RENCANA DAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN TGL JAM IMPLEMENTASI

EVALUASITUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan volume cairan dapat teratasi setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam dengan kriteria hasil : Terbebas dari

edema, efusi, anaskara

Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

Terbebas dari distensi vena jugularis,

Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas

Monitor vital sign

Monitor intake dan output cairan

Monitor elektrolit

Kolaborasikan pemberian obat diuretik

Pasang kateter bila diperlukan

Kaji derajat udeme

Keseimbangan positif / peningkatan BB menunjukkan retensi cairan

Diuretik bertujuan untuk meningkatkan ekskresi air dan untuk mengontrol udeme

12/11 08.00

10.00

13.00

05.30

Monitor vital sign

Injeksi lasix 1 a

Monitor intake dan output

Monitor vital sign

DO: T :138/83 mmHgS : 36’CN : 104 x/menitRR : 22 x/menit-Pasien terlihat sedikit cemas-Suara pasien terdengar menderu-Udeme anasarka

DS:-Pasien mengatakan sesak napas

DO: -Urin output meningkat

DO: ekspresi pasien terlihat lebih rileks

DO:T :120/80 mmHgS : 36’CN : 97 x/menit

normal Terbebas dari

kelelahan, kecemasan atau bingung

Mekanisme indikator kelebihan cairan

13-11

14-11

16.00

19.00

08.00

11.00

Injeksi ranitidin 1 a/ 12 jam

Monitor intake dan output

Monitor vital sign

Memasang kateter urin

RR : 22 x/menit-Pasien terlihat lebih rileks

DO: -pasien terlihat lebih rileks DS: pasien

mengatakan mual berkurang

DO:T :131/76 mmHgS : 36,2’CN : 98 x/menitRR : 22 x/menit-Pasien terlihat lebih rileks

DO:-Pasien terlihat sedikit cemas DS:

-urin output termonitor

2. Nausea berhubungan dengan penyakit

Nausea teratasi setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam dengan kriteria hasil : Pasien

mengatakan penyebab mual dan muntah

Pasien mengambil langkah untuk mengatasi episode mual dan muntah

Pasien mengambil langkah untuk meyakinkan nutrisi yang adekuat saat mual reda

Pasien mempertahankan berat badan dalam rentang tertentu yang

Observasi asupan makanan dan cairan

Anjurkan diet pasien adalah makanan yang lunak

Kolaborasi farmakologi dengan memeberikan obat anti mual

Memberikan terapi IV sesuai anjuran

Monitor vital sign

Asupan makanan dan cairan sebaiknya merupakan asupan yang tidak menyebabkan mual

Anti mual bertujuan untuk meredakan mual

12-11

13-11

08.00

10.00

14.30

17.00

Monitor vital sign

Injeksi sotatic 1 a

Monitor vital sign

Motivasi untuk makan dan minum saat mual reda

DO: T :138/83 mmHgS : 36’CN : 104 x/menitRR : 22 x/menit-terlihat ekspresi pasien menahan nyeri

DS:-pasien mengatakan mual sudah berkurang-pasien mengatakan sudah tidak merasa ingin muntah

DO: T :164/84 mmHgS : 37’CN : 90 x/menitRR : 22 x/menit

DO:-pasien mengikuti anjuran dari motivasiDS:-pasien

diharapkan

14-11 10.00 Injeksi ranitidin 1 a/ 12 jam

mengatakan sudah mau makan walaupun sedikit

DO: -pasien terlihat lebih rileks DS: pasien

mengatakan mual berkurang

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Intoleransi aktivitas dapat teratasi setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam dengan kriteria hasil :- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor vital sign

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu

Pemilihan aktivitas sesuai kemampuan berguna untuk meminimalkan kelelahan dan untuk menghemat energi

Perubahan tanda-tanda vital berpengaruh pada

12-11

13-11

08.00

11.00

15.00

Mobilisasi pasien miring kanan dan kiri

Memotivasi pasien untuk istirahat cukup

Membatu ADL’s pasien (minum)

DO:-pasien terlihat sulit menggerakkan tubuhnya

DS:-pasien mengatakan dapat istirahat dengan cukup

DS:-pasien dapat memiringkan tubuhnya untuk

-Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

-Tanda-tanda vital normal

-Status kardiopulmonari adekuat

dilakukan Bantu untuk

memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

aktivitas tubuh

Diet tinggi energi 14-11 10.30 Membantu

ADL’s (BAB)

makan dan minum

DO:-pasien terlihat ekspresi nyeri saat BABDS:-pasien dapat BAB meskipun sedikit

CATATAN PERKEMBANGAN

NO. DP JAM TGL EVALUASI

14-11-2013 13.30 S :

- Udeme anasarka (+)

O :

- TD : 138/83 mmhg

- S : 36’C

- N : 104 x/menit

- RR: 22 x/menit

A :

- Masalah kelebihan volume cairan sudah teratasi sebagian

P :

- Monitor KU dan vital sign

- Pantau udeme

- Monitor intake dan output

2. 14-11-2013 13.30 S:

- Pasien mengatakan mual sudah berkurang

O:

- Pasien sudah terlihat lebih rileks

A:

- Masalah nausea teratasi sebagian

P:

- Motivasi makan dan minum saat mual reda

- Monitor KU dan vital sign

3. 14-11-2013 13.00 S:

- Pasien mengatakan sulit menggerakan badan

O:

- Pasien terlihat lelah

- ADL’s dengan bantuan

A:

- Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian

P:

- Monitor KU dan vital sign

- Bantu ADL’s

- Motivasi mobilisasi bertahap