ASPEK KLINIK RADIASI EKSTERNA

OlehDr. SR. SUBANDINI, Sp Rad

PendahuluanRadiation Oncology : • Ilmu kedokteran di bidang klinis• Penatalaksanaan pengobatan pasien kanker

dengan radiasi pengion• Memahami peran dan kombinasi dengan

modalitas lain (bedah, kemoterapi, dll)Radioterapi :• Spesialis di bidang klinis• Menggunakan radiasi pengion untuk pengobatan

pasien dengan keganasan (kadang-kadang tumor jinak).

Tujuan Radioterapi

• Memberi dosis radiasi yang tepat dan terukur

• Pada volume tumor yang ditentukan

• Menghindari/ mengurangi kerusakan jaringan sehat di sekitarnya seminimal mungkin.

• Memberi hasil yang sesuai :

- kuratif : eradikasi tumor

tingkat keberhasilan hidup

- paliatif : peningkatan kualitas hidup

Proses Radioterapi• langkah2 proses yang kompleks• Melibatkan berbagai cabang ilmu /profesional• Fungsi dan tugas saling berhubungan.Proses :1.Menentukan tujuan terapi - Kuratif : pasien mempunyai kemungkinan bertahan hidup/sembuh setelah pengobatan adekuat - Paliatif : - tidak ada harapan pasien bertahan hidup dalam periode tertentu - tujuan pengobatan hanya mengurangi gejala/keluhan (meningkatkan kwalitas hidup)

Kuratif :

Dosis diberikan cukup tinggi untuk memperoleh keyakinan tumor kontrol yang maksimal dengan tetap menjaga seminimal mungkin efek pada jaringan normal di sekitarnya.

Paliatif :

Tujuan utama hanya meningkatkan kwalitas hidup dosis secukupnya ( 2/3 dosis kuratif) pemberian sesingkat mungkin.

2.Menentukan “Resep”/ permintaan Radiasi

Didasarkan pada :

Evaluasi menyeluruh penjalaran tumor (staging)

Memahami karakteristik patologi

penyakit termasuk daerah potensial penjalaran

Seleksi modalitas pengobatan yang adekuat Radiasi saja /kombinasi:operasi /kemoterapi

(mempengaruhi volume radiasi dan dosis )

5. Tentukan dosis optimal dan volume radiasi

6. Evaluasi secara periodik :

- Kondisi umum

- Respons tumor

- Keadaan jaringan sehat

Kerjasama yang erat antara radiation oncologist, fisikus (fisika medis, treatment planning dan staf dosimetri) untuk memperoleh distribusi dosis yang akurat dan praktis.

Pesawat Radiasi Eksterna

• Kilo Voltage

- Contact terapi : 40 - 50 KV

- Superfisial terapi : 50 KV - 150 KV

- Orthovoltage (deep terapi) : 150 - 500 KV

• Super Voltage : Generator Van De Graft

1 - 2 MV

• Mega Voltage

- Cobalt Teleterapi 1 - 2 MV

- Betatron

- Linear Accelerator

Pesawat Simulator• Merupakan duplikat pesawat radiasi secara geometris,

mekanis dan peralatan optik; tetapi hanya menggunakan tabung X-ray diagnostik.

• Untuk mensimulasi gambaran pelaksanaan penyinaran. • Memungkinkan penentuan lokalisasi lapangan

penyinaran arah penyinaran serta daerah jaringan normal yang perlu yang dikeluarkan dari lapangan pandang radiasi.

• Dapat memberi visualisasi hubungan struktur internal landmark external.

• Dapat digabung dengan Ct-Scan/MRI : Ct-Simulator.

Treatmen Planning pada Radiasi Eksterna

• Menjelaskan gambaran distribusi dosis yang terjadi pada satu atau beberapa lapangan radiasi yang diberikan pada treatment volume.

• Sebagian besar digambarkan 2 dimensi pada mid plane

• Estimasi dapat dilakukan pada berbagai bidang (Co Plannar/off axis)

• Program komputer 3 dimensi TPS

Menentukan Volume Tumor• Tepi (sel) tumor ditentukan oleh :

- Gambaran makroskopik yang terlihat/teraba

- Mikroekstensi ke jaringan sekitar

- Sub klinis (diperkirakan ada tetapi tidak dapat terdeteksi)

1. Gross Tumor Volume (GTV)

Keseluruhan tumor yang dapat teraba, terlihat, terdeteksi lokasi dan perluasannya.

2. Clinical Target Volume

Suatu volume jaringan yang meliputi GTV dan atau keganasan yang mikroskopik/sub klinik.

Volume ini harus mendapatkan dosis yang adekuat sesui dengan tujuan terapi.

• Konsep anatomis klinis• harus ditentukan sebelum memilih modalitas dan

tehnik pengobatan.• Untuk radiasi eksterna tepi lapangan harus

ditambahkan disekeliling CTV (kompensasi efek gerakan ketidak akuratan berkas penyinaran dan set up pasien) pada konsep PTV.

3. Planning Target Volume (PTV) - Konsep geometris statis - Ditetapkan untuk menyeleksi agar semua ketidak

akuratan dan semua variasi geometris dapat diperhitungkan sehingga CTV mendapat dosis absorpsi yang sesuai rencana.

- Untuk treatment planning dan spesifikasi dosis

4. Treated Volume

- Volume yang dibatasi “permukaan” garis isodosis.

- Volume lapangan pandang yang sebenarnya, cakup

oleh berkas sinar.

5. Irradiated Volume

- Berhubungan dengan toleransi jaringan sehat di sekitarnya.

6. Organ Kritis

- Jaringan sehat yang radiosensitif

- Berada dalam lapangan radiasi/dekat

- Akan memengaruhi treatment planning atau dosis yang diberikan.

Subclinicalinvolvement Internal

Margin (IM)SetupMargin (SM)

Schematic representations of the relations between volume (GTV, CTV,PTV and PRV) in different clinical scenarios.

• Proses radioterapi merupakan proses yang kompleks dan terdiri dari berbagai tahapan (lihat gambar)

• Ini meliputi :– Diagnosis – Langkah-langkah pengobatan– Follow up

SIMULATOR DAN CT SCAN

Salah satu langkah yang penting adalah penentuan lokasi serta perluasan penyakit yang dihubungkan/diperhitungkan terhadap jaringan sehat/organ kritis disekitarnya.

• Langkah penentuan lokasi tersebut :

– Bervariasi

– Pemeriksaan klinis sederhana s/d modalitas imaging yang kompleks.

Langkah penting berikut :

• Pemilihan “ radiation beam” (arah penyinaran).

• Untuk memperoleh cakupan dosis radiasi yang adekuat pada tumor.

• Mengupayakan dosis seminimal mungkin pada jaringan sehat disekitarnya.

Dalam langkah ini :• CT Scan dan Simulator berperan penting dalam

lokalisasi tumor/organ.• Kritis, lokalisasi lapangan penyinaran, penelitian

data untuk pemberian/perhitungan dosis yang akurat serta verifikasi/dosimetri.

Berdasarkan lapangan penyinaran yang ditetapkan/ dibuat oleh Simulator, akan diperoleh/ditentukan titik-titik/marker/garis batas yang digambarkan pada kulit pasien pedoman penyinaran harian.

Ketetapan/akurasi harus sangat tinggi.

SIMULATOR

• Diagnostik X-Ray.

• Identik “Pesawat Terapi” / Megavoltage

• Radiographic/Fluoroskopik

• Film / layar Monitor

• Penggunaan : dapat pada berbagai tahap planning/terapi

1. Lokasi tumor/jaringan sehat(pada berbagai keadaan dapat dibantu dengan pemberian “kontras” pada organ-organ tertentu. Mis : Cystoskopi). Penentuan arah penyinaran biasanya dilakukan pada tahap ini.

2. Simulasi “treatment” - Dapat (digunakan untuk mencobakan berbagai

arah, jumlah (lapangan) penyinaran- Dan ukuran adalah ditetapkannya target

volume dan “jaringan normal”- Sistim fluoroskopik/radiografik akan

menyerupai “Beam” radioterapi yang sebenarnya trial simulasi ini dapat domodifikasi untuk optimalisasi teknik penyinaran.

3. Verfikasi Treatment Plan

- dengan CT Planning dapat diperoleh “TP”

tanpa langkah 1 dan 2

- Konfirmasi radiografik

- Target volume

- “Normal tissue”

- Dapat dilakukan pada lokasi of axis

- jarak / kedalaman organ pada simulator harus sesuai dengan kedalam

yang dipredikasi dalam treatment planning untuk

pemastian dosis yang diberikan.

4. Monitoring Penyinaran

- Review DPT dilakukan selama prosedur

pengobatan (dengan berbagai alasan/tujuan)

- “Checking” terhadap Repraducibility”

- “Pemikiran “ terhadap “ perobahan

anatomi” akibat pengecilan tumor dll/BB

- Konfirmasi lapangan Booster/diperkecil

Treatmen Planning

Lapangan Radiasi/Arah/Jumlah :

• “ Single Field”

• Plan paralel

• Multiple fields- Ukuran kuratif

- Dosis relatif/sangat tinggi

- Mengurangi dosis/efek samping

- Jaringan sekitar