RENCANA KEPERAWATANNama klien/ umur : Ny R/57 tahunNo CM : 322331Ruang : Perawatan Jantung Lantai II

tanggal noDiagnosa

keperawatanTujuan dan kriteria hasil Intervensi Paraf

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskhemia jaringan ditandai dengan :DS- Klien mengeluh

nyeri dada kiri, ulu hati menyebar sampai lengan dan punggung bila banyak beraktifitas

- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul

- Klien mengatakan nyeri seperti

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 3 x 24 jam masalah gangguan rasa nyaman nyeri terpenuhi dengan kriteria hasil:- Nyeri klien

berkurang- Skala nyeri 0- TTV:

TD : 110-130/70-90 mmHgRR: (12-24 x/menit)

HR:(60-80x/menit)

1. Pantau/ catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk nonverbal, dan respon hemodinamikRasional : Variasi penampilan ddan perilaku pasien karena nyeri terjadi karena temuan pengkajian. Kebanyakan pasien dengan IM akut tampak sakit, distraksi, dan berfokus pada nyeri. Pernapasan mungkin meningkat sebagai akibat nyeri dan berhubungan dengan cemas, sementara hilangnya stress menimbulkan katekolamin akan meningkatkan kecepatan jantung dan tekanan darah

2. Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi, intensitas, lamanya, kualitas dan penyebaranRasional : Nyeri sebagai pengalaman subyektif dan harus digambarkan oleh pasien. Bantu pasien untuk menilai nyeri dengan membandingkan dengan pengalaman sebelumnya

3. Kaji ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina atau nyeri infark miokard. Diskusikan riwayat keluargaRasional: Dapat membandingkan nyeri yang ada dari pola sebelumnya sesuai dengan identifikasi komplikasi seperti meluasnya infark, emboli paru, perikarditis

4. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segeraRasional : Penundaan pelaporan njyeri menghambat peredaan nyeri/ memerlukan peningkatan dosis obat. Selain itu nyeri berat dapat menyebabkan syok dapat merangsang system saraf simpatis

ditusuk-tusuk- Skala

nyeri ringanDO:- Klien

terkadang memegang area yang nyeri

- TTV : TD : 130/90 mmHgRR : 26 x/menitHR : 72 x/menit

mengakibatkan kerusakan lanjut dan mengganggu diagnostic5. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan dan tindakan

nyaman. Pendekatan dengan pasien dengan tenang dan percayaRasional : Menurunkan rangsang eksternal dimana ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan kemampuan koping dan keputusan seperti situasi saat ini

6. Bantu melakukan tehnik relaksasi misalnya nafas dalam/perlahan, perilaku distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasiRasional : Membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri. Memberikan control situasi, peningkatan perilaku positif

7. Periksa tanda vital sebelum dan sesudah obat narkotikRasional : Hipotensi/depresi pernapasan dapat terjadi akibat pemberian narkotik. Masalah ini dapat meningkatkan kerusakan miokard pada adanya kegagalan vertrikel

KOLABORASI1. Berikan oksigen

tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai dengan indikasiRasional : Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokard dan juga mengurangi ketidaknnyaman sehubungan dengan 2schemia miokard

2. Berikan obat sesuai indikasi, contoh- Antiangina contoh, nitrogliserin

Rasional : Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaian miokard dan juga mengurangi ketidaknnyaman sehubungan dengan 2schemia miokard

- Analgesic contoh morfin, meferidinRasional : nitrat berguna untuk control nyeri dan efek vasodilatasi koroner, yang meningkatkan aliran darah koroner dan perfusi

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen miokard dengan kebutuhan, kelemahan umum ditandai dengan :DS :

Setelah dilakukan rindakan keperawatan dalam 3 x 24 jam toleransi aktivitas klien terpenuhi dengan kriteria hasil:- Klien dapat

beraktifitas sendiri tanpa bantuan

- Klien tidak pusing

miokard. Efek vasodilatasi perifer menurunkan volume darah kembali ke jantung sehingga menurunkan kerja jantung dan kebutuhan okseigenmeskipun morfin IV adalah pilihan, suntikan narkotik lain dapat dipakai pada fase akut/ nyeri dada berulang yang tak hilang dengan nitrogleserin untuk menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi dan mengurangi kerja mokard. Hindari suntikan IM dapat menggangu indicator diagnostic CPK dan tidak diabsorpsi baik oleh jaringan kurang perfusi

- Penyekat saluran kalsium contoh verapamilRasional : efek vasodilatasi dapat meningkatkan aliran darah koroner, sirkulasi kolateral dan menurunkan preload dan kebutuhan oksigen miokard

- Angioplasty PTCARasional : prosedur ini untuk membuka sebagian hambatan nyeri koroner sebelum terhambat secara total. Mekanisme tampaknya merupakan kombinasi regangan pembuluh dan tekanan plak

1. Catat/ dokumentasi frekuensi jantung, irama, dan perubahan Td sebelum, selama dan sesudah melakukan aktivitas sesuai indikasi. Hubungan dengan laporan nyeri dada/nafas pendek.Rasional : Kecenderungan menetukan respon pasien terhadap aktivitas dan dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokard yang memerlukan penurunan tingkat aktivitas/kembali tirah baring, perubahan program obat, penggunaan oksigen tambahan

2. Tingkatkan istirahat. Batasi aktivitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik. Berikan aktivitas senggang dan tidak beratRasional : Menurunkan kerja miokard/penurunan konsumsi oksigen,

- Klien mengatakan perlu bantuan saat beraktifitas

- Klien mengatakan terkadang sesak nafas bila banyak beraktifitas

- Klien mengeluh pusing

- Klien mengatakan nyeri di daerah sendi kaki

DO:- Klien

terlihat dibantu aktifitasnya

- Kllien terlihat lemah

- TTV : TD: 130/90 mmHgRR : 26 x/menitHR : 72 x/menit

- Nyeri berkurang- Klien tidak lemah- TTV :

TD : 110-130/70-90 mmHgRR : (12-24 x/menit)HR : (60-80 x/menit)

menurunkan resiko komplikasi3. Batasi pengunjung atau kunjungan oleh pasien

Rasional : Pembicaraan yang panjang mempengaruhi pasien, namun periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik

4. Anjurkan pasien menghindari tekanan abnormal,contoh mengejan saat defekasiRasional : aktivitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (maneuver valsava) dapat mengakibatkan bradikardi, juga menurunkan curah jantung dan takikardia dengan peningkatan TD

5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas, contoh bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi serta istirahat selama 1 jam setelah makanRasional : Aktivitas yang maju memberikan control jantung, meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebih

6. Kaji ulang tanda atau gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas atau memerlukan laporan pada perawat atau dokterRasional : palpitasi, nadi tidak teratur, adanya nyeri dada atau dispnea dapat mengindikasikan kebutuhan perubahan program olah raga atau obat

KOLABORASI- Rujuk ke program rehabilitasi jantung

Rasional : Memberikan dukungan/pengawasan tambahan berlanjut dan partisipasi proses penyembuhan dan kesejahteraan

Risiko tinggi infeksi b.d masuknya mikroorganisme sekunder terhadap prosedur invasive seperti pemasangan Heplock ditandai dengan :DS:DO: Klien terpasang

Heplock di tangan kiri

Tidak terjadi infeksi pada area pemasangan Heplock seperti tidak kemerahan, tidak bengkak

Balutan Heplock bersih

TTV :S : 36⁰C

- Hasil lab terakhir tanggal 01/03/2009Leukosit : 9.500 /uL

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, klien terhindar dari infeksi dengan kriteria hasil: Area pemasangan

Heplock bebas dari tanda infeksi/inflamasi dan demam.

Balutan Heplock bersih.

Hasil lab :Leukosit : 4.800-10.800/ul.

1. Awasi tanda vital, perhatikan demam/ menggigil.Rasional : dugaan adanya infeksi/ terjadinya sepsis.

2. Ubah posisi dengan seringMenurunkan tekanan dan iritasi pada jaringan dan mencegah kerusakan kulit

3. Pantau area pemasangan HeplockMencegah pemasukan bakteri dan infeksi/sepsis lanjut

4. Lihat balutan Heplock dan lakukan pencucian tangan yang baikBalutan basah menyebabkan kulit iritasi dan memberikan media untuk pertumbuhan bakteri, peningkatan risiko infeksi luka.

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotic sesuai indikasi.Mungkin diberikan secara profilaktik atau menurunkan jumlah organisme (pada infeksi yang telah ada sebelumnya).

IMPLEMENTASI KEPERAWATANNama klien/ umur : Ny R/57 tahunNo CM : 322331Ruang : Perawatan Jantung Lantai IITgl/jam No dx Implementasi Paraf

05/03/0910.00

1 1. Mengkaji karakteristik nyeri, intensitas, lokasi, kualitas dan penyebaran nyeriHasil : - Klien mengatakan serangan nyeri hilang timbul- Klien mengatakan lokasi nyeri pada daerah dada sebelah kiri menjalar ke lengan dan punggung- Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk- Skala nyeri sedang

2. Memberikan klien posisi yang nyaman dengan cara meninggikan tempat tidur pada bagian atasHasil :- Klien dalam posisi semifowler

3. Mengukar tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhuHasil :- TD : 130/90 mmHg- Nadi : 72 x/menit- Pernafasan : 26 x/menit

4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam Hasil :- Klien mengikuti apa yang dianjurkan perawat- Ekspresi wajah klien rileks

05/03/0910.00

05/03/0910.00

2

3

1. Menganjurkan pasien menghindari tekanan abnormal,contoh mengejan saat defekasiHasil : klien mengikuti anjuran untuk menghindari mengejan

2. Memberikan informasi kepada klien menngenai aktifitas bertahap yang dapat dilakukanHasil :- Klien mendengarkan informasi yang diberikan perawat- Klien mau mengikuti yang dijelaskan perawat

3. Membantu klien beraktifitas yang ringan Hasil :- Klien mengatakan dapat duduk dan jalan perlahan- Klien terlihat duduk di pinggir tempat tidur- Klien kooperatif

4. Menganjurkan klien untuk membatasi pengunjungHasil : pengunjung klien terbatas

5. Memberi informasi kepada klien untuk segera melaporkan kepada perawat bila saat melakukan aktifitas, merasakan gejala pusing, nyeri dan sesakHasil : Klien mendengarkan informasi yang diberikan perawat

1. Mengawasi tanda vital, mengkaji adanya demam atau menggigilHasil:- Klien tidak menggigil- S : 36⁰C

2. Memantau area pemasangan Heplock.Hasil:- Area pemasangan Heplock tidak flebitis.- Balutan Heplock bersih

3. Memantau hasil pemeriksaan laboratorium

Hasil: pemeriksaan lab tanggal 01/03/2009- Leukosit : 9.500 /uL

06/03/0909.00

09.00

1.

2.

1. Mengkaji karakteristik nyeri, intensitas, lokasi, kualitas dan penyebaran nyeriHasil : - Klien mengatakan nyeri tidak timbul

2. Memberikan klien posisi yang nyaman dengan cara meninggikan tempat tidur pada bagian atasHasil : Klien dalam posisi semifowler

3. Mengukar tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhuHasil :- TD : 110/90 mmHg- Nadi : 74 x/menit- Pernafasan : 26 x/menit

4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam bila nyeri kambuhHasil : Klien mengikuti apa yang dianjurkan perawat

1. Menganjurkan pasien menghindari tekanan abnormal,contoh mengejan saat defekasiHasil : klien mengikuti anjuran untuk menghindari mengejan

2. Memberikan informasi kepada klien menngenai aktifitas bertahap yang dapat dilakukanHasil :- Klien mendengarkan informasi yang diberikan perawat- Klien mau mengikuti yang dijelaskan perawat

3. Membantu klien beraktifitas yang ringan Hasil :- Klien mengatakan dapat duduk dan jalan perlahan- Klien terlihat duduk di pinggir tempat tidur- Klien masih mengeluh nyeri di area sendi kaki

5. Menganjurkan klien untuk membatasi pengunjungHasil : pengunjung klien terbatas

3.

6. Memberi informasi kepada klien untuk segera melaporkan kepada perawat bila saat melakukan aktifitas, merasakan gejala pusing, nyeri dan sesakHasil : Klien mendengarkan informasi yang diberikan perawat

4. Mengawasi tanda vital, mengkaji adanya demam atau menggigilHasil:- Klien tidak menggigil- S : 36,9⁰C

5. Memantau area pemasangan Heplock.Hasil:- Heplock di aff

6. Memantau hasil pemeriksaan laboratoriumHasil: pemeriksaan lab tanggal 01/03/2009- Leukosit : 9.500 /uL