asuhan keperawatan halusinasi

www.serpihanilmuku.blogspot.com


Program Studi Ilmu Keperawatan B

Jurusan Keperawatan

Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya Malang

2012


HALUSINASI

-----Nasrullah----- DEFINISI

Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan

sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.

Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indra tanpa

adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan

dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya

rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari

luar dan dari dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap

rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat

dibuktikan (Nasution, 2003).

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien

mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penyerapan

panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami

suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu

(Maramis, 2005).

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami

perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara,

penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus

yang sebetulnya tidak ada. Selain itu, perubahan persepsi sensori (halusinasi)

bisa juga diartikan sebagai persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran dan

pikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsang dari luar meliputi semua

sistem pengindraan (pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan atau

pengecapan) (Cook & Fontaine dalam Fitria, 2009)

Halusinasi berbeda dengan ilusi, yang merupakan persepsi yang salah

tentang stimulus lingkungan aktual. Misalnya, ketika berjalan melewati hutan

seseorang berpikir bahwa ia melihat seekor ular di sisi jalan, tetapi ketika

diamati lebih dekat, ternyata hanya sebuah tongkat berlekuk. Hal ini adalah suatu

ilusi yang dikoreksi oleh realitas atau informasi faktual. Sedangkan halusianasi

tidak memiliki dasa realitas atau tidak terdapat objek yang nyata.


FAKTOR PREDISPOSISI

- Faktor perkembangan

Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal

terganggu, maka individu akan mengalami stres dan kecemasan

- Faktor sosiokultural

Berbagai faktor di masyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa

disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian di lingkungan yang

membesarkannya. Misalnya terdapat konflik yang berhubungan dengan RAS

dalam lingkungan tempat tinggal seseorang

- Faktor biokimia

Faktor biokimia memiliki pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika

seseorang mengalami stres yang berlebihan, maka di dalam tubuhnya akan

dihasilkan suatu zat yang bersifat halusinogenik neurokimia seperti

buffofenon dan dimethytrasnferase (DMP)

- Faktor psikologis

Hubungan interpersonal yang tidak harmonis serta adanya peran ganda yang

bertentangan yang sering diterima oleh seseorang akan mengakibatkan stres

dan kecemasan yang tinggi dan berakhir pada gangguan orientasi realita.

- Faktor genetik

Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi

menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat

berpengaruh pada penyakit ini.

FAKTOR PRESIPITASI

Faktor presipitasi yaitu stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai

ancaman, tantangan atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk

menghadapinya. Adanya rangsangan dari lingkungan seperti partisipasi klien

dalam kelompok, terlalu lama tidak diajak berkomunikasi objek yang ada di


lingkungan dan juga suasana sepi atau terisolasi sering menjadi pencetus

terjadinya halusinasi. Hal tersebut dapat meningkatkan stres dan kecemasan

yang merangsang tubuh mengeluarkan zat halusinogenik.

TANDA DAN GEJALA

- Berbicara, senyum dan tertawa sendirian.

- Mengatakan mendengar suara, melihat, menghirup, mengecap dan merasa

sesuatu yang tidak nyata.

- Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

- Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan hal tidak nyata, serta tidak

mampu melakukan asuhan keperawatan mandiri seperti mandi, sikat gigi,

berganti pakaian dan berhias yang rapi.

- Sikap curiga, bermusuhan , menarik diri, sulit membuat keputusan, ketakutan,

mudah

- Tersinggung, jengkel , mudah marah, ekspresi wajah tegang, pembicaraan

kacau dan tidakmasuk akal, banyak keringat.


POHON MASALAH

Perilaku

Kekerasan

Berduka

Disfungsional

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi

Isolasi sosial: Menarik Diri

Kerusakan Interaksi Sosial

Gangguan Konsep Diri : Harga diri

rendah

Koping Individu Inefektif Koping keluarga inefektif

Ketidakmampuan merawat anggota

keluarga

Respon pasca trauma

Defisit perawatan diri

Kurang pengetahuan

Kerusakan

komunikasi verbal


Keliat, 2006

RENTANG RESPON HALUSINASI

.

Stuart&Laria, 2001

JENIS-JENIS HALUSINASI

- Pendengaran (auditorik)

Mendengar suara-suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara

berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas

berbicara tentang klien bahkan sampai ke percakapan lengkap antara 2

orang atau lebih tentang orang yang mengalami halusinasi.

Akoasma : suara-suara kacau balau yang tidak dapat dibedakan dengan

jelas

Phonema : suara-suara yang berbentuk suara jelas seperti berasal dari

manusia, sehingga mendengar kata atau kalimat tertentu

Defisit perawatan diri: mandi

dan berhias

Gangguan pemeliharaan

kesehatan Risiko perilaku mencederai diri

Gangguan sensori/persepsi:

halusinasi

Isolasi sosial: menarik diri

Gangguan konsep diri: harga

diri rendah kronis

- Pikiran logis

- Persepsi akurat

- Emosi konsisten

dengan pengalaman

- Perilaku sesuai

- Berhubungan sosial

- Distorsi pikiran

- Ilusi

- Reaksi emosi berlebihan

atau kurang

- Perilaku aneh

atau tidak biasa

- Menarik diri

- Gangguan pikir

- Halusinasi

- Sulit berespon

- Perilaku disorganisasi

- Isolasi sosial

Respon Adaptif Respon Maladaptif


- Penglihatan (visual)

Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar

kartun, bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa menyenangkan

atau menakutkan seperti melihat monster.

- Penghidu (olfactory)

Membaui bau-bauan tertenru seperti bau darah, urine atau feces. Umumnya

bau-bauan yang tidak menyenangkan.

- Pengecapan (gaustatory)

Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urine atau feces.

- Perabaan (tactile)

Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas, Rasa

tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

- Cenesthetic

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan

makanan atau pembentukan urine

- Kinesthetic

Klien merasakan pergerakan sementara klien hanya berdiri tanpa bergerak

Penderita merasa bahwa anggota tubuhnya terlepas dari tubuhnya, mengalami

perubahan bentuk dan bergerak sendiri. Hal ini sering terjadi pada penderita

Schizopphrenia dan pencandu narkoba

Halusinasi Lainnya - Halusinasi Autoskopi

Penderita seolah-olah melihat dirinya sendiri berdiri di hadapannya.

- Halusinasi Haptik

Halusinasi ini merupakan suatu persepsi di mana seolah-olah tubuh penderita

bersentuhan secara fisik dengan manusia lain atau benda lain. Seringkali

halusinasi haptik bercorak seksual dan sangat sering dijumpai pada pecandu

narkoba


- Halusinasi Hipnogogik

Halusinasi yang terjadi pada orang normal, yaitu halusinasi yang terjadi saat

peergantian antara waktu tidur dan waktu bangun

FASE-FASE HALUSINASI

- Tahap I (Non-Psikotik)

Pada tahap ini halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada klien, tingkat

orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi merupakan hal yang

menyenangkan bagi klien

Karakteristik

Mengalami kecemasan, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan

Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan kecemasan

Pikiran dan pengalaman sensorik masih adalah dalam kontrol kesadaran

Perilaku yang muncul

Tersenyum atau tertawa sendiri

Menggerakkan bibir tanpa suara

Pergerakan mata yang cepat

Respon verbal lambat, diam dan berkonsentrasi

- Tahap II (Non-Psikotik)

Pada tahap ini biasanya klien bersikap menyalahkan dan mengalami tingkat

kecemasan berat. Secara umum halusinasi yang ada dapat menyebabkan

antipati

Karakteristik

Pengalaman sensori menakutkan atau merasa dilecehkan oleh

pengalaman tersebut

Mulai merasa kehilangan kontrol

Menarik diri dari orang lain



Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah

Perhatian terhadap lingkungan menurun

Konsentrasi terhadap pengalaman sensoripun menurun

Kehilangan kemampuan dalam membedakan antara halusinasi dan realita

- Tahap III (Psikotik)

Klien biasanya tidak dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat kecemasan

berat dan halusinasi tidak dapat ditolak lagi

Karakteristik

Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya

Isi halusinasi menjadi atraktif

Klien menjadi kesepian bila pengalaman sensori (halusinasi) berakhir


Klien menuruti perintah halusinasi

Sulit berhubungan dengan orang lain

Perhatian terhadap lingkungan sedikit atau sesaat

Tidak mampu mengikuti perintah yang nyata

Klien tampak tremor dan berkeringat

- Tahap IV (Psikotik)

Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat panik


Risiko tinggi mencederai

Agitasi/kataton

Tidak mampu merespon rangsangan yang ada


MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Risiko tinggi perilaku kekerasan

2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi

3. Isolasi sosial: menarik diri

4. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

5. Gangguan pemeliharaan kesehatan

6. Defisit perawatan diri: mandi dan berhias


KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

TaHAPAN PROSES KEPERAWATAN

Diagnosis Keperawatan

Pengkajian

Pengumpulan data

Validasi data

Identifikasi masalah

Perencanaan

(Intervensi)

Prioritas masalah

Penetapan tujuan dan kriteria hasil

Penetapan rencana tindakan

Pelaksanaan

(Implementasi)

Tindakan mandiri keperawatan

Tindakan kolaborasi keperawatan

Evaluasi

Proses

Hasil


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

I. IDENTITAS 1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang :

nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.

2. Usia dan No. RM Lihat RM

3. Alamat 4. Pekerjaan

5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :

1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?

2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini 2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.

3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?

4. Bagaimana hasilnya ?

IV. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU 1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa

lalu, bila ya beri tanda 3 pada kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak 2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila

dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri

tanda 3 pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda 3 pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau

gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak berhasil. 3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan

pertumbuhan dan perkembangan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL 1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau

menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga

apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami

pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien

PENGKAJIAN


2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio,

kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu

3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami

gangguan jiwa, jika ada beri tanda 3 pada kotak ya dan jika tidak beri tanda 3 pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan

bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota

keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

V. STATUS MENTAL

Beri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :

1. Penampilan

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju

terbalik, baju tidak diganti-ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar baju

c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,

tempat, identitas, situasi/kondisi) d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Kesadaran

Kwantitatif/penurunan kesadaran

Compos mentis : sadarkan diri Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap

rangsang yang masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian

Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untuk menarik perhatian

Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang

Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras

Kwalitatif

a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)

b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan

lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan

c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang

seperti suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll

e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit f. Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra

psikologik dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll


3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelas

Jelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas

4. Aktivitas Motorik

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

Kelambatan

a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berkurang

b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan aktivitas menjadi lambat

c. Katalepsi : mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila hendak diubah orang lain

d. Flexibilitas serea : mempertahankan posisi yang dibuat orang lain

Peningkatan

a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali

seakan tidak dipengaruhi rangsang luar

c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang relatif kecil

d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol

e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan

tangan f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti

berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan

g. Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)

h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.

i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum

Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

5. Afek-emosi Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada

b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang

menyenangkan atau menyedihkan

d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah

f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan

h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan

i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang, obyek atau sesuatu hal.

j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa terpencil dan tidak peduli

k. Marah : sudah jelas l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb

m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data


6. Persepsi

a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ? b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan

Jenis-jenis halusinasi sudah jelas Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi

Masalah keperawatan sesuai dengan data

c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.

d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum


7. Proses pikir

Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara

7.1 Arus pikir

a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami

c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan

pembicaraan d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan

e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya

f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada

tujuan

g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal kemudian dilanjutkan kembali

h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan

i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol

j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau

dengan hal yang sedang dibicarakan l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi

m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar

n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)

Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara


7.2 Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya

b. Phobia : ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi tertentu

c. Ekstasi : kegembiraan yang luar biasa

d. Fantasi : isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan e. Bunuh diri : ide bunuh diri

f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang dihubungkan dengan dirinya.

g. Pikiran Magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang

mustahil / diluar kemampuannya


h. Preokupasi : pikiran yang terpaku pada satu ide

i. Alienasi : perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing j. Rendah diri : merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri

tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukan k. Pesimisme : mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam

hidupnya

l. Waham Agama : Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan

secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan

dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kebesran : Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap

kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak

sesuai dengan kenyataan Curiga : Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok

yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Nihilistik : Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal

yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Kejaran : Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-matai atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak

Dosa : Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang tidakbisa diampuni

Waham bizar

Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam

pikiran yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang

dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara


7.3 Bentuk pikir a. Realistik : cara berpikir sesuai kenyataan / realita yang ada

b. Nonrealistik : cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataan c. Autistik : cara berpikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya

sendiri d. Dereistik : cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya

dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.

8. Memori

Data diperoleh melalui wawancara

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi

lebih dari satu bulan b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi

dalam minggu terakhir

c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi


d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde

e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :

De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum

Jamais vu : Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya

sudah Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam

ingatannya dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan

Fasse reconaisance : Pengenalan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi sesungguhnya tidak benar

f. Hipermnesia : Pemahaman dalam ingatan dan pemanggilan kembali

yang berlebihan Jelaskan sesuai dengan data terkait


9. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Data diperoleh melalui wawancara

a. Mudah dialihkan : Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke

obyek lain b. Tidak mampu berkonsentrasi : Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak

dapa menjelaskan kembali pembicaraan c. Tidak mampu berhitung : Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan

pada benda-benda nyata

Jelaskan sesuai dengan data terkait


10. Kemampuan penilaian

a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang

lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih

mandi dulu sebelum makan atau

makan dulu sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien dapat

mengambil keputusan b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : Tidak mampu mengambil keputusan

walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien

untuk memilih mandi dulu sebelum

mandi. Jika diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil

keputusan Jelaskan sesuai dengan data terkait


11. Daya Tilik Diri / insight

Data diperoleh dari wawancara

a. Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan

fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak

perlu pertolongan


b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang

menyebabkan kondisi saat ini Jelaskan sesuai dengan data terkait


12. Interaksi selama wawancara

Data ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran

dirinya d. Curiga : menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain

Jelaskan sesuai dengan data terkait


VI. FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :

1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien

2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien 3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil

4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak

5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai

dengan keluhan yang ada 6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VII. PSIKOSOSIAL 1. Konsep diri

a. Citra tubuh : Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak

disukai

b. Identitas diri, tanyakan tentang : Status dan posisi klien sebelum dirawat

Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok) Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan

c. Peran : Tanyakan,

Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan, Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran

Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)

Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d


Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya


2. Genogram a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien

dan keluarga, contoh :

: Perempuan : pisah : Laki-laki : stillbirth/ aborsi : cerai : konflik : meninggal : sangat dekat : orang tinggal serumah : dekat : perkawinan : distant/ berjarak

: klien : proyeksi

: umur : cut off/ menghindar

45

45


b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola

asuh c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosial a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu,

tempat bicara, minta bantuan atau sokongan

b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat

d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang, Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya

dan agama yang dianut

Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,

Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

VIII. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL) 1. Makan

a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang) dan cara makan

b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

2. BAB/BAK a. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK

Pergi, menggunakan dan membersihkan WC Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandi a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,

gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)

b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian

a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki

b. Observasi penampilan dandanan klien c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian

d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan

pakaian

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang : Lama dan waktu tidur siang / malam

Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan

menyikat gigi


6. Penggunaan Obat

a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang : Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian

Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan

a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga

pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya 8. Aktivitas di Dalam Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien dalam : Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan

Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)

Mencuci pakaian sendiri Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas di luar Rumah a. Tanyakan kemampuan klien

Belanja untuk keperluan sehari-hari

Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum

Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan bank)

Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai data

IX. MEKANISME KOPING

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping

yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

X. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki

klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XI. PENGETAHUAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien

simpulkan dalam masalah.

XII. ASPEK MEDIK Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-

obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.


1. Risiko tinggi perilaku kekerasan

2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi

3. Isolasi sosial: menarik diri

4. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

5. Gangguan pemeliharaan kesehatan

6. Defisit perawatan diri: mandi dan berhias

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Diagnosa Keperawatan yang muncul dapat

berubah atau bertambah sesuai data yang

didapatkan dari pengkajian


No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

1 Risiko perilaku

mencederai diri

berhubungan dengan

halusinasi pendengaran

TUM

Klien tidak mencederai

diri, orang lain dan

lingkungan

TUK

1. Klien dapat membina

hubungan saling percaya

2. Klien dapat mengenal

halusinasinya

1.1. Ekspresi wajah

bersahabat,

menunjukkan rasa

senang, terdapat kontak

mata, mau berjabat

tangan, mau

menyebutkan nama, mau

menjawab salam, klien

mau duduk

berdampingan dengan

perawat, mau

mengutarakan masalah

yang dihadapi

2.1 Klien dapat

menyebutkan waktu, isi,

frekuensi, respon dan

hal yang memicu atau

mengurangi timbulnya

halusinasi

1.1.1. Bina hubungan saling percaya

dengan mengungkapkan prinsip

komunikasi terapiutik

Sapa klien dengan ramah baik

verbal maupun nonverbal

Perkenalkan diri dengan

sopan

Tanyakan nama lengkap klien

dan nama panggilan yang

disukai klien

Jelaskan tujuan pertemuan

Tunjukkan sikap empati dan

menerima klien apa adanya

Berikan perhatian kepada

klien dan perhatikan

kebutuhan dasar klien

2.1.1. Adakan kontak sering dan

singkat secara bertahap

2.1.2. Oberservasi tingkah laku klien

yang terkait dengan

halusinasinya: bicara dan tertawa

tanpa stimulus dan memandang

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLAN)


2.2. Klien dapat

mengungkapkan

bagaimana perasaannya

terhadap halusinasi

tersebut

ke kiri, ke kanan atau ke depan

seolah-olah ada teman yang

diajak bicara

2.1.3. Bantu klien mengenal

halusinasinya

Jika menemukan klien sedang

berhalusinasi tanyakan apakah

ada suara yang

didengarkannya

Jika klien menjawab ada,

lanjutkan: apa yang dikatakan

suara itu?

Katakan bahwa perawat

percaya klien mendengar

suara itu, namun perawat

sendiri tidak mendengarnya

(dengan nada bersahabat

tanpa

2.1.4. Diskusikan dengan klien:

Situasi yang

menimbulkan/tidak

menimbulkan halusinasi (jika

sendiri, jengkel atau sedih)

Waktu dan frekuensi

terhadinya halusinasi (pagi,

siang, sore dan malam; terus

menerus atau sewaktu-waktu)

3.5.1. Diskusikan dengan klien tentang

apa yang dirasakannya jika

terjadi halusinasi (marah/takut,

sedih dan senang), beri

kesempatan kepada klien untuk

mengungkapkan perasaannya.


3. Klien dapat mengontrol

halusinasinya.

3.1. Klien dapat

menyebutkan tindakan

yang biasanya

dilakukan untuk

mengendalikan

halusinasinya.

3.2. Klien dapat

menyebutkan cara baru

mengontrol halusinasi

3.3. Klien dapat

mendemostrasikan cara

menghardik/ mengusir/

tidak memperdulikan

halusinasinya

3.1.1. Identifikasi bersama klien

tindakan yang dilakukan jika

terjadi halusinasi (tidur, marah,

menyibukkan diri dll)

3.1.2. Diskusikan manfaat dari cara

yang digunakan klien, jika

bermanfaat beri pujian kepada

klien


cara baru mengontrol

halusinasinya:

Menghardik/mengusir/ tidak

memperdulikan halusinasi

Bercakap-cakap dengan orang

lainjika halusinasinya muncul

Melakukan kegiatan sehari-

hari

3.3.1. Beri contoh cara menghardik

halusinasi: “Pergi! Saya tidak mau

mendengar kamu, saya mau

mencuci piring/bercakap-cakap

dengan suster!”

3.3.2. Minta klien mengikuti contoh

yang diberikan dan minta klien

mengulanginya

3.3.3. Beri pujian atas keberhasilan

klien

3.3.4. Susun jadwal latihan klien dan

minta klien untuk mengisi jadwal

kegiatan (self-evaluation)

3.3.5. Tanyakan kepada klien:


3.4. Klien dapat

mendemonstrasikan

bercakap-cakap dengan

orang lain

3.5. Klien dapat

mendemonstrasikan

pelaksanaan kegiatan

sehari-hari

“bagaimana perasaan mas/mbak

setelah menghardik? Apakah

halusinasinya berkurang?” beri

pujian

3.4.1. Beri contoh percakapan dengan

orang lain: “suster, saya dengan

suara-suara, temani saya

bercakap-cakap”

3.4.2. Minta klien mengikuti contoh

percakapan dan mengulanginya.

3.4.3. Beri pujian atas keberhasilan

klien.

3.4.4. Susun jadwal klien untuk melatih

diri, mengisi kegiatan dengan

bercakap-cakap, dan mengisi

jadwal kegiatan (self-evaluation)


“Bagaimana perasaan mbak/mas

setelah latihan bercakap-cakap?

Apakah halusinasinya

berkurang?” berikan pujian.


kegiatan harian yang dapat

dilakukan di rumah dan di rumah

sakit (untuk klien dengan

perilaku kekerasan, perilaku

kekerasan)

3.5.3. Latih klien untuk melakukan

kegiatan yang disepakati dan

masukkan ke dalam jadwal

kegiatan. Minta klien mengisi

jadwal kegiatan (self-evaluation)


3.6. Klien dapat

mendemonstrasikan

3.7. Klien dapat

mendemonstrasikan

kepatuhan minum obat

untuk mencegah

halusinasi


“Bagaimana perasaan mbak/mas

setelah melakukan kegiatan

harian? Apakah halusinasinya

berkurang?” berikan pujian.

3.6.1. Anjurkan klien untuk mengikuti

terapi aktivitas kelompok,

orientasi realita, stimulasi

persepsi (pedoman tersendiri)

3.7.1. Klien dapat menyebutkan jenis,

dosis dan waktu minum obat

serta manfaat obat tersebut

(prinsip 5 benar: benar orang,

obat, dosis, waktu dan cara)

Diskusikan dengan klien

tentang manfaat minum obat

secara teratur:

- Beda perasaan sebelum dan

sesudah minum obat

- Jelaskan bahwa dosis hanya

boleh diubah oleh dokter

- Jelaskan tentang akibat

minum obat tidak teratur,

misalnya: penyakit kambuh

3.7.2. Klien mendemonstrasikan

kepatuhan minum obat sesuai

jadwal yang ditetapkan

Diskusikan proses minum obat

- Klien meminta obat kepada

perawat (jika di rumah sakit),

kepada keluarga (jika di

rumah)


4. Klien mendapat dukungan

dari keluarga dalam

mengontrol halusinasinya

4.1. Keluarga dapat

menyebutkan

pengertian, tanda dan

tindakan untuk

mengendalikan

halusinasi

- Klien memeriksa obat sesuai

dosisnya

- Klien meminum obat pada

waktu yang tepat

Susun jadwal minum obat

bersama klien

3.7.3. Klien mengevaluasi

kemampuannya dalam

mematuhi minum obat

Klien mengevaluasi

pelaksanaan minum obat

dengan mengisi jadwal

kegiatan harian (sel-

evaluation)

Validasi pelaksanaan minum

obat klien

Beri pujian atas keberhasilan

klien

Tanyakan kepada klien:

“Bagaimana perasaan

mbak/mas dengan minum

obat secara teratur? Apakah

lebih tenang?”

4.1.1. Diskusikan dengan keluarga

(pada saat keluarga berkunjung/

pada saat kunjungan rumah):

Gejala halusinasi yang dialami

klien

Cara yang dapat dilakukan

klien dan keluarga untuk

memutus halusinasi (sama

seperti yang diajarkan kepada


4.2. Keluarga dapat

menyebutkan jenis,

dosis, waktu pemberian,

manfaat serta efek

samping obat

klien)

Cara merawat anggota

keluarga yang mengalami

halusinasi di rumah: beri

kegiatan, jangan biarkan

sendiri, makan bersama,

berpergian bersama, jika klien

sedang sendirian dirumah

lakukan kontak dengan siering

via telepon

Beri informasi tentang waktu

tidandak lanjut (follow-up) atau

kapan perlu mendapat bantuan:

halusinasi tidak terkontrol, dan

risiko mencederai orang lain

4.2.1. Diskusikan dengan keluarga

tentang jenis, dosis, waktu

pemberian, manfaat dan efek

samping obat.

4.2.2. Anjurkan kelurga untuk

berdiskusi dengan dokter

tentang manfaat dan efek

samping obat

4.2.3. Diskusikan akibat dari berhenti

minum obat tanpa berkonsultasi

terlebih dahulu


STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi

Klien terlihat bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebag,

mendekatkan telinga ke arah tertentu dan terkadang menutup telinga.

Klien mengatakan mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar

suara yang mengajaknya bercakap-cakap dan mendengar suara yang

menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya

2. Diagnosis Keperawatan

Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi

3. Tujuan Khusus/SP 1

Klien dapat membina hubungan saling percaya, dengan kriteria

sebagai berikut

- Ekspresi wajah bersahabat

- Menunjukkan rasa senang

- Klien bersedia diajak berjabat tangan

- Klien bersedia menyebutkan nama

- Terdapat kontak mata

- Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat

- Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya

Membantu klien mengenali halusinasinya

Mengajarkan klien mengontrol halusinasinga dengan menghardik

halusinasi

4. Rencana Tindakan Keperawatan

Bina hubungan saling percaya dengan prisnsip komunikasi terapiutik

- Sapa klien dengan ramah baik berbal maupun nonverbal

- Perkenalkan diri dengan sopan

Masalah : Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi

Pertemuan : Ke-1 (Pertama)


- Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

klien

- Jelaskan tujuan pertemuan

- Jujur dan menepati janji

- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

- Beri perhatian kepada kliendan memperhatikan kebutuhan dasar

klien

Bantu klien mengenal halusinasinya yang meliputi isi, waktu, frekuensi,

respon dan situasi yang dapat mencetuskan atau mengurangi

munculnya halusinasi

Latih klien untuk mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.

Tahapan tindakan yang dapat dilakukan meliputi hal-hal sebagai

berikut

- Jelaskan cara menghardik halusinasi

- Peragakan cara menghardik halusinasi

- Minta klien memperagakan ulang

- Pantau penerapan cara ini dan beri pujian pada perilaku klien yang

sesuai

- Masukkan ke dalam jadwal kegiatan klien

B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan

1. Orientasi

Salam terapiutik

“Selamat pagi, Assalamu’alaikum... boleh saya kenalan dengan mbak?

Nama saya Samar, mbak boleh panggil saya mas Mar. Saya mahasiswa

Keperawatan Universitas Raja saya sedang praktik di sini dari pukul

07.00 sampai dengan pukul 14.00 siang. Boleh saya tahu nama mbak

siapa dan lebih senang jika dipanggil dengan sebutan apa?”

Evaluasi/validasi

“Bagaimana perasaan mbak hari ini? Mbak terlihat bingung, ada yang

ingin mbak ceritakan dengan saya?, ayo coba hari ini ada hal yang

menyenangkan mbak? Kalau hal yang kurang menyenangkan?”


Kontrak

Topik

“Apakah mbak tidak keberatan jika kita ngobrol sebentar? Menurut

mbak kita ngobrol mengenai apa ya? Bagaimana jika kita ngobrol

tentang suara dan sesuatu yang selama ini mbak dengarkan?”

Waktu

“Kita akan ngobrol kira-kira sekitar 10 menit mbak... bagaimana...?”

Tempat

“Di mana kita duduk? Di halaman, di taman atau di mana yang

paling nyaman menurut mbak...?

2. Kerja

“Apakah mbak mendengar suara-suara yang tidak memiliki wujud?”

“Apa yang dikatakan suara tersebut?”

“Apakah mbak melihat sesuatu/seseorang/bayangan/atau makhluk

tertentu?”

“Apakah suara itu terdengar terus-menerus atau hanya waktu-waktu

tertentu saja?”

“Kapan paling sering mbak mendengar suara-suara tersebut?”

“Berapa kali sehari mbak mendengar suara-suara itu?”

“Pada keadaan apa... apakah ketika sedang sendiri, pada waktu aktivitas,

atau keadaan lainnya...?”

“Apa yang mbak rasakan saat mendengar suara itu?”

“Apa yang mbak lakukan jika mendengar sura itu muncul?”

“Apakah dengan cara tersebut suara itu bisa hilang...?”

“Nah... mbak... saya percaya jika mbak mendengar suara-suara itu, namun

saya dan orang lain disekitar mbak tidak mendengar suara yang mbak

dengar... jadi hanya mbak sendiri yang dapat mendengarnya, keadaan ini

disebut sebagai halusinasi. Hal inilah yang menyebabkan mbak dirawat di

sini...”


“Bagaimana jika kita belajar untuk mencegah suara-suara itu agar tidak

muncul?”

“Mbak ada 4 cara untuk mencegah suara-suara itu muncul”

“Pertama, dengan menghardik suara tersebut. Kedua, dengna cara

bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang

sudah terjadwal. Keempat, minum obat dengan teratur...”

“Bagaimana mbak kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan cara

menghardik..?”

“Caranya seperti ini:

Saat mbak mendengar suara-suara itu muncul, langsung mbak bilang,

pergi saya tidak mau dengar... Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu,

kamu tidak nyata. Begitu diulang-ulang sampai suara itu tidak terdengar

lagi. Coba mbak peragakan! Nah.. bagus mbak..! coba lagi..! Yak..mbak

sudah bisa...! jika mbak sudah lancar mbak bisa mengucapkan kata-kata

itu di dalam hati saja... Ok mbak...?!”

3. Terminasi

Evaluasi subyektif

“Bagaimana perasaan mbak setelah kita ngobrol tadi? Mbak merasa

senang? Menurut mbak apakah perbincangan kita bermanfaat?”

Evaluasi objektif

“Setelah ngobrol tadi sekarang coba mbak simpulkan apa yang kita

bicarakan tadi?”

“Coba mbak sebutkan cara untuk mencegah suara-suara agar tidak

muncul..?”

Rencana tindak lanjut

“Kalau suara-suara itu muncul lagi coba mbak coba cara yang kita

pelajari tadi! Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam

berapa saja latihannya?

(Masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal

kegiatan harian klien)


Kontrak yang akan datang

Topik

“Mbak, besok kita ngobrol-ngobrol lagi ya... Kita ngobrol mengenai

cara berbicara dengan orang lain saat suara-suara itu muncul.

Bagaimana mbak...?

Waktu

“Kira jam berapa kita bertemu besok...? bagaimana kalau jam

09.30? kita ngobrol-ngobrol sekitar 30 menit bagaimana mbak?”

Tempat

“Kira-kira tempat yang enak buat kita ngobrol besok dimana ya

mbak? Apa mbak masih senang jika kita bicara di sini atau kita

pindah ke tempat lain? Baik... di mana yang mbak suka...?”

Melatih Klien Bercakap-cakap Saat Halusinasi Muncul

Orientasi

“Selamat pagi mbak. Bagaimana perasaan mbak hari ini? Apakah suara-suara itu masih

muncul? Apakah mbak sudah menerapkan cara yang telah kita pelajari kemarin?

Bagus..! Sesuai janji saya kemarin , hari ini kita akan latihan cara kedua untuk

mengontrol halusinasi yaitu dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Kita akan

latihan selama 30 menit di sini, apakah mbak siap?”

Kerja

“Salah satu cara mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan bercakap-cakap

dengan orang lain. Jadi kalau mbak mulai mendengar suara-suara, langsung saja mbak

cari teman untuk diajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan mbak. Contohnya

begini: tolong, saya mulai dengar suara-suar. Ayo ngobrol dengan saya. Atau kalau

ada orang di rumah, misalnya kakak atau adik mbak katakan: dek, ayo ngobrol dengan

kakak, kakak sedang mendengar suara-suara, begitu mbak... coba mbak lakukan

seperti saya tadi...! Ya.. Bagus mbak...”

Terminasi

“Bagaimana perasaan mbak setelah latihan? Apakah latihan ini bermanfaat? Selain

menghardik coba mbak lakukan cara ke dua ini jika mbak mengalami halusinasi lagi.

Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal kegiatan? Besok saya akan ke sini lagi

untuk latihan cara yang ke-3 yaitu menjadwal kegiatan kita, selamat pagi mbak...!”


Membantu Klien Melaksanakan Aktivitas Terjadwal

Orientasi



Bagus..! Sesuai janji saya kemarin , hari ini kita akan latihan cara ketiga untuk

mengontrol halusinasi yaitu membuat jadwal kegiatan mbak dari bangun pagi sampai

tidur malam. Ini blanko yang bisa mbak pakai. Kita akan mengerjakannya selama 1

jam. Di sini ya mbak...”

Kerja

“Coba mbak tuliskan kegiatan yang dilakukan dari bangun pagi sampai tidur malam.

Caranya mbak tulis dulu jam di kolom pertama kemudian kegiatannya di kolom kedua.

Contohnya begini: jam 04.30 mbak bangun pagi, kemudian shalat Subuh. Ya begitu..,

coba mbak teruskan. Ya.. bagus teruskan sampai kegiatan tidur malam. Mbak sudah

selesai menulis kegiatan mbak dari bangun sampai tidur lagi. Sekarang jam 10.00

jadwalnya menyapu halaman, mari kita latihan!. (Beri contoh dan latih klien

mengerjakan dengan benar, berikan pujian atas keberhasilan klien)“

Terminasi

“Bagaiman perasaan mbak setelah membuat jadwal ini? Apakah menurut mbak

kegiatan ini bermanfaat? Kita mulai melakukan kegiatan sesuai jadwal, mbak juga

harus membuat jadwal enam hari berikutnya. Jadi.. sudah berapa cara yang bisa

dilakukan untuk mencegah munculnya halusinasi? Bagus..! besok kita ngobrol-ngobrol

lagi, mbak sudah punya jadwal lengkap untuk satu minguu dan kita akan diskusi

tentang bagaimana cara minum obat yang teratur agar dapat mengontrol halusinasi.

Selamat Pagi mbak...!”

Membantu Klien Melaksanakan Aktivitas Terjadwal

Orientasi



Apakah jadwal kegiatannya sudah dilaksanakan? Apakah pagi ini sudah minum obat

mbak? Baik... hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan yang mbak minum.

Kita akan ngobrol selam 30 menit. Di sini saja ya mbak...!”

Kerja

“Apakah mbak merasakan adanya perbedaan setelah minum obat secara teratur?

Apakah suara-suaranya berkurang/hilang? Minum obat sangat penting supaya suara-

suara yang mbak dengar mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa macam

obat yang mbak minum? (Perawat menyiapkan obat klien). Ada tiga macam obat yang

harus mbak minum. Pertama yang berwarna oranye (CPZ) gunanya untuk

menghilangkan suara-suara, yang kedua warnanya putih (THP) gunanya untuk


melemaskan badan agar tidak kaku dan lebih rileks dan yang terakhir berwarna

merah jambu (HP) gunanya untuk menenangkan pikiran. Ketiganya diminum 3 kali

sehari setelah makan, jam 07.30, jam 13.00 dan jam 19.30. kalau suara-suaranya sudah

hilang, mbak harus tetap meminum obatnya. Nanti akan saya konsultasikan dengan

dokter, sebabkalau putus obat, mbak akan kambuh dan sulit untuk mengembalikan ke

keadaan semula. Kalau obat habis mbak bisa kontrol ke Puskesma untuk mendapatkan

obat lagi. Oleh karena itu, 2 hari sebelum obat habis diharapkan mbak sudah kontrol.

Mbak juga harus teliti saat menggunakan obat-obatan ini. Pastikan bahwa itu obat yang

benar-benar milik mbak. Jangan keliru dengan obat milik orang lain. Baca

kemasannya, pastikan obat diminum pada waktunya dan dengan cara yang benar.

Mbak juga harus perhatikan berapa jumlah obat sekali minum dan haurs cukup minum

10 gelas per hari.”

Terminasi

“Bagaimana perasaan mbak setelah kita berdiskusi tentang program pengobatan

untuk mbak? Apakah kegiatan kita menurut mbak bermanfaat? Coba sebutkan lagi

obat apa saja yang harus mbak minum! Berapa kali diminum? Bagus....! mbak harus

teratur minum obat ini. Jika ada gejala-gejala yang tidak biasa misalnya mata melirik

ke atas, kaku-kaku otot, tangan bergetar atau ada bagian tubuh yang bergerak-gerak

sendiri... mbak jangan panik. Itu semua karena pengaruh obat. Hubungi saya atau

Puskesmas. Nanti kami akan datang. Besok kita akan bertemu lagi. Kita akan

mengevaluasi apakah suara-suara yang mbak dengar masih sering muncul atau sudah

hilang. Selamat siang mbak...”

Pendidikan Kesehatan Keluarga Klien Halusinasi

Orientasi

“Selamat Pagi bapak/ibu..! Saya Samar perawat yang merawat anak Bapak/Ibu...”

“Apa pendapat Bapak/Ibu tentang anak Bapak/Ibu...? Hari ini kita akan berdiskusi

tentang masalah yang anak Bapak/Ibu alami dan bantuan yang Bapak/Ibu bisa

berikan...”

“Kita mau diskusi di mana? Sekitar 20-30 menit bisa Pak/Bu...?”

Kerja

“Selama ini apa yang dilakukan olah anak Bapak/Ibu di rumah sebelum di bawa

kemari...?”

“Ya, gejala yang dialami oleh anak Bapak/Ibu itu dinamakan halusinasi, yaitu

mendengar atau melihat sesuatu yang sebetulnya tidak ada. Tanda-tandanya bicara

dan tertawa sendiri, atau marah-marah tanpa sebab.”

“Jadi kalau anak Bapak/Ibu mengatakan mendengar suara-suara, sebenarnya suara itu

tidak ada, atau kalau anak Bapak/Ibu mengatakan melihat bayangan-bayangan,

sebenarnya bayangan itu juga tidak ada...”

“Jika dalam kondisi seperti itu, Bapak/Ibu jangan menyetujui atau menyanggah


apa yang diceritakan oleh anak Bapak/Ibu...!”

“Dengarkan saja... Katakan bahwa Bapa/Ibu tidak mendengar suara-suara atau melihat

bayangan itu...!”

“Coba... bisa Bapak/Ibu ulangi...! Yak... Bagus begitu Pak/Bu...!”

Terminasi

“Bagaimana menurut Bapak/Ibu apakah pembicaraan kita bermanfaat? Bagaimana

perasaan Bapak/Ibu sekarang?”

“Coba Bapak/Ibu ulangi lagi masalah apa yang dihadapi oleh anak Bapak/Ibu!”

“Jika anak Bapak/Ibu mendengar suara-suara atau melihat bayangan-bayangan,

cobalah untuk tidak mendukung atau menyanggah halusinasinya...”

“Selanjutnya jika Bapak/Ibu berkunjung ke sini lagi kita akan berdiskusi tentang cara

merawat anak Bapak/Ibu yang mengalami halusinasi...”

“Baiklah kalau begitu Pak/Bu... Sampai di sini dulu perjumpaan kita... Selamat pagi..”

Pendidikan Kesehatan Keluarga Klien Halusinasi II

Orientasi

“Selamat Pagi Bapak/Ibu....”

“Bagaimana khabar Bapak/Ibu hari ini...?”

“Sesuai janji saya pada pertemuan sebelumnya, hari ini kita akan berdiskusi mengenai

cara menangani anak Bapak/Ibu yang mengalami halusinasi. Kira-kira kita akan

ngobrol selama 30-40 menit, bagaimana Pak/Bu...?”

“Di mana tempat yang nyaman menurut Bapak/Ibu untuk ngobrol?”

Kerja

“Kalau anak Bapak/Ibu mengalami halusinasi apa yang Bapak/Ibu lakukan? Bagaimana

pengaruhnya terhadap perilaku anak Bapak/Ibu? Apakah halusinasinya berkurang?”

“Ada beberapa cara untuk membantu anak Bapak/Ibu agar bisa mengatasi

halusinasinya. Cara-cara tersebut meliputi: Jangan membantah pernyataan anak

Bapak/Ibu atau mendukungnya. Katakan saja Bapak/Ibu percaya bahwa anak tersebut

memang benar-benar mendengar suara-suara atau bayangan-bayangan, tetapi

Bapak/Ibu sendri tidak mendengar atau melihatnya. Tolong Bapak/Ibu mengawasi

kegiatan anaknya! Saya sudah melatih anak Bapak/Ibu untuk menerapkan tiga cara

untuk mengatasi halusinasi yaitu menghardik, bercakap-cakap dengan orang lain dan

melakukan kegiatan yang terjadwal. Tolong Bapak/Ibu memantau pelaksanaan ketiga

cara tersebut. Berikan pujian dan dorongan untuk melaksanakannya!. Jangan biarkan

anak Bapak/Ibu melamun, karena jika melamun halusinasi akan muncuk kembali.

Bantu anak Bapak/Ibu minum obat secara teratur. Jangan menghentikan obat tanpa

konsultasi. Bila tanda-tanda halusinasi mulai muncul, ajaklah anak Bapak/Ibu

bercakap-cakap.

Terminasi

“Bagaimana perasaan Bapak/Ibu setelah berdiskusi? Apakah diskusi ini bermanfaat?


“Coba Bapak/Ibu sebutkan lagi empat cara yang dapat membantu anak Bapak/Ibu

untuk mengatasi halusinasinya...!”

“Dalam seminggu ini cobalah Bapak/Ibu menerapkan cara-cara yang kita diskusikan

tadi...!”

“Jika Bapak/Ibu berkunjung lagi kita akan berdiskusi dan melatih Bapak/Ibu untuk

berkomunikasi dengan baik dalam berhubungan dengan anak Bapak/Ibu...”

“Mungkin cukup sekian pertemuan pada pagi hari ini... semoga Bapak/Ibu selalu

diberi kemudahan dalam merawat anak Bapak/Ibu... Selamat pagi...”


Daftar pustaka

Aziz, R, dkk. 2003. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang. RSJD Dr. Amino

Gonohutomo

Fitria, Nita. 2009. Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta: Salemba

Medika

Keliat, Budi Ana. Panjaitan, Ria Utami. Helena, Novy. 2006. Proses Keperawatan

Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC

Purwaningsih, Wahyu. Karlina, Ina. 2009. Asuhan Keperawatan Jiwa. Jokjakarta:

Nuha Medika Press.

Stuart, G. W. dan Loraina, M. T. 2001. Principles and Practice of Psychiatric

Nursing. Ed. 6. St Louis: Mosby

Suliswati, dkk.2005. Konsep Dasar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC

Tim Direktorat Keswa. 2000. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi I. Bandung:

RSJP Bandung

Videbeck, Sheila L. 2008. Buku Ajae Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC

KUNJUNGI

www.serpihanilmuku.blogspot.com Dapatkan Dokumen-Dokumen Keperawatan Yang Lebih

Lengkap

“G R A T I S”

http://www.serpihanilmuku.blogspot.com/

asuhan keperawatan halusinasi

Documents