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GED gastroenterol. endosc. dig. 2014: 33(3): 92-101

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Análise dos achados endoscópicos mais comuns em pacientes com sintomas dispépticos

Resumo

Introdução: Dispepsia representa queixa comum na prática clínica diária. É um conjunto variável de sintomas como dor ou queimação epigástrica, saciedade precoce ou plenitude pós-prandial, de acordo com os Crité-rios Diagnósticos Roma III. Associações entre esses sintomas, idade, sexo e achados endoscópicos sugerem diferentes prevalências. Faltam pesquisas com bases científicas para sistematizar quais pacientes devem ser submetidos à endoscopia. Objetivo: Descrever a prevalência dos achados endoscópicos e relacioná-los às características dos pacientes com sintomas dispép-ticos submetidos à Endoscopia Digestiva Alta (EDA). Métodos: Estudo transversal, descritivo e analítico, reali-zado no HGCR (Hospital Governador Celso Ramos) em Florianópolis - SC. Foram analisados 450 laudos endos-cópicos de pacientes que apresentaram como indicação dispepsia e/ou sintomas dispépticos para a realização de EDA. Coletou-se dados acerca da indicação, sexo, idade e achados à endoscopia, que foram analisados pelo teste Qui-quadrado e Fisher no software SPSS18.0. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Unisul (Universidade do Sul de Santa Catarina). Resultados: A maioria dos laudos do estudo apresentou alterações à EDA, sendo o principal achado a gastrite enantema-tosa e/ou erosiva. Do total, a maioria pertencia a mulheres entre 30 e 49 anos. Associações de idade até 30 anos e EDA normal, assim como pacientes acima de 70 anos e câncer gástrico, foram estatisticamente significantes.

Conclusão: A prevalência de EDA com algum achado em pacientes dispépticos foi alta. A gastrite enantema-tosa e/ou erosiva foi o mais prevalente achado. A maioria dos pacientes era do sexo feminino, a idade média 45 anos e o principal sintoma dispéptico foi dor epigástrica. Associações entre idade e achados podem ser feitas.

Unitermos: Dispepsia, Endoscopia, Sinais e Sintomas Digestivos.

summaRy

Introduction: Dyspepsia is a common complaint in daily clinical practice. It is a variable set of symptoms, such as epigastric pain or burning, early satiety or post-prandial fullness, according to Rome III. Associations between these symptoms, age, gender and endoscopic findings suggest different prevalences. There are insuffi-cient researches with scientific bases to systematize which patients should undergo upper endoscopy. Objective: To describe the prevalence of endoscopic findings and relate to the characteristics of patients with dyspeptic symp-toms undergoing upper endoscopy. Methods: Cross-sectional, descriptive and analytical study was carried out in a Hospital in Florianópolis-SC. We analyzed 450 endoscopic reports with dyspepsia as an indication and/or dyspeptic symptoms for the realization of upper endos-copy. Data were collected on the indication, such as age, gender and endoscopic findings, which were analyzed by

1. Acadêmica do Sexto Ano do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina. 2. Especialista em Proctologia, Doutor em Técnica Operatória e Cirurgia Experimental pela Unifesp, Professor da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade do Sul de Santa Catarina e da Universidade Federal de Santa Catarina. 3. Acadêmica do Sexto Ano do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina. 4. Acadêmica do Sexto Ano do Curso de Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina. 5. Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital Governador Celso Ramos, Membro do Serviço de Endoscopia do Hospital Governador Celso Ramos, Professor da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental da Universidade do Sul de Santa Catarina. Endereço para correspondência: Rua Newton Ramos, 71 - Centro - CEP 88015-395 - Florianópolis – SC/e-mail: [email protected]. Recebido em: 07/04/2014. Aprovado em: 10/06/2014.

Analysis of common endoscopic findings in patients with dyspeptic symptoms.

ana Luiza Pagani fonseca1, arMando José d`acaMPora2, Luiza Bueno zeni3, Lyara schaefer soMBrio4, saint cLair Vieira de oLiVeira5

Artigo Original

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chi-square and Fisher tests in software SPSS 18.0. This study was approved by the Ethics Committee of Unisul. Results: Most of the reports of the study presented findings in the endoscopy, the main findings were enanthematous and/or erosive gastritis. Of the total, the majority belonged to women between 30 and 49 years old. Associations between 30 years old or less and normal endoscopy, as well as, patients over 70 years and gastric cancer were statistically significant. Conclusion: The prevalence of upper endoscopy with some found in dyspeptic patients was high. Enanthematous and/or erosive gastritis was the most prevalent finding. Most patients were female, mean age of patients 45 years and the main dyspeptic symptom was epigastric pain. Associations between age and findings can be made.

Keywords: Dyspepsia, Endoscopy, Signs and Symptoms, Digestive.

intRodução

A prevalência da dispepsia como sintoma relacionado ao trato digestivo superior representa a queixa mais comum na prática clínica diária.

Na Inglaterra, corresponde a cerca de 8% das consultas médicas em atenção primária e a 11% da demanda espon-tânea de novas consultas. Os dados mostram que, a cada ano, 700 de cada mil consultas se devem à dispepsia, repre-sentando 71% das consultas em gastroenterologia1.

Alguns dados coletados na América do Norte apontam que cerca de 25% da população descreve dor epigástrica crônica ou recidivante no andar superior do abdome, sendo a dispepsia funcional o diagnóstico mais prevalente encon-trado2. A incidência parece estar em torno de 1% ao ano 3,4.

A dispepsia é classificada de acordo com os Critérios Diag-nósticos de Roma III, que foram estabelecidos em 2006. Segundo estes critérios, dispepsia ou síndrome dispéptica é o conjunto variável de sintomas relacionados à dor ou quei-mação centrados no epigástrio, saciedade precoce ou pleni-tude pós-prandial.

A duração mínima dos sintomas é de 3 meses (12 semanas, não necessariamente consecutivas), com o início da sinto-matologia de, pelo menos, 6 meses antes do diagnóstico2,5. Náusea, vômito e eructação também podem estar asso-ciados. Dor nos hipocôndrios direito e esquerdo não é consi-derada como sintoma dispéptico, assim como azia ou pirose retroesternal e regurgitação não fazem parte do conjunto de sintomas que integra a dispepsia, uma vez que não mais se considera dispepsia do tipo refluxo devido ao alto valor predi-

tivo destes sintomas para doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)6. A dispepsia parece não ter associação com aumento da mortalidade7, porém a intensidade dos sintomas é capaz de gerar grande impacto na qualidade de vida dos pacientes. De forma geral, a dispepsia motiva grandes despesas diretas (consultas, exames complementares, medicamentos) e indi-retas (absenteísmo, perda de produtividade)1. A história evolutiva destes pacientes, quando convenien-temente acompanhados, mostra que por trás de sintomas dispépticos podem estar alguns distúrbios do trato gastroin-testinal (TGI) superior. São exemplos a doença ulcerosa péptica, DRGE, gastrites, neoplasias do trato gastrointestinal superior, doença do trato biliar e dispepsia funcional8,9.

Aparentemente tem sido observado que sintomas dispép-ticos são mais frequentes entre os pacientes portadores de Helicobacter pylori10. Outros fatores além do H. pylori podem desempenhar um papel importante no desenvolvimento da dispepsia, por exemplo, o gênero. A prevalência do H. pylori em pacientes com dispepsia tende a ser menor em homens do que em mulheres.

Apesar dos mecanismos fisiopatológicos não estarem total-mente esclarecidos, diferenças relacionadas ao gênero foram observadas em vários estudos. Algumas investigações mostraram que há diferença na esfera psicossocial entre mulheres e homens com sintomas de dispepsia funcional. Isto poderia estar relacionado tanto à sensação de bem--estar quanto à história de abuso infantil ou na adolescência.

Diferenças relacionadas ao gênero também foram observadas em alguns estudos tanto de prevalência dos sintomas como em relação à função motora proximal e esvaziamento gástrico anormal na dispepsia funcional8,11.

Um estudo brasileiro mostrou que o perfil do paciente com dispepsia atendido em unidade de cuidados primários de saúde foi o de indivíduo do sexo feminino, idade inferior a 45 anos, que faz visitas frequentes a serviços médicos, que tenha queixas psicoemocionais frequentes e sem alterações orgânicas na endoscopia digestiva alta (EDA) que justifiquem os sintomas12.

O efeito do gênero no mecanismo da dispepsia funcional, na apresentação dos sintomas e na resposta ao tratamento, é uma área de crescente interesse e de vários estudos. Portanto, apesar de os mecanismos fisiopatológicos e a causa não estarem totalmente esclarecidos, parece haver algumas características específicas relacionadas ao gênero na dispepsia11. Além do gênero, há indicação de que a obesi-dade e o tabagismo também são fatores muito importantes relacionados à dispepsia13.

a. l. P. FonsECa, a. J. d`aCaMPora, l. b. zEni, l. s. soMbrio, s. C. v. dE olivEira

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Embora a maioria dos estudos seja de base populacional, eles apresentam algumas limitações haja vista o número relativa-mente pequeno de indivíduos. Estudos realizados na atenção básica ou na prática da gastroenterologia não são apro-priados para esse fim, pois os pacientes encaminhados para EDA representam uma amostra selecionada de pacientes sintomáticos14.

Na consulta médica são avaliados os sintomas do paciente, e estes podem ser comuns a muitas doenças como, por exemplo, dispepsia e síndrome do intestino irritável, o que significa que o número de indivíduos com dispepsia pode ser ainda mais reduzido. Torna-se dificultoso este diagnós-tico pois tem-se que confiar no relato do paciente, que pode acarretar em um viés de memória14.

Estudos que investigam indivíduos da comunidade através de endoscopia digestiva alta podem avaliar adequadamente a prevalência dos achados endoscópicos em indivíduos com sintomas dispépticos, e também avaliar a associação entre estes achados e os sintomas, comparando a prevalência de lesões em indivíduos com e sem sintomas.

Com certeza esses estudos são de difícil execução pois devem ser de base populacional15. Apenas alguns estudos foram realizados até agora, entre eles o de Sorreisa16 na Noruega e o Kalixanda17 na Suécia.

Até o momento, no Brasil, faltam pesquisas com base na análise de conhecimentos científicos para sistematizar quais pacientes devem ser submetidos à endoscopia. Faltam também informações sobre fatores de risco para a dispepsia e os principais diagnósticos observados nas diferentes faixas etárias18.

Novos trabalhos podem orientar condutas médicas indivi-duais e institucionais no que se diz respeito à propedêutica e à terapêutica das doenças do TGI superior.

A utilização de critérios diagnósticos não padronizados de dispepsia também tem sido responsável por discrepâncias importantes entre os resultados de diferentes estudos19. Assim, torna-se necessário a elaboração de estudos meto-dologicamente conduzidos em centros de endoscopia para a definição da realidade local a cerca da prevalência dos achados endoscópicos, utilizando os Critérios Diagnósticos de Roma III, aceita mundialmente.

Neste contexto, propõe-se com este trabalho conhecer a prevalência e analisar os achados endoscópicos em pacientes portadores de dispepsia ou sintomas dispépticos (segundo Critérios Diagnósticos de Roma III), além de conhecer quais são os termos mais utilizados nas indicações pelos

médicos generalistas ou especialistas no âmbito ambulatorial. Pretende-se, então, conhecer quais são os achados endos-cópicos mais comuns em pacientes dispépticos submetidos à EDA no Serviço de Endoscopia do Hospital Governador Celso Ramos em Florianópolis - SC.

oBjetivos

Objetivo GeralDescrever a prevalência dos achados endoscópicos e rela- cionar as características dos pacientes com os sintomas dis- pépticos submetidos à EDA no Hospital Governador Celso Ramos (HGCR).

Objetivos EspecíficosDescrever a prevalência dos achados endoscópicos.

Descrever as características clínicas quanto ao sexo e idade nos pacientes com dispepsia.

Testar eventuais associações entre as indicações para a reali-zação de EDA com idade e sexo.

Testar eventuais associações dos achados endoscópicos encontrados com idade e sexo.

métodos

Desenho do EstudoEstudo observacional com delineamento transversal.

Local do EstudoO estudo foi realizado no Serviço de Endoscopia do HGCR, situado em Florianópolis - SC.

Este é um dos maiores hospitais públicos do estado de Santa Catarina, e referência regional no diagnóstico e tratamento de doenças do aparelho digestivo.

ParticipantesPopulação em estudoA população deste estudo foi composta por laudos endos-cópicos de pacientes que apresentaram como indicação dispepsia e/ou sintomas dispépticos para a realização de EDA, encaminhados por médicos dos ambulatórios da rede pública de saúde do estado de Santa Catarina.

Foram analisados dados dos prontuários informatizados de pacientes que realizaram EDA entre 1º de janeiro e 31 de dezembro de 2011. Foi realizado um censo de todos os pron-tuários dos pacientes, totalizando 450 laudos.

análise dos aCHados endosCópiCos mais Comuns em paCientes Com sintomas dispéptiCos

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Critérios de Inclusão e Exclusão Critérios de Inclusão1. Prontuários de pacientes com sintomas dispépticos.2. Maiores de 16 anos.3. Endoscopias de pacientes provenientes da rede ambulatorial.

Critérios de Exclusão1. Prontuários com insuficiência de dados.2. Pacientes internados no Hospital.3. Pacientes que tenham realizado EDA oriundos do setor de emergência.

VariáveisColeta de dados e ProcedimentosA coleta de dados foi realizada a partir da seleção de todos os laudos endoscópicos informatizados de pacientes que preencheram todos os critérios de inclusão e nenhum critério de exclusão deste estudo. Os dados foram coletados pelo pesquisador no Serviço de Endoscopia do HGCR.

Instrumento de coleta de dadosCriou-se um protocolo de pesquisa padronizado, contendo as variáveis em estudo: idade, sexo, indicação para a reali-zação da EDA e achados endoscópicos.

análise estatístiCa

Os dados coletados foram inseridos em uma planilha do Excel e posteriormente analisados no software SPSS 18.0. Estes foram analisados descritivamente por intermédio de frequên-cias absolutas e relativas. Testes de associação entre as variá- veis dependentes e as independentes foram realizados por intermédio do Qui-quadrado e o teste exato de Fisher, com nível de significância <0,05. Calcularam-se razões de preva-lência (RP) e seus respectivos intervalos de confiança (95%).

aspeCtos étiCos

Esta pesquisa obedece aos princípios éticos com base na reso-lução número 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Para o uso dos dados dos prontuários dos pacientes, este estudo foi submetido à autorização para a coleta de dados em prontuários do HGCR. Também foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade do Sul de Santa Catarina, sendo aprovado sob o registro de número 12.127.4.01.III. Quanto ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) dos pacientes, não se aplica a esta pesquisa, uma vez que se trata de estudo retrospectivo, e os prontuários são de guarda do hospital.

Este estudo obedece aos preceitos éticos e às normas do HGCR. Não houve qualquer tipo de desconforto e/ou risco para os pacientes em questão e nenhum tipo de benefício para os mesmos está previsto. Os benefícios oriundos da presente pesquisa se aplicam a grupos posteriores de pacientes. Dados pessoais dos pacientes não foram abordados ou publicados e não houve nenhum tipo de ônus para esses pacientes, de forma que não serão necessárias indenizações.

Variáveis Dependente/ Independente Natureza Utilização

Idade em anos Independente Quantitativa

discreta

Abaixo de 30 anos 30 a 49 anos 50 a 69 anos

Acima de 70 anos

Sexo IndependenteQualitativa Nominal

Dicotômica

Feminino ou Masculino

Dor epigástrica Independente

Qualitativa Nominal

Dicotômica

Sim ou Não

Queimação epigástrica Independente

Qualitativa Nominal

Dicotômica

Sim ou Não

Plenitude pós-prandial Independente

Qualitativa Nominal

Dicotômica

Sim ou Não

Saciedade precoce Independente

Qualitativa Nominal

Dicotômica

Sim ou Não

“Dispepsia” IndependenteQualitativa Nominal

Dicotômica

Sim ou Não

Úlcera Péptica Gástrica Dependente

Qualitativa Nominal

Dicotômica

Sim ou Não

Úlcera Péptica Duodenal Dependente

Qualitativa Nominal

Dicotômica

Sim ou Não

Câncer Gástrico DependenteQualitativa Nominal

Dicotômica

Sim ou Não

Gastrite enantematosa e/

ou erosivaDependente

Qualitativa Nominal

Dicotômica

Sim ou Não

Atrofia de Mucosa Dependente

Qualitativa Nominal

Dicotômica

Sim ou Não

EDA Normal DependenteQualitativa Nominal

Dicotômica

Sim ou Não

Outros Achados DependenteQualitativa Nominal

Dicotômica

Sim ou Não

Quadro 1 - Variáveis de estudo.


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Resultados

No estudo foram avaliados, retrospectivamente, 450 laudos endoscópicos de pacientes submetidos à EDA no HGCR, em Florianópolis – SC, no período de janeiro a dezembro de 2011. Destes, todos participaram do estudo já que, de acordo com os critérios de inclusão, possuíam como indicação algum sintoma dispéptico de acordo com os Critérios Diagnósticos de Roma III. A maioria dos laudos endoscópicos do estudo apresentou alterações à EDA (65,1%), como se pode observar no gráfico 1.

A discrepância encontrada no somatório das porcentagens dos achados descritos no gráfico 1 é justificável, pois muitos pacientes apresentaram associação de dois ou três achados endoscópicos ao exame, sendo então incluídas todas as alte-rações às análises. O principal achado endoscópico foi o de gastrite macroscópica enantematosa e/ou erosiva (46%).

A EDA foi normal em 34,9% dos laudos, sendo estes pacientes classificados como portadores de dispepsia funcional, segundo os Critérios Diagnósticos de Roma III. No grupo Outros (26,4%) estão incluídos os pólipos, a hérnia hiatal e a esofagite. Dos 450 laudos endoscópicos, 279 pertencem às pacientes do sexo feminino (62%), conforme gráfico 2.

Os pacientes foram distribuídos em quatro faixas etárias para uma melhor análise estatística (menos de 30 anos, de 30 a 49, de 50 a 69 e mais de 70 anos). A maioria dos laudos (40,4%) pertencia a pacientes entre 30 e 49 anos (gráfico 3). A idade dos pacientes estudados variou de 16 a 92 anos, com média de 45 anos e 10 meses.

A indicação para solicitação da EDA está demonstrada no gráfico 4. O sintoma dispéptico mais prevalente foi o de dor epigástrica (79,3%). O grupo de achados denominado “Dispepsia” correspondeu a 20,2% dos laudos.

38%

62%

Masculino

Feminino

Fonte: Serviço de Endoscopia do HGCR, 2012.

Gráfico 2 – Distribuição percentual dos laudos endoscópicos segundo sexo.


38%

16%

40%

6%

< 30 anos30-49 anos

50-69 anos≥ 70 anos

Gráfico 3 - Distribuição percentual dos laudos endoscópicos segundo faixas etárias.

Gráfico 4 - Distribuição percentual de laudos endoscópicos segundo indicação para realização da EDA.

20,2%

79,3%

1%2%

Dor epigástrica

Plenitude pós-prandial

Queimação epigástrico

Dispepsia


Sim

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Gráfico 1 – Prevalência dos achados endoscópicos em pacientes dispépticos submetidos à EDA.

1= Úlcera péptica gástrica; 2= Úlcera péptica duodenal; 3= Gastrite enantematosa e/ou erosiva; 4= Câncer gástrico; 5= Atrofia da mucosaFonte: Serviço de Endoscopia do HGCR, 2012.

1,8 0,9 0,9 3,3

34,926,4

46

UPG1 UPD2 GEE3 CAG4 AM5 Normal Outros


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A associação entre a indicação para realização da EDA, com as faixas etárias e sexo, estão apresentadas nas tabelas 1 e 2. Veri-ficou-se que em todas as faixas etárias (79,3%) e em ambos os sexos (79,3%) a indicação mais comum foi dor epigástrica. Estas associações não tiveram significância estatística neste estudo.

A associação entre os achados endoscópicos e as faixas etárias está demonstrada na tabela 3. O achado mais prevalente na faixa etária abaixo de 30 anos foi de EDA com resultado normal (54,2%).

Comparando essa faixa etária com as demais, entre 30 e 49 anos, a prevalência é 35% menor, e na faixa etária, entre 50 e 69 anos, é 52% menor.

Na faixa etária entre 30 e 49 anos, o principal achado foi gastrite enantematosa e/ou erosiva(GEE) com 47,3%. Comparando esta faixa etária com a menor de 30 anos, a prevalência de GEE é 2,6 vezes maior.

Ao se analisar a faixa etária de 50 a 69 anos, a gastrite enante-matosa e/ou erosiva correspondeu a 58,8% dos achados. Em relação à faixa etária menor de 30 anos, a prevalência de GEE mostrou-se 3,2 vezes maior.

Nos pacientes acima de 70 anos, 38,5% apresentaram a EDA normal e 30,8% tiveram gastrite enantematosa e/ou erosiva como achado endoscópico.

O câncer gástrico (CAG) se mostrou estatisticamente relevante nas pessoas com mais de 70 anos, sendo 14 vezes maior se comparado à faixa etária de 30 a 49 anos.

Quando associados os achados endoscópicos com o sexo (tabela 4), verificou-se que o mais comum em ambos os sexos foi a gastrite enantematosa e/ou erosiva, com 54,7% no mascu-lino e 40,5% no feminino (p < 0,05).

Tabela 2 – Associação entre a indicação para realização da EDA e sexo.

IndicaçãoMasculino Feminino Total Valor

de pn=171 n=279 n=450

Dor epigástrica 77,6% 80,3% 79,3% 0,503

Queimação epigástrica

1,8% 1,4% 1,6% 0,784

Plenitude pós-

prandial2,4% 1,4% 1,8% 0,475

Dispepsia 22,4% 19% 20,3% 0,391

Fonte: Elaboração da autora, 2013.

Tabela 1 – Associação entre a indicação para realização da EDA e faixas etárias.

Indicação< 30 anos

30-49 anos

50-69 anos

≥ 70 anos

Total Valor de p

n=72 n=182 n=170 n=26 n=450

Dor epigástrica 80,6% 81,9% 75,3% 84,6% 79,3% 0,405

Queimação epigástrica

1,4% 1,1% 2,4% - 1,6% 0,711

Plenitude pós-

prandial- 1,6% 2,9% - 1,8% 0,375

Dispepsia 20,8% 16,5% 24,1% 19,2% 20,2% 0,361

Fonte: Elaboração da autora, 2013.

Tabela 3 - Associação entre os achados endoscópicos e faixa etária.

Achados< 30 anos

30-49 anos

50-69 anos

≥ 70 anos

Total Valor de p

RP6 (IC7)

n=72 n=182 n=170 n=26 n=450

UPG¹ - 1,1% 2,4% 7,7% 1,8% 0,063 -

UPD² 1,4% 1,1% 0,6% - 0,9% 0,872 -

GEE³ 18,1% 47,3% 58,8% 30,8% 46% < 0,001

2,61 (1,46 – 4,69)8

3,26 (1,83 – 5,81)9

CAG4⁴ - 0,5% 0,6% 7,7% 0,9% < 0,0114(1,26 – 154,38)10

AM5⁴ 4,2% 2,7% 2,9% 7,7% 3,3% 0,580 -

EDA Normal

54,2% 35,2% 25,9% 38,5% 34,9% < 0,001

0,65 (0,43 – 0,96)11

0,48(0,31 – 0,73)12

Outros 27,8% 24,2% 29,4% 19,2% 26,% 0,570 -

1= Úlcera péptica gástrica; 2= Úlcera péptica duodenal; 3= Gastrite enante-matosa e/ou erosiva; 4= Câncer gástrico; 5= Atrofia da mucosa, 6= Razão de prevalência, 7= Intervalo de confiança, 8= Comparação entre a faixa etária 30 a 49 anos e a < 30 anos, 9= Comparação entre a faixa etária 50 a 69 anos e a < 30 anos, 10= Comparação entre a faixa etária > 70 anos e a 30 a 49 anos, 11= Comparação entre a faixa etária < 30 anos e a 30 a 49 anos, 12= Comparação entre a faixa etária < 30 anos e a 50 a 69 anos. Fonte: Elaboração da autora, 2013.


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A prevalência de GEE nos homens é 35% maior se comparada à das mulheres. O segundo achado mais frequente entre os homens foi a categoria Outros, com 31,8% (p <0,05) e entre o sexo feminino foi EDA normal (38,4%).

disCussão

Dispepsia é um sintoma comum nos consultórios médicos. Pode ser causada por uma variedade de alterações presentes no trato digestivo alto como úlceras pépticas, gastrites, atrofia da mucosa ou mesmo lesões malignas. Nem sempre a presença de uma alteração da mucosa ou do pH gástrico se torna conclusiva. Muitas vezes, a origem não é identifi-cada, e a dispepsia passa a ser considerada como funcional. O estudo foi desenvolvido como uma pesquisa transversal, cujo objetivo é descrever os achados endoscópicos em uma população de pacientes dispépticos em um tempo predeter-minado. A pesquisa buscou responder questões ainda não estudadas nesta população, empreendendo esforços meto-dológicos que validem os resultados obtidos.

O Serviço de EDA do HGCR, em Florianópolis, atende a uma demanda desta cidade e da região metropolitana. É um serviço de referência e abrange uma população apro-ximada de um milhão de habitantes. Neste trabalho não houve a preocupação de caracterizar a dieta, mas de definir a população atingida. Os resultados de alguns dos dados aqui pesquisados já haviam sido comentados na literatura, sendo muitos deles estatisticamente significativos. Contudo,

o estudo não demonstrou relação entre algumas variáveis, como a associação entre a indicação para EDA (sintoma) com sexo e idade. Um dos pontos fortes desta investigação é ter-se executado a pesquisa em um centro de referência.

O presente estudo revelou que a maioria dos pacientes apre-sentou algum tipo de achado à EDA, e uma frequência menor destas foi classificada como normal (34,9%). Vários estudos realizados em centros de referência demonstram percen-tuais maiores de exames normais que o encontrado neste estudo. 33,35,42 Johnsen et al.4, em estudo caso controle, encon-traram índice de exames normais de 53,5% no grupo sintomá-tico, concluindo-se que a maioria dos pacientes dispépticos de uma determinada população é, provavelmente, portadora de uma síndrome funcional.

Já Adang et al.26, Lindberg et al.27 e Duggan et al.28 encon-traram taxas de exames endoscópicos normais parecidas com as desta pesquisa, 34,9%, 42,0% e 41%, respectiva-mente. Talley et al.29, em estudo prospectivo realizado em centro de referência, também encontraram número significa-tivo de pacientes com endoscopias normais.

Em todos esses trabalhos, a endoscopia constituiu o exame diagnóstico padrão realizado em uma população encami-nhada para um centro de referência. Todavia, o resultado normal não exclui uma doença, pois diversas vezes não é realizado exame histopatológico nem mesmo pesquisa para H. pylori.

A alteração macroscópica mais encontrada foi a gastrite enan-tematosa e/ou erosiva, assim classificada de acordo com os critérios de Sidney44 para gastrite. Este foi também o achado em 75% da população estudada por Durães et al.6 Diferente-mente desta tendência, estão Zagari et al.22, que encontraram gastrite em apenas 5,3% de sua população, e Johnsen et al.4, que observaram a doença em 20,1% dos exames. Analisando a doença ulcerosa péptica, Tytgat30 em 2002, após levantamento de mais de 22 estudos, observou uma prevalência média de doença ulcerosa péptica de 17% entre os dispépticos. Johnsen et al.4 e outros pesquisadores6,20,21,22 encontraram prevalência superior à encontrada no presente estudo.

Thomson et al.31, em estudo multicêntrico realizado no Canadá, com objetivo de verificar a frequência de achados endoscópicos clinicamente significantes em portadores de dispepsia não investigada, encontraram prevalência de doença ulcerosa péptica de 5,3%, sendo a úlcera gástrica responsável por 3% deste total e a úlcera duodenal por 2,8%.Estudos como os de Fedail et al.32, Zagari et al.22 e a Durães et al.6 encontraram prevalências de úlcera péptica gástrica semelhantes a esta pesquisa. Isso pode ser devido ao uso crescente de inibidores de bomba de prótons para dimi-

AchadosMasculino Feminino Total Valor

de p RP6 (IC7)n=171 n=279 n=450

UPG¹ 1,8% 1,8% 1,8% 0,983 -

UPD² 0,6% 1,1% 0,9% 0,594 -

GEE³ 54,7% 40,5% 45,9% < 0,05 1,35 (1,03 – 1,77)

CAG4⁴ 0,6% 1,1% 0,9% 0,594 -

AM5⁴ 1,2% 4,7% 3,3% < 0,05 -

EDA Normal

29,4% 38,4% 35% 0,054 -

Outros 31,8% 23,3% 26,5% < 0,05 -

Tabela 4 – Associação entre os achados endoscópicos e sexo.

1= Úlcera péptica gástrica; 2= Úlcera péptica duodenal; 3= Gastrite enante-matosa e/ou erosiva; 4= Câncer gástrico; 5= Atrofia da mucosa, 6= Razão de prevalência, 7= Intervalo de confiança. Fonte: Elaboração da autora, 2013.


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nuir a acidez gástrica. O uso indiscriminado destes medi-camentos pelos pacientes, e ainda médicos que diante de sintomas dispépticos já prescrevem estas drogas, pode estar contribuindo para uma diminuição no número de úlceras pépticas22,23.

O câncer gástrico apresenta resultados discrepantes na literatura. Na Ásia, as prevalências são mais altas se compa-radas aos países ocidentais. Tais achados ainda não foram completamente elucidados, mas servem para traçar estraté-gias de prevenção para cada região. Neste estudo, o câncer gástrico foi encontrado numa minoria de pacientes, coinci-dindo com Fedail et al.32, Johannessen et al.33, Ayoola et al.34 e Stanghellini et al.35, que encontraram prevalências de 1% para este achado, enquanto autores como Hallissey et al.36 e Talley et al.29 encontraram uma prevalência de 4% e 3%, respectivamente.

Acredita-se que a dieta seja importante haja vista que, nos cinco continentes, a variante dieta é completamente dife-rente. Os elementos proteicos naturais de cada um dos continentes são diversos e talvez esse seja um dos fatores que influenciam na patogênese da doença gástrica nos seus vários aspectos.

O sexo feminino foi mais prevalente na pesquisa. Este dado parece confirmar os resultados obtidos por Choomsri et al.37, Durães et al.6 e Oliveira et al.18. Esse resultado se deve, prova-velmente, ao fato das mulheres serem mais sintomáticas e terem o saudável hábito de procurar auxílio médico com mais frequência, demandando mais consultas e exames comple-mentares.

Alguns autores até consideram o sexo feminino como fator de risco para dispepsia funcional6. Em contrapartida, outros estudos trouxeram o sexo masculino como mais prevalente, como os trabalhos de Khan et al.24, Haider et al.21 e Salkic et al.40. Esses são estudos que foram realizados em países do Médio e Extremo Oriente, locais onde a mulher é mais discri-minada e menos favorecida na sociedade, tendo o homem mais acesso à saúde. No presente estudo ficou evidenciado que as idades mais prevalentes estavam entre 30 e 69 anos, com idade média de 40 anos e 10 meses.

Estudos como os de Stanghellini et al.35 e Saunders et al.41 apresentaram dados semelhantes, diferentemente de Talley et al.29 e Adang et al 26, que evidenciaram uma idade média de 62 e 50 anos, respectivamente. Os dados dessa pesquisa devem-se ao fato de que a população atingida não é composta por uma maioria de indivíduos idosos, haja vista a numerosa população de jovens e adultos jovens que compõem a amostra deste estudo. O sintoma mais comu-mente encontrado como indicação para realização da EDA

foi dor epigástrica. Outros estudos demonstram esta mesma tendência 24,25, como o de Johnsen et al.4 em Sorreisa na Noruega, que é considerado pioneiro neste tipo de pesquisa. O resultado aqui encontrado pode ser verdadeiro ou pode-se considerar como um dado superestimado, sendo um viés de informação pois grande parte dos médicos quando soli-cita uma EDA escreve como indicação dor epigástrica, sem muitas vezes representar a realidade sintomática do paciente.

Nenhum laudo trouxe, como indicação para a realização da EDA, o sintoma de saciedade precoce. Dificilmente o paciente dispéptico apresenta apenas um sintoma isolado, sendo mais comum associação entre eles. Dessa forma, o grupo de achados denominado “Dispepsia” pode abranger qualquer um dos sintomas isolados ou agrupados.

A associação entre as indicações para realização de EDA com idade e sexo não se mostraram estatisticamente signi-ficantes neste estudo.

Kolk et al.25 e Khan et al.24 mostraram em seus trabalhos asso-ciações semelhantes, já que a prevalência de dor epigástrica e o perfil dos participantes eram parecidos. Em contrapartida, Johnsen et al.4 e Alves et al.18 observaram menor frequência deste sintoma, prevalecendo a dispepsia não específica, prin-cipalmente nos pacientes mais jovens.

Quanto à associação entre sexo e indicação para realização da EDA, há poucos estudos na literatura. Alves et al.18 encon-traram como principal indicação entre as mulheres a dispepsia não especificada e entre os homens a dor epigástrica. Na asso-ciação entre os achados endoscópicos e idade, observou-se que a gastrite enantematosa e/ou erosiva é mais prevalente na população entre 50 e 69 anos.

A inclusão do diagnóstico de gastrite sob o rótulo de achado endoscópico pode ser questionada e vai ao encontro à dúvida da necessidade de investigá-la e da real capacidade dessa condição em produzir sintomas45. A correlação entre os sintomas dispépticos e a gastrite constitui tema de contro-vérsia. A gastrite é muito frequente em indivíduos assinto-máticos45, e sua prevalência aumenta com a idade podendo estar presente em mais de 50% dos indivíduos a partir da quinta década de vida46,47.

As erosões na mucosa gástrica são encontradas com frequên- cia à endoscopia e são utilizadas como marcador para diag-nóstico endoscópico das gastrites. Adang et al.26, em estudo prospectivo em que avaliaram a importância dos sintomas por meio de modelo de regressão logística, demonstraram que pacientes com gastrite endoscópica raramente poderiam ser discriminados daqueles com endoscopia normal. Esses resul-tados sugerem que os achados endoscópicos de gastrite não


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devem ser utilizados para justificar as queixas dispépticas. Estudos mais específicos das alterações na mucosa, como a histopatologia, poderiam talvez permitir uma melhor caracte-rização deste achado.

Quando analisado a EDA normal com a idade, esta relação mostrou-se estatisticamente significativa quando comparada com a faixa etária abaixo dos 30 anos, independentemente da indicação (sintoma) apresentada. Este dado foi evidenciado por Haider et al.21 e pode reforçar a ideia de não ser neces-sário realizar EDA em pacientes jovens se estes não possuem sintomas de alarme, como: sangramento gastrointestinal agudo ou crônico, perda de peso involuntária progressiva, disfagia progressiva, vômitos persistentes ou história familiar de câncer gástrico43.

Em contrapartida, quando analisado o câncer gástrico com a idade evidenciou-se, com relevância estatística, que na faixa etária acima de 70 anos a prevalência deste achado é maior. Esse dado concorda com aqueles encontrados por Haider et al.21 e Durães et al.6.

Pode-se explicar essa tendência por um conjunto de fatores. A idade, por si só, já é relevante. Até 1950, a idade média da população era de 45 anos. Atualmente, a expectativa de vida pode chegar a 75 anos, em média. Um segundo fator é o hábito alimentar adquirido nos últimos 50 anos. O consumo de alimentos industrializados, em que constam conservantes, acidulantes, dentre outras muitas substâncias com intuito de preservar o alimento por meses e até mesmo anos, pode estar contribuindo para alterar, em maior ou menor grau, a mucosa gástrica. E, por último, pode-se destacar o fato de que a tecnologia na medicina vem avançando e métodos diagnósticos são aperfeiçoados ou criados, contribuindo para a elevação no número de diagnósticos.

Os resultados não foram conclusivos em relação à asso-ciação entre úlcera péptica e as faixas etárias. A utilização da endoscopia como padrão de referência para o diagnóstico da dispepsia deve ser questionada. Vários trabalhos presentes na literatura consultada sugerem que anormalidades histoló-gicas podem ser demonstradas em um número significativo de pacientes com exames endoscópicos normais, questio-nando, assim, o que seja um trato gastrointestinal alto normal. Não foi realizado exame histopatológico dos pacientes incluí- dos, pois o objetivo foi a avaliação dos pacientes dispépticos à luz da endoscopia. Os conhecimentos adquiridos nesse estudo podem ser úteis para traçar o perfil de pacientes que devem ser submetidos à EDA, privilegiando pacientes que tenham sintomas de alarme e aqueles que já tenham uma hipótese diagnóstica que será apenas confirmada com o exame. Esta medida pode gerar redução de custos para a saúde pública, além de diminuir filas de espera para a realização do exame.

Finalizando, os achados endoscópicos em pacientes com sintomas dispépticos merecem ser mais estudados nas diversas populações mundiais, cada uma com sua peculiari-dade, a fim de confirmar informações já encontradas, reafir-mando estratégias de saúde já empregadas ou evidenciando dados diferentes que possam ajudar a estabelecer novas diretrizes.

ConClusão

A prevalência de Endoscopias Digestivas Altas (EDA) com algum achado em pacientes dispépticos é alta. A gastrite enantematosa e/ou erosiva é o achado mais prevalente, seguido pelos exames com resultado normal.

A maioria dos laudos endoscópicos pertence ao sexo femi-nino, sendo a idade média dos pacientes 45 anos e 10 meses. O sintoma dispéptico mais prevalente entre os pacientes é a dor epigástrica.

A associação entre a indicação para realização da EDA com as faixas etárias e sexo não apresenta significância estatística neste estudo. Verifica-se que, em todas as faixas etárias e em ambos os sexos, a indicação mais comum é a dor epigástrica.

Na associação entre os achados endoscópicos e a idade, conclui-se que abaixo de 30 anos o mais comum é a EDA normal, sendo a prevalência deste achado 52% maior se comparada à faixa etária de 50 a 69 anos. Entre 30 e 69 anos encontra-se como mais comum a gastrite enantematosa e/ou erosiva. O câncer gástrico na faixa etária acima de 70 anos mostra-se 14 vezes maior se comparado à faixa etária de 30 a 49 anos. Quando associados os achados endoscópicos e o sexo, conclui-se que a gastrite enantematosa e/ou erosiva é o mais prevalente em ambos os sexos.

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Percepção de sabores em pessoas normais

Leda Maria taVares aLVes1, roBerto oLiVeira dantas2

Resumo

Introdução: Percepção do sabor do alimento ingerido pode ter importante papel na proteção do sistema digestivo. Objetivo: Avaliar a capacidade de percepção dos sabores amargo, azedo, doce e neutro em pessoas normais. Método: Foram estudados 46 indivíduos sau-dáveis, 22 homens e 24 mulheres com idades entre 23 e 71 anos, média de 45 anos. Cada sujeito deglutiu, em sequência aleatória, 5 mL de bolos líquidos com 4 sabores: amargo (chá de Peumus boldus), azedo (suco de limão diluído), doce (sacarose diluída) e neutro (água) na temperatura ambiente. Após cada deglutição, os participantes foram questionados sobre o sabor do líquido deglutido. Resultados: Não houve diferença na frequência de acertos na identificação dos sabores (amargo: 80%, azedo: 85%, neutro: 89% e doce: 89%). Não houve diferenças relacionadas ao gênero na identificação dos sabores. Cinco indivíduos (25%) entre os jovens (23-39 anos) não identificaram o sabor azedo, o que aconteceu em 2 (8%) dos mais idosos (40-71 anos). Vinte e sete (59%) indivíduos identificaram todos os sabores, 13 (28%) não identificaram um sabor, 5 (11%) não identificaram dois sabores e um indivíduo (2%) não identificou 3 sabores. Conclusão: Entre 80% e 90% dos sujeitos da população estudada foram capazes de identificar o gosto do líquido que deglutiu, mas 41% não identificou pelo menos um sabor entre os quatro avaliados.

Unitermos: Língua, Boca, Papilas Gustativas, Sabores.

summaRy

Introduction: Perception of the swallowed bolus taste may have an important role in the protection of the diges-tive tract. Objective: To evaluate the perception of bitter, sour, sweet and neutral tastes of a liquid bolus in normal individuals. Method: We studied 46 healthy subjects, 22 men and 24 women aged 23 to 71 years, mean 45 ye-ars. Each subject swallowed in a random sequence, 5 mL of a liquid bolus with four flavors: bitter (Peumus Boldus tea), sour (limon juice diluted), sweet (sucrose diluted) and neutral (water) all at room temperature. After each swallow the participants were asked about the taste of the liquid swallowed. Results: There was no difference in the frequency of the correct identification of flavors (bitter: 80%, sour: 85%, neutral: 89% and sweet: 89%). There was no gender difference in the flavor identification. Five (25%) of the younger subjects (20-39 years) did not iden-tify the sour taste, what happen in 2 (8%) of older subjects (40-71 years). Twenty-seven (59%) individuals identified all flavors, 13 (28%) did not identify one flavor, 5 (11%) did not identify two flavors and only one individual (2%) did not identify three flavors. Conclusion: Between 80% to 90% of the population studied was able to identify the taste of the liquid they swallowed, but 41% did not identify at least one flavor.

Keywords: Mouth, Tongue, Taste Buds, Taste.

1. Doutora em Morfofisiologia das Estruturas Faciais pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. 2. Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Doutor e Livre-Docente em Gastroenterologia. Endereço para correspondência: Roberto Oliveira Dantas - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - Av. Bandeirantes, 3.900 – CEP 14049-900 - Ribeirão Preto - SP - Brasil/e-mail: [email protected]. Aprovado em: 06/02/2014. Recebido em: 11/03/2014.

Flavor perception in healthy volunteers

Artigo Original

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intRodução

O paladar humano pode diferenciar cinco qualidades gusta-tivas elementares: doce, salgado, azedo, amargo e umami1, detectados pelos botões gustativos. Estes estão localizados na cavidade oral, sendo que dois terços estão localizados na língua e o restante em valécula e palato mole2.

As regiões anterior, média e posterior da língua de ambos os lados têm a mesma capacidade discriminativa para os estí-mulos relacionados ao sabor, e a participação do palato mole aumenta esse reconhecimento3.

O paladar tem influência no comportamento alimentar, envol-vendo o sistema gustativo, o sistema olfativo, e o adequado funcionamento do nervo trigêmeo. A percepção ao estímu-lo do sabor pode ser modificada pela aprendizagem e pelo estado nutricional4.

Indivíduos com mais de 80 anos precisam de um estímulo gustativo mais intenso para produzir a mesma sensação de paladar que um indivíduo de 20 anos5. Com o envelhecimen-to, devido ao processo de senescência, é comum a ocorrên-cia de diminuição do olfato e do paladar6. Tal deterioração pode ocasionar inapetência, monotonia alimentar, diminui-ção da ingestão e desnutrição7. A percepção do sabor dos alimentos não se limita apenas ao campo das preferências alimentares e da nutrição, mas pode ter influência na função gastrointestinal e, possivelmente, na disfunção intestinal.

Em crianças foi demonstrado haver relação entre doenças funcionais do aparelho digestivo e a preferência e aversão por alimentos8. A percepção de sabores em crianças é diferente da percepção de adultos, e também pode ser diferente entre grupos de pessoas9. Sendo o sabor importante fator na ali-mentação, e talvez na função gastrointestinal, nosso objetivo neste trabalho foi avaliar a frequência da percepção de dife-rentes sabores de bolos líquidos em indivíduos adultos sau-dáveis, e a influência da idade e do gênero nesta percepção.

A hipótese do trabalho é de que indivíduos normais têm facilidade na identificação do sabor de líquidos colocados em suas bocas e de que o processo de envelhecimento compro-mete esta percepção.

mateRial e método

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCRP e da FMRPUSP, processo HCRP nº 8343/2006. O presente trabalho foi parte deste projeto. Foi realizado um estudo prospectivo transversal. Participaram 46

adultos saudáveis, sendo 22 homens e 24 mulheres (tabela 1), com idades entre 23 e 71 anos (média 45 anos), sem sintomas, sem doença gastroenterológica, neurológica ou cardíaca, a maioria acompanhante de pacientes atendidos no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCRP).

Todos os voluntários foram selecionados nos ambulatórios do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, e eram do mesmo ní-vel social e econômico das pessoas atendidas neste hospital. Cada participante deu consentimento escrito para participa-ção na pesquisa.

Foi explicado o objetivo do exame, os procedimentos e os sabores que seriam avaliados. Eles foram divididos em um grupo mais jovem (20-39 anos, mediana: 31 anos) e outro mais idoso (40-71 anos, mediana: 58 anos).

Não foram incluídos indivíduos cujo estado impossibilitava a avaliação, aqueles que não eram capazes de compreender as orientações do exame, os que não se alimentavam por via oral, e aqueles com doenças e/ou sintomas neurológicos, cardíacos ou digestivos.

Foram oferecidos, utilizando-se seringa posicionada no centro dos lábios, volumes de 5 mL de líquido com 4 sabores diferen-tes, em sequência aleatória previamente sorteada. Os líquidos foram preparados no Laboratório de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da FMRPUSP, pelo menos 30 minutos antes do teste, com as seguintes composições: 1) doce: 3,0 g de sacarose (açúcar União® refinado, Nova América S.A., Sertãozinho SP) diluída em 50 mL de água (pH: 6,9); 2) aze-do: 3,0 g de suco de limão (Fit Diet®, Ajinomoto® Interame-ricana Ltda, Limeira SP) diluído em 50 ml de água (pH: 3,0); 3) amargo: 2,0 g de folhas de Peumus boldus (Chá de Boldo Chileno, Poços de Caldas, MG) em 50 ml de água aquecida em um béquer por um tempo suficiente para que ocorresse a fervura, após o que as folhas foram retiradas e esperado o esfriamento (pH: 6,0); e 4) neutro: água pura (pH: 6,8).

Tabela 1. População estudada segundo o gênero e idade.

Gênero

n = número

IdadesMasculino Feminino Total

n % n % n %

20-39 anos 10 46 10 42 20 43

40-71 anos 12 55 14 58 26 57

Total 22 48 24 52 46 100

l. M. t. alvEs, r. o. dantas

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A temperatura da sala, onde foi realizada a avaliação e os líquidos preparados, variou de 16° a 20° C, sendo medida por termômetro Thermo Hygro & Clock®. O pH dos líquidos foi medido pelo aparelho Phmeter Tec2® (Tecnal, Piracicaba SP). Ele foi avaliado depois da preparação dos líquidos e antes do início do teste. O estudo foi realizado com os participantes sentados em um banco que permitia ajuste para que eles ti-vessem os pés apoiados no chão. A todos foram explicados os objetivos e os procedimentos. Eles foram instruídos a man-terem o líquido na cavidade oral por alguns segundos (5 a 10 segundos) e então deglutir. Logo após foram questionados, pela responsável da pesquisa, sobre o sabor deglutido den-tre os sabores apresentados (doce, azedo, amargo e neutro). Foi perguntado diretamente “Qual o sabor que o senhor (a) acabou de engolir: doce, azedo, amargo ou neutro?”. No in-tervalo entre as deglutições, os participantes deglutiram um pequeno volume de água para retirar possíveis resíduos. En-tre cada teste houve um intervalo mínimo de um minuto. Cada sujeito deglutiu uma vez cada sabor.

A análise estatística foi realizada no Centro de Métodos Quantitativos da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (CEMEQ). Para comparar as variáveis foi utilizado o teste exato de Fisher, com o procedi-mento PROC MIXED do software SAS versão 9,0 (SAS Ins-titute, Cary, NC, USA). Foram considerados significantes os resultados com p < 0,05.

Resultados

Dentre os indivíduos, 20% não identificou o sabor amargo, 15% o sabor azedo, 11% o sabor doce e 11% o sabor neutro (tabe-la 2). Não houve diferença entre a capacidade de identificação entre os sabores (p> 0,05). Não houve diferença na percepção dos sabores entre homens e mulheres (p> 0,05). No grupo com idades entre 20 e 39 anos, cinco indivíduos (25%) não identi-ficaram o sabor azedo, o que aconteceu em apenas dois (8%) dos indivíduos com 40 a 71 anos (tabela 3, p < 0,05).

Vinte e sete indivíduos (59%) identificaram os sabores ofereci-dos, 13 (28%) não identificaram um sabor, 5 (11%) não identifi-caram dois sabores e 1 (2%) não identificou três sabores (Tabela 4). Dezenove indivíduos (41%) não identificaram ao menos um sabor. Nenhum indivíduo não identificou os quatro sabores.

disCussão

Os resultados observados não confirmaram nossa hipótese quando esperávamos que mais de 90% dos indivíduos identifi-cassem cada sabor. O número de indivíduos que não identifica-ram pelo menos um sabor foi grande 19 entre 46 (41%).

A explicação para esta ausência de percepção pode ser a associação entre fatores genéticos, aprendizado e as condições emocionais do indivíduo no momento do teste. Considerando que fatores emocionais possam ter influência na percepção é possível que, em outro momento, o sabor não identificado na primeira avaliação possa ser identificado em uma segunda ava-liação. Sendo assim, os resultados sugerem que realizar as refei-ções em boas condições emocionais favorece a melhor percep-ção do alimento ingerido. Em relação ao fator aprendizado, é importante considerar que crianças devem ser submetidas à ex-periência de provar diferentes alimentos com diferentes sabores o mais precocemente possível10. Com sua evolução para a idade adulta, ela será capaz de os reconhecer e melhor se adaptar11.

Tabela 3. Número de indivíduos com capacidade de identificar o sabor, com idades entre 20 e 39 anos (n=20) e entre 40 e 71 anos (n=26).

IdadesAmargo Azedo Doce Neutro

n % n % n % n %

20-39 anos 15 75 15 75* 19 95 18 90

40-71 anos 22 85 24 92 22 85 23 89

Total 37 80 39 85 41 89 41 89

n = número* p < 0,05 vs 40-71 anos

Número de Erros

0 % 1 % 2 % 3 % 4 % Total

Masculino 11 50 9 41 2 9 0 0 0 0 22

Feminino 16 67 4 17 3 12 1 4 0 0 24

20-39 anos 10 50 7 35 3 15 0 0 0 0 20

40-71 anos 17 65 6 23 2 8 1 4 0 0 26

Total 27 59 13 28 5 11 1 2 0 0 46

Tabela 4. Número de erros na identificação dos sabores, segundo o gênero e a idade.

Tabela 2. Número de indivíduos com capacidade de identificar o sabor, do gênero masculino (n=22) e feminino (n=24).

GêneroAmargo Azedo Doce Neutro

n % n % n % n %

Masculino 16 73 19 86 20 91 20 91

Feminino 21 88 20 83 21 88 21 88

Total 37 80 39 85 41 89 41 89

n = número

peRCepção de saBoRes em pessoas noRmais

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Estudos sobre a genética da percepção dos sabores têm ga-nho destaque nos últimos tempos, com melhor caracterização de diferenças na população8,9,12-14. É o fator mais importante nesta percepção. Não encontramos menor percepção no grupo mais idoso quando comparado ao grupo mais jovem. Pelo contrário, o grupo mais jovem teve menor percepção do sabor azedo do que o grupo idoso, o que pode estar relacio-nado com a exposição ao sabor azedo na infância, talvez em maior frequência entre aqueles nascidos há mais tempo do que entre aqueles nascidos mais recentemente.

A diferença esperada com o envelhecimento deve ocorrer após os 70 anos de idade5-7. No grupo de idosos estudado só havia 4 indivíduos com idades entre 70 e 71 anos, insuficiente para demonstrar que a idade diminui a sensibilidade gustati-va. Entretanto, os resultados sugerem que até os 70 anos não é esperada menor frequência de percepção de sabores do que em pessoas jovens.

O odor e o sabor fornecem a primeira barreira de defesa para o trato gastrointestinal, evitando a ingestão de alimentos ina-dequados ao consumo13. A percepção dos sabores azedo e amargo permite detectar alimentos prejudiciais, especifica-mente aqueles que foram submetidos à fermentação bacte-riana ou aqueles que contêm substâncias tóxicas13. A inges-tão de líquidos azedo15 ou amargo16 não altera as fases oral e faríngeana da deglutição; portanto, os eventos associados com a deglutição não impedem ou dificultam a ingestão de substâncias com estes sabores, considerados aversivos por proporção significativa da população17.

É possível que alimentos considerados aversivos tenham influência antes de serem colocados na boca ou antes de serem deglutidos. O trânsito por boca e faringe de bolos com estes sabores não é diferente do trânsito de bolos com sabo-res considerados agradáveis15,16.

Foi observado que aqueles que têm maior capacidade de percepção do sabor têm menor tendência para a obesida-de. Estudo recente relata que crianças do sexo masculino com maior sensibilidade ao sabor (“supertaster”) têm menor propensão à obesidade9. Outra importante consideração a respeito da percepção do sabor dos alimentos é a possibili-dade de que ela esteja envolvida com doenças funcionais do aparelho digestivo18,19.

ConClusão

Entre 80% e 90% dos sujeitos da população estudada foi capaz de identificar o gosto do líquido que deglutiu, mas 41% não identificaram pelo menos um sabor entre os quatro avaliados.

RefeRênCias

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Hemorragia digestiva baixa maciça por doença diverticular em jejuno

ana caroLina oLiVeira1, anseLMo fernandes rezende de oLiVeira1, edson osshiro2, frederick Butts1, ViViane tieMi kenMoti3

Resumo

A doença diverticular do trato gastrointestinal é uma enti-dade que ocorre mais frequentemente no cólon. No intes-tino delgado, a prevalência é de 0,3-1,9%, com 60-70% ocorrendo no duodeno, 20-25% no jejuno e 5-10% no íleo. Localiza-se na borda mesentérica e resulta da combi-nação da discinesia intestinal com o aumento da pressão intraluminal, acometendo preferencialmente idosos e o sexo masculino. É geralmente assintomática e suas com-plicações, como volvo, obstrução intestinal, diverticulite, perfuração, abscesso e hemorragia digestiva são raras. Na hemorragia digestiva baixa (HDB) maciça, a história clínica e o exame físico são pouco úteis e, embora extremamente rara, têm alta taxa de mortalidade. Os exames disponíveis para diagnóstico incluem colonoscopia, angiografia me-sentérica, cintilografia com hemácias marcadas Tc 99, en-doscopia por duplo balão e cápsula endoscópica. Pacien-tes hemodinamicamente instáveis devem ser submetidos à laparotomia com ressecção do segmento – contendo os divertículos – com anastomose primária. Relatamos um caso de HDB maciça em paciente idosa, acometida por neoplasia metastática de origem desconhecida e em uso crônico de anticoagulante oral. Apesar de a paciente ter recebido manejo considerado apropriado, com acesso aos exames adequados, tratamento cirúrgico de escolha e sem evidências de ressangramento após o ato operatório, seu desfecho foi negativo.

Unitermos: Doença Diverticular, Hemorragia, Cirurgia

summaRy

The diverticular disease of the gastrointestinal tract is an entity that occurs more frequently in the Cólon. In the small bowel the prevalence is 0.3 to 1.9%, with 60-70% occurring in the duodenum, 20-25% in the jejunum and 5-10% in the ileum. It is located in the mesenteric border and results from the combination of intestinal dyskine-sia with high intraluminal pressure. It also affects mainly elderly and male gender. It is usually asymptomatic and its complications such as volvulus, intestinal obstruction, diverticulitis, perforation, abscess and gastrointestinal bleeding are rare. The massive lower gastrointestinal bleeding, although extremely rare, has a high mortality rate. History and physical examination are of little use. The tests available for diagnosis include colonoscopy, mesenteric angiography, Tc-99m scintigraphy, double balloon endoscopy and capsule endoscopy. Hemodyna-mically unstable patients should undergo laparotomy and the resection of the segment with primary anastomosis is the procedure of choice. We report a case of massive lo-wer gastrointestinal bleeding in elderly patient, affected by severe comorbidity – metastatic neoplasia - and con-comitant use of oral anticoagulants. Although the patient had received management considered appropriate, with access to the right imaging exams, treatment of choice and no evidence of bleeding after surgery, her outcome was negative.

Keywords: Keywords: Diverticular Disease, Bleending, Surgery

1. Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Tocantins – TO – Brasil. 2. Médico Endoscopista, Cirurgião Geral e do Aparelho Digestivo. 3. Cirurgiã Geral e Coloproctologista e Professora da Universidade Federal do Tocantins – TO- Brasil e do Instituto Tecnológico Professor Antônio Carlos. Endereço para correspondência: Anselmo Fernandes R. de Oliveira - Quadra 208 Sul - Alameda 15 - lote 08 - Residencial Araguaia - Apartamento 319 - Bloco C/e-mail: [email protected]

Lower massive bleeding due to jejunum diverticulosis

Relato de Caso

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intRodução

Os divertículos no intestino delgado foram descritos pela primeira vez por Soemmering em 1794 e, posteriormente, por Sir Astley Cooper em 180714,20. Trata-se de uma patologia decorrente da alteração estrutural da parede do trato gastrointestinal, ocasionando o surgimento de protrusões saculares em quantidade variável.

Ao que indica, surge como resultado da discinesia intestinal com aumento da pressão intraluminal, o que força à herniação da mucosa e submucosa através da camada muscular no ponto de fragilidade criado pela entrada dos vasos sanguíneos na borda mesentérica. Uma vez que não possuem camada muscular, tais protrusões são denominadas pseudodivertículos10,23.

Divertículos do trato gastrointestinal são, no geral, mais frequentes no cólon e sua prevalência aumenta com a idade, chegando a atingir cerca de dois terços da população com idade em torno de 80 anos.

Sua localização em intestino delgado, porém, é pouco comum, apresentando uma prevalência que varia de 0,3% - 1,9% em estudos de imagem e 0,3% - 1,3% em estudos de necrópsia11,19. Acometem preferencialmente idosos, por volta da sexta ou sétima décadas de vida, e, em relação ao gênero, predominam no sexo masculino em uma proporção de 2:1 ao feminino. Anatomicamente, distribuem-se ao longo do intestino delgado da seguinte maneira: 60-70% no duodeno, 20-25% no jejuno e 5-10% no íleo 4,24.

oBjetivo

Relatar um caso de hemorragia digestiva baixa maciça decorrente de doença diverticular jejunal.

Relato do Caso ClíniCo

Paciente J.A.L., sexo feminino, 67 anos, parda, funcionária pública, natural de Pedro Afonso-TO, residente em Aparecida do Rio Negro-TO, foi admitida no pronto-socorro do Hospital Oswaldo Cruz, em Palmas-TO, com queixa de múltiplos episó-dios de enterorragia franca (eliminação de sangue vermelho rutilante), acompanhados por dor abdominal, náuseas e inten-sa astenia há, aproximadamente, 24 horas da internação.

Referia internação prévia por hemorragia digestiva alta há 4 meses, durante a qual realizou-se escleroterapia endoscópica de vaso sangrante em mucosa gástrica. Fazia uso regular de

warfarina há 12 meses, iniciado após episódio de trombose venosa profunda. Relatava ser portadora de metástase hepática há 2 meses, porém sem foco primário identificado até o momento desta internação, apesar de ter sido rastreada por meio de vários métodos diagnósticos. Negou outras comorbidades.

Ao exame de admissão, encontrava-se em regular estado geral, desidratada (++/4+), com mucosas descoradas(++/4+), abdome ligeiramente distendido e doloroso à palpação. Pressão arterial de 90x60 mmHg e frequência cardíaca de 120 bpm.

Foi submetida à reposição volêmica, administração de vitamina K parenteral e suspensão da warfarina, porém sem melhora clínica significativa. No segundo dia de internação hospitalar (DIH), apresentou novo episódio de enterorragia e evoluiu com taquicardia, sudorese fria, dispneia e hipotensão arterial, sendo então encaminhada à Unidade de Terapia Intensiva. Os exames laboratoriais evidenciaram hemoglobina de 6,9 mg/dl e hematócrito de 22,2%.

Deu entrada na UTI em mau estado geral, confusa e agitada, descorada (+++/4+), com pele fria e sudoreica, livedo reticular cianose central e periférica. Apresentava ainda taquicardia, com frequência de 150 bpm, taquidispneia – 35 irpm, pulsos filiformes e hipotensão, com pressão arterial média de 50 mmHg, caracterizando um quadro de choque hipovolêmico grave.

Iniciou-se expansão volêmica agressiva, transfusão de 4 unidades de concentrado de hemácias, administração de vitamina K parenteral, suporte ventilatório não invasivo e monitorização. Solicitou-se nova avaliação laboratorial, de endoscopia digestiva alta (EDA) e video colonoscopia.

Paciente respondeu às medidas iniciais mantendo estabi-lidade hemodinâmica que possibilitou a realização de exames de imagem. Avaliação laboratorial seriada evidenciou melhora transitória e intermitente dos níveis de hemoglobina e hematócrito em resposta à administração de hemoderivados, mantendo níveis de hemoglobina entre 9,2 e 10,2 mg/ml e níveis de hematócrito em torno de 31%.

Em relação aos exames de imagem, nenhuma alteração foi encontrada na EDA. A videocolonoscopia detectou presença de conteúdo sanguinolento distribuído por todo o cólon, em maior quantidade no ceco, sendo visualizada saída de líquido sanguinolento pela válvula ileocecal, não transposta pelo aparelho. Reto e cólons com calibre, morfologia e distensibilidade e mucosa preservados, porém com dificuldade de visualização do padrão vascular submucoso devido à presença de sangue.

a. C. olivEira, a. F. r. dE olivEira, E. osshiro, F. butts, v. t. KEnMoti

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Com base nessas informações e com a suspeita de hemorragia oriunda do intestino delgado, decidiu-se por realizar uma arteriografia de vasos abdominais, com objetivo de identificar o local do sangramento e embolização do vaso responsável, todavia o vaso sangrante não foi identificado.

Após novo episódio de enterorragia apresentou piora do quadro hemodinâmico. Realizou-se nova expansão volêmica, transfusão de 3 unidades de concentrados de hemácias e 2 unidades de plasma fresco para correção da coagulopatia de consumo, porém sem alteração significativa do status hemodinâmico.

Iniciada, então terapia vasoativa com noradrenalina e indicado tratamento cirúrgico. À laparotomia exploradora foram visualiza-das alças de intestino delgado com conteúdo sanguinolento e presença de numerosos divertículos de grandes dimensões em jejuno proximal contendo sangue em seu interior. Realizou-se ressecção de 110 cm de jejuno a partir de aproximadamente 50 cm do ângulo de Treitz, contemplando todos os divertículos e entero-enteroanastomose em plano único com fio seda 3.0.

No inventário da cavidade foram evidenciados ainda múltiplos nódulos hepáticos e pequena quantidade de líquido livre de natureza serosa. Durante o procedimento cirúrgico, a paciente recebeu uma unidade de concentrado de hemácias.

No pós-operatório imediato, apresentou oligúria associada à piora dos níveis de ureia e creatinina, porém com clearance estimado em 70%. Desenvolveu quadro de acidose meta-bólica grave de origem láctica. Foi mantida em UTI com uso de droga vasoativa titulada por níveis pressóricos em ventilação mecânica invasiva e monitorização intermitente da saturação venosa de oxigênio (SVO2), pressão venosa central (PVC), lactato sérico e índices hematimétricos.

Uma sonda nasogástrica foi mantida aberta desde o ato operatório e não exibiu débito significativo. Iniciado esquema antimicrobiano de ceftriaxone associado a metronidazol. Ainda que a hemorragia não tenha se repetido, evoluiu com piora gradual e progressiva do estado geral, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos e sistemas até o óbito 12 dias após a internação.

disCussão

Divertículos de delgado são raros se comparados à doença diverticular colônica. Os divertículos jejunais, como os relatados no caso, são ainda menos frequentes, sendo que, no intestino delgado, prevalecem os divertículos duodenais em até 70% dos casos. Sabidamente, existe uma alta associação entre a presença de divertículos jejunais e diverticulose colônica23.

O caso relata a ocorrência de diverticulose exclusivamente jejunal em uma mulher idosa, corroborando os dados da literatura no que diz respeito à sua prevalência nessa faixa etária, porém discordando em relação ao gênero e à associação entre as duas formas da doença.

Ao contrário da diverticulose colônica, a doença diverticular do intestino delgado é geralmente assintomática. Quando presentes, os principais sinais e sintomas são dor ou desconforto abdominal, diarreia, formação de enterólitos e quadro clínico de má absorção16. Suas complicações são raras – acometendo, no máximo, 15% dos pacientes13, 19 – e incluem volvo, obstrução intestinal, diverticulite, perfuração, abscesso e hemorragia digestiva23. O sangramento pode ser discreto ou moderado, ocorrendo na forma de rajas de sangue vivo nas fezes, hematoquezia ou ainda sangramento abundante (enterorragia)5.

Figura 1- Divertículos Jejunais (peça aberta).

Figura 2- Divertículos Jejunais (peça fechada).

HemoRRagia digestiva Baixa maCiça poR doença diveRtiCulaR em jejuno

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A hemorragia gastrointestinal baixa maciça, embora extremamente rara, tem sido associada a altas taxas de mortalidade. Isso ocorre em função de inúmeros fatores, que vão desde o manejo inadequado, com conduta terapêutica tardia, até o fato de que a hemorragia acomete principalmente pacientes idosos, geralmente portadores de comorbidades, como diabetes mellitus, insuficiência vascular, cardiopatias, nefropatias e neoplasias, preditoras de mau prognóstico5.Notadamente, o grande desafio no manejo inicial de um caso de hemorragia digestiva baixa é a determinação do local de sangramento.

Embora a maioria dos casos de HDB cesse espontaneamente, localizar a fonte sangrante pode ser crucial no caso de uma evolução desfavorável ou inesperada. Identificada a origem do sangramento, decide-se pela abor-dagem terapêutica mais adequada.

Essa etapa é fundamental para determinar a necessidade ou não de tratamento cirúrgico, além de direcionar a conduta operatória, evitando ressecções amplas ou intempestivas de um segmento intestinal não sangrante. Infelizmente a história clínica e o exame físico são pouco úteis para esse fim23 e alguns exames que podem ser usados com essa finalidade diagnóstica incluem colonoscopia, angiografia mesentérica, cintilografia com hemácias marcadas Tc 99, endoscopia por duplo balão e, ainda, a cápsula endoscópica1,17.

A endoscopia deve ser inicialmente utilizada para descartar possíveis hemorragias gastrointestinais altas de grande monta, não sendo capaz de visualizar porções mais distais do intestino delgado. Uma opção a essa limitação seria a utilização da endoscopia por duplo balão, sendo que existem alguns relatos de sucesso na identificação do local do sangramento através desse método endoscópico8, 22.

A colonoscopia é o exame de escolha na abordagem inicial das hemorragias digestivas baixas. Sua vantagem é a possibilidade de visualização de pontos hemorrágicos ativos de origem colônica, podendo, nesses casos, ser usada como método terapêutico20.

Pode ainda sugerir que a origem do sangramento seja o in-testino delgado quando não se consegue perceber nenhuma alteração em cólon ou quando se visualiza débito ativo pro-veniente da válvula ileocecal, como ocorreu no caso relatado.

Suas limitações relacionam-se com a impossibilidade de obtenção de imagens adequadas, como nas hemorragias volumosas em função da grande quantidade de sangue ou preparo inadequado do cólon, algo típico de situações de urgência clínica8, 22.

Outra opção de abordagem diagnóstica é a realização de uma arteriografia mesentérica. O exame, que consiste na injeção de contraste endovenoso através das artérias mesentéricas superior e inferior, é capaz de detectar pontos de sangramento com fluxo mínimo de 0,5 ml/min2, 1, 17, via comprovação do escape de contraste para o lúmen intestinal.

Tem como vantagem a possibilidade de embolização dos vasos sangrantes por ela identificados, o que a torna também um método terapêutico, muito embora sua sensibilidade oscile entre 40 e 86%2.

Entretanto, o sucesso diagnóstico da arteriografia está relacionado à presença de sangramento ativo no momento do exame, sendo essa uma de suas principais limitações. Possíveis complicações envolvem alergia e insuficiência renal, ambas relacionadas ao uso do contraste, sangramento no local da punção, embolia3, 12 e risco de isquemia durante procedimento de embolização7.

No caso relatado, mesmo a paciente estando na vigência de sangramento e necessitando de transfusão sanguínea em taxas elevadas, a fonte de sangramento não foi encontrada, evidenciando que o método pode ser falho a depender da experiência do médico examinador.

Nos casos de insucesso diagnóstico com uso da colonos-copia e persistência do sangramento, pode-se optar pela obtenção de imagens dos vasos abdominais via cintilografia com hemácias marcadas. Neste exame, hemácias do próprio paciente são marcadas com um radioisótopo, o tecnécio (Tc-99) e posteriormente retransfundidas.

O paciente então é colocado em uma câmara nuclear que permite a detecção anatômica dessas hemácias marcadas radioativamente, sugerindo o local do sangramento gastroin-testinal.

Como tais hemácias permanecem circulantes por pelo menos 48 horas, esse exame permite que o paciente seja monitora-do por mais tempo, desde que estável hemodinamicamente, à procura do sangramento ativo cuja intermitência é uma das principais limitações de outros métodos, como a arteriografia.

Além dessa vantagem, a cintilografia consegue identificar sangramentos de menor débito, com fluxo estimado em 0,1ml/min. ou 144 ml de sangue/dia, caso o sangramento seja contínuo18. Alguns estudos sugerem sensibilidade de 93% e especificidade de 95% para esse exame quando a taxa de sangramento está em torno de 0,2ml/min25. Deve-se apenas considerar que a cintilografia com hemácias marcadas tem


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uma taxa de erro na localização do ponto de sangramento de 22%9. Não temos acesso a esse procedimento em nosso serviço, muito embora sua realização não estivesse indicada nesse caso devido à instabilidade hemodinâmica da paciente relatada.

A cápsula endoscópica surge como uma alternativa para identificação do foco de sangramento. Sua capacidade diag-nóstica é significativamente maior em casos de hemorragia visível se comparada a casos de sangramento oculto, com sensibilidade variando de 81 a 85,1% e 58,3 a 67%, respectivamente.

Seus resultados podem não ser conclusivos além de estar contraindicada quando há suspeita de perfuração intestinal e em vigência de desordens da motilidade intestinal. Deve-se considerar também que muitos centros não têm acesso a tal método diagnóstico em função de seus custos relativamente altos, como em nosso serviço. Pacientes hemodinamicamen-te instáveis na vigência de enterorragia maciça devem ser submetidos à laparotomia de urgência.

Durante o ato operatório, além de minuciosa inspeção do delgado, deve-se realizar a manobra de compressão manual das alças delgadas na tentativa de detectar divertículos, que podem não ter sido visualizados em função de sua localiza-ção entre as folhas do mesentério.

Caso não se consiga visualizar a fonte de sangramento pela inspeção e demais manobras descritas, pode-se realizar uma enteroscopia total intraoperatória por meio de enterotomia.

Essa técnica permite 100% de visualização do intestino delgado e tem sido relacionada com taxas de eficácia superiores a 70% na abordagem de hemorragia digestiva de causa obscura6. Nosso serviço dispõe desse método e o endoscopista esteve presente durante o ato operatório, não sendo, porém, necessária sua realização pela nítida visualização do segmento sangrante.

Encontrada a fonte do sangramento, a ressecção do segmento sangrante com anastomose primária, como realizada no caso relatado, é o procedimento de escolha19, 15,10.

ConClusão

A doença diverticular do intestino delgado é infrequente e suas complicações, embora raras, são associadas à alta gravidade. Como se apresenta de forma assintomática ou pouco típica, seu diagnóstico é feito de forma ocasional ou tardiamente durante uma complicação.

Vários métodos de imagem auxiliam no diagnóstico, porém a precisa localização da fonte de sangramento tem sido o principal tema de discussão da hemorragia digestiva como complicação da diverticulose de intestino delgado.

O tratamento cirúrgico tem sido adotado como método de escolha nos casos em que a hemorragia ocasione instabilidade hemodinâmica, ou quando não for possível abordar o foco sangrante por procedimentos minimamente invasivos.

Em resumo, relatamos um caso de HDB maciça em paciente idosa, acometida por comorbidade grave – neoplasia me-tastática – e em uso crônico de anticoagulante oral.

Apesar de a paciente ter recebido manejo considerado apropriado pela literatura, com acesso aos exames adequados, tratamento cirúrgico de escolha para o caso e sem evidências de ressangramento após o ato operatório, seu desfecho foi negativo.

Ressaltamos a dificuldade de se identificar, em tempo hábil, a fonte de sangramento do trato gastrointestinal, mesmo com o advento de a medicina nuclear e aprimoramento dos métodos diagnósticos de imagem, e as consequências desse problema. A doença diverticular de intestino delgado deve ser, portanto, amplamente estudada e o manejo de suas complicações periodicamente revisto para redução das taxas de mortalidade a elas relacionadas.

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HemoRRagia digestiva Baixa maCiça poR doença diveRtiCulaR em jejuno

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1. Médico Residente do Serviço de Cirurgia Geral - Programa Avançado da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). 2. Médico Assistente do Departamento de Cirurgia Geral da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). 3. Médico Assistente do Departamento de Cirurgia Geral da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Endereço de correspondência: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - Departamento de Cirurgia Geral - Rua Doutor Cesário Motta Junior, 112 - Santa Cecília – CEP 01221-900- São Paulo – SP/e-mail: [email protected] Recebido em: 22/06/2014. Aprovado em: 29/06/2014.

Tumor miofibroblástico inflamatório da vesícula biliar: relato de caso

João kLeBer de aLMeida gentiLe1, denis feitosa ruiz1, andré de Moricz2 e rodrigo aLtenfeLder siLVa3

Resumo

Introdução: Tumor miofibroblástico inflamatório (TMI) é um tumor benigno, não metastizante, que ocorre por proli-feração de miofibroblastos com potencial para infiltração e recorrência local, sendo o TMI primário da vesícula biliar é uma entidade rara. Relato de Caso: Relatamos um caso de um homem de 62 anos, que realizou colecistectomia por colecistite aguda. O exame histopatológico revelou um tumor miofibroblástico inflamatório da vesícula biliar com marcadores positivos para vimentina, actina de mús-culo liso, desmina, CD68, CD34, CD45, ALK-1 e KI-67. Conclusão: Tumores miofibroblásticos inflamatórios de vesícula biliar podem simular quadro de colecistite agu-da. O método terapêutico deve ser a ressecção cirúrgica para evitar recorrência local. O diagnóstico pré-operatório é difícil e deve-se ter alto índice de suspeição mesmo em pacientes sem achados radiológicos.

Unitermos: Vesícula Biliar, Neoplasias da Vesícula Biliar, Tumor Miofibroblástico Inflamatório.

summaRy

Background: Inflammatory myofibroblastic tumor (IMT) is a nonmetastasizing benign tumor that occurs by prolife-ration of myofibroblasts with a potential for infiltration and local recurrence is the primary IMT gallbladder is a rare entity. Case Report: We report a case of a 62 year-old man, who performed cholecystectomy for acute cholecystitis. The histopathology examination revealed an inflammatory

myofibroblastic tumor of the gallbladder with positive ma-rkers for vimentin, smooth muscle actin, desmin, CD68, CD34, CD45, ALK-1 and KI-67. Conclusion: Inflamma-tory myofibroblastic tumor of gallbladder can mimic acute cholecystitis. The therapeutic method should be surgical resection to avoid recurrence site. The preoperative diag-nosis is difficult and should have a high index of suspicion in patients without radiological findings.

Keywords: Gallbladder, Gallbladder Neoplasms, Inflam-matory Myofibroblastic Tumor.

intRoduçao

Tumores miofibroblásticos inflamatórios (TMI), também conhecidos como pseudotumores inflamatórios, são tumores benignos raros1. Sua etiologia ainda não é bem definida, sendo constituído de células fusiformes e tecido fibroso com aglomerado linfocítico, células plasmáticas, imunoblastos e histiócitos em relação variável 2.

Os TMI são mais comuns na infância, podendo acometer qualquer parte do corpo, sendo mais frequente nos pul-mões e intra-abdominal; o local mais comum é o fígado, seguido pelo estômago, intestino delgado, baço e mesen-tério. A vesícula biliar é sitio bastante raro de TMI, com poucos casos descritos na literatura.

Relatamos um caso de um TMI descoberto incidental-mente após colecistectomia por colecistopatia crônica calculosa sintomática.

Inflammatory myofibroblastic tumor of the gallbladder: case report

Relato de Caso

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Relato de Caso

Um paciente do sexo masculino de 62 anos procurou aten-dimento com queixas de dor em cólica em hipocôndrio direi-to, náuseas e piora com a alimentação há aproximadamente cinco meses. Apresentava antecedente de hipertensão arte-rial sistêmica controlada com anti-hipertensivos e dieta.

Ao exame, o paciente apresentava dor discreta em hipocôn-drio direito e palpação profunda, com sinais de colecistite aguda.

Paciente apresentava uma ultrassonografia de abdome com vesícula biliar distendida e tomografia de abdome demons-trando múltiplos cálculos de até 13 mm, impactados no infun-díbulo e paredes espessadas de 8 mm de espessura, com dila-tação intra e extra-hepática com colédoco extra-pancreático de 10 mm.

Feito o diagnóstico de colecistite aguda litiásica, foi indicado colecistectomia convencional e colangiografia intraoperatória que não evidenciou cálculos no colédoco. O procedimento cirúrgico procedeu sem intercorrências.

A exploração cirúrgica evidenciou poucas aderências entre a vesícula e tecidos adjacentes. Após dissecção das aderên-cias, o triângulo de Calot foi dissecado com identificação e ligadura da artéria cística e ducto cístico sem intercorrências, no qual o infundíbulo causava compressão sobre o colédoco distal (síndrome de Mirizzi tipo I).

A vesícula biliar foi excisada e enviada para análise histopato-lógica. Paciente evoluiu bem recebendo alta no 3º pós-ope-ratório sem queixas.

O exame histopatológico da peça cirúrgica apresentava pro-liferação de células fuso celulares e epitelioides sem atipias, desorganizadas em toda a espessura da parede da vesícula até o infundíbulo com presença de infiltrado linfoplasmocitá-rio, vasos neoformados e raras células gigantes.

O processo inflamatório coincidia com as margens de ressec-ção cirúrgica (leito hepático).

O quadro histológico era compatível com tumor miofibroblás-tico inflamatório da vesícula biliar (TMI-VB), sendo realizado o estudo imunohistoquímico complementar.

A pesquisa imunohistoquímica revelou imuno-expressão po-sitiva de vimentina, actina de músculo liso, desmina, CD68, CD34, CD45, ALK-1 e KI-67 (até 3%) e negativo para AE1/AE3, CK7, CK20, Proteína S100, CKIT (CD117) e hepatocyte.

disCussão

Tumores miofibrobláticos inflamatórios (TMI) são tumores benignos raros de etiologia desconhecida. Característica especifica é a presença de miofibroblastos com capacidade de imitar malignidade.

O exame histopatológico revela a presença predominante de linfócitos, células plasmáticas e histiócitos entre as células fu-siformes e tecido fibroso3.

O TMI foi descrito primeiramente por Brunn, entretanto detalhes da patologia foram descritos por Umiker e Iverson em 19544. Duas teorias foram apresentadas para explicar a etiopatogenia do TMI: a primeira é uma resposta anormal do hospedeiro ao dano tecidual pelo processo inflamatório con-tínuo, e a segunda ocorre pela desordem da resposta imu-nológica5.

Os TMI são tumores benignos sem capacidade de metastizar, no entanto é conhecido por infiltrar tecidos adjacentes devido sua proliferação, portanto, conhecidos por recorrência local após ressecção do tumor6.

Os TMI podem ocorrer em qualquer órgão, sendo mais fre-quentes nos pulmões. No entanto, podem ocorrer no sistema nervoso, mediastino, órgãos intra-abdominais e retroperitô-nio. O órgão mais frequentemente envolvido no abdome é o fígado enquanto o envolvimento da vesícula biliar é muito raro. O conhecimento atual sobre esta entidade é baseado apenas em relatos de casos na literatura7.

O quadro clínico em casos de TMI depende do local de envolvimento, na vesícula biliar pode ocorrer colecistite agu-da, cólica biliar, icterícia obstrutiva e colangite nos casos com extensão para os ductos biliares.

Não há marcadores tumorais específicos para TMI, podendo apenas os marcadores inflamatórios elevados assim como nos casos de colecistite aguda. A tomografia computadorizada também não apresenta sinais diretos de TMI podendo ocorrer massas homogêneas, necrose e calcificações difusas8.

Nosso caso apresentava sinais de colecistite aguda e mode-rada dilatação biliar intra e extra-hepática devido à compres-são da vesícula no colédoco distal, sendo os valores labora-toriais desse caso de acordo com outros casos da literatura.

A imunohistoquímica revela actina de músculo liso, CD68 e vimentina positivos no exame histopatológico e proteína S100 negativo quase na totalidade dos casos de TMI coincidindo com o caso relatado.

J. K. dE a. gEntilE, d. F. ruiz, a dE MoriCz E r. a. silva

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GED gastroenterol. endosc. dig. 2014:33(3): 112-114

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A cirurgia é o único tratamento curativo para o TMI, uma vez que esses tumores são resistentes à radioterapia e quimiote-rapia e, em alguns casos, parece ter havido aumento tumoral após essas terapêuticas.

Sempre que possível, a cirurgia deve ressecar o tumor na totalidade, sempre evitando a disseminação peritoneal da doença. O procedimento cirúrgico realizado baseado no diagnostico de colecistite aguda, entretanto foi realizado ressecção tumoral com margens negativas. O acompanha-mento do paciente ambulatorialmente não evidenciou recidi-va tumoral após oito meses de seguimento.

Paciente com alto índice de suspeição para tumores de vesí-cula biliar, mesmo que inflamatórios, se beneficiam de biop-sia percutânea por agulha fina guiada por ultrassom pré--operatória para planejamento cirúrgico. Das et al. , em uma série, avaliaram 55 pacientes com diagnóstico radiológico observando malignidade em 40 pacientes9. Complicações do procedimento como dor abdominal (4,5%), peritonite biliar (1-6%) e disseminação peritoneal do tumor podem ocorrer após punção10.

ConClusão

Tumores miofibroblásticos inflamatórios de vesícula biliar podem simular quadro de colecistite aguda. O método terapêutico deve ser a ressecção cirúrgica para evitar recorrência local. O diag-nostico pré-operatório é difícil e deve-se ter alto índice de sus-peição mesmo em pacientes sem achados radiológicos.

RefeRênCias

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tumoR miofiBRoBlástiCo inflamatóRio da vesíCula BiliaR: Relato de Caso

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Colonografia por tomografia computadorizada versus colonoscopia óptica no rastreamento do câncer colorretal: uma revisão sistemática

ana caroLina Badiani MacieL1, gaBrieLa Piazza sassi1, JosenaLda feLix das fLores aratani1, dJaLMa raBeLo ricardo2, PLínio dos santos raMos2, Luiz carLos Bertges2

Resumo

Objetivo: Comparar, por meio de uma revisão sistemati-zada, a colonografia por tomografia (CTC) versus colonos-copia óptica (CO) em relação ao rastreamento e vigilância do câncer colorretal (CCR). Método: Foram analisados estudos em inglês e português sobre CTC e CO realizados em humanos adultos de ambos os sexos, publicados no MedLine/PubMed (National Library of Medicine) e no Scie-lo (Scientific Eletronic Library Online) no período entre 1990 a 2013. A busca incluiu combinações de palavras-chave (Colonoscopy, Cólonoscopic surgery, virtual Colonoscopy, CT Colonography) com boolianos AND e OR. Os critérios de inclusão foram ensaios clínicos controlados e randomi-zados, estudo de revisão, revisões sistemáticas com ou sem metanálise, consenso, pacientes adultos, pacientes assin-tomáticos ou sintomáticos. Os critérios de exclusão foram pacientes inapropriados e somente em resumo. Resulta-dos: Foram selecionados 26 estudos com melhor abor-dagem dos desfechos selecionados para rastreamento e vigilância do câncer (CCR). O número global de pacientes submetidos às variáveis foi de 397.342 indivíduos. Os va-lores das variáveis de sensibilidade e especificidade para detecção de pólipos maior ou igual a 10mm e câncer co-lorretal apresentam percentagens semelhantes, sendo a taxa de sensibilidade da CTC diretamente proporcional ao tamanho do pólipo. A taxa de pacientes submetidos à CO

após a CTC variou de 12% a 36,4%; destes, 3,8% apresen-taram lesões significativas. A análise da taxa de CO incom-pleta obteve um padrão de variações entre 11% e 64,8%. A aceitação dos pacientes, tanto para o preparo intestinal como para o procedimento, foi maior para a CTC. Os acha-dos extracólicos nos pacientes submetidos à CTC foram analisados e variaram de 58 a 69%. As complicações dos dois métodos foram baixas, maior na CO. Conclusão: As diferenças na sensibilidade e especificidade entre a CO e a CTC no rastreamento e vigilância do CCR não são rele-vantes. A indicação de CO após CTC deve seguir critérios consensuais para evitar aumento de custos e de riscos ao paciente. Pacientes com CO incompleta têm indicação de realizar CTC por se enquadrar no grupo de alto risco para desenvolver CCR. A aceitação dos pacientes na realização dos dois métodos é boa e não representa impedimento ao rastreamento e vigilância do CCR. Os achados extracólicos na CTC é um benefício adicional para o paciente. As compli-cações inerentes aos dois métodos não superam o impacto positivo dos mesmos na prevenção do CCR.

Unitermos: Colonoscopia Virtual, Colonografia por Tomografia Computadorizada, Rastreamento e Vigilância do Câncer Colorretal, Neoplasias Colorretais, Colonoscopia Convencional, Colonoscopia Óptica.

1. Pós-Graduandos do Curso de Endoscopia Digestiva da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – SUPREMA. 2. Professores do Curso de Pós-Graduação em Endoscopia Digestiva da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora – SUPREMA. Endereço para correspondência: Luiz Carlos Bertges - Rua Chanceler Oswaldo Aranha 520/601 - CEP 36016-340 – Juiz de Fora – MG. e-mail: [email protected]. Recebido em: 06/02/2014. Aprovado em: 07/03/2014.

Computed tomographic colonography versus optical colonoscopy in colorectal cancer screening: a systematic review

Artigo de Revisão

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Objective: To compare in a systematic review the computed tomographic Colonography (CTC) and the optical Colonoscopy (OC) methods for the screening and monitoring of colorectal cancer (CRC). Method. English and Portuguese studies on CTC and OC that were carried out on adult humans of both genders that had been published in MedLine/PubMed (Na-tional Library of Medicine) and SciELO (Scientific Electronic Library Online) between 1990 and 2013 were analyzed. The search included combinations of keywords (Colonoscopy, Cólonoscopic surgery, virtual Colonoscopy, CT Colonography, etc.) with the AND and OR Boolean operators. The inclu-sion criteria were as follows: controlled and randomized cli-nical trials, review studies, systematic reviews with or without meta-analysis, consensus, adult patients, and asymptomatic or symptomatic patients. The exclusion criteria were as follows: unsuitable patients and manuscripts only containing abstracts. Results: Twenty-six studies that included the selected outco-mes for screening for and monitoring CRC were selected. The overall number of patients analyzed was 397, 342 individuals. The sensitivity and specificity percentages for the detection of polyps greater than or equal to 10 mm and for colorectal cancer were similar between the two methods, and the CTC sensitivity rate was directly proportional to the size of the polyp. The rate of patients undergoing OC after CTC ranged from 12% to 36.4%, and of these patients, 3.8% had significant lesions. The analysis of the incomplete OC rate found variation ranging from 11 to 64.8%. The acceptance rates of the patients for both intestinal preparation and for the procedure were greater for CTC. The extracolic findings in patients undergoing CTC were analyzed and ranged from 58 to 69%. Complications were mi-nimal for the patients undergoing both methods and higher for those in the OC group. Conclusion: The differences in the sensitivity and specificity of OC and CTC in screening and mo-nitoring CRC are not significant. The indication of OC after CTC must follow agreed-upon criteria to avoid increased costs and risks to the patient. Patients with an incomplete OC should un-dergo CTC, as they fall within the high risk group for developing CRC. The acceptance of patients undergoing the two methods is good and does not represent an impediment to screening for and monitoring CRC. The extracolic findings, in the CTC group, is an additional benefit to the patient. The complications inhe-rent in the two methods do not outweigh their positive impacts in the prevention of CRC.

Keywords: Virtual Colonoscopy, Computed Tomographic Colono-graphy, Screening and Monitoring of Colorectal Cancer, Colorectal Neoplasms, Conventional Colonoscopy, Optical Colonoscopy.

intRodução

A colonoscopia óptica (CO) é atualmente o principal exame de escolha para o diagnóstico das doenças colônicas e é um excelente método de rastreamento e vigilância do câncer colorretal (CCR)1,2.

O CCR é a terceira maior causa de câncer e a segunda maior causa de morte por câncer na América do Norte3,4,5,6,7 e na Europa Ocidental8. No Brasil, segundo dados do Instituto Na-cional do Câncer (INCA), em 2010, a incidência varia conforme a região avaliada, sendo maior nas regiões sul e sudeste, onde a incidência é de 19-21 casos/100.000 indivíduos; nas demais regiões do país, o índice é menor9. A cada ano, em média no mundo, 400.000 pessoas são diagnosticadas com CCR e metade delas morre em decorrência da doença10,11.

O rastreamento e a vigilância do CCR se justificam pela alta incidência dessa doença e visam reduzir a mortalidade11,12. A sua prevenção está intimamente relacionada na detec-ção precoce de lesões pré-malignas, os adenomas5,11,13,14. A sua gênese, já bem descrita, envolve a sequência adenoma- carcinoma15.

Com esses estudos foi possível identificar que a degeneração de um tecido normal até o surgimento de um câncer ocorria em consequência de um acúmulo de mutações de genes, com tempo variável de evolução, levando em média 10 anos16. A taxa de sobrevida em 5 anos, quando o câncer é encontrado numa fase local, é de 90%, caindo para 68% se há envolvimento ganglionar e 10% se houver metástases à distância4,5.

As opções de triagem podem ser classificadas em duas categorias: testes que detectam o CCR com baixa sensibili-dade para detecção de pólipos (sangue oculto nas fezes – FOBT, imunohistoquímica fecal – FIT e DNA fecal) e testes que detectam pólipos e câncer fornecendo imagem destas lesões (retossigmoidoscopia flexível, CO e Colonografia por tomogra-fia -CTC)4,5,11,13.

A CO e a CTC são os exames que permitem uma avaliação mais precisa de todo o cólon11. A CO é largamente aceita como pa-drão para detecção do CCR e tem a vantagem de remoção de adenomas durante o mesmo procedimento11,16 . Além disso, todos os outros procedimentos de rastreamento irão precisar da CO para confirmação diagnóstica no caso de um resulta-do positivo11. Porém, a sua aceitação por parte dos pacientes ainda é baixa17, não isenta de riscos graves18 e podendo o exame ser incompleto19.

ColonogRafia poR tomogRafia ComputadoRizada versus ColonosCopia óptiCa no RastReamento do CânCeR ColoRRetal: uma Revisão sistemátiCa

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Desde o seu lançamento em 1994, a implementação da CTC vem sofrendo avanços guiados por melhorias no software de análise20. Em 2007, foi publicado o primeiro consenso detalhan-do a melhor forma de realizar e interpretar o exame21.

A CTC é um exame de imagem minimamente invasivo22, reco-mendado por vários grupos internacionais como técnica acei-tável de rastreamento23, tendo baixa sensibilidade na detecção de lesões planas, que podem conter displasia de alto grau, e gera críticas devido ao fato de pólipos menores ou iguais a 5 mm serem ignorados24,25.

A indicação do melhor método, entre os citados acima, para busca do CCR tem sido objeto de discussões científicas na tentativa de formar diretrizes e objetiva reduzir, e não eliminar, completamente a sua incidência.

Assim, qualquer esforço que vai melhorar a sua detecção impli-ca em aceitação, simplicidade, segurança, custo-efetividade e impacto global no cumprimento do programa de rastreio13.

Muitas dúvidas a respeito desses métodos ainda estão presen-tes em nossa prática clínica, e isso nos motivou a realizar uma revisão sistemática com objetivo de comparar a CO com a CTC na abordagem do rastreamento e vigilância do CCR.

métodos

Foram analisados estudos sobre CTC e CO realizados em humanos adultos de ambos os sexos, publicados no MedLine/PubMed (National Library of Medicine) e no Scielo (Scientific Eletronic Library Online) no período entre 1990 e 2013.

A estratégia de busca utilizou as seguintes combinações de palavras-chave usando os operadores boolianos AND e OR: Colonoscopy, Colonoscopies, Colonoscopic surgical procedu-res, Colonoscopic surgical procedure, Colonoscopic surgery, Colonoscopic surgery, Colonoscopic surgeries, virtual Colonos-copy, CT Colonography, computed tomographic Colonography.

Os critérios de inclusão foram ensaios clínicos controlados e ran-domizados, estudo de revisão, revisões sistemáticas com ou sem metanálise, consenso, pacientes adultos, pacientes assintomáti-cos ou sintomáticos.

Os critérios de exclusão foram pacientes inapropriados e publi-cações somente em resumo. Os critérios de inclusão e exclusão foram aplicados livre e independentemente pelas autoras deste trabalho, que julgaram os estudos selecionados a partir das variá-veis expostas no quadro 1.

Resultados

O número global de pacientes envolvidos nos estudos analisados nos resultados desse trabalho foi de 397.342 mil pacientes. Em três estudos5,6,24, pesquisou-se a sensibilidade da CTC na detecção de pólipos. Os valores variaram de 70%-82,9% para pólipos de 6-9 mm e de 83,3%-92% para pólipos ≥ a 10 mm, e, em dois estudos5,6, verificou-se as taxas para pólipos ≤ 5mm, que foram de 48%-65%.

Já a especificidade foi abordada em dois estudos6,24. Ela ficou entre 86%-94,6% para pólipos de 6-9 mm e de 86%-98,7% para pólipos de ≥ 10 mm. Em um estudo6, foi apresentada a taxa de 89% para a detecção de pólipos ≤ 5 mm.

Um estudo23 avaliou a sensibilidade para detecção do CCR. Na CTC, ela foi de 96,1% e na CO, 94,7%. Em três estudos6,20,23, verificou-se a taxa de CCR perdido na CTC, que variou de 0,1%-3,9%. A detecção de CCR foi estimada em dois estu-dos5,20, porém, em um deles20, a taxa envolve conjuntamente a taxa de detecção de pólipos ≥ 10 mm. Estas taxas foram de 81,3% e 10,7% respectivamente. Na CO, um estudo20 mostrou a taxa de CCR encontrado (5,2%), perdido (0%) e a taxa de detecção de CCR e pólipo ≥ 10 mm (11,4%).

Critérios de Inclusão

Delineamento

• Ensaios clínicos controlados e randomizados

• Estudo de revisão• Revisões sistemáticas com ou

sem metanálise• Consenso

Pacientes• Adultos• Assintomáticos• Sintomáticos

Critérios de Exclusão

Pacientes • Pacientes inapropriados

Forma de publicação • Somente em resumo

Variáveis

• Sensibilidade• Especificidade• Taxa de Colonoscopia após a CTC• Taxas de Colonoscopias incompletas• Aceitação• Achados extracólicos• Complicações

Quadro 1: Critérios de inclusão, de exclusão e os pincipais resultados.

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A taxa de pacientes submetidos à CO após a CTC foi calculada em quatro estudos5,6,14,25, sendo a mínima de 12% e a máxima de 36,4%. No estudo25 com taxa de 36,4% de encaminhamento, apenas 3,8% representavam lesões significativas.

Três artigos1,7,20 avaliaram a taxa de CO incompleta. No primei-ro, para n=331.608, a taxa foi de 13,1%. No segundo, com n=15.600 para CO e n=843 para CTC, 546 CTC (64,8%) foram feitas por causa do exame incompleto do cólon na CO. E, no último, para n=1610, a taxa foi de 11%.

A aceitação foi estimada no estudo10 com o ônus (carga, fardo) esperado (n=3.230) e percebido (n=1.810). No preparo intes-tinal os valores foram de, para CO, 34% e 84% respectivamente, para o CO, e na aceitação do procedimento, de 10% e 12%, respectivamente. Na CTC foram de 10% e 39% para o preparo intestinal e 9% e 21% para a aceitação do procedimento. Parti-cipariam novamente 96% para CO e 93% para CTC.

Recomendariam o procedimento para outros 96% para CO e 95% para CTC. Em outro trabalho18, com n= 5.616, 3.573 deram preferência para CTC, 927 para CO e 1.116 não tinham preferência.

Os achados extracólicos foram citados em três trabalhos5,14,20. As taxas dos achados extracólicos variaram de 58% a 69%, sendo que a avaliação adicional foi necessária em 11% dos casos em média.

As complicações em um estudo14 foram: 7 perfurações durante CO (0,2%) e nenhuma para CTC, e no outro5, 6 perfurações na CO e uma perfuração e uma bacteremia na CTC.

disCussão

Foram incluídos vinte e seis estudos. Observou-se uma hete-rogeneidade nos pontos abordados.

A CO, considerada padrão ouro no rastreamento do CCR, não tem 100% de sensibilidade e absorve em média 55% do rastreamento nos Estados Unidos18,24. Ela é uma ferramenta eficaz, porém os resultados desta revisão sugerem que a CTC merece consideração pois atinge metas semelhantes14.

As baixas taxas no ônus (carga, fardo) esperado e percebido no preparo intestinal e na aceitação do procedimento da CTC e a preferência pela CTC abordados nos resultados demonstraram que ela (CTC) tem boa aceitação. E isso se deve a algumas van-tagens: ser minimamente invasiva, possuir rápida aquisição das imagens, reduzir polipectomias, apresentar ausência relativa de dor abdominal, ter baixos riscos de perfuração e sangramento,

e do exame não necessitar de sedação6. O pouco desconforto abdominal causado pela CTC pode ser explicado pelo fato de a insuflação ter sido exclusivamente de CO2, enquanto na CO a insuflação ocorreu ora com CO2, ora com ar ambiente10. O preparo limitado para a CTC mostrou uma tendência de melho-res resultados para estudos com preparos regulares, embora ambos os grupos demonstram preferência para CTC10.

A aceitabilidade do paciente e as consequências psicológicas da CTC, quando comparada com a CO, mostram resultados mais favoráveis para CTC17. Pacientes sintomáticos considera-ram CTC como mais aceitável que a CO (p=0,008), os pacien-tes submetidos à CTC têm significativamente menos desconfor-to físico quando comparado com a CO (p=0,001).

Após três meses de acompanhamento, também observou-se uma tendência à influência negativa em pacientes submetidos ao CO (emoções desagradáveis, como angústia); porém, após 3 meses de follow-up, os pacientes submetidos ao CO ficaram mais satisfeitos com a forma como receberam os resultados e precisaram de menos acompanhamento.

Em outro trabalho17, com 78 pacientes sintomáticos, avaliou-se a experiência dos pacientes com CO, CTC e enema baritado, mostrando vantagens específicas para CO e CTC. Dezesseis pacientes fizeram CTC e 18 estavam no grupo da CO. Foi per-guntado sobre as sensações físicas durante o procedimento, a interação pessoal e a informação transmitida durante e logo após o exame.

A CO foi descrita como desconfortável e, por vezes, dolorosa, com boa interação com os profissionais envolvidos no exame, o que diminuiu o embaraço e com bom feedback, às vezes ime-diato, quando o paciente olhava pelo monitor. Na CTC, foi des-crito o calor durante a injeção intravenosa de contraste como assustador, desconforto no início da insuflação de ar e não houve feedback, porém ninguém reclamou disso. Em pacientes de alto risco, a taxa de preferência pela CTC chega a 49,8% 5.

A maioria dos estudos concentra os esforços em estimar a sen-sibilidade da CTC na detecção de lesões precursoras de CCR (os pólipos) e limitar um limiar para sua ressecção. A sensibi-lidade média global dessa pesquisa para detecção de pólipos, independentemente do tamanho, foi de 73,5%. Para pólipos ≥10 mm foi de 87,6%, chegando, em alguns trabalhos, a mais de 90%. Para pólipos de 6-9 mm, a sensibilidade média ficou em 76,4%, e em pólipos ≤5 mm caiu para 56,5%. Essas estatís-ticas demonstram que a sensibilidade melhora com o tamanho do pólipo e a especificidade manteve-se > 80% independen-temente do tamanho do pólipo4. A sensibilidade para detecção do CCR foi semelhante na CTC (96,1%) e na CO (94,7%).


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Alguns estudos avaliaram a sensibilidade do CCR pela CO, com baixas taxas de prevalência de CCR, porém eles não foram con-siderados relevantes pela pequena amostra23. A taxa de CCR perdido na CTC foi baixa, em média de 2%, e foi de zero na CO (follow up de 3 anos).

Os cânceres perdidos na CTC estavam localizados na maioria das vezes no retossigmoide e flexura esplênica pelo desafio da distensão luminal, enquanto não tinha câncer perdido no cólon direito, onde a CO parece complementar23. Já na CO, a maioria é perdida do lado direito pela dificuldade do colonoscopista em alcançar o cólon mais distante23.

É bom lembrar que a detecção do CCR em estágio avançado não melhora a sobrevida em 5 anos; por isso, a importância de identificar as lesões pré-malignas23.

A taxa de detecção de lesões planas é citada como uma limita-ção da CTC. Ela foi difícil de ser abordada como variável nessa pesquisa pois apenas um estudo25 citou que a CTC varia de 13-65%, podendo chegar a 80% se for usado multidetectores 2D e 3D combinados.

O limite seguro discutido e apoiado pelos radiologistas está em encaminhar para CO pólipos ≥ 6 mm, pois a prevalência de câncer em pólipos ≤ 5 mm é extremamente baixa (polipec-tomias foram realizadas para remover pólipos ≤ 5 mm, com resultado de apenas 4 lesões avançadas - 0,2%)14. E como eles representam 76% dos pólipos e a triagem é uma iniciativa de saúde dirigida para uma população inteira, o uso racional do recursos econômicos é obrigatória; por isso, deve-se pensar em formas menos invasivas13.

Críticos da CTC acham isso ruim, mas é bom lembrar que não há taxa de detecção dessas pequenas lesões na CO. E, na CO, há relatos na literatura6 de taxa de perda de pólipos ≤ 6 mm de 27%.

Há centros que vão além como os pólipos de 6-9 mm represen-tam 8% dos adenomas avançados; se o limite para encaminha-mento passasse de 6 mm para 10 mm ainda assim abordaria a maioria das lesões relevantes, reduzindo a taxa de encaminha-mento de 15% para 6% e, consequentemente, reduziria custos com perda de 12% na eficácia da triagem (prática já apoiada no Reino Unido). Assim, no manejo de pólipos de 6-9 mm, pode-se oferecer CO ou vigilância a curto prazo se houver 1 ou 2 pólipos para dimi-nuir custos e riscos, já que é baixo o risco destas lesões abri-garem displasia de alto grau (0,2%)13. E quando for indicada

a polipectomia, o ideal seria a coordenação dos serviços de endoscopia e radiologia para esse procedimento ser realizado no mesmo dia, aproveitando o preparo.

Outro ponto avaliado em dois artigos1,7 são as taxas de colonoscopias incompletas e a taxa de CTC por colonoscopias incompletas. As taxas de CO incompletas são de aproxima-damente 13,1%. Os fatores mais associados à CO incompleta foram: sexo feminino, história de cirurgia abdominal ou pélvica prévia e procedimento realizado em consultório particular. Este último aumentando em três vezes o índice de CO incompletas.

Das CTC realizadas, 546 (64,8%) foram por causa do exame incompleto do cólon na CO e destas em 90,1% dos casos enquadravam-se no grupo de alto risco de desenvolver CCR.

Os achados extracólicos são comuns, podendo aparecer em até aproximadamente 70% dos casos; porém, em média, somente 11% desses casos precisam de avaliação adicional14, gerando preocupação nos custos agregados6. Entre os acha-dos clinicamente sem importância estão as variações anatômi-cas, cistos renais e/ou hepáticos, litíases14.

Pouco se sabe sobre as consequências de expor uma popu-lação de triagem aos riscos da radiação e aos custos da CTC. Com relação à exposição à radiação, um dos estudos6 apoia e cita que o risco é pequeno para ser qualificado e não supera os benefícios do screening para CCR.

A exposição à radiação é considerada baixa quando é em torno de 50-100 mSv, e no cólon, a dose usada é em torno de 7-13 mSv adicionando um risco de 0,04% para CCR4.

Quanto aos custos, um estudo5 citou que para a CTC ser ren-tável não deve exceder 43% dos custos da CO (662 libras), e deve ser realizada a cada cinco anos com encaminhamentos de pólipos ≥ 6 mm. Em outro estudo20, os custos unitários por exames foram a favor da CTC, com 65 libras a menos.

As projeções sobre o impacto no volume das CO variam, contudo ninguém sabe como isso afetará a prática. Idealmen-te, esses dois testes irão ser usados de forma complementar, diminuindo o peso global da mortalidade por CCR6.

Concluímos que as diferenças de sensibilidade e especificida-de entre a CO e a CTC no rastreamento e vigilância do câncer colorretal não são relevantes.

Que a indicação de Colonoscopia óptica após Colonografia por tomografia computadorizada deve seguir critérios consensuais para evitar aumento de custos e de riscos ao paciente.

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Que os pacientes com Colonoscopia óptica incompleta têm indicação de realizar Colonografia por tomografia computado-rizada por se enquadrarem no grupo de alto risco para desen-volver câncer colorretal.

Que a aceitação dos pacientes na realização dos dois métodos é boa e não representa impedimento ao rastreamento e vigilân-cia do câncer colorretal.

Que os achados extracólicos na Colonografia por tomografia computadorizada são um benefício adicional ao paciente.

E que as complicações inerentes aos dois métodos não supe-ram o impacto positivo dos mesmos na prevenção do câncer colorretal.

RefeRênCias

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