ascite e punção abdominal diagnóstica dr.ricardo vasconcelos

Ascite e punção abdominal diagnóstica

Dr.Ricardo Vasconcelos

ASCITE

O que é?

Acumulação patológica de fluido na cavidade peritoneal

Compartimento supracólico

Saco menor

Compartimento infracólico

A cavidade peritoneal, normalmente, contém ~100 ml de líquido A partir de 500 mL de líquido acumulado é clinicamente detectável

O líquido peritoneal: é um transudado e tem um turnover de 50% por hora é produzido pelos capilares viscerais é drenado pelas vias linfáticas diafragmáticas

ASCITE: Grau 1: detectada apenas por ecografia

Grau 2: abdómen de batráquio (dilatação dos flancos, com o doente em decúbito dorsal) e sinal da macicez variável, ao exame físico

Grau 3: diretamente visível, confirmada pelo sinal da onda ascítica

ascite

ASCITEPatogênese

1. Aumento da pressão hidrostática

2. Diminuição da pressão osmótica coloidal

3. Saída de fluidos para a cavidade peritoneal

4. Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais

Doença Hepática Cirrose Hepatite alcoólica Insuficiência hepática fulminante Metástases hepáticas

Obstrução da veia porta

Congestão Hepática Síndrome de Budd-Chiari Doença veno-oclusiva Pericardite constritiva Insuficiência tricúspide Insuficiência cardíaca congestiva

1. Aumento da Pressão Hidrostática

2. Diminuição da pressão osmótica coloidal

Síndrome Nefrótica

Enteropatia

desnutrição com anasarca

3. Saída de fluidos para a cavidade peritoneal

Ascite quilosa

Ascite pancreática

Ascite biliar

Ascite quilosa

Presença de linfa na cavidade peritoneal

Fisiopatologia

Obstrução dos canais linfáticos na base do mesentério dilatação vasos linfáticos saída de linfa para a cavidade peritoneal

Passagem de linfa através de uma fístula nos vasos linfáticos

Passagem de linfa através das paredes dos vasos linfáticos retroperitoneais sem fistula visível ou obstrução do ducto linfático

Patogénese

Maligna Traumatismo operatório Cirrose Tuberculose Pancreatite

Ascite pancreática

Presença de secreções pancreáticas na cavidade peritoneal

Fisiopatologia Extravasamento crónico de pseudocisto

pancreático Ruptura de um ducto pancreático

Patogénese Adultos pancreatite alcoólica Crianças pancreatite traumática

Ascite biliar

Presença de bile na cavidade peritoneal

Etiologia

complicações cirúrgicas do tracto biliar

biópsia percutânea do fígado

traumatismo abdominal

4. Aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais

Infecções

Peritonite bacteriana Peritonite tuberculosa

Neoplasias do Peritoneo e Retroperitoneo

Carcinomatose peritoneal Mesotelioma primário Pseudomixoma peritoneal

Peritonite

Primária Secundária

Ausência de perfuração do TGI Presença de perfuração do TGI

Bactérias ChlamydiaFungos

Polimicrobiana

Peritonite Bacteriana Primária (espontânea)

Disseminação bacteriana hematogenica

Ocasionalmente, infecção transluminal ou direta da cavidade peritoneal

Presença de neutrófilos no líquido ascítico

Mais frequente em doentes com ascite provocada por cirrose ou outra doença hepática avançada e doença renal

Exame Objetivo Febre Dor abdominal Distensão abdominal Evidência de choque séptico

Alto grau de recorrência na cirrose e doença renal

Peritonite Tuberculosa

Reativação de um foco peritoneal latente, derivado da disseminação hematogénea

Exame Objectivo

Aumento do volume abdominal devido a ascite sintoma mais comum Febre Sudorese noturna Dor abdominal Alteração do trânsito intestinal Perda de peso

da susceptibilidade nos imunodeprimidos

Carcinomatose Peritoneal

Segunda causa mais frequente de ascite

Responsável por 2/3 das ascites de causa maligna

Resultante da disseminação de adenocarcinomas do ovário, útero, pâncreas, vias biliares, estômago, cólon, pulmões ou mama

Pode ocorrer como consequência de cirurgia sementeira peritoneal

Mau prognóstico impossibilidade de ressecção cirurgica completa

Tratamento quimioterapia

MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Paracentese abdominal

Imagiologia

Radiografia abdominal simples Ecografia abdominal TAC

Laparoscopia

Meios complementares de diagnóstico


Punção do abdómen com uma agulha para a extração de líquido

Pode ser diagnóstica ou terapêutica

É o método mais rápido e eficaz para determinar a etiologia de ascite

Deve ser efetuada em todos os doentes com ascite

Contra-indicações:

Coagulopatias Diagnóstico ja definido

Sítio de punção:

quadrante inferior esquerdo entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca antero-superior

linha Alba 3 a 4 cm abaixo da cicatriz umbilical


Líquido ascítico:

Aspecto macroscópico

Conteúdo proteico

Contagem total e diferencial de células

Coloração Gram e para bacilos álcool-ácido resistentes

Cultura

Exame citológico


Aspecto macroscópico

Cor de palha, tinto de bile, transparente ► Cirrose

Turvo ► Infecção

Sanguinolento ► Paracentese traumática ► Ascite maligna

Leitoso ► Ascite quilosa

Castanho ► Perfuração de úlcera duodenal ► Ruptura da vesícula biliar


Conteúdo proteico:

Proteína total:

Transudado ► densidade inferior a 1,016 ► menos de 25g/L de proteína ► Peritoneo Normal

Exsudado ► mais de 25g/L de proteína ► Peritoneo Doente (Infecção ou Tumor)

Nota: A concentração de amílase no líquido ascítico é sugestiva de ascite pancreática ou perfuração intestinal


Contagem total e diferencial de células

<500 leucócitos/μL e <250 PMN’s/μL ►Normal

>250 PMN’s/μL ► processo inflamatório agudo ► peritonite bacteriana

► iniciar tratamento empírico com antibiótico de largo espectro

Leucocitose com predomínio linfocitário ▼

Tuberculose Peritoneal Carcinomatose


Cultura e coloração de Gram:

inoculação de frascos de hemocultura com líquido ascítico junto ao leito

▼↑ sensibilidade para detectar peritonite

bacteriana


Entidade Asp. Mac. Prot. g/L SAAG g/dL

Erit.>10000/µL

Leuc. por µL Outros ex

Cirrose Cor de palha ou tinto bile <25 >1,1 1% <250

NeoplasiaCor de palha, hemorrágico, mucinoso ou

quiloso

>25 <1,1 20% >1000 Citologia, bloco de cél., biópsia peritoneal

Peritonite tuberculosa

Claro, turvo, hemorrágico,

quiloso>25 <1,1 7% >1000 (+

linfócitos)

Biópsia peritoneal, coloração e cultura p/

bacilos

Peritonite piogénica

Turvo ou purulento

>25 (purulento) <1,1 Pouco

comum PMN Coloração de Gram e cultura+

I.C.C. Cor de palha 15 a 53 >1,1 10% <1000

Nefrose Cor de palha ou quiloso <25 <1,1 Pouco

comum <250Extracção c/ éter,

coloração por sudão (qdo quiloso)

Ascite pancreática

Turvo, hemorrágico ou

quiloso>25 <1,1 Variável Variável Amilase


Conteúdo proteico:

Albumina:SAAG (gradiente de albumina soro-ascite)Correlação directa com a pressão portal

Alto gradiente ► valor igual ou superior a 1,1g/dL ► Hipertensão Portal

Baixo gradiente ► valor inferior a 1,1g/dL ► Sem Hipertensão Portal


Alto gradiente (≥1,1g/dL) Baixo gradiente (<1,1g/dL)Cirrose Carcinomatose peritoneal

Hepatite alcoólica Peritonite tuberculosa

Ascite cardíaca Ascite pancreática

Metástases hepáticas Ascite biliar

Falência hepática fulminante Síndrome nefrótico

Síndrome de Budd-Chiari Fuga linfática pós-operatória

Trombose da veia porta Serose em doenças do tecido conjuntivo

Mixedema


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