aspergilosis pulmonar
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ASPERGILOSIS
PULMONAR: SEMINARS IN RESPIRATORY AND CRITICAL
CARE MEDICINE 32;6:673-681 2011
Elvis Amao Ruiz
MIR 5 MEDICINA INTERNA
Introducción
Microbiología.
Epidemiologia.
Susceptibilidad del huésped.
Manifestaciones clínicas.
Diagnostico.
Tratamiento.
Breakthrough aspergillosis.
Conclusiones.
INTRODUCCION
Aspergilosis abarca
enfermedades de diferente
patogenia:
ABPA.
Formas pulmonares
crónicas.
Formas invasivas de la vía
aérea
Formas cutáneas y
extrapulmonares.
MICROBIOLOGÍA
Métodos moleculares.
250 especies en 7
subgeneros y multiples
secciones.
Reproducción asexual y
sexual.
EPIDEMIOLOGÍA
Incremento de la incidencia.
Mejorías en las pruebas diagnosticas.
La exposición al Aspergillus spp es inevitable.
Construcciones y demoliciones.
Pacientes con defectos cualitativos o cuantitativos de los
neutrófilos
Trasplantes de precursores hematopoyéticos.
Síndrome mieloproliferativo.
Trasplantes de órganos solidos.
Uso de corticoides.(EPOC y enfermedades autoinmunes)
Neumonías.
Cirrosis.
SIDA e inmunodeficiencias primarias.
Infección por CMV
Uso de inhibidores del FNT y alentuzumab
SUSCEPTIBILIDAD DEL HUÉSPED.
Filamentoso hifas conidias.
Respuesta inmune.
Unión de Dectina (macrófago) Y TLR2 Y 4.
Polimorfismos en estos receptores (colonización de
cándida y candidiasis recurrente).
No alterarían el curso clínico (receptores de trasplante).
Incrementan el riesgo de Aspergilosis invasiva (no
trasplante)
Donantes con polimorfismos en TLR 4 incrementarían el
riesgo de aspergilosis en receptores.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ASPERGILOSIS INVASIVA
Se asocia a granulocitopenia y trasplante de progenitores
hematopoyéticos.
Actualmente mas de 30% no neutropenia.
Dolor pleurítico, disnea, hemoptisis, tos seca y fiebre son
las manifestaciones mas comunes.
Escasez de síntomas en inmunodeprimidos.
Infiltrados pulmonares difusos, lesiones cavitarias y
derrame pleural.
Signo del Halo y del aire creciente en TAC.
Incremento de la lesión en los primeros 7 días.
Angioinvasión en estudio histopatológico.
Mortalidad del 50% al 90%.
Diagnostico diferencial: Fusarium, Mucor, Scedosporium y
pseudomona,
Terapia precoz.
ASPERGILOSIS
TRAQUEOBRONQUIAL
SIDA y post trasplante pulmonar.
Fiebre, tos, dolor torácico y hemoptisis.
Pseudomembranas y lesiones ulcerativas en la
broncoscopia.
ASPERGILOSIS NO INVASIVA
El aspergiloma se forma
dentro de cavidad
pulmonar prexistente
(EPOC, neoplasia y
tuberculosis).
Usualmente asintomática.
Tratamiento quirúrgico de
elección.
FORMAS CRÓNICAS DE
ASPERGILOSIS
Aspergilosis pulmonar
necrotizante: cavidades
pulmonares, síntomas
respiratorios y anticuerpos
contra aspergillus spp.
Mortalidad 50% en 1 año
sin tratamiento
DIAGNOSTICO
Se requiere directa visualización de las hifas por
microscopia.
Broncoscopia, Biopsia por toracoscopia o percutánea.
Falsos negativos (tratamiento).
Galactomanano en sangre (sensibilidad 44-90% depende
del numero de muestras, grado de infección,
inmunosupresión y antifungicos). Falsos positivos (Histoplasma, Blastomyces, Piperacilina
tazobactan y amoxicilina).
Útil en el pronostico y recientemente uso en el lavado
broncoalveolar.
B glucano( pared celular de los hongos)
No es especifico de Aspergillus.
Valor predictivo negativo.
Técnicas de PCR.
TRATAMIENTO
Voriconazol tratamiento de elección(mas efectivo y mas
tasas de supervivencia).
Dosis de carga de 6mg/kg cada 12h por 1 día y después 4
mg/kg.
FG menor a 50 evitar su uso IV(ciclodextrina).
15% pacientes con alteración de bioquímica hepática.
Efectos adversos complican su uso (nausea, vómitos,
diarrea, rash ,alucinaciones y fotopsias).
Recomiendan monitorización de niveles sanguíneos.
Posaconazol tiene excelente actividad in vitro.
No metabolismo hepático.
Interacciones medicamentosas(P450).
Presentación solución oral.
Niveles estables a partir del 7 día.
200mg 3 veces al día en profilaxis y 800mg en 2 a 4 tomas
como terapia de rescate.
Trasplante de progenitores hematopoyeticos, LMA
mielodisplasicos.
Itraconazol importante en el tratamiento de la enfermedad
alérgica y el aspergiloma. Disponible en solución oral y capsulas.
Absorción es variable.
Elevación de enzimas hepáticas, hipertrigliceridemia,
hipokalemia, nauseas y vómitos.
Dosis de 400mg/ dia o 2,5 mg/kg dos veces al dia
Las equinocandinas (caspofungina, micafungina y
anidulafungina) inhiben la síntesis de 1,3-B-D glucano de la
pared celular.
Caspofungina única aprobada para el tratamiento de
rescate de la aspergilosis invasiva.
Pocos efectos adversos e interacciones.
No recomendado en monoterapia en Aspergilosis
Invasiva(33% pacientes).
Combinación con voriconazol ha demostrado eficacia en
estudios preclínicos y retrospectivos.
Anfotericina liposomal es una alternativa en la terapia
inicial.
A. terreus es resistente.
Dosis de 3-5 mg/kg.
BREAKTHROUGH ASPERGILLOSIS
Aspergilosis de Brecha: Aspergilosis en personas con
profilaxis o tratamiento.
Escasa sintomatología.
Dificultad en las pruebas diagnosticas.
Se favorece por las resistencias y niveles subterapeuticos.
Fortun J, Meije Y, Fresco G y Moreno S. Aspergilosis formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(4): 201-208
Fortun J, Meije Y, Fresco G y Moreno S. Aspergilosis formas clínicas y tratamiento. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(4): 201-208
CONCLUSIONES
Los casos de aspergilosis continúan incrementándose.
Técnicas diagnosticas y nuevos tratamiento están
apareciendo.
Tratamiento temprano es importante.
Se necesitan ensayos para valorar la combinación de
fármacos y susceptibilidad genética.
Gracias por su atención