askep trauma listrik
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
1/35
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Cedera akibat listrik adalah kerusakan yang terjadi jika arus
listrik mengalir ke dalam tubuh manusia dan membakar jaringan
ataupun menyebebkan terganggunya fungsi suatu organ dalam.
Tubuh manusia adalah penghantar listrik yang baik. Kontak
langsung dengan arus listrik dapat berakibat fatal. Arus listrik yang
mengalir ke dalam tubuh manusia akan menghasilkan panas yang dapat
membakar dan menghancurkan jaringan tubuh. Meskipun luka bakar
tampak ringan, tetapi mungkin saja telah terjadi kerusakan organ dalam
yang serius, terutama pada jantung, otot atau otak.
i !ndonesia luka bakar merupakan masalah yang berat karena
pera"atan dan rehabilitasinya sukar, perlu ketekunan, tenaga terlatih
dan terampil serta biaya yang mahal. #uka bakar juga memerlukan
penanganan yang serius secara tim yang meliputi dokter, pera"at,
fisioterapis, ahli gi$i, psikiater, dan pekerja sosial.
Menurut %illings and &tokes '1((() dalam bukunya Medical
Surgical Nursing , menyatakan bah"a * + Burns are injuries caused by
thermal (liquid or flame), chemical, or electrical agents. Menurut
terjemahan penulis berdasarkan kutipan diatas yaitu* #uka bakar adalah
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
2/35
luka pada jaringan yang disebabkan oleh panas, 'cairan atau api), kimia,
atau radiasi energi listrik dan pergesekan.
Pengertian luka bakar sendiri adalah luka yang disebabkan oleh
kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan
radiasi- juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frost-bite). #uka
bakar ini dapat mengakibatkan kematian, atau akibat lain yang berkaitan
dengan problem fungsi maupun estetik ' Kapita &elekta Kedokteran,
/// ).
. Anatomi 0isiologi
Anatomi kulit yang utama adalah tersusun dari tiga lapisan-
yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan ' %runner &uddarth,
// ).
a. #apisan 2pidermis
Tersusun dari keratinosit, yang tersusun atas beberapa lapisan,
yaitu *
1). #apisan Corneum atau lapisan tanduk
Terdiri dari atas sel3sel tipis melekat satu dengan yang lain.
Merupakan barrier tubuh paling luar dan memiliki
kemampuan mengusir organisme patogen dan mencegah
kehilangan cairan.
). #apisan #ucidum
Terdiri dari 34 lapisan sel gepeng tanpa inti.
5
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
3/35
4). #apisan 6ranulosum
Terdiri dari 34 lapisan sel gepeng dengan sitoplasma
berbatas kasar dan inti terdapat diantaranya, butir3butir kasar
ini terdiri dari keratohyalin.
7). #apisan &pinosum
Terdiri atas beberapa lapisan sel yang berbentuk poligonal
yang besarnya berbeda3beda karena adanya amitosis.
8). &tratum %asale
Terdiri dari atas sel3sel berbentuk kubis 'kolumnar) yang
tersusun 9ertikal pada perbatasan dermo3epidermal berbaris
seperti pagar 'palisade).
b. #apisan ermis
#apisan dermis dibagi menjadi dua bagian yaitu *
1). #apisan papilaris tersusun dari sel fibroblast yang
menghasilkan bentuk kolagen merupakan komponen utama
jaringan ikat.
). #apisan retikularis terdiri atas serabut3serabut penunjang
seperti serabut kolagen dan berkas serabut elastik.
ermis juga tersusun oleh pembuluh darah serta limfe, serabut
saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar rambut.
c. :aringan &ubkutan
:aringan subkutan berupa jaringan adiposa yang memberikan
bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal. 0ungsi utama
(
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
4/35
kulit adalah proteksi, absorsi, eksresi, persepsi, pengaturan suhu
tubuh, pembentukan pigmen, pembentukan 9itamin , dan
keratinisasi. Fungsi proteksi, kulit melindungi tubuh dari segala
pengaruh luar, misalnya terhadap bahan3bahan kimia, mekanis,
bakteriologis dan lingkungan sekitarnya. Fungsi absorbsi,
penyerapan dapat berlangsung melalui cerah antar sel, menembus
sel3sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. Fungsi
eksresi, kelenjar3kelenjar kulit mengeluarkan $at3$at yang tidak
berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa ;aCl,
urea, asam urat. Kulit mengandung ujung3ujung saraf sensorik di
dermis dan subkutis.
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
5/35
4. 2tiologi
#uka bakar disebabkan oleh kontak langsung antara anggota
tubuh dengan faktor penyebab luka bakar seperti api, listrik, bahan
kimia ataupun radiasi ' 2ffendi. C, 1((( ).
Cedera listrik dapat terjadi akibat tersambar petir atau
menyentuh kabel maupun sesuatu yang menghantarkan listrik dari
kabel yang terpasang. Cedera bisa berupa luka bakar ringan sampai
kematian, tergantung kepada *
a. :enis dan kekuatan arus listrik
&ecara umum, arus searah 'C) tidak terlalu berbahaya jika
dibandingkan dengan arus bolak balik 'AC). 2fek AC pada tubuh
manusia sangat tergantung kepada kecepatan berubahnya arus
'frekuensi), yang diukur dalam satuan siklus=detik 'hert$). Arus
frekuensi rendah '8/3>/ hert$) lebih berbahaya dari arus frekuensi
tinggi dan 438 kali lebih berbahaya dari C pada tegangan '9oltase)
dan kekuatan 'ampere) yang sama.
C cenderung menyebabkan kontraksi otot yang kuat,
seringkali mendorong jauh=melempar korbannya dari sumber arus.
AC sebesar >/ hert$ menyebabkan otot terpaku pada posisinya
sehingga korban tidak dapat melepaskan genggamannya pada
sumber listrik. Akibatnya korban terkena sengatan listrik lebih lama
sehingga terjadi luka bakar yang berat.
%iasanya semakin tinggi tegangan dan kekuatannya, maka
semakin besar kerusakan yang ditimbulkan oleh kedua jenis arus
listrik tersebut. Kekuatan arus listrik diukur dalam ampere.
11
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
6/35
1miliampere 'mA) sama dengan 1=1,/// ampere. Pada arus
serendah >/31// mA dengan tekanan rendah '11/3/ 9olt), AC >/
hert$ yang mengalir melalui dada dalam "aktu sepersekian detik
bisa menyebabkan irama jantung yang tidak beraturan, yang bisa
berakibat fatal.
2fek yang sama ditimbulkan oleh C sebesar 4//38// mA.
:ika arus langsung mengalir ke jantung, misalnya melalui sebuah
pacemaker, maka bisa terjadi gangguan irama jantung meskipun
arus listriknya jauh lebih rendah 'kurang dari 1 mA).
b. Ketahanan tubuh terhadap arus listrik
?esistensi adalah kemampuan tubuh untuk menghentikn atau
memperlambat aliran arus listrik. Kebanyakan resistensi tubuh
terpusat pada kulit dan secara langsung tergantung kepada keadaan
kulit. ?esistensi kulit dan sehat rata3rata adalah 7/ kali lebih besar
dari resistensi kulit yang tipis dan lembab.
?esistensi kulit yang tertusuk atau tergores atau resistensi
selaput lendir yang lembab 'misalnya mulut, rektum, atau 9agina),
hanya separuh dari resistensi kulit utuh yang lembab. ?esistensi
dari kulit telapak tangan atau telapak kaki yang tebal adalah 1//
kali lebih besar dari kulit yang tipis.Arus listrik banyak yang mele"ati kulit, karena itu energinya
banyak yang dilepaskan di permukaan. :ika resistensi kulit tinggi,
maka permukaan luka bakar yang luas dapat terjadi pada titik
masuk dan keluarnya arus, disertai dengan hangusnya jaringan
diantara titik masuk dan titik keluarnya arus listrik. Tergantung
1
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
7/35
kepada resistensinya, jaringan dalam juga bisa mengalami luka
bakar.c. :alur arus listrik ketika masuk ke dalam aliran tubuh
Arus lstrik paling sering masuk melalui tangan, kemudian
kepala, dan paling sering keluar dari kaki. Arus listrik yang
mengalir dari lengan ke lengan ke tingkai bisa mele"ati jantung,
karena itu lebih berbahaya daripada arus listrik yang mengalir dari
tungkai ke tanah.
Arus yang mele"ati kepala bisa menyebabkan kejang,
perdarahan otak, kelumpuhan pernapasan, perubahan psikis
'misalnya gangguan ingatan jangka pendek, perubahan
kepribadian, mudah tersinggung dan gangguan tidur), irama
jantung yang tidak beraturan, kerusakan pada mata dapat
menyebabkan karatak.
d. #amanya terkena arus listrik
&emakin lama terkena listrik maka semakin banyak jumlah
jaringan yang mengalami kerusakan. &eorang yang terkena arus
listrik bisa mengalami luka bakar yang berat. Tetapi, jika seseorang
tersambar petir, jarang mengalami luka bakar yang berat 'luar
maupun dalam) karena kejadiannya berlangsung sangat cepat
sehingga arus listrik cenderung mele"ati tubuh tanpa menyebabkan
kerusakan jaringan dalam yang luas.
Meskipun demikian, sambaran petir bisa menimbulkan
konslet pada jantung dan paru3parudan melumpuhkan serta bisa
menyebabkan kerusakan pada syaraf atau otak.
7. Patofisiologi luka bakar
14
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
8/35
Transport
Oxygen
Terganggu
Cardiac
Output
Volume
Plasma Thermal
Injury
Permiabel
Kapiler meningkat
Hemokonsentrasi
&
Viscosity arah
!liran arah
"ambat
#dema
Kerusakan $aringan Kulit
%erangsang ara' (yeri ikulit
(yeri
)ersihan $alan (a'as Tidak #'ekti'
Kulit Terbuka
Hubungan "angsung engan unia "uar
*esiko Tinggi In'eksi
#+aporasi %eningkat*esiko Tinggi Kurang Volume Cairan
Perubahan Per'usi $aringan
#dema %ukosa Trakhea )ronkhial
Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit sampai syok, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis
tubular akut dan disfungsi serebral. Kondisi ini dapat dijumpai pada
fase a"al=akut=syok yang biasanya berlangsung sampai @ jam pertama.
Kehilangan kulit sebagai sa"ar tubuh membuat luka mudah terinfeksi
selain itu kehilangan kulit yang luas menyebabkan penguapan cairan
tubuh yang berlebihan disertai dengan pengeluaran protein dan energi
sehingga terjadi gangguan metabolisme.
:aringan nekrosis yang ada melepas toksin 'burn toxin, suatu
lipid protein kompleks) yang dapat menimbulkan &!?& bahkan sepsis
yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ seperti paru
dan hepar yang berakhir dengan kematian. ?eaksi inflamasi yang
berkepanjangan menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur
fungsional. Kondisi ini menyebabkan parut yang tidak beraturan,
kontraktur dan deformitas sendi. ' Kapita &elekta Kedokteran, /// ).
Patofisiologi berdasarkan bagan *
17
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
9/35
8. 6ambaran klinis
6ambaran klinis luka bakar' %runner &uddarth, // ).
a. erajat satu ' superfisial )
Penyebab tersengat matahari dan terkena api dengan
intensitas yang rendah. Melibatkan hanya epidermis, gejala yang
dirasakan kesemutan, hiperestesia ' supersensitiitas) dan nyeri
mereda bila didinginkan. #uka tampak merah muda terang sampai
merah dengan edema minimal dan putih ketika ditekan.
18
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
10/35
Kesembuhan lengkap dalam "aktu satu minggu disertai
pengelupasan kulit.
b. erajat dua ' partial thic!ness)
Penyebab tersiram air mendidih dan terbakar oleh nyala
api. Melibatkan epidermis dan bagian dermis, gejala nyeri,
hiperestesia dan sensitif terhadap udara dingin. Keadaan melepuh,
dasar luka berbintik bintik merah, epidermis retak, permukaan
basah dan edema. Kesembuhan dalam "aktu hingga 4 minggu
disertai pembentukan jaringan parut dan bila ada infeksi dapat
berubah menjadi derajat tiga.
c. erajat tiga ' full thic!ness)
Penyebab terbakar nyala api, terkena cairan mendidih
dalam "aktu lama dan tersengat arus listrik. Melibatkan semua
lapisan kulit, gejala tidak terasa nyeri, syok, 'hematuria ada dalam
urin) dan kemungkinana hemolisis 'destruksi sel darah merah),
kemungkinan terdapat luka masuk atau keluar 'pada luka bakar
listrik). Kesembuhan dengan pembentukan eskar, diperlukan
pencangkokan, pembentukan parut dan hilangnya kontour serta
fungsi kulit. Pada fase yang lebih berat dapat terjadi amputasi pada
daerah jari atau ekstremitas.
6ambaran klinis tergantung kepada interaksi yang rumit dari
semua sifat arus listrik. &uatu kejutan dari sebuah arus listrik bisa
mengejutkan korbannya hingga dia terjatuh atau menyebabkan
terjadinya kontraksi otot yang kuat. Kedua hal tersebut bisa
1>
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
11/35
mengakibatkan terjadinya kontraksi otot yang kuat. Kedua hal tersebut
bisa mengakibatkan dislokasi, patah tulang dan cedera tumpul.
Kesadaran bisa menurun, pernapasan dan denyut jantung bisa
lumpuh. Arus listrik bertegangan tinggi bisa membunuh jaringan
diantara titik masuk dan titik keluarnya, sehingga terjadi luka bakar
pada daerah otot yang luas. Akibatnya, sejumlah besar cairan dan garam
'elektrolit) akan hilang dan kadang menyebabkan tekanan darah yang
sangat rendah. &erat3serat otot yang rusak akan melepaskan mioglobin,
yang bisa melukai ginjal dan menyebabkan terjadinya gagal ginjal.
alam keadaan basah, kita dapat mengalami kontak dengan arus
listrik. Pada keadaan tersebut, resistensi kulit mngkin sedemikian
rendah sehingga tidak terjadi luka bakar tetapi terjadi henti jantung
'cardiac arrest) dan jika tidak segera mendapat pertolongan, korban
akan meninggal.
Petir jarang menyebabkan luka bakar di titik masuk dan titik
keluarnya, serta jarang menyebabkan kerusakan otot ataupun pelepasan
mioglobin ke dalam air kemih. Pada a"alnya bisa terjadi penurunan
kesadaran yang kadang diikuti dengan koma atau kebingungan yang
sifatnya sementara, yang biasanya akan menghilang dalam beberapa
jam atau beberapa hari. Penyebab utama dari kematian akibat petir
adalah kelumpuhan jantung dan paru3paru 'henti jantung dan paru3
paru).
>. #uas luka bakar
Perhitungan luas luka bakar berdasarkan rule of nine
' Kepera"atan Klinis, //4 ).
a. Kepala dan leher * (B
1@
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
12/35
b. 2kstremitas atas ' (B) * 15B 'kiri dan kanan)
c. ada, perut, punggung dan bokong
'7 (B) * 4>B
d. Paha dan betis kaki'7 (B) * 4>B 'kiri dan kanan)
e. 6enetalia=perineum * 1B
Total keseluruhan * 1//B
?umus tersebut tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas
relatif permukaan kepala jauh lebih besar dan relatif permukaan kaki
lebih kecil digunakan rumus 1/ untuk bayi dan rumus 1/ 18 / dari
lund dan bro"der untuk anak. asar presentasi yang digunakan dalam
rumus rumus tersebut diatas adalah luas telapak tangan dianggap 1B.
' Kapita &elekta Kedokteran, /// )
@. %erat ringannya luka bakar
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
13/35
a. Penderita syok atau terancam syok bila luas luka bakar D 1/B
pada anak atau D 18B pada orang de"asa.
b. Terancam edema laring akibat terhirupnya asap, udara hangat.
c. #etak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat, seperti
pada "ajah, mata, tangan, kaki dan perineum.
(. Pemeriksaan diagnostik.
%eberapa pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada klien
luka bakar ' %runner &uddarth, // ).
a. #2* mengkaji hemokonsentrasi.
b. 2lektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. !ni terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 7 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
c. 6as3gas darah arteri '6A) dan sinar E dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
d. %
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
14/35
1/. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan luka bakar adalah dengan menutup lesi
sesegera mungkin, pencegahan infeksi dan mengurangi rasa sakit.
Pencegahan trauma pada kulit yang 9ital dan elemen didalamnya dan
pembatasan pembentukan jaringan parut ' Kapita &elekta Kedokteran,
///).
Pada saat kejadian, hal yang pertama harus dilakukan adalah
menjauhkan korban dari sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit
yang panas dengan air. Pada trauma dengan bahan kimia, siram kulit
dengan air yang mengalir. Proses koagulasi protein pada sel di jaringan
yang terpajan suhu yang tinggi berlangsung terus menerus "alau api
telah dipadamkan, sehingga destruksi tetap meluas. Proses tersebut
dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan
mempertahankan suhu dingin pada jam pertama setelah kejadian. Fleh
karena itu, merendam bagian yang terkena selama lima belas menit
pertama sangat bermanfaat. Tindakan ini tidak dianjurkan untuk luka
bakar D1/B, karena akan terjadi hipotermia yang menyebabkan cardiac
arrest.
Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut *
a. #akukan resusitasi dengan memperhatikan jalan napas 'air"ay),
pernapasan 'breathing ) dan sirkulasi 'circulation).
b. Periksa jalan napas.
/
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
15/35
c. %ila dijumpai obstruksi jalan napas, buka jalan napas dengan
pembersihan jalan napas ' suction dan lain sebagainya), bila perlu
lakukan trakeostomi atau intubasi.
d. %erikan oksigen.
e. Pasang intra9ena line untuk resusitasi cairan, berikan cairan ringer
laktat untuk mengatasi syok.
f. Pasang kateter buli buli untuk pemantau diuresis.
g. Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada
ileus paralitik.
h. Pasang pemantau tekanan 9ena sentral 'central enous
pressure#$%& ) untuk pemantauan sirkulasi darah, pada luka bakar
ekstensif.
i. Periksa cedera seluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan
adanya cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. engan
demikian jumlah dan jenis cairan dapat yang diperlukan untuk
resusitasi dapat ditentukan. Terapi cairan lebih diindikasikan pada
luka bakar derajat dan 4 dengan luas D8B, atau pasien tidak
dapat minum. Terapi cairan dapat dihentikan bila masukkan oral
dapat menggantikan parenteral. ua cara yang la$im digunakan
untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar,
yaitu *
1). Cara 29ans.
1
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
16/35
jam berikutnya. Pada
hari kedua diberikan cairan setengah dari hari pertama. Pada
hari ketiga berikan cairan setengah dari hari kedua. &ebagai
monitoring pemberian cairan lakukan penghitungan diuresis.
). Cara %ater.
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak
dipakai. :umlah cairan hari pertama dihitung dengan rumus G
Bluka bakar %% 'kg) 7cc. &eparuh dari jumlah cairan ini
diberikan dalam 5 jam pertama, sisanya diberikan dalam 1>
jam selanjutnya. Hari pertama diberikan larutan ringer laktat
karena terjadi hipotermi.
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
17/35
B. Asuhan Kepera"atan
alam proses kepera"atan terdiri dari lima tahap, yaitu pengkajian,
diagnosa kepera"atan, perencanaan, pelaksanaan dan e9aluasi. alam
melaksanakan proses kepera"atan tersebut seorang pera"at harus harus
mempunyai keterampilan khusus agar dapat memberikan asuhan
kepera"atan yang berkualitas, yaitu keterampilan intelektual, teknikal dan
interpersonal.
Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan
menganalisanya, sehingga dapat diketahui kebutuhan pera"atan klien
tersebut. ata dasar pengkajian klien dengan luka bakar 'oengoes, ///)
yang perlu dikaji *
a. Aktifitas=istirahat *
Tanda *
Penurunan kekuatan, tahanan- keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit- gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. &irkulasi *
Tanda 'dengan cedera luka bakar lebih dari /B APTT) *
Hipotensi 'syok)- takikardia 'syok=ansietas=nyeri)- pembentukan
oedema jaringan 'semua luka bakar).
c. !ntegritas ego*
6ejala*
Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
4
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
18/35
Tanda *
Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
d. 2liminasi *
Tanda *
Haluaran urine menurun=tak ada selama fase darurat- "arna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan
otot dalam- diuresis 'setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan
ke dalam sirkulasi)- penurunan bising usus=tak ada- khususnya pada
luka bakar kutaneus lebih besar dari /B sebagai stres penurunan
motilitas=peristaltik gastrik.
e. Makanan=cairan *
Tanda *
Fedema jaringan umum- anoreksia- mual=muntah.
f. ;eurosensori*
6ejala*
Area batas- kesemutan.
Tanda*
Perubahan orientasi- afek, perilaku- penurunan refleks tendon dalam
'?T) pada cedera ekstremitas.
7
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
19/35
g. ;yeri=kenyamanan *
6ejala *
%erbagai nyeri- contoh luka bakar derajat pertama secara ekstern
sensitif untuk disentuh- ditekan- gerakan udara dan perubahan suhu-
luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri- sementara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf- luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h. Pernafasan *
6ejala *
Terkurung dalam ruang tertutup- terpajan lama 'kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda *
&erak- batuk mengi- partikel karbon dalam sputum- ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis- indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada- jalan nafas atau stridor=mengi 'obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal)- bunyi nafas* gemericik 'oedema
paru)- stridor 'oedema laringeal)- sekret jalan nafas dalam 'ronkhi).
i. Keamanan*
Tanda*
Kulit umum *
estruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 438 hari
sehubungan dengan proses trobus mikro9askuler pada beberapa luka.
8
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
20/35
Area kulit tak terbakar mungkin dingin=lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan=status syok.
Cedera Api *
Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan 9ariase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. %ulu hidung gosong,
mukosa hidung dan mulut kering, merah- lepuh pada faring posterior-
edema lingkar mulut dan = atau lingkar nasal.
iagnosa Kepera"atan
iagnosa kepera"atan dibuat setelah dilakukan analisa dari data data
yang terkumpul. iagnosa kepera"atan yang mungkin timbul pada klien
luka bakar 'oenges, ///) adalah sebagai berikut *
a. ?isiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan*
1) Fbtruksi trakeabronkial* edema mukosa dan hilangnya kerja silia
'inhalasi asap). #uka bakar daerah leher, kompresi jalan napas
torak dan dada atau keterbatasan pengembangan dada.
) Trauma* cedera jalan napas atas langsung oleh api, pemanasan,
udara panas dan kimia=gas.
4) Perpindahan cairan, edema paru, penurunan komplains paru.
b. ?isiko tinggi kekurangan 9olume cairan berhubungan dengan
1) Kehilangan cairan melalui rute abnormal.
) Peningkatan kebutuhan* status hypermetabolik, ketidakcukupan
pemasukan.
>
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
21/35
c. ?esiko tinggi infeksi berhubungan dengan
1) Pertahanan primer tidak adekuat* kerusakan perlindungan kulit,
jaringan traumatik.
) Pertahanan sekunder tidak adekuat* penurunan Hb, penekanan
respons inflamasi.
d. ;yeri berhubung dengan
1) Kerusakan kulit=jaringan, pembentukan edema.
) Manifulasi jaringan cedera contoh debridemen luka.
e. ?esiko tinggi terhadap perubahan atau disfungsi perpusi jaringan,
neuro9askular perifer berhubungan dengan
1) Penurunan=interupsi aliran darah arterial=9ena, contoh luka bakar
seputar ekstremitas dengan edema.
) Hipo9olemia
f. Perubahan nutrisi* kurang dari kebutuhan tubuh &tatus
hipermetabolik 'sebanyak 8/ B 3 >/B lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) berhubungan dengan*
1) Katabolisme protein.
g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan
1) 6angguan neuromuskular, nyeri=tidak nyaman, penurunan
kekuatan dan tahanan.
) Terapi pembatasan, imobilisasi tungkai dan kontraktur.
h. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
1) Trauma* kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit
'parsial=luka bakar dalam).
@
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
22/35
i. Ketakutan =ansietas berhubungan dengan
1) Krisis situasi* pera"atan dirumah sakit=prosedur isolasi, transmisi
interpersonal dan kontagion, mengingat pengalaman trauma,
ancaman kematian dan atau kecacatan.
j. 6angguan citra tubuh 'penampilan peran) berhubungan dengan
1) krisis situasi* kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan
dan nyeri.
k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan
1) Kurang terpajan=mengingat
) &alah interpretasi informasi
4) Tidak mengenal sumber informasi.
Perencanaan
Adapun perencanaan klien dengan luka bakar berdasarkan
diagnosa kepera"atan yang muncul ' oenges, ///) adalah*
a. ?esiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan*
1) Fbstruksi trakeabronkial* edema mukosa dan hilangnya kerja silia
'inhalasi asap). #uka bakar daerah leher, kompresi jalan napas
torak dan dada atau keterbatasan pengembangan dada.
) Trauma* cedera jalan napas atas langsung oleh api, pemanasan,
udara panas dan kimia=gas.
4) Perpindahan cairan, edema paru, penurunan komplains paru.
Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi *
Menunjukkan bunyi napas yang jelas, frekuensi napas dalam rentang
normal, bebas dispnea=sianosis.
5
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
23/35
?encana tindakan*
1) Kaji reflek menelan, serak dan batuk mengi.
) A"asi frekuensi, irama, sianosis dan sputum merah muda.
4) orong batuk=latihan napas dalam.
7) %erikan / dengan tepat.
8) A"asi 7 jam keseimbagan cairan.
b. ?esiko tinggi kekurangan 9olume cairan berhubungan dengan *
1) Kehilangan cairan melalui rute abnormal.
) Peningkatan kebutuhan* status hypermetabolik, ketidakcukupan
pemasukan, kehilangan perdarahan.
Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi *
Menunjukan perbaikan keseimbangan cairan yang dibuktikan oleh
haluaran urine adekuat, tanda 9ital stabil, membran mukosa lembab.
?encana tindakan*
1) A"asi tanda tanda 9ital.
) A"asi haluaran urine dan berat jenis
4) Perkirakan drainase.luka dan kehilangan yang tak tampak.
7) Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan
cairan
8) Timbang berat badan tiap hari.
c. ?esiko tinggi infeksi berhubungan dengan *
1) Pertahanan primer tidak adekuat* kerusakan perlindungan kulit,
jaringan traumatik.
(
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
24/35
) Pertahanan sekunder tidak adekuat* penurunan Hb, penekanan
respons inflamasi.
Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi *
Mencapai penyembuhan tepat "aktu bebas eksudat purulen dan tidak
demam.
?encana tindakan*
1) !mplementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi.
) Tekankan teknik cuci tangan yang baik bagi semua yang kontak
dengan pasien.
4) 6unakan teknik aseptik yang ketat dalam pera"atan luka.
7) Cukur=ikat rambut disekitar area yang terbakar.
8) 6anti balutan dan bersihkan area terbakar.
>) %ersihkan jaringan nekrotik yang lepas .
@) Periksa luka tiap hari, perhatikan perubahan penampilan, bau atau
kuantitas drainase.
5) A"asi peningkatan tanda 9ital.
() Kolaborasi dalam pemberian obat baik yang topikal maupun
sistemik.
d. ;yeri berhubungan dengan *
1) Kerusakan kulit = jaringan, pembentukan edema
) Manipulasi jaringan cedera contoh debridement luka
4/
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
25/35
Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi *
Melaporkan nyeri berkurang = terkontrol, menunjukan ekspresi "ajah =
postur tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktifitas dan tidur = istirahat
denga tepat.
?encana tindakan *
1)
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
26/35
?encana tindakan *
1) Kaji "arna,sensasi, gerakan, nadi perifer dan pengisian kapiler
pada ekstremitas luka bakar.
) Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat.
4)
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
27/35
Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi *
Klien menyatakan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam
aktifitas, mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tidak adanya
kontraktur, mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi
yang sakit dan atau kompensasi bagian tubuh, menunjukan teknik =
perilaku yang memampukan melakukan aktifitas.
?encana tindakan *
1) #akukan latihan rentang gerak secara konsisten, dia"ali dengan
pasif kemudian aktif.
) %eri obat sebelum aktifitas = latihan.
4) :ad"alkan pengobatan dan aktifitas pera"atan untuk memberikan
periode istirahat tak terganggu.
7) !nstruksikan dan bantu dalam mobilitas, contoh tongkat, "alker
secara tepat.
8) orong dukungan dan bantuan keluarga = orang terdekat pada
latihan rentang gerak.
>) orong partisipasi klien dalam semua aktifitas sesuai kemampuan
indi9idual.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan *
1) Trauma * kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan
kulit.
Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi *
Menunjukan regenerasi jaringan, mencapai penyembuhan tepat "aktu
pada area luka bakar.
44
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
28/35
?encana tindakan *
1) Kaji = catat ukuran, "arna, kedalaman luka, perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar luka.
) %erikan pera"atan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol
infeksi.
4) Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila
diindikasikan.
7) Pertahankan balutan diatas area graft baru dan atau sisi donor
sesuai indikasi
8) 29aluasi "arna sisi graft dan donor, perhatikan adanya = tak
adanya penyembuhan.
Ketakutan = ansietas berhubungan dengan *
1) Krisis situasi * pera"atan dirumah sakit = prosedur isolasi,
transmisi interpersonal dan kontagion, mengingat pengalaman
trauma, ancaman kematian dan atau kecacatan.
Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi *
Klien menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara
sehat, kilen mengatakan ansietas = kecemasan menurun sampai tingkat
dapat ditangani, menunjukan keterampilan pemecahan masalah,
penggunaan sumber yang efektif.
?encana tindakan *
1) %erikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur
pera"atan
47
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
29/35
) Tunjukan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien
bila prosedur bebas dari nyeri
4) #ibatkan pasien = orang terdekat dalam proses pengambilan
keputusan kapanpun
7) %erikan orientasi konstan dan konsisten.
8) !dentifikasi metode koping = penanganan situasi stres sebelumnya.
6angguan citra tubuh ' penampilan peran ) berhubungan dengan *
1) Krisis situasi * kejadian traumatik peran klien tergantung,
kecacatan dan nyeri.
Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi *
Klien menyatakan penerimaan situasi diri, bicara dengan keluarga =
orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi, membuat tujuan
realitas = rencana untuk masa depan, memasukan perubahan dalam
konsep diri tanpa harga diri negatif.
?encana tindakan *
Kaji makna kehilangan = perubahan pada klien = orang terdekat
Terima dan akui ekspresi frustasi.
&usun pembatasan perilaku maladaptif.
7) %ersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan
kesehatan, dan menyusun tujuan dalam keterbatasan.
orong interaksi keluarga dan tim rehabilitasi.
k. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan *
48
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
30/35
Kurang terpajan = mengingat.
&alah interpretasi informasi.
Tidak mengenal sumber informasi.
Hasil yang diharapkan = kriteria e9aluasi *
Klien menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan,
melakukan dengan benar tindakan tertentu dan menjelaskan alasan
tindakan, melakukan perubahan pola hidup tertentu dan berpartisipasi
dalam program pengobatan
?encana tindakan *
1) Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang
) iskusikan harapan pasien untuk kembali kerumah, bekerja dan
aktifitas normal.
4) Kaji ulang pera"atan luka bakar, graft kulit dan luka.
7) iskusikan pera"atan kulit, contoh penggunaan pelembab.
8) :elaskan proses jaringan parut dan perlunya untuk menggunakan
pakaian penekan yang tepat bila menggunakannya.
>) !dentifikasi keterbatasan spesifik aktifitas sesuai indi9idu.
@) Tekankan perlunya = pentingnya menge9aluasi
pera"atan=rehabilitasi.
!mplementasi
Merupakan pelaksanaan perencanaan kepera"atan oleh pera"at
dan klien. Hal3hal yang harus diperhatikan ketika melakukan
implementasi adalah inter9ensi dilaksanakan sesuai dengan rencana
4>
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
31/35
setelah dilakukan 9alidasi, penguasaan keterampilan interpersonal,
intelektual, dan teknikal. !nter9ensi harus dilakukan dengan cermat dan
efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik, dan psikologi dilindungi
dan dokumentasi kepera"atan berupa pencatatan dan pelaporan.
'2ngram %, 1((().
Pelaksanaan adalah implementasi atau penerapan tindakan3
tindakan kepera"atan yang telah direncanakan. Pada tahap ini ada
beberapa yang perlu dikerjakan, antara lain *
a. Melaksanakan=menerapkan tindakan3tindakan kepera"atan yang
ada dalam rencana.
b. Mengisi format asuhan kepera"atan.
Adapun prioritas kepera"atan dalam tahap pelaksanaan tindakan
kepera"atan untuk klien luka bakar 'Kepera"atan Klinis, //4) adalah *
a. Mempertahankan potensi jalan napas=fungsi pernapasan.
b. Memperbaiki stabilitas hemodinamik=9olume sirkulasi
c. Menghilangkan nyeri.
d. Mencegah komplikasi.
e. Memberikan dukungan emosi pada pasien=orang terdekat.
f. Memberikan informasi tentang kondisi, prognosis dan pengobatan.
29aluasi
Merupakan hasil perbandingan yang sistematis dan direncanakan antara
status kesehatan klien dengan hasil yang diharapkan. 29aluasi hasil yang di
4@
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
32/35
harapkan pada klien dengan luka bakar berdasarkan diagnosa kepera"atan
'%runner &uddarth, //).
a. Memelihara pertukaran gas dan bersihan jalan napas
1) Memeperlihatkan paru3paru yang terdengar bersih pada auskultasi.
) Tidak memperlihatkan dispnea atau cyanosis dan dapat bernafas
dengan baik ketika berdiri, duduk serta berbaring.
4) Memperlihatkan frekuensi respirasi antara 1 / =menit.
7) Memiliki sekret respirasi yang minimal, tidak ber"arna dan encer.
8) Memiliki irama jantung yang stabil.
b. Mendapatkan kembali keseimbangan cairan yang optimal
1) mempertahankan asupan serta keluaran cairan dan berat badan yang
mempunyai korelasi dengan pola yang diharapkan.
) Memperlihatkan tanda3tanda 9ital, CIP, tekanan arteri pulmonalis dan
tekanan baji ("edge presure) yang tetap berada dalam batas3batas yang
direncanakan.
4) Memiliki frekuensi denyut jantung yang kurang dari 11/ =menit
dengan irama sinus yang normal.
c. Tidak mengalami infeksi lokal maupun sistemik
1) Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur dengan jumlah bakteri yang
minimal
) Memperlihatkan hasil pemeriksaan kultur sputum dan urin yang
normal.
45
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
33/35
Mengalami nyeri yang minimal.
1) Memerlukan preparat analgetik hanya untuk aktifitas fisioterapi atau
pera"atan luka yang spesifik.
) Melaporkan nyeri yang minimal.
4) Tidak memperlihatkan tanda3tanda fisiologik atau non 9erbal yang
menunjukan terdapatnya nyeri.
7) Menggunakan tindakan untuk mengendalikan nyeri seperti teknik
relaksasi.
8) apat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri.
Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas = kekuatan sama.
1) Meningkatkan sirkulasi sistemik = aliran balik 9ena.
) Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik.
4) Memaksimalkan 9olume sirkulasi dan perfusi jaringan.
Memperlihatkan status nutrisi yang anabolik.
1) Tidak memperlihatkan tanda3tanda difisiensi protein, 9itamin dan
mineral.
) Memenuhi kebutuhan nutrisi yang diperlukan le"at asupan oral.
4) Turut berpartisipasi dalam memilih makanan yang mengandung
nutrien yang dipreskripsikan.
7) Memperlihatkan kadar protein serum yang normal.
Memperlihatkan mobilitas fisik yang optimal.
1) Memperbaiki kisaran gerak pada sendi setiap hari.
) Memperlihatkan kisaran gerak pra luka bakar pada semua sendi.
4(
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
34/35
4) Tidak mengalami tanda3tanda kalsifikasi disekitar sendi.
7) Turut berpartisipasi dalam aktifitas hidup sehari3hari.
Memperlihatkan perbaikan intergritas kulit.
1) Mempertahankan kulit yang secara umum tampak utuh dan bebas dari
infeksi, dekubitus serta cidera.
) Memperlihatkan daerah3daerah luka terbuka yang ber"arna merah
muda, mengalami reepitelisasi dan bebas dari infeksi.
4) &udah memperlihatkan luka yang sembuh, teraba lunak dan halus.
7) Memperlihatkan kulit yang licin dan elastis.
Mengaitkan dengan tepat dalam proses klien = keluarga.
1) Klien dan keluarganya dengan kata3kata mengutarakan perasaan
mereka yang berkenaan dengan perubahan dalam interaksi keluarga.
) Keluarga memberikan dukungan emosional kepada klien selama
pera"atan dirumah sakit.
4) Keluarga mengatakan bah"a kebutuhan mereka sendiri terpenuhi.
j. Menggunakan strategi koping untuk menghadapi masalah pasca luka
bakar.
1) engan kata3kata mengutarakan reaksi terhadap luka bakar, prosedur
terapeutik, kehilangan.
) Mengidentifikasi strategi koping yang digunakan secara efektif dalam
menghadapi situasi stres yang pernah dialami sebelumnya.
4) engan kata3kata mengutarakan pandangan yang realistik terhadap
masalah yang terjadi akibat luka bakar dan rencananya untuk masa
depan.
7) Mengatasi kesedihan akibat kehilangan yang terjadi akibat luka bakar.
7/
-
8/19/2019 Askep Trauma Listrik
35/35
k. Klien dan keluarganya dengan kata3kata mengutarakan pemahaman
mereka terhadap proses penanganan luka bakar.
1) Menyatakan dasar pemikiran bagi berbagai aspek penanganan.
) Menyatakan periode "aktu yang realistik untuk kesembuhan.