atc vs. cirugÍa en pacientes diabÉticos dr. vicario, josé no hay conflicto de interés en esta...

ATC vs. CIRUGÍA ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES EN PACIENTES DIABÉTICOSDIABÉTICOS

Dr. Vicario, JoséDr. Vicario, José

No hay conflicto de interés en esta presentación

REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES

El problemaEl problema La diabetes se asocia a comorbilidades (enf. vasc. La diabetes se asocia a comorbilidades (enf. vasc.

perif., IRC, enf. cerebro vasc,estenosis carotidea…)perif., IRC, enf. cerebro vasc,estenosis carotidea…) Mayor complicaciones periprocedimientoMayor complicaciones periprocedimiento Grupo con peor resultado a largo plazoGrupo con peor resultado a largo plazo

- mayor mortalidad, infarto, ACV- mayor mortalidad, infarto, ACV Excesiva reestenosisExcesiva reestenosis

- remodelamiento negativo- remodelamiento negativo- hiperplasia miointimal- hiperplasia miointimal

Arteriosclerosis aceleradaArteriosclerosis acelerada- progresión rápida de la enfermedad- progresión rápida de la enfermedad

Lesiones vasos pequeños/largas/difusas Lesiones vasos pequeños/largas/difusas (revascularización Incompleta)(revascularización Incompleta)

REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Frecuencia de diabetes en pacientes sometidos a Frecuencia de diabetes en pacientes sometidos a

angioplastía (USA)angioplastía (USA)

Población ATC

Diabético (42%) Insulino resistente (15%) No diabético (43%)

Tipo II (>90%) Tipo1 (<10%)

Insulina (30%)

Orales (70%)

Muhlestein JB. Am Heart . 2003;146 (2):351-8.

REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Consecuencias biológicas de la Consecuencias biológicas de la

diabetes tipo 2diabetes tipo 2 Aumento de la activación plaquetaria y liberación de factores de crecimiento.

Proliferación y migración de las células musc. liso acelerada.

Fibrinólisis determinada (/ +-pa, PAI-1,D-cliner)

Inflamación aumentada (CRP, Fibrinógeno)

Excesivo depósito de matrix

Cicatrización retardada

Disfunción endotelial

Incremento en la proliferación intimal en el sitio del stent.

Progresión rápida de lesiones no culposas.

Predictores tradicionales de Predictores tradicionales de reestenosis in stentreestenosis in stent

1 Ho, AHA, 1998.

Largo de la lesión

MLD 10 mm 15 mm 20 mm 25 mm

Diabéticos

2.5 mm 35% 39% 43% 46%

3.0 mm 23% 26% 30% 33%

3.5 mm 15% 17% 19% 22%

4.0 mm 9% 10% 12% 14%

No-Diabéticos

2.5 mm 27% 30% 33% 37%

3.0 mm 17% 19% 22% 25%

3.5 mm 10% 12% 14% 16%

4.0 mm 6% 7% 8% 10%

Diabetes, lesión larga, vaso pequeño,

Contribuyen a la

reestenosis

Diabetes, lesión larga, vaso pequeño,

Contribuyen a la

reestenosis

REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETESEstudios que comparan estrategia Estudios que comparan estrategia

quirúrgica vs angioplastíaquirúrgica vs angioplastía

Cirugía vs. angioplastía con balón

(EAST; BARI; CABRI;ERACI) Cirugía vs. angioplastía con stent

(ARTS I; ERACI2) Cirugía vs. angioplastía con DES

(FREEDON; BARI2D; CARdia)

ATC balón vs. cirugíaATC balón vs. cirugía

ATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOSATC vs. CIRUGÍA EN PACIENTES DIABÉTICOS

0

20

40

60

80

100

King SB III et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1116-1121.

% S

obre

vid

a

Años

Pacientes sin diabetesPacientes sin diabetes

0

20

40

60

80

100

% S

obre

vid

a

EAST todos los pacientesEAST todos los pacientes

0

20

40

60

80

100

% S

obre

vid

a

Pacientes diabéticos tratadosPacientes diabéticos tratados

p = 0.40

p = 0.71p = 0.23

CABG (n=194)

PTCA (n=198)

CABG (n=30)

PTCA (n=29)

CABG (n=164)

PTCA (n=169)

0 1 3 4 5 82 76

0 1 3 4 5 82 76 0 1 3 4 5 82 76

82.779.3

EASTEMORYNHLBI

BARI – Mortalidad tardíaBARI – Mortalidad tardía(Cirugía vs. angioplastía con balón)(Cirugía vs. angioplastía con balón)

Sobrevida Total

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7

Años

Sobrevida Total

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7

Años

p=.0425

Sobrevida-Diabetes (353 pacientes)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7

Años

Sobrevida-Diabetes (353 pacientes)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7

Años

p=.0011

7-años Cirugía ATC

Sobrevida- Insulina (%) 84.1 60.6

diabetes Oral hipoglucemiantes (%) 67.6 49.4

Causa de mortalidad en Causa de mortalidad en BARIBARI

Pacientes diabéticos (642)Pacientes diabéticos (642)

Muerte súbita 5.6%Muerte súbita 5.6%

Infarto muerte 6.9%Infarto muerte 6.9%

Insuf. cardíaca muerte 5.3%Insuf. cardíaca muerte 5.3%

No cardíaca 16.9%No cardíaca 16.9%

No diabéticos (2968)No diabéticos (2968)

2.5%2.5%

2.3%2.3%

1.2%1.2%

8.2%8.2%

Holmes et al 2006 in press

Causa de mortalidad en el Causa de mortalidad en el BARIBARI

• Diabetes aumenta todas las causas de Diabetes aumenta todas las causas de mortalidad especialmente la mortalidad mortalidad especialmente la mortalidad por insuficiencia cardiaca. por insuficiencia cardiaca.

• La cirugía en los pacientes diabéticos La cirugía en los pacientes diabéticos disminuye la mortalidad por muerte súbita disminuye la mortalidad por muerte súbita y por infarto. y por infarto.


Conclusiones – enseñanzaConclusiones – enseñanza (BARI, EAST, CABRI)(BARI, EAST, CABRI)

Pacientes diabéticos con enfermedad de Pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos se benefician con el tratamiento múltiples vasos se benefician con el tratamiento quirúrgico (p= 0.022)quirúrgico (p= 0.022)

El 81% de los pacientes operados en el BARI se El 81% de los pacientes operados en el BARI se realizó by pass mamariorealizó by pass mamario Sobrevida a 7 años con LIMA 83%Sobrevida a 7 años con LIMA 83%

Sobrevida a 7 años con venoso 54%, lo cual es Sobrevida a 7 años con venoso 54%, lo cual es similar al grupo tratado con angioplastía con balón similar al grupo tratado con angioplastía con balón 55%55%

La angioplastía con stent La angioplastía con stent cambia el resultado en los cambia el resultado en los

pacientes diabéticos?pacientes diabéticos?


REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Cirugía vs angioplastía con stent en Cirugía vs angioplastía con stent en

enfermedad de múltiples vasosenfermedad de múltiples vasos

ARTS I

CIRUGÍA

N= 605

Crown™ stent

N= 600

R

00 240240 360360 600600 840840 10801080120012005050

5555

60606565

70707575

8080

858590909595

100100

120120 480480 720720 960960

Cirugía no DM

ATC+Stent no DM

Cirugía DM

ATC+Stent DM

Días desde randomización

DM =208; no DM =997

P <0.0001

Estudio ARTS I trial: 3 años de seguimiento Estudio ARTS I trial: 3 años de seguimiento

V Legrand Circulation 2004; 109:1114V Legrand Circulation 2004; 109:1114

So

bre

vid

a lib

re e

ven

tos

(%) Mortalidad, infarto ACV

Stent = Cirugía

DM (208)mortalidad

Stent7.1%

Cirugía4%

Stents Cirugía

Muerte 13.4% 8.3%

By pass 15.2% 2.1%

ATC 30.4% 9.4%

MACCE 54.5% 25.0%

Stents Cirugía

Muerte 13.4% 8.3%

By pass 15.2% 2.1%

ATC 30.4% 9.4%

MACCE 54.5% 25.0%

ARTS 5- años de seguimiento en diabéticosARTS 5- años de seguimiento en diabéticos (n=208)(n=208)

ARTS 5- años de seguimiento en diabéticosARTS 5- años de seguimiento en diabéticos (n=208)(n=208)

Serruys PW, ACC, 2005Serruys PW, ACC, 2005

REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETESConclusiones-enseñanzaConclusiones-enseñanza

(ART I)(ART I) Necesidad de revascularización repetida fue

más frecuente en el primer año de seguimiento causada por la reestenosis.

El doble mortalidad en el grupo de angioplastía se debe a progresión de lesiones coronarias no culposas

- La incidencia de lesiones coronarias nuevas o progresión de las lesiones en el diabético es del 30% - 60% de los sometidos a ATC vs. no diabéticos

DES cambia el resultado en pacientes DES cambia el resultado en pacientes diabéticos?diabéticos?


Stent con Droga Stent con Droga (Sirolimus)(Sirolimus)

Stent con Droga Stent con Droga (Sirolimus)(Sirolimus)

Punto final:Punto final: Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses

Punto final:Punto final: Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses Reestenosis y pérdida tardía a 9 meses

DIABETES ESTUDIODIABETES ESTUDIO

Presented at TCT 2004Presented at TCT 2004

149 pacientes con diabetes tipo 2 (1/3 con insulina) y lesión coronaria apropiada para stent.

149 pacientes con diabetes tipo 2 (1/3 con insulina) y lesión coronaria apropiada para stent.

Stent convencionalStent convencionalStent convencionalStent convencional

RandomizaciónRandomizaciónRandomizaciónRandomización

33,0%

7,7%

0%

10%

20%

30%

40%

Stent Sirolimus

33,0%

7,7%

0%

10%

20%

30%

40%

Stent Sirolimus

9 meses seguimiento (angiografía 91.4%)9 meses seguimiento (angiografía 91.4%)

Diabetes TrialDiabetes Trial

0,66

0,08

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

Stent Sirolimus

0,66

0,08

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

Stent Sirolimus

P<0.001

88%

P<0.001

77%

Sabate M. Presented at TCT 2004Sabate M. Presented at TCT 2004

PérdidaPérdida tardía in-stent tardía in-stent Restenosis en segmentoRestenosis en segmento

(mm

)(m

m)

36,3%

11,3%

0%

10%

20%

30%

40%

Stent Sirolimus

36,3%

11,3%

0%

10%

20%

30%

40%

Stent Sirolimus

9-Meses seguimiento clínico9-Meses seguimiento clínico

Diabetes TrialDiabetes Trial

31,3%

7,5%

0%

10%

20%

30%

40%

Stent Sirolimus

31,3%

7,5%

0%

10%

20%

30%

40%

Stent Sirolimus

P<0.001

76%

P<0.001

69%

TLRsTLRs MACE*MACE*

*MACE se define: Toda muerte cardiaca, infarto, TLRs.*MACE se define: Toda muerte cardiaca, infarto, TLRs.Sabate M. Presented at TCT 2004Sabate M. Presented at TCT 2004

ResultadosResultados2 2 años de seguimientoaños de seguimiento


DIABETES 1 SEGUIMIENTODIABETES 1 SEGUIMIENTO160 Pac. 160 Pac.

RandomizacionRandomizacionInclusion CosentimientoInclusion Cosentimiento

Trat.centralTrat.central

80 pac. SES 80 pac. STENT110 lesions

9 meses angio. (92%)1-a. seg.clinic (100%)

2-a seg. clinic (97.5%)

111 lesions

2 muerte card.8 perdida sguim.2 muerte card.8 perdida sguim.

1 muerte card.2 muerte no card.2 perdida seguim.

1 muerte card.2 muerte no card.2 perdida seguim.

9meses angio.(91%)1-a seg. clinic(100%)2-a seg.clinic (100%)

Abciximab + ASA 100-300 mg/day + Clopidogrel 75 mg/day (at least 1 year)

% LIBRE DE TLR% LIBRE DE TLRS

obre

vida

libr

e de

eve

ntos

(%

)

Tiempo (días)

0 200 400 600 800

0

20

40

60

80

100

Long rank test<0.0001

Sirolimus stentBare metal stent

92%

65%

Tiempo (días)

Sirolimus stentBare metal stent

% LIBRE DE CUALQUIER REVASCULARIZACIÓN% LIBRE DE CUALQUIER REVASCULARIZACIÓN

Tiempo después del procedimiento

0 200 400 600 800

0

20

40

60

80

100

Test Long rank =0,0008

Sob

revi

da li

bre

de e

vent

os (

%)

85%

61%

Progresión de Aterosclerosis Clínica a Progresión de Aterosclerosis Clínica a 2 2 añosaños

%

0

2

4

6

8

10

12

7.7%10.0%

SESBMS

Trombosis stent durante tratamiento Trombosis stent durante tratamiento antiplaquetario dual (<1-a)antiplaquetario dual (<1-a)

<30 días 30-365 días

0

1

2

3

4

5

Sirolimus StentBare metal Stent

0%

1(1.3%)

0%

1(1.3%)

Trombosis stent después suspensión Trombosis stent después suspensión Clopidogrel (> 1 a)Clopidogrel (> 1 a)

0

1

2

3

4

5

0%

3 (3.8%)

BMS SES

Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:

El estudio DIABETES demuestra una reducción significativa en la reestenosis clínica y eventos cardiacos mayores con Sirolimus (DES) y persiste a los 2 anos de seguimiento.

EL efecto beneficioso observado con stent Sirolimus (DES) puede disminuir debido a la incidencia trombosis del stent después de la suspensión del clopidogrel.

El estudio DIABETES demuestra una reducción significativa en la reestenosis clínica y eventos cardiacos mayores con Sirolimus (DES) y persiste a los 2 anos de seguimiento.

EL efecto beneficioso observado con stent Sirolimus (DES) puede disminuir debido a la incidencia trombosis del stent después de la suspensión del clopidogrel.

REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de angioplastía en Indicación de angioplastía en

diabéticosdiabéticos

Riesgo quirúrgico elevado.Riesgo quirúrgico elevado. Ausencia de conductos arteriales.Ausencia de conductos arteriales. Rechazo de la cirugía por el paciente.Rechazo de la cirugía por el paciente. Morfología de la lesión favorable.Morfología de la lesión favorable.

REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de angioplastía en Indicación de angioplastía en

diabéticosdiabéticos

Indicación precisa para DES.Indicación precisa para DES. Indicación stent convencionalIndicación stent convencional

- paciente no compliance de antiagregacion dual con - paciente no compliance de antiagregacion dual con Aspirina y ClopidogrelAspirina y Clopidogrel

- paciente que requiera cirugía no cardíaca inmediata - paciente que requiera cirugía no cardíaca inmediata (riesgo de suspensión antiagregacion dual)(riesgo de suspensión antiagregacion dual)

REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Indicación de cirugíaIndicación de cirugía

La cirugía se ve favorecida.La cirugía se ve favorecida.Revascularización completa (menos vulnerable a Revascularización completa (menos vulnerable a

la progresión de la enfermedad).la progresión de la enfermedad).

El by pass protege la progresión de la enfermedad El by pass protege la progresión de la enfermedad

si se usa LIMA; RIMA.si se usa LIMA; RIMA.

Enfermedad de múltiples vasos con lesiones no Enfermedad de múltiples vasos con lesiones no

favorables para ATC.favorables para ATC.

REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES Paciente para ambas estrategiasPaciente para ambas estrategias

Pacientes diabéticos que son Pacientes diabéticos que son candidatos para ambas estrategias candidatos para ambas estrategias

(angioplastía/cirugía) hacer (angioplastía/cirugía) hacer tratamiento individualizado basado tratamiento individualizado basado

en el mejor criterio clínico en el mejor criterio clínico (enseñanza del BARI)(enseñanza del BARI)

REVASCULARIZACIÓN – DIABETESREVASCULARIZACIÓN – DIABETES ConclusiónConclusión

Pacientes diabéticos tratados con DES tienen Pacientes diabéticos tratados con DES tienen una reducción del riesgo de reestenosis una reducción del riesgo de reestenosis comparado con stent convencionalcomparado con stent convencional

La efectividad de revascularización completa La efectividad de revascularización completa con DES vs. Cirugía tiene que ser demostrada en con DES vs. Cirugía tiene que ser demostrada en pacientes con múltiples vasos (FREEDON, pacientes con múltiples vasos (FREEDON, SINTAX).SINTAX).

A pesar del DES, diabetes (especialmente A pesar del DES, diabetes (especialmente insulino dependiente) es un predictor insulino dependiente) es un predictor independiente de MACE en pacientes tratados independiente de MACE en pacientes tratados con angioplastía (siendo la progresión de la con angioplastía (siendo la progresión de la enfermedad la causa mayor)enfermedad la causa mayor)

MensajeMensaje• Pacientes con diabetes continúan siendo un Pacientes con diabetes continúan siendo un

desafío para ambas estrategias de desafío para ambas estrategias de revascularización. revascularización.

• La cirugía ha sido superior a la intervención con La cirugía ha sido superior a la intervención con balón y stent convencional. balón y stent convencional.

• Se están realizando nuevos estudios que evalúan Se están realizando nuevos estudios que evalúan DES vs. cirugía.DES vs. cirugía.

• No tratar isquemia significativa puede ser muy No tratar isquemia significativa puede ser muy peligroso.(revascularización completa) peligroso.(revascularización completa)

• Independiente de la técnica, ya sea intervención Independiente de la técnica, ya sea intervención percutánea o cirugía, es necesario un tratamiento percutánea o cirugía, es necesario un tratamiento médico agresivo. médico agresivo.


Paciente diabético insulino dependiente con cirugía de revascularización de 3 años (LIMA a DA y Venoso a CD)

Gracias …….Gracias …….

atc vs. cirugÍa en pacientes diabÉticos dr. vicario, josé no hay conflicto de interés en esta...

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