assistenza infermieristica postoperatoria e gestione del dolore

C3INFERMIERISTICA CLINICA CHIRURGICA

Assistenza Infermieristica nella:

FASE POST-OPERATORIA

ANTONINI MarioOstomy and Wound Care Specialist – Local Healthcare Toscana Centro - Empoli

Professor at University of [email protected]

PROGRAMMA

• ASSISTENZA INFERMIERISTICA POST-OPERATORIA E GESTIONE DEL DOLORE

• PERCORSO ASSISTENZIALE IN AREA CHIRURGICA APPLICATO ALLA PERSONA SOTTOPOSTA

A:

• Chirurgia della mammella

• Chirurgia intestinale

• Chirurgia gastrica ed esofagea

• Chirurgia toracica

• Chirurgia endocrina

• PERCORSO ASSISTENZIALE APPLICATO ALLA PERSONA SOTTOPOSTA A CHIRURGIA

ORTOPEDICA:

• Artroprotesi

• Osteosintesi

• Amputazione di un arto

ASSISTENZA INFERMIERISTICA POSTOPERATORIA E GESTIONE DEL DOLORE

Fase post-operatoria: DEFINIZIONE

• La fase postoperatoria riguarda quelle attività che si verificano dal momento in cui il paziente è trasferito dalla sala operatoria e ha superato la fase acuta del suo ricovero (AORN, 1995). Questa fase richiede il controllo, attento e frequente, di numerosi parametri tra cui la respirazione, i parametri vitali, il livello di coscienza, le perdite ematiche, la somministrazione della terapia endovenosa prescritta, lo stato emotivo, il dolore. Nelle fasi successive, inoltre, l’attenzione deve essere rivolta alla ripresa della eliminazione, dell’alimentazione e della mobilizzazione della persona.

Fase Post-Operatoria: DEFINIZIONE

Apparato Cardiovascolare

Apparato Respiratorio

Stato di coscienza

Ferita chirurgica

Drenaggi

Catetere vescicale

SNG

CVC - PICC

P.V.

Catetere arterioso

CASO CLINICO

CASO CLINICO

Il Sig. Cesare, di 61 anni, da molti anni soffre di emorroidi, tra l’altro diagnosticate con una Rettoscopia. Recentemente, dopo aver evacuato, trova tracce di sangue sulla carta igienica, senza però farci troppo caso perché è già successo in passato.Durante un controllo dal proprio MMG per la prescrizione di alcuni farmaci, riferisce l’accaduto. Il Medico, anche in considerazione dell’età del paziente e del fatto che non ha mai effettuato indagini diagnostiche approfondite, programma degli accertamenti mirati.

1. Quali sono gli accertamenti richiesti dal MMG e perché.2. Cosa avrebbe potuto fare il MMG durante la visita effettuata presso il proprio

ambulatorio.

Gli accertamenti richiesti dal MMG hanno evidenziato una lesione neoplastica ulcerativa a livello del Retto medio/basso, a circa 5 cm dalla linea pettinata, ed in considerazione di questa diagnosi è stato inviato a consulenza chirurgica.

1. Quali sono le indagini diagnostiche a completamento dopo la diagnosi di K Retto.

2. Quale tipologia di intervento chirurgico, in considerazione della diagnosi, potrebbe proporre il chirurgo.

Completato l’iter diagnostico al paziente viene comunicata la necessità di effettuare un intervento chirurgico che prevede il confezionamento di una stomia. Alla notizia il paziente rimane particolarmente scosso ed inizia a rivolgere domande insistenti al riguardo per tutto l’incontro, soprattutto sulla necessità di una stomia.Il paziente viene successivamente chiamato per la Pre-ospedalizzazione e gli viene programmato un incontro con l’Infermiere Stomaterapista.

1. Di che tipo di stomia si tratta e quali caratteristiche ha.2. Specificare le Diagnosi e gli interventi infermieristici dello Stomaterapista

successivamente all’incontro.

Il paziente viene ricoverato il giorno precedente l’intervento chirurgico per effettuare la preparazione.Il giorno seguente, al rientro dalla S.O., il paziente appare già abbastanza sveglio. Viene riposizionato nel suo letto e, infine, l’Infermiere effettua tutti gli interventi del caso.

1. Indicare la preparazione all’intervento chirurgico.2. Indicare tutti i controlli che devono essere fatti nel post-operatorio immediato.3. Indicare i controlli da effettuare sulla stomia e quali presidi utilizzare (se

richiesti).

Nei giorni seguenti l’intervento, il Sig. Cesare, si sente debole, astenico. Non riesce ad alzarsi da letto e, quando lo fa, rimane in poltrona per pochi minuti. Ha dolore addominale, ed ancora non è canalizzato. Il SNG drena abbondantemente, circa 1500cc al giorno. L’Infermiere di turno riferisce al Chirurgo di servizio ed attiva anche la consulenza dello Stomaterapista.Quando arriva l’Infermiere Stomaterapista trova la stomia apparecchiata con un presidio opaco e, soprattutto, dopo 3 giorni ancora non è stato sostituito.

1. Ipotizzare cosa può essere accaduto.2. Ipotizzare cosa può presentarsi all’Infermiere Stomaterapista dopo la rimozione

del presidio.3. Indicare gli interventi infermieristici ed, eventualmente, quelli medici.

Il Sig. Cesare viene inviato con urgenza in Endoscopia per effettuare una Colonscopiadalla stomia che evidenzia un volvolo dell’ansa intestinale che viene derotato con miglioramento della sintomatologia dolorosa e del ristagno gastrico.Nei giorni seguenti, però, la situazione regredisce nuovamente. Oltre al ristagno elevato, al dolore addominale, compare anche la febbre.Il chirurgo decide, quindi, per riportare il paziente in S.O.

1. Cosa può essere accaduto e che tipo di intervento può essere effettuato.2. Quali sono le conseguenze locali e generali potenziali nel post-operatorio a

breve e lungo termine.3. Quali sono i problemi potenziali che si possono verificare per l’Infermiere

Stomaterapista durante la degenza e, successivamente, nella dimissione.

Dopo tre settimane di degenza il paziente viene finalmente dimesso. Alla dimissione vengono programmati alcuni controlli ambulatoriali e, soprattutto, viene attivata l’ADI per la gestione della Deiscenza della Ferita Chirurgica laparotomica e della sutura peristomale.L’Infermiere Stomaterapista prende contatti con i colleghi e programma un follow-up domiciliare come da lineeguida della RNAO.Al paziente viene consegnata la lettera di dimissione con indicata anche la terapia che deve continuare a domicilio e che consiste nella semplice terapia antitrombotica.Vengono date lineeguida alimentari e presidi di raccolta per i primi giorni.Dopo circa tre giorni dalla dimissione il Sig. Cesare si sente nuovamente astenico, inappetente, presenta nausea e, talvolta, vomito. Il sensorio appare francamente obnubilato. Cesare si alza dalla poltrona per andare in bagno, barcolla e cade a terra svenuto.I familiari chiamano immediatamente il 118. All’arrivo del personale Medico/Infermieristico viene immediatamente disposto il trasferimento al P.S.

1. Cosa può essere accaduto a Cesare.2. Quali sono i valori ematici alterati ed i loro effetti sulla fisiologia del paziente.3. Indicare tutti i controlli e gli interventi al riguardo.

Nei tempi seguenti all’ultimo evento, Cesare alterna ripetutamente periodi di apparente benessere a periodi di franca disidratazione.Perdurando tale stato l’Infermiere Stomaterapista discute con il Chirurgo per capire se è possibile anticipare la ricanalizzazione del paziente.

1. Quale effetto può avere l’IRA o l’IRC su questo paziente.2. Quali esami strumentali possono rendersi necessari prima di effettuare la

ricanalizzazione del paziente.3. Come deve essere preparato il paziente per questi esami strumentali e,

successivamente, per l’intervento chirurgico di ricanalizzazione.

Fase Post-Operatoria

DIMISSIONE DALLA SALA RISVEGLIO

I seguenti criteri devono essere raggiunti prima della dimissione del paziente dalla Sala Risveglio1

• Il paziente è pienamente cosciente, risponde agli stimoli vocali e luminosi, mantiene pervie le vie aeree ed ha un normale riflesso della tosse

• La respirazione e la SatO2 sono soddisfacenti (10-20 atti respiratori al minuto e SatO2>92%)

• Il sistema cardiovascolare è stabile senza irregolarità cardiache inspiegabili o persistenti sanguinamenti. F.C e P.A. sono approssimativamente intorno ai valori pre-operatori o compatibili con il piano di assistenza postoperatorio programmato.

• Dolore e vomito dovrebbero essere sotto controllo e dovrebbe esserci la prescrizione di anti-dolorifici e anti-emetici.

• La TC dovrebbe essere entro valori accettabili (>36°C)

• O2 e terapia infusiva dovrebbero essere prescritti se necessario

BIBLIOGRAFIA (1)Merrick NJ, Fink A, Park RE, BrookRH, Kosecoff J, Chassin MR, et al. Derivationof clinical indications for carotoidendarterectomy by an expert panel. Am JPub Health 1987;77(2):187-90.

NOTE

• Se il paziente non raggiunge questi criteri deve essere rivalutato dall’Anestesista per il ricovero in reparti di Terapia Intensiva.


LEVEL 0: U.O. di Chirurgia2

Appropriata per pazienti

• Sottoposti ad interventi di chirurgia minore

• Bisogni che possono essere soddisfatti in un normale reparto

LEVEL 1: U.O. di Chirurgia


• Pazienti a rischio di deterioramento

• Recentemente dimessi dalla Sala Risveglio

• Esigenze che possono essere soddisfatte in una U.O. di Chirurgia dotata di Sub-intensiva

LEVEL 2: HIGH DEPENDENCY UNIT (HDU) – ALTA INTENSITÀ DI CURA


• Richiede una osservazione più accurata oppure interventi richiesti per il sostegno di organi scompensati

LEVEL 3: INTENSIVE CARE UNIT (ICU) – RIANIMAZIONE - UTIC


• Supporto respiratorio avanzato

• Supporto respiratorio di base in associazione al supporto per almeno due organi vitali

• Supporto avanzato per scompenso multi-organo

BIBLIOGRAFIA (2)Department of Health. Comprehensive critical care: a review of adult criticalcare services. London: The Department; 2000. [cited 8 Jan 2004]. Availablefrom url: http://www.doh.gov.uk/pdfs/criticalcare.pdf

Fase Post-Operatoria: VALUTAZIONE

1° Valutazione post-operatoria:- Volemia- Funzione

respiratoria- Livello di

coscienza

Sala Operatoria

Reparto

Rilevazione e documentazione delle eventuali problematiche del paziente

Modalità assistenziali

Alterazione dei parametri e

dolore intenso

Paziente stabile

Definizione dell’ampiezza degli intervalli di controllo

• TC• Polso• P.A.• F.R.

• Dolore• Diuresi• SatO2


VERIFICARE L’ANAMNESI

INTRAOPERATORIA E LE PRESCRIZIONI

POST-OPERATORIE3

• Storia intraoperatoria e istruzioni postoperatorie (prescrizioni mediche)

• Sistema circolatorio

• Sistema respiratorio

• Livello della coscienza

La prima valutazione post-operatoria dovrebbe essere

effettuata immediatamente dopo il ritorno del paziente in reparto dalla Sala

Operatoria

BIBLIOGRAFIA (3)Hodkinson HM. Evaluation of a mental test score for assessment of mentalimpairment in the elderly. Age Ageing 1972;1(4):233-8.

Fase Post-Operatoria: PRIMA VALUTAZIONE POST-OPERATORIA – CHI?

COLLABORAZIONE

Fase Post-Operatoria: CHECKLIST PER LA PRIMA VALUTAZIONE POST-OPERATORIA

Revisionare la STORIA INTRAOPERATORIA E

LE ISTRUZIONI POSTOPERATORIE

•Pregressa storia medica

•Farmaci

•Allergie

•Complicanze intraoperatorie

•Prescrizioni postoperatorie

•Trattamenti e profilassi raccomandate

Completare la VALUTAZIONE DELLO

SISTEMA RESPIRATORIO

•SatO2

•Respirazione/uso della muscolatura accessoria

•F.R.

•Posizione della Trachea

•Simmetria della respirazione/espansione

•Suoni respiratori

•Percussioni

Completare la VALUTAZIONE DELLO SISTEMA

CIRCOLATORIO

• Mani – fredde o calde – rosee o pallide

• Ritorno capillare

• F.C. (ritmo, frequenza, ampiezza, etc.)

• P.A.

• Urine (quantità e qualità)

• Materiale drenato (dai drenaggi, ferita, SNG)

Completare il LIVELLO DI COSCIENZA

• Pazienti coscienti (AVPU)

• Confusione presente (AMT)

• Pazienti non vigili (Glasgow Coma Scale), SatO2

Glicemia

Insieme alla valutazione fisica, registrare

• Ogni sintomo significativo, come per esempio dolore e affanno

• Dolore ed adeguatezza della terapia analgesica


La prima valutazione post-operatoria determina quanto frequentemente il paziente deve essere rivalutato!

La chirurgia prolungata in pazienti con un ASA ≥ 3, ha mostrato essere un fattore di rischio indipendente per le mergenze post-operatorie che richiedono una terapia intensiva. Il 30% di queste emergenze avviene nelle prime 6 ore del post-operatorio4.

BIBLIOGRAFIA (4)Lee A, Lum ME, O.Regan WJ, Hillman KM. Early postoperative emergencies requiring an intensive care team intervention. The role of ASA physical status and after-hours surgery. Anaesthesia 1998;53(6):529-35.

Pazienti ad alto rischio di deterioramento richiedono frequenti rivalutazioni

Pazienti con i seguenti fattori di rischio di deterioramento dovrebbero essere rivalutati nelle prime 2 ore dalla prima valutazione post-operatoria

• ASA ≥ 3

• Emergenza o chirurgia ad alto rischio

• Interventi prolungati

Fase Post-Operatoria: TRATTAMENTO E PROFILASSI

Il TRATTAMENTO e la PROFILASSI POST-OPERATORIA dovrebbero essere discussi prima dell’intervento chirurgico

• Controllo del dolore

• Profilassi antitrombotica

• Terapia antibiotica

• Terapia domiciliare (in particolare farmaci per l’apparato cardio-respiratorio dovrebbero essere somministrati appena possibile)

• Farmaci sostitutivi della terapia domiciliare (antidiabetici orali, terapia con steroidi)

• Profilassi per nausea e vomito post-operatori

• Possibilità per il paziente di assumere farmaci per os

• Gestione delle zone di pressione (UDP)

NEL POST-OPERATORIO

CONSIDERARE ANCHE:• Fisioterapia• Consultare il Team

nutrizionale• Igiene del cavo

orale

Fase Post-Operatoria: MONITORAGGIO

In generale, l’Anestesista raccomanda il monitoraggio del paziente per le prime ore dopo l’intervento. Questo monitoraggio comprende:

Temperatura Corporea

Frequenza cardiaca

Pressione Arteriosa

Frequenza Respiratoria

Valutazione del dolore (da fermo ed in movimento)

Diuresi

SatO2

Ogni 15 min. nella prima ora

Ogni 30 min. nelle successive 2 ore

Successivamente ogni ora

MONITORAGGIO AGGIUNTIVO DIPENDENTE DAL QUADRO

CLINICO:• ECG• Diuresi oraria• Accessi arteriosi• Pressione Venosa Centrale• EGA• Drenaggio dalla ferita• Ematologia/Biochimica

Fase Post-Operatoria: MONITORAGGIO ADDIZIONALE

• Pazienti con patologie cardio-respiratorie preesistenti, o sottoposte a interventi chirurgici prolungati richiedono un monitoraggio dei parametri continuo. Questi pazienti possono richiedere una Terapia Intensiva5.

BIBLIOGRAFIA (5)Rheineck-Leyssius AT, Kalkman CJ, Trouwborst A. Influence of motivation of care providers on the incidence of postoperative hypoxaemia in the recovery room. Br J Anaesth. 1996;77(4):453-7.

APPARATO CARDIOVASCOLARE

Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO CARDIOVASCOLARE

Mantenere FREQUENZA CARDIACA e PRESSIONE ARTERIOSA entro valori normali permette di raggiungere risultati migliori.

La Chirurgia è associata a STRESS

POST-OPERATORIO6.

L’ ANESTESIA modifica la risposta allo stress che può essere

ulteriormente modificata da tecniche quali anestesie regionali e

dall’alto uso di dosi di Oppioidi.

BIBLIOGRAFIA (6)Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth 2000;85:109-17


FREQUENZA CARDIACA

BRADICARDIA

• Una F.C. <50bpm può essere ben tollerata in alcuni soggetti. Se la P.A. è nei valori normali, la strategia è quella di tenere il paziente strettamente sotto controllo nelle ore successive.

F.C. <50bpm ↓Gittata Cardiaca = ↓P.A.


FREQUENZA CARDIACA

TACHICARDIA

• Una F.C. >100bpm può essere ben tollerata da alcuni pazienti ma può indicare dei problemi clinici. La Tachicardia è particolarmente pericolosa per i pazienti con storia di Cardiopatia Ischemica oppure con fattori di rischio per Cardiopatia Ischemica, dove l’apporto di O2 non può essere aumentato.

• La Tachicardia associata ad elevata Pressione Arteriosa può essere conseguenza del dolore e dell’ansia e una appropriata analgesia può essere tutto ciò che è richiesto.

Ipovolemia Tachicardia = Ipotensione (deficit di liquidi, emorragia)


PRESSIONE ARTERIOSA

Sixth Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Classification7

CATEGORIA PRESSIONE SISTOLICA

(MMHG)PRESSIONE

DIASTOLICA (MMHG)

Ottimale < 120 <80

Normale 120 – 129 80 – 84

Oltre la norma 130 – 139 85 – 89

IPERTENSIONE

(MMHG)

Stadio 1 140 – 159 90 – 99

Stadio 2 160 – 179 100 – 109

Stadio 3 180 – 209 110 – 119

Stadio 4 > 210 > 120

BIBLIOGRAFIA (7)The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection,evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med1997;157(21):2413-46.


Le Linee guida della AMERICAN COLLEGE OF

CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATION

(ACC/AHA)8 raccomandano di rimandare l’intervento chirurgico se la P.A. Diastolica è > 110mmHg e la Sistolica > 180mmHg.

La terapia antipertensiva dovrebbe essere somministrata nel periodo post-operatorio nei soggetti conosciuti e trattati per l’Ipertensione.

Per i pazienti sottoposti ad interventi chirurgici di chirurgia maggiore questo deve significare sostituire la formulazione dei farmaci per os in soluzioni somministrabili per via parenterale.

BIBLIOGRAFIA (8)Eagle KA, Berger PB, Calkins H, ChaitmanBR, Ewy GA, Fleischmann KE, et al.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. A Report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Updatethe 1996 Guidelines on PerioperativeCardiovascular Evaluation forNoncardiac Surgery). Bethesda (MD): American College of Cardiology; 2002.[cited 8 Jan 2003]. Available from url: http://www.acc.org/clinical/guidelines/perio/clean/perio_index.htm


PRESSIONE ARTERIOSA

IPOTENSIONE

• L’Ipotensione è definita come una P.A. Sistolica <100mmHg, oppure come una riduzione del 25% rispetto alla normale pressione del paziente.

• È relativamente comune nel post-operatorio e può essere indotta da farmaci (es. effetti residui dell’anestesia, anestesia epidurale oppure oppioidi), oppure da deficit di liquidi.


PRESSIONE ARTERIOSA

IPERTENSIONE

• L’Ipertensione è comune nel post-operatorio come risultato di un numero di fattori che includono lo Stress, dolore, ansia, mancato proseguimento della terapia domiciliare.

• L’Ipertensione post-operatoria è associata a sanguinamento, eventi cerebrali ed ischemia del miocardio specie se in associazione a F.C. elevata.

Fase Post-Operatoria: ANTICOAGULANTI ORALI

ANTICOAGULANTI ORALI

• I pazienti in terapia con Warfarin Sodico (Coumadin®) hanno un aumentato rischio di emorragia durante il periodo perioperatorio.

• Il Warfarin Sodico dovrebbe essere interrotto nel pre-operatorio e ripreso nel post-operatorio non appena ritenuto sicuro.

• Le Linee guida internazionali indicano che il Warfarin Sodico impiega circa 3 giorni in media, non appena ripresa la terapia, per raggiungere i valori terapeutici (tempo di protrombina –INR International Normalised Ratio) sopra 2.0.

Fase Post-Operatoria: IPOTERMIA

IPOTERMIA

• L’Ipotermia si manifesta nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico come causa di Termoregolazione compromessa, Sala Operatoria fredda, Cavità corporee aperte e somministrazione e.v. di liquidi non riscaldati.

• In assenza di metodi per mantenere o fornire calore, approssimativamente il 50% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sviluppa una temperatura interna inferiore a 36°C e in 1/3 dei pazienti la temperatura scende al di sotto dei 35°C.

• In uno studio RCT l’utilizzo di aria riscaldata sia nel periodo intra-operatorio, sia nel post-operatorio, ha mantenuto la temperatura interna più alta rispetto al gruppo di controllo (36,7 +/- 0,1°C versus 35,3 +/- 0,1°C)9.

• Il mantenimento della normotermia con utilizzo di aria calda nell’intra e post-operatorio è associato a riduzione degli eventi cardiaci (es. arresto cardiaco, infarto del miocardio e/o angina instabile nelle prime 24 ore) nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale, vascolare e toracica9.

BIBLIOGRAFIA (9)Frank SM, Fleisher LA, Breslow M J, Higgins MS, Olson KF, Kelly S, et al.Periopertive maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events: a randomised clinical trial. JAMA 1997;277(14):1127-34.

Fase Post-Operatoria: IPERTERMIA

IPERTERMIA

• Maligna: da reazione agli anestetici, compare di solito all’induzione dell’anestesia, con segni di grave squilibrio emodimamico; ma può presentarsi anche 48-72 ore dopo l’intervento; se non identificata precocemente può essere letale

• Da reazione emotrasfusionale

• Più tardivamente come segno di possibile infezione

INTERVENTI

• Si scopre il paziente, si identificano le eventuali fonti infettive:

• Ferita chirurgica

• Sito di inserzione della via endovenosa centrale o periferica

• Apparati respiratorio ed urinario

• Monitorizzare la temperatura e globuli bianchi

• Eseguire colture di sangue, urine ed espettorato

Fase Post-Operatoria: OSSIGENAZIONE

OSSIGENAZIONE

• I pazienti con Coronaropatia sono a rischio di Ischemia nei primi giorni dopo l’intervento.

• Gli effetti dell’anestesia e dell’analgesiasulle funzioni del Sistema Respiratorio predispongono il paziente all’Ipossia post-operatoria. Questo rischio può protrarsi per oltre 5 giorni10, ed aumenta la notte.

• Nei pazienti ad alto rischio sottoposti ad interventi di chirurgia vascolare, nuovi eventi ischemici sono associati a <SatO2

11.

• L’Ischemia del miocardio è più frequente in presenza di episodi di ipossia grave e prolungata (SatO2 <85%)12.

BIBLIOGRAFIA (10)Postoperative hypoxaemia. Lancet1992;340(8819):580-2.

BIBLIOGRAFIA (11)Reeder MK, Muir AD, Foex P, Goldman MD, Loh L, Smart D. Postoperative myocardialischaemia: temporal associationwith nocturnal hypoxaemia. Br JAnaesth 1991;67(5):626-31.

BIBLIOGRAFIA (12)Gill NP, Wright B, Reilly CS. Relationship between hypoxaemia and cardiacischaemic events in the perioperative period. Br J Anaesth1992;68(5):471-3.


VALUTARE

• Pressione Arteriosa

• Frequenza e ritmo cardiaco

• PVC (se presente CVC)

• Presenza di edemi periferici

• Dispnea

• Colorito e temperatura della cute

• Diuresi

• Dolore toracico costrittivo

• Fattori di rischio


COLORITO DELLA CUTE

• Roseo: normale

• Rosso: ipertermia, vasodilatazione farmacologica, reazione allergica

• Cianotico: difficoltà ad eliminare l’anidride carbonica (problemi respiratori o cardiovascolari)

• Pallido: intensa vasocostrizione, emorragia

• Itterico: disfunzione epatica o delle vie biliari

• Rush, petecchie: sensibilità o allergia a farmaci, patologie della coagulazione (DIC)


PROBLEMA IPOVOLEMICO CORRELATO A:

• Emorragia esterna attraverso il drenaggio o interna (con shock emorragico)

• Disidratazione (perdita di liquidi in sala ed esposizione durante l’intervento)

INTERVENTI

• Reintegro di liquidi con plasma expanders

• Valutazione dell’emocromo ed eventuali emotrasfusioni

• Valutazione del bilancio idrico

• Valutazione dei parametri coagulativi e degli elettroliti

Se la perdita non si riduce il chirurgo deciderà di effettuare un nuovo intervento chirurgico di emergenza/urgenza


PROBLEMA LEGATO ALLA FUNZIONE CARDIACA:

• Scompenso cardiaco da sovraccarico (con shock cardiogeno)

• Aritmie fino alla fibrillazione ventricolare e all’arresto cardiocircolatorio

• IMA (infarto del miocardio acuto)

INTERVENTI

• Monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa

• Valutazione del bilancio idroelettrolitico (K, NA)

• Somministrazione di farmaci che sostengono la funzione cardiovascolare (inotropi-Dopamina, antiaritmici-Isoptin, diuretici-Furosemide, digitale-Lanoxin, vasodilatatori-Carvasin)

• Massaggio cardiaco, defibrillazione


SHOCK

E’ una complicanza precoce, ma può presentarsi anche alcuni giorni dopo l’intervento; può portare al decesso.

Segni e sintomi:

• Ipotensione (sistolica < 80 mmHg)

• Sudorazione fredda e pallore

• Polso debole e filiforme

• Tachicardia

• Tachipnea

• Ansia, agitazione, confusione mentale

• Riduzione della diuresi


SHOCK

INTERVENTI

• I° livello: decubito supino, su superficie rigida, con arti inferiori sollevati, paziente al caldo, controllo dell’emorragia se presente, ossigenoterapia, assistenza cardiorespiratoria se necessaria (BLS).

• II° livello: incannulare una grossa vena, infondere rapidamente soluzioni fisiologiche clorurate e plasma expanders (Emagel).

• III livello: monitoraggio della pressione arteriosa, ECG continuo, PVC, diuresi oraria, temperatura e colore cutaneo, emogasanalisi, emocromo, elettroliti plasmatici, creatininemia, glicemia.


SHOCK

INTERVENTI SPECIFICI

• Shock ipovolemico: somministrazione di sangue fino alla normalizzazione dell’ematocrito

• Shock settico: antibioticoterapia mirata per via venosa ad alte dosi (antibiogramma)

• Shock cardiogeno: diminuzione del precarico (nitroglicerina in infusione continua), stimolatori cardiaci (Dopamina, Dobutamina in infusione continua)

• Shock anafilattico: rimuovere o allontanare l’allergene, somministrazione di Adrenalina, Antistaminico, Cortisonici (preparare l’occorrente per intubazione orotracheale per pericolo di edema della glottide), Aminofillina o Teofillina (per broncospasmo)


PVC (Pressione Venosa Centrale)

• Pressione venosa centrale

• Rappresenta la misura della pressione a livello dell’atrio destro

• Necessita della presenza di un CVC

• Fornisce informazioni sull’emodinamica (volume circolante, precarico)

• Valori normali: 4 – 10 cm H2O

• Può essere misurato manualmente con deflussore ed asticella o elettronicamente con monitor in misura continua

Fase Post-Operatoria: FUNZIONE URINARIA

FUNZIONE URINARIA

VALUTAZIONE

• Difficoltà ad iniziare la minzione (il controllo della funzione urinaria deve avvenire entro 6-8 ore dall’anestesia stt nella peridurale o spinale)

• Palpare ed ispezionare l’addome inferiore appena sopra della sinfisi pubica

• Se il paziente ha un catetere vescicale verificare il flusso di urine

• Verificare la qualità delle urine negli interventi che coinvolgono l’apparato urinario

Fase Post-Operatoria: FUNZIONE URINARIA

FUNZIONE URINARIA

INTERVENTI

• Stimolare la minzione (mobilizzazione, applicazioni calde o fredde)

• Se il paziente non effettua la prima minzione entro 12 ore potrebbe essere necessario inserire un catetere estemporaneo

• Se il paziente ha un catetere vescicale a permanenza, rimuovere il più presto possibile (rischio di infezione)

Fase Post-Operatoria: FUNZIONALITA’ RENALE

FUNZIONALITÀ RENALE

VALUTAZIONE

• Eventi di pressione sistolica < 80 mm Hg per oltre 30 minuti durante l’intervento

• Diuresi ( < 0,5 ml/kg/h)

• Bilancio idrico

• Caratteristiche delle urine

• Esame urine

• Clearance della creatinina ed elettroliti sierici

• Peso del paziente

• Presenza di edemi

• Utilizzo di farmaci nefrotossici

• Presenza di fattori di rischio

Fase Post-Operatoria: FUNZIONALITA’ RENALE

FUNZIONALITÀ RENALE

Problema: rischio di insuff. renale, squilibrio idroelettrolitico

INTERVENTI

• Reidratare con infusioni di liquidi

• Mantenere i valori delle natremia nel range

• Mantenere un adeguato regime pressorio

• Posizionare un catetere vescicale per la monitorizzazione oraria della diuresi

• Sospendere i farmaci nefrotossici

• Somministrazione di farmaci diuretici o di Dopamina a basse dosi (vasodilatazione del circolo corticale renale)

Fase Post-Operatoria: EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO

EQUILIBRIO IDROELETTROLITICO

VALUTAZIONE (ESAME OBIETTIVO):

• Stato di coscienza, orientamento spazio temporale (alterazioni elettrolitiche)

• Disidratazione (plica cutanea, lingua secca, assenza di sudorazione del cavo ascellare, sete)

• Ipotensione (ortostatica), tachicardia

• Edemi periferici (diminuzione dell’osmolarità plasmatica)

• Digiuno

• Ipertermia (perdita di liquidi)



VALUTAZIONE (STRUMENTALE):

• Bilancio idrico

• PVC

• Peso del paziente

• Elettroliti sierici (natremia; kaliemia, calcemia)

• Indici di funzionalità renale (clearance della creatinina, elettroliti urinari)



• Problemi: ipo/ipervolemia, squilibrio elettrolitico

• Interventi: ripristino della volemia con infusione di liquidi ed elettroliti (fisiologica, bilanciata, ringer), apporto aggiuntivo di elettroliti (NaCl, KCL, CaCl), rivalutazione del bilancio e degli elettroliti sierici


IL BILANCIO IDRICO

• L’equilibrio idrico viene mantenuto grazie ad un rapporto ottimale tra liquidi assunti (mediamente 30-40 ml/kg/die) e liquidi eliminati

• Il fabbisogno può essere aumentato fino a 150 ml/kg/die in seguito a stress chirurgico, diarree non controllabili, ustioni, sepsi


IL BILANCIO IDRICO

• Entrate idriche:

• Acqua ingerita o infusa (1500 –3000);

• Acqua come componente degli alimenti;

• Acqua metabolica proveniente dall’ossidazione degli alimenti (proteine 100 g/40ml, grassi 100 g/100 ml, carboidrati 100 g/ 60 ml) circa 300 ml nelle 24 ore


IL BILANCIO IDRICO

• Uscite idriche:

• Via renale (urina) con un flusso di 0,5-1 ml/kg/ora

• Via digestiva: feci (circa 100-200 ml/die), vomito, ristagno gastrico)

• Via polmonare (perspirazio polmonare 400 ml/die)

• Via cutanea (perspirazio insensibilis 0,6 ml/kg/ora), circa 1000 ml/die

• Perdite da drenaggi e dalla ferita

• Per temperatura corporea > 37.5 C°, si dovrà incrementare la perspiratio insensibilis di 0,2 ml/kg/die per ogni 0,1 C° di incremento della temperatura

APPARATO RESPIRATORIO

Fase Post-Operatoria: GESTIONE APPARATO RESPIRATORIO

Le complicanze respiratorie sono una importante e comune causa di Morbiditàe Mortalità post-operatorie e sono particolarmente comuni dopo interventi di Chirurgia addominale maggiore e Chirurgia toracica.

Il tasso di incidenza varia dal 20% al 75%13, 14.

BIBLIOGRAFIA (13)Jules-Elysee K, Urban MK, Urquhart BL, Susman MH, BrownAC, Kelsey WT. Pulmonary complications in anterior-posterior thoracic lumbar fusions. Spine J. 2004;4(3):312-6.

BIBLIOGRAFIA (14)Coselli JS, LeMaire SA, Conklin LD, Koksoy C, Schmittling ZC. Morbidity and mortality after extent II thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann ThoracSurg. 2002;73(4):1107-15.


FATTORI DI RISCHIO

• Durata dell’Anestesia

• Intubazione

• Tipo di chirurgia

• ASA >2

• Età >59 anni

• Body Mass Index >25 kg/m2

• Perdità di peso

• Fumo

• Incisione addome superiore

• BPCO

• Cancro

• Ictus

• >Uricemia

• Trasfusioni

• Fumo, alcol e prolungato uso di steroidi

• Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) > 1 giorno

• Funzione cognitiva compromessa

• Degenza pre-operatoria > 4 giorni


BILANCIO IDRICO POST-OPERATORIO

• Dopo l’intervento la capacità di eliminare liquidi è ridotta. L’accumulo di liquidi a livello polmonare può portare a Edema Polmonare.

• Complicanze cardiache e polmonari e mortalità dopo interventi di chirurgia non-toracica, sono molto comuni se il bilancio idrico è fortemente positivo15.

BIBLIOGRAFIA (15)Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff- Larsen K, et al. Danish Study Group on PerioperativeFluid Therapy. Effects ofintravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperativefluid regimens: a randomized assessor-blinded multicentertrial. Ann Surg. 2003;238(5):641-8.


OSSIGENO TERAPIA

• L’Ipossemia è comune dopo gli interventi chirurgici ed è causata da scambi gassosi compromessi e compromissione del controllo ventilatorio.

• Uno studio ha dimostrato che incrementare la FiO2 dopo l’intervento chirurgico riduce l’incidenza di infezione della ferita chirurgica16.

• L’O2 terapia dovrebbe essere utilizzata in quei pazienti ad alto rischio di complicanze post-operatorie o nelle Ipossiemie post-intervento (SatO2 < 92%).

BIBLIOGRAFIA (16)Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI. Supplementalperioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes Research Group. N Engl J Med 2000;342(3):161-7.


I seguenti gruppi di pazienti sono a rischio di Ipossemia persistente e devono essere monitorati a lungo e sottoposti a O2 terapia prolungata.

• Pazienti obesi

• Pazienti sottoposti ad interventi chirurgici toracici o all’addome superiore

• Pazienti con BPCO (accumulo di secrezioni)

• Pazienti in terapia con sedativi ed oppioidi (diminuiscono la frequenza respiratoria fino all’arresto)

• Pazienti in terapia con miorilassanti (indeboliscono il tono muscolare faringeo, con caduta indietro della lingua e ostruzione delle vie aeree)

In alcuni pazienti l’ossigenazione dei tessuti può essere compromessa nonostante una normale PaO2. Sono inclusi i pazienti con:

• Ipovolemia

• Ipotensione

• Ischemia del miocardio

• Ischemia cerebrale

• Anemia

• Incremento del consumo di ossigeno (iperpiressia)

• Anemia falciforme


VALUTARE

• La frequenza e le caratteristiche del respiro

• La presenza di rumori respiratori

• L’espansione toracica

• L’utilizzo dei muscoli accessori

• Il riflesso della tosse

• La saturazione dell’ossigeno (97-99%)

• Il colorito della cute

• La presenza dei fattori di rischio

INTERVENTI

• Ossigeno terapia (sondino nasale, maschera)

• Areosolterapia (fluidificanti, broncodilatatori, corticosteroidi)

• Corretta postura, esercizi di respirazione profonda, tosse efficace e spirometria (FISIOTERAPISTA)

• Deambulazione precoce (FISIOTERAPISTA)


INTERVENTI

• Somministrazione di Eparina in infusione continua

• Controllo PTT

• Morfina (per dispnea, agitazione, dolore)

• O2 terapia

• Antibiotico terapia per prevenire le infezioni

EMBOLIA POLMONARE

QUADRO CLINICO

• Dispnea

• Tosse

• Emoftoe

• Tachicardia

• Stato ansioso/sensazione di morte imminente

• Confusione mentale fino alla perdita di coscienza

• Dolore toracico

• Segni di shock (ipotensione, pallore, sudorazione fredda)

• D-Dimero elevato


INTERVENTI INFERMIERISTICI

Che favoriscono l’espansione polmonare:

• Sospensione del fumo 30 giorni prima dell’intervento

• Incoraggiare esercizi di respirazione profonda (diaframmatica) ogni 2 ore

• Spirometria incentivante per ripristinare il volume inspiratorio preoperatorio

• Educazione all’espettorazione efficace delle secrezioni bronchiali

• Favorire una mobilizzazione precoce

• Ridurre la pressione addominale sul diaframma

• Controllo del dolore

• Aiutare i pazienti costretti a letto a girarsi di lato ogni 1-2 ore e stare seduti quanto possibile

• Collaborazione con la terapista della riabilitazione

Fase Post-Operatoria: MOBILIZZAZIONE


Per la prevenzione della stasi venosa

• Valutare la presenza di edema, rossore, turgore, calore monolaterale agli arti inferiori

• Favorire la mobilizzazione precoce

• Evitare modalità di compressione degli arti inferiori (presidi, cuscini)

• Far eseguire esercizi per le gambe almeno ogni ora quando svegli

• Eseguire la terapia con anticoagulanti (eparina)

• Mantenere le calze antitrombo fino alla completa mobilizzazione

• Garantire un adeguato apporto di liquidi (evita l’emoconcentrazione e la formazione di coaguli)

Fase Post-Operatoria: MOBILIZZAZIONE


La prima mobilizzazione dal letto:

• Può avvenire il giorno dell’intervento o 1-2 giorni dopo

• Accertare i parametri vitali e la loro stabilità

• Se i parametri sono simili a quelli di base, aiutare il paziente a stare seduto sul bordo del letto

• Se il paziente accusa vertigini, far stendere il paziente e rivalutare i parametri

• Se reagisce bene far scendere dal letto il paziente e farlo deambulare per alcuni metri

• Se il paziente tollera l’attività ed i parametri rimangono stabili può rimanere seduto in poltrona per alcuni minuti

APPARATO GASTRO-INTESTINALE

Fase Post-Operatoria: APPARATO GASTRO-INTESTINALE


Per la gestione della nausea:

• Sono più a rischio: soggetti anziani, sottoposti ad anestesia generale stt di lunga durata e con l’uso di oppioidi, i non fumatori

• Aumentano il rischio di nausea il dolore, l’ipotensione e l’alimentazione

• Sedare il dolore e ridurre l’ansia

• Per le categorie a rischio è indicata una terapia preventiva con Ondansetron (Zofran) o Metoclopramide (Plasil)

• Bere dopo un intervento che non ha interessato il tratto gastrointestinale non aumenta necessariamente l’incidenza di nausea e vomito, pertanto la scelta va lasciata al paziente



Che favoriscono la ripresa dell’alimentazione per via naturale:

• Per i pazienti in cui l’apparato gastrointestinale non è stato coinvolto dall’intervento è possibile riprendere l’apporto dietetico dopo aver smaltito gli effetti dell’anestesia

• Per i pazienti sottoposti a chirurgia intestinale, dopo intervento di elezione, nella maggior parte dei casi viene tollerata un’alimentazione precoce: dieta liquida a partire dalla I^ giornata e gradualmente dieta regolare entro le successive 24/48 ore se tollerata

• Se il paziente tollera i liquidi senza nausea passare alla dieta prescritta dal medico (dieta leggera e dieta libera)



Che favoriscono la ripresa dell’alimentazione per via naturale:

• la pratica tradizionale di alimentare i pazienti sottoposti a chirurgia intestinale solo dopo la ripresa della peristalsi (III – V giornata postoperatoria per presenza di borborigmi), non è sostenuta da motivazioni scientifiche;

• L’alimentazione precoce favorisce la guarigione delle anastomosi quando alla dieta vengono associate fibre;

• Un’alimentazione precoce non provoca complicanze quali cedimento dell’anastomosi (con possibile peritonite)

• Per prevenire la deiscenza dell’anastomosi è importante presidiare una corretta preparazione del paziente all’intervento, una buona pulizia intestinale, la correzione di uno stato di malnutrizione, tecniche chirurgiche e materiali di sutura che riducano la risposta infiammatoria


LA NUTRIZIONE

La ripresa dell’alimentazione può non essere graduale o interrotta a causa:

• Del tipo di intervento (gastrectomie totali),

• Della comparsa di complicanze (peritonite)

• Di alimentazione inferiore al fabbisogno (anoressia)

• Di richieste nutrizionali aumentate (traumatismo)


LA NUTRIZIONE

• Nutrizione enterale: introduzione di principi alimentari (zuccheri, protidi, lipidi, sali, vitamine) in soluzione acquosa, attraverso sondino nasogastrico o nasodigiunale o attraverso gastrostomia o digiunostomia.

• Durante la fase iniziale, cominciare gradualmente l’alimentazione utilizzando pompe pressometriche che garantiscano la somministrazione nelle 24 ore,

• Valutare il rischio di aspirazione, valutare la tolleranza alla soluzione (diarrea) e modulare la velocità di somministrazione,

• Correggere alterazioni glicemiche, valutare gli elettroliti sierici, controllare il peso,

• Garantire il comfort (dolore, nausea, mal di gola )


LA NUTRIZIONE

• Nutrizione parenterale totale: introduzione di elementi (glucosio, amminoacidi, lipidi, elettroliti, vitamine, insulina) disciolti in acqua sterile attraverso un accesso vascolare di grosso calibro.

• Prevede una gestione asettica del circuito infusionale per rischio di infezione settica

• E’ necessaria una accurata valutazione del bilancio idroelettrolitico, della glicemia e di altri parametri metabolici per definire il fabbisogno giornaliero


“NIL BY MOUTH9”

• Prevenire nausea evomito nel post-operatorio

• Protezionedell’anastomosichirurgica

• Il digiuno diminuisce laquantità di Collagenepresente nella feritaanastomotica

ALIMENTAZIONE PRECOCE

• Il piccolo intestinorecupera le sue funzionidopo 4-8 ore

• L’alimentazione entro le24 ore è tollerata e glialimenti vengonoassorbiti

• L’alimentazione aumentala forza ed il deposito dicollagene nella feritaanastomotica

• L’alimentazione Enteraleè associata ad unmiglioramento dellaguarigione delle ferite

• L’alimentazione Enteraleprecoce riduce lafrequenza delle

Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.


L’Apparato Gastro-Intestinale è anche unorgano metabolico ed immunologicoche serve come una barriera contro gliorganismi e gli antigeni che vivono nelsuo interno11.

La concentrazione batterica all’internodel cieco raggiunge la cifra di 1012

organismi per millilitro di feci. Sangue portale e linfonodi mesenterici

sono solitamente sterili e questosottolinea l’efficacia della barrieraintestinale.

MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin2004; 71: 1-11.


Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA inambito operatorio consente una ripresaprecoce DELL’ALIMENTAZIONE ENTERALE in pazientiche non saranno in grado di alimentarsi perun lungo periodo dopo la Chirurgiaaddominale (es. HIPEC CHEMIOIPERTERMIA

INTRAPERITONEALE INTRAOPERATORIA).


• TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggiodi BATTERI dal tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI STERILI, come ad esempio il COMPLESSO DEI

LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e TorrenteEmatico2.

Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.


1. La Traslocazione Batterica siverifica negli umani.

2. Prevalenza del 15% nella chirurgiad’elezione; più frequentemente neipazienti con occlusione intestinale eimmunocompromessi

3. La Traslocazione Batterica èassociata con un incrementodell’incidenza delle complicanzesettiche.

4. Associazione tra flora battericaintestinale e infezioni nosocomiali(Apparato Gastro-Intestinale comeriserva di batteri ed endotossine).

3Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al. (1994) “The prevalence

of gut translocation in humans”. Gastroenterology,

107, 643-649.

4MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999) “Gut origin of sepsis: a prospective study investigating associations between bacterial translocation, gastric microflora

and septic morbidity”. Gut, 45, 223-228.

5Emori TG, Gaynes RP (1993) “An overview of nosocomial infections,

including the role of the microbiology laboratory” Clin

Microbiol Rev, 6, 428-444.

6Marschall JC, Christou NV, MeakinsJL (1993) “The gastrointestinal tract; the undrained abscess of

multiple organ failure”. Ann Surg, 218, 111.119.


E’ un sistema di regolazione trascrizionaledipendente dalla densità cellulare, ovvero

un meccanismo che molte cellule batteriche della stessa specie utilizzano per comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato quanto la concentrazione di molecola segnale all'interno di cellule della

popolazione batterica è alta. In questo modo la molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a sua volta attiverà o

reprimerà una serie di geni, determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie

metaboliche o processi cellulari specifici13.

QUORUM SENSING

Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9: 133-137


• Il BIOFILM è meglio descritto come underivato microbico, caratterizzato dauna comunità sessile di celluleirreversibilmente attaccate ad unsubstrato, ad una interfaccia oppure traloro, immerse in una matrice di SostanzaPolimerica Extracellulare (EPS) che lorostessi hanno prodotto. Le cellule delBiofilm esibiscono un fenotipo alteratocon riguardo al tasso di crescita ed algene trascrizionale quando si confrontacon le loro libere controparti15.

• I Biofilms proteggono i microrganismidalle perturbazioni esterne,permettendo la comunicazione tramicrobi e maggiore virulenza.

BIOFILM

Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. ClinicalMicrobiology Reviews, April 2002.


• L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di unmicrobo da parte di un ospite, per distinguerla dallamalattia, che è la manifestazione clinica di un dannoderivante dall’interazione ospite-patogeno.

PATOGENICITA’:capacità delmicrorganismodi provocareuna malattiaVIRULENZA:capacità delmicrorganismodi provocareeffetti nocivinell’ospite

• Trovare un ospitesuscettibile

• Accesso a untessuto bersaglioidoneo

• Evadere i meccanismi di difesa

L’INFEZIONE

LIVELLO DI COSCIENZA


VALUTARE LO STATO DELLA COSCIENZA DELLA

PERSONA

• Verificare che la persona sia sveglia ed orientata (AVPU)3

• Se non orientata, valutare il livello confusionale tramite ATM5

• Se non vigile, determinare lo stato di coscienza con Glasgow Coma Scale

BIBLIOGRAFIA (5)Ni Chonchubhair A, Valacio R, Kelly J, O.Keefe S. Use of the abbreviated mental test to detect postoperative delirium in elderly people. Br J Anaesth1995;75(4):481-2.


CONFUSIONE POST-OPERATORIA

• Sepsi

• Uso di farmaci sedativi

• Ipossiemia

• Ipercapnia

• Ipoglicemia

• Eventi neurologici acuti

• Infarto acuto del miocardio

• Ritenzione urinaria

• Crisi di astinenza da droghe o alcol

• Encefalopatia epatica

• Alterazioni bioumorali (urea, sodio, potassio, calcio, funzionalità tiroidea, funzionalità epatica


VALUTARE LO STATO MENTALE DELLA PERSONA

• VERIFICARE CHE LA PERSONA SIA SVEGLIA ED ORIENTATA (AVPU) - è un test ampiamente utilizzato nella gestione del paziente in emergenza

• Se non orientata, valutare il livello confusionale tramite ATM


SCALA AVPU

A - Vigile Il paziente è vigile, sveglio, risponde verbalmente in modo orientatorispetto alle persone, al tempo ed allo spazio.

V - Obnubilato Il paziente risponde allo stimolo verbale, ma non è completamenteorientato rispetto alle persone, al tempo ed allo spazio.

P - Reattivo Il paziente non risponde allo stimolo verbale, ma risponde agli stimoli dolorosi.

U - Incosciente Il paziente non risponde né agli stimoli verbali, né a quelli dolorosi.



• Verificare che la persona sia sveglia ed orientata (AVPU)

• SE NON ORIENTATA, VALUTARE IL LIVELLO CONFUSIONALE TRAMITE ATM – utilizza 10 domande, è utilizzato nel paziente confuso



ABBREVIATED MENTAL TEST

Porre alla persona le seguenti domande, annotando un punto per ogni risposta corretta. Punteggi: da 8-10 normale, 7 probabilmente normale, <6 confuso.

Età

Ora o momento del giorno (mattina, pomeriggio, sera, notte)

Comunicare alla persona un indirizzo, che deve essere da lei ripetuto alla fine del test.

Mese

Anno

Nome del luogo in cui ci si trova

Data di nascita

Anno di inizio della prima guerra mondiale

Nome dell’attuale presidente della repubblica

Contare all’indietro da 20 a 1

PUNTEGGIO TOTALE



• Verificare che la persona sia sveglia ed orientata (AVPU)

• Se non orientata, valutare il livello confusionale tramite ATM

• SE NON VIGILE, DETERMINARE LO STATO DI COSCIENZA CON GLASGOW COMA SCALE


GLASGOW COMA SCALECOMPORTAMENTO RISPOSTA PUNTEGGIO

Apertura degli occhi Spontanea 4

Al richiamo verbale 3

Allo stimolo doloroso 2

Occhi chiusi 1

Risposta verbale Appropriata e coerente 5

Confusa 4

Pronuncia parole incoerenti 3

Emette solo lamenti 2

Nessuna risposta 1

Risposta motoria Motilità volontaria ed esecuzione di ordini semplici 6

Localizza lo stimolo doloroso e lo allontana 5

Risposta in allontanamento allo stimolo doloroso 4

Risposta in flessione finalistica 3

Risposta in estensione 2

Nessuna risposta 1

REALIZZARE UNA VALUTAZIONE COMPLETA DELLO STATUS

RESPIRATORIO

• Ossimetria

• Dispnea ed uso dei muscoli respiratori accessori

• Frequenza respiratoria

• Simmetria dell’espansione degli emitoraci

• Suoni respiratori

• Suoni alla percussione



REALIZZARE UNA VALUTAZIONE COMPLETA DELLO STATUS

CIRCOLATORIO

• Mani: colorito e temperatura

• Ritorno capillare (il tempo di ripristino del colorito dopo digitopressione è inferiore a due secondi?)

• Frequenza cardiaca, volume e ritmo del polso

• Pressione arteriosa

• Pallore congiuntivale

• Colore e quantità di urina

• Drenaggi, perdite ematiche visibili attraverso le medicazioni, perdita dal SNG

1. Merrick NJ, Fink A, Park RE, Brook RH, Kosecoff J, Chassin MR, et al. Derivation of clinical indications for carotoid endarterectomy by an expert panel. Am J Pub Health1987;77(2):187-90.

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15. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff- Larsen K, et al. Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy. Effects of intravenous fluid restrictionon postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg. 2003;238(5):641-8.

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assistenza infermieristica postoperatoria e gestione del dolore

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