5 / 2017 / vol. 6Kosmetologia Estetyczna 459

Nartykuł naukowy dermatologia

nowoczesne terapie w leczeniu trądziku późnego wykorzystywane w kosmetologii Modern therapies in the reduction of late acne applied in cosmetology | WSTĘP

Trądzik pospolity (acne vulgaris) jest rozpowszechnio-ną przewlekłą chorobą zapalną, która dotyka ponad 85% nastolatków i młodych osób między 18 a 35 r.ż. Patofizjologia tej dermatozy obejmuje zwiększoną produkcję łoju, proliferację bakterii Propionibacterium

acnes w połączeniu z beztlenowym środowiskiem we-wnątrz mieszka włosowego, co stwarza odpowiednie warunki do rozwoju mikroorganizmów [1, 2]. Wydzie-lane przez bakterie enzymy rozkładają trójglicerydy sebum, uwalniając silnie drażniące kwasy tłuszczo-we oraz inne substancje o właściwościach zapalnych i chemotaktycznych. Istotną rolę w patogenezie trądzi-ku odgrywają też czynniki hormonalne, genetyczne, fizjologiczne, a także wpływ stresu, diety i niektórych

kosmetyków [3]. Dla większości nastolatków i młodych osób między 18 a 35 r.ż. trądzik z biegiem czasu wyka-zuje tendencję do zmniejszania się lub ustępuje po 20 r.ż. [1, 4]. Wiek jednak nie stanowi gwarancji zmniejszenia wykwitów trądzikowych i jak wynika z aktualnych badań, trądzik dorosłych lub tzw. trądzik późny dotyka 54% kobiet oraz 40% mężczyzn pomiędzy 25 a 40 r.ż. [4-6]. W ostatnim dziesięcioleciu potwierdzono, iż zmiany trądzikowe na skórze mogą okresowo wystę-pować i utrzymywać się nawet do 50 r.ż. Piśmiennic-two donosi także, że trądzik do 20 r.ż. występuje u obu płci, choć bardziej zaawansowane formy choroby ob-serwuje się u młodych chłopców, natomiast trądzik późny dotyczy głównie kobiet po 25 r.ż. [7, 8].

Izabela Załęska 1 Kinga Wilkus 2 Faustyna Kuros 2

1. Zakład Kosmetologii Profesjonalnej, Katedra Kosmetologii Wydział Rehabilitacji Ruchowej, Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie al. Jana Pawła 78 31-571 Kraków M: +48 504 265 052 E: izaleska@icloud.com

2. Instytut Nauk o Zdrowiu, Podhalańska Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Targu Kokoszków 71 34-400 Nowy Targ » 460

| STreSzczenie

Trądzik późny jest przewlekłą dermatozą zapalną do-tykającą kobiety po 25 r.ż. W większości przypadków choroba ta rozwija się w okresie dojrzewania i ma ten-dencję wzrostową wśród dorosłych kobiet. Najczęst-szy obraz kliniczny tej choroby to niewielkie zmiany zapalne w postaci czerwonych grudek lub krost wy-pełnionych treścią ropną. Na patofizjologię trądziku późnego silny wpływ ma gospodarka hormonalna, szczególnie androgeny, a także stres. Istotną rolę od-grywają czynniki żywieniowe, zwłaszcza dieta oparta na produktach o wysokim indeksie glikemicznym.

Celem artykułu było przedstawienie wybranych nowoczesnych metod terapii wykorzystywanych w kosmetologii w redukcji trądziku późnego m.in. z za-stosowaniem maski z myoinozytolem, spironolaktonu, światła IPL oraz kremu z 20% kwasem azelainowym.

Ponadto omówiono wyniki nowatorskich badań, w których autorzy przedstawiają skuteczne metody terapeutyczne w leczeniu trądziku późnego wśród dorosłych kobiet, a także spektakularne efekty w te-rapiach łączonych. Słowa kluczowe: trądzik dorosłych, trądzik późny, trądzik pospolity, hormony, terapia trądziku, produkty pielęgnacyjne, leczenie, myoinozytol, spironolakton, światło IPL, kwas azelainowy

| AbSTrAcT

Late acne is chronic inflammatory dermatosis that af-

fects women after 25. In most cases, the illness develops

at puberty with the growing tendency among adult wo-

men. The illness’ most common clinical picture is small

inflammatory changes in the form of red papules or

pimples filled with pus contents. Late acne pathophy-

siology is very much influenced by hormonal balance,

especially androgens, but also stress. An important role

is played by nutrition, particularly diet based on pro-

ducts with high glycemic index.

The purpose of the article is to show chosen, modern

therapies that are used in cosmetology to reduce late

acne by applying mask with myo-inositol, spironolac-

tone, IPL light and 20% azelaic acid cream.

What is more, the results of innovative research are

discussed, whose authors introduce effective therapeu-

tic methods in acne treatment among adult women but

also spectacular effects in joint therapies.

Key words: adult acne, late acne, acne vulgaris,

hormons, acne treatment, care products, therapy,

treatment, myo-inositol, spironolactone, IPL light,

azelaic acid

otrzymano / received

19.06.2017poprawiono / corrected

27.07.2017zaakceptowano / accepted

16.08.2017

5 / 2017 / vol. 6Kosmetologia Estetyczna460

Nartykuł naukowy dermatologia

| eTiOPATOGenezA

i ObrAz KLinicznY TrĄDziKU PÓŹneGO

Trądzik późny jest przewlekłą chorobą aparatu łojowo-wło-sowego o charakterze zapalnym. W większości przypadków choroba ta rozwija się w okresie dojrzewania i dotyka głównie nastolatków, kobiety dorosłe stanowią znaczny i wzrastający odsetek przypadków, w których obniża się jakość życia [9-12]. Trądzik późny kobiet ma tendencję wzrostową (97,3%) w po-równaniu z mężczyznami (2,7%) [13, 15].

Patofizjologia wykwitów w trądziku późnym jest podobna jak w trądziku pospolitym (młodzieńczym). Obraz kliniczny pomię-dzy trądzikiem późnym a trądzikiem pospolitym jest częściowo zróżnicowany, a zmiany dosyć charakterystyczne [7]. Wyróżnić można dwie odmiany trądziku późnego: postać zapalną oraz po-stać retencyjną. Typowa lokalizacja wykwitów późnych występu-je w obrębie dolnej części twarzy, tj. w okolicy brody, żuchwy oraz na szyi, ponadto zajęte mogą być ramiona, klatka piersiowa, rza-dziej plecy [13, 15]. Najczęstszy obraz kliniczny trądziku późnego to niewielkie zmiany zapalne w postaci czerwonych grudek lub krost wypełnionych treścią ropną, u niektórych osób mogą wy-stępować bardzo duże zaskórniki. Kiedy pojawiają się pojedyncze guzki i guzy oraz nacieki zapalne, mamy do czynienia z zaawan-sowaną odmianą trądziku późnego. Ponadto charakterystyczna jest obecność łojotoku oraz częste bliznowacenie w postaci licz-nych, drobnych, zanikowych blizn oraz widocznych przebarwień pozapalnych po ustępujących wykwitach [7, 8].

Na patofizjologię trądziku późnego silny wpływ ma gospo-darka hormonalna. Androgeny, takie jak dehydrosteron DHT (dihydrotestosteron) i siarczan dehydroepiandrosteronu DHEA-S (dehydroepiandrosterone sulfate), stymulują receptory androgenów znajdujące się w ujściach gruczołów łojowych i w ujściach miesz-ków włosowych. W wyniku tego mechanizmu dochodzi do na-gromadzenia łoju i keratyny, co powoduje powstanie zaskórników zamkniętych [14]. Na podstawie przeglądu literatury klinicznej i epidemiologicznej dotyczącej trądziku późnego wśród kobiet za-obserwowano zaostrzenia trądziku późnego w wyniku zaburzeń hormonalnych, takich jak: hiperandrogenizm występujący u ko-biet, które mają nieregularne cykle miesiączkowe, otyłość brzusz-ną czy zespół policystycznych jajników (PCOS) [5].

W 2001 roku Stoll i wsp. badali wpływ cyklu menstru-acyjnego na trądzik, ujawniając, że wśród 400 uczestniczek 44%  respondentek doświadczyło wybuchu trądzikowego oko-łoporodowego. Ponadto, badając zmiany trądziku w fazach pęcherzykowatych i lutealnych cyklu miesiączkowego, udo-wodniono, że 63% dorosłych kobiet miało aktywne zmiany trą-dzikowe w późnej fazie lutealnej cyklu miesiączkowego, z cze-go u 23,2% uczestniczek zaobserwowano zwiększoną liczbę całkowitych zmian trądziku, u 25,3% były to zmiany zapalne i u 21,2% zmiany komedonalne (zaskórniki) [14].

Według współczesnej wiedzy ogromną rolę w powstawaniu trądziku odgrywają czynniki żywieniowe. Uważa się, że obciąże-nie glikemiczne oraz produkty przetworzone o wysokim indeksie glikemicznym mogą w dużej mierze uczestniczyć w patogenezie

trądziku. Dieta oparta na produktach o wysokim indeksie gli-kemicznym prowadzi do hiperinsulinemii. Podniesiony poziom insuliny stymuluje wydzielanie androgenów, a tym samym po-woduje zwiększoną produkcję sebum [17, 18]. Piśmiennictwo do-nosi także, iż zbyt częste spożywanie mleka krowiego, produktów mlecznych oraz lodów nasila zmiany trądzikowe [19, 20].

W etiopatogenezie trądziku u dorosłych kobiet wymieniany jest również stres. Istnieją badania potwierdzające, że trądzik jest związany z istotnym stresem psychicznym u pacjentów, nie-mniej jednak owe badania wykazują, że sam stres przyczynia się do powstawania trądziku. W jednej z prowadzonych analiz bada-cze zaobserwowali, iż stres w ciągu dnia powodował zaostrzenie trądziku u 1/3 dorosłych kobiet [21]. Teoria dotycząca wpływu stresu na skórę związana jest ze wzrostem poziomu kortyzolu i androgenu, jako reakcji na stres, związanego ze zwiększeniem produkcji sebum i wynikającego z komedogenezy [21].

| nOWOczeSne TerAPie

W reDUKcJi TrĄDziKU PÓŹneGO

| Terapia 1

Hiperandrogenizm oraz obniżona autofagia komórkowa wpisane są w patogenezę trądziku późnego u kobiet. W marcu 2017 roku przeprowadzono badanie kliniczne w grupie 40 kobiet po 20 r.ż., u których w badaniu dermatologicznym stwierdzono problematy-kę trądziku późnego o typie klinicznym: zaskórnikowo-grudkowo-

-krostkowym. Mieszkanki Kaukazu testowały maskę typu peel-of przez 60 dni, nakładając ją co drugi dzień na noc. Przed i po zasto-sowanym leczeniu dokonano pomiaru ilości wydzielanego sebum (technika Sebutape). Ponadto stosując system GAGS (Global Acne

Grading System), obserwowano zmiany kliniczne, zliczając liczbę zaskórników zamkniętych oraz otwartych, grudek, krost i zmian zapalnych. Dodatkowo wykonano pomiar kliniczny poziomu an-drogenów oraz zdolności komórek do autofagii poprzez biopsję supernatantu. Maska była produktem gotowym zawierającym myoinositol oraz liposomy obciążone trehalozą (disaharyd złożony z dwóch cząsteczek glukozy połączonych wiązaniem O-glikozydo-wym). Składniki aktywne miały za zadanie obniżyć poziom andro-genów w miejscu zastosowania maski oraz pobudzić autofagię ko-mórek. Myoinozytol (stosowany także w leczeniu PCOS) potocznie nazywany witaminą B8 według nowatorskich badań przyczynia się do obniżenia androgenizacji. Trehaloza zawarta w liposomach (ułatwiających penetrację tkanek) wzmaga autofagię komórek, czyli kataboliczny proces trawienia przez komórkę obumarłych lub uszkodzonych elementów jej struktury. Badanie wykazało, że średnie liczby grudek, krostek i zmian guzkowych znacznie się zmniejszyły (wszystkie P < 001). Średni wynik Sebutape® został zmniejszony z 3,4 ± 0,6 do 1,8 ± 0,2 (P < 0,001), podczas gdy średnia ocena skali GAGS zmniejszyła się z 16,8 ± 5,3 na początku badania do 9,8 ± 4,6 po leczeniu (P < 0,001). Wynik statystyczny odnosi się do 40 osób stanowiących grupę badawczą, natomiast dokładne dane dotyczące liczby zmian skórnych autor przedstawia w dwóch przypadkach reprezentujących grupę badawczą.

5 / 2017 / vol. 6Kosmetologia Estetyczna 461

Nartykuł naukowy dermatologia

Przypadek 1: – Przed zastosowanym leczeniem: 32 zaskórniki, 42 grudki, 9

zmian zapalnych. – Po zastosowanym leczeniu: 21 zaskórników, 28 grudek,

2 zmiany zapalne.Przypadek 2: – Przed zastosowanym leczeniem: 16 zaskórników, 23 grudki,

9 zmian zapalnych. – Po zastosowanym leczeniu: 9 zaskórników, 14 grudek, 1 stan

zapalny. Odnotowano także znaczny spadek poziomu testosteronu

i siarczanu dehydroepiandrosteronu w supernatantach biopsji skóry u dziesięciu kobiet, które zgodziły się poddać biopsji.

Autor wykazał spadek poziomu testosteronu o 29%, siarcza-nu dehydroepiandrosteronu o 33%, podczas gdy poziom andro-sendionu nieznacznie wzrósł [22].

| Terapia 2

Wśród dermatologów coraz bardziej popularna w leczeniu trądzi-ku późnego staje się terapia spironolaktonem. Najczęściej stosuje się terapię łączoną polegającą na jednoczesnym podawaniu środków antykoncepcyjnych bądź antybiotyków w połączeniu ze spirono-laktonem (mającym znosić skutki uboczne tych leków), ale w USA często jest także stosowany jako jedyny lek redukujący zmiany trądzikowe np. u osób, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania tabletek antykoncepcyjnych. Spironolakton to orga-niczny związek chemiczny zaliczany do steroidów. Jego podsta-wowym działaniem jest działanie moczopędne. Jego wyjątkowość polega na tym, że nie zwiększa on wydalania potasu, a jedynie sodu, a także powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego. Ponadto ma on działanie antyandrogenne. W trądziku hormonozależnym (a z takim najczęściej mamy do czynienia u kobiet po 20 r.ż.) obniża poziom testosteronu w fazie premenstruacyjnej. Co za tym idzie, obniża ryzyko pojawienia się zmian skórnych w tym okresie. Naj-nowsze badanie naukowe przeprowadzone w kwietniu 2017 roku dowodzi jednak niewielką jego skuteczność. W randomizowanym badaniu wzięło udział 21 osób ocenianych przez trzech niezależ-nych recenzentów. Jak podają wyniki, spironolakton stosowany w dawce poniżej 100 mg/dobę w połączeniu z innymi lekami nie przynosił żadnych efektów. Jedyną poprawę zauważono u kobiety, u której stosowano terapię łączoną, tj. antybiotykoterapię + spiro-nolakton w dawce powyżej 200 mg/dobę [23].

| Terapia 3

Warto przedstawić także badanie z końca roku 2016, które obrazuje zupełnie nową trzyetapową metodę leczenia trądziku oraz przebar-wień potrądzikowych przy zastosowaniu urządzenia IPL (Intense

Pulse LighT). Metoda polega na wykorzystaniu szerokopasmowego światła IPL w trzech krokach. Postępowanie umożliwia pacjentom z umiarkowanym lub ciężkim nasileniem trądziku satysfakcjonują-co zredukować problem oraz uniknąć potencjalnych skutków ubocz-nych występujących podczas standardowego leczenia. Dodatkowo badanie potwierdza niski poziom ryzyka powikłań związanego

z zabiegami wykorzystującymi światło IPL. Badanie dowodzi rów-nież redukcji blizn potrądzikowych, a także poprawy ogólnych para-metrów skóry zarówno zmienionej, jak i niezmienionej chorobowo. Metoda badawcza opierała się na wykonaniu 6 do 8 zabiegów urzą-dzeniem IPL, które pozwala na wybór długości fali, obszaru naświe-tlania, częstotliwości oraz długości trwania impulsów. W pierwszym etapie zastosowano niebieskie światło o szerokim polu naświetlania i niskiej częstotliwości do zabicia Propionibacterium acnes. Kolejnym krokiem było punktowe użycie czerwonego i żółtego światła wyż-szej częstotliwości, które razem wywierają działanie przeciwzapal-ne oraz usuwają czerwone i fioletowe blizny. Ostatnim etapem było wykorzystanie światła widzialnego i podczerwonego IR (Internet Re-

gistry) z wysoką częstotliwością i 12-sekundową długością impulsu, aby poprawić ogólny stan skóry, jednocześnie koncentrując się na obszarach częstych zmian trądzikowych.

W efekcie opisanego leczenia redukcja trądziku zaczynała pojawiać się dwa do trzech dni po pierwszym zabiegu. Czer-wone, fioletowe, wypukłe lub głębokie blizny potrądzikowe (powstałe poniżej roku do dwóch lat) zaczynały ustępować od jednego do trzech tygodni po włączeniu leczenia.

W rezultacie w badanej grupie (osoby o zaostrzonej postaci trądziku) poddanej wyżej opisanej metodzie leczenia wykaza-no, że skóra pozostawała czysta ponad sześć miesięcy po zakoń-czeniu leczenia. Badani zgłosili także zmniejszenie blizn o 90%. Autor donosi, że po leczeniu zastosowaną trzyetapową metodą z wykorzystaniem IPL, ok. 80% pacjentów osiąga całkowitą re-dukcję zmian trądzikowych [24].

| Terapia 4

W grudniu 2016 roku zostało przeprowadzone szerokie badanie w grupie 251 dorosłych kobiet, które miało na celu określić skutecz-ność leczenia trądziku o umiarkowanej lub łagodnej postaci poprzez zastosowanie kremu z 20% kwasem azelainowym (Skinoren) [25].

Badano także wpływ obecności zmian skórnych, a także ich redukcji na jakość życia pacjentek. Niezależni specjaliści oceniali zaawansowanie zmian trądzikowych na twarzy, klatce piersiowej i plecach przy użyciu skali IGA (Investigator’s Global Assessment) przed zastosowaniem preparatu oraz po czterech, ośmiu i dwunastu tygodniach po włączeniu leczenia. Badanych podzielono na 3 grupy. Grupa 1 = skóra prawie klarowna, grupa 2 = trądzik łagodny, grupa 3 = umiarkowany trądzik. Wynik badania okazuje się być bardzo po-zytywny. Przed zastosowaniem Skinorenu z 251 kobiet włączonych do badania: 59% zostało zakwalifikowanych do grupy 1, 31% do gru-py 2, 10% do grupy 3. Najczęściej procesem chorobowym dotknięta była twarz. Po dwunastu tygodniach nastąpiła znacząca poprawa trądziku na twarzy, klatce piersiowej i plecach: 82% zakwalifikowa-no do grupy 1 lub 0. Dodatkowo 90% lekarzy i pacjentów oceniło tolerancję leczenia jako bardzo dobrą lub dobrą [25, 26].

| WniOSKi

Istnieje wiele nowoczesnych metod leczenia trądziku, a ciągłe dążenie naukowców do odnalezienia najlepszej i skutecznej me-tody jest ogromną nadzieją dla pacjentów borykających się z tym

5 / 2017 / vol. 6Kosmetologia Estetyczna

N YWOKUAN ŁUKYTRA DERMATOLOGIA

problemem. Jednocześnie po analizie piśmiennictwa nasuwa

się konkluzja, że wpływ czynników żywieniowych i środowi-

skowych ma duży wpływ na występowanie lub zaostrzanie

się zmian skórnych. Jak podaje piśmiennictwo, z roku na rok

pojawia się istotny wzrost wskaźnika populacji kobiet boryka-

jących się z problematyką trądziku po 25 r.ż. Mając powyższe na

uwadze, zasadnym wydaje się połączenie nowoczesnych terapii

z jednoczesną edukacją pacjenta w kwestii zdrowego odżywia-

nia, higieny umysłu czy doboru odpowiednich preparatów ko-

smetycznych. Edukacja taka niesie także nadzieję na zapobiega-

nie rozszerzania się tego problemu w populacji młodych kobiet.

| LITERATURA 1. A.K.C. Leung, K. I. E. Hon: Acne: Causes, Treatment and Myths, Nova Science Publishers,

Inc., New York 2010, 3-27.

2. M. Biegaj: Trądzik pospolity i jego leczenie, Kosmetologia Estetyczna, 2, 2017, 155-158.

3. W. Janowiak, W. Imielski, J. Pachurka: Kosmetologia wobec problemów cery tłustej

i trądzikowej, Kosmetologia Estetyczna, 5, 2016, 501-504.

4. M. Noszczyk: Kosmetologia pielęgnacyjna i lekarska, Wyd. PZWL, Warszawa 2013, 117-123.

5. I. Iwan-Ziętek, J. Wesołowska, R. Ziętek, M. Marchlewicz: Pielęgnacja skóry dotknięta

trądzikiem pospolitym, Pol J Cosmetol.,18, 2015, 176-183.

6. I. Wood: Zadbana skóra. Zdrowie, pielęgnacja, odmładzanie, wyd. KDC, Warszawa

2008, 52-55.

7. H. Wolska: Trądzik dorosłych, Dermatol. Uroda, 2013, 6-8.

8. B. Marczyk, E. Budzisz, H. Rotsztejn: Wydzielanie łoju oraz jego pomiary u chorych na

trądzik pospolity w świetle obecnej wiedzy, Dermatol Klin., 13, 2011, 263-266.

9. G.K. Kim, B.D. Michaels: Post-adolescent acne in women: more common and more clinical

considerations, Drugs Dermatol., 11, 2012, 708-713.

10. J.K. Tan, Y. Li, K. Fung, A.K. Gupta, D.R. Thomas, S. Sapra, et al.: Divergence of demo-

graphic factors associated with clinical severity compared with quality of life impact in acne,

11. A.C. Perkins, J. Maglione, G.G. Hillebrand, K. Miyamoto, A.B. Kimball: Acne vulgaris

in women: prevalence across the life span, J Women’s Health (Larchmt)., 21, 2012, 223-230.

12. R. Holzmann, K. Shakery: Postadolescent acne in females, Skin Pharmacol Physiol.,

13. D. Nowicka: Choroby łojotokowe skóry. Procedury zabiegów kosmetycznych, KosMeD,

Wrocław 2011.

14. L. Geller, J. Rosen, A. Frankel, G. Goldenberg: Perimenstrual flare of adult acne, J Clin

Aesthet Dermatol., 7, 2014, 30-34.

15. N. Khunger, C. Kumar: A clinico-epidemiological study of adult acne: is it different from

adolescent acne?, Indian J Dermatol Venereol Leprol., 78, 2012, 335-341.

16. P. Szczurek, G. Kamińska-Winciorek, R. Śpiewak: Częstość występowania trądziku

późnego oraz jego wpływ na jakość życia młodych kobiet, Estetol Med Kosmetol.,

17. H. Courteney, G. Zeal: Wielki leksykon medycyny alternatywnej 500 porad zdrowotnych,

wyd. KDC, Warszawa 2006, 373-375.

18. A. Kucharska, A. Szmurło, B. Sińska: Significance of diet in treated and untreated acne

vulgaris, Adv Dermatol Allergol., 33, 2016, 81-86.

19. N. Ismail, Z. Manaf, N. Azizan: High glycemic load diet, milk and ice cream consumption

are related to acne vulgaris in Malaysian young adults: a case control study, BMC Derma-

tology., 12, 2012, 13-21.

20. A. Di Landro, M. Cazzaniga, F. Parazzini, et al.: Family history, body mass index, selec-

ted diet ary factors, menstrual history, and risk of moderate to severe acne in adolescent

and Young adults, J Am Acad Dermatol., 67, 2012, 1129-1135.

21. J.A. Zeichner, H.E. Baldwin, F.E. Cook-Bolden, L.F. Eichenfield, S.F. Friedlander, D.A. Ro-

driguez: Emerging Issues in Adult Female Acne, J Clin Aesthet Dermatol., 10, 2017, 37- 46.

22. A.M. Layton, E.A. Eady, H. Whitehouse, J.Q. Del Rosso, Z. Fedorowicz, E.J. van Zuuren:

Oral Spironolactone for Acne Vulgaris in Adult Females: A Hybrid Systematic Review,

Am J Clin Dermatol., 18, 2017, 169-191.

23. A.M. Layton, E.A. Eady, H. Whitehouse, J.Q. Del Rosso, Z. Fedorowicz, E. J. van Zuuren:

Oral Spironolactone for Acne Vulgaris in Adult Females: A Hybrid Systematic Review,

Am J Clin Dermatol., 7, 2014, 30-34.

24. P. Bitter Jr.: Acne Treatment With 3-Step Broadband Light Protocol, J Drugs Dermatol.,

15, 2016, 1382-1388.

25. J.T. Kainz, G. Berghammer, P. Auer-Grumbach, V. Lackner, S. Perl-Convalexius,

severity in adult female acne patients, J Dtsch Dermatol Ges., 14, 2016, 1249-1259.

26. R. Nowicki, W. Barańska-Rybak, A. Samt, E. Arłukowicz: Trądzik pospolity – współ-

czesne leczenie, Przew Lek., 5, 2012, 117-121.