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Arbovirus en pediatría
¿qué debemos saber ?
Dra. Cecilia Perret
Departamento de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Pediátrica
Pontificia Universidad Católica de Chile
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Arbovirus
• Arthropod borne virus
• Pertenecen a distintas
familias de virus
• Transmitidos por:
mosquitos
garrapatas
ácaros
• Togaviridae
Chikungunya
Mayaro
• Flaviviridae
Dengue
Fiebre amarilla
Zika
Encefalitis japonesa
West Nile
• Bunyaviridae
La Crosse
Rift Valley
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Arbovirus
• Virus trasmitidos por mosquitos
Aedes aegypti-albopictus
• Virus dengue: Familia Flaviviridae.
• Virus Zika: Familia Flaviviridae
• Virus chikungunya: Togaviridae
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Aedes aegypti- Aedes albopictus
Zonas templadas Zonas tropicales- subtropicales
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Características generales de arbovirosis
• Periodo de incubación 4-7 días
Rango 3 a 14 días
• Duración: Autolimitada en 3-7 días
Convalecencia puede durar semanas
• Trasmisibilidad 3 a 5 días de iniciada la fiebre (viremia)
Sexual: en Zika • Virus es semen > 180 días
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Dengue
• Enfermedad febril, producida por virus dengue
• Familia Flaviviridae.
• Virus RNA
• Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4
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Manifestaciones clínicas
• Fiebre por 3-7 días
(Viremia)
• Mialgias intensas Retro-orbitaria
• Cefalea
• Artralgias
• Diarrea
• Exantema máculo-papular (30%)
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Fases de la enfermedad
Fase de complicaciones
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Complicaciones
• Meningoencefalitis (5-10%)
• Hepatitis fulminante
• Neuropatías
• Miocarditis
Menos frecuente en niños
Más frecuente
Lactantes tienen más riesgo por ac. maternos
Dengue grave Primer episodio 0,2% Segundo episodio 15-20%
Riesgo: Infección secundaria por serotipo diferente.
Condición de hospedero Anticuerpos heterófilos Inmunidad linfocitos T Genotipo viral
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Dengue en pediatría
• En fase aguda los niños tienen síntomas menos
intensos que los adultos
• Las nauseas y el exantema son más frecuente
• Las alteraciones de laboratorio: leucopenia,
trombocitopenia y elevación de transaminasas son
menos intensas en los niños
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Dengue en viajeros
• En niños viajeros, dengue es la
principal causa de fiebre en niños
que regresan de destinos distintos a
África (Geosentinel)
• CHILE (2003-2018)
• 137 niños con reportes de
enfermedades
• 27 con enfermedad febril sistémica
Enf. Febril sistémica N (%) n= 27
Dengue 9 (33)
Sindrome viral 5 (19)
Fiebre sin especificación 3 (11)
Zika 3 (11)
Malaria 1 (4)
Otros 6
Todos los casos de dengue fueron adquiridos en América Latina y Caribe
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Trasmisión vertical de dengue
Primer trimestre
• Aborto OR 3,51 (1,15-10.77)
Segundo-tercer trimestre
• Parto prematuro OR 1,71 (1,06-2,76)
Periparto
• Dengue neonatal
En madres con dengue sintomático. Aumenta complicaciones maternas
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Riesgo de parto prematuro en relación a
viremia materna
Fernandes, Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 2016;58:8
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Dengue perinatal
• Generalmente entre 3 a 6 días post parto
• Fiebre 100%
• Trombocitopenia 90%
• Hepatomegalia 72%
• Hemorragias 50%
• Exantema 22%
• Derrame pleural 19%
Salgado, Biomédica 2013;33(Supl.1):14-21
Pouliot, Obstetrical and gynecological Survey, 2010, 65: 107
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Chikungunya
• Agente causal: Virus chikungunya.
Alphavirus. Familia Togaviridae
Identificado en 1950 en África
• Transmitido por Aedes aegypti o A.
albopictus
• En 2005 re-emerge en islas del océano
Indico; Islas Comoro, Reunión, Mauricio,
Seychelles
• 2013 aparece en América. Caribe
Abril 2018 > 2 mill casos autóctonos > 400 fallecidos
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0 20 40 60 80 100 120
parestesias
sabor metálico
astenia
diarrea
vomitos
nauseas
dolor ocular
prurito
artralgia > 30 d
exantema
artritis
cefalea
anorexia
mialgias
fiebre
artralgia
malestar
Porcentaje de síntomas
Síntoma Mediana de duración
(días)
rango
fiebre 3 1-11
artralgia 90 3-262
Artralgia > 30 días 114 68-262
artritis 8 1-146
exantema 2 1-16
cefalea 3 0-11
malestar general 4,5 0-56
anorexia 7 1-15
nauseas 3 1-11
vomitos 1 0-11
mialgia 6 1-180
dolor ocular 3 1-11
Manifestaciones clínicas
100%
19%
75%
63%
Duración de síntomas
94%
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Exantema de chikungunya
• Se presenta en > 60%
• Máculopapular
• Aparece precozmente día 1 o 2
• Reaparece día 5° más intenso y
pruriginoso
• Distribución generalizada
• Compromiso palmo plantar
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Día 2 Día 3
Día 5 Día 10
Chandorkar N, BMJ Case Rep 2017. doi:10.1136/bcr-2016-218687
Diferencias en lactantes
Dubrocq, JPIDS, 2017;6: e158
En niños frecuente lesiones hiperpigmentadas (52%) y bulosas (31%)
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Complicaciones
• Artritis prolongada
• Encefalitis
• Meningoencefalitis
• Nefritis
• Hepatitis
• Miocarditis
• Hemorragias
• Transmisión vertical
Meningoencefalitis en
recién nacido
Población de riesgo
• Mujeres > 40 años (artritis
prolongada)
• > 65 años
• HTA
• Diabetes mellitus
• Enfermedad Pulmonar
crónica
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Chikungunya en niños
• Infección asintomática llega entre 35-40% (más alta)
• En lactantes los síntomas son inespecíficos, fiebre alta, irritabilidad, shock
• Tienen menor frecuencia de compromiso articular
• Tienen mayor compromiso neurológico.
Mayor frecuencia de convulsiones febriles, más allá de los rangos etarios habituales, con LCR normal
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Compromiso neurológico
• La encefalitis incidencia tiene forma de U, siendo mas frecuente en los < de 1 año y en los adultos mayores.
• Incidencia entre 14-25% de compromiso el SNC, siendo lo más frecuente las convulsiones
• El 50% de los niños con compromiso el SNC tienen manifestaciones graves como status epilepticus, encefalitis y convulsiones complejas
facultadmedicina.uc.cl Ritz, The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 34, Number 7, July 2015
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CHIKV en pediatría
Samra, Journal of Child Neurology 2017, Vol. 32(8) 712-716
Meningoencefalitis fue en < 1 año (11%) En transmisión vertical (38%)
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Chikungunya neonatal
Torres, International Journal of Infectious Diseases 51 (2016) 85–88
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Chikungunya neonatal
Manifestación clínica/laboratorio
fiebre 100%
dolor 100%
Rechazo alimentario 100%
exantema 89%
artralgias 79%
petequias 47%
Trombocitopenia 89% 34.000 (15.000-132.000)
linfopenia 68% 700 (600-1600)
Elevación SGPT 53%
Gerardin, Plos Medicine, March 2008 :5 (3): e60
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Chikungunya congénito
Saili, no publicados
N=14
Síntomas a las 90 horas de vida promedio
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Pronóstico neurológico ChikV neonatal
Factor pronóstico de daño neurológico
OR IC 95% p
Infección perinatal 2,79 1,45-5,34 0,002
Encefalopatía por CHIKV
microcefalia 2,38 1,41-4,01 0,001
Gerardin, PLOS Neglected Tropical Diseases | www.plosntds.org 1 July 2014 | Volume 8 | Issue 7 | e2996
Estudio en 33 niños seguidos por 2 años • 51% con retraso de desarrollo sicomotor • 12 con microcefalia • Areas más afectadas: coordinación y lenguaje
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Cikungunya congénito
Primer trimestre
<16 semanas
• Aborto
• PCR (+) LA, placenta y cerebro
Segundo-tercer trimestre
• Aborto
• Parto prematuro
Periparto
-2 a + 2 días parto
• chikungunya neonatal 50%
• Letalidad 0,8-6%
Aparece promedio día 4. Hemorragias, compromiso SNC, FOM A largo plazo, disminución cognitiva
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Virus Zika
• Virus RNA de la familia Flaviviridae,
género flavivirus
• Vector: Aedes spp.
• 1947 : en Macaco Rhesus- Uganda
• 1964: primer caso en humanos.
• 2007: aparece fuera de África y SEA
(Yap)
• 2013: brote en Polinesia Francesa
• 2014: Isla de Pascua
• 2015: Brasil
Chile (Isla de Pascua) Febrero- Junio 2014
2014-2015
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Manifestaciones clínicas
• Exantema máculo-papular (94%)
generalizado
palmoplantar
• Fiebre
• Cefalea
• Artralgias
• Conjuntivitis
• Duración 4-7 días
• Sin mortalidad
• Complicaciones: Guillain Barre,
meningoencefalitis, PTI, leucopenia,
Zika congénito Gentileza Dra. Dabanch
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2 hospitalizados (lactantes), ninguna muerte, ningún GBS
Goodman, MMWR / October 7, 2016 / Vol. 65 / No. 39 , 1082
158 niños en USA. 71% entre 10-17 años
facultadmedicina.uc.cl Li, Clinical Infectious Diseases® 2017;64(10):1445–8
Zika en pediatría
N=14
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Síndrome Zika congénito
• Microcefalia
• Desproporción cranio-facial
• Protuberancia occipital
• Redundancia cuero cabelludo-pliegues occipitales y nucales
• Artrogriposis
• Calcificaciones subcorticales
• Parálisis diafragma bilateral
Meneses, CID 2017:64: 1302
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Sindrome de Zika Congénito
Riesgos
• Cohorte USA de 442
embarazadas con Zika:
26 (6%) RN con
alteraciones
neurológicas ( SZC)
• 11% de SZC si
exposición fue el primer
trimestre
6% en asintomáticas
6% sintomáticas
Honein, JAMA 2017, January 3: 59-68
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Zika de trasmisión vertical
Primer trimestre
• Aborto
• Teratogenicidad
Segundo
tercer trimestre
• Aborto
• Parto prematuro
• mortinatos
• teratogenicidad
Periparto
• zika neonatal ??
Letalidad 4-6%
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Pronóstico Zika congénito
• Síntomáticos: grave retraso DSM
Aumento mortalidad infantil
41/1000 RNV
• Nacidos sin microcefalia pero
con diagnóstico de Zika congénito
• 85% desarrollaron microcefalia
en el tiempo
• Tendrían mejor pronóstico
social. Contacto ocular
• 4/6 casos con fecha clara de
infección fue el primer trimestre
Van der Linden, MMWR, 2016:65:1343
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Fiebre amarilla
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Vacuna fiebre amarilla
• Vacuna viva atenuada
• Indicada en lactantes ≥ 9 meses
• Contraindicada anafilaxia al huevo e hipersensibilidad a la vacuna, Inmunosupresión enfermedad al timo Lactantes < 6 meses
• Precaución Lactantes entre 6 y 9 meses Mayores de 60 años Embarazadas Madres en lactancia con hijos < 6 meses (se ha demostrado transmisión al niño)
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Diagnóstico de arbovirus
IgM específica DEN-CHIK-ZIKV PCR específica
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Prevención de picaduras de insectos
Generales
• Uso de ropa manga larga y
pantalones largos desde el
anochecer
• Usar ropa de colores suaves.
Evitar colores fuertes, oscuros
y diseños floriados
• Evitar perfumes
• Usar repelentes
Repelentes
• Uso diurno
• >2 meses de edad
• DEET 30% puede utilizarse
cada 6 horas
• Picaridina 20%
• No aplicar en manos,
antebrazos, perioral
• Bañar o lavar con jabón la
piel del niño luego de uso
repetido.
• No utilizar repelentes que
contengan bloqueador solar
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Conclusiones
• Riesgo de arbovirus para Chile está en viajeros o Isla de Pascua-Arica
• En los niños hay que tener umbral de sospecha más bajo. Síntomas inespecíficos
• Infección materna representa riesgo de aborto o enfermedad neonatal de mayor gravedad
• Infección virus Zika y CHIKV compromiso neurológico
• Son parte de TORCH
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Muchas gracias