BAB 2TINJAUAN KASUS

2.1 PENGKAJIAN1. Identitasa. Identitas pasien Nama: Tn. LUmur: 58 tahunAgama: KristenJenis kelamin: Laki-lakiStatus marital: Kawin Pendidikan : Tamat SMAPekerjaan: SwastaAsuransi : -Suku Bangsa: JawaAlamat: Boyolangu Tulung AgungTanggal masuk: 18-07-2011 jam 12.30Tanggal pengkajian: 20-07-2011 jam 11.00No. Register: 500532Diagnosa medis: Penyakit Jantung Koroner, UAb. Identitas penanggung jawabNama Penanggung: Tn. YHubungan dengan pasien : AnakAlamat : Boyolangu Tulung Agung No. Telp.: -Nomor kartu identitas: 350313160600002Jenis kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Karyawan swasta

2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utamaPasien mengatakan mengeluhkan dada sebelah kiri terasa nyeri dengan skala nyeri 6, nyeri bertambah saat digunakan beraktivitas.b. Riwayat penyakit sekarang 1 minggu yang lalu dada sebelah kiri terasa nyeri, tidak tembus punggung, tidak sesak. Pada tanggal 16 Juli dibawa ke RS.Tulung Agung, dan tanggal 18 Juli dirujuk di RS. Baptis dengan diagnose PJK dan disarankan untuk masuk ICU.

c. Riwayat kesehatan dahuluPasien mengatakan mempunyai riwayat PJK 1 tahun inid. Riwayat kesehatan keluargaPasien mengatakan bahwa ayahnya memiliki penyakit hipertensi namun dari keluarga istrinta tidak mempunyai penyakit menular seperti DM, HT maupun PJK

Genogram :

58

Keterangan : , : Meninggal

: laki-laki: perempuan

58: pasien

: hubungan keturunan: hubungan pernikahan : tinggal serumahe. Riwayat sosiokulturalPasien dapat menerima sakit yang dideritanya dan mau mematuhi semua yang dianjurkan oleh dokter maupun perawat, Pasien menganut agama Islam, pasien dan keluarga percaya bahwa dengan berobat dan berdoa pasti cepat sembuhf. Review pola sehat sakitPasien mengatakan bila ada anggota keluarganya yang sakit selalu memeriksakan diri ke dokter dan belum pernah mengunjungi dukun atau orang pintarg. Pola fungsi Gordon1. Pola persepsi dan Manajemen KesehatanMenurut pasien sehat adalah jika tubuh tidak merasakan keluhan di tubuh dan sakit adalah jika tubuh merasakan nyeri dan pusing juga berbagai macam gangguan pada tubuh. Sakit juga menyebabkan terganggunya seluruh aktivitas manusiaPasien dan keluarga mengatakan jika ada yang sakit langsung memeriksakan diri ke dokter dan jika penyakitnya sudah berat langsung ke Rumah Sakit2. Pola nutrisi dan MetabolikDi rumahMakan 3x/hari dengan nasi, sayur dan lauk pauk dan menghindari makanan yang manis juga yang tinggi asam uratMinum air putih 6-7 gelas sehariDi Rumah SakitMakan dengan nasi, sayur dan lauk paukMinum air putih 5-6 gelas sehari3. Pola eliminasiDi RumahBAK : 4-5x sehariBAB : 1x sehariDi Rumah SakitBAK : 4x sehariBAB : 1x sehari4. Pola Akivitas dan LatihanDi Rumah aktivitas sehari-hari di rumah merawat cucu dan mengurus bengkelDi Rumah sakitPasien hanya berbaring di tempat tidur5. Pola Kognitif dan PersepsiPasien berbicara dengan jelas, pasien mampu menjawab dengan baik, pasien mampu menjawab pertanyaan sederhana yang diberikan oleh perawat6. Pola persepsi-konsep diriMenurut istri, pasien adalah orang yang rajin dalam bekerja7. Pola Tidur dan IstirahatDi Rumah : pasien tidak pernah tidur siang hanya tidur malam saja 7 jam, kualitas tidur nyenyakDi Rumah Sakit: tidur siang 1-2 jam, tidur malam 8-10 jam8. Pola Peran-HubunganPasien berperan sebagai kepala keluarga, pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perannya.Hubungan pasien dengan pasien lain kooperatifHubungan pasien dengan keluarga terlihat sangat baik, hubungan dengan tenaga kesehatan kooperatif9. Pola Seksual Reproduksipasien mempunyai 4 orang anak10. Pola Toleransi Stress-KopingPasien mengatakan bahwa setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan anak dan seluruh keluarga untuk mencari jalan keluar11. Pola Nilai KepercayaanPasien beragama Kristen dan mengatakan rajin berdoa

3. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan UmumKeadaan umum tampak lemah, kesadaran composmentis, GCS : 4-5-6. Aktivitas banyak ditempat tidur, banyak tidur, segala aktivitas dibantu oleh keluarga. Pada tangan kiri terpasanginfus IV RL 500 cc dan IV NS 100 ccb. Tanda vitalSuhu : 375oC, Nadi : 80 x/menit, Nafas : 20x/menit, TD : 160/100 mmHgc. KepalaInspeksi : rambut warna hitam tampak kusam, tidak ada benjolan, bentuk simetrisPalpasi : tidak ada nyeri tekan.d. MataInspeksi : Konjungtiva tampak pucat, simetris, reflek pupil terhadap cahaya +/+, sklera putihe. HidungInspeksi : Tidak ada polip, tidak ada perdarahan, bentuk simetris, dapat mencium bau dengan baikf. TelingaInspeksi : Kedua telinga simetris, ada serumenPalpasi : tidak ada peradangan ataupun nyeri tekang. MulutInspeksi : Bibir kering, Mukosa mulut kering, tonsil kemerahan, tidak ada stomatitis, tidak memakai gigi palsu, terdapat caries pada gigi depanh. LeherInspeksi : Tidak ada pembengkakanPalpasi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak pembesaran vena jugularis

i. Dada dan PunggungDada:Inspeksi : bentuk dada simetris, gerakan saat bernapas simetris, irama kadang tidak teraturPalpasi : Tidak ada nyeri tekan ataupun massaPerkusi : terdengar bunyi sonorAuskultasi : ada suara nafas tambahanJantung : Auskultasi : ada murmur jantung atau suara jantung tambahan.Perkusi : terdengar pekak Punggung : tidak ada kelainan bentuk punggung seperti kifosis, lordosisj. AbdomenInspeksi : abdomen datar, Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada massaPalpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massaPerkusi : terdengar bunyi tympaniAuskultasi : Bising usus 9x/menitk. EkstremitasTerpasang IV RL 500 cc dan IV NS 100 cc Q 24 jam pada tangan kiri, tidak ada edema pada ekstremitas atas maupun bawah, jari kaki dan jari tangan tampak panjang dan hitam.MMT : 5555Keterangan : 5: dapat menahan gravitasi dan beban maksimal 4: dapat menahan gravitasi dan beban minimal3: dapat menahan gravitasi tanpa beban2: ada kontraksi, ada pergerakan tapi tidak dapat melawan gravitasi1: hanya ada kontraksi otot0: tidak ada kontraksil. Genetalia :Tidak terkajim. Anus : Tidak terkaji

4. Data Penunjang ( pemeriksaan diagnostic )Tanggal 20 Juli 2011

Pemeriksaan Kimia DarahHasilNilai NormalInterpretasi hasil

BUN1910-23 mg/dLNormal

Glicose sesaat93< 200 mg/dLNormal

Creatinine1,450.8-1,3 mg/dLTinggi

Asam Urat8,04,3-7,6 mg/dLTinggi

SGOT178-33 U/LNormal

Sadium (Na )140135-147 mEq/LNormal

Kalium (K )3,693,5-5,0 mEq/LNormal

Pemeriksaan Darah LengkapPemeriksaan DarahHasilNilai NormalInterpretasi hasil

WBC2,56 K / l4,1-10,9 K / lNormal

LYM3,6 R4 34,7 % L0,6-4,1 R4 10,0-58,5 % LNormal

MID1,0 9,0 % M0,0-1,8 0,1-24,0 % MNormal

GRAN10,7 56,3 % G2,0-7,8 37,0-92,0 % GNormal

RBC5,47 M / l4,20-6,30 M / lNormal

HGB15,7 g / dL12,0-18,0 g / dLNormal

HCT45,3 %37,0-51,0 %Normal

MCV82,8 fL80,0-97,0 fLNormal

MCH28,7 pg26,0-32,0 pgNormal

MCHC34,7 g / dL31,0-36,0 g / dLNormal

RDW13,4 %11,5-14,5 %Normal

PLT311 K / l140-440 K / lNormal

5. Data tambahan (penatalaksanaan)IV RL 500 cc Q 24 jamEntron 1 ampul IV (PRN)IV NS 100 cc Q 24 jamInjeksi Morphin (PRN)Injeksi Fluxum 2 x 0,6 cc, 5 hariParacetamol 1 pil (PRN)Lovask 5 gram, -0-0Serlof 0-0-1Lifen 0-0-200 mgAtovar 0-0-20 mgVaclo 4 tablet 1x, lalu 1 tablet /hariFasorbid 1 vial drip2.2ANALISA DATA2.1Analisa DataData

EtiologiMasalah Keperawatan / kolaboratif

DS : Klien mengatakan nyeri pada dada kiri sejak 1 minggu yang lalu dengan skala 6. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah saat aktivitas berlebihan dan berkurang saat istirahat.DO : Wajah klien menyeringai menahan sakit. Suhu : 37 0C P : 80 x / menit Nafas : 20 x / menitTD : 160 / 100 mmHg.

DS : Klien mengatakan hanya berbaring di tampat tidur, semua kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawatDO : -Klien hanya berbaring di tempat tidur, kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawat.-Saat makan dibantu istrinya.- Buang air besar dan buang air kecil dibantu istrinya.-Klien diseka perawat saat mandi.

Gaya Hidup, Makan Berlemak

Sumbatan pada Pembuluh Darah Koroner

Nyeri Pembuluh darah menjadi sempit

Aliran Balik ke Jantung Terganggu

Penurunan Curah Jantung

Jantung Bekerja Lebih Berat

Iskemia

Nyeri Infark

Peningkatan TD

Tingginya gradien tekanan yang dilawan ventrikel kiri

Kontraksi jantung meningkat

Suplai O2 menurun

Iskemia miokard

Kontraksi ventrikel meningkat

Hipertropi ventrikel kiri

Penurunan aliran darah koroner

Penurunan curah jantung

Ekstremitas terganggu

ATP menurun, asam laktat meningkat

Kelelahan

Intoleran aktivitasGangguan rasa nyaman nyeri

2. 2 Daftar masalah kolaboratif / Diagnosa Keperawatan

No.Tanggal Diagnosa Keperawatan / Masalah KolaboratifTanggal / Jam Teratasi

1.

2.

20 Juli 2011

20 Juli 2011Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan sumbatan pada pembuluh darah koroner yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada dada kiri sejak 1 minggu yang lalu dengan skala 6. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah saat aktivitas berlebihan dan berkurang saat istirahat. Wajah klien menyeringai menahan sakit.Suhu : 37 0C P : 80 x / menit Nafas : 20 x / menitTD : 160 / 100 mmHg.

Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan Klien mengatakan hanya berbaring di tampat tidur, semua kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien hanya berbaring di tempat tidur, kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawat. Saat makan dibantu istrinya. Buang air besar dan buang air kecil dibantu istrinya. Klien diseka perawat saat mandi.

19