Les caractéristiques cliniques, radiologiques et les résul-tats du traitement chirurgical de l’aspergillome

The clinical and radiological characteristics and surgical treatment outcome of aspergilloma

D. Vu, Q. Ngo The, A. Phung Thi Phuong, D. Han Trung

Hôpital National de Pneumo-Phtisiologie

ARTICLE ORIGINAL

Auteur correspondant: Dr Do VU. Hôpital National de Pneumo-Phtisiologie. Ha Noi - Viet Nam E-mail: drvudo@yahoo.com

SUMMARY

Introduction. L’aspergillome survient souvent chez les malades ayant déjà un des antécédents suivants : tuberculose pul-monaire, dilatation des bronches, abcès du poumon, avec une prédominance de la tuberculose pulmonaire dans les hé-moptysies prolongées de grande abondance. Le but de l’étude est de décrire les caractéristiques cliniques, radiologiques et le résultat du traitement chirurgical chez les malades atteints d’aspergillome.

Méthodes et résultats. Entre 2004 et 2009, nous avons réalisé un traitement chirurgical chez 22 malades présentant un symptôme clinique majeur : l’hémoptysie. L’image radiologique typique était « l’image en grelot ». La technique chirurgi-cale réalisée était la lobectomie pulmonaire. Des complications post-opératoires étaient présentes chez 31,6 % des malades dont la majorité était l’hémoptysie post-opératoire. Un malade est décédé.

Conclusion. L’aspergillome est de survenue plus fréquente chez les hommes et chez ceux qui avaient un antécédent de tuberculose pulmonaire. Le signe clinique majeur était l’hémoptysie. L’image radiologique typique était l’image en grelot localisée le plus fréquemment au lobe supérieur. La technique réalisée était la lobectomie pulmonaire.

KEYWORDS: aspergilloma, hemoptysis, bell-like image, lobectomy

Introduction. The aspergilloma usually occurs in patients who have one of these pathologies in their history: pulmonary tuberculosis, bronchiectasis, lung abscess, with a predominance of pulmonary tuberculosis in prolonged and abundance hemoptysis. The aim of the study is to describe the clinical, radiological characteristics, and surgical treatment outcome in patients with aspergilloma.

Methods and results. Between 2004-2009, we performed surgical treatment in 22 patients with major clinical symptom of hemoptysis. The typical radiological image was “bell-like” image. The surgical technique was pulmonary lobectomy. Post-operative complications were presents in 31.6 % of patients whose majority was post-operative hemoptysis. One patient died.

Conclusion. The aspergilloma occurred more frequently in men and in those who had a history of pulmonary tuberculo-sis. The major clinical symptom was hemoptysis. The radiological typical sign was “bell-like” image, frequently located in upper lobe. The performed technique was the pulmonary lobectomy.

RESUME

MOTS CLES: aspergillome, hémoptysie, image en grelot, lobectomie

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JOURNAL OF FUNCTIONAL VENTILATION AND PULMONOLOGY

2011 JFVP. www.jfvpulm.com. Print: ISSN 2264-7899. Online: ISSN 2264-0754

J Func Vent Pulm 2011; 02(2): 1-86

DOI: 10.12699/jfvp.2.2.2011.45

INTRODUCTION La pathologie de la mycose pulmonaire a été dépis-tée à la fin du XIXème siècle comme une maladie grave à haut risque de mortalité. A l’heure actuelle, il est possible de dépister un plus grand nombre de malades affectés de mycose pulmonaire en raison des progrès des techniques diagnostiques de labora-toire et des techniques de microbiologie. Par ailleurs, l’utilisation prolongée d’antibiotiques, de chimiothé-rapies immuno-suppressives dans les greffes d’or-ganes, d’antimitotiques dans le traitement du cancer, des corticoides etc… a contribué à augmenter le risque de surinfection fongique pathogène. Dix sortes de champignons peuvent produire des lésions pulmonaires dont les quatre plus fréquentes sont : Aspergillus, Candida, Zygomicètes et Pronospo-rium. Parmi ces mycoses, l’Aspergillus peut provo-quer des infections opportunistes. Les malades atteints d’affection mycosique Aspergil-lus sont de plus en plus nombreux. Il y a environ 700 espèces d’Aspergillus dont 19 sont pathogènes. Les espèces fréquemment isolées sont: Aspergillus fumi-gatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger et Asper-gillus terreus. Dans 90 % des cas on retrouve l’Aspergillus fumigatus. L’aspergillome peut persis-ter plusieurs années sans manifestation clinique. Le signe clinique majeur est l’hémoptysie dont le mécanisme s’explique par la congestion sanguine de la capsule du foyer mycosique, le frottement du « grelot » mycosique concernant l’hémorragie, la rupture d’anévrysme du foyer mycosique déclen-chant l’hémoptysie de grande abondance. Le traite-ment médical de l’aspergillome est seulement pallia-tif. Le traitement curatif de l’aspergillome est le trai-tement chirurgical pour la prévention de l’hémopty-sie foudroyante. Nous décrivons le résultat du traitement chirurgical des malades atteints d’aspergillome à l’Hôpital Na-tional de Pneumo-Phtisiologie durant 5 années, de 2004 à 2009. PATIENTS ET METHODES Patients 22 malades sont diagnostiqués avec un aspergillome dans le Service de Chirurgie de l’Hôpital National de Pneumo-Phtisiologie pendant 5 ans: 2005-2009. Critères de sélection Les malades diagnostiqués avec un aspergillome et traités chirurgicalement. Diagnostic anatomo-pathologique post-opératoire: Aspergillus. Méthode d’étude

et sur les malades à hospitaliser et à diagnostiquer: - Malades déjà hospitalisés et déjà diagnostiqués: 17 malades. - Malades à hospitaliser et à diagnostiquer: RESULTATS Caractéristiques cliniques - L’aspergillome est survenu entre 30 et 59 ans. - La moyenne d’âge est de 39 ans.

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TABLEAU 1. Répartition en fonction du sexe

Le sexe masculin (77 %) était prédominant.

1ère cause d’hospitalisation était l’hémoptysie: 77,4%.

Antécédents

Nombre Pourcentage (%)

Tuberculose déjà traitée 19 86,4

Dilatation des bronches 2 9

Abcès du poumon 1 4,6

Signes cliniques

Nombre Pourcentage (%)

Toux sèche persistante 9 40,9

Toux muco-purulente 6 27,3

Hémoptysie 20 90,9

Douleur thoracique 16 72,7

Dyspnée 8 36,3

Fièvre 11 50

Perte de poids, fatigue 7 31,8

Genre

Nombre Pourcentage

(%)

Masculin 17 77%

Feminin 5 23%

TABLEAU 1.

TABLEAU 1. Causes d’hospitalisation TABLEAU 2.

Causes d’hospitalisation

Nombre Pourcentage (%)

Toux sèche prolongée 2 9%

Hémoptysie 17 77,4%

Douleur thoracique 3 13,6%

TABLEAU 1. TABLEAU 3.

TABLEAU 1. TABLEAU 4.

DISCUSSION Clinique L’étiologie tuberculeuse occupe 86,4 %; conformé-ment à l’étude de Duong Thong: 86 %, de Nquyen The Vu et al.: 94,5 %, de Babatasi: 60 %. Ce pourcentage correspond à peu près à celui de l’étude des auteurs vietnamiens, mais est plus élevé que celui des études des auteurs étrangers. Il semble-rait qu’il existe une haute prévalence de la tubercu-lose au Viet Nam. L’antécédent (ATCD) des hémoptysies est de 15/22 malades soit 68 %. L’ hémoptysie est le signe cli-nique dominant dans l’aspergillome soit 90,9 % (10 malades avaient l’hémoptysie récidive à plusieurs reprises; 3 malades avaient l’hémoptysie de grande abondance de plus de 200 ml). Pour les autres auteurs Tran Van Son: hémoptysie: 83 %. Nquyen The Vu et al.: hémoptysie 93,8 %.

Akbari JK et al.: hémoptysie: 93,3 %.Les résultats de notre étude est comparable à celle des autres auteurs vietnamiens et étrangers. Donc, le signe clinique dominant d’aspergillome est l’hémoptysie avec un pourcentage de 50 à 95 % des cas, de petite à grande abondance, persistante à plu-sieurs reprises dont 10 à 20 % d’hémoptysie de grande abondance présentant un danger mortel. Radiologie Dimension de l’aspergillome: de 1 cm à 5 cm (moyenne 3,2 cm). Image en grelot: 81,8 %. Image en condensation avec poche d’air: 4,5 %. Sclérose péritumorale et pachypleurite : 11 malades (50 %). Pour Tran Van Son et ses collaborateurs: image en grelot: 92 % (majorité). Nguyen The Vu et al. (étude sur 73 malades): Dimension moyenne de tumeur: 4,9 cm, dont 34 cas avec image en grelot sur radiographie et CT Scanner. 39 cas avec image de condensation avec poches d’air multiples. 50 cas avec des lésions: sclérose de parenchyme pul-monaire péritumorale et pachypleurite.

Image typique de tumeur mycosique sur radiogra-phie:

Image en grelot – opacité ronde, paroi supérieure de la

En changeant la position du malade, l’image de la tumeur mycosique s’abaisse à la partie inférieure de la caverne [1, 2, 5].

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Gravité de l’hémoptysie Nombre Pourcentage (%)

< 100 ml 11 50

100 – 200 ml 8 36,4

> 200 ml 3 13,6

Radiologie pulmonaire

Forme Nombre Pourcentage (%)

Image de condensation 3 13,7

Image de condensation avec poche d’air

1 4,5

Image en grelot 18 81,8

Localisation Nombre Pourcentage (%)

Lobe supérieur droit 12 54,5

Lobe moyen droit 0 0

Lobe inférieur droit 0 0

Lobe supérieur gauche 10 45,5

Lobe inférieur gauche 0 0

Technique opératoire Nombre Pourcentage (%)

Lobectomie 22 100

Bilobectomie 0 0

Pneumonectomie 0 0

Thoracotomie 0 0

Thoracotomie exploratrice 0 0

Biopsie 0 0

Complications Nombre Pourcentage (%)

Hémorragie 4 18,1

Fistule bronchique 1 4,5

Atélectasie 2 0

Total 7 31,6

Résultat du traitement chirurgical

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TABLEAU 5. Classification de l’hémoptysie

TABLEAU 6. La forme d’aspergillome sur ra-diographie pulmonaire et scanner

TABLEAU 7. La localisation des lésions

TABLEAU 8. Technique opératoire

TABLEAU 9. Complications post-opératoires

Dans notre étude: 11 malades (50%). Image de tumeur mycosique de forme compliquée avec d’autres lésions variées. Localisation de lésion du lobe supérieur pour 100 % des cas conformément aux malades ayant déjà une étiologie de tuberculose pulmonaire avec lésions localisées au lobe supérieur du poumon. D’après l’étude de Duong Thong: tumeur mycosique du lobe supérieur du poumon: 80%, et celle de Tran Van Son: tumeur mycosique du lobe supérieur du poumon: 83,33%. Intervention La lobectomie représente 100% de nos cas Pour Jean-Francois Regnard et al, dans une étude effectuée sur 89 cas de tumeur mycosique, les inter-ventions se répartissent comme suivantes: 37 cas: lobectomie. 10 cas: pneumonectomie.

21 cas: segmentectomie. 17 cas: ablation de caverne et de tumeur mycosique. Pour Duong Thong: la lobectomie représente 93 %. Pour Nguyen The Vu et ses collaborateurs: Lobectomie 64 %, bilobectomie 6,8%, ablation de tumeur mycosique 1,4 %, opération de plombage 21,9%. Le but de l’opération vise à procéder à l’ablation du parenchyme pulmonaire du segment, du lobe, à l’origine de l’hémoptysie. Cependant, notre opéra-tion d’ablation du parenchyme pulmonaire doit être minimale pour la protection de la fonction respira-toire. Dans notre étude, nous n’avons pas pratiqué de bilo-bectomie ni de pneumonectomie en raison de l’ab-sence de lésions étendues (tumeur mycosique dissé-minée dans tout le poumon, parenchyme pulmo-naire détruit par des lésions tuberculeuses autour de la tumeur mycosique).

FIGURE 1. L’image « en grelot » typique. FIGURE 2. La tumeur d’Aspergillus.

FIGURE 3. A) et B): L’aspergillome s’est développée dans une ancienne caverne tuberculeuse.

A) B)

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- La durée de l’intervention est de 2 à 7 heures (3,5 heures en moyenne). - La durée d’hospitalisation à compter du jour de l’intervention est de 13 à 50 jours (22,7 jours en moyenne). - Complications post-opératoires dans 7 cas: 4 hé-morragies post-opératoire: 18,1 %, 1 fistule bron-chique: 4,5 %, 2 atélectasies: 9 %. Pour Tran Van Son: hémorragie 8 %. Pour Nguyen The Vu et al.: hémorragie post-opératoire 2,8 %. Pour Babatasi G: hémorragie post-opératoire 7 %. Dans les cas de lobectomie, les auteurs ont insisté sur l’état d’expansion imparfaite du parenchyme pulmo-naire.

CONFLIT D’INTERETS Les auteurs ont déclaré aucun conflit d’intérêts. REFERENCES 1. Trần Văn Sáng (1992). Mycoses broncho-pulmonaires

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Nous relevons 2 cas d’actélectasie post-opératoire (9 %), 1 décès post-operatoire (4,5 %). Selon Regnard JF, le taux de mortalité post-opératoire de 5,7 % s’explique par l’insuffisance res-piratoire. CONCLUSION L’aspergillome survient souvent chez l’adulte, plus fréquemment chez les hommes, et chez les malades ayant déjà un antécédent de tuberculose pulmonaire. Le signe clinique majeur est l’hémoptysie. L’image radiologique typique est l’image en grelot avec loca-lisation au lobe supérieur. La technique chirurgicale de référence est la lobectomie. 6. BABATASI, G et al. Traitement chirurgical d’aspergil-

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