¿tiene asma mi hijo de dos años? · sibilanciarecurrente enfermedad “asma” ......

6º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRIA GENERAL AMBULATORIA6º CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRIA GENERAL AMBULATORIA19, 20 y 21 de noviembre de 201419, 20 y 21 de noviembre de 2014

SheratonSheraton Buenos Aires Hotel & Buenos Aires Hotel & ConventionConvention CenterCenter

Cuando los cuadros respiratorios se repiten…

¿Tiene asma mi hijo de dos años?¿Tiene asma mi hijo de dos años?¿Tiene asma mi hijo de dos años? ¿Tiene asma mi hijo de dos años?

¿Quién es un lactante sibilante?¿Quién es un lactante sibilante?

Dra. Ana María C. BalanzatDra. Ana María C. Balanzat

Médica Pediatra Médica Pediatra NeumonologaNeumonologa

Prof. Regular Adjunto de Pediatría UBAProf. Regular Adjunto de Pediatría UBA

Jefa de Departamento de PediatríaJefa de Departamento de Pediatría

Hospital de Clínicas “José de San Martín” UBA Hospital de Clínicas “José de San Martín” UBA

Cuando los cuadros respiratorios se repiten… Cuando los cuadros respiratorios se repiten… ¿Tiene asma mi hijo de dos años? ¿Tiene asma mi hijo de dos años? ‐‐‐‐ ¿Quién es un lactante sibilante?¿Quién es un lactante sibilante?

¿Tiene asma mi hijo de dos años? ¿Quién es un lactante sibilante?

Lactante sibilante Lactante sibilante Asma en un niño de dos añosAsma en un niño de dos años

¿Lactante ¿Lactante sibilante?sibilante? ¿Asma en ¿Asma en

un niño de un niño de d ñ ?d ñ ?

Síntoma: Diagnóstico de la

dos años?dos años?

Diagnóstico

sibilancia recurrenteg

enfermedad “asma”

¿Confirmable?Diagnóstico sindromático

¿Confirmable?


Lactante sibilanteLactante sibilante¿Asma en niño ¿Asma en niño

l ?l ? Asma bronquialAsma bronquialLactante sibilante Lactante sibilante

Nº casosNº casos 2 años2 años

preescolar?preescolar?

6 años6 años

qq

Nº casosNº casos

de la de la sibilanciasibilancia…… …al asma…al asma


Diversos diagnósticos para un mismo síntoma

Problemáticas….Diversos diagnósticos para un mismo síntoma

Entidades clínicas similares

Patologías coexistentes ‐ “superpuestas”

Definiciones no específicas

Escasez de mediciones objetivasEscasez de mediciones objetivas

Diferencias de idiomas – vocablos

Historia Clínica referida por la madre


Alto % de hospitalizaciones y ambulatorio

Problemáticas….Alto % de hospitalizaciones y ambulatorio

Falta de consensos (clasificación y terapéutica)

Disensos en niveles de evidencias y opiniones

de expertos

“Herramientas diagnósticas específicas” soloHerramientas diagnósticas específicas solo

para las otras enfermedades que “cursan con

sibilancias”

E b i

¿Severidad?¿Severidad? ¿Severidad?¿Severidad?

Exacerbaciones de Asma

NacimientoPersistencia Asma

del adulto

Asma en la

infancia adulto

N i i t

Remisión

Marco conceptual de la

Nacimiento

Marco conceptual de la historia natural del asma

NacimientoEnfermedad sibilante

“Simil‐Asma”

Allergic march: progression with age from eczema to asthma to rhinoconjunctivitis. Barnetson RS -- BMJ 2002;324:1376;

denc

iaIn

cid

Rinitis

Asma

EczemaAlergia alimentaria

0 5 10 15Años

MecanismosMecanismos

AtopíaAtopía

EczemaEczema

AlergenosAlergenos Medio Medio ambienteambiente

ComorbilidadesComorbilidades

Mecanismos Mecanismos inmunológicosinmunológicos

Rinitis alérgica Rinitis alérgica

EczemaEczema

TabaquismoTabaquismo ComorbilidadesComorbilidades

EmbarazoEmbarazoAsma Bronquial

Momento de inicioMomento de inicio

InfeccionesRinoV ‐‐ VSR ‐‐ Bact

Obesidad Tabaquismo

Perinatológico

Obesidad Tabaquismo activoRaza

SexoNi l

¿Grados de Severidad?

GenéticaNivel

Socioecomómico

Fenotipos en Asma p

Clin Immunol 2014;133:1535-46

S l ió 43 d l 130 t di d C h t d dS l ió 43 d l 130 t di d C h t d dSelección: 43 de los 130 estudios de Cohorte desde Selección: 43 de los 130 estudios de Cohorte desde nacimientonacimiento

Infant wheeze, comorbidities and school age asthma. Neuman A, Bergstr€om A, Gustafsson P et al. Pediatr Allergy Immunol 2014: 25: 380–386.

Cohorte de BAMSE n=4086 (Suecia ‐ Desde el nacimiento)Seguimiento a los 1‐2 y 8 años de edad (asma rinitis y eczema) (80% n=3251)

Lactantes sibilantes Lactantes NO sibilantesEdad: Lactantes sibilantes 25% n=823

Lactantes NO sibilantes 75% n=2428

Edad:0‐2 años

EczemaEczema11%11%

EczemaEczema17%17%

Asma Asma 4%4%

Asma Asma 14%14%

11%11%

R.A.R.A.16%16%

R.A.R.A.12%12%

Edad:8 ñ 16%16%

NONO Asma, RA, Eczema

78%

8 años

NO NO Asma, RA, Eczema

67%Diagramas de Venn con proporcionalidad para

enfermedades alérgicasA los 8 años de edad

78%67%

Presentaron sibilancias (49%)Nunca (51%)Ant FliaresF d

Cohorte de Tuczon Martínez F NEJ 1995 ‐‐ Stern DA y col.Lancet 2007; 370: 758–64

N= 1246 RN Presentaron sibilancias (49%)u ca (5 %)

Nunca PersistentesTardíosTransitorios o precoces

FumadoresRinitisEczemaIgE 9m

3 años

6 años

51%16%

14%

19%IgE 9mTest cutáneosEx. Func. Lact(n=376)

¿VSR?

6 años

13 añosSibilantes

no atópicos

18 años Asma

Bronquial

EspirometríaTest HRBFeNOMarcadores

FEV1/CVF

FEV1

p

22 añosMarcadores inflamac.RAST etc

M WJ lMorgan WJ et al. AJRCMM 2005; 172:1253–1258.

Presentaron sibilancias (49%)Nunca (51%)

Cohorte de Tuczon Martínez F NEJ 1995 ‐‐ Stern DA y col.Lancet 2007; 370: 758–64Ant FliaresF d

N= 1246 RN Presentaron sibilancias (49%)u ca (5 %)

Nunca PersistentesTardíosTransitorios o precoces

FumadoresRinitisEczemaIgE 9m

3 años

6 años

51%16%

14%

19% ¿VSR? IgE 9mTest cutáneosEx. Func. Lact(n=376)

6 años

13 años Sibilantes no

atópicos

18 añosAsma

Bronquial

EspirometríaTest HRBFeNOMarcadores

FEV1/CVF

FEV1

22 añosMarcadores inflamac.RAST etc

M WJ lMorgan WJ et al. AJRCMM 2005; 172:1253–1258.

Predicción de asma persistente – API

Asthma Predictive Index ‐ APICastro Rodríguez AJRCCM 2000 162:1403‐6

Poder predecir asma en la infancia tardía en niños con sibilancias de inicio precoz

Lactantes con más de tres episodios de sibilancias al año durante los primeros tres ñ d id á

+ 1 de los 2 criterios + 2 de los 3 criterios ó

años de vida más….

mayores menoresó

S ibilid d 16%Ant. asma padres

EczemaEosinofilia > al 4%

Sibilancias sin virosis

Sensibilidad =16%

Especificidad= 97%

Valor predic. (+) =77%

Valor predic. (+) = 77%

Rinitis alérgica

Predicción de asma persistente – API

Asthma Predictive Index ‐ APICastro Rodríguez AJRCCM 2000 162:1403‐6

Poder predecir asma en la infancia tardía en niños con sibilancias de inicio precoz

Lactantes con más de tres episodios de sibilancias al año durante los primeros tres ñ d id á

Índice positivo Índice negativo

años de vida más….

Índice positivo Índice negativo

Probabilidad (%) de tener asma 77 % a los 6‐8 años edad

Probabilidad (%) de tener asma 10 % a los 6‐8 años edad

50 % a los 11–13 años edad. 15 % a los 11–13 años edad


Lactantes: respuesta la B2 difícil de evidenciarLactantes: respuesta la B2 difícil de evidenciar

Infant wheeze: Is asthma a possibility? Pattemore P.K. ‐‐‐ Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 991–994

Lactantes: respuesta la B2 difícil de evidenciarLactantes: respuesta la B2 difícil de evidenciar

Evaluar en exacerbación los cambiosEvaluar en exacerbación los cambiosMagnitud de las Magnitud de las sibilanciassibilancias

FC y FRFC y FRFC y FRFC y FR

DistressDistress respiratorio (tiraje, aleteo nasal)respiratorio (tiraje, aleteo nasal)

i í d li í d lOximetría de pulsoOximetría de pulso

Controversias: ¿Valor predictivo y correlación con Controversias: ¿Valor predictivo y correlación con

factores de riesgo? factores de riesgo?

Obesidad como factor de riesgo para la persistencia de sibilancias (de 6‐16 años)

Obesidad como factor de riesgo para la persistencia de sibilancias desde l 6 h t l 16 ñ d id Guerra S, Wright AL, Morgan WJ et al

AJRCCM 2004;170:78–85.los 6 hasta los 16 años de vida.

A > valor de IMC A > valor de IMC

< remisión del asma< remisión del asma> Persistencia de asma> Persistencia de asma

Eur Respir J2008

32:1096‐1110

Sibilancias por desencadenantes múltiplesSibilancias episódicos virales

Resfríos – Cuadros virales Resfríos – Cuadros virales - Otros

SibilanciasSibilancias

Períodos libres de síntomas Escasos períodos libres de síntomas

Fenotipos de asma en Pediatría: clasificación en base a diversos

Resfríos – Cuadros virales ‐ Otros

¿Dif t f d d dif t ?

Inducida por ejercicio

en base a diversos factores

Escasos períodos libres de síntomas

Sibilancias ¿Diferentes enfermedades con diferentes causas?

No resuelta

Inducida por virusObesidad

Desencadenantes múltiples

Brand PL y col EurResfríos – Cuadros virales

Inducida por alergenos

yRespir J 2008 32:1096‐ 1110

Sibilancias

Períodos libres de síntomas

Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:667–672.Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:667 672.

Asma a los 6 años (%)

*P<0.05 vs. Ninguno

CL: Analizando agentes

60%

+P <0.05 vs. RSV soloOR =odds ratio.

agentes etiológicos de las infecciones virales que

40%

20%

causaron sibilancias en niños ≤3 años, las causadas por 20%

0%

prinovirus fueron fuertes predictoras de asma a los 6Ninguno VSR solo RV solo RV

+VSREtiología viral de la enfermedad sibilante (0-3 años de edad)

asma a los 6 años

Neonatal Rhinovirus Infection Induces Mucous Metaplasia and Airways HyperresponsivenessSchneider D et al, The Journal of Immunology, 2012, 188: 2894–2904.

Ratones inoculados con RV1BRV induce

inflamación precoz en las VA de los ratones

Ratones inoculados con RV1BControl a los 7, 28 y 35 días post infecciónIntervención terapéutica (anti–IL‐13)OVA sensibilización y provocación alergénicaEvaluaciones periódicas de la inflamación las VA de los ratones

Infectados RV1B

Evaluaciones periódicas de la inflamación, función pulmonar, histopatología

Infectados RV1B

Controles


Controles

RV induce inflamacióninflamación

e HRH persistente

(35d)(35d)

Infectados RV1B


Mayor daño en infectados (RV) y sensibilizados (OVA)

Controles sensibilizados Infectados RV y sensibilizados

Evidence for a Causal Relationship between Allergic Sensitization and Rhinovirus Wheezing in Early LifeRhinovirus Wheezing in Early Life

Jackson DJ et al Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 3, pp 281–285, Feb 1, 2012

Modelo longitudinal en 4 estadíos para correlacionar sensibilización alergénicaModelo longitudinal en 4 estadíos para correlacionar sensibilización alergénicay sibilancias de causa viral

COAST Study ‐‐ 285 niños API (+)

Virologico ante cualquier cuadro IRA: (HRVs, enterovirus, adenovirus, influenza, g qparainfluenza, coronavirus, RSV, metapneumovirus, y bocavirus)

RAST anual de desde el 1er año de edad. (perro, gato, Dermatof. farinae, pterynissonus, (p , g , f f , p y ,Alternaria, cucaracha, ambrosia, abedul y pasto)

Evidence for a Causal Relationship between Allergic Sensitization and Rhinovirus Wheezing in Early Life

Resultados:

Rhinovirus Wheezing in Early LifeJackson DJ et al Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 3, pp 281–285, Feb 1, 2012

Resultados: Niños ya sensibilizados con aero‐alergenos tienen mayor riesgo de sibilar ante cuadros virales (HR) 1.9; 95% CI, 1.2–3.1

Sensibilización alergénica previa mayor riesgo de enfermedad sibilante con RinovirusRinovirus (no con VSR)( )

Cuadros de sibilancias asociadas a virus no incrementan el riesgo de sensibilización posterior (HR) 0 76 95% CI 0 5 1 1riesgo de sensibilización posterior (HR) 0.76; 95% CI, 0.5–1.1

La sensibilizaciónLa sensibilización alergénicaalergénica previapreviaLa sensibilización La sensibilización alergénicaalergénica previapreviainfección viral de mayor severidadinfección viral de mayor severidad

The association between tobacco and the risk of asthma, rhinoconjunctivitis and eczema in children and adolescents: analyses from Phase Three of the ISAAC programme

Mitchell EA et al and the ISAAC Phase Three Study Group* -- Thorax 2012;67:941–949

PoblaciónPoblaciónGrupo 6-7a.: 220.407 niños -- 75 centros -- 32 países Grupo 13-14a.: 350.654 adolescentes -- 118 centros -- 53 países (incluye Argentina)

Tabaquismo paterno y materno se asoció con:

Mayor riesgo de para ambos grupos:Mayor riesgo de para ambos grupos:asma (↑ ↑ ↑ ↑)Eczema (↑ ↑)Ri j ti iti (↑ ↑)Rinoconjunctivitis (↑ ↑)

Mayor ORs para tabaquismo materno

Maternal smoking affects lung function and airway inflammation in young children with multiple‐trigger wheeze

Kalliola S, Pelkonen AS, Pekka Malmberg L et al. Helsinki and Turku, Finland ‐‐ J Allergy Clin Immunol 2013;131:730‐5

N: 105 ‐‐‐ 3‐7 años edad Sibilantes desencadenantes múltiples Alteraciones de la función pulmonar

Kalliola S, Pelkonen AS, Pekka Malmberg L et al. Helsinki and Turku, Finland J Allergy Clin Immunol 2013;131:730 5

No Padre Madre Ambos Si No

FeNO vs tabaquismo familiar Resistencia V.A. vs tabaquismo materno

Efectos en la Func. Pul. de niños expuestos al tabaco

20,000 niños --- edad: 6–12 años 9 países (Europa y América del Norte)

Moshammer H et al Am J Respir Crit Care Med 173 2006

Durante Durante el el embarazoembarazo

Durante los dos primeros años de dos primeros años de vidavida

En el momento del estudioEn el momento del estudio

Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approachesSally E Wenzel ‐‐ Nature Medicine 18:5 2012

Procesos inmunológicos involucradosProcesos inmunológicos involucrados

Asma Tipo Th2Asma Tipo Th2 Asma Tipo NO Th2Asma Tipo NO Th2

Inflamación Eosinofílica – Mastocitos ‐ IgE Inflamación Neutrofílica ‐ Infecciones

Polygenic risk and the development and course of asthma: an analysis of data from a four‐decade longitudinal study (Dunedin Birth Cohort)

Belsky DW, Sears MR, Hancox RJ et al. Lancet Respir Med 2013; 1: 453–61

GWAS (Genome‐Wide Association Studies)Descripción de variantes genéticas que predisponen individuos al asma

Desarrollo de asma

Escala de riesgo genética para g p

asma

Correlación Positiva con:Correlación Positiva con:Correlación entre:

880/1037

Correlación Positiva con: Correlación Positiva con: Inicio precoz Persistencia Atopía

Cohorte DunedinMultidisciplinary Health and

Development Study.

HRBReversibilidad Flujo aéreoAusentismo escolar /laboralHospitalizaciones por asma

Características biológicas asmaHospitalizaciones por asma

Polygenic risk and the development and course of asthma: an analysis of data from a four‐decade longitudinal study (Dunedin Birth Cohort)

Belsky DW, Sears MR, Hancox RJ et al. Lancet Respir Med 2013; 1: 453–61

¿Persistencia ¿Tipo de fenotipo?

¿Severidad?

¿Déficit Fun.

¿

¿Remisión?Pulmonar?

¿Genética?

Formas sintomatológicas en niños < en 5 años

Cuadros clínicosPuede modificarse con el curso del tiempo

Síntomas(tos, sibilancias,

SDR)Menos de 10 días Más de 10 días Mas de 10 días

Frecuencia 2-3 x año> de 3 x año

Episodios severos Empeora de noche

> de 3 x añoEpisodios severos Empeora de noche

Intercrisis AsintomáticoTos, sibilancias o

S

Empeora de noche

Tos, sibilancias o

Empeora de noche

Otros

SDR ocasional SDR (juego o risa)

Atopía

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 6-1 (2/2)

Otros Atopía

Ant. fliares de asma

Probability of asthma diagnosis or response to Probability of asthma diagnosis or response to asthma treatment in children ≤5 yearsasthma treatment in children ≤5 years

< >

Niños (%) con sibilancias inducidas por virus que pudieren ser considerados

Correlación con sintomatología clínicas< >

q pcomo asma y responder a un Ttto

controlador

Niños (%) con sibilanciasinducidas por virus

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 6-1 (1/2)


Clasificaciones

Grado de control

Clasificaciones

Controlado No ControladoParciate Controlado No ControladoParcia Controlado

Evaluar dar la menor cantidad

Incrementar hasta lograr el

Adaptar el plan de Ttto para

de medicación posible

gcontrol

plograr mejor

control

¿Podemos hablar ¿Podemos hablar de asma en unde asma en unde asma en un de asma en un niño de 2 años?niño de 2 años?


f h h ibili ?Infant wheeze: Is asthma a possibility? Pattemore P.K. ‐‐‐ Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 991–994

“Probablemente no exista otra “Probablemente no exista otra

condición médica tan frecuente en la condición médica tan frecuente en la

cual una definición precisa sea tan cual una definición precisa sea tan

difícil de alcanzar”difícil de alcanzar”

Eur Respir J2008

32:1096‐1110

Los autores acuerdan no usar el término “asma” para cuadros sibilantes en losasma para cuadros sibilantes en los

preescolares” por no disponer de suficientes evidencias patofisiológicas

que lo relacionen con el asma del niño o d l d ltdel adulto

Di i d t f thDi i d t f thDiagnosis and management of asthma Diagnosis and management of asthma in children 5 years and youngerin children 5 years and younger

GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014Management and Prevention 2014

This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual slides, for commercial or

ti l i l f GINA

© Global Initiative for Asthma

promotional purposes requires approval from GINA.


GEMA 2009

Idem Guías Británicas, NAEP etc….


¿Tiene asma mi hijo de dos años? ¿Tiene asma mi hijo de dos años?

“SI”“SI”SISI“NI”“NI”“NI”“NI”

“Si pero no” “No pero si”



Diagnóstico no confirmadoDiagnóstico no confirmado

No puede hacer No puede hacer espirometríaespirometríapp pp

Respuesta la Respuesta la ββ2 no medible2 no medible

Múltiples diagnósticos diferencialesMúltiples diagnósticos diferenciales

Bajo especificidad de los índices de Bajo especificidad de los índices de

predicciónpredicción

I di ibilid dI di ibilid d d l l iód l l ióImpredicibilidadImpredicibilidad de la evoluciónde la evolución



Mirando al futuro: ¿es ético Mirando al futuro: ¿es ético

“ ti t ” iñ d 2“ ti t ” iñ d 2“etiquetar” a un niño de 2 “etiquetar” a un niño de 2

años con un diagnósticoaños con un diagnósticoaños con un diagnóstico años con un diagnóstico

presuntivo de asma? presuntivo de asma? pp

¿Seguros de salud? ¿Seguros de salud?

¿Carrera futura?¿Carrera futura?



“Si”“Si” El asma empieza en la infancia El asma empieza en la infancia ((Est.Est. Cohorte)Cohorte)

Respuesta a los B2 esRespuesta a los B2 es evidenciableevidenciableSiSi Respuesta a los B2 es Respuesta a los B2 es evidenciableevidenciable

Inflamación demostrable (BAL, Inflamación demostrable (BAL, FeNOFeNO..)..)

Los lactantes pueden desarrollar HRB Los lactantes pueden desarrollar HRB ((metacolinametacolina (+) con reversibilidad con β2 agonistas)(+) con reversibilidad con β2 agonistas)(( ( ) β g )( ) β g )

Existe músculo liso en las vías aéreas Existe músculo liso en las vías aéreas

d d l h d ód d l h d ódesde las ocho semanas de gestacióndesde las ocho semanas de gestación



“Si”“Si” Historia clínica sugestivaHistoria clínica sugestiva

Índices de predicción (+)Índices de predicción (+)SiSi Índices de predicción (+)Índices de predicción (+)

Respuesta terapéutica (+)Respuesta terapéutica (+)

Sabiendo que la clínica puede remitir o Sabiendo que la clínica puede remitir o

ser modificableser modificable (cambios del sistema inmune(cambios del sistema inmuneser modificable ser modificable (cambios del sistema inmune, (cambios del sistema inmune,

del crecimiento de las vías aéreas, interacción del crecimiento de las vías aéreas, interacción

con con alergenosalergenos e infecciones respiratorias)e infecciones respiratorias)

Cumplo 6 años….Cumplo 6 años….pp

Me regalan un “Tengo asma!!!!Me regalan un “Tengo asma!!!!



“Ni”“Ni” “SI” pero “NO”“SI” pero “NO”

id l “di ó iid l “di ó iNiNi Considerarlo como un “diagnóstico Considerarlo como un “diagnóstico

presuntivo o provisorio”presuntivo o provisorio”

Aceptando la factibilidad del Aceptando la factibilidad del

di ó ti l l t t i ddi ó ti l l t t i ddiagnóstico avala la estrategia de diagnóstico avala la estrategia de

implementar implementar TttoTtto controladorcontrolador

¿Qué quieren ¿Qué quieren qqlos padres…?los padres…?

Asma SI o NOAsma SI o NO

¿Asma en un¿Asma en un¿Asma en un ¿Asma en un niño pequeño?niño pequeño?niño pequeño?niño pequeño?

El rompecabezasEl rompecabezasEl rompecabezas El rompecabezas de cada díade cada díade cada día… de cada día…

Muchas Ian

uc asGracias… Ana

Balanzat

EmiliaCamila

¿tiene asma mi hijo de dos años? · sibilanciarecurrente enfermedad “asma” ......

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