ASOCIACIO~ DE REHABILITACION

Sesión del 29 de noviembt·e de 1960

LA REHABILITACION DEL HEMIPL:E:)ICO. ESTUDIO ESPECIAL DE LA MARCHA (0

)

J. PLAJA-MASIP

Si la hemiplejía fuera un trastorno puramente motor todos los hemiplé­jicos podrían andar ya que sólo una de las dos extremidades inferiores está afectada y el brazo contralateral permanece indemne y capaz de empuñar un bastón. Sin embargo, la realidad es que al trastorno motor se suman otra serie de factores por alteraciones en la esfera sensorial, de equilibración, imagen coy:pora( etc., que en conjunto hacen que la inca­pacidad resultante sea mucho mayor que la que cabría esperar de un simple examen motor. Un plan de rehabilitación eficaz ha de descubrir cada uno de estos factores e intentar corregido o por lo menos com­pensarlo.

En la literatura contrasta la escasez de estudios sobre la marcha del hemipléjico frente a la relativa profusión con que se hallan los dedicados a la de los poliomielíticos o amputados, por ejemplo. Es por ello y por con· siderar que la rehabilitación de la ma!'cha en el hemipléjico debe basarse en un mejor conocimiento de su fisiopatología, que desde hace tiempo hemos iniciado un estudio dentro de los límites de nuestros medios.

Por simple observación pueden conseguirse ya interesantes detalles Y así lo atestiguan los comentarios de algunos rehabilitadores (9, 10, 17): el hemipléjico tiene una marcha asimétrica, con tma oscilación lenta Y torpe en la extremidad afecta; tiene tendencia a caer hacia atrás y a uno de los lados. Sin embargo, la observación adolece siempre de subjetividad Y de falta de un dato objetivo que permita comparaciones con ulteriores exáme­nes o con otros pacientes.

El análisis estroboscópico, conocido ya desde hace años en sus divers~s modalidades, nos ha resultado de gran utilidad en los hemipléjicos. Aph· cado sistemáticamente nos ha proporcionado una interesante colecci6n de placas y registros cuyo estudio detallado pensamos publicar en el futuro, pero cuyas primicias ofrecemos a continuación.

(•) Extracto de la Ponenc·a presenta•la ~n ~1 11 [ Congreso l\'ac:~nal ~e la Soc"edad E+ pañola de Rehabilitación. Oviedo, julio 1960.

PLAJA-MASIP. lU::HABJLlTAClÓN H.EMll'LÉ]lCO 259

ANÁLISis ESTROBOSCÓPICo.- El método es el siguiente (fig. 1): por medio de cintas elásticas colocamos lamparitas eléctricas de 2,5 voltios en cara externa de cresta iliaca, trocánter, cóndilo femoral, maléolo externo, talón, cabeza del quinto metatarsiano y punta del pie, de manera que al ser observado el paciente de perfil definen los ejes y <:entros de rotación articulares principales. El sujeto es invitado a andar frente a la cámara estrobosc6pica en una habitación débilmente iluminada con luz roja o verde

FlG. l. - Esquema de IR técnica del análisis e•troboscópico de la marcha.

(según el material fotográfico empleado). La cámara estroboscópica c:onsta Oe un aparato fotográfico con un buen objetivo anastigmático delante del cual gira un disco negro con un orificio que al ser movido por un motor asincrónico a 40 revoluciones por segundo actúa como un obturador. Al >er revelada la película (fig. 2) cada lamparita ha trazado una línea de puntos o destellos que nos indica el desplazamiento horizontal y vertical del punto anatómico que indica. La frecuencia o proximidad de los puntos nos indica el tiempo o velocidad del desplazamiento .

. La simple observación de la placa o sus ampliaciones nos proporciona ya ~~t~resantes datos y nos permite comparar diferentes casos o exámenes penodlcos del mismo paciente. Más interesante, aunque más lento y engo­rroso, es unir con trazos los puntos correspondientes a diferentes niveles en un momento dado. Obtenemos con ello el "stick diagrarn", que nos ofre-

260' ANALES. SECCIÓN MEDICINA

FIG. 2. - Estrobograma de un sujeto normal (N) y de un hemipléjico (H).

ce tma verdadera descomposición cinematográfica de la marcha (figs. 3. Y .4) y que además nos· permite medir con comodidad los ángulos en las dishl· tas articulaciones y, con sus valores, elaborar curvas y gráficos (figs. 6 Y 7 j

Con este método y en los estrobogramas de los sujetos normales contro hemos obtenido trazados muy semejantes a los conseguidos por otros a~IIO· res con procedimientos e instrumentos mucho más precisos, como la cule·

PLAJA·MASIP. REHABILlTACIÓN HEMIPLÉJICO 261

matografía a gran velocidad (3, 16), y por ello creemos que nuestros ha­llazgos son perfectamente válidos en el estudio y aplicación clínica.

En el sufeto normal los detalles más típicos e importantes de la marcha son (fig. 3) :

En el instante de iniciar el apoyo (3), contacta sólo el talón . El pie se mantiene en flexión dorsal y la rodilla se halla en extensión.

En este momento comienza un doble mecanismo de amortiguación del choque y absorción de la fuerza viva que p or la inercia del avance tiene la masa del cuerpo: la rodilla se flexiona ligeramente y vuelve a extenderse (6-7), el pie cede progresivamente su flexión dorsal hasta apoyarse plano sobre el suelo ( 6).

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F•c. l.'""" • S tick diagram • de la toma de contacto y del despegue del pie en urr sujeto normal. Intervalos de 1/10 segundo.

En plena fase de ·apoyo y cuando el centro de gravedad pasa por la vertical sobre el pie (9) se produce una nueva flexión de rodilla conocida c?mo "tercer determinante de la marcha" (18) y que tiene por objeto sua­VIZar el arco que describe la cadera al pivotar la e:\.tremidad sobre el tobillo.

La rodilla vuelve a extenderse y el pie se extiende p lantarmente de mn~era rápida y enérgica por acción del tríceps crm-al (13-15). Este em­pu!e final catapulta el cuerpo hacia adelante y arriba para dar el paso si­guiente. Es el único momento verdaderamente motriz de la marcha.

rre;¡:~d~úmer¡s eJ>~re J)ar~ntesis y en cursiva corresponden n 1~ bibliografia ¡ los demás co­n a os numerO$ 111cluidos en las figu ra·s.

262 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

En la oscilación hay um1 triple flexión en cadera, rodilla y tobillo que permite avanzar la extremJdad limpiamente sin tocar el suelo.

En el hemipléjico (fig. 4) hay una alteración de los mecanismos normale~ y la extremidad parética se comporta así:

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F1c. 4. - "S tick diagrnm" del miembro afecto en un hemipléjico. Intervalos 1/10 segundo (a partir de una placa estroboscópica).

Al aproximarse el momento de iniciar el apoyo, la rodilla sigue flexio­nada (3·4). Este retraso origina una pausa, en la que el miembro queda suspendido esperando la extensión de la rodilla o incluso inicia el apoyo antes de completarla (5-6) con el fin de no perder el equilibrio. Esta pausa es una verdadera caricatura de la marcha solemne o de procesión Y po!· eso la solemos llamar "marcha seudosolemne" en estos estudios. Es tan tip1· ca que se observa claramente en muchos de los estrobogramas (fig. 5).

El pie no se flexiona dorsalmente para iniciar el apoyo y al quedar equinizado lo hace ya desde el primer momento con toda la planta.

El doble mecanismo de amortiguación queda suprimido y la toma de contacto es brusca y torpe. ,

En la fase de apoyo y antes de' pasar la vertical, la espasticídad del tr~· ceps crural bloquea el giro en el tobillo. El suave arco que debería descn· birla cadera se ve frenado (8-9) y la inercia del cuerpo fuerza la rodilla en recurvaturn (10-13). No hay flexión de la rodilla o tercer determinante Y por ello la cadera no describe una curva ondulada, sino una línea angula· da y áspera (fig. 2).

Pl.AJII·MASJP. REHABILITIICIÓN HEMll'LÉ]lCO 263

FJG. 5. - Detnlle de una placa estroboscópica normal (N) y de un h~mip.léjico (H) mos· trando unn tívica "marcha sel.\dosolemne". (D irección de la mnl"cha de lz(lmezda a derecha. Intervalos tiempo 1/40 segundo.)

El empuje final o extensión del pie al terminar el apoyo es escaso y lento (1 316). Más que un empuje activo que catapulta el cuerpo da la im­presión de que es éste el que tomando apoyo en la extremidad sana atrae la extremidad afecta hacia arriba.

En la oscilación la falta de flexión suficiente en rodilla y pie obliga a una anormal elevación de la cadera (17-19) para evitar que éste roce con el suelo. A veces la cadera no sólo no se flexiona sino que incluso se hi­perextiende al arrastrar pasivamente el miembro.

ll:stas son las características más típicas y frecuentes, aunque no siem­pre se dan todas en el mismo paciente o en la forma de este caso eshJdia­do como tipo.

MoviMIENTOS ARTICULARES. - Midiendo los ángulos que va adoptando una determinada articulación en los sucesivos instantes y trasladando sus valores a un sistema de coordenadas en función del tiempo hemos obtenido curvas demostrativas. Con el fin de poder comparar exámenes de diferentes pacientes es mejor convertir el tiempo real en fracciones de segundo a tantos por ciento de un ciclo ambulatorio, entendiendo por tal el tiempo transcurrido desde o] momento en que el talón toca el suelo hasta que vuel­ve a repetirse este contacto en el doble paso siguiente.

264 ANALES. SECCIÓN MEDlCTI'A

En la figum 6 hemos superpuesto en las mismas coordenadas las curvas correspondientes a la rodilla o al tobillo de un sujeto sano, de la extremidad parética de tres hemipléjicos diferentes. En la curva de los ángulos de rodilla del sujeto sano se aprecian las tres flexiones sucesivas de la articulación (amortiguamiento, tercer deter-

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Ftc. 6. -Angulas de la rodilla y dd tobillo en función del tiempo. Sujeto normal T 1"' hemipléjicos.

minante y oscilación), mientras que en Jos hemipléjicos las dos primertts son escasas o incluso no existen. Se observa además la irregularidad Y falta de amplitud general de la movilidad. En las curvas de los ángulos del to­b'illo se observa en los hemipléjicos la falta de flexión dorsal al comienzo del ciclo y que el empuje final (fragmento entre punto y triángulo blanco en la figura) es corto y con escasa extensión del pie. . .. les Observando todas estas curvas llama la atenci6n que, pese a vJStb, alteraciones, el conjunto no es tan llamativamente deforme corno cabno

PLAJA-~IASlP. REHABILITACIÓN HEMO•LÉJICO 265

esperar teniendo en cuenta lo visiblemente patológica que es la marcha de un hemipléjico. Si el movimiento aislado de cada articulación no está muy alterado, ¿dónde reside el verdadero trastorno? La respuesta nos la dan las curvas de los áng11los de rodilla en función de los del tobillo, es decir, las que expresan la armonía o coordinación entre los movimientos de ambas articulaciones (fig. 7). No entramos a comentar detalles de las mismas que

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Frc. i.- Angulns de la rodilla en función de los del tobill<>. Los ntismos casos de la figura 6.

requerirían mucho espacio, pero basta contemplar la imagen y las profun­das diferencias de contorno entre el sujeto normal y los hemipléjicos para comprender la categorfa del trastorno de coordinación en los pacientes.

Co~rPORTA..'vflENTO DEL ~UE~mno NO PARÉnco.- En algunos casos hemos practicado el análisis estroboscópico no sólo del lado parético, sino también del considerado sano. Al confeccionar las cruvas ele ángulos hemos com­probado que la rodilla sana tampoco presenta las tres flexiones (fig. 8) y falta el tercer detenninante. Sería lógico pensar que tal anoinaüa es la con­secuencia de mecanismos compensadores de los b·astornos de la extremi­dad parética; pero MARKS (6), que la encontró también en sus estudios de presiones y cálculos del momento de rodilla, .comparando con la marcha en los amputados de muslo, llegó a la conclusión de que ha de existir un tras­tomo neurológico real en la llamada extremidad sana en el hemipléjico y que no es una compensación.

b ESTUDIO. DE LAS PRESIONES CONTRA EL SUELO. - En el trabajo que aca­amos de c1tar y utilizando la "force plate" diseñada por ELFTMAN se es­~dian las alteraciones del apoyo contra el suelo en los diferentes instantes e la marcha Y por cálculo se obtienen los momentos de fuerza de la ro-

..

266 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

dilla. Con el dinamómetro electrónico es posible hacer 1.lll est'Udio riguroso y exacto, pero exclusivamente en terreno experimental o de investigación, debido al costo y engorroso manejo de los aparatos.

Como simple control clínico de los pacientes, nosotros hemos empleado en diversas ocasiones un procedimiento mucho más simple y lógicamente inexacto, pero válido para nuestro fin: el basograma dinámico, según le técnica empleada por los podólogos para objetivar los puntos de mayor o

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T lEM PO ( 0/o DEL CICLO) FIG. 8. -Ángulos de la rodilla en función del tiempo en un sujeto sano Y en bs dos

extremidades de un hemipléjico.

menor presión en la planta del píe. Colocamos una plancha de goma con estriaciones longitudinales en el suelo, la entintamos con un tampón Y de­positamos suavemente encima una hoja de papel. El hemipléjico, al andar, pisa sobre dicha hoja.

Según sea hecha la impresión en reposo o andando, distingtúmos entre el basograma estático y dinámico (fig. 9). Como es lógico, en el individuo normal el dinámico presenta una intensa presión en talón (correspondiente al choque de toma de contacto) y en cabeza de metatarsianos y dedos (por el empuje final). En el hemipléjico esta diferencia se aprecia en el l~do sano, pero no en el parético, objetivando con ello la función más pa.::v.a que activa de su extremidad.

ESTUDIO ELECTROMIOGRÁFICO.- Con el registro simultáneo de variOS músculos, WoRns (19) y colaboradores (4) han visto que en el sujeto nor¡ mal todos menos el gastrocnemio muestran actividad al comienzo o al fina

PLAJA-~IASlP. REHAlHLl"rAClÓK lfr:MlPLÉJICO 267

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1-'1(;, 9.- -:Basogr:amas dinámico y estático en un sujeto tano y en los dos pies de un hemipléjico.

de la fase de apoyo. E l gnstrocnemio actúa fundamentalmente en los dos tercios finales de la misma. En el hemipléjicq lo hace durant·e toda la fase de apoyo y de forma imperfecta. El cuádriceps también alarga su actividad Y disminuye la amplitud de la contracción.

En el miembro no parético o sano se observan las mismas o quizá más nnomalías que en el paralizado.

TRASTORNOS EN LA PERCEPCIÓN ESPACIAL. - Nuestro maestro PESZCZYN­SKI, junto con BRUELL (2), en tm test de percepción, encontraron gue un 40 por lOO de los hemipléjicos cometlan errores de más de 10 grados en ht percepción de la vertical y que precisamente éstos eran los pacientes que demosb·aban menos posibilidades en ]a rehabilitación de la marcha.

Posteriormente, Bmcu y colaboradores (1) han estudiado las alteracio­nes ?e la percepción de la horizontal y del plano medio. E:stas explicarían la dificultad que presentan muchos hemipléjicos de seguir la línea rect-a entre dos puntos al mm·char.

ÜTROS FACTORES QUE INli"LUYEN EN LA MARCliA. -Se hallan distribui­do~ en diferentes sistemas y niveles de la economia corporal y Jos detalla­mos en una de nuestras anteriores comunicaciones (J 3).

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268 Al'ALES. SECCIÓN MEDICINA

Los t·rastomos sensoriales pueden darse conjuntamente con los motores. Los de la imagen corporal hacen que el hemipléjico se vea más incapaci· tado de lo que está en realidad. En otros casos hay una verdadera apraxia ambulatoria (15). La afasia receptiva, la bemianopsia, etc., dificultan la en· seña:oza de los ejercicios de recupera-ción. Los trastornos de sensibilidad profunda aumentan la inseguridad de la marcha.

El estado general del paciente puede influir directamente sobre el grado de espasticidad (que aumenta en las pequeñas infecciones intercurrentes) o la confusión mental (por anemia, fibrilaciones, fármacos, etc.). Además el hemipléjico precisa consumir una cantidad de energía mucho mayor que el individuo normal durante la marcha por ser ésta patológica y poco eco· nómica.

La extremidad superio1· afecta influye siempre en la marcha. En casos leves simplemente por pérdida del braceo normal. En los casos de flacidez prolongada por su penduleo, la extremidad superior sana ha de poder empuñar eficazmente un bastón e incluso proporcionar estímulos propio­ceptivos que ayuden al equilibrio y, por tanto, no puede ser olvidada eo la rehabilitación.

En las extremidades inferiores hay que tener en cuenta la patología an· terior al accidente (artrosis, deformidades, etc.), que suele .agravarse. Ln llamada sana, como hemos visto, tiene también cierta afectación real.

NoRMAS DE TRATAMIENTO.- El plan de rehabilitación de la marcha de un hemipléjico ha de estar englobado en el plan general de rehabilitación médica y social.

Vale la pena intentarlo siempre, ya que se puede ser más optimista de lo ordinario sobre la capacidad de aprender y hacerse independiente de mu· chos hemipléjicos ancianos y aparentemente desorientados. Si al cabo de un tiempo prudencial no se obtiene avance puede renunciarse.

La rehabilitación debe iniciarse tan pronto como no hay peligro vilal para el paciente y somos decididamente partidarios del precoz abandono de la cama y rápido intento de deambulación.

Existe una fase común a hemipléfícos leves, medianos y graves. Si el re· poso en cama debe prolongarse algunos días (8) (casos de hemorragia 0

gran confusión), deben iniciarse movilizaciones pasivas y evitar el peso de las ropas de la cama, dejando los miembros con la mayor libertad posible. Si se practican unas pocas movilizaciones articulares diarias, no es necesa· rio adoptar ya medidas posturales, como fémlas y sacos de arena.

Cuando el hemipléjico comienza a ser sentado y en especial cuando comienza a ser puesto de pie aún con gran ayuda, hay que hacerlo pro· gresiva y lentamente para evitar hipotensiones pasajeras por la lenta res· puesta de los reflejos vasomotores. En general, no hay que esperar a una recuperación manifiesta de la extremidad inferior para iniciar las pruebas de ortostatismo, ya que por el solo hecho de apoyar la planta del pie en

PI.,\)A-~IASIP. Hli:H.-\BILlTACIÓ:-1 REMII'LÉJlCO 268

el suelo se desencadena un reflejo exaltado de extensión que permite un apoyo suficiente. . .

En los hemipléjicos leves o media11os, una vez colocados de p1e se SI­guen los clásicos ejercicios de equilibración, marcha con apoyo entre pa­ralelas, con caballete, bastón y por fin sin ayuda. Finalmente conviene re­educar el braceo rítmico con los pasos. En estos casos hay que insistir siempre en lograr una marcha lo más fisiológica posible, no sólo con fin estético, sino también para evitar la exclusión temporal de grupos muscu­lares que puede convertirse en definitiva.

En cuanto a los ejercicios específicos de reeducación muscular dire­mos sólo que las técnicas de facilitación propioceptiva suelen ser en gene­ral más útiles en In extremidad superior que en la inferior; sin embargo, pueden emplearse con éxito para -corregir un pie varo ·estimulando los pe­roncos o para aumentar la coordinación. En algunos casos se precisan tam­bién los ejercicios contra resistencia, ya que no hay que olvidar que, aunque enmascarada por la espasticidad, existe una paresia muscular.

Los relajantes musculares pueden ser útiles como facilitadores de los ejercicios de reeducación. Personalmente hemos objetivado estroboscópica­mente el efecto beneficioso, aunque fugaz, sobre la marcha del éter glicé­rico del guayaco} propuesto por MAnTORELL (7) para la rehabilitación de los hemipléjicos. También hemos usado asociaciones de prednisona y me­probramato.

En los hemiplé¡icos graves hay que limitarse a menudo a conseguir sólo cierta independencia ambulatoria. Es aconsejable estimularles a adoptar una marcha deficitaria pero segw-a, como la ma1·cha en doble paso inter­mitente descrita por PESZCZYNSKI (11). Si más adelante el paciente va pro­gresando, puede convertirse fácilmente en una marcha más fisiológica.

El hemipléjico tratado tardíamente suele presentar contractw-as y se­cuelas varias. Algunas contracturas ligeras como la en rotación externa de la cadera puede incluso facililar la marcha, ya que al colocar el pie des­viado evita la acción de freno del tríceps al pasar la vertical. Otras, como ~a de flexión de roclilla de más de 10-20 grados, pueden hacer la marcha •mposible Y debe ser corregida ineludiblemente. En general, si las conb·ac­turas son ligeras, puede aspirarse a corregirlas con fisioterapia; si son in­tensas o muy antiguas, suelen reauerir tratamiento quirúrgico o aparatos ortopédicos. -

Casos especiales en la rehabilitación los constituyen los de coexistencia de hemiplejía con rractura de cuello de fémw- o amputación de la pierna ~ana. Estas dos eventualidades no son excesivamente raras, ya que la frac­ura Y la amputación por gangrena vascular son relativamente frecuentes entre la población senil.

PllONÓsTrco Y RJ.::SULTAnos. - Si por buen resultado en la rehabilitación de la marcha de un hemipléjico entendemos que pueda volver a andar in-

270 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

dependientemente y con un mínimo de seguridad, el pronóstico es bueoo en la mayoría de ellos. Casi quedan sólo excluidos los que presentan gra· ves trastornos mentales o desorientación. Si, por el contrario, pretendemos que el paciente vuelva a andar con una marcha fisiológica y con aparien· cía completamente normal, el pronóstico es limitadísimo.

Insistimos en esta distinción entre rehabilitación y recuperación motor~ por ser frecuente su confusión por parte de los pacientes, sus familiares y aun muchos médicos. Cuando decimos que en nuestra experiencia y en la de la mayoría de los autores (5), un 75-90 por 100 de los hemipléjicos que sobreviven al accidente ·Cerebral vuelven a andar independientemente, nos referimos a que pueden deambular solos, aunque en muchos casos con marcha patológica y denb·o de ciertos límites de espacio y tiempo. Sin em· bargo, de este estado a estar postrado constantemente en la cama o un sillón medía un abismo y compensa todos los esfuerzos puestos en la reha. bilitación. Las posibilidades en cada caso vienen condicionadas por diver· sos factores y circunstancias (12). que deben ser valoradas particularmente,

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