SESIÓN CLÍNICA. Carmen G. Déniz Ojeda – R1 de MFyC.

Se define depresión como…

Una enfermedad ocasionada por un trastorno del humor que tiene distintas presentaciones clínicas, cuyos síntomas principales suelen ser…

Tristeza Patológica

y/o

Anhedonia

Tipos de trastornos depresivos.

*Trastorno adaptativo. *Depresión Mayor. *Distimia. *Depresión Mayor Recurrente. *Duelo. *Trastorno depresivo inespecífico.

Prevalencias de depresión y distimia en la población: Distimia Depresión

A NIVEL GLOBAL……………………………………....10.4% 2.1%EUROPA OCCIDENTAL…………………………………12.8% 4.1%

Más frecuente en la mujer (16.5%) frente al hombre (6%)

!!ES UN FENÓMENO CON IMPORTANTES IMPLICACIONES SOCIOECONÓMICAS Y SANITARIAS!!

EN NUESTRO MEDIO……………… Los datos son similares.

De 100 habitantes 2 padecen trastorno depresivo. 10 padecen trastorno mixto ansioso depresivo.

Es la tercera causa más frecuente por la que se consulta en AP….

8 PASOS para manejar los trastornos depresivos.

1º Detección del proceso depresivo.

2º Diagnóstico diferencial con Depresión Secundaria.

3º Diagnostico y Tipo de trastorno depresivo.

4º Decidir Nivel de tratamiento.

5º Iniciar Tratamiento.

6º Informar, evaluar y seguimiento del paciente.

7º Valorar Respuesta al tratamiento.

8º Retirar Tratamiento.

1º Detección del proceso depresivo

*Algunos síntomas guía:

- Tristeza, estado de ánimo depresivo.- Pérdida de intereses.- Trastornos del sueño.- Trastornos del apetito.- Trastorno de la concentración.- Fatiga, pérdida de energía.- Desmotivación.- Enlentecimiento o agitación psicomotríz.- Sentimientos de culpa y/o inutilidad.- Pensamientos de muerte o suicidio.

-La entrevista clínica-

Especial atención ante….(1)

-Quejas somáticas inespecíficas: Depresión enmascarada.

-Infancia y adolescencia: alteraciones de conducta, irritabilidad, abuso de sustancias y fracaso escolar.

-Embarazo y postparto: frecuentes síntomas psicóticos, alteración relación madre-bebé.

-Ancianos: trastornos cognitivos que simulan envejecimiento normal o procesos de demencia.

Especial atención ante….(2)

✪Existen algunas Escalas de detección de posibles episodios depresivos que han sido específicamente diseñadas para AP:

- Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG).- Escala de depresión en geriatría (GDS) de Yesavage.

No diagnósticas, solo orientativas.

FACTORES DE RIESGO PARA LA DEPRESIÓN.

Antecedentes de manifestaciones o conductas:

• Antecedentes personales de trastornos depresivos. • Antecedentes familiares de trastornos mentales graves (esquizofrenia, depresión mayor, trastorno bipolar). • Antecedentes familiares o personales de intento de suicidio. • Antecedentes personales de enfermedad física crónica y/o grave. • Pacientes con manifestaciones psicopatológicas. • Pacientes con síntomas somáticos inespecíficos (astenia, mareo, cefalea, parestesias, dolor torácico, lumbalgia crónica). • Pacientes consumidores habituales de psicofármacos o sustancias psicoactivas. • Pacientes hiperfrecuentadores.

Factores psicosociales:

• Infancia: pérdida o separación de los padres, pérdida de contacto con el hogar. • Adolescencia: separación de los padres, del hogar y de la escuela, fracaso escolar. • Adultos jóvenes: ruptura matrimonial, embarazo, aborto (más si es repetido), nacimiento de un hijo disminuido, pérdida del trabajo, pérdida del progenitor, emigración y falta de recursos sociales. • Adultos y ancianos: jubilación, pérdida de funciones físicas, duelo, pérdida del ambiente familiar, enfermedad en la familia. • Responsabilidad de cuidar a otros, p.ej.: cuidadora de un familiar anciano. • Otras transiciones psicosociales.

2º Dx. diferencial con Depresión Secundaria

-ENFERMEDADES ORGÁNICAS:

-Neurológicas. -Oncológicas.-Cardiovasculares. -Reumatológicas.-Endrocrinas. -Dermatológicas.-Infecciosas. -Otras: anemias, déficit vitaminas.

-SUSTANCIAS:

-Fármacos cardiovasculares . -Psicofármacos.-Aines. -Intoxicaciones. -Hormonas. -Antineoplásicos.-Sustancias de abuso. -Antibióticos.

3º Diagnostico y Tipos de trastornos depresivos

Criterios de depresión según DSM- IV-TR:

1. Estado de ánimo depresivo (niños-adolescentes: irritable). 2. Pérdida de interés o de la capacidad para el placer.3. Cambios importantes en el apetito o el peso.4. Insomnio o hipersomnia.5. Agitación o enlentecimiento psicomotor.

(Deben darse casi a diario)

6. Fatiga o pérdida de energía.7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados (pueden ser delirantes).8. Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.9. Pensamientos recurrentes de muerte, o ideas, planes o intentos suicidas.

-La Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud en su décima revisión [CIE-10] -El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fourth edition text revision de la American Psychiatric Association [DSM-IV-TR]

Tipos de trastornos depresivos.

*Trastorno adaptativo. *Depresión Mayor. *Distimia. *Depresión Mayor Recurrente. *Duelo. *Trastorno depresivo inespecífico.

*Trastorno adaptativo: los síntomas aparecen como respuesta a un factor estresante identificable en los 3 meses previos : -TA. con estado de ánimo depresivo. -TA. Mixto ansioso-depresivo.

*Distimia: 3 o más síntomas (siempre presente el criterio 1) durante al menos 2 años, sin periodos >2meses libres de síntomas.

*Duelo: reacción depresiva por la muerte de un ser querido. -Diagnosticar D. Mayor si dura >2meses o si hay una marcada alteración funcional.

*Depresión Mayor: 5 o > síntomas un mínimo de 2semanas ( siempre presente criterio 1 y/o 2 ):

-Leve: con poca repercusión en el funcionamiento social y/o laboral.

-Moderada: >6 síntomas de DM, de moderada intensidad, con repercusión en el funcionamiento social y/o laboral.

-Grave sin síntomas psicóticos: >6 síntomas de DM, de gran intensidad, con elevada repercusión en el funcionamiento social-laboral. -Grave con síntomas psicóticos: idem + delirios y alucinaciones.

*Depresión Mayor Recurrente: 1 o > episodios de D.Mayor previos al episodio actual.

*Trastorno depresivo inespecífico: se incluyen el T.disfórico premenstrual, la D.Menor, o el T. Depresivo breve recurrente.

4º Decidir Nivel de tratamiento (1)

¿ Qué se define por Nivel de tratamiento?

(NICE 2009, National Institute for Clinical Excellence).

Es un modelo de atención escalonada al paciente que padece trastorno depresivo, para ayudar a identificar las intervenciones que, según las pruebas publicadas, parezcan más eficaces.

“ La intervención menos intrusiva y más eficaz” es siempre la primera recomendada por la guía.

Decidir Nivel de tratamiento (2).

**¿ Cuáles son nuestros Objetivos?

-Acompañar al paciente. -Alcanzar la remisión.-Prevenir.

Niveles de tto. según la Guía NICE.

En nuestro medio…..

Nivel 5 Hospitalización

Depresión M. Grave CON riesgo autolítico.

Medicación, soporte social, terapia psicológica intensa.

Nivel 4USM:preferente

Depresión M.Grave SIN riesgo autolítico,o LEVE

Medicación, soporte social, terapia psicológica intensa.

Nivel 3 USM: normal

Depresión M. Moderada y/o Recurrente

Medicación, soporte social, terapia psicológica.

Nivel 2EAP/ IC a USM

Depresión M. Leve- Moderada.

Medicación, soporte social, terapia psicológica.

Nivel 1 EAP

Depresión M. Leve, Duelo, trastornos adaptativos, distimia.

Seguimiento; ejercicio, relajación, counselling, recursos de la comunidad, etc.

5º Iniciar Tratamiento.

⌘Tratamiento no farmacológico.

Intervenciones psicológicas de baja intensidad:

DM. Leve a Moderada ó Depresión Subclínica: (No se recomienda tratamiento farmacológico con Antidepresivos desde el inicio). grado de recomendación B

*Guías de autoayuda dirigidas. *TCC informatizada o por ordenador. *Programas de Actividad física. * Trabajo psicoeducativo en grupos. * Counselling: Asesoramiento (psicoterapia psicodinámica breve). * Soporte social ( ej. Recursos comunitarios). * Grupos de relajación. * Técnicas de resolución de problemas.

Intervenciones psicológicas de alta intensidad: DM Moderado o Grave: (+ tratamiento farmacológico con Antidepresivos). grado de recomendación A.

*TCC *TIP ( terapia interpersonal). *TCC de pareja Paciente con problema físico crónico. *Psicoterapia individual o familiar Niños y adolescentes

Prevención de recaídas y recurrencias: (+/- tratamiento con Antidepresivos).

*TCC individual en recaídas o síntomas residuales pese a medicación.

grado de recomendación A. *Tcog. De atención plena personas con riesgo de recurrencia y

actualmente estables.

⌘Tratamiento farmacológico con Antidepresivos:

-Depresión moderada o severa: Indicado su inicio inmediato.

1ª Opción: ISRS -Grado de recomendación A.

-Fluoxetina.-Citalopram. -Sertralina.-Paroxetina.

2ª Opción: -Grado de recomendación A.

-Venlafaxina Retard..-AD Tricíclicos (ADT). -Mirtazapina.

-Buena tolerancia.-Relación coste/beneficio.-Amplia experiencia de uso

-Consideraciones farmacológicas especiales-

-Infancia y adolescencia……..no se recomienda usar ISRS! *Excepción con condiciones: Fluoxetina o Sertralina.

-Embarazadas..........................no se recomienda usar AD! *Si imprescindible: Fluoxetina o Sertralina.

-IAM reciente o angina inestable…………………. Sertralina. Grado de recomendación B.

-Insuficiencia hepática……….......Citalopram y escitalopram.

-Insuficiencia renal…………………………….Sertralina.

-Obesidad y Diabetes…………………….........Fluoxetina.

-Ansiedad e insomnio………………AD efectos sedantes: - Paroxetina, fluvoxamina, mirtazapina. - Tto. Puntual: hipnóticos-benzodiacepinas.

-Anciano con otros tratamientos………………...Sertralina y Citalopram. *Menos interacciones con cit p450.

¡¡PRESTAR ESPECIAL ATENCIÓN!!

*Anciano tratado con ISRS: - Hiponatremia. - Episodios de sangrado (sangrados previos, AINES,

esteroides y anticoagulantes).

6º Informar, evaluar y seguimiento.

-Es importante Informar al paciente y a la familia sobre el tratamiento: *Tiempo de respuesta. *Efectos terapéuticos y adversos. *Evitar ingesta de alcohol y precaución al conducir. *Síndrome de retirada/discontinuación:

-Citas de Seguimiento:

*Primeros 3meses…………….semanales o quincenales. *Remisión ……………………cada 4-6 semanas. **DM.Leve sin TTO…………...bisemanal.

✖ Evaluar la tendencia suicida en todas las entrevistas.

✖ Determinar el grado de riesgo de suicidio:

-Leve: Ideación autolesiva NO estructurada y/o SIN intencionalidad de paso al acto.

-Moderada-Grave: Ideación autolesiva Sí estructurada y/o CON intencionalidad de paso al acto.

¿Ha llegado tan lejos como para pensar cómo o haría?

-Mantener mín. 6 meses tras remisión. Gº A-Mantener mín. 12 meses tras remisión si DM previa o presencia de síntomas residuales. GºB- Continuar con dosis GºB similares a las de remisión.

RESPUESTA ADECUADA

Depresión Resistente: tto. con 2 antidepresivos consecutivos a dosis máx., 8 semanas mín. cada uno, SIN mejoría clínica.

Fase de Mantenimiento: prevención de nuevas recurrencias (1 a 5 años).

7º Valorar Respuesta al tratamiento. A las 3-4 semanas…

NO RESPUESTA

Si cambio de AD: -Lento. -Gradual.

RESPUESTA PARCIAL

8º Retirar Tratamiento.

-Gradual.-En un periodo de 4 a 8 semanas.-Disminuir un 25% de dosis cada semana.

¡¡PRESTAR ESPECIAL ATENCIÓN!!

“Síndrome de Retirada”: Leve.

Severa: reintroducir el fármaco en la dosis previa y retirar más lentamente.

Bibliografía.

*NICE. Depression: Treatment and management of depression in adults. National Clinical Practice Guideline number 90; 2009.*Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. I. Evaluación y Tratamiento. Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2010/02.*Institut Català de la Salut Servei d’Atenció Primària Esquerra de Barcelona. GUIA PER A L’ABORDATGE DELS TRASTORNS DEPRESSIUS EN L’ATENCIÓ PRIMÀRIA. Barcelona, 2010.*P. Molero Santos, S. Yurrita Montesinos,G. Cózar Santiago y J. Pla Vidal. Trastornos del humor I y II. Medicine, 2011.*Maria Leon-Sanromà, Los trastornos del estado de ánimo. AFM, 2012.*García Herrera Pérez Bryan JM, Nogueras Morillas V, Muñoz Cobos F, Morales Asensio JM. Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la depresión en Atención Primaria. Málaga, 2011.