askep gadar cad
TRANSCRIPT
UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYAJl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Rumah Sakit : RSUD Dr. M. Soewandhie SurabayaRuangan : ICCU Tanggal Pengkajian : 11 November 2013 Jam: 07.00 WIBTanggal MRS : 10 November 2013 Jam : 11.43 WIB A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama : Tn. “W” Nama : Tn. “K”Umur : 69 tahun Umur : 48 tahunJenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Laki-lakiSuku : Jawa Suku : JawaAgama : Islam Agama : IslamPendidikan : SD Pendidikan : SMANo. Rekam Medik : 32-29-13 Hubungan : Anak kandungAlamat : Kapas baru II/67 Alamat : Kapas baru II/67Dx. Medis : CAD NSTEMI
B. RIWAYAT KEPERAWATAN1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama :
Klien mengeluh Nyeri dada.
b. Riwayat Keluhan Utama :
Klien Mengatakan Pada Tanggal 10-11-20123 Saat Klien Bekerja Tiba Tiba Nyeri Pada
Dada Sebelah Kiri Seperi Di Tusuk. Lalu Klien Dibawa Ke Ugd Pada Pukul 11.43
Dengan Keluhan Sesak Dan Nyeri Pada Dada Serta Pusing Berputar Putar. P:CAD Q:
Seperti di tusuk-tusuk R: dada sebelah kiri S: skala 6 T: hilang timbul tak menentu
Dengan TD: 150/80 nadi 90 x/mnt , rr 27x/mnt, SPO2 90 %, G-C-S : 4-5-6. Setelah
dilakukan pemeriksaan Tn. W di diagnosa CAD NSTEMI dan MRS di Ruang ICCU pada
tanggal 10 November 2013 pukul 16.30 WIB.
2. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, klien juga
tidak pernah menderita Diabetes melitus, Hipertensi, serta penyakit menular sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam riwayat keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung.
Dan penyakit lainnya
1
Genogram :
Keterangan :
: laki-laki
: Perempuan
: meninggal
: klien
: tinggal serumah
69 6265 65 60
53 4850
67
2
C. PEMERIKSAAN FISIK
Kar
dio
vask
ule
r- Suara jantung- Nadi- Capilary refill time- JVP- Murmur- Gallop- Akral- Oedem
- CVP- Lain- lain
S1 S2 Tunggal S3 S4 Reguler Iregular HR 84x/menit < 3 detik > 3 detik Normal Meningkat ….. cm Ya Tidak Ya Tidak hangat Dingin Ya, Indentasi: - lokasi : - Tidak
Klien tidak terpasang CVCtekanan darah : 150/80 mmHg
Res
pir
ator
y
- Bentuk dada- Bunyi nafasSuara nafas tambahan- Whezing- Ronchi- Stridor- SnoringBatukPemakaian otot Bantu nafasRR- Pemakaian alat bantu nafas- Lain – lain
normochest Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, (kanan/kiri) Tidak Ya, Tidak Ya, Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret…… Tidak Ya m.abdominalis
27x/menitTerpasang O2 nasal 4 lpmTerdapat pernafasan cuping hidung, SPO2 : 90% PO2 : 50,3mmHg, PCO2 : 35,2mmHg, pH : 7,380, BE : - 5.0
Inte
gum
en
- Warna kulit- Kelembaban- Icterus- Turgor- Jejas- Luka- Luka bakar- Lain – lain
Sawo Matang, tidak ada sianosis lembab berkeringat kering Tidak ya
Cukup, kembali dalam 2 detik tidak ada, - cm. lokasi - tidak ada ± 6 cm lokasi : pedis dekstra tidak ada - %,grade : - lokasi -
Suhu : 37C perfusi Hangat, Kering, Merah
Neu
rolo
gi
- Pupil Reflek cahayaDiameter
- GCS- Reflek patologis- Reflek fisiologis
- Meningeal Sign- Parestesia- Gangguan N I s/d N XII- Lain – lain
Isokor AnisokorReflek cahaya langsung +/+ᴓ 3 mm / ᴓ 3 mm4-5-6 total : 15
babinski chadock regresi -bisep +2/+2 trisep+2/+2 achiles.+2/+2 patella+2/+2
kernig kaku kuduk Brudzinki I tidak ada - cm. lokasi : -
N I s.d N XII dalam batas normalKesadaran klien composmentis
3
En
dok
rin
- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik
- Lain – lain
Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut Exopthalmus Goiter Hipoglikemia Tidak toleran terhadap panas Tidak toleran terhadap dinginPolidipsi Poliphagi Poliuri
Tidak ada kelainan pada sistem endokrin
Mu
sku
losk
elet
al
- Kemampuan pergerakan sendi- Parese- Paralise- Hemiparese- Kontraktur- Lain- lain
Ekstremitas- Atas
- Bawah
- Tulang belakang
- Kekuatan otot
- Pemakaian alat Bantu gerak
Bebas Terbatas Ya lokasi…………… Tidak Ya lokasi…………… Tidak Ya lokasi…………… Tidak Ya lokasi…………… Tidak
Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan
Lokasi……………………. Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan
Lokasi : - Tidak ada kelainan Peradangan Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….5555 55555555 5555
Klien tidak menggunakan alat bantu gerak
4
Gas
troi
nte
stin
al
Abdomen- Kontur Abdomen- Jejas- Bising usus- Meteorismus- Nyeri tekan- Pembesaran Hepar- Pembesaran Limpa- Teraba Massa- Ascites- BAB frekwensi/ konsistensi- Mual/ muntah- Lain – lainNutrisiPola makan- Jenis Diet/ kalori- Mendapat makanan tambahan- Klien makan Makanan yang
disajikan- Kesulitan menelan- TB/BB- BMI- Terpasang Alat Bantu- Lain – lain
Normal distensi Tidak ya - cm, lokasi - Tidak ada, 16 x/mt Tidak ya Tidak ya, lokasi - Tidak ya, - cm bawah arcus costae Tidak ya Tidak ya, lokasi - Tidak ya
1x/2hari konsistensi padat Tidak ya
tidak ada kelainan
Diit BKKV Tidak Ya
Habis 1 porsi Tidak ya
165 cm/60 kg22,2
Tidak ya Tidak ada kelaianan
Konsep Diri- Citra diri / body image
- Identitas
Tanggapan tentang tubuh : klien merasa puasBagian tubuh yang disukai : tanganBagian tubuh yang tidak disukai : tidak adaPersepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang lainnya : klien merasa takut jika kehilangan bagian tubuhnya
Status klien dalam keluarga anak istri suamikepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga puas tidak puaskepuasan klien terhadap jenis kelaminya
puas tidak puas
5
Psi
kos
osia
l- Peran
- Ideal diri / harapan
- Harga diri
- Sosial /interaksi
- Spiritual
tanggapan klien terhadap perannya senang tidak senang
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan perannya sanggup tidak sanggupkepuasan klien melaksanakan perannya
puas tidak puas
harapan klien terhadap tubuhnya : cepat sembuhposisi(dalam pekerjaan) klien sudah tidak bekerjastatus (dalam keluarga) klien merasa menjadi beban untuk anak-anaknyaHarapan klien terhadap penyakit yang dideritanyaKlien berharap cepat sembuh
tanggapan klien terhadap harga dirinyatidak ada gangguan
Klien sering dikunjungi oleh keluarga : yaHubungan klien dengan keluarga : baikDukungan keluarga terhadap klien :Klien selalu dibesuk keluarganya mulai pukul 17.00 – 18.00 WIB
Klien melaksankan ibadah di atas tempat tidur
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :Hasil laboratorium tgl. 11 November 2013
1) Darah lengkap HB : 13,1 gr/dL (13,2 – 17,3) Eritrosit : 4,63 106/uL (4,40 – 5,90) Hematokrit : L 39,4% (40,0 – 52,0) Jumlah lekosit : H 11,98 103/uL (3,80 – 10,60) Trombosit : 274 103/uL (150 – 400) GDA : 161 mg/dl (< 200 mg/dL)
2) Enzym jantungCK – MB : 45 u/L (7 – 25)
3) Kimia darahSGOT : 22 u/L (15 – 37)SGPT : 18 u/L (12 – 78)BUN : 14 mg/dL (7 – 22)Kreatin Darah : 0,7 mg/dL (0,6 – 1,3)Na Darah : 1,38 mmol/L (1,36 – 1,46)K Darah : 3,6 mmol/L (3,5 – 5,0)
6
4) Analisa gas darahPO2 : 50,3mmHg (71,0 – 104,0)PCO2 : 35,2mmHg (2,3 – 44,0)pH : 7,380 (7,370 – 7,450)BE : - 5.0 (-3 s.d +3)
E. TERAPITerapi tgl. 11 November 2013- Inj. Antrain 3x1gr IV- Inj. Lovenox 3x0,6 unit SC Abdomen- Acetosal 1x100mg P.O sesudah makan (p.c)- Ramixal 1x5mg P.O sesudah makan (p.c)- Clopidogrel 1x75mg P.O sesudah makan (p.c)- Amlodipine 1x5mg P.O sesudah makan (p.c)- Infus NaCl 1000cc/24 jam
7
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. “W”
Umur : 69 tahun
N O DATA ( DS/DO) ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
Klien mengatakan sesak
DO :
- Keadaan umum lemah
- Suhu : 37C
Nadi : 90x/menit
RR : 27x/menit
SPO2 : 99 %
Terpasang O2 nasal 4 lpm
Suara nafas : whizing
Adanya tarikat otot intrakosta
- Hasil BGA
PO2 : 50,3mmHg(71,0 –
104,0)
PCO2 : 35,2mmHg(2,3 – 44,0)
pH : 7,380 (7,370 – 7,450)
BE : - 5.0 (-3 s.d +3)
Penyempitan lumen
arteri koroner
Gangguan oksigenasi
Suplai O2 menurun
Ketidak efektifan
pola nafas
2. DS :
Klien mengatakan nyeri dada
P: CAD
Q: Seperti di tusuk-tusuk
R: dada sebelah kiri
S: skala 6
T: hilang timbul tak menentu
DO :
- keadaan umum lemah
- wajah tampak menyeringai
- kesadaran composmentis
- TD : 150/80mmHg Nadi : 90
bpm SPO2 : 99% RR : 27 bpm
Spasme pem. darah
Suplai O2 ke jantung
menurun
Gangguan aliran
koroner
Iskemi jaringan otot
jantung
Nyeri
8
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun ditandai
dengan :
- Klien mengatakan sesak
- RR : 27x/menit
- SPO2 : 99 %
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
- Hasil BGA
PO2 : 50,3mmHg(71,0 – 104,0)
PCO2 : 35,2mmHg(2,3 – 44,0)
pH : 7,380 (7,370 – 7,450)
BE : - 5.0 (-3 s.d +3)
Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai
dengan :
P: CAD
Q: Seperti di tusuk-tusuk
R: dada sebelah kiri
S: skala 6
T: hilang timbul tak menentu
Klien tampak menyeringai kesakitan
9
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “W”
Umur : 69 tahun
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Suplai O2 menurun
No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x60 menit
pola nafas kembali efektif,
dengan kriteria hasil :
1. Tidak ada pernafasan
cuping hidung
2. Suara nafas vesikular
3. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
Tensi : 120/80 mmHg
RR : 16 – 20x/menit
Nadi : 80 – 100x/menit
Suhu : 36.5C – 37.5C
4. Klien mengatakan secara
verbal sudah tidak sesak
nafas
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Pantau pola pernafasan klien
3. Berikan posisi yang nyaman dengan posisi
semi fowler
4. Lakukan tindakan kolaborasi dengan tim
medis lain dalam pemberian obat-obatan
5. Berikan terapi O2 nasal sesuai kebutuhan
klien
1) Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk
mengetahui keadaan umum klien
2) Membantu mengetahui adanya hiperventilasi pada
klien saat respirasi
3) Posisi semi fowler dapat memberikan kenyamanan
untuk klien dengan sesak nafas
4) Pemberian terapi obat-obatan dapat mengurangi
etiologi dari sesak nafas
5) Terapi O2 nasal membantu pemenuhan kebutuhan
klien
10
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “W”
Umur : 69 tahun
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
No. Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional
2. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan nyeri klien hilang
atau berkurang, dengan kriteria
hasil :
1. Klien tampak rileks
2. Klien secara individu
mengatakan nyeri berkurang
3. Skala nyeri berkurang (0 - 3)
1. Jelaskan pada klien tentang penyebab nyeri
dan penyakit yang diderita
2. Kaji skala nyeri klien
3. Ajarkan teknik relaksasi dengan cara
menarik nafas dalam
4. Lakukan teknik distraksi dengan
mengajukan pertanyaan
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian analgesik
1) Menambah pengetahuan klien
2) Mengetahui tingkat keparahan nyeri yang dirasakan
klien
3) Relaksasi dapat meniongkatkan kenyamanan klien
dan mengurangi nyeri dari sisi psikologis klien
4) Megalihkan perhatian klien terhadap nyeri yang
dirasakan
5) Agen farmakologis dapat mengurangi nyeri secara
adekuat
11
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. “W”
Umur : 69 tahun
Tanggal/
Jam
No. Dx. Tindakan Keperawatan
11-11-2013
07.00 WIB
08.00 WIB
08.15 WIB
08.25 WIB
09.00 WIB
09.15 WIB
1
1
2
1
2
2
1) Memberikan terapi O2 nasal tindakan mandiri perawat
R/ terpasang O2 nasal 4 lpm
2) Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37C/90/24
3) Mengkaji skala nyeri klien
R/ skala nyeri 4
4) Memberikan posisi yang nyaman dengan posisi semi
fowler
R/ klien berada dalam posisi semi fowler dan merasa
nyaman
5) Melakukan advis dokter dalam pemberian analgesik
R/ injeksi antrain 1gr IV
6) Mengajarkan teknik relaksasi
R/ klien mampu mempraktikan secara individu teknik
relaksasi
12-11-2013
08.00 WIB
08.15 WIB
08.20 WIB
12.00 WIB
1
2
2
2
1) Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ T : 130/90 mmHg S/N/RR : 36.5C/80/22
2) Mengkaji skala nyeri
R/ skala nyeri klien 3
3) Mengantar klien ke kamar operasi untuk dilakukan
kateterisasi jantung (PTCA)
R/ keadaan umum cukup
4) Melaksankan advis dalam pemberian terapi
R/ amlodipine 5mg P.O sesudah makan
Clopidogrel 75mg P.O sesudah makan
13-11-2013
08.00 WIB
08.15 WIB
1
2
1) Mengobservasi tanda-tanda vital
R/ T : 110/76 mmHg S/N/RR : 36.5C/87/20
2) Mengkaji skala nyeri
12
R/ skala nyeri 2
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. “W”
Umur : 69 tahun
Tanggal/Jam
No. Dx. Per Catatan Perkembangan
11-11-2013
13.00 WIB
1.
2.
S : klien mengatakan sesaknya berkurang
O : - T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37C/90/24
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no. 1 dan 5
S : klien mengatakan nyerinya berkurang
O : - skala nyeri 4
- Klien tampak menyeringai nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no. 1, 2, 5
12-11-2013
13.00 WIB
1.
2.
S : klien mengatakan sesak nafas berkurang
O : - T : 130/90 mmHg S/N/RR : 36,5C/80/22
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan no 1 dan 5
S : klien mengatakan nyerinya berkurang
O : - skala nyeri 3
- Klien tampak rileks
A : masalah teratasi
P : intervensi dihenttikan. Lanjut rencana operasi PTCA
tanggal 13-11-2013
13-11-2013
13.00 WIB
1. S : klien mengatakan sudah tidak sesak nafas
O : - T : 110/76 mmHg S/N/RR : 36,5C/8720
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan. Px pindah ke ruang teratai
13
E V A L U A S I
Nama Pasien : Tn. “W”
Umur : 69 tahun
Tanggal/Jam
No. Dx. Per E v a l u a s i
11-11-2013
13.00 WIB
1. S : klien mengatakan sesaknya berkurang
O : - T : 150/80 mmHg S/N/RR : 37C/90/24
- Terpasang O2 nasal 4 lpm
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no. 1 dan 5
S : klien mengatakan nyerinya berkurang
O : - skala nyeri 4
- Klien tampak menyeringai nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi no. 1, 2, 5
14
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Coronary Artherosclerosis Disease (CAD) atau penyakit arteri koroner adalah
penyempitan atau penyumbatan arteri koroner, arteri yang menyalurkan darah ke otot
jantung. Bila aliran darah melambat, jantung tak mendapat cukup oksigen dan zat nutrisi.
Hal ini biasanya mengakibatkan nyeri dada yang disebut angina. Bila satu atau lebih dari
arteri koroner tersumbat sama sekali, akibatnya adalah serangan jantung yang diakibatkan
oleh kerusakan pada otot jantung.
Pada kasus Tn. W didapatkan keluhan utama sesak nafas. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan Tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 90x/menit, RR 27x/menit, SPO2 99% dan
hasil pemeriksaan BGA PO2 50mmHg, PCO2 35,2mmHg. Masalah utama yang muncul
adalah ketidakefektifan pola nafas. Sehingga intervensi yang diberikan diharapkan pola
nafas Tn. W kembali efektif.
B. Saran
1. Sebagai tenaga medis harus selalu siaga dalam perawatan klien dengan CAD karena
penyakit ini merupakan silent killer.
2. Agar terhindar dari penyakit CAD kita harus menghindari faktor risiko terjadinya
CAD.
3. Selalu menjaga pola hidup dengan rutin berolahraga dan menjaga pola makan.
15