atención a la cronicidad
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¿PERO DE QUIEN
ESTAMOS HABLANDO?ATENCION A LA CRONICIDAD
26 mayo 2015
J. Javier Blanquer GregoriMédico Familia y Comunitaria
Centro de Salud San Blas
@atusalud07
EVES 2015 2
3
EVES 2015
Mortalidad Prevalencia
Cáncer 4 - 5 1 - 2
No Cáncer 7 – 8 4 – 6
10 - 12 5 - 8
EVES 2015 4
ESTIMACIÓN POBLACION ATENDIDA1 MÉDICO DE FAMILIA, 2000 PACIENTES
X Gómez-Baitiste ICO
Mayor supervivencia de enfermedades
graves
“Nuevo” grupo de Enfermos
Crónicos con Necesidades Especiales
DOS CARAS DE LA MISMA MONEDA
EVES 2015 5
FUERA DEL RADAR DE AP
Burocracia
Prevención
Procesos agudos
Demandas de todo tipo
Pacientes crónicos
EVES 2015 6
Dos grandes perfiles clínicos :
Multimorbilidad
Enfermedad de órgano diana en situación clínica
grave, que cursa con claudicación de órgano o
sistema (Insuficiencia Cardiaca...)
Situaciones de complejidad añadida
Trastorno Mental Severo
Esquizofrenia
Demencia evolucionada
PACIENTE CRÓNICO
COMPLEJO (PCC)
EVES 2015 7
• Categoría A:– Insuficiencia cardíaca.– Cardiopatía isquémica.
• Categoría B:.– Vasculitis y conectivopatías.– Insuficiencia renal crónica.
• Categoría C:– Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado II
de la MRC (disnea a paso habitual en llano), ó FEV1<65%, ó SaO2 ≤ 90%• Categoría D:
– Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.– Hepatopatía crónica con HTP
• Categoría E:– Ataque cerebrovascular– Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las
actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).– Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más
errores)neurológica con déficit motor o cognitivo que genere discapacidad.• Categoría F:
– Arteriopatía periférica sintomática.– Diabetes mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatía isquémica.
• Categoría G:– Enfermedad hematológica sintomática y no subsidiaria de tratamiento especializado.– Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo
• Categoría H: – Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades
básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60)
Categorías diagnósticas de pluripatología
EVES 2015 8
EVES 2015 9
CRITERIOS
DEFINITORIOS
DE PACIENTE P L UR I P A T OL O G I C
O
a . L i g e r a l i m i t a c i ó n
d e l a a c t i v i da d
f í s i c a . L a a c t i v i d a d
f í s i c a h a b i t u a l l e
p r o d u c e d i s n e a ,
a n g i n a , c a n s a n c i o
o p a l p i t a c i o n e s .
a . Í n d i c e
a l b ú m i n a / c r e a t i n i n
a > 3 0 0 m g / g ,
m i c r o a l b um i n u r i a >
3 m g / d l e n m u e s t r a
d e o r i n a o
a l b ú m i n a > 3 0 0
m g / d í a e n o r i n a d e
2 4 h o r a s o
> 2 0 0 μ g / m i n .
a . i n c a p a c i d a d d e
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d i f i c u l t a d
r e s p i r a t o r i a , o
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d e s c a n s a r a l a n d a r
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a . d e f i n i d a p o r l a
p r e s e n c i a d e d a t o s
c l í n i c o s , a n a l í t i c o s ,
e c o g r á f i c o s o
CATEGORIA A• Insuficiencia cardiaca que en situación
de estabilidad clínica haya estado en
grado II de la NYHAa (síntomas con
actividad física habitual).
• Cardiopatía isquémica.
CATEGORIA B• Vasculitis y enfermedades autoinmunes
sistémicas.
• Enfermedad renal crónica definida por
elevación de creatinina (> 1,4 mg/dl en
hombres o > 1,3 mg/dl en mujeres) o
proteinuria, mantenidas durante tres
meses.
CATEGORIA C• Enfermedad respiratoria crónica que en
situación de estabilidad clínica haya
estado con disnea grado 2 de la mMRCc
(disnea a paso habitual en llano) o
FEV1<65%, o SaO2≤90%.
CATEGORIA D• Enfermedad inflamatoria crónica
intestinal.
• Hepatopatía crónica con hipertensión
portald.
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CRITERIOS
DEFINITORIOS
DE PACIENTE P L UR I P A T OL O G I C
O
a . L i g e r a l i m i t a c i ó n
d e l a a c t i v i da d
f í s i c a . L a a c t i v i d a d
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3 m g / d l e n m u e s t r a
d e o r i n a o
a l b ú m i n a > 3 0 0
m g / d í a e n o r i n a d e
2 4 h o r a s o
> 2 0 0 μ g / m i n .
a . i n c a p a c i d a d d e
m a n t e n e r e l p a s o
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CATEGORIA E• Ataque cerebrovascular.
• Enfermedad neurológica con déficit
motor permanente que provoque una
limitación para las actividades básicas
de la vida diaria (índice de Barthel <60).
• Enfermedad neurológica con deterioro
cognitivo permanente, al menos
moderado (Pfeiffer con cinco o más
errores).
CATEGORIA F• Arteriopatía periférica sintomática.
• Diabetes mellitus con retinopatía
proliferativa o neuropatía sintomática.
CATEGORIA G• Anemia crónica por pérdidas digestivas o
hemopatía adquirida no subsidiaria de
tratamiento curativo que presente
hemoglobina <10mg/dl en dos
determinaciones separadas más de tres
meses.
• Neoplasia sólida o hematológica activa
no subsidiaria de tratamiento con
intención curativa.
CATEGORIA H• Enfermedad osteoarticular crónica que
provoque por si misma una limitación
para las actividades básicas de la vida
diaria (índice de Barthel <60).
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EVES 2015 11
EVES 2015 12
1. LA PREGUNTA SORPRESAU NA P REGU NTA INT U IT IVA Q U E INT EGRA C O M O RB IL IDA D , A S P EC TO S S O C IA L ES
Y OTRO S FAC TO RES
¿Le sorprendería que este paciente muriese
en los próximos 12 meses? NO - SI
2. ELECCIÓN / DEMANDA O NECESIDAD 1EXP LO RE S I ALGU NA D E LAS S IGU IENTES D O S P REGU NTAS ES AF IRM AT IVA
Elección / demanda: ¿El paciente con enfermedad avanzada o su cuidador
principal han solicitado, explícita o implícitamente, la
realización de tratamientos paliativos / de confort de
forma exclusiva, proponen limitación del esfuerzo
terapéutico o rechazan tratamientos específicos o con
finalidad curativa?
SI - NO
Necesidad: ¿considera que este paciente requiere actualmente
medidas paliativas o tratamientos paliativos?SI - NO
EVES 2015 13
4. INDICADORES CLÍNICOS ESPECÍF ICOS DE SEVERIDAD Y
PROGRESIÓN POR PATOLOGÍASE X P LO R A L A P R E S E N C I A D E C R I T E R I O S O B J E T I V O S D E M A L P R O N Ó S T I C O PA R A
L A S S I G U I E N T E S PAT O LO G Í A S S E L E C C I O N A DA S
Enfermedad Oncológica
Enfermedad Pulmonar Crónica
Enfermedad Cardíaca Crónica
Enfermedades Neurológicas Crónicas
•AVC
•ELA y enfermedades de motoneurona, esclerósis múltiple y parkinson
Enfermedad Hepática Crónica Grave:
Enfermedad Renal Crónica Grave
Demencia
EVES 2015 14
3. INDICADORES CLÍNICOS GENERALES DE SEVERIDAD Y
PROGRESIÓNE X P LO R A L A P R E S E N C I A D E C U A L Q U I E R A D E LO S S I G U I E N T E S 6 C R I T E R I O S D E
S E V E R I DA D Y F R AG I L I DA D E X T R E M A
Marcadores nutricionales
Marcadores funcionales
Otros marcadores de severidad y fragilidad extrema
Distres emocional
Factores adicionales de uso de recursos
Comorbilidad
“MANEJO CLINICO,
TERAPEUTICO Y DE CUIDADOS DEL
PACIENTE PLURIPATOLOGIC
O DESDE ATENCION PRIMARIA
21503967A.
15EVES 2015
IDENTIFICACIÓN DE
PACIENTES CON
NECESIDADES DE
CUIDADOS PALIATIVOS
Modelo de trayectoria de un enfermo
por insuficiencia de un órgano
Lynn & Adamson (2003)
Limitaciones a largo plazo con episodios intermitentes graves
EVES 2015 16
Modelo de trayectoria de un enfermo
por demencia o vulnerabilidad
Decadencia prolongada
Lynn & Adamson (2003)
EVES 2015 17
Modelo de trayectoria de un enfermo
con cáncer
Corto periodo de deterioro evidente
Lynn & Adamson (2003)
EVES 2015 18
EVES 2015 19
Cuidados para
prolongar la vida
Cuidados
paliativos
PRONÓSTICO Y NUEVO “PARADIGMA DE SOPORTE ” EN ENFERMEDADES AVANZADAS.
Fase Terminal
100
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uid
ado
s
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Muerte
Cuidados
paliativos
Paradigma emergente
Paradigma clásico
Duelo
Muerte
Cuidados para
prolongar la vida
