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  • ARTRITE PSORIASICA

    Enteso-artropatia infiammatoria, appartenente al gruppo delle spondiloentesoartriti sieronegative, che compare nei soggetti affetti da psoriasi o predisposti alla psoriasi

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  • EPIDEMIOLOGIA

    Prevalenza dellAP nella popolazione generale: compresa tra il 2% ed il 3%

    M>F, esordio tra 35-45aa Prevalenza dellAP nei pz affetti da Psoriasi: compresa in un

    range che varia dal 6% al 39%.

    1. la maggior parte degli studi retrospettiva; la prevalenza varia a seconda che le casistiche vengano raccolte in ambulatorio (7%) o ospedali (30%)

    2. esiste la possibilit che lartrite e soprattutto lentesite precedano la psoriasi (per cui non vengono inquadrate come artrite psoriasica)

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  • QUALE LA PRIMA MANIFESTAZIONE DI MALATTIA?

    psoriasi

    entrambe

    artrite

    75%

    10%

    15%

    la psoriasi precede la comparsa di artrite nel 75% dei casi quando le manifestazioni articolari seguono anche di 10 anni o pi la diagnosi della forma cutanea.

    solo tra i pz che presentano uninsorgenza simultanea, esiste una chiara correlazione tra gravit della malattia cutanea e numero di artic. tumefatte

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  • Nelle fasi iniziali solitamente le due forme evolvono contemporaneamente; alle pousse si accompagnano le riacutizzazioni cutanee. Nelle fasi successive non c pi una correlazione; sembra quasi che le due forme si dissocino, lartrite unartrite autonoma che si perpetua tramite meccanismi indipendenti dalla forma cutanea. Di conseguenza non ci sono correlazioni tra la gravit e lestensione delle manifestazioni cutanee e la comparsa dellartrite.

    SEGUENDO IL DECORSO DELLA MALATTIA

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  • FATTORI GENETICI concordanza pi elevata nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli di zigoti Associazione con sistema HLA: Ag Cw6, B17, e B13 B27, B39 e DQW3 correla con malattie a decorso pi grave HLA B27 associato allinteressamento pelvicospondilitico e alluveite altre molecole implicate nella patogenesi sono B16 e DR4 (aumento della prevalenza in soggetti con impegno poliarticolare simil-reumatoide)

    PATOGENESI

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  • Fattori ambientali:

    agenti fisici: fattori emotivi, stress (possono riacutizzare o slatentizzare la malattia)

    diversi agenti batterici (streptococco induce riacutizzazioni della psoriasi), virali (HIV, virus di Epstein-Barr, CMV)

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  • Attivazione di cellule T da super Ag

    Localizzazione di superAg nella cute

    Infezione Streptococcica

    reclutamento di cellule T da superAg: tra queste vengono reclutate in modo random anche cellule T specifiche per proteina M

    linfociti T autoreattivi

    lesioni psoriasiche generate e mantenute da linfociti T autoreattivi

    Lo streptococco emolitico produce almeno due tipi di esotossine che agiscono da superantigeni

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  • Angiogenesi (vasodilatazione, aumentata permeabilit)

    Infiammazione (neutrofili, cellule dendritiche, monociti, linfociti T, cellule NK)

    QUALI MECCANISMI PATOGENETICI ACCOMUNANO CUTE E SINOVIA?

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  • CRITERI CLASSIFICATIVI/DIAGNOSTICI DELLAP CASPAR GROUP (Classification of Psoriatic Arthritis Group)

    PRESENZA DI ARTRITE O ENTESITE + 3 DEI SEGUENTI CRITERI Evidenza di psoriasi: - psoriasi della pelle o del cuoio capelluto - storia personale di psoriasi - storia familiare di psoriasi (in parenti di I o II grado) Alterazioni ungueali (unghia butterata, ispessita, increspata, onicolisi,

    sbiadita) Negativit del fattore reumatoide Dattilite (rilevabile allesame obiettivo e come dato anamnestico) Evidenza radiologica di rimaneggiamento osseo con produzione di nuovo

    tessuto osseo

    Taylor W. Classification criteria for Psoriatic Artritis; Arthritis Rheumat, 2006

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  • I DIVERSI SUBSET DELLARTRITE PSORIASICA..

    1. Artrite delle articolazioni interfalangee distali (IFD) delle mani e dei piedi

    2. Artrite mutilante con sacroileite

    3. Poliartrite simmetrica indistinguibile dallartrite reumatoide, ma in assenza di fattore reumatoide

    4. Artrite pauciarticolare asimmetrica con coinvogimento delle piccole articolazioni

    5. Spondilite associata o no ad artrite periferica

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  • ARTRITE DELLE IFD

    Il coinvolgimento delle piccole articolazioni IFD uno dei segmenti distintivi dellAP (fig.1)

    Descritto nel 54% dei pz, tuttavia solo nel 12% dei casi si presenta come elemento clinico dominante

    Essendo lIFD dotata di una piccola porzione di sinovia, il suo coinvolgimento suggerisce un ruolo di primo piano delle entesi.

    Questa forma generalmente si associa ad onicopatia psoriasica (fig.2)

    Fig. 1

    Fig. 2

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  • ARTRITE PAUCIARTICOLARE

    In questa forma oligoarticolare si pu presentare limpegno di un solo dito, si parla cos di dito a salsicciotto o dattilite (21% dei pz.).

    DATTILITE:artrite di un solo dito,

    coinvogente tutte e tre le articolazioni (artrite della MCF, della IFP e della IFD), associata allimpegno della guaina tendinea del flessore (artrite associata ad entesite).

    Fig. 3

    Fig. 4

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  • 1. Clinicamente del tutto indistinguibile dallArtrite Reumatoide

    2. Si caratterizza per la

    negativit del Fattore Reumatoide (FR)

    ARTRITE SIMMETRICA

    3. Tuttavia circa il 4,5% dei pz affetti da AP presentano FR positivo. In tali casi pu essere utile ricercare eventuale positivit per anticorpi anti citrullina ( aCCP)

    Fig.5

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  • ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE (1)

    Fig.6: aspetto "a penna di calamaio".

    1. Una delle pi caratteristiche espressioni radiologiche dell'artrite psoriasica rappresentato dall'aspetto "aspetto a penna di calamaio". Questa manifestazione legata ad una progressiva osteolisi, che determina una escavazione progressiva della base della falange ed un progressivo appuntimento della testa metacarpale nel caso specifico.

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  • 2. Erosioni: le erosioni nell'artrite psoriasica non presentano generalmente margini netti come quelle che si osservano nei pazienti con artrite reumatoide. Ci dovuto al diverso equilibrio fra i processi di riassorbimento e riparazione dell'osso. 3. La neoapposizione ossea si manifesta, con lesioni di tipo esostosico, anche a livello delle entesi (>) con espressioni caratteristiche dell'intero gruppo delle spondiloartriti sieronegative (spondilite anchilosante, artrite psoriasica, enteroartriti, artriti reattive). Fig.7: erosioni ed esostosi

    ossea

    ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE (2)

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  • FORMA MUTILANTE

    Dito a cannocchiale

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  • ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE (3)

    4. Dito a cannocchiale: lartrite mutilante rappresenta lultimo stadio dellAP ed caratterizzata dal riscontro del tipico aspetto a dita a cannocchiale, dovuto ad acro-osteolisi delle falangi distali.

    5. Falange a coda di pesce

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  • A. Permette di definire il substrato anatomico della sintomatologia dolorosa a livello di distretti anatomici la cui sola valutazione clinica avrebbe valore prevalentemente orientativo.

    ECOGRAFIA ARTICOLARE

    * - Liquido Sinoviale a - Acetabolo t - Testa femorale

    Fig. 3: sinovite essudativa dell'articolazione coxo-femorale con distensione significativa della capsula articolare sostenuta da un versamento ipo-anecogeno

    B. Permette di valutare le entesi, il profilo della capsula articolare ed eventuali irregolarit del profilo osseo

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  • MTX SSZ CyA Lefl

    Artrite periferica

    A A B A

    psorasi A A A A

    Progr. radiol B C C D

    Inter assiale D A ? ?

    Dattilite ? ? ? ?

    Entesite ? ? ? ?

    Tossicit bassa bassa alta media

    Evidenze disponibili su farmaci dellAP, GROUP GRAPPA (group of research and assesment of psoriasis and

    psoratic arthritis)

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  • INDICI DI ATTIVITA DI MALATTIA

    Algoritmo: PASI Capo: 0.1 X A X (E+I+D) PASI tronco: 0.3 X A X (E+I+D) PASI Arti superiori: 0.2 X A X ( E+I+D) PASI arti inferiori: 0.4 X A X (E+I+D) PASI totale: PASI (capo + tronco + arti superiori + arti inferiori)

    AREA

    PUNTEGGIO

    ERITEMA-

    INFILTRAZIONE-

    DESQUAMAZIONE

    PUNTEGGIO

    0 %

    = 0

    Assente

    = 0

    1-10 %

    = 1

    Lieve

    = 1

    11-30 %

    = 2

    Moderato

    = 2

    31-50 %

    = 3

    Grave

    = 3

    51-70 %

    = 4

    Molto grave

    = 4

    71-90 %

    = 5

    91-100 %

    = 6

    INDICE PASI

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  • Indicatori di attivit di malattia

    Presenza di almeno unarticolazione tumefatta Parere positivo dellesperto Almeno uno dei seguenti criteri: BASDAI > o = 40 mm Tre articolazioni dolenti

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  • Linee guida per gli anti-TNF nellAPs

    1. Forma periferica

    2. Entesiti

    3. Forma spondilitica

    inefficacia di 2 FANS per almeno tre mesi o 2 farmaci di fondo comunemente impegati nella terapia dellAP e nella forma entesitica mancata riposta a infiltrazioni locali in numero di due

    Mancata risposta a 2 FANS per un periodo di tre mesi

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