derrame peritoneal (ascite) - semioliga ufmt
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AsciteSinais e Sintomas Específicos
Gustavo Aguiar de Oliveira
CuiabáAbril/2016
“ Minha barriga está cheia de líquido, doutor! ”
facebook.com/semioligaufmt
@semioligaufmt
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DEFINIÇÃOO QUE É ASCITE?
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“ Denomina-se ascite o acúmulo de líquidolivre de origem patológica na cavidade
peritoneal. O termo ascite tem origem napalavra grega askos que significa saco ou
conteúdo de um saco. Desse radical se derivou “askites” e depois ascite ”
Isabela Benseñor (2002)
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3 CAUSAS PRINCIPAIS1. Aumento da pressão hidrostática
2. Diminuição da pressão oncótica
3. Inflamação peritoneal
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DERRAMEDIMINUIÇÃO DA PRESSÃO
OSMÓTICA DAS PROTEÍNAS
AUMENTO DA PRESSÃO
HIDROSTÁTICA
OBSTRUÇÃO DOS VASOS LINFÁTICOS
RETENÇÃO DE SÓDIO
AUMENTO DA PERMEABILIDADE
CAPILAR
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ETIOLOGIAS
Aproximadamente 90%
→Cirrose Hepática (75%)→Neoplasias (10%)→ICC (3%)→TB Peritoneal (2%)
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ANATOMIA DO PERITÔNEO
ONDE HÁ ACÚMULO DE LÍQUIDO?
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Anatomia do Peritônio
ESPAÇOS PERITONEAIS
• Mesocólon Transverso• Mesentério Delgado• Mesentério Sigmóide• Espaços Infra-Cólicos
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Líquido Peritoneal
LOCAIS DE ACÚMULO
• Fundo do Saco Posterior• Quadrante Inferior Direito• Sobre o Mesocólon
Sigmóide• Goteira parieto-cólica
direita
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FISIOPATOLOGIACONHECENDO O MECANISMO
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TEORIA “BACKWARD”
Aumento da Linfa na CirculaçãoEsplâncnica
Alterações nas Forças de Starling
Hipertensão Portal + Hipoalbuminemia
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TEORIA DO “OVERFLOW”
Diminuição da Resistência Vascular Periférica
Aumento do Vol. Plasmático – Aumento do DC
Fluido Retido Pelos Rins
Retenção de Sódio
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HIPERVOLEMIA +
HIPERTENSÃO PORTAL
EXTRAVASAMENTO DE LÍQUIDO PARA CAVIDADE
ABDOMINAL
ASCITE
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TEORIA DA VASODILATAÇÃO ARTERIAL PERIFÉRICA
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HIPERTENSÃO PORTAL
PRODUÇÃO LOCAL DE
VASODILATADORES
VASODILATAÇÃO ARTERIAL
ESPLÂNCNICA
DIMINUIÇÃO DO VOLUME
SANGUÍNEODIMINUIÇÃO DA PA
ATIVAÇÃO DO SRAA + ADH +
SNS
RETENÇÃO DE ÁGUA E SÓDIO ASCITE
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TEORIA DA VASODILATAÇÃO ARTERIAL PERIFÉRICA
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HIPERTENSÃO PORTAL
PRODUÇÃO LOCAL DE
VASODILATADORES
VASODILATAÇÃO ARTERIAL
ESPLÂNCNICA
DIMINUIÇÃO DO VOLUME
SANGUÍNEODIMINUIÇÃO DA PA
ATIVAÇÃO DO SRAA + ADH +
SNS
RETENÇÃO DE ÁGUA E SÓDIO ASCITE
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HISTÓRIA CLÍNICAO QUE PERGUNTAR?
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LEMBRAR
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ALCOOLISMOMEDICAMENTOSHEPATITE (B, C E D)NEOPLASIASINFECÇÕES GRANULOMATOSASCARDIOPATIANEFROPATIAENDOCRINOPATIASCOLAGENOSESINFECÇÕES PIOGÊNICASDIABETES, OBESIDADE
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IMPORTANTE HISTÓRIA ATUAL OU
PASSADA DE DOENÇA HEPÁTICA
UMA APRESENTAÇÃO CLÍNICA
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APRESENTAÇÃO CLÍNICAO QUE OBSERVAR?
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OLHAR CLÍNICO
AUMENTO DO PESOAUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL
EDEMA DE MMII E BOLSA ESCROTALHÉRNIAS UMBILICAL E INGUINAL
CIRCULAÇÃO COLATERAL NO ABDOMEDESCONFORTO RESPIRATÓRIO
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OLHAR CLÍNICO
DESCONFORTO OU DOR ABDOMINALDESCONFORTO RESPIRATÓRIO
ERITEMA PALMARARANHA VASCULAR
FENÔMENOS HEMORRÁGICOS CULLEN + GREY TURNER
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EXAME FÍSICOSINAIS INDICATIVOS
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PALPAÇÃO + PERCUSSÃOABAULAMENTO DO
FLANCO
MACICEZ NO FLANCO
MACICEZ MÓVEL
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PALPAÇÃO + PERCUSSÃO
SINAL DO PIPAROTE
SINAL DA POÇA
SEMICÍRCULO DE SKODA
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CLASSIFICAÇÃOCOMO CLASSIFICAR?
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GRAU I (MÍNIMA)ASSINTOMÁTICOMENOS DE 1,5 LDIAGNOÓSTICO CLÍNICO PELA
MACICEZ PERIUMBILICAL EM
PRECE MAOMETANADIAGNÓSTICO POR
IMAGEMPARACENTESE
GUIADA
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GRAU II (MODERADA)SINTOMAS
ABDOMINAISMAIS DE 1,5 L
↑ VOLUME ABDOMINALABDOME EM BATRÁQUIO
MACICEZ MÓVEL EM DECÚBITO
EXAME DE IMAGEM PARA CONFIRMAR
PARACENTESE DIAGNÓSTICA
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GRAU III (SEVERA)SINTOMAS LOCAIS E
GERAISVÁRIOS LITROS
↑VOLUME ABDOMINAL
ABDOME GLOBOSOSINAL DO PIPAROTE
EDEMA DE MMIIEXAME DE IMAGEM
PARA INVESTIGAÇÃO28
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GRAU IV (TENSA)SINTOMAS LOCAIS,
HEMODINÂMICOS E RESPIRATÓRIOSVÁRIOS LITROS
ABDOME GLOBOSO E TENSO COM SINAL DO PIPAROTE
HÉRNIAS UMBILICAL, INGUINAL E ESCROTAL
CIRCULAÇÃO COLATERALEDEMA DE MMII
HIPOTENSÃO ARTERIALHIPOVENTILAÇÃO PULMONAR +
DISPNÉIAALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
EXAME IMAGEM P/ INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA E DE ALÍVIO
PARACENTESE DIAGNÓSTICA E DE ALÍVIO
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PARACENTESEQUANDO FAZER? ONDE FAZER?
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INDICAÇÃODOR ABDOMINAL
FEBRESINAIS DE ENCEFALOPATIAAUSÊNCIA DE RESPOSTA
TERAPÊUTICAPROVENIENTE DE OUTRO
NOSOCÔMIOINTERNAÇÕESPARA ALÍVIO
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LOCAL DA PUNÇÃOFOSSAS ILÍACAS
LINHA MEDIANA DO HIPOGÁSTRIO
COMPLICAÇÕES < 1%
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ANÁLISE DO LÍQUIDOO QUE PEDIR?
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“OBRIGATÓRIOS”CITOMETRIA COM
CONTAGEM DIFERENCIAL
GRADIENTE ALBUMINA SÉRICA E ALBUMINA DO
LIQUIDO ASCÍTICO (GASA)
CULTURAS
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> 250 POLIMORFONUCLEARES = PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA
>1,1 = TRANSUDATO (CAUSA EXTRAPERITONEAL)
<1,1 = EXSUDATO (CAUSA PERITONEAL)
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EVENTUAIS
DHLGLICOSEAMILASE
BILIRRUBINASTRIGLICERÍDEOS
CITOLOGIA ONCÓTICA
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OBRIGADOQUE TAL APRENDER MAIS?
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• BENSENOR, I, M.; ATTA, J.A.; MARTIN, M.A. Semiologia clínica. 1 ed. São Paulo: SARVIER, 2002.
• BICKLEY, L.S.; SZILAGYI, P.G. Bates: propedêutica médica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
• LOPES, L.M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.
• PORTO, C, C. Semiologia Médica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.
• ROCCO, J.R. Semiologia médica. 1 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
LEITURA SUGERIDA
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• Nicholas J Talley, Simon O’Connor. Clinical examination: a systematic guide to physical diagnosis.7th edition. Australia: ELSEVIER, 2014.
• Baker, Emma. Respiratory medicine : clinical cases uncovered. 1st edition. British Library, 2008.
• Swartz, Mark H. Textbook of physical diagnosis : history and examination / Mark H. Swartz.—Seventh edition. Elsevier, 2014.
• Oxford American handbook of clinical examination and practical skills / edited by Elizabeth A. Burns, Kenneth Korn, James Whyte IV ; with James Thomas, Tanya Monaghan. 2011.
• Graham Douglas, E. Fiona Nicol, Colin Ernest Robertson. Macleod's Clinical Examination, Graham Douglas. 13th edition. Elsevier, 2013.
LEITURA ADICIONAL