astim tani ve tedavİ - baskent-adn.edu.tr tani ve tedavi.pdf · •tbc •Ġntratorasik hava...
TRANSCRIPT
ASTIM TANI ve TEDAVİ
Dr Suna Asilsoy
Çocuk Allerji Bilimdalı
• GINA– Ġlk yayın 30 yıl önce
– Tüm yaş grublarına uygulanmış
– Altta yatan patojenik ve inflamatuar mekanizma
– Kanıta dayalı tedavi
• Son revizyon 2008– 5 yaş ve altı (preschool
age)
– 5 yaş üstü çocuklar
– Adolesan
– Yetişkin ve yaşlılar
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA ASTIM TANISI
NEDEN ZOR?
1. Pediatrik astımın doğal seyri özellikle risk
faktörlerinin geç çocukluk ve erişkin
astımı ile ilişkisi tam olarak
anlaşılamamıştır.
2. Astım heterojen bir hastalıktır. Bulguları
nonspesifiktir ve çocukluk çağında pek
çok değişik fenotipler gösterir.
3. Çocuklarda astım tanısı zordur.
a- Solunum fonksiyon testlerinin çocukta uygulaması zordur
b- Standart ve kabul edilmiş biomarkerlaryetersizdir
4. En tipik bulgu olan wheezing erken çocuklukta sık ve birçok tipi vardır.
• % 60’ı 6 yaş civarında kaybolan ”erken geçici wheezing”dir
• Erken geçici wheezingin %15’ i persistanastım gelişir
5. Doğumdan ölüme izlemlerde tam
remisyon şansı vardır.
6. Çocuklarda daha dar hava yolu ve
daha düşük akım hızı nedeniyle tedavisi
sırasında havayolunda ilaç
depolanabilir. Tedavisi özellik arzeder.
Astımın Tanımı
• Havayollarının kronik inflamatuvar bir hastalığıdır.
• Duyarlı çocuklarda ataklar halinde gelen “öksürük, hırıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi” oluşturan sık görülen hastalıktır.
• Spontan veya ilaçlarla reversibilite gösteren yaygın ve değişken havayolu obstrüksiyonudur.
• Kronik inflamasyonun neden olduğu bronş hiperreaktivitesidir.
Astımın mekanizması
Tanı• Klinik olarak
Ataklarla ortaya çıkan nefes darlığı, hışıltı,
öksürük , tıkanıklık olması
Allerjen maruziyetinden sonra tekrarlayan
bulgular, atopik hastalık ve astımlı aile öyküsü
tanıya yardımcıdır.
• Öksürük varyant astım:
Bu hastaların temel problemi kronik öksürüktür.
çocuklarda sık görülen bu durum genellikle
gece artar, gün içerisinde hasta normaldır.
• Bu hastalarda akciğer fonksiyonlardaki değişkenlik ve hava yolu aşırı duyarlılığının saptanması, balgamda eozinofil bakılması ayırıcı tanıda önemlidir.
• Ayırıcı tanıda ACE inhibitör kullanımı, GÖR, Postnazal Akıntı, Kronik Sinüzit ve Vokal Kord Disfonksiyonu da düşünülmelidir.
• Egzersizin tetiklediği bronkokonstrüksiyon:
– Astımlı hastalarda önemli bir bulgu
– Genelde egzersiz tamamlandıktan sonra 5-10
dakika içinde ortaya çıkar, 30-45 dakika
içerisinde geçer
– Egzersiz öncesi bronkodilatatör verilmesi
düzelme sağlar
• Egzersiz testi tanıda yardımcıdır.
11
Astım tanısını düşündüren sorular
• Hastanın tekrarlayan hışıltı atağı var mı?
• Gece öksürük var mı? Uykudan uyandırıyor mu?
• Egzersiz sonrası öksürük veya wheezing var mı?
• Hastanın daha önce allerjenlerle ya da iritanlarla karşılaşma sonrası hışıltı, tıkanıklık, öksürük yakınması var mı?
• Soğuk algınlığı sonrası hemen akciğere giden bulguları var mı ya da öksürüğün düzelmesi 10 günden fazla zaman alıyor mu?
• Uygun astım tedavisiyle semptomlar düzeldi mi?
Akciğer fonksiyonlarının
ölçümü (spirometre ya da PEF)
• Spirometri astım tanısını
koymada, ağırlığını
değerlendirmede, tedavi
planını saptamada,
düzenli aralıklarda
yapıldığında astımın
izleminde ve tedaviye
uzun dönem yanıtın
değerlendirilmesinde
oldukça faydalıdır
Solunum Fonksiyon Testleri
• Hava akımında azalmanın göstergesi olarak, zorlu ekspiratuar akımın göstergesi olan FEV1 ve FVC değerlendirilir.
FEV1/FVC oranı da hava akımındaki azalmanın değerli bir göstergesi olarak kullanılmaktadır.
• FEV1/FVC oranı çocuklarda %90’dan yüksek olmalıdır.
• Bu değerlerin altındaki sonuçlar hava akımındaki azalmayı düşündürtmektedir
Solunum Fonksiyon Testleri
Reversibilite
FEV1’de spontan olarak veya bronkodilatör
inhalasyonu veya steroid tedavisi sonrasında en
azından %12’lik bir düzelme olması astım tanısını
desteklemektedir
PEF değişkenliği
• Sabah akşam değişkenliği %20
üzerindeyse astım lehine kabul edilir.
X100PEF Değişkenliği =Maksimum PEF - Minimum PEF
1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)
• Primer sağlık hizmetlerinin verildiği
yerlerde pefmetreler astımın tanısını
koymada yardımcıdır.
• Bronkodilatör inhalasyonu sonrası PEF’te
en az %15 düzelme olması veya steroid
tedavisine yanıt alınması astım tanısını
destekler
Provokasyon Testleri
• Hafif-orta şiddette yakınmaları olup, fizik muayene bulguları ve solunum fonksiyon testleri normal olan olgularda astım tanısı konulmasında bronşial provokasyon testlerinden yararlanılır.
• Bu amaçla birçok provokasyon yöntemi kullanılır.
• En sık kullanılanlar; metakolin, histamin ve egzersiz provokasyon testleri olup, soğuk hava, allerjen uygulanması ile de provokasyonyapılabilir
Rezistans ve komplians ölçümleri
• Spontan solunum yapan bebeklerde rezistans ve komplians çeşitli yöntemler ile ölçülebilir.
• En sık kullanılan yöntem oklüzyon yöntemi ve vücut pletismografisidir.
• Forse ossilasyon tekniği de son yıllarda sıkça kullanılmaya başlanmıştır.
• Epidermal deri testleri; akarlar, ot, ağaç ve tahıl
polenleri, yabani otlar, tüyler, hayvan epitelleri,
mantarlar, kakao, hamam böceği, lateks
antijenleri, pozitif kontrol olarak histamin, negatif
kontrol olarak salin kullanılarak her iki kolun
volar yüzüne veya sırta epikutanöz prik yöntemle
uygulanmaktadırlar.
Allerjik Durumun Değerlendirilmesi
• Duyarlılığı
%95’in
üstündedir
• Kolay ve hızlı
uygulanabilir
• Yaygın egzema ve dermografizmi olanlarda, aşırı duyarlılık nedeni ile anaflaksi riski taşıyanlarda, serumda allerjen spesifik IgE tayini yapılabilir.
• Bunlar daha az sensitif ve daha pahalı testlerdir.
• Allotop veya Phadiatop testleri ile birden fazla antijene karşı spesifik IgE varlığı test edilebilir
Akciğer grafisi
• Astım tanısı düşünülen bir çocuk hastanın ilk değerlendirmesinde, bir ön-arka ve yan akciğer grafisi genellikle gereklidir.
• Astım olduğu bilinen hastada pnömotoraks, pnömomediastinum gibi komplikasyon şüphesi olmadıkça film çekilmesi gerekli değildir
• Hafif astımı olan hastalarda, akciğer grafisi sıklıkla normaldir.
Hastalığın ciddiyeti arttıkça;
• Havalanma fazlalığı
• Diyafram ve kostalarda düzleşme
• Ön arka çapta artma
• Mukus tıkaçlarına bağlı segmental
atelektaziler
• Ġnflamasyona bağlı peribronşial
kalınlaşmalar ortaya çıkar.
Total eozinofil
• Eozinofiller, IL-5 ve GM-CSF tarafından aktive edilmekte, major bazik protein ve eozinofilik katyonik protein gibi birçok sitotoksik protein salgılamaktadırlar
• Bu proteinler de havayolu epitel hasarında ve havayolu duyarlılığında artmaya neden olmaktadırlar
• Birçok çalışmada eozinofillerin; havayolu epitel hasarına neden olduğu, akciğer fonksiyonlarına, bronş aşırı duyarlılığına olumsuz etkilerinin varlığı ile ilgili bulgular saptanmıştır
İmmünglobulin E
• Çocukluk çağındaki IgE düzeyleri; yaş, genetik yapı, çevresel etkenler ve paraziter hastalıklar gibi bir çok faktöre bağlıdır.
• Bu nedenle TANI değeri tartışmalıdır.
• Ancak halen astım tanısı ve bronş aşırı duyarlılığının değerlendirilmesinde yardımcı olarak kullanılan testlerden birisidir.
• Bazı çalışmalarda, artmış IgE; astım ciddiyeti, tekrarlayan hışıltı ve bronş hiperreaktivitesi gelişimi için risk faktörü olarak bulunmuştur
Havayolu inflamasyonun noninvaziv
belirleyicileri
• Balgamda eozinofiller ve metokromotik
hücreler
• Ekshale edilen havada ölçülen nitrik oksit
ve karbonmonoksit düzeyleri
(Astımlı hastalarda yüksek)
ANAMNEZ
Solunum Fonksiyon Testleri
Gerekirse;
- PA akciğer grafisi
- Allerji deri testleri
Obstrüksiyon var Normal
Reverzibilite Testi
(Erken ve Geç)
PEF takibi
Bronş
Provokasyon Testi
PEF takibi
5 yaş ve altı çocuklarda
tanı
• Genelde klinik bulgular, semptomların değerlendirilmesi ve fizik muayene bulgularına göre yapılır.
• Özellikle 3 yaş altı çocuklarda tekrarlayan hışıltı ve öksürük astımlı olmayanlarda da yaygın bir bulgudur.
• 5 yaş ve altı çocuklarda hışıltıda 3 kategori tanımlanmıştır
30
Geçici Erken Hışıltı
• Ġlk 3 yılda bulgu var
• Prematürite, annenin sigara içmesi ile
ilişkili
Persistan erken başlangıçlı hışıltı
• Bu çocuklarda akut viral enfeksiyonlarla
ilişkili tekrarlayan hışıltı atakları vardır.
Atopi bulgusu yoktur. Ailede atopi yoktur.
Semptomlar okul çağına kadar hatta 12
yaşına kadar devam eder.
• 2 yaş altı çocuklarda daha sık RSV, daha
büyük çocuklarda diğer virüslerle ortaya
çıkar
Geç başlangıçlı hışıltı/astım
• Bu çocuklarda astım çocukluk çağından
adult yaşama kadar devam eder.
• Sıklıkla egzema gözlenen atopik
geçmişleri vardır.
• Hava yolu patolojisi astım için
karakteristiktir.
ERS TASK FORCE
Yeni sınıflama
• Wheezingi “Zaman Paternine” göre
tanımlama kavramı:
– Episodik (viral) wheezing: Gn le viral ,epizod
aralarında semptom yok
– Çoklu tetikleyiciyle oluşan wheezing:
Episodlar arasında da semptom var.
Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008
• Ayda birden fazla hışıltı epizotu varsa
• Aktivite ile tetiklenen öksürük/hışıltı varsa
• Viral enfeksiyon olmaksızın nokturnal
öksürük periyodları varsa
• Hışıltıda mevsimsel değişim yoksa
• Semptomlar 3 yaşından sonra da devam
ederse ASTIMI DESTEKLER.
KLĠNĠK ĠNDEKS
3 yaşından önce hışıltı olan çocuklarda
• Bir majör risk faktörünün varlığı (anne-
babada astım, çocukta atopinin varlığı,
çocukta AD varlığı)
• Veya 3 minör risk faktörünün 2 sinin
(eozinofili, soğuk algınlığı olmaksızın hışıltı
gıda allerjisi) varlığı geç çocukluk
döneminde astım gelişeceğini gösterir.
Ayırıcı tanı
• Kronik rinosinüzit
• GÖR
• Tekrarlayan viral
ASYE
• Kistik fibrosiz
• BPD
• Tbc
• Ġntratorasik hava
yollarında daralmaya
neden olan konjenital
malformasyonlar
• Yca
• Primer silier diskinezi
• Ġmmun yetmezlik
• Konjenital kalp
hastalığı
• Semptomların neonatal dönemde
başlaması, gelişme geriliğinin eşlik etmesi,
• Kusmayla ilişkili semptomlar
• Fokal akciğer ya da kardiyak bulgular
varlığında alternatif tanıya yönel.
• Kısa etkili bronkodilatatör ve inhale
kortikosteroidlerle tedaviye yanıtın olması,
tedaviyi kesince bulguların ortaya çıkması
astım tanısını destekler.
Hava yolu inflamasyonuBAL ,NO,Eosinofil,Byopsi
Havayolu hiperreaktivitesi BPT
Hava yolu obstruksiyonu SFT
Semptomlar
ASTIMIN SINIFLANDIRILMASI
• ETYOLOJĠYE GÖRE• Allerjik
• Nonallerjik
• Mesleksel
• Ağırlığına göre• Semptomlarının düzeyi,hava yolu kısıtlılığı ve
akciğer fonksiyonlarındaki değişikliğe göre 4 grupta sınıflandırılmıştır.
• Kısıtlı yanı hastaya nasıl bir tedavi verileceğinin ve bu tedaviye yanıtının ne olacağı konusunda yeterli bilgi sağlayamamasıdır.
Kliniğe göre ağırlığın belirlenmesi
%80
PEF değişkenliği
< %20
Ayda 2Haftada < 1 Asemptomatik
Ataklar arasında PEF normal
Step 1Hafif intermittant
%80
PEF değişkenliği
%20-30
Ayda > 2Haftada > 2 ancak hergündeğil
Step 2Hafif persistan
% 60-80
PEF değişkenliği
> %30
Haftada > 1Günlük
Aktiviteyi etkilerStep 3Orta persistan
%60
PEF değişkenliği
> %30
SıkSürekli
Aktiviteyi kısıtlarStep 4Ağır persistan
FEV 1 veya PEFGece semptomlarıSemptomlar
AĞIRLIĞIN BELĠRLENMESĠ
Astımın sınıflandırılması
• Astımın kontrolüne göre sınıflandırılması
– Hastalığın bulgularının kontrolüne göre
yapılmıştır.
– Astımda tam kontrol sağlandıktan sonra hedef
bunun uzun süre korunmasıdır.
• Amaç en uygun ilaçla, en düşük yan etki ve
maliyetle optimum kontrolü sağlamak
Astım kontrol düzeyleri
Özellikler Kontrolde Kısmen
kontrolde
Kontrol altında
değil
Gündüz
bulguları
yok /haftada 2
den az
Hft 2 den
fazla
Herhangi bir
haftada kısmi
kontrol
bulgularının 3
ü veya daha
fazlası varsa
Aktivitede
kısıtlanmayok var
Gece bulg Yok Var
Kurtarıcı ilaç yok /haftada 2
den az
Hft 2 den
fazla
PEF/FEV1 N <%80
Alevlenmele Yok Yılda1 Herhangi bir
haftada bir
Astım tedavisi
• 1. basamak: hasta- doktor-aile iletişimini
sağlamak
• 2. basamak: risk faktörlerinin saptanması
ve maruziyetin azaltılması
• 3.basamak: astımın değerlendirilmesi,
tedavisi ve izlemi
• 4.basamak: astım ataklarının tedavisi
1.basamak
• Sağlık ekibinde görev alan kişiler ile hasta ve
ailesi arasındaki yardımlaşma ,astım tedavisinin
yönetilmesi ve çocuğun yaşantısını aktif şekilde
sürdürebilmesini sağlanır. Böylece;
– Risk faktörlerinden korunabilir
– Ġlaçlar doğru alınır
– Kontrol edici ve rahatlatıcı ilaç anlatılır
– Astımın kötüleştiği tanınır
– Uygun sağlık bakımı sağlanır
2. basamak: RİSK FAKTÖRLERİ
• Allerjen
• Pasif içicilik
• Ġlaçlar
• Gıda katkı maddeleri
• Hava kirliliği
• Enfeksiyonlar
3. Basamak
1- astım kontrol düzeyini sapta
2- tedavi ile etkin kontrolü sağla
3- sağlanan etkin kontrolü izle
kontrol düzeyi Tedavi planı
Kontrol altında Sağla,en düşük
basamakta izle
Kısmen kontrolde Basamak arttırmayı düşün
Kontrolsüz Kontrolü sağlayana kadar
yükselt
Atak Atak tedavisi
Tedavi basamakları
Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5
Eğitim, çevresel kontrol
ĠA ß2 agonist Ġhtiyaç anında hızlı etkili ß2 agonist
Birini seç Birini seç Bir ya da
ikisini ekle
Bir ya da
ikisini ekle
LD-ICS LD-ICS+
LAß2A
MD HD-ICS+
LAß2A
Oral ks (en
düşük doz)
LTRA M HD-ICS LTRA Anti-IgE
LD-ICS+
LTRA
SRT
LD-ICS+
SRT
• LD:düşük doz, MD: orta doz, HD:yüksek doz ICS: Ġnhale kortikosteroid LTRA: Lökotrien düzenleyiciler SRT: yavaş salınımlı teofilin
Çocuklarda kullanılan inhaler
cihazlarYaş grubu Tercih edilen cihaz Alternatif cihaz
4 yaştan küçük Ölçülü doz
inhalerlerin maskeli
uygun bir ara
kamara ile kullanımı
Yüz maskesi ile
nebulizer tedavi
4-6 yaş Ölçülü doz
inhalerlerin ağız
parçalı uygun bir ara
kamara ile kullanımı
Yüz maskesi ile
nebulizer tedavi
6 yaştan büyük Kuru toz inhaler,
veya ölçülü doz
inhalerlerin bir ara
kamara ile kullanımı
Ağız parçasıyla
nebulizer tedavi
Kontrolü sağlamak ve izlemek
• Kontrolü sağlamak, en düşük basamağı
saptamak, maliyeti düşük, güvenliği
yüksek tedavi dozunu bulmak
• Ġlk vizitten sonra 3 ayda bir izlem
• Ataktan sonra ilk ay 2 hafta içinde tekrar
değerlendirilir.
Tedaviyi değerlendirmede kullanılan sorular
tedavide istenilen hedefe ulaşıldı mı?
• Astımın nedeniyle gece
uyandın mı?
• Rahatlatıcı ilaca her
zamankinden daha fazla
ihtiyacın oldu mu?
• Acile başvuru gerekti mi?
• PEF de düşme oldu mu?
• Fiziksel aktiviten etkilendi
mi?
• Ġhtiyacı olan tedavi planı
ve ilaç düzenlemesi (step
up ya da down)
• Ġlk önce uyumu
değerlendir.
Kullanılan inhaler, spacer ve PEF doğru mu
veriliyor?
• Hastadan kullandığı
ilacı ve tekniği
göstermesini iste
• Doğru tekniği göster
ve hastaya yaptır
Hasta astım tedavi planına göre risk
faktörlerinden kaçınıyor ilaçlarını alıyor mu?
• Ġlaçlarını ne sıklıkta kullanıyor
• Tedavi planını uygularken ne gibi güçlüklerle karşılaşıyor
• Geçen ay kendini iyi hissettiğin için tedaviye ara verdin mi?
• Daha pratik çözüm sağla
• Hasta ile birlikte çözüm üret
Endişelerin var mı?
• Astımın, tedavin veya
tedavi planın
hakkındaki
endişelerin nedir?
• Hastayı rahatlatacak
eğitim sağla, direnci
tartış.
4. Basamak
akut astım atağının tedavisi
• Tanım:
– Gittikçe artan nefes darlığı, öksürük,
hışıltı,göğüste tıkanma hissi gibi yakınmaların
bir veya birkaçının bir arada olması.
Hafif Orta Ağır Solunum arrestine
gidiş
Nefes
darlığı
Yürürken
Yatabilir
Konuşmada
oturmayı
ister
Dinlenme
de,öne
eğilmiş
Konuşma Cümleler Kısa
cümleler
kelimeler
Bilinç Huzursuz Genelde
huzursuz
Genelde
huzursuz
Çok huzursuz veya
konfüzyon
Solunum
sayısı
Artmış Artmış Sıklıkla
>30/dk
Çocuklarda uyanıkken solunum sayısı
<2ay <60/dk
2-12ay <50/dk
1-5yaş <40/dk
6-8yaş <30/dk
YSKaslarıK Genelde yok Katılır katılır Paradoks
hareket
Hışıltı Genelde
ekspirasyon
sonunda
Belirgin Belirgin Sessiz akc
Nabız /dk <100 100-120 >120 Bradikardi
Ġnfantlarda 2-12ay <160/dk
Okul öncesi 1-2 yaş <120/dk
Okul yaşı 2-8yaş <110/dk
Pulsus
paradoksus
Yok <10mmhg 10-25mmhg >25mmhg SKYne bağlı
yok
PEF (bd
sonrası)
>%80 %60-80 <%60
Pa02
PaCO2
N
<45mmhg
>60
<45mmhg
<60
>45mmhg
Sa02>95% 91-95% <90%
Atak nedeniyle Ölüm riski taşıyan
hastalar
• Geçen yıl içinde astım nedeniyle acile
başvuru, hospitalizasyon veya entübasyon
gereken hastalar
• Oral steroid kullanmakta olan veya
kullanmayı yeni kesmiş olan hastalar
• Aşırı beta agonist kullanan hastalar
• Psikososyal problemi olanlar
• Astım tedavi planına uymayan hastalar
Atak tedavisiĠlk değerlendirme
Öykü,fizik muayene (oskültasyon,kalp hızı, solunum
sayısı,PEF veya FEV1,kan gazı)
Başlangıç tedavisi
02 >95%
Ġlk 1 saatte sürekli inhale hızlı etkili B2 agonist
Sistemik glukokortikosteroid ; yanıt yoksa,veya hasta son
zamanlarda oral steroid almışsa veya ağır ataksa
Sedasyon kontrendike
1 saat sonra tekrar değerlendir
FM,PEF, O2 satürasyonu gerekli ise diğer testler
• Orta atak
– FM: orta semptomlar
– PEF 80-60%
• Tedavi
– Oksijen
– Her 60 dk da inhale B2agonist ve antikolinerjik
– Oral ks
– 1-3saat devam et
• Ağır atak
– Öyküde fatal astım için risk
– PEF<60%
– FM:semptomlar ağır
– Ġlk ts düzelme yok
• Tedavi
– 02
– inhaleB2 agonist ve antikolinerjik
– Sistemik ks
– IV mg
1-2saat sonra tekrar değerlendir
1-2saat içinde iyi
yanıt
Son tdv den sonra 60
dk yanıtın sürmesi
FM:N
PEF>70%
O2saturasyonu 95%
Orta yanıt
Fatal astım için risk
faktörleri
FM:orta derecede
semptom
PEF<60%
O2 düzelmiyor
Acile yatır
O2
Ġnhale B2 agonist
antikolinerjik
Ks
IV mg
monitorizasyon
Kötü yanıt
Fatal astım için risk faktörleri
FM:ağır derecede
semptomlar, konfüzyon
PEF<30%
PCO2>45mmhg
PO2<60mmhg
Yoğun bakım
O2
Ġnhale B2 agonist ±
antikolinerjik
Ks
IV beta agonist
IV teofilin
Entübasyon MV!!!
Düzelme
PEF>60%
Oral/inhale
ilaçla stabil
Tekrar değerlendir
Gerekirse yoğun bakım
Evde tedavi
• Ġnhale B2 agonist
• Çoğu olguda oral ks
• Kombinasyon tedavi eklemeyi düşün
• Hasta eğitimi
Tedavide kullanılan ilaçlar
• Oksijen
– Çocuklarda saturasyon 95% üzerinde
olmalıdır
• Hızlı etkili inhale B2 agonistler
– Düzenli aralarla verilmeli (kanıt A)
• Epinefrin
– Astım tedavisinde yeri yok ancak anafilaksi ya
da angioödeme bağlıysa SC veya IM
Diğer Bronkodilatatörler
• Ipratropium bromide: nebulize B2 ile
kombinasyonu her iki ilacı kullanımından daha
iyi bd sağlar (kanıt A)
• Teofilin:Iv –inhale B2 agonist inhale Ipratropium
bromide ve sistemik ks e rağmen düzelme yoksa
düşünülebilir.
• Sistemik Ks: Atağın tedavisini hızlandırırlar
– başlangıç tedavisine yanıt yetersizse
– Oral ks alıyorsa
– Önceki atakta oral ks gerekmişse
– çocuklarda 1mg/kg metil prednisolon 3-5 gün
• Ġnhale Ks
– Yüksek doz inhale ks ve salbutamol tek
salbutamolden daha etkili
– Relapsları önlemede etkili
– Yüksek doz (2.4mg budesonid) 40 mg
prednisolana benzer etkide saptanmış
• Mg sülfat: Iv MgSO4 astım ataklarında rutin kullanımda önerilmemektedir.Fakat bazı hastalarda hastaneye yatış oranını etkilemektedir.
– Başlangıçta FEV1 %25-30 olan hastalar
– Ġlk tedaviye yanıt vermeyen erişkin ve çocuklar
– 1 saatlik tedavi sonrası FEV1 düzelmesi beklenenin 60% ından az olan hastalar
– Küçük çocuklarda kullanıma ilişkin veri yetersiz
• Lökotrien düzenleyiciler
– Veri az
Taburcu için kriterler
• Tedavi sonrası akciğer fonksiyon testleri
beklenen değerin 40-60% arasındaysa
tedaviye uyumu iyi ve yeterli iletişim
sağlanıyorsa taburcu edilebilir.
Taburcu olan hastalar için dikkat
edilecekler
• Bd tedavi ile birlikte 3-5 gün oral ks verilmelidir.
• Bd ler ihtiyaç olduğu anda kullanılmalıdır.
• Ipratropium bromid akut fazda etkili,daha sonra
kesilmelidir
• Ġnhale ks lere başlanmalı ya da devam edilmeli
• Ġnhaler teknik uyum, tedavi planı gözden
geçirilmeli ve yeniden hazırlanmalı
• Atağı tetikleyen faktörler saptanmalı ve korunma
sağlanmalı
İMMUNOTERAPİ
• Astımda immunoterapi, sadece astım semptomlarına primer bir allerjenin yol açtığı anamnez ve deri testi ile kanıtlanmış olgulara uygulanabilmektedir.
• Th1 immun yanıta dönüşüm allerjen immunoterapisinin en önemli amacıdır.
Astımlı çocuklarda IT endikasyonları
• Allerjenden korunma ve ilaç tedavisine rağmen semptomlarda düzelme olmaması
• Nazal ve bronşial bulguların birlikte olması
• Ġlaçların yan etkisinin olması
• Hastaların ve ebeveynin uzun süreli ilaç tedavisini istememesi
• Astımın ağır olmaması