deben retirarse de la piel antesde limpiar la zona con el antiséptico.

◆ Heridas traumáticas: se cubren o aíslan con com-presas estériles, mientras que la zona circundantese prepara de la forma habitual. Después de cam-biarse de guantes se limpian e irrigan las heridas.

La colocación de los campos quirúrgicos es el proce-dimiento que se sigue para cubrir al paciente y las zo-nas circundantes con una barrera estéril que forme ymantenga un campo estéril durante la operación.

Colocación de los campos quirúrgicos

La colocación de los campos quirúrgicos es un pasomuy importante en la preparación del paciente parala intervención quirúrgica. Consiste en cubrir al pa-

ciente y las áreas circundantes con una barrera estérilpara crear y mantener un adecuado campo aséptico.

Para que esta barrera sea efectiva debe cumplir lossiguientes criterios:

◆ Ser resistente a la sangre y otros líquidos, paramantener secos los paños quirúrgicos y evitar lamigración de microorganismos.

◆ Ser resistente a desgarros y punciones, para evitarla penetración de microorganismos.

◆ No deshilacharse. Las fibras de algodón y celulosapueden originar peritonitis granulomatosa o ém-bolos en las arterias.

◆ Ser antiestática, para eliminar el riesgo de que sal-te una chispa por electricidad estática.

◆ Ser lo suficientemente porosa como para eliminar laacumulación de calor y conservar un medio isotérmicoapropiado para la temperatura corporal del paciente.

◆ Ser fácilmente plegable, para adaptarse a los contor-nos del paciente, del mobiliario y del equipamiento.

◆ Ser mate y sin resplandor, para reducir al mínimola distorsión por la luz reflejada.

◆ Estar libre de ingredientes tóxicos, como residuosde lavandería y colorantes que destiñan.

◆ Ser resistente al fuego y capaz de autoextinguirse rá-pidamente una vez retirada la fuente del incendio.

Materiales de recubrimiento (Ver Imagen 11)

Materiales textiles

Suelen estar fabricados con lino, algodón o poliéstery son reutilizables.

El número de hilos y la terminación de las fibras natu-rales determina la integridad y porosidad de estas te-las. Los tejidos muy tupidos pueden inhibir la migra-ción de los microorganismos y evitar que los líquidosse difundan a través de las fibras, ya que éstas se hin-chan al mojarse y cierran los poros del tejido, es decir,son hidrófobas pero permiten que se filtre el vapor.

Estos paños quirúrgicos elaborados con materialestextiles reutilizables deben ser:


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Imagen 11. Distintos materiales de recubrimiento

◆ Penetrables al vapor y resistentes a varios ciclos deesterilización.

◆ Capaces de plegarse adecuadamente, doblarse encapas o enrollarse al empaquetarse para su esteri-lización.

◆ No deben tener agujeros ni desgarros.◆ Impermeables, para evitar que los empape la hu-

medad.◆ Adecuados para mantener sus cualidades de ba-

rrera a pesar de los lavados (el tejido de algodóntratado se hace permeable después de unos 75 la-vados y el algodón no tratado, con unos 30). Lasrepetidas acciones de secado, planchado y la este-rilización al vapor también alteran la estructurade la tela. Se han de registrar el número de usos,lavados y ciclos de esterilización y los paños queno son eficaces deben desecharse.

Materiales no textiles

Se fabrican con capas comprimidas de fibras sintéti-cas, como el rayón, el nylon o el poliéster combina-dos con celulosa. Este material puede ser absorbenteo no absorbente. También se emplea el polipropile-no y el papel de aluminio. Las ventajas como pañosquirúrgicos desechables de los materiales no textilesson:

◆ Repelen la humedad, con lo que retrasan la pene-tración de la sangre y otros líquidos y previenen lacontaminación.

◆ Son livianos, aunque lo bastante fuertes para re-sistir desgarros.

◆ No son deshilachables.◆ Son antiestáticos.◆ Están empaquetados y esterilizados por el fabricante.

Existen paños quirúrgicos resistentes al láser y pa-ños quirúrgicos térmicos.

Materiales no textiles de plástico autoadhesivo

Pueden ser traslúcidos o transparentes. Todo el pa-ño quirúrgico tiene una cara adhesiva que se aplica

a la piel. La incisión cutánea se realiza a través delplástico.

Las ventajas de este tipo de material autoadhesivo son:

◆ La flora microbiana existente en la piel no puedeemigrar lateralmente a la incisión.

◆ Los microorganismos no penetran a través delmaterial impermeable.

◆ El tono de la piel y los puntos anatómicos son vi-sibles a través del plástico transparente.

◆ El adhesivo retiene firmemente los paños quirúr-gicos evitando la utilización de pinzas de campoque puedan perforar la piel del paciente.

Tipos de campos quirúrgicos

Paños

Normalmente se utilizan para delimitar la zona qui-rúrgica, colocándose hacia la línea de incisión elborde plegado de cada paño. Habitualmente se su-jetan con pinzas de campo, pero pueden suturarse ograparse a la piel.

Paños y sábanas fenestrados

Tienen una apertura (fenestración) que se colocapara exponer el área anatómica donde se realizará laincisión. El tamaño, la dirección y la forma de la fe-nestración varían para permitir la adecuada exposi-ción de la zona quirúrgica. Los tipos básicos de sá-banas fenestradas son:

◆ De laparotomía.◆ Tiroideas.◆ Para la mama.◆ Renales.◆ De cadera.◆ Perineales.◆ Combinadas (con dos fenestraciones).

No obstante existe un tipo de sábana fenestrada es-tándar utilizada en la mayoría de los hospitales.


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Sábanas cerradas

Se colocan tanto en la parte inferior como en la su-perior del paciente, consiguiendo así que el aneste-sista tenga un espacio para desarrollar su trabajo se-parado del campo estéril.

Hay también otras sábanas cerradas de menor ta-maño que se utilizan para montar el campo de dis-tintas formas y otras en forma de “L” que se emple-an para vestir la mesa del mismo nombre.

Técnicas para realizar el recubrimiento del campo quirúrgico

La EI debe conocer perfectamente el equipo tex-til que se va a emplear, verificando de antemanoque todos los artículos necesarios están coloca-dos en la mesa de instrumentación en la secuen-cia adecuada (Ver Imagen 12). La técnica consis-te en:

◆ Manipular lo menos posible los paños quirúr-gicos.

◆ No atravesarse sobre la mesa de operaciones paracubrir el lado opuesto; es preferible dar la vueltaalrededor de la mesa.

◆ Llevar los campos doblados a la mesa quirúrgica yvigilar que no rocen la mesa no estéril o la sábanadel enfermo mientras se entregan a los cirujanos.Es necesario permanecer tan lejos de la mesa noestéril como sea posible.

◆ Levantar los campos lo suficiente para evitarque toquen zonas no estériles, pero sin rozar laslámparas.

◆ Los campos se mantienen elevados hasta que es-tén justo sobre el área indicada; entonces se bajanhasta el lugar donde permanecerán. Una vez colo-cados no se reacomodarán.

◆ Proteger las manos enguantadas doblando el ex-tremo de la sábana sobre ellas.

◆ Si se ha colocado un campo quirúrgico inco-rrectamente o se ha contaminado, hay que dese-charlo sin contaminar los guantes u otros ins-


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Imagen 12. Montaje del campo estéril

trumentos. Si existe alguna duda sobre la esteri-lidad de un paño quirúrgico, se considerarácontaminado.

◆ Si se aprecia un agujero en un paño una vez colo-cado, debe cubrirse con otro o desecharlo porcompleto.

◆ Si se encontrara un pelo en un campo quirúrgico,hay que retirarlo y cubrir el área inmediatamente.Aunque el pelo puede estar estéril, se desconoce suorigen, retírelo con una pinza, que también manten-drá lejos del área estéril y cubra el área con otro paño.

Recubrimientos especiales

Existen paños quirúrgicos desechables a medida yadaptados para cubrir el equipo, por ejemplo el mi-croscopio quirúrgico, para que el cirujano puedamanipularlo en el campo estéril.

Si se van a tomar radiografías durante la operaciónquirúrgica el intensificador de imagen o el tubo deradiología se moverá sobre el campo estéril, por loque se debe cubrir con fundas de plástico específi-cas para este tipo de aparatos y que también son de-sechables.

Todos los cordones, uniones o tubos que no son es-tériles deben introducirse en fundas estériles antesde colocarse sobre el campo, por ejemplo las fundasde cámara en cirugía laparoscópica.

Cuando se utilice sobre el campo estéril un equipofotográfico o cámaras de vídeo, deben recubrirse lomás posible.

Fase intraoperatoria

En esta fase el papel de la enfermera no se limitaexclusivamente a procedimientos meramente téc-nicos, sino que los profesionales del bloque qui-rúrgico realizan una labor de enfermería de grannivel, permitiendo que el paciente no pierda la co-nexión con la realidad en cada momento del pro-ceso.

Las EC y las EI deben planificar sus tareas para que,por medio de la coordinación de sus esfuerzos, pue-dan darle al paciente la mejor atención posible. Lasactividades que efectúan se citarán por separado;sin embargo, es fundamental que exista una coope-ración mutua para que la intervención avance deforma eficaz.

Enfermera circulante

Antes de la cirugía

◆ Estar en contacto directo con el paciente desde sullegada al antequirófano.

◆ Verificar la preparación preoperatoria y la historiaclínica del paciente.

◆ Comunicar al cirujano cualquier eventualidad.◆ Abrir registro de enfermería de quirófano.

Durante la cirugía (Ver Imagen 13)

◆ Colaborar en el traslado del paciente desde la ca-ma a la mesa quirúrgica comprobando que se en-cuentra cómodo y seguro.

◆ Tomar tensión arterial y monitorización.◆ Canalizar vías venosas periféricas si procede.◆ Ayudar al anestesista en todo el proceso, prepa-

rando el tubo endotraqueal y el laringoscopio,preoxigenando al paciente con la mascarilla yayudando en la intubación, la fijación del tubo yla conexión correcta al respirador.

◆ Realizar técnicas de enfermería si se precisa, talescomo sondaje vesical, nasogástrico, etc.

◆ Colocar al paciente en la mesa quirúrgica en laposición adecuada para cada intervención.

◆ Poner la placa del bisturí eléctrico asegurando sucorrecta colocación en zonas limpias, sin vello, sinprominencias óseas y lo más cerca posible del lu-gar de incisión.

◆ Rasurar y preparar la piel de la zona a intervenir.◆ Colaborar con la auxiliar de enfermería en anudar

las batas del equipo quirúrgico.◆ Suministrar a la EI el material necesario para el

comienzo de la intervención (textil, guantes, bis-


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turí eléctrico, aspirador, suturas, etc.), así comoaprovisionarla de lo que vaya necesitando a lo lar-go de la cirugía.

◆ Recibir muestras para analíticas o estudios anato-mopatológicos y enviarlos al laboratorio corres-pondiente.

◆ Coordinar con los servicios de Anatomía Patoló-gica, en caso de biopsias intraoperatorias y elBanco de Sangre si se precisa transfundir, com-probando siempre la identidad del paciente y gru-po Rh.

◆ Hacer seguimiento y contaje de gasas, compresasy torundas.

◆ Cerrar el contaje e informar a la EI y a los ciruja-nos del resultado.

◆ Con la colaboración de la EI, colocar apósitos, co-nectar drenajes, sondas, bolsas colectoras, etc.

◆ Realizar la limpieza y el aseo del enfermo interve-nido.

En el postoperatorio inmediato

◆ Colaborar en la recuperación anestésica del pa-ciente.

◆ Cuidar de que el traslado del paciente a la camillay a la URPA sea seguro.

◆ Acompañar al paciente en su traslado a la UR-PA o a reanimación vigilando su estado deconsciencia y estimulándole a respirar si fueranecesario.

◆ Informar a la enfermera de URPA sobre el estadoy la evolución del paciente durante la interven-ción.

◆ Coordinarse con los auxiliares de enfermería, per-sonal de servicios generales y servicio de limpiezapara que el quirófano quede listo lo antes posiblepara volver a utilizarlo.

◆ Encargarse, junto con la EI, de la reposición delquirófano y la preparación de equipo textil, ins-


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Imagen 13. Enfermera circulante suministrando material al campo quirúrgico

trumental específico y cajas de material necesariopara la siguiente intervención.

Enfermera instrumentista

◆ Realizar el lavado quirúrgico de manos, segúntécnica y protocolo establecido.

◆ Colocar el instrumental en las mesas quirúrgicas ymantener el orden en ellas.

◆ Colaborar con los demás miembros del equipo enla colocación de la vestimenta quirúrgica y la pre-paración del campo quirúrgico.

◆ Mantener la asepsia quirúrgica limpiando el ins-trumental de sangre u otros residuos y rechazartodo aquel que no cumpla las condiciones idóne-as de limpieza y esterilidad.

◆ Vigilar que se cumplan las normas de asepsia y es-terilidad durante toda la intervención, en colabo-ración con la EC.

◆ Anticiparse a las necesidades del campo quirúrgi-co, colaborando de esta forma en el acortamientode los tiempos quirúrgicos.

◆ Efectuar el recuento del instrumental al principioy al final de la intervención quirúrgica, además deestablecer un sistema de recuento de gasas, com-presas, torundas, suturas, etc.

◆ Ayudar cuando lo sea requerido como ayudan-te de campo.

◆ Tanto la EC como la EI serán responsables dela limpieza y conservación de todo el mate-rial quirúrgico, así como de la preparación decajas quirúrgicas según los listados existen-tes.


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Imagen 14. Enfermera instrumentista durante la intervención

◆ La EI cerrará y firmará la caja de instrumental,siendo responsable de su correcto envío a Esterili-zación.

◆ Retirar el instrumental defectuoso, mandarlo a repa-rar y reemplazarlo por otro nuevo (Ver Imagen 14).

Consideraciones especiales

Clasificación de instrumentos quirúrgicos

Los instrumentos quirúrgicos se diseñan para pro-porcionar las herramientas que el cirujano necesitapara cada maniobra. La nomenclatura no está es-tandarizada, pero, en general, estos instrumentos seclasifican por su función:

◆ Corte y disección: se utilizan para cortar, separaro extirpar tejidos. Requieren un manejo cuidado-so en todo momento para prevenir daños, tanto aquien los manipula como a los propios instru-mentos y deben protegerse durante su esteriliza-ción y almacenamiento.Cualquier instrumento que posea una superficiecortante, tanto una hoja o una punta, puede serconsiderado una herramienta de corte o disección.Este grupo incluye tijeras (Mayo y Metzenbaum),bisturís, osteotomos, escoplos, pinzas de biopsia ypunzones, sierras, taladros, agujas, legras y cordo-nes metálicos.

◆ Toma y sostén: se emplean para sostener tejidosen la posición que el cirujano precise para realizarmaniobras tales como disecar o suturar sin dañarlas estructuras de alrededor.En esta categoría se encuentran las pinzas lisas,pinzas con dientes, pinzas de Allis, pinzas deBabcock, pinzas de cálculo y pinzas de hueso.

◆ Pinzado y oclusión: se utilizan para aplicar pre-sión en los tejidos del organismo, desde el delica-do músculo ocular hasta el hueso.Las pinzas más comunes son las hemostáticas(mosquitos, Crile, Kocher), los clamps (vasculares,intestinales y renales) y los portaagujas.

◆ Separación: son aquellos que mantienen los teji-dos u órganos fuera del área donde se encuentra

trabajando el cirujano. Pueden ser muy superfi-ciales, como para separar la piel, o muy profun-dos, como los empleados para el contenido abdo-minal.Pueden ser manuales (Farabeuf, Langenbeck, Volk-man, separadores parpebrales, valva de Doyen) oautoestáticos, que se mantiene extendido por me-dios mecánicos (separador de Balfour, separadorde Adson, separador de Gosset).

Partes de un instrumento (Ver Imagen 15)

◆ Puntas: son sus extremos. Deben permaneceraproximadas cuando el instrumento se encuentracerrado.


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Imagen 15. Partes de una pinza

Mandíbulas

Cremalleras

Anillas

Caja de traba

Mango

Puntas

◆ Mandíbulas: aseguran la prensión del tejido. Sonaserradas.

◆ Caja de traba: es la articulación en bisagra del ins-trumento.

◆ Mango: es el área entre la caja de traba y lasanillas.

◆ Cremalleras: mantienen al instrumento trabadocuando se encuentra cerrado.

◆ Anillas: son la parte por donde el cirujano manejael instrumento.

Manejo del instrumental y rutinas durante la cirugía

◆ Conocer el nombre y uso de cada instrumento.◆ Al preparar la mesa de Mayo, colocar el instru-

mental en número par para facilitar su contaje.

◆ Seleccionar los instrumentos adecuados según elmomento de la operación, los cortos para el tra-bajo superficial y los largos para ahondar en algu-na cavidad.

◆ Conocer las señales que los cirujanos realizan conla mano para indicar el tipo de instrumento quenecesitan (Ver Imágenes 16 a 21).

◆ Saber qué es lo que sucede en el sitio de la opera-ción, pues se facilita el trabajo, ya que en muchasocasiones la EI podrá anticiparse a las necesidadesde instrumentos y materiales específicos.

◆ Colocar en la mano del cirujano o ayudante elinstrumento correcto para cada tarea en particu-lar (utilizar cada pieza sólo para el propósito quese persigue).

◆ Entregar los instrumentos de forma segura y conun golpe firme sobre la palma del cirujano y en laposición en que se van a usar.


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Imagen 16. Seña de mano para bisturí Imagen 17. Seña de mano para pinzahemostática

Imagen 18. Seña de mano para tijera

Imagen 19. Seña de mano para pinza dedisección

Imagen 20. Seña de mano para ligaduraal aire

Imagen 21. Seña de mano para sutura

◆ Retirar del campo estéril todos los instrumentosque los cirujanos van depositando al ir usándoloscon el fin de tenerlos siempre identificados y po-der volver a usarlos con rapidez, impidiendo quese caigan al suelo y evitando que el peso de losinstrumentos pueda dañar al paciente.

◆ Limpiar lo antes posible la sangre y desechos or-gánicos de los instrumentos con una compresahumedecida en agua bidestilada estéril desmine-ralizada. El cloruro de sodio y la sangre son corro-sivos. Si se secan sangre y desechos en los instru-mentos, aumenta la biocarga dentro de la heridaquirúrgica.

◆ Ir colocando el material que ya se ha usado y queno se volverá a emplear sobre un extremo de lamesa de instrumentos y lo más alejado posible delinstrumental limpio que aún podría usarse.

◆ Retirar todas las compresas y gasas sucias y reem-plazarlas por otras limpias.

◆ Mantener limpia la punta del bisturí eléctrico.◆ Conservar libre de coágulos la cánula de aspiración.

Mantenimiento del instrumentaltras su uso y limpieza

La enfermera debe revisar los instrumentos quirúr-gicos comprobando su correcto funcionamientodespués de cada limpieza:

◆ Los mangos de las pinzas han de estar alineadosy las partes dentadas deben ajustarse perfecta-mente.

◆ Las cremalleras tienen que engranarse adecuada-mente, sujetar con firmeza y cerrarse de forma fá-cil manteniendo esa posición.

◆ Los instrumentos cortantes como las tijeras y os-teotomos deben ser periódicamente examinadospara determinar filo e irregularidades en el bordecortante.

◆ Los portaagujas han de revisarse para determinarla posición de la aguja: si se gira con facilidad conla mano, el portaagujas debe repararse.

◆ Es necesario que los seguros y tornillos estén bienpuestos e intactos.

◆ Los instrumentos maleables tienen que enderezarse.

Cualquier instrumento defectuoso que haya sidoencontrado deberá ser enviado para su reparación.Casi todos los fabricantes proporcionan un serviciopara afilar y reparar instrumentos.

Además, hay que reemplazar el instrumental roto.Con el uso normal, los instrumentos quirúrgicos debuena calidad tienen una duración aproximada dediez años.

Para conseguir un óptimo rendimiento del mate-rial, los instrumentos deben emplearse sólo para elpropósito que tienen.

Procedimiento para el recuento de gasas,compresas y agujas

Para evitar la pérdida en el interior del paciente degasas, compresas, agujas y pequeños elementos co-mo hojas de bisturí y agujas hipodérmicas se tieneque realizar un contaje de cada uno de estos ele-mentos.

La EI y la EC son legalmente responsables de efec-tuar un correcto recuento.

Se emplearán gasas y compresas con control radio-paco.

Se debe contar cada gasa, compresa y aguja de for-ma individual y se anotará en un lugar visible o enel registro específico según hospitales.

Este proceso tendrá que efectuarse antes de la inci-sión de la piel, previo al cierre del peritoneo (enlos casos abdominales), antes del cierre de la pleu-ra (en los casos torácicos), antes del cierre de laaponeurosis, antes del cierre de la piel y de cerraruna capa de tejido ubicada entre dos planos y quesea lo suficientemente amplia como para albergaruna gasa, compresa o aguja.

Se hará un recuento adicional antes de cerrarcualquier órgano hueco como estómago, útero ovejiga.


223

Se suministrarán paquetes de gasas y compresas enunidades múltiples estandarizadas para facilitar elcontaje. Si durante el recuento el paquete contiene unnúmero distinto al habitual, la totalidad del paqueteserá devuelto a la EC, quien lo retirará del quirófano.

Se efectuará un recuento en el momento del cambiode turno; el personal que entra debe verificar todaslas cuentas antes de que la persona a relevar aban-done el quirófano. Las personas que realizan el re-cuento final tienen que firmar los registros y se con-sideran legalmente responsables.

Para llevar a cabo el contaje la EC cuenta las gasas ycompresas que han sido desechadas, resta la cifra delnúmero total y comunica a la EI las compresas y gasasque debe tener en el campo quirúrgico en ese instante.

Si el número es el deseado, la EC avisa al cirujano deque el recuento es correcto.

Se realizará un recuento cada vez que existan dudassobre la pérdida de una gasa, compresa o aguja.

Si el contaje resulta incorrecto, debe seguirse el si-guiente procedimiento:

◆ Se repite de inmediato el recuento completo:

– La EC busca entre las bolsas para desechos, de-bajo de la mesa, en el suelo y en las bolsas pararopa sucia.

– La EI busca entre las sábanas, paños y los obje-tos colocados sobre su mesa.

– Los cirujanos revisan de nuevo el campo qui-rúrgico y la herida.

– Cuando no se encuentra la gasa, compresa oaguja, se avisará al equipo portátil de rayos Xpara tomar una radiografía y comprobar que nose halla dentro de la herida.

– Si a pesar de estas medidas el recuento continúasiendo incorrecto y el cirujano decide cerrar, la ECanotará el incidente en el registro correspondiente.

– Este registro tiene importancia legal para de-mostrar que se hizo todo lo necesario para loca-lizar la gasa, compresa o aguja extraviada.

Aplicación de apósitos estériles

Casi todas las incisiones de la piel son cubiertas con unapósito estéril con el fin de proporcionar un desarrollofisiológico óptimo para la cicatrización de la herida.

Todos los apósitos deben ser:

◆ Lo suficientemente grandes para cubrir y protegerla herida quirúrgica.

◆ Permeables al gas y al vapor, lo que permite la cir-culación del aire hacia la piel.

◆ Seguros, para impedir su desprendimiento.◆ Cómodos para el paciente.

La aplicación de apósitos estériles se considera unaparte de la operación:

◆ Una vez finalizada la intervención, la EI limpia lasangre que pudiera tener la piel que rodea a la in-cisión con una gasa húmeda.

◆ Se seca la piel y se aplica antiséptico según proto-colo de cada hospital.

◆ Se emplean compresas sin control radiopaco, yaque pueden distorsionar una radiografía postope-ratoria.

◆ Los apósitos se colocan sobre la herida quirúrgica y so-bre la salida de cualquier drenaje de forma separada.

◆ Estos apósitos se aplican antes de retirar los cam-pos quirúrgicos.

◆ La EC proporciona los suministros necesarios pa-ra la colocación de dichos apósitos, así como detodo el material que se pudiera necesitar, comovendas elásticas, férulas, soportes, etc.

Finalización de la cirugía y traslado del paciente a la unidad

correspondiente

Recuperación de la anestesia

Es el período de recuperación de las funciones vita-les afectadas por el acto anestésico.


224

Comienza cuando finaliza la intervención qui-rúrgica. El tiempo de recuperación varía en fun-ción de:

◆ Las drogas utilizadas.◆ El nivel de ventilación alveolar.◆ La concentración de anestésicos inhalados, la do-

sis en que hayan sido suministrados, etc.

En este período la enfermera es un miembro im-portante dentro del equipo, ya que el anestesistapuede requerir de su ayuda para colaborar en laventilación manual del enfermo, mantener per-meable la vía aérea, preparar sondas de aspira-ción, desinflar el neumo del tubo endotraqueal,etc.

Transferencia a la camilla o a la camade hospitalización

Una vez que el enfermo ha despertado de la aneste-sia, el anestesiólogo indica el momento de poderpasarlo a su cama. Dicho movimiento se hará consuavidad y para ello se solicitará la ayuda de todo elpersonal necesario para que el traslado se realice dela forma más segura para el paciente y cómoda paratodos los miembros del equipo (Ver Imagen 22).

Es muy importante tener controlados todos los dre-najes, sondas, vías, etc., que el paciente tenga, ya queen el traslado podrían desconectarse de forma des-controlada.


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Imagen 22. Transferencia del paciente a la cama de hospitalización

Traslado a la unidad correspondiente

Una vez en la cama, el paciente es trasladado a la UR-PA o a un Servicio de Reanimación (Ver Imagen 23).

Puede requerir bala de oxígeno y ambú mientras sele traslada.

Es crucial que el traslado se realice lo más rápida-mente posible con la compañía del anestesista y laEC, quienes se encargan de seguir garantizando lapermeabilidad de la vía áerea y la seguridad del pa-ciente.

Al llegar a la URPA, el anestesista o la EC informana la enfermera de dicha unidad de:

◆ La operación realizada.◆ El tipo de anestesia.◆ La existencia de drenajes, vías, sondas, etc.

◆ Los problemas que hubieran ocurrido durante lacirugía o la anestesia.

◆ La presencia de anomalías o enfermedades pree-xistentes.

◆ Las observaciones especiales o intervenciones re-comendadas.

◆ El número de unidades transfundidas y la reservaen Banco de sangre.

Muerte en el quirófano

Si bien ocurre con poca frecuencia, el paciente pue-de morir en el quirófano. El cirujano debe informara la familia. Las enfermeras de quirófano, con ayudadel auxiliar de enfermería, preparan el cuerpo parasu traslado a velatorios:

◆ Retirar todos los cables de monitorización.◆ Desechar sondas, catéteres, tubo endotraqueal, etc.◆ Colocar el cuerpo en un sudario.◆ Avisar a velatorios.◆ Asegurar que el cuerpo se traslada con el parte de

defunción cumplimentado y firmado por el mé-dico responsable.

Después de la muerte en quirófano, por cualquiercausa, debe darse tiempo a los miembros del equi-po para enfrentar sus sentimientos con respecto alsuceso.

Visita postoperatoria

La enfermera perioperatoria hace una visita al pa-ciente en la unidad de hospitalización después de laintervención, con objeto de evaluar la preparaciónpreoperatoria y la asistencia intraoperatoria; de estamanera se comprueban las metas alcanzadas y seponen de manifiesto las omisiones y errores en elproceso de enfermería quirúrgica para su posteriormodificación. ◆


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Imagen 23. Traslado del paciente a la unidad correspondiente


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Resumen

◆ El proceso quirúrgico tiene tres partes claramente diferenciadas: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.◆ Antes de la llegada del paciente a quirófano, la Enfermera Circulante (EC) y la Enfermera Instrumentista (EI) deben reali-

zar una serie de preparativos para asegurar el correcto funcionamiento de la actividad quirúrgica, que son la comproba-ción del aparataje, la adecuada disposición de mesas y material accesorio, la reposición de medicación, así como de los ma-teriales fungible y no fungible y la preparación específica para la intervención.

◆ Los pacientes que se van a someter a una intervención quirúrgica han de estar preparados física y emocionalmente. Paraello contamos con la consulta preanestésica y la visita preoperatoria.

◆ Cada individuo reacciona de una forma diferente ante situaciones de tensión, dependiendo de su cultura, religión y de losfactores socioeconómicos, por lo que es necesario realizar una atención psicológica específica e individualizada.

◆ La enfermera es la encargada de revisar la historia clínica del paciente y la correcta preparación preoperatoria del mismo.También es la responsable de cumplimentar el registro intraoperatorio de enfermería.

◆ Una vez que el paciente está en la mesa quirúrgica, se procede a la monitorización y anestesia. Se le coloca en la posicióncorrespondiente y se prepara la piel. Seguidamente se colocan los campos quirúrgicos para conseguir una barrera estérilque mantenga la asepsia durante la intervención.

◆ La enfermera debe verificar el correcto funcionamiento de los instrumentos quirúrgicos después de cada limpieza, mandara reparar el instrumental averiado y remplazar el material roto.

◆ La EC y la EI son las responsables legales del correcto recuento de gasas, compresas y agujas que tiene que efectuarse en va-rias ocasiones durante la intervención quirúrgica.

◆ Una vez que finaliza la cirugía, comienza la recuperación de la anestesia y se produce la transferencia del paciente de lamesa de quirófano a la cama de hospitalización para su posterior traslado a la unidad correspondiente (Despertar, REA,etc.).

◆ La enfermera perioperatoria visita al paciente en la Unidad de Hospitalización con el objeto de evaluar las actuaciones deenfermería durante el proceso quirúrgico.

Bibliografía

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