asfixia perinatal

Asfixia PerinatalAsfixia Perinatal

Dr. Richard Muñoz CarrascoDr. Richard Muñoz CarrascoDr. Richard Muñoz CarrascoDr. Richard Muñoz Carrasco

Hospital Nacional “Dos de Hospital Nacional “Dos de

Mayo”Mayo”

Servicio de NeonatologíaServicio de Neonatología

Historia MaternaHistoria Materna

V. S. S., 33 años, conviviente, procedente de Cerro el Pino. La Victoria.

G 2, P O, C I (desproporción céfalo pélvica)

1 hijo vivo sano, 3 años de edad.

CPN en C.S (“Cerro el Pino”): 3 y 4 en H2M, sin intercurrencias.

Se interno en trabajo de parto, con 3 cm de dilatación (37ª semanas de EG por FUR)

Evoluciona con dilatación total, en la ruptura artificial de membranas >>> verifican LAM

Evaluación del LCF >>> bradicardia fetal persistente

Se indica CST de emergencia

Historia MaternaHistoria Materna

Historia del RNHistoria del RNNace por cesárea

◦Bañado en LAM (espeso)◦En apnea◦F < 100 lpm◦Cianótico◦Hipotónico

Visualización de la tráquea >>> no había meconio

Historia del RNHistoria del RNVentilación presión positiva y O2 100%

Recuperación F y coloración de piel

y mucosas

Persistió en apnea

Necesito de intubación endotraqueal

Historia del RNHistoria del RNApgar: 1 / 4 / 6 / 7

Peso: 3445 g

Capurro: 38 semanas

Sexo: masculino

Evolución en la UCI NeonatalEvolución en la UCI Neonatal Convulsiones en las 1ras horas de

vida, evoluciona para EHI y coma flácido

Convulsiones en las 1ras horas de vida, evoluciona para EHI y coma flácido

Gasometría arterialpH 6,96 pCO2 36,5 pO2 80 HCO3 8,4 BE -22,2 SatO2 98%

Gasometría arterialpH 6,96 pCO2 36,5 pO2 80 HCO3 8,4 BE -22,2 SatO2 98%

EEG: patrón de paroxismo y supresión

EEG: patrón de paroxismo y supresión

Asfixia PerinatalAsfixia Perinatal

Definición Síndrome clínico caracterizado por

depresión cardiorespiratorio, cianosis y palidez, secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal intrauterina.

Fisiopatológicamente es la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, retención de CO2 e hipoxia tisular con acidosis metabólica.

Definición Síndrome clínico caracterizado por

depresión cardiorespiratorio, cianosis y palidez, secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal intrauterina.

Fisiopatológicamente es la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, retención de CO2 e hipoxia tisular con acidosis metabólica.

Asfixia Perinatal

J. L. Tapia 2008J. L. Tapia 2008J. L. Tapia 2008J. L. Tapia 2008

Criterios del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y la AAPAcidosis metabólica o mixta grave

(pH<7), en sangre de cordón umbilical Índice de Apgar <3 (a 5º min de

vida)Manifestaciones neurológicas en el

período neonatal inmediato (hipotonía, convulsiones, coma)

Evidencias de afección sistémica (CV, renal, hematológico, pulmonar)

Criterios del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y la AAPAcidosis metabólica o mixta grave

(pH<7), en sangre de cordón umbilical Índice de Apgar <3 (a 5º min de

vida)Manifestaciones neurológicas en el

período neonatal inmediato (hipotonía, convulsiones, coma)

Evidencias de afección sistémica (CV, renal, hematológico, pulmonar)

Asfixia Perinatal

Guidelines for perinatal care Guidelines for perinatal care 20022002

Guidelines for perinatal care Guidelines for perinatal care 20022002

IncidenciaOMS

5.000.000 muertes neonatales/año

19% Asfixia Perinatal

IncidenciaOMS

5.000.000 muertes neonatales/año

19% Asfixia Perinatal

Asfixia Perinatal

Factores de Riesgo

Antenatales Diabetes materna EHE Óbito fetal o muerte neonatal previo Sangrado en el 2º o 3º trimestre Infección materna

Factores de Riesgo

Antenatales Diabetes materna EHE Óbito fetal o muerte neonatal previo Sangrado en el 2º o 3º trimestre Infección materna

Asfixia Perinatal

Guía de atención del RN – MINSA 2006Guía de atención del RN – MINSA 2006Guía de atención del RN – MINSA 2006Guía de atención del RN – MINSA 2006

Factores de Riesgo

Antenatales Enfermedad materna cardíaca,

renal, tiroidea o neurológica Ruptura prematura de membranas Polihidramnios, oligoamnios Gestación múltiple Pos-madurez

Factores de Riesgo

Antenatales Enfermedad materna cardíaca,

renal, tiroidea o neurológica Ruptura prematura de membranas Polihidramnios, oligoamnios Gestación múltiple Pos-madurez

Asfixia Perinatal


Factores de Riesgo

Relacionados al parto Parto cesárea de emergencia Uso de fórceps o extracción x

Vacuum Presentación no cefálica Trabajo de parto prematuro Parto inducido Corioamnionitis

Factores de Riesgo

Relacionados al parto Parto cesárea de emergencia Uso de fórceps o extracción x

Vacuum Presentación no cefálica Trabajo de parto prematuro Parto inducido Corioamnionitis

Asfixia Perinatal


Factores de Riesgo

Relacionados al partoRuptura prolongada de membranas

(> 18 h) Trabajo de parto prolongado (> 24

h) 2º estadio del parto prolongado (>

2h) Patrón anormal de F fetal Bradicardia fetal

Factores de Riesgo

Relacionados al partoRuptura prolongada de membranas

(> 18 h) Trabajo de parto prolongado (> 24

h) 2º estadio del parto prolongado (>

2h) Patrón anormal de F fetal Bradicardia fetal

Asfixia Perinatal


FisiopatologíaFisiopatología

HIPÓXIA y/o ISQUEMIA

Privación de O2

factor desencadenante

Cascada de alteraciones bioquímicas

HIPÓXIA y/o ISQUEMIA

Privación de O2

factor desencadenante

Cascada de alteraciones bioquímicas

Asfixia Perinatal

Levene, M.I., Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery, 1988Levene, M.I., Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery, 1988Volpe, J., Neurology of the Newborn, 2001Volpe, J., Neurology of the Newborn, 2001

Levene, M.I., Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery, 1988Levene, M.I., Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery, 1988Volpe, J., Neurology of the Newborn, 2001Volpe, J., Neurology of the Newborn, 2001

La lesión tiene patrón bifásico

◦muerte celular 1ª por necrosis celular (2ª a acidosis e hipercapnia)

◦Muerte celular retardada >>> 8ª y 72ª h después de la lesión inicial (2ª a apoptosis)


Kirono, T., Brain Res, 1997Kirono, T., Brain Res, 1997Volpe, J., Neurology of the Newborn, 2001Volpe, J., Neurology of the Newborn, 2001

Grow, J.; Barks, J.D, Clin Perinatol, 2002Grow, J.; Barks, J.D, Clin Perinatol, 2002

Kirono, T., Brain Res, 1997Kirono, T., Brain Res, 1997Volpe, J., Neurology of the Newborn, 2001Volpe, J., Neurology of the Newborn, 2001

Grow, J.; Barks, J.D, Clin Perinatol, 2002Grow, J.; Barks, J.D, Clin Perinatol, 2002

Asfixia Perinatal

La secuencia de alteraciones fisiopatológicas que conducen a lesión neuronal, en las dos etapas relacionadas (isquemia y reperfusión), sugiere, cada vez más, la existencia de una “ventana terapéutica” cuyos limites cronológicos son desconocidos, donde la intervención terapéutica posibilitaría la interrupción de la cascada neurotóxica.


Asfixia Perinatal

Consensos en Neonatología, 2004Consensos en Neonatología, 2004Consensos en Neonatología, 2004Consensos en Neonatología, 2004

Formas ClínicasFormas Clínicas

Encefalopatía Hipoxico-isquémica Convulsiones, hipotonía, coma Edema cerebral

Isquemia Miocárdica transitoria

Insuficiencia Renal

Encefalopatía Hipoxico-isquémica Convulsiones, hipotonía, coma Edema cerebral

Isquemia Miocárdica transitoria

Insuficiencia Renal

Asfixia Perinatal


Enterocolitis Necrotizante

Otras alteraciones Insuficiencia Hepática CIVD (otras alteraciones hematológicas) Hipertensión Pulmonar Hemorragia Pulmonar SDR (Membrana Hialina)

Enterocolitis Necrotizante

Otras alteraciones Insuficiencia Hepática CIVD (otras alteraciones hematológicas) Hipertensión Pulmonar Hemorragia Pulmonar SDR (Membrana Hialina)

Formas ClínicasFormas Clínicas

Asfixia Perinatal


El parto es el momento crucial para la ocurrencia de lesión cerebral en el feto!

Pediatrics, 1985Pediatrics, 1985Pediatrics, 1988Pediatrics, 1988

Lancet, 2003Lancet, 2003

Pediatrics, 1985Pediatrics, 1985Pediatrics, 1988Pediatrics, 1988

Lancet, 2003Lancet, 2003

Asfixia Perinatal

DiagnósticoDiagnóstico

DiagnósticoDiagnósticoEvaluación del bienestar fetal

métodos simples y universales percepción materna movimientos

fetales

alteraciones del perfil biofísico

(conjunto de parámetros de evaluación) F fetal respiración, movimientos, tono fetal volumen del líquido amniótico

Evaluación del bienestar fetalmétodos simples y universales

percepción materna movimientos fetales

alteraciones del perfil biofísico

(conjunto de parámetros de evaluación) F fetal respiración, movimientos, tono fetal volumen del líquido amniótico

Asfixia Perinatal


DiagnósticoDiagnóstico El grado de sospecha

Desaceleraciones tardías >>> DIPS II Evaluación del flujo sanguíneo feto-

placentario (USG Doppler) Patologías

placenta (previa, hematoma) cordón (nudo verdadero, circular,

prolapso, ruptura)

El grado de sospecha Desaceleraciones tardías >>> DIPS II Evaluación del flujo sanguíneo feto-

placentario (USG Doppler) Patologías

placenta (previa, hematoma) cordón (nudo verdadero, circular,

prolapso, ruptura)

Asfixia Perinatal


Observación >>> LA meconial espesoObservación >>> LA meconial espeso

Historia clínica

Examen neurológico

Historia clínica

Examen neurológico


Asfixia Perinatal

El diagnóstico preciso es siempre realizado posteriormente, de forma que la confirmación sólo es posible en el transcurrir o al final de la 1ª semana de vida!

El diagnóstico preciso es siempre realizado posteriormente, de forma que la confirmación sólo es posible en el transcurrir o al final de la 1ª semana de vida!


TratamientoTratamientoReanimación neonatalReanimación neonatal

Asfixia Perinatal

AAP - AHAAAP - AHAAAP - AHAAAP - AHA

Asfixia Perinatal

La prevención

debe

ser el

principal

objetivo!

TratamientoTratamiento



Medidas destinadas a dar:

Soporte hemodinámico Soporte ventilatorio Monitorización de la disfunción de

múltiples órganos Neuroprotección

Medidas destinadas a dar:

Soporte hemodinámico Soporte ventilatorio Monitorización de la disfunción de

múltiples órganos Neuroprotección

Asfixia Perinatal



Medidas generales y

mantenimiento de ventilación adecuadaAmbiente calmo, mínimo ruidoObservar manipulación mínima!Mantener PaCO2 en niveles

adecuados ( 35 - 45 mmHg)Evitar hipoxemia o hiperoxia

(PaO2 60 - 90 mmHg)

Medidas generales y

mantenimiento de ventilación adecuadaAmbiente calmo, mínimo ruidoObservar manipulación mínima!Mantener PaCO2 en niveles

adecuados ( 35 - 45 mmHg)Evitar hipoxemia o hiperoxia

(PaO2 60 - 90 mmHg)

Asfixia Perinatal



Mantenimiento de perfusión

adecuada Evitar hipotensión / hipertensión

arterial sistémica Soporte inotrópico

– Dopamina y/o dobutamina– Expansores de volumen

Restricción hídrica (50-60 ml/kg/día), por el riesgo de SIADH o IRA

Mantenimiento de perfusión

adecuada Evitar hipotensión / hipertensión

arterial sistémica Soporte inotrópico

– Dopamina y/o dobutamina– Expansores de volumen

Restricción hídrica (50-60 ml/kg/día), por el riesgo de SIADH o IRA

Asfixia Perinatal


Control de las convulsiones con repercusión clínica o EEG Fenobarbital * Fenitoína**

Control de las convulsiones con repercusión clínica o EEG Fenobarbital * Fenitoína**


Asfixia Perinatal

* Dosis 20 mg / kg x EV, seguido de dosis mantenimiento de 3 – 5 mg / kg / día cada 12 o 24 horas** Dosis 15 – 20 mg / kg x EV seguido de 4 – 8 mg / kg / día.

Prevención del edema cerebral

Evitar expansión rápida de volumenMantener oxigenación adecuadaMantener nivel sérico de glucosa

normalManejo hídrico y electrolítico

Prevención del edema cerebral

Evitar expansión rápida de volumenMantener oxigenación adecuadaMantener nivel sérico de glucosa

normalManejo hídrico y electrolítico


Asfixia Perinatal

Ninguna estrategia es

recomendada hoy en día

para la reducción del

edema cerebral en la

EHI, por ejemplo: la

hiperventilación,

manitol, furosemida o

glucocorticoides...

Seminars. Neonatol., 2001Seminars. Neonatol., 2001Seminars. Neonatol., 2001Seminars. Neonatol., 2001

Asfixia Perinatal

Encefalopatía Encefalopatía

Hipoxico - Isquémica Hipoxico - Isquémica

IncidenciaIncidencia

2-4/1000 RNT EH-I

sobreviven mueren

25% con 5 – 20%

déficit neuropsicológico

2-4/1000 RNT EH-I

sobreviven mueren

25% con 5 – 20%

déficit neuropsicológico


Encefalopatía Hipoxico-Isquémica

IncidenciaIncidencia

RN de bajo peso 60% RN de bajo peso 60%

J Pediatr, 1995J Pediatr, 1995J Pediatr, 1995J Pediatr, 1995


Mecanismos circulatorios◦ Redistribución trabajo cardíaco

perfusión órganos vitales perfusión para otros órganos

◦ Alteraciones auto-regulación cerebral

PERFUSIÓN CEREBRAL PA SISTÉMICA



Mecanismos metabólicos◦Cambios celulares iónicos◦Depleción de energía◦Degradación de los fosfolípidos de membrana◦ liberación de neurotransmisores

Nuevas interrumpir terapias

cambios

bioquímicos

Nuevas interrumpir terapias

cambios

bioquímicos



Clasificación ClínicaClasificación Clínica

GRADONivel

conscienciaConvulsió

n

Reflejos primitiv

os

Movimientos

espontáneos

SucciónOjos

(pupilas)F

LEVE (I)

Irritabilidad

HiperalertaNo No Débil

Dilatadas Taqui

MODERADA(II)

Letárgico Obnubilado

Frecuente

Tónica clónica

Hipotonía MióticasVariabl

e

GRAVE (III)

Estupor Coma

Mal convulsiv

o

Ausente

Hipotonía acentuad

aAusente

Respuesta lenta

o fija (sin

respuesta)

Bradi PA

Sarnat e Sarnat, modificada por Levene e Volpe, 2003Sarnat e Sarnat, modificada por Levene e Volpe, 2003Sarnat e Sarnat, modificada por Levene e Volpe, 2003Sarnat e Sarnat, modificada por Levene e Volpe, 2003



Modalidades pre, intra y pos-parto (Asfixia)

Índice de APGAR Gasometría Neuro – imagen

Modalidades pre, intra y pos-parto (Asfixia)

Índice de APGAR Gasometría Neuro – imagen


Diagnóstico – ImágenesDiagnóstico – Imágenes

TACExcelente valor pronósticoMuestra la extensión de la lesión RNTMas tarde >>> atrofiaEn RNPT no es un buen método

TACExcelente valor pronósticoMuestra la extensión de la lesión RNTMas tarde >>> atrofiaEn RNPT no es un buen método



Ecografía cerebral (Ultrasonografía

transfontanelar) ecogenicidadProblemas

Ecografía cerebral (Ultrasonografía

transfontanelar) ecogenicidadProblemas Ecografía cerebral con DopplerAvalúa el flujo sanguíneo cerebral

Ecografía cerebral con DopplerAvalúa el flujo sanguíneo cerebral



Resonancia MagnéticaMayor detalles >>> tronco cerebral

fosa posterior

Retraso mielinización y atrofia cerebral

Resonancia MagnéticaMayor detalles >>> tronco cerebral

fosa posterior

Retraso mielinización y atrofia cerebral



Hoy

Prevenir el Trataredema cerebral las convulsiones

Hoy

Prevenir el Trataredema cerebral las convulsiones



Futuro

NUEVAS ESTRATÉGIAS

Farmacológicas No farmacológicas

Futuro

NUEVAS ESTRATÉGIAS

Farmacológicas No farmacológicas




DAÑO SECUNDARIO

Actuar en la “VENTANA TERAPÉUTICA”(prevención de la 2ª fase de lesión cerebral)

DAÑO SECUNDARIO

Actuar en la “VENTANA TERAPÉUTICA”(prevención de la 2ª fase de lesión cerebral)



Perspectivas de Perspectivas de tratamientotratamiento

Farmacológica

Barredores de radicales libres de O2 *

Antagonistas de aminoácidos excitatorios * *

Bloqueadores de canales de calcio * * *

Farmacológica

Barredores de radicales libres de O2 *

Antagonistas de aminoácidos excitatorios * *

Bloqueadores de canales de calcio * * *



* alopurinol, superóxido dismutasa y vitamina E. * * Ketamina* * * SO4Mg, nimodipino, y nicardipino

No farmacológica Hipotermia

REDUCE LA EXTENSIÓN DEL DAÑO NEURONALDE LA CORTEZA PARASAGITAL!

No farmacológica Hipotermia

REDUCE LA EXTENSIÓN DEL DAÑO NEURONALDE LA CORTEZA PARASAGITAL!


Perspectivas de tratamientoPerspectivas de tratamiento


PronósticoPronóstico

“Diferentes estudios demuestran que

los RN con EHI grado III tienen tasas de

mortalidad casi 80% y, los

sobrevivientes las secuelas, incluyen

parálisis cerebral espástica, retardo

mental acentuado, ceguera y epilepsia.”

Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica


GRACIAS

URP

Bibliografía1. MINSA Perú. Guía de Práctica clínica neonatal para la atención del RN -2006. En:

http://www.onu.org.pe/upload/documentos/MINSA-Guia-Atencion-Recien-Nacido.pdf2. Mac Donald, Mhairi G; Seshia, Mary M. K.; Mullett, Martha D. Avery’s Neonatology. 6th Edition Copy

right © 2005, Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, USA. Chapter 18, page 305.3. Ernesto Gajardo Muñoz; Andrés Peña Valdés. Guías de diagnóstico y tratamiento en neonatología –

2006. Asfixia perinatal. Servicio de Neonatología Hospital San Juan de Dios La Serena – Chile. En: http://www.prematuros.cl/webenero06/guiasSerena/asfixia_neonatal.htm

4. Antonio José Ibarra Fernández. Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos. Asfixia perinatal. En: http://www.aibarra.org/Neonatologia/capitulo23/Profesionales/Axfisia_perinatal/default.htm

5. Malcolm I. Levene and Linda de Vries. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Chapter 38, part 4. En: Martin: Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine, 8th ed., Copyright © 2006 Mosby, An Imprint of Elsevier.

6. Lisa M Adcock and Lu Ann Papile. Perinatal Asphyxia. Chapter 27 C, Page 518-527. Cloherty JP, Stark AM. Manual of Neonatal Care. 6th Edition 2006, Lippincots - Rausn Publishers. Philadelphia USA.

7. Gomella TL, Cunningham MD. Neonatology: Management, Procedures, On call Problems, Diseases and Drugs. 5th Edition. Copyright © 2004. McGraw Hill Companies. Section IV: Diseases and Disorder, Chapter 73: Perinatal Asphyxia. Page: 678 – 693.

8. William McGuire. Perinatal asphyxia. Clinical Evidence 2007; 11:320. BMJ Publishing Group Ltd 2007. All rights reserved. En: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/chd/0320/0320-get.pdf

9. J. L. Tapia; A. Gonzáles. Neonatología. Capítulo 11: Asfixia Perinatal. Pág. 123. Tercera edición. Editorial Mediterráneo. Santiago de Chile 2008.

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