ASMA La definicin de asma ha ido cambiando; anteriormente se hablaba de que era un proceso netamente de hiperreactividad con espasmo del msculo liso, por eso los corticoides en ese entonces no tenan cabida en el manejo inicial. Desde los aos 80 a 90 se ha hablado que es un problema de inflamacin de la va area con hiperreactividad pero entendiendo que es un proceso inflamatorio. Los ms reciente es que el asma tiene diferentes fenotipos, es decir, hay diferentes tipos de asma inclusive, se dice que un mismo nio o un adulto, puede que tenga diferentes formas desde el punto de vista de la etiologa y la respuesta al tratamiento o sea, se habla actualmente de que es un sndrome sistmico y no una enfermedad localizada a nivel pulmonar porque hay una respuesta sistmica multicausal (no es un factor nico heterogneo). Caracterizado por: Inflamacin de la va area, Obstruccin de la va area con hiperreactividad bronquial. Est incluido dentro de lo que se llama la marcha B: son pacientes que tienen: Dermatitis atpica Asma y, Probablemente desarrollaran ms adelante rinitis alrgica Generalmente el nio empieza con lesiones hipocrmicas o eccemas en pliegues, piel descamativa, xerodermia, posteriormente hacen los sntomas y signos respiratorios del asma y probablemente evolucionar a un nio rintico. O por el contrario, pueden aparecer inicialmente las manifestaciones de rinitis, entonces es un nio que va a desarrollar un asma tarda.

Incidencia: vara mucho de pas a pas. En Colombia se dice que la prevalencia est en un 20 25%.

Es importante conocer la evolucin del paciente con asma: el asma no se cura con las medicinas, ningn medicamento cura el asma. Alguno autores exigentes dicen que el asma no se cura nunca hablan de que se controla y el paciente queda asintomtico de por vida pero que en cualquier momento un nio que fue asmtico, por cualquier motivo, a los 30, 40 50 aos puede tener un sntoma. La mayor parte de los nios asmticos llegan a la vida adulta sin sntomas asmticos: Menores de 3 aos 1/3 (33%) pueden desarrollar en algn momento dado sibilancias A los 30 aos solo el 25% (de ese 33%) van a ser asmticos Si el asma es intermitente (asma que no es tan complicada) la resolucin va a ser completa Asma severa (pasan en urgencia, no se controlan bien, suspenden los medicamentos) 50 a 65% son pacientes que van a ser asmticos en la adultez.

HISTORIA NATURAL: En un estudio tomaron a 1.000 nios al azar cuando nacieron y los siguieron hasta los 6 aos de edad, de este grupo el 50% estuvo asintomtico con respecto a sndrome broncoobstructivo. Los nios que presentaron sibilancias o sndrome broncoobstructivo en los primeros 3 aos los denominaron sibilantes transitorios los cuales equivalan a un 20% (con antecedente de madre fumadora solamente), fueron nios que lo primero que se les detect fue que tenan una va area ms pequea que los otros pacientes; comenzaron a tener sibilancias desde el primer ao de vida pero a los 3 aos se les controlaron, no tuvieron ms crisis despus de los 3 aos. Estos nios generalmente no son de tipo atpico son ms bien del grupo de los pacientes que hacen broncoobstruccin por cuestiones ambientales o por virus; no son alrgicos. Otro grupo fueron los sibilantes tardos: aquellos nios que no presentaron sibilancias (o sea, sndrome broncoobstructivo) en los primeros 3 aos sino que empezaron a tener la sintomatologa despus del 3er ao de vida. Correspondieron al 15%. En estos pacientes aparecen antecedentes atpicos familiares: antecedente de rinitis, padres asmticos. Es ms frecuente en los varones. Se dice que estos nios son los verdaderos asmticos alrgicos, los que probablemente van a llegar a la vida adulta siendo asmticos (comienzan con sibilancias un poco tardas). Sibilantes persistentes: nios que comenzaron desde los primeros 3 aos y a los 6 aos que terminaron el estudio, todava persistan con sibilancias. Tambin tenan componentes atpicos (eccema, rinitis, madre asmtica y un componente ambiental). Conclusiones de este estudio: el asma no se hereda como tal (como enfermedad), se hereda la atopia predisposicin gentica a desarrollar la alergia. Entonces unos factores factores ambientales desencadenan el gatillo para que el paciente desarrolle la sintomatologa. Ejemplo: si el pap y la mam del nio son rinticos, tienen atopia en piel pero no son asmticos de todos modos si el nio tiene el estmulo adecuado en el ambiente puede desarrollar asma lo har, es lo primero que hay que tener en cuenta y dejar claro.

CLASIFICACIN:Actualmente no hay una clasificacin de los tipos de asma sino que se habla de los fenotipos, hay diferencias con respecto a varios factores:

Desde el punto de vista Fisiolgico: Leve Severa Intermitente Persistente Resistente Sensible

Segn la Causa Alrgicos Ejercicio: algunos nios hacen asma inducida por el ejercicio Aspirina: hipersensibilidad a sta. Infecciones virales: es lo ms frecuente en los nios pequeos. De cualquier tipo: VSR, influenza, parainfluenza, cualquier infeccin viral de va respiratoria desencadena el sndrome broncoobstructivo. Estos nios con asma desencadenada por infecciones virales responden muy poco a los corticoides, son los que responden mejor a los antileucotrienos. En los estudios histopatolgicos que se hicieron alguna vez con lavados broncoalveolares encontraron que en un grupo predominaban los neutrfilos y en otro grupo los eosinfilos y en aquellos pacientes que tenan asma - sibilancias o sndrome broncoobstructivo inducido por cuadro de infeccin por virus a repeticin predominaron los neutrfilos y son los que responden de forma profilctica a los antileucotrienos. Mientras que en los que predominan los eosinfilos son los ms alrgicos y responden a corticoides. Por supuesto que ste estudio (lavados broncoalveolares) no lo ordenamos a los pacientes pero tampoco quiere decir que vamos a usar en la mayora de los pacientes antileucotrienos.

Epidemiolgica Transitorios: inician las sibilancias tempranamente pero a los 3 aos ceden. Se relacionan con infecciones virales y nios que en los estudios que han hecho se ve que tienen una va area ms pequea que los nios sanos de su misma edad. Persistentes: presentan sibilancias desde etapa temprana y continan. Tardos: junto con los persistentes son los grupos ms alrgicos, ms atpicos.

FISIOPATOLOGA: Es un proceso inflamatorio donde intervienen clulas propias del aparato respiratorio y clulas proinflamatorias sistmicas. Primero, las clulas dendrticas son las que reciben y captan el alrgeno y envan un estimulo para una respuesta de los linfocitos T. Recuerden que hay linfocitos Th1 y Th2 que normalmente, como a todo nivel, tiene que haber un equilibrio, unos tienen un efecto contrario a los otros, en este caso los malos de la pelcula son los linfocitos Th2 (como en casi todas las alergias); hay un predominio de stos en los pacientes que genticamente tienen preestablecida una respuesta mayor de linfocitos Th2 sobre los linfocitos Th1. Los linfocitos Th2 producen interleuquina 3, 4 y 8 que estimulan a los linfocitos B en la produccin de inmunoglobulina E casi diez veces ms que los pacientes que no tienen esta predisposicin. Los linfocitos Th1 producen interleuquina 12 que contrarresta a las interleuquinas de los linfocitos Th2 pero, en este caso como la balanza est a favor de los Th2 esa interleuquina 12 (producida por los Th1) es insuficiente para contrarrestar la respuesta alrgica. O sea, los Th1 modulan, controlan la respuesta alrgica que es estimulada por los linfocitos Th2. Los Mastocitos son clulas cebadas que se encuentran en la va respiratoria, tienen receptores de IgE, entonces como se produce IgE por los linfocitos B, sta IgE estimula a los mastocitos, fenmeno conocido como degranulacin de los mastocitos, que producen sobre todo histamina y otras sustancias como bradicininas, leucotrienos; y se desencadena todo el proceso inflamatorio. Tambin se producen sustancias quimiotcticas que van a atraer de la va sistmica (de la sangre perifrica) macrfagos, eosinfilos y basfilos que van a producir y perpetuar el proceso inflamatorio. Cules son las sustancias producidas que llevan al proceso inflamatorio? R/ histamina, leucotrienos, factor activador de plaquetas, termoquinas, interleuquinas. Lo ms importante es que estas sustancias producen vasodilatacin que llevan a hipersecrecin y edema de la mucosa, lo que conduce al proceso broncoobstructivo. Adems por va refleja se produce el espasmo del msculo liso peribronquial. Siempre se ha hablado de las dos fases de la inflamacin, que es importante tenerlas en cuenta para tener claro el porqu del manejo ambulatorio de los pacientes asmticos. Hay dos fases la temprana y la tarda: Fase temprana: es la que est mediada por las clulas mastocitos (son los ms importantes), el inicio es prcticamente inmediato una vez el paciente est ante el estmulo (ya sea un alrgeno, virus, ejercicio, aspirina) tiene un pico 10 a 20 minutos con una duracin de ms o menor una hora y media a dos horas. Fase tarda: las principales clulas que intervienen son los eosinfilos pero tambin la perpetan los linfocitos, los macrfagos. Con un inicio entre tres y ocho horas, un pico de ocho horas a tres das y duracin de varios das. Es de suma importancia el control neural, la respuesta neural. El proceso inflamatorio que se produce a nivel bronquial tambin estimula unas fibras que se encuentran en el epitelio que van a producir una respuesta colinrgica o adrenrgica. La colinrgica estimula la produccin de acetilcolina que produce hipersecrecin y tiende a producir contraccin del msculo liso con broncoobstruccin. El sistema adrenrgico cuando se estimula produce broncodilatacin con relajacin del msculo liso peribronquial, esto mediado por el AMPCciclico. Entonces, aqu tenemos los dos componentes para el manejo. Controlamos con b-adrenrgicos para que se produzca relajacin del msculo liso y de esta manera manejamos el proceso inflamatorio del que anteriormente hablamos. Resumen de la cascada de la inflamacin: se produce el contacto, la sensibilizacin, la activacin, se envan seales perifricas que producen migracin celular a nivel pulmonar, se activan las clulas inflamatorias, luego aqu viene un proceso de dos das en el que puede haber la reparacin si se da el tratamiento adecuado y el control ambiental o si no se controla adecuadamente se va a producir un dao tisular y puede haber resolucin o no.

HALLAZGOS CLNICOS DEL ASMA: Hay que diferenciar el paciente que llega con una crisis asmtica del paciente asmtico que consulta para manejo ambulatorio por consulta externa o incluso en la urgencia. Lo primero es una buena historia clnica: factores predisponentes, factores familiares que nos orienten a que el nio pueda tener atopia. Lo ms frecuente y el sntoma principal es la tos; los pacientes tienen historia de tos de varios das de evolucin, pueden tener lo que las mamas hablan de estiradera de pecho o pechuguera (abundantes flemas en el pecho) y aparecen las sibilancias que es el silbido o sonido pulmonar que inicialmente es espiratorio y en las crisis asmticas ms severas pueden ser tambin inspiratorias. Generalmente cuando hay tos y sibilancias el Dx es muy claro, y si le agregamos la historia familiar y los signos de atopia que pueda tener el paciente, tenemos el Dx. Hay algunos pacientes que son de difcil Dx, ms que todos son aquellos pacientes que se presentan con tos, no encontramos sibilancias y no han hecho crisis. La tos es nocturna, seca, con signos de atopia; estos son los ms difciles para hacer el Dx.

EXMENES COMPLEMENTARIOS: Generalmente los usamos en los casos donde tenemos dudas, donde no hemos encontrado sibilancias. Hemograma, pues de rutina. Para el manejo ambulatorio, para el Dx de asma podemos requerir en un momento dado: Niveles de IgE que esperaramos encontrarlos elevados, sobre todo en los pacientes que no tenemos el Dx aquel que tose y tose y no mejora, no se le encuentran sibilancias. Pero si tenemos un paciente con tos, sibilancias, que hace crisis, no necesitamos hacer niveles de IgE. Rx Trax: no nos brinda datos especficos de asma sino datos indirectos de atrapamiento areo: horizontalizacin de las costillas, aplanamiento de los hemidiafragmas, pulmones muy negritos (radiolucidos). Quiz lo ms importante cuando tenemos dudas sobre si el paciente tiene asma o no (es decir, si tiene un sndrome broncoobstructivo) es realizar una Espirometra que es un estudio de fisiologa pulmonar completo pero que nos interesan bsicamente dos valores con respecto al asma que son: el VEF1 (volumen espiratorio forzado en un segundo) que significa el aire que exhala el paciente en el primer segundo de la espiracin, eso lo mide el espirmetro y nos da un valor, cuando el valor est disminuido ms de 12 a 15% para el valor normal que debera tener el paciente es una prueba positiva y nos habla de que tiene broncoobstruccin (el paciente no exhala bien el aire. Cuando la prueba es patolgica es decir, cuando est disminuida, se debera hacer un ciclo de beta2(broncodilatador) inhalado y hacer una segunda prueba postbroncodilatador y si el paciente en esa segunda prueba encontramos que se recuper, se le normaliz el VEF1, pues prcticamente tenemos el Dx. Un paciente con un VEF1 disminuido que mejora con B2 lo ms probable es que sea un nio asmtico. En algunos casos cuando el VEF1 (aqu no estoy segura si dijo VEF1 porque recuerden que dijo que se miden dos valores el VEF1 y el otro que dijo debe ser parecido porque suena casi igual pero no tengo apuntes revisen ustedes) es normal flucta el flujo espiratorio forzado entre 25 y 75% ms que todo nos habla del flujo espiratorio promedio a la mitad de la espiracin; ste es muy importante para esos pacientes de difcil Dx porque nos mide a los bronquios y bronquiolos terminales, pero tiene la misma interpretacin que el VEF1. Entonces, cuando tenemos un VEF1, la prueba inicial normal, algunos recomiendan si se tiene alta sospecha para asma que le den un estmulo broncoconstrictor puede ser a travs de ejercicio o nebulizar con solucin salina hipertnica o con medicamentos nebulizados como algunos colinrgicos como la betacolina para inducirle una boncoobstruccin y se hace otra prueba de espirometra despus del estmulo broncoconstrictor y si disminuye el VEF1 tenemos entonces un segundo parmetro, le damos el Beta2 y el paciente debe mejorar. Esa es la prueba completa, generalmente la hacen en adultos y nios mayores de 6 aos, en nios menores de 6 aos estas pruebas de funcin pulmonar casi nunca se pueden hacer. Y la Flujometra nos va a medir el FEP (flujo espiratorio pico) se mide a travs de un aparato ms sencillo (que debera tenerlo todo nio asmtico en su casa, desafortunadamente no es as). Se interpreta igual que el VEF1, cuando el FEP est disminuido con respecto al basal para peso, edad y talla del nio, se habla de que hay un proceso broncoobstructivo. Conclusin: el Dx es clnico la mayora de las veces y, en algunos casos se requerirn paraclinicos. Las pruebas de alergia especficas se realizan cuando el alerglogo o el inmunlogo pretenden hacer terapia inmunomoduladora (inmunoterapia). Las pruebas de alergia no se hacen rutinariamente.

MANEJO:En cuanto al manejo hay que recordar, primero que todo, los grupos de manejo:1) Broncodilatadores: Quiz son los ms importantes en el manejo del paciente asmtico, sobre todo en el paciente con crisis y en el paciente con sintomatologa aunque no tenga crisis; tipo:

A. Beta2 (betaadrenrgicos) de accin rpida: Salbutamol, Terbutalina y FenoterolEstos son los ms utilizados en las crisis y cuando el nio presenta sntomas. Vienen en presentacin de inhaladores de dosis medida (IDM), soluciones para nebulizar, jarabe y tabletas (para dar por V.O). La terapia actual recomienda que sea por va inhalada para que acte directamente al rgano blanco pero, en algunos casos (en la minora, ojala en ningunos) se pueden utilizar V.O bien dosificados cuando vemos que ha sido imposible que los familiares se adhieran adecuadamente a la terapia inhaladora despus de una educacin adecuada (son muy pocos los casos donde se utilizan, generalmente es cuando el familiar definitivamente no entiende como se usan los inhaladores despus de muchas explicaciones).Nombres comerciales: Salbutamol Ventiln, salbutn. Terbutalina TerburopFenoterol VerotecIndicaciones: la principal indicacin de estos broncodilatadores de accin rpida es el control de los signos y sintomatologa aguda: llmese crisis asmtica o paciente asmtico que est tosiendo; no esperar a que el paciente tenga sibilancias o signos de dificultad respiratoria si tenemos un paciente asmtico, ya diagnosticado que le explicamos cmo usar el inhalador, parte de la educacin que debemos transmitir al familiar es decirle que apenas empiece el nio con el cuadro respiratorio de rinorrea y tos debe iniciar inmediatamente el Beta2 de accin rpida y no esperar a que el nio est con dificultad respiratoria.

B. Beta2 (betaadrenrgicos) de accin prolongada: Salmeterol, Formoterol, ClenbuterolNo son tiles para el manejo de las crisis asmticas, se utilizan para el manejo ambulatorio en los grados un poquito ms avanzados, no en cuadros leves.Salmeterol y Formoterol se consiguen como inhaladores. Clenbuterol viene en presentacin de jarabe. El ms utilizado es el Salmeterol Seleden (IDM).

C. Metilxantinas o teofilinas: son otro grupo de medicamentos que actualmente no se sabe como clasificarlos en realidad, el doctor los coloc aqu como broncodilatodores porque en algunos libros aparece as pero actualmente se aboga ms por una accin antiinflamatoria.Por V.O tenemos: teofilina de accin corta Teolixir c/6 h (es POS). Y otras sustancias tipo metilxantinas por V.O, que son las ideales para manejo ambulatorio, son de liberacin controlada c/12 h Teobit y Puroxan (son NO POS y costosas)Por va venosa: aminofilina (xantina venosa)En las crisis asmticas las teofilinas (metilxantinas) no son medicamentos de primera eleccin. Estn indicadas para el manejo del estado asmtico que no ha respondido a la terapia con Beta2 y corticoides. Anteriormente cuando en el asma no se hablaba de proceso inflamatorio sino netamente de espasmo del msculo liso, utilizaban aminofilina en todos los pacientes que se hospitalizaban con crisis asmtica. Hoy da la aminofilina solo se deja para los casos ms severos.No hay metilxantinas por va inhalada sino por va oral (que es la teofilina por v.o) y la aminofilina para uso venoso (idealmente en goteo).

D. Bromuro de Ipratropio: es un anticolinrgico que tiene algn efecto broncodilatador pero su principal funcin es como anticolinrgico en aquellos nios que tienen mucha broncorrea, mucha hipersecrecin, sobre todo en lactantes pequeos. Se puede combinar con un Beta2 para mejorar el tiempo del perodo broncodilatador del Beta2 y disminuir la hipersecrecin; tambin tiene indicacin en algunos casos de crisis asmtica severa. Nunca usarlo solo (como nico medicamento) en nios asmticos porque no tiene un efecto broncodilatador potente, tiene un mnimo efecto broncodilatador. Presentacin: bromuro de ipratropio IDM en combinacin con salbutamol Combivent. Bromuro de ipratropio IDM en combinacin con fenoterol Berodual.

Nota: las metilxantinas o teofilinas y el bromuro de ipratropio tienen mnima capacidad broncodilatodorano olvidarlo, los ms efectivos son los beta2 adrenrgicos.

Comentario: los efectos secundarios que pueden dar los Beta2 son taquicardia y temblores (aunque son Beta2 selectivos pueden tener accin sobre receptores B1 cardiacos). Muy pocos pueden dar taquicardia, quiz el que ms da taquicardia es el fenoterol y el bromuro de ipratropio que es un anticolinrgico que tambin da taquicardia. Esta observacin la hace (el doctor) porque no sabe de dnde han sacado que en un nio que tenga taquicardia o cardiopata recomiendan que no les den salbutamol sino Berodual, cuando resulta que es peor porque los que ms dan taquicardia son fenoterol y el bromuro de ipratropio. No quiere decir que est contraindicado en los pacientes con cardiopata, los podramos usar en un paciente cardipata siempre y cuando no tenga un sndrome de preexitacion como un Wolff Parkinson White, que si tienen una predisposicin a hacer arritmias. Aqu en el hospital hemos visto pacientes con malformaciones cardiacas que estn en falla cardiaca y que tienen un proceso broncoobstructivo asociado, igual les damos Beta2). Estaran contraindicados ms que todo en pacientes con taquiarritmias patolgicas.

2) Antiinflamatorios: en el tratamiento de asma actualmente los:

A. Corticoides: son los antiinflamatorios ms importantes para el manejo de la crisis de asma y el manejo ambulatorio. Pueden ser corticoides sistmicos para usar por v.o o por va parenteral.

V.O: prednisolona, metilprednisolona, betametasona (celestone). Los ms utilizados son la prednisolona y metilprednisolona. La prednisolona tiene la ventaja de ser muy econmica (aunque hay una presentacin en jarabe que si es costosa, se llama fisopred). La prednisolona viene en presentacin de tabletas de 5 mg o scherisolona tab 5 mg y hay una prednisona de 50 mg para los adultos y nios ms gorditos.Tambin por v.o est el deflazacort que es una molcula ms reciente y un poquito ms costosa.

Va parenteral: la usamos para el manejo de la crisis asmtica y en algunos pacientes seleccionados para manejo ambulatorio, en los pacientes con asma severa persistente. Tenemos:Metilprednisolona, hidrocortisona, betametasona y dexametasona.

Corticoides Inhalados: son la piedra angular para el manejo ambulatorio. Son los antiinflamatorios para la profilaxis de primera eleccin, ningn otro medicamento tiene el efecto de estos antiinflamatorios. Son para manejo ambulatorio no para las crisis, para las crisis utilizamos corticoides por va sistmica ya sea utilizando la v.o o la va parenteral. Tenemos:

1) Beclometasona: es de los ms antiguos, est en el POS. Lo ideal sera utilizarla cuatro veces al da, cuando los tratamientos son prolongados los damos dos veces al da para que el paciente tenga un cumplimiento ms adecuado. Beclometasona Beclovent

2) Fluticasona y Budesonida: son quiz los que ms deberamos recomendar porque son dos veces al da con dosis un poco ms baja. Presentaciones: Fluticasona Flixotide. Budesonida B-cort y Timalar

3) Cikesonida aclaro no lo encontr en el manual de teraputica y no s si se escribe as. Es el corticoide inhalado ms reciente tiene la ventaja de que lo podemos dar una vez al da pero es el ms costoso.

Ojo: todos estos corticoides inhalados vienen para utilizarlos tambin en rinitis alrgica, entonces debemos tener en cuenta al momento de prescribirlos poner inhalador bucal porque en algunas partes les pueden dar el spray nasal.

B. Antileucotrienos: son otros antiinflamatorios o antagonistas de los receptores de leucotrienos.i. Montelukast y Franlukast: son los que ms utilizamos ac. No son tan efectivos en general, no son tan potentes antiinflamatorios como los corticoides pero en algunos casos donde hemos fracasado con los corticoides es decir, hemos dado tratamiento adecuado con un corticoide inhalado y el nio persiste con sus crisis en este caso agregamos lo que se llama un medicamento ahorrador de corticoide en este caso montelukast o podemos tambin utilizar una teofilina oral (cuando vemos que el paciente a pesar de darle el corticoide sigue con la sintomatologa).

C. Cromoglicato Sdico: NO SE USA YA. Actan sobre los mastocitos en la fase precoz. Hay para uso nasal para rinitis alrgica, hay colirios solucin oftlmica para la conjuntivitis alrgica y hay un inhalador de dosis medida para el manejo del asma pero insisto ya no se usa porque son ms potentes y efectivos los corticoides inhalados.

Cuando estudien asma siempre van a encontrar el GINA y el NAE. El GINA es un grupo que se denomina INICIATIVA GLOBAL DEL CONOCIMIENTO DEL ASMA. Y el NAE (no s si escribe as) es el programa americano de prevencin y el tratamiento del asma. Son dos grupos de especialistas (alerglogos, pediatras, neumlogos, etc) que se renen peridicamente para sacar unas pautas para el manejo del asma. Tienen unas diferencias en el manejo pero parece que llegan al mismo punto. Por ejemplo:

Con respecto a la clasificacin hay dos tipos de clasificacin para el asma ambulatoria, no confundamos esta clasificacin con la clasificacin de leve, moderada o severa de la crisis asmtica. La siguiente clasificacin es para el manejo ambulatorio.

Debemos hacer primero la clasificacin de severidad: se clasifica en cuatro niveles Intermitente: en algunos libros aparece leve intermitente. Leve Persistente Moderada Persistente Severa Persistente Y se clasifica de acuerdo a la frecuencia con que se presentan los sntomas: recuerden que el asma tiene mucha sintomatologa nocturna, entonces se evalan los despertares, cmo est durmiendo el nio, la frecuencia con que tose durante la noche, si se despierta o no. Tambin hay que tener en cuenta para la clasificacin la cantidad y la frecuencia con que el nio utiliza medicamentos de rescate (Beta2 de accin rpida). La interferencia con la actividad normal Y tambin es importante la frecuencia con que hace crisis. Esta clasificacin aparece en todos los libros. De acuerdo a esto se hace cuatro niveles para iniciar manejo. La mayor parte de los pacientes asmticos se van a clasificar como intermitente o leve persistente. Cuando tenemos un asma severa persistente: es aquel nio que realmente tiene una incapacidad casi que total para asistir al colegio, para hacer ejercicio fsico, presenta sntomas casi a diario, despertares nocturnos toda la semana, requiere el Beta 2 permanentemente, tiene una limitacin extrema.

Cuando tenemos un paciente de estos con asma severa persistente que no responde a tratamiento lo primero que debemos hacer es preguntarnos est utilizando bien los medicamentos? Y el diagnstico es adecuado? Porque muchos de estos pacientes puede que tengan fibrosis qustica, bronquiectasia de cualquier otro origen, reflujo gastroesofgico, cardiopata.

Entonces, cuando comenzamos y programamos el manejo del paciente utilizamos la clasificacin de la severidad.

ASMA INTERMITENTE: paciente que tiene crisis o sintomatologa muy ocasionales. No le interfiere con la actividad, utiliza de vez en cuando el Beta2, el manejo bsico de este paciente es ensearle el control ambiental evitar exposicin a alrgenos, si el nio hace ejercicio; antes de hacer el ejercicio que realice un calentamiento previo que aprenda a respirar con la boca cerrada para que no pase aire frio a los pulmones (que le estimula el sndrome broncoobstructivo), evitar el humo de cigarrillo, el polvo casero, el polvo de la calle. Y damos beta2 de acuerdo con los sntomas.

LEVE PERSISTENTE: es la mayor parte de los pacientes, utilizamos corticoides inhalados por uno o dos meses, mnimo un mes. Y el beta2 se lo recomendamos por sintomatologa (o sea se da cuando el paciente presente tos y sobre todo si hace crisis).

MODERADA PERSISTENTE: utilizamos corticoides a una dosis un poco ms alta, le podemos agregar un beta2 de accin prolongada. Lo ideal en este caso es la terapia combinada utilizar en el mismo inhalador (presentacin muy costosa No POS) un corticoide tipo fluticasona o budesonida (que es dos veces al da) combinado con beta2 de accin prolongada como salmeterol, de esta forma el manejo es sencillo: dos puff en la maana y dos puff en la noche. Si con eso no mejora le podemos agregar el antileucotrieno (terapia ahorradora de corticoide) pero siempre el corticoide va a ser el ms importante. Posteriormente podemos suspender el corticoide de acuerdo a la evolucin.

SEVERA PERSISTENTE: comenzamos el manejo con beta2 y corticoide continuo, inclusive algunos pacientes van a requerir corticoides orales interdiarios por dos o tres semanas mientras se controla el proceso, no por ciclos cortos como en la crisis que es por tres a cinco das. Tambin se puede usar teofilina oral, antileucotrienos o sea, hay que darle varios antiinflamatorios y el beta2.

Con esta clasificacin iniciamos el manejo y la otra clasificacin es la del control que tiene tres niveles:

Bien controlado Sin control adecuado Con muy pobre control

Comenzamos el manejo mnimo de cuatro semanas, a la cuarta semana idealmente evaluamos al paciente y le hacemos esta otra clasificacin para ver como respondi al manejo inicial. Entonces, si est bien controlado durante cuatro semanas se recomienda que se le de otras cuatro semanas de tratamiento (por eso es que generalmente mandamos la beclometasona de uno a dos meses). Entonces, en ese periodo evaluamos si respondi o no respondi, si est bien controlado durante cuatro semanas le podemos dejar de dos a tres meses el mismo tratamiento y si el paciente se mantuvo asintomtico podemos bajarlo de nivel, qu quiere decir esto? Si estaba con corticoide inhalado solamente, suspenderle el corticoide inhalado; si estaba con corticoide y antileucotrieno suspender uno de los dos; consiste en ir bajando los medicamentos poco a poco.En el paciente sin control adecuado habr que subir la escala y una reevaluacin a las dos semanas.En el paciente con muy pobre control, son los pacientes con severa persistente, de aqu en adelante no hay otro manejo sino evaluar el diagnstico adecuado y verificar si estn cumpliendo con el tratamiento.

Lo ms importante siempre va a ser el control del ambiente; por muy buen medicamento que demos si, el pap y la abuela fuman y hay mucho contaminante en el ambiente el nio no se va a controlar.

Lo importante es que entiendan el manejo hay dos clasificaciones una para iniciar el manejo y otra para el seguimiento y definir que tratamiento vamos a seguir en el paciente.

Es importante que para la terapia inhalada conozcamos cmo se usa el inhalador. Se debe usar el inhalador con un espaciador, y en nios pequeos con mascarilla.

Otro tipo de tratamientos coadyuvantes: Ya mencionamos el CONTROL AMBIENTAL que es el ms importante para la prevencin en los casos intermitentes donde no vamos a dejar medicamentos de control, sino el control permanente del ambiente y vigilar las crisis que se puedan presentar.

INMUNOTERAPIA en asma: es aquella que se conoce como vacunacin, consiste en tener primero que todo al paciente bien diagnosticado (un paciente que ya lo vio el alerglogo e hizo una buena historia clnica y demostr que hay alergia o sensibilidad a X estmulo). La inmunoterapia consiste en desensibilizar al paciente ante la sustancia o alrgeno, se deben hacer pruebas que son incomodas, costosas y riesgosas en un momento dado porque le estamos poniendo sustancias, aunque en cantidad pequea, a las que el nio potencialmente va a reaccionar o puede reaccionar. Algunos nios alrgicos inclusive con la prueba pueden hacer episodios de crisis.Hacer el diagnstico adecuado generalmente se debe tener IgE elevada, historia clara de atopia, porque de nada sirve hacerle inmunoterapia a un asma inducida por ejercicio o a un asma inducida por virus. Bsicamente es para el asma atpica.Primero que todo no deben ser nios pequeos, deben ser nios mayores de 5 6 aos a los que se le administre inmunoterapia para curar el asma ojo: no la cura sino que la controla.Procedimiento: luego de que han identificado a lo que es alrgico el paciente comienzan a inyectarle la sustancia a la que el nio es alrgico en dosis pequeas progresivas (aumentndola poco a poco). Por eso tambin es un riesgo y hay que controlar adecuadamente a estos pacientes. Hemos tenido nios que le estn administrando inmunoterapia y a la tercera dilucin hacen una crisis, por eso hay que controlarlos.

EDUCACIN: comienza explicndole al familiar qu es el asma, no asustarlo, decirle que es una enfermedad crnica con periodos recurrentes de crisis, decirle que no se va a curar con los medicamentos sino que inclusive uno puede decir que el nio se puede terminar curando solo, lo que vamos a evitar es que empiece a tener crisis frecuentes. En resumen la educacin consta de: Explicar al familiar qu es el asma Explicarle el control ambiental: puede ser lo ms importante Explicar el uso adecuado de los inhaladores

By Yulieth Lepesqueur H.