artrite reumatóide
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Artrite Reumatóide
Hospital Central de Maputo
Estágio Integral de Medicina Interna
Medicina IV
Diretor do Serviço: Prof. Dr. Aurélio Zilhão
Discente: Amir Omar
Índice
• Introdução
• História
• Embriologia
• Anatomia
• Fisiologia
• Conceito de AR
• Epidemiologia
• Etiopatogenia
• Fisiopatologia• Manifestações Articulares• Manifestações Extra-articulares• Diagnóstico• Diagnóstico Diferencial• Tratamento• Conclusão • Bibliografia
Introdução
• “Reumatologia” deriva do grego “rheuma”, que significa “fluxo”, e “logos” que significa “conhecimento”. Assim seria “estudo dos fluxos” ou “estudo dos fluidos”.
• O estudo de distúrbios caracterizados por inflamação, degeneração ou distúrbio metabólico do tecido conjuntivo e estruturas relacionadas do corpo.
• Reumatismo VS. Artrite
História
Primeira descrição de uma doença articular similar a Artrite Reumatóide no Papiro Ebers é
um dos tratados médicos mais antigos – 1500 BC
História
Na literatura Indiana, Charak Samhita (escrito dentro ao redor 300 - 200 BC) igualmente descreve uma circunstância em que a dor, o edema comum, a perda de mobilidade e de função articular.
HistóriaPrimeiro tratado de Reumatologia:Liber de Rheumatismo et Pleuritide
Dorsali
“Dor em todo corpo; em alguns a cara esta vermelha; a dor é mais intensa ao dedor das articulações, e qualquer movimento pequeno provoca um grito... à noite, a dor agrava e o paciente não consegue dormir”
Guillaume de Baillou - 1591
“The Gout” de James Gillray, 1799
Uma dos mais influentes caricaturistas da história inglesa. Como resultado do alcoolismo, Gillray sofria de gota ao longo de sua vida adulta. Pessoas que sofrem de gota comentam que
essa ilustração é uma das melhores já desenhadas para representar a dor sofrida.
História
A primeira descrição da AR reconhecida pela medicina moderna encontra-se no estudo de Augustin Jacob Landré-Beauvais no ano 1800.
‘’Uma doença não compatível com osteoartrite, nem gota, que acomete principalmente as mulheres e os pobres’’
História
‘’excesso de ácido úrico no sangue de pacientes que sofrem de gota, mas não no sangue de pacientes com outras formas de artrite.’’
Alfred Garrod - 1859
História
Em 1950, os E.C. Kendall e Philip Hench demostraram que as hormonas esteróides poderiam ser usados como um anti-inflamatório terapêutico. Eles produziram o ‘’composto E’’
Embriologia
6ª Semana 7ª Semana 8ª Semana
Anatomia
Artrologia
• Uma articulação é a conexão entre duas ou mais peças esqueléticas (ossos ou cartilagens). Essas uniões não só colocam as peças do esqueleto em contato, como também permitem que o crescimento ósseo ocorra e que certas partes do esqueleto mudem de forma durante o parto. Além disto, capacitam que partes do corpo se movimentem em resposta a contração muscular.
• Embora apresentem consideráveis variações entre elas, as articulações possuem certos aspectos estruturais e funcionais em comum que permitem classificá-las em três grandes grupos: fibrosas, cartilaginosas e sinoviais. O critério para esta divisão é o da natureza do elemento que se interpõe às peças que se articulam.
Classes Articulares
1. Articulações Fibrosas (Sinartroses) ou imóveis;
2. Articulações Cartilaginosas (Anfiartroses) ou com movimentos limitados;
3. Articulações Sinoviais (Diartroses) ou articulações de movimentos amplos.
Articulações Sinoviais
• A mobilidade exige livre deslizamento de uma superfície óssea contra outra e isto é impossível quando entre elas interpõe-se um meio de ligação, seja fibroso ou cartilagíneo. Para que haja o grau desejável de movimento, em muitas articulações, o elemento que se interpõe às peças que se articulam é um líquido denominado sinóvia, ou líquido sinovial.
• Além da presença deste líquido, as articulações sinoviais possuem três outras características básicas: cartilagem articular, cápsula articular e cavidade articular.
A cartilagem articular é a cartilagem do tipo hialino que reveste as superfícies em contato numa determinada articulação (superfícies articulares), ou seja, a cartilagem articular é a porção do osso que não foi invadida pela ossificação. Em virtude deste revestimento as superfícies articulares se apresentam lisas, polidas e de cor esbranquiçada. A cartilagem articular é avascular e não possui também inervação. Sua nutrição, portanto, principalmente nas áreas mais centrais, é precária, o que torna a regeneração, em caso de lesões, mais difícil e lenta.
• A cavidade articular é o espaço existente entre as superfícies articulares, estando preenchido pelo líquido sinovial
• A cápsula articular é uma membrana conjuntiva que envolve a articulação sinovial. Apresenta-se com duas camadas: a membrana fibrosa (externa) e a membrana sinovial (interna). A primeira é mais resistente e pode estar reforçada, em alguns pontos, por ligamentos , destinados a aumentar sua resistência. Em muitas articulações sinoviais, todavia, existem ligamentos independentes da cápsula articular e em algumas, como na do joelho, aparecem também ligamentos intra-articulares.
A membrana sinovial é a mais interna das camadas da cápsula articular. É responsável pela produção do líquido sinovial (sinóvia), o qual tem consistência similar a clara do ovo e tem por funções lubrificar e nutrir as cartilagens articulares. O volume de líquido sinovial presente em uma articulação é mínimo, somente o suficiente para revestir delgadamente as superfícies articulares e localiza-se na cavidade articular.
• Além destas características, que são comuns em todas articulações sinoviais, em várias delas encontram-se formações fibrocartilagíneas, interpostas às superfícies articulares, os discos e meniscos, de função discutida: serviriam à melhor adaptação das superfícies que se articulam (tornando-as congruentes) ou seriam estruturas destinadas a receber violentas pressões, agindo como amortecedores.
• Meniscos, com sua característica forma de meia lua, são encontrados na articulação do joelho.
• Discos são encontrados nas articulações esternoclavicular e temporomandibular.
Bainha Sinovial dos Tendões
• Facilitam o deslizamento de tendões que passam através de túneis fibrosos e ósseos (retináculo dos flexores de punho).
Bolsas Sinoviais (Bursas)
• São fendas no tecido conjuntivo entre os músculos, tendões, ligamentos e ossos. São constituídas por sacos fechados de revestimento sinovial. Facilitam o deslizamento de músculos ou de tendões sobre proeminências ósseas ou ligamentosas.
Classificação morfológica
O critério de base para a classificação morfológica das articulações sinoviais é a forma das superfícies articulares
• Plana
• Trocóide
• Gínglimo, ou dobradiça
• Esféroide
• Condilar
• Selar
Plana
As superfícies articulares são planas ou ligeiramente curvas, permitindo deslizamento de uma superfície sobre a outra em qualquer direção. A articulação acromioclavicular (entre o acrômio da escápula e a clavícula) é um exemplo.
Deslizamento existe em todas as articulações sinoviais mas nas articulações planas ele é discreto, fazendo com que a amplitude do movimento seja bastante reduzida. É isto que ocorre, por exemplo, nas articulações entre os ossos curtos do carpo e do tarso.
Trocóide
As superfícies articulares são segmentos de cilindro e, por esta razão, cilindróides talvez fosse um termo mais apropriado para designá-las. Estas articulações permitem rotação e seu eixo de movimento, único, é vertical: são mono-axiais.
Trocóide
Gínglimo
Gínglismo ou dobradiça, sendo que os nomes referem-se muito mais ao movimento (flexão e extensão) que elas realizam, do que à forma das superfícies articulares.
A articulação do cotovelo é um bom exemplo de gínglimo e a simples observação mostra como a superfície articular do úmero, que entra em contato com a ulna.
Todavia, as articulações entre as falanges também são do tipo gínglimo. Realizando apenas flexão e extensão, as articulações sinoviais do tipo gínglimo são mono-axiais.
Esferóide
Apresenta superfícies articulares que são segmentos de esferas e se encaixam em receptáculos ocos. O suporte de uma caneta de mesa, que pode ser movimentado em qualquer direção, é um exemplo não anatômico de uma articulação esferóide. Este tipo de articulação permite movimentos em torno de três eixos, sendo portanto, tri-axial.
Assim, a articulação do ombro (entre o úmero e a escápula) e a do quadril (entre o osso do quadril e o fêmur) permitem movimentos de flexão, extensão, adução, abdução, rotação e circundução.
Condilar
As superfícies articulares são de forma elíptica. Elipsóide seria talvez um termo mais adequado. Estas articulações permitem flexão, extensão, abdução e adução, mas não a rotação. Possuem dois eixos de movimento, sendo portanto bi-axiais.
Selar
A superfície articular de uma peça esquelética tem a forma de sela, apresentando concavidade num sentido e convexidade em outro, e se encaixa numa segunda peça onde convexidade e concavidade apresentam-se no sentido inverso da primeira.
A articulação carpo-metacárpica do polegar é exemplo típico. É interessante notar que esta articulação permite flexão, extensão, abdução, adução e rotação (conseqüentemente, também circundução) mas é classificada como bi-axial. O fato é justificado porque a rotação isolada não pode ser realizada ativamente pelo polegar sendo só possível com a combinação dos outros movimentos.
Histologia
Histologia
A cartilagem articular é um tecido avascular, desprovido de inervação e composto por um único tipo de célula, o condrócito.
• A cartilagem é hiperhidratada (conteúdo de água variando de 66 a 80%), com 20-34% de sólidos dos quais, 5-6% são componentes inorgânicos e do restante orgânico;
• 48-62% é formado por colágeno tipo II;
• 22-38% por proteoglicanas.
Condrócitos + Fibras Colágenas tipo II1
4
3
2
Cartilagem Articular
Cartilagem Articular
Cartilagem Articular
Glucosaminaglicanos
A importância do AH na
cartilagem articular está realcionada à
manutenção da estrutura do agrecan. As
moléculas de proteoglicanas
(agrecan)
Membrana Sinovial
• Internamente, a cápsula articular que delimita o espaço articular, é revestida pela membrana sinovial.
• Esta membrana encontra-se muito próxima da superfície da cartilagem, separada apenas pelo líquido sinovial, e é constituída por dois folhetos em que o mais interno, a íntima sinovial. O folheto mais externo, que une a parede interna da cápsula fibrosa com a íntima sinovial, é formado por tecido conjuntivo frouxo com capilares fenestrados. Esta camada é também denominda, sub-íntima.
Membrana Sinovial
• Camada Íntima• Matrix
• Células tipo A (tipo Macrofago)
• Células tipo B (tipo Fibroblasto)
• Camada Sub-íntima• Fibroblastos
• Macrofagos
• Adipócitos
• Mastócitos
• Vasos Sanguineos, Nervos
• Tecido Conjuntivo frouxo
Sinoviócitos
Membrana Sinovial
Fisiologia
Função da Cartilagem Articular‘’As cartilagens articuladas são organizadas alegremente para todos os propósitos de movimento. Pela sua superfície uniforme, movem-se uns sobre os outros com facilidade; Pela sua superfície macia, lisa e escorregadia, a abrasão mútua é impedida; Pela sua flexibilidade, as superfícies contíguas são constantemente adaptadas uma à outra e a fricção difundida igualmente sobre o todo; Por sua elasticidade, a violência de qualquer choque, que pode acontecer em correr e saltar, é quebrada e gradualmente difundida; Que deve ter sido extremamente pernicioso, se as superfícies duras dos ossos tivessem sido imediatamente contíguas.’’
- William Hunter, 1743
Fisiologia da Cartilagem Articular
No metabolismo normal da cartilagem o condrócito dirige a reciclagem dos componentes da matriz para satisfazer as necessidades internas de remodelação. No tecido adulto normal a homeostase da matriz é balanceada de forma a não haver nem perda, nem ganho de tecido. Estes processos são controlados por uma variedade de proteínas denominadas de fatores de crescimento e citocinas.
Condrócito
Fisiologia da Matrix
Metaloproteinases
Fatores Anabólicos
Fatores Mecânicos
Fatores Genéticos
FLS
Fisiologia da Matrix
O aumento da concentração intracelular de cálcio que ocorre em consequência do processo de mecanotransdução, pode, por si só, desencadear a activação de cascatas de sinalização intracelulares que levam à activação ou inibição da expressão de genes específicos
Funções da Membrana Sinovial
A membrana sinovial tem três funções principais:
• Secreção de fluido sinovial hialuronato (células Tipo B);
• Fagocitose de material residual derivado dos vários componentes da articulação (células de Tipo A);
• Regulação do movimento de solutos, eletrólitos e proteínas dos capilares para o líquido sinovial, proporcionando assim a exigência metabólica dos condrócitos articulares
Fisiologia do Liquido Sinovial
O líquido sinovial é um ultra filtrado do plasma, enriquecido com moléculas de alto peso molecular, o hialuronato, produzido pelas células sinoviais (sinoviócitos tipo B).
Funções:
• Redução do atrito
• Absorção de choque - possui propriedades reopéticas
• Transporte de nutrientes e resíduos
• Peneiramento molecular - a pressão dentro da articulação força o hialuronano no fluido contra a membrana sinovial formando uma barreira contra as células migrando para o interior do espaço articular ou fluindo para fora do mesmo.
Fisiologia do Liquido Sinovial
Saída > Entrada = Pressão Negativa → EstabilidadeInflamação: Saída < Entrada = ↑Pressão → ↓ Estabilidade
Liquido Sinoval Fisiológico
Artrite Reumatóide
Conceito
• A artrite reumatóide é uma doença auto-imune que afeta principalmente a sinóvia, levando a inflamação e proliferação sinovial, perda de cartilagem articular e erosão do osso juxtarticular.
• Segunda doença reumatológica mais vista em consultórios de reumatologia, perdendo apenas para a Osteoartrose.
Epidemiologia
• Afecta aproximadamente 1% da população mundial
• 2/3 dos doentes têm incapacidade ligeira a moderada
• 10 anos após o inicio da doença 50% dos doentes são incapazes de trabalhar a tempo inteiro
• Mais comum no sexo feminino (3:1) (a diferença diminui a medida que a idade aumenta)
• Pode apresentar-se em qualquer idade
• 80 % dos pacientes na faixa dos 35 a 50 anos
Etiopatogenia
• Genético
• Mimetismo Molecular
• Fatores Ambientais
Genética
Mimetismo Molecular
Fisiopatologia
Stress → Transcrição de enzímas
HLA, Tabagismo, Produtos bacterianos
ou Componentes virais
Modificação de peptídeos normais
(Argenina→Cirtrulina) via PAD (Peptidyl
Argenine Deaminase)
Exposição do peptídeo anormal a sistema imune em vários
tecidos
Apresentação antigénica
Ativação de Celulas T Ativação de Celulas B
Produção de ACPA gradual
Second Hit:Xenoantígenos
Ativação dos Mastócitos: Histamina, Mediadores
vasoativos
TNF-α, IL-1β, IL-12, IL 23 e IL-6
IFγ, IL27
MMP, PG
MAST
HistaminaROS
Formação do Pannus
• A lesão patognomónica da AR é a Sinovite
• O líquido sinovial inflamado contém enzimas que degradam a cartilagem em justaposição à sinóvia formando o pannus.
• Pannus é definido como um tecido conjuntivo de origem inflamatória granular com vascularização.
Porque afecta principalmente as mulheres?
• As células B expostas ao estradiol são mais resistentes à apoptose
• Os receptores de estrogénio são expressos em FLS e aumento na produção de metaloproteinases.
• Em Macrófagos, o estrogénio pode aumentar a produção de TNF
Manifestações Clínicas
• Dor de início insidioso
• Mono- ou Poliartrite
• Rigidez matinal
• Envolvimento articular simétrico
• Sinais Sistémicos: Astenia, Perda de peso, Febre baixa
Manifestações Clínicas
Fase inicial – Pré-sinovite:
• Em 2/3 dos casos: inicio insidioso com fadiga, fraqueza, anorexia, sintomas musculoesqueléticos vagos
• Em 1/3 dos casos: mono ou oligoartrite ; destes 10% dos casos: poliartrite aguda de progressão rápida
Manifestações Clínicas
Fase de sinovite:
• Dor
• Tumefação
• Hipersensibilidade
• Limitação dos movimentos
• Rigidez articular após períodos de inactividade
Manifestações Clínicas
• A distensão deve-se ao volume de liquido articular, hipertrofia da sinóvia e do espessamento da cápsula articular
• Agravada pelo movimento • Aliviada pela posição em flexão para aumentar o
volume articular
DorProveniente da inervaçao da sub-íntima sinovial
Manifestações Articulares
Manifestações Articulares
Articulações mais afectadas:
Interfalângica ProximalMetacarpofalângicaMetatarsofalângica
PunhoJoelho
TornozeloCoxo-femoral
Gleno-umeralATMAACA
Mão Reumatóide
Sinal de Vale
Polegar em ‘’Z’’
Desvio Ulnar
Abotoadura
Pescoço de Cisne
Martelo
Mão Reumatóide
Punho
• Limitação do movimento
• Deformidade
• Aprisionamento do nervo mediano (sindrome do túnel do carpo) - sinal de Finkelstein, Tinel e Phalen
• Subluxação do punho
Joelho
• Derrames
• Froxidão ligamentar
• Joelho em varo
• Joelho em valgo
• Contraturas em flexão
• Quisto de Baker
Pé Reumatóide
Pé Reumatóide
Pé em garra
Coluna Cervical
• O comprometimento axial limita-se à coluna cervical
• Subluxação atlanto-axial
• Subluxações dos corpos vertebrais inferiores
• Compressão da medula espinhal
Manifestações Extra-articulares
Nódulos
• Ocorrem em 20-30% dos doentes
• Mais frequente em individuos com FR positivo
• Localizados em estruturas peri-articulares
• Em geral na superficie extensora do cotovelo, tendão de Aquiles
Vasculite Reumatóide
• Ulceração cutânea
• Gangrena digital
• Enfarto visceral
Vasculite Reumatóide
• Vasculite cutânea leucocitoclástica: pequenos infartos nas unhas e polpas digitais, que aparecem sob forma de lasca
• Vasculite necrozante grave: das pequenas e médias artérias
Manifestações Oftalmológicas
• Síndrome de Sjogren
• Episclerite
• Escleromalácea perfurante
Manifestações Pulmonares
• Derrame Pleural
• Nódulos reumatóides no parênquima
• Cavitação e pneumotórax
• Fibrose intersticial difusa com Pneumonite
• Bronquite constrictiva
• Síndrome de Caplan
Derrame Pleural da AR
• Pouco volumoso
• Pode ser assintomático
• Mais frequente no sexo masculino
Síndrome Caplan (Pneumoconiose Reumatóide)
Manifestações Cardíacas
• Pericardite (Derrame/tamponamento)
• IAM por vasculite das coronárias
• Nódulos reumatóides no miocárdio
• Distúrbios da condução
Manifestações Neurológicas
• Nódulos reumatóides na meninges
• Síndrome do túnel de carpo/tarso
• Neuropatia cervical (subluxação AA)
• Vasculite com vasa nercorum com Mononeurite Múltipla
• Vasculite cerebral
Manifestações Renais
• Nefropatia membranosa associada a AR
• Nefropatia Membranosa associada aos medicamnetos usados na AR
• Glomerulonefrite (principalmente mesangial)
• Vasculite
• Amiloidose
Exames Auxiliares
Factor Reumatóide
• Anticorpo IgM contra regiao Fc do IgG
• Tem valor prognóstico
• Sensibilidade: 75-80%
• Especificidade: 50%
• 3-5% de individuos normais
• 30% idosos
Disponível no HCM
Anticorpo aCCP
‘’Anti-cyclic citrullinated peptide” ou “ACPA”
• Anticorpos contra Proteinas Citrulinadas
• Os aCCP estão altos em pacientes FR +
• Encontra-se em 25 % dos FR negativo que tenham AR
• Sensibilidade: 65-80%
• Especificidade: 98%
Custo no Laboratório
privado: 2300 mt
Exames Auxiliares (Hemograma e Bioquímica)
Exames Auxiliares (Artrocentese)
Radiografia1. Osteofítos2. Esclerose3. ↓ Espaço IA
Radiografia
Diagnóstico
AR Seronegativa
• 2% dos casos
• Fase inicial
• Diagóstico Clínico e Radiológico
• Tratamento Similar
Diagnóstico Diferencial
Tratamento
Tratamento
Objectivos:
• Controle da dor
• Redução da inflamação
• Proteção das estruturas peri-articulares
• Manutenção da função
• Controle do envolvimento sistêmico
Medidas Gerais
• Repouso articular
• Colar cervical ou tala preventiva
• Fisioterapia com exercícios
Tratamento Farmacológico
1• AINES
2• Glicocorticoides
3• Agentes Não Biológicos
4• Agentes Biológicos
5• Imunosupressores
DMARDs
Anti-inflamatórios
• Alívio de sintomas e sinais
• Sem efeito na progressão da doença
• Muitos efeitos colaterais
Inibidores não selectivos da COX-1 Inibidores especificos COX-2
Derivados do Ácido Salicílico (salicilatos)Ácido Acetilsalicílico (Aspirina), Salicilato de Sódio, Salicilato de Metila,Diflunisal, Flunfenisal, Sufasalazina,Fenilbutazona, Derivados do Para-aminofenolAcetaminofeno (paracetamol)Indometacina, SulindacoDiclofenaco de SódioDerivados do Ácido ArilpropiônicoIbuprofeno, Naproxeno, Flurbiprofeno, Cetoprofeno, Fenoprofeno,Oxaprozino, Indoprofeno, ÁcidoTiaprofênico.
Derivado da FenoximetanossulfanilidaNimesulidaDerivado do Ácido IndolacéticoEtodalacoDerivado Furanona RofecoxibeDerivado Prirazol CelecoxibeOutros CoxibesValdecoxibe, Etoricoxibe
Glicocorticoides
• Os glicocorticoides em baixas doses (prednisona 7,5 mg/dia) fornecem alivio sintomático na maioria dos pacientes e retarda a progressão de erosões ósseas.
• Em casos sistémicos graves, com risco de morte a terapia mensal com metilprednisolona melhora rapidamente os sintomas quando a terapia com DMARDs é iniciada.
• A corticoterapia intra-articular é necessária nos casos de ineficácia da terapêutica sistémica para a redução da inflamação.
• Fazer profilaxia para osteoporose (reposição de cálcio 1500mg/dia e vitamina D 400U/dia)
Aumentam a transcrição de genes relacionados a
elementos anti-inflamatórios, como as interleucinas 1 e 10,
a lipocortina 1
DMARDs
• Tem efeitos analgésicos/anti-inflamatórios
• Melhoria máxima é observada depois de 6 meses
• Atrasam a progressão da doença
• Atrasam o desenvolvimento de erosões ósseas
• Atrasa o desenvolvimento de incapacidade
• Requerem monitorização contínua
Metotrexato
• Antagonizando o acido fólico e para a artrite reumatóide inibe a acção da enzima diidrofolato redutase, resultando na diminuição da THF.
• Efeitos colaterais: estomatite, intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade, pneumonite por hipersensibilidade.
• Acido folínico - dar 24 h depois do metotrexato, numa dose de 15 mg por via oral de 6/6 h, 2-8 doses (max 120mg)
↓TNF, IL6, IL8↑IL10
↓Metaloproteinases
Hidroxicloroquina
• Diminui responividade dos linfócitos T
• Diminui quimiotaxia
• Em monoterapia sua eficacia costuma ser inferior a das outras DMARDs, são bem tolerados e com efeitos adversos leves.
• Efeitos adversos: intolerância gastrointestinal, pigmentação da pele e retinopatia.
Sulfassalazina
• Sulfapiridina + ácido salissílico
• Inibie PGE2 sintetase
• ↓ Quimiotaxia
• ↓ Proliferação de células T
• ↓ Ativação de células B
• Efeitos adversos: hipersensibilidade a sulfa, cefaléia e intolerância GI
Leflunomida
• Inibidor da síntese de pirimidina com efeitos imunomoduladores sobre os linfócitos B e T
• Eficácia e início de acção semelhantes às do Metotrexato
• Retarda a progressão radiológica, melhora os sintomas, a qualidade de vida e a capacidade funcional
Leflunomida
Efeitos colaterais:
• Diarreia
• Alopécia
• Hipertensão
• Leucopénia
• Hepatotoxicidade
Agentes Biológicos Anti-TNF
Infliximab (remicade)
• Anticorpo monoclonal neutralizador da TNF alfa
Etanercept (Enbrel)
• Receptor solúvel recombinante do TFN alfa, geneticamente fundido com a fracção Fc de uma molécula de IgG
Agentes Biológicos Anti-TNF
Adalimumab (Humira)
• Anticorpo totalmente humano contra TNF alfa
• Reduzem a inflamação articular e as manifestações sistémicas em pacientes que não responde a DARMD da 1ª linha
• Podem ser empregadas isoladas ou em combinação com o Metotrexato
Agentes Biológicos Anti-TNF
Agentes Biológicos Não-TNF
Anakinra
• Antagonista dos receptores IL1
Abatacept
• Inibe a co-estimulação de células T, bloqueando interacção CD28-CD80
Rituximab
• Anticorpo monoclonal contra CD20
• Reduz a população de células B
Agentes Biológicos Não-TNF
Imunosupressores
• Ciclofosfamida
• Azatioprina
• Ciclosporina
• Doença grave
• Acção anti-inflamatória
• Redução da resposta celular previamente iniciada pela imunidade humoral
Estratégias Terapêuticas
• Principal desafio: DMARDs
• Não existe um DMARD ou uma combinação perfeita de DMARDs
• Deve-se preocupar em antigir o alvo, usando a droga que melhor produz uma reposta adequada
• Alvos: ↓ atividade da doença e remissão
Estratégias Terapêuticas
• Importância do iníco precoce de DMARDs
Estratégias Terapêuticas
• Custo-benefício
Estratégias Terapêuticas
Etapas na escolha dos DMARD
1. Determinar os fatores de mau prognóstico
2. Determinar a atividade da doença atual
3. Seguir o Algoritmo
1. Fatores de mau prognóstico
Leve Moderada Grave• Com critério de
diagnóstico de AR• Menos de 6
articulações acometidas
• Nenhuma manifestação extra-articular
• Radiografia sem evidência de erosões
• Mais de 6 a 20 articulações acometidas
• Não há manifestação extra-articular
• VS e PCR elevados• FR e anti-CCP positivos• Alguma alteração
radiográfica
Mais de 20 articulações acometidasAnemia de doença crónicaHipoalbuminemiaFR positivo (em altos títulos)Anti-CCP positivoRadiografias evidenciando erosõesManifestações extra-articulares
2. Atividade da Doença
DAS28
http://www.4s-dawn.com/DAS28/
Doença Precoce (Caso Novo)
• Gary S. Firestein, KELLEY & FIRESTEIN’S Textbook of Rheumatology, 10ª edition, 2017• American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis - 2015
Doença Estabelecida
Cirurgia
• Sinovectomia• Ressecção de proeminência ósseas potencialmente
lesivas aos tendões
• Indicadas para aliviar a dor articular intratável
• Artrodese• Para corrigir a sub-luxação AA grave
• Alívio de dôr e/ou proporcionar estabilidade
• Artroplastia
Fisioterapia
• Exercícios para manter a força muscular e a mobilidade articular
• Aparelhos de suporte e alinhamento nas deformidades
Prognóstico
• Cerca de 50% irão apresentar incapacidade funcional em 10 anos
• Factores de pior prognóstico: • Mais de 20 articuções acometidas• Aumento importante da VHS• Radiografias com erosões ósseas• Nódulos reumatóides• Altos títulos de FR e anti-CCP• Incapacidade funcional• Inflamação persistente• Idade avançada no início da doença• Presença de HLA-DR4 e do HLA-DRB1
Bibliografia (1)
• Gary S. Firestein, KELLEY & FIRESTEIN’S Textbook of Rheumatology, 10ª edição, 2017, Elsevier, Philadelphia
• Michael H. Ross, HISTOLOGY, Text and Atlas, 7ª edição, 2016, Wolters Kluwer, Philadelphia
• Richard A. Watts, Oxford Textbook of Rheumatology, 4ª edição, 2013, Oxford University Press, United Kingdom
• John B. Imboden, CURRENT Diagnosis & Treatment in Rheumatology, 3ª edição, 2013, McGraw Hill, New York
• Larry R. Cochard, Netter’s Atlas of Human Embryology, 2012, 1ª edição, Elsevier, Philadelphia
Bibliografia (2)
• Huskisson EC, Dudley Hart F, ed. Joint Disease: All the arthropathies. 3rd ed. Bristol: John Wright & Sons Ltd.;1978:iii-v, 57.
• Pispati PK. Reminiscences, romance and renaissance in rheumatology. APLAR Journal of Rheumatology. 2005;8:3-4.
• Milestones in Rheumatology: Year Book 2001. New York,N.Y.: The Parthenon Publishing Group Inc.;1999.
• Parish LC. An historical approach to the nomenclature of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum.1963;6:138 -158.
• Ullman K. International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10) Adoption brings major changes to practices. The Rheumatologist. 2011;5(1):1, 24-27.
Bibliografia (3)
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