aspirina y clopidogrel
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Dr. Jaime Vidal Marambio
Becado 1° Medicina interna
Hospital Naval Almirante Nef
Inactiva permanentemente las prostaglandina sintetasa
de la ciclooxigenasa 1 (COX-1) y 2 (COX-2).
Inhibe Tromboxano A2 (derivado de prostaglandina) por
acetilación
• Inhibición de agregación plaquetaria
La vida media de aspirina es corta (15-20’) y es 50 veces
más potente inhibiendo COX-1 que COX-2.
La aspirina se absorbe rápidamente en el estómago y tracto digestivo superior.
El nivel plasmático mayor ocurre 30 a 40 minutos después de su ingestión y la inhibición de la función de las plaquetas es evidente a los 60 minutos.
Con cubierta entérica, el nivel plasmático máximo se alcanza a las 3 a 4 horas.
La biodisponibilidad oral de la aspirina es de alrededor del 40-50%, siendo considerablemente menor en el caso de la aspirina recubierta.
Debido a que la COX es acetilada en la circulación presistémica, el efecto antiplaquetario de la aspirina es en gran parte independiente de la biodisponibilidad sistémica.
Son inhibidores irreversibles de la
agregación plaquetaria actuando a través
de los receptores de ADP de la P2Y12.
Las tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel son
prodrogas que necesitan ser activadas en el
hígado, por oxidación catalizada por la
enzima citocromo P450, para dar origen a
sus metabolito activos.
El clopidogrel es bien absorbido desde el tracto
gastrointestinal y el uso de una dosis de carga de 300
mg puede reducir el tiempo requerido para lograr un
bloqueo máximo de la activación de las plaquetas a 4-6
horas, comparado con 4-5 días de la ticlopidina.
La dosis habitual de clopidogrel es de 75 mg/día
Después de discontinuar el clopidogrel, su efecto puede
persistir hasta por 10 días.
La eficacia clínica del clopidogrel fue demostrada en el
estudio CAPRIE, en el que resultó ser más eficaz que la
aspirina en la reducción de eventos
cardiovasculares, aunque esta diferencia fue muy
pequeña.
Lancet 1996; 348: 1329-13339
CURRENT –OASIS: DOSIS CARGA 300 MG VS 600 MGMehta SR Lancet 2010;376:1233-43
Grupo PCI: 17263 pacientes
300 mg 600 mg
IM+M+Stroke 4.5% 3.9% p=0.035
Re-infarto 2.6% 2% p=0.017
Trombosis stent 1.3% 0.7% p=0.001
Sangrado 2.0% 2.5% p=0.008
Diversos estudios para probar eficacia en
terapia dual
Beneficios en relación a reducción en
mortalidad, re-infarto, re-estenosis, riesgo
cardiovascular
Potenciales efectos adversos (hemorragias)
tienes evidencia variable.
El estudio CURE demostró que los
pacientes con angina inestable o infarto de
miocardio sin elevación de segmento
ST, mostraban un 20% de reducción en el
riesgo de sufrir eventos cardiovasculares
cuando usaban clopidogrel más aspirina
versus aspirina sola.
CURE, clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Ischemic Events; TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; CV, cardiovascular;
MI, myocardial infarction; RRR, relative risk reduction; ARR, Absolute risk reduction.
* In addition to other standard therapies.
Budaj A, et al. Circulation. 2002;106:1622-1626. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)
End Point Compuesto (Muerte CV, IM, Stroke)
0
5
10
15
20
25
30
4.1
9.8
15.9
5.7
11.4
20.7
Bajo (0-2) Intermedio(3-4) Alto (5-7)
Pa
tie
nts
(%
)
TIMI Risk Stratification
29% RRR
P<.04
Dif. 1.6 1.6 4.8
15% RRR
P<.03
27% RRR
P<.004
Placebo + Aspirina*
Clopidogrel + Aspirina*
0 5 10 15 20 25 30
Seguimiento (días))
0.0
0.02
0.04
0.06
0.08
30% RR
P=.03
N=2658Tasa d
e r
iesgo a
cum
ula
tivo
Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-533.
6.4%
4.5%
Clopidogrel
+ ASA
Placebo
+ ASA
Muerte CV, IM o revscularización urgente
Estudio (CHARISMA) mostró que la
combinación de clopidogrel y aspirina no
se acompañó de una reducción
significativa de infarto de
miocardio, accidente vascular o muerte de
causa cardiovascular comparado con el
uso de aspirina más placebo
N Engl J Med 2006; 354:1706-1717
Rev. argent. cardiol. 2006, vol.74, n.3, pp.
100-101
Enfermedad coronaria establecida
(SCA, revascularizacion previa, estenosis
coronaria 50%, evidencia de isquemia
miocárdica• Monoterapia: AAS o CPDG (1 A)
• Monoterapia por sobre terapia combinada (2 B)
Trombosis de STENT en enfermedad
coronaria• Beneficio significativo en terapia combinada
(aspirina + clopidogrel) para prevenir trombosis de
STENT medicados a 1 año
• Recomendación:
Terapia dual por 1 año (AAS 100 mg/CPDG 75 mg)
Monoterapia posterior al año
• Beneficio en Stent no medicado
Riesgo de ACV• Terapia combinada no disminuye el riesgo de
eventos vasculares vs monoterapia
Recomendación• Monoterapia con AAS
Estenosis gran arteria intracraneal
sintomatica• Terapia combinada por 90 días
MATCH, Lancet. 2004;364(9431):331.
Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial
arterial stenosis. N Engl J Med. 2011;365(11):993.
Efectos adversos• Sangramiento moderado
Aumento significativo con terapia combinada
• Sangramiento severo
Aumento no significativo con terapia combinada
MATCH, Lancet. 2004;364(9431):331.
Terapia combinada con aspirina y
clopidogrel tiene indicaciones específicas
No es recomendable mantener terapia
combinada por aumento del riesgo de
sangrado (moderado y severo)
Evidencia actual presenta conflictos de
intereses