Asuhan Keperawatan Pada Anak DenganAsfiksia Neonatorum

A. Konsep Dasar Asfiksia Neonatorum1. PengertianAsfiksia Neonatorum adalah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir ( Wiknjosastro, 1999 ).Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi yang tidak dapat bernafas spontan dan teratur, sehingga dapat meurunkan O2 dan makin meningkatkan CO2 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lanjut. (Manuaba, 1998).Asfiksia neonatus adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur dalam satu menit setelah lahir (Mansjoer, 2000). Asfiksia berarti hipoksia yang progresif, penimbunan CO2 dan asidosis, bila proses ini berlangsung terlalu jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian. Asfiksia juga dapat mempengaruhi fungsi organ vital lainnya. (Saiffudin, 2001). Asfiksia lahir ditandai dengan hipoksemia (penurunan PaO2), hiperkarbia (peningkatan PaCO2), dan asidosis (penurunan PH).

2. Etiologi Chamberlain (1997) mengemukakan bahwa gangguan yang timbul pada akhir kehamilan atau persalinan hampir selalu disertai dengan anoksia / hipoksia janin dan berakhir dengan aspiksia neonatus.Towell (1996) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri dari :a. Faktor Ibu1) Hipoksia ibu, ini terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik atau anestesi dalam.2) Gangguan aliran darah uterus, mengurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya pengaliran O2 ke placenta dan demikian pula ke janin. Hal ini sering ditemukan pada keadaan a) Gangguan kontraksi uterus : hipertoni, hipotoni, atau tetani uterus karena obatb) Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahanc) Hipertensi pada eklamasiab. Faktor Placenta, misal : solusio placenta.c. Faktor Fetus Kompresi umbilkalis akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dan pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin, dapat terjadi pada keadaan tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher, kompres tali pusat pada persalinan sungsang antara janin dan jalan lahir.d. Faktor neonatus Depresi pusat pernafasan pada BBL dapat terjadi karena pemakaian obat anestesia yang berlebihan pada ibu. e. Faktor antepartumUmur ibu > 35 tahun, kehamilan kurang bulan, kehamilan ganda, dismatur, riwayat IUFD infeksi pada ibu, kecanduan obat pada ibu, cacat bawaan, ibu dengan DM, anemia, perdarahan trimester II / III, oligohidramnion.f. Faktor Intra partumSectio Caesaria, persalinan kurang bulan, pemakaian anestesi umum, KPD > 24 jam.3. Patofisiologi AsfiksiaDalam kehidupan intrauterin paru-paru tidak berperan dalam pertukaran gas. Dalam keadaan hamil, alveoli janin berisi cairan yang dibentuk dalam paru-paru. Pada saat kelahiran diperlukan tekanan yang besar untuk mengeluarkan cairan tersebut sehingga paru-paru dapat berkembang untuk pertama kalinya. Pernafasan pertama memerlukan tekanan 2-3 kali lebih tinggi daripada pernafasan selanjutnya.Pada saat proses persalinan, kontraksi uterus dapat mempercepat pengeluaran cairan, sebagian cairan paru masuk rongga perivaskuler dan diabsorbsi ke dalam aliran darah dan limfe paru-paru. Pada saat bayi bernafas alveoli akan mengembang sehingga cairan paru-paru akan berganti dengan udara.Masalah pengeluaran cairan paru terjadi pada bayi yang paru-parunya tidak berkembang dengan baik saat pernafasan pertama. Ini dapat dilihat pada bayi lahir dengan apnea. Bayi yang tidak pernah bernafas dapat diasumsi bahwa pangembangan alveoli tidak terjadi dan tetap terisi cairan. Melakukan pernafasan buatan pada bayi seperti ini diperlukan tekanan tambahan. 4. Tanda dan Gejalaa. Pada KehamilanDenyut jantung janin lebih cepat dari 160 x/mnt atau kurang dari 100 x/mnt, halus dan ireguler serta adanya pengeluaran mekonium.1) Jika DJJ normal dan ada mekonium : janin mulai asfiksia2) Jika DJJ 160 x/mnt ke atas dan ada mekonium : janin sedang asfiksia3) Jika DJJ 100 x/mnt ke bawah dan ada mekonium : janin dalam gawat.b. Pada bayi setelah lahir1) Bayi pucat dan kebiru-biruan2) Usaha bernafas minimal atau tidak ada3) Hipoksia4) Asidosis metabolik atau respiratori5) Perubahan fungsi jantung6) Kegagalan sistem multiorgan7) Kalau sudah mengalami perdarahan di otak maka ada gejala neurologik : kejang, nistagmus, dan menangis kurang baik/ tidak menangis.

c. Penilaian apgar score.Penilaian asfiiksia secara APGAR mempunyai hubungan yang bermakna dengan kejadian asfiksia pada BBL,patokan klinis yang dinilai :1) Menghitung frekwensi jantung2) Melihat usaha bernafas3) Melihat tonus otot4) Melihat reflek rangsangan5) Memperhatikan warna kulit

Tabel APGAR SCORETandaO12

Frekwensi jantungTidak ada< 100 / menit> 100 / menit

Usaha bernafasTidak adaLambat tak teraturMenangis kuat

Tonus ototLumpuhExtremitas fleksi sedikitGerakan pasif

ReflekTidak adaGerak sedikitMenangis

WarnaBiru / pucatTubuh kemerahan, extremitas biruTubuh ekstremitas kemerahan

d. Tingkatan asfiksia1) Asfiksia ringan / bayi normal : nilai apgar score 7-92) Asfiksia sedang : nilai apgar score 4-63) Asfiksia berat : nilai apgar 0-3

5. Komplikasi Asfikasia. Asidosis respiratorikBila berlanjut dan tubuh bayi akan terjadi proses metabolisme anaerobik berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga sumber glikogen tubuh, jantung dan hati akan berkurang, asam organik yang terjadi akibat metabolisme ini akan menimbulkan asidosis metabolik.b. Hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung.c. Terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot jantung sehingga menimbulkan kelemahan jantung.d. Kerusakan sel otak akibat asidosis dan gangguan kardiovaskuler.e. Odem otak, perdarahan intra / periventrikulerf. Gangguan kognitif, gangguan tingkah laku, retardasi mental, epilepsi atau cerebral palsy di kemudian hari.g. Anuria atau oliguriaDisfungsi ventrikel jantung dapat pula terjadi pada penderita asfiksia, keadaan ini dikenal istilah disfungsi miokardium pada saat terjadinya, yang disertai dengan perubahan sirkulasi. Pada keadaan ini curah jantung akan lebih banyak mengalir ke organ seperti mesentrium dan ginjal. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya hipoksemia pada pembuluh darah mesentrium dan ginjal yang menyebabkan pengeluaran urine sedikit.h. KejangPada bayi yang mengalami asfiksia akan mengalami gangguan pertukaran gas dan transport O2 sehingga penderita kekurangan persediaan O2 dan kesulitan pengeluaran CO2 hal ini dapat menyebabkan kejang pada anak tersebut karena perfusi jaringan tak efektif.

i. KomaApabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani akan menyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya hipoksemia dan perdarahan pada otak.6. Pemeriksaan Diagnostika. PH tali pusat : tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status parasidosis, tingkat rendah menunjukkan asfiksia bermakna.b. Hemoglobin/ hematokrit (HB/ Ht) : kadar Hb 15-20 gr dan Ht 43%-61%.c. Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan adanya kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah, menunjukkan kondisi hemolitik.7. Penatalaksanaana. Pengaturan suhuSegera setelah lahir, badan dan kepala neonatus hendaknya dikeringkan seluruhnya dengan kain kering dan hangat, dan diletakan telanjang di bawah alat/ lampu pemanas radiasi, atau pada tubuh Ibunya, bayi dan Ibu hendaknya diselimuti dengan baik, namun harus diperhatikan pula agar tidak terjadi pemanasan yang berlebihan pada tubuh bayi.b. Prinsip dasar resusitasi (Wiknjosastro, 2001)1) Memberikan lingkungan yang baik pada bayi dan mengusahakan saluran pernafasan yaitu agar oksigenasi dan pengeluaran CO2 berjalan lancar.2) Memberikan bantuan pernafasan secara aktif pada bayi yang menunjukkan usaha peernafasan lemah.3) Melakukan koreksi terhadap asidosis yang terjadi.4) Menjaga agar sirkulasi darah tetap baik.

c. Kriteria bayi yang perlu resusitasi :1) Apnea primer : napas cepat, tonus otot berkurang, kulit kebiruan.2) Apena sekunder : napas megap-megap yang dalam, denyut jantung menurun, bayi terlihat lemas (flacid) napas makin lama makin lemah, tidak berespon terhadap rangsang, tanda penilaian :a) Pernafasanb) Denyut jantungc) Warna kulitd) Apgar scoreScore apgar tidak dipakai untuk menentukan kapan harus dimulai resusitasi tetapi merupakan cara yang efektif untuk menilai kondisi bayi. Penilaian harus segera dilaksanakan setelah lahir tidak usah menunggu penilaian score apgar menit pertama.d. Tindakan resusitasi bayi : A B C resusitasi1) Assesment / Airway / Agitatima) Observasi warna, suara, aktivitas bayib) Tanda vital : heart rate, pernafasan, kapillary refillc) Cek kepatenan jalan nafas (airway) : bersihkan nasopharing dan mulutd) Agitale (stimulasi janin) : menggosok punggung agar bayi menangis sehingga ada usaha bernafas.2) Breathinga) Melakukan rangsang taksil untuk memulai pernafasan.b) Melakukan ventilasi tekanan positif (VTP) bila perlu 3) Circulation / CardiacBila heart rate 60 kali / menit atau 80 kali / menit dan tak ada perbaikan, kompresi dada harus dilakukan. Asisten mengecek nadi perifer bayi (femoralis, brakhialis, karotis, atau radialis) dan kapillary refill untuk mengkaji efektifitas kompresi. Tujuan kompresi dada adalah untuk bayi dengan sirkulasi yang rendah atau tak ada, kompresi dada dianjurkan 120 kali / menit atau 2 kali / detik. Selalu diiringi pernafasan. Obat-obatan yang dipakai :a) Epineprin 1: 10.000 ~ ampul 3 ml atau 1 mlb) Nalokson hidroklorida 4.4 mg / ml ~ ampul 1 ml atau 1.0 mg / ml ~ ampul 2 ml.c) Volume ekspander: 5% larutan garam abvulin, Nacl 0.9 %, RLd) Bikarbonat natrikus 4,25 (5 mg / 10 ml)e) Dektrosa 10%, 250 mlf) Aqua steril, 30 mlg) Nacl biasa, 30 ml

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajiana. Identitas orang tuab. Identitas bayi baru lahir :1) Tanggal lahirjam..2) Jenis kelamin3) Kelahiran tunggal / ganda4) Lahir hidup / mati5) Ukuran : BB, PB, LK, LD, LLA.6) Apgar score:.c. Riwayat Persalinan :1) Cara persalinanditolong olehatas indikasi Persalinan di2) Lama persalinan kala I : . Perdarahan 3) Lama persalinan kala II : 4) Ketuban lama pecah : warna.Baud. Pemeriksaan fisik1) Tanggaljam..2) Keadaan umum tampak lemah3) Kepala : bentuk mesocephal, ubun-ubun besar sudah menutup.4) Mata : sklera tak ikterik, konjungtifa tak anemis5) Hidung : bentuk simetris, ada cuping hidung, nampak megap-megap, belum napas6) Telinga : bentuk simetris, tak ada kotoran7) Mulut : bibir sianosis, membran mukosa tak kering8) Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid9) Dada : bentuk simetris, ada retraksi dada10) Frekuensi nafas < 30 kali/menit, atau apena (henti napas > 20 detik)11) Jantung : denyut jantung < 100 kali/menit12) Paru-paru: masih terdengar suara nafas tambahan ( ronkhi basah +)13) Abdomen: meteorismus + tali pusat berwarna putih dan masih basah14) Kulit : warna kulit sianosis15) Extremitas: tak ada tonus otot, tonus otot sedikit/lemah16) Refleks : tak ada reflek moro2. Diagnosa keperawatana. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasib. Hipotermi berhubungan dengan terpapar lingkungan dinginc. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendird. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan

3. Intervensi keperawatan NoDiagnosa KeperawatanTujuanIntervensi

1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : a. Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasib. Penurunan pertukaran udara per menit c. Menggunakan otot pernafasan tambahand. Nasal flaring e. Dyspneaf. Orthopneag. Nafas pendek h. Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama i. Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60Usia 1-4 : < 20 atau > 30Usia 5-14 : < 14 atau > 25Usia > 14 : < 11 atau > 24j. Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

Faktor yang berhubungan :1) Hiperventilasi2) Deformitas tulang 3) Penurunan energi/kelelahan4) Obesitas5) Kelelahan otot pernafasan6) Hipoventilasi sindrom - NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign StatusKriteria Hasil :a) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)b) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormalc) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasanAirway Managementa. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.d. Pasang mayo bila perlu.e. Lakukan fisioterapi dada jika perlu.f. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.g. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.h. Monitor respirasi dan status O2Oxygen Therapy1) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea.2) Pertahankan jalan nafas yang paten.3) Monitor aliran oksigen.4) Pertahankan posisi pasien.5) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi.6) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiVital sign Monitoringa) Monitor TD, nadi, suhu, dan RRb) Catat adanya fluktuasi tekanan darah.c) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan.d) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas.e) Monitor kualitas dari nadi.f) Monitor frekuensi dan irama pernapasan.g) Monitor suara paruh) Monitor sianosis periferi) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendirDefinisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :1) Dispneu, Penurunan suara nafas.2) Kelainan suara nafas (rales, wheezing).3) Kesulitan berbicara4) Batuk, tidak efektif atau tidak ada.5) Produksi sputum.6) Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:a) Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi.b) Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.c) Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC : Respiratory status :VentilationRespiratory status :Airway patency

Kriteria Hasil :1) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips).2) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).3) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasAirway suctiona) Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.b) Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.c) Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning.d) Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.e) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal.f) Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan.g) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakea.h) Monitor status oksigen pasien Airway Management1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.3) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 4) Lakukan fisioterapi dada jika perlu.5) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.6) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.7) Lakukan suction pada mayo.8) Berikan bronkodilator bila perlu.9) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab.10) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :1) Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal.2) Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance).3) Membran mukosa dan konjungtiva pucat.4) Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah.5) Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan.6) Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan.7) Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan.8) Kehilangan BB dengan makanan cukup.9) Kram pada abdomen.10) Tonus otot jelek

Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :Nutritional Status :Nutritional Status : food and Fluid IntakeNutritional Status : nutrient IntakeWeight controlKriteria Hasil :a) Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan.b) Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan.c) Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi.d) Tidak ada tanda tanda malnutrisi.e) Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan.f) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Managementa. Kaji adanya alergi makananb. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C.d. Berikan substansi gula.e. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi.f. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi).g. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.h. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.i. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.j. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring1) BB pasien dalam batas normal.2) Monitor adanya penurunan berat badan.3) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan.4) Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan.5) Monitor lingkungan selama makan.6) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan.7) Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi.8) Monitor turgor kulit.9) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah.10) Monitor mual dan muntah.11) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht.12) Monitor makanan kesukaan.13) Monitor pertumbuhan dan perkembangan.14) Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.

4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL

NOC :a. Thermoregulationb. Thermoregulation : neonateKriteria Hasil :1) Suhu tubuh dalam rentang normal.2) Nadi dan RR dalam rentang normalNIC :Temperature regulationa. Monitor suhu minimal tiap 2 jam.b. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu.c. Monitor TD, nadi, dan RR.d. Monitor warna dan suhu kulit.e. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi.f. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi.g. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh.h. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas.i. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan.j. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan.k. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan.l. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.2) Catat adanya fluktuasi tekanan darah.3) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri.4) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan.5) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas.6) Monitor kualitas dari nadi.7) Monitor frekuensi dan irama pernapasan.8) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.9) Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik).10) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

9

DAFTAR PUSTAKA

Cecily L.Betz & Linda A. Sowden, 2001, Buku saku Keperawatan Pediatri, EGC, Jakarta.Carpenito,LJ, 1999, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, EGC, Jakarta.Komite Medik RSUP Dr. Sardjito, 1999, Standar Pelayanan Medis RSUP. Dr. Sardjito, Medika Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta, Indonesia.Markum,AH, 1991, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, FK UI, Jakarta, IndonesiaMcCloskey J.C, Bulechek G.M, 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby, St. Louis.Nanda, 2001, Nursing Diagnoses : Definition and Classification 2001-2002, Philadelphia.Price & Wilson,1995, Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta