arbeitskompendium - regierungspräsidium gießen · die aufgabe einer einheitlichen umsetzung der...

Arbeitskompendiumder

versorgungsmedizinischtätigen Leitenden

Ärztinnen und Ärzteder Länder

und der Bundeswehr

Band ISchwerbehindertenrecht

VorwortIm Januar 2009 trat die Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV)mit den „Versorgungsmedizinischen Grundsätzen“ in Kraft. Damitwurde die von der Rechtsprechung geforderte Verrechtlichung der„Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Ent-schädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGBIX)“ umgesetzt. Die Zielsetzungen der „VersorgungsmedizinischenGrundsätze“ gleichen denen der Anhaltspunkte:Sie dienen den versorgungsärztlichen Gutachterinnen und Gutachternnunmehr als rechtsverbindliche Norm für eine sachgerechte, einwandfreieund bei gleichen Sachverhalten einheitliche Bewertungsgrundlage für dieverschiedensten Auswirkungen von Gesundheitsstörungen unter beson-derer Berücksichtigung einer sachgerechten Relation untereinander.Die „Versorgungsmedizinischen Grundsätze“ werden auf der Grundlage

des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft unter Anwendungder evidenzbasierten Medizin erstellt und fortentwickelt. Im Sinne derUN-Behindertenrechtskonvention werden unter Berücksichtigung derErkenntnisse aus der ICF (Internationale Klassifikation der Funktions-fähigkeit, Behinderung und Gesundheit) Teilhabebeeinträchtigungen invergleichbarer Weise abgebildet.Der unabhängige „Ärztliche Sachverständigenbeirat Versorgungsme-

dizin“ berät das Bundesministerium für Arbeit und Soziales zu allenversorgungsärztlichen Angelegenheiten und bereitet die Fortentwicklungder Anlage zu § 2 der VersMedV entsprechend dem aktuellen Stand dermedizinischen Wissenschaft und versorgungsmedizinischer Erfordernissevor. Um dem hohen wissenschaftlichen Anspruch gerecht zu werdensetzt sich der „Ärztliche Sachverständigenbeirat Versorgungsmedizin“ inseiner Grundstruktur aus acht versorgungsmedizinisch tätigen LeitendenÄrztinnen und Ärzten und acht Vertretern der klinischen Wissenschaftund Lehre sowie einem Vertreter der Bundeswehr zusammen.Aus rechtsförmlichen Gründen konnten Teile der „Anhaltspunkte“

nicht in eine bundesministerielle Verordnung übernommen werden. Diesbetrifft vor allem inhaltliche Ausführungen zum sozialen Entschädi-gungsrecht sowie Ausführungs- und Umsetzungshilfen, die den Ländernvorbehalten sind.

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Die Aufgabe einer einheitlichen Umsetzung der Bewertungsvorgabenaus den „Anhaltspunkten“ in den Ländern wurde bis Ende 2008 durchden bis dahin tätigen ärztlichen Sachverständigenbeirat der SektionVersorgungsmedizin beim BMAS geleistet. Um auch weiterhin eineeinheitliche Anwendung des wissenschaftlich allgemein anerkanntenLehrbuchwissens zu gewährleisten, sollte durch die Länder - mit Un-terstützung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales - eineArbeitsgemeinschaft der leitenden Ärztinnen und Ärzte der Versor-gungsverwaltung gebildet werden.1 Nur durch die Vereinheitlichungund Optimierung der Güte der Begutachtungsdurchführung im Schwer-behindertenrecht und sozialen Entschädigungsrecht kann ein hoherländerübergreifender Qualitätsstandard bei der Bewertung des Ausma-ßes von Teilhabebeeinträchtigungen erreicht werden.2Deshalb gründeten die Leitenden Ärztinnen und Ärzte im März 2009

die „Arbeitsgemeinschaft der versorgungsmedizinisch tätigen LeitendenÄrztinnen und Ärzte der Länder und der Bundeswehr“, welche vomBundesministerium für Arbeit und Soziales unterstützt wird. Ziel derArbeitsgemeinschaft ist es, durch regelmäßigen, fachlichen Austauscheine bundeseinheitliche Beurteilung und Bewertung versorgungsmedi-zinischer Sachverhalte zu gewährleisten sowie Qualitätsstandards zuentwickeln und zu sichern. Zu den Aufgaben der Arbeitsgemeinschaftgehört es, versorgungsmedizinische Fachfragen in den Ärztlichen Sach-verständigenbeirat Versorgungsmedizin beim Bundesministerium fürArbeit und Soziales einzubringen. Mitglieder sind die versorgungsme-dizinisch tätigen Leitenden Ärztinnen und Ärzte der Länder und derBundeswehr mit je einer Stimme.Die Mitglieder und ihre Vertreter unterliegen der sachlichen Neutrali-

tät und sind bezogen auf die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidungnur ihrem Gewissen verantwortlich. Die Beschlüsse der Arbeitsgemein-schaft können als Empfehlung zur einheitlichen Umsetzung den Ländernsowie dem BMAS und dem Ärztlichen Sachverständigenbeirat von derVorsitzenden/dem Vorsitzenden bekannt gegeben werden.Die fachgerechte Anwendung der versorgungsmedizinischen Grund-

sätze setzt eine sozialmedizinische Begutachtung voraus, welche nebendem klinisch-fachärztlichen Wissen die Besonderheiten versorgungsme-

1Bundesrat Drucksache 767/08 vom 17.10.20082Der Nationale Aktionsplan der Bundesregierung zur Umsetzung der

UN-Behindertenrechtskonvention

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dizinisch relevanter Begutachtungskriterien zu berücksichtigen hat. Alswesentliches Instrument der Qualitätssicherung gibt die Arbeitsgemein-schaft das „Arbeitskompendium der versorgungsmedizinisch tätigenLeitenden Ärztinnen und Ärzte der Länder und der Bundeswehr“ heraus.Die Inhalte des Arbeitskompendiums geben versorgungsmedizinischeBelange komplex wieder. Sie umfassen neben aktualisierten Leitlinienzur Begutachtung und deren Durchführung den Teil A - D der „Versor-gungsmedizinischen Grundsätze“ sowie die Kapitel der „Anhaltspunkte“2008 zur Kausalitätsbeurteilung bei den einzelnen Krankheitszuständen.Eingearbeitet und den entsprechenden Gesundheitsstörungen zugeord-net wurden die aktuell relevanten Auszüge aus den Niederschriften überdie Tagungen der Sektion „Versorgungsmedizin“ des Ärztlichen Sachver-ständigenbeirats beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales (bisNovember 2008).Die Arbeitsgemeinschaft wirkt daran mit, dass die in der

Versorgungsmedizin-Verordnung nicht berücksichtigten Teile der„Anhaltspunkte“ weiter entwickelt werden. Im Rahmen der Gesamt-überarbeitung der VersMedV werden die Grundlagen der Kausalitäts-beurteilung bei einzelnen Gesundheitsstörungen auf ihre Gültigkeitgeprüft und in die VersMedV übernommen. Bis dahin sind die inden „Anhaltspunkten“ enthaltenen Ausführungen zur Kausalität imSinne antizipierter Sachverständigengutachten weiterhin gültig und imKompendium eingearbeitet.Das Arbeitskompendium wird über die versorgungsmedizinisch täti-

gen Leitenden Ärztinnen und Ärzte der Länder und der Bundeswehr zurVerfügung gestellt.Unser Dank für die Unterstützung bei der Erstellung des Arbeits-

kompendiums gilt Herrn Kollegen Rödel aus Bayreuth für den Entwurfdes Deckblattes sowie den Kollegen der Fachlichen Leitstelle des Ver-sorgungsamtes Hamburg, insbesondere Frau Dr.Marie-Luise Kölln undHerrn Matthias Kruse, für die fachliche und technische Beratung undHilfe.

Hamburg und Berlin im Januar 2014

Für die Herausgeber

Roswitha Funck, Thomas Kästner und Renée Wirtmüller

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Inhaltsverzeichnis

I Leitlinien zur Begutachtung 1

1 Rechtsgrundlagen zur Begutachtung nach Teil 2 SGB IX 31.1 Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch (SGB IX) Teil 1 . . . . 3

1.1.1 Schwerbehinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.1.2 Gleichstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.1.3 Behinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.2 Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch (SGB IX) Teil 2 . . . . 41.2.1 Grad der Behinderung . . . . . . . . . . . . . . . . 41.2.2 Feststellung der Behinderung . . . . . . . . . . . . 41.2.3 Feststellung GdS/GdB durch andere Rechtsvor-

schriften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.2.4 Mehrere Beeinträchtigungen . . . . . . . . . . . . . 51.2.5 Weitere gesundheitliche Merkmale . . . . . . . . . 61.2.6 Ausweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.2.7 Unentgeltliche Beförderung . . . . . . . . . . . . . 61.2.8 SGB IX § 146 Erläuterungen zu den persönlichen

Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.3 Einkommensteuergesetz (EStG) . . . . . . . . . . . . . . . 71.4 Außergewöhnliche Gehbehinderung . . . . . . . . . . . . . 9

2 Durchführung der Begutachtung 112.1 Richtlinien für Gutachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.2 Fachliche Anforderungen an den Gutachter . . . . . . . . 122.3 Aufgaben der Leitenden Ärztinnen/Ärzte . . . . . . . . . 132.4 Ermittlungen und andere Vorbereitungen der Begutachtung 162.5 Gutachterliche Beurteilung nach Aktenlage . . . . . . . . 202.6 Gutachterliche Beurteilung nach Untersuchung . . . . . . 202.7 Vorgeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.8 Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.9 Besondere diagnostische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . 282.10 Beurteilung und Bezeichnung der Gesundheitsstörungen . 29

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Inhaltsverzeichnis

2.11 Vorschlag für eine Nachprüfung . . . . . . . . . . . . . . . 322.12 Erteilung von Auskünften über den Gesundheitszustand . 332.13 Beachtung gesetzlicher Melde- und Anzeigepflichten . . . 342.14 Überprüfung von Gutachten . . . . . . . . . . . . . . . . . 342.15 Entscheidung durch die Versorgungsverwaltung . . . . . . 35

II VersMedV 37

A Allgemeine Grundsätze 39

1 Grundbegriffe 411.1 Schädigungsfolge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411.2 Behinderung, Schwerbehinderung und Gleichstellung . . . 411.3 Erwerbsunfähigkeit, Erwerbsminderung . . . . . . . . . . 421.4 Typische Berufskrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

2 Grad der Schädigungsfolgen (GdS), Grad der Behinderung(GdB) 45

3 Gesamt-GdS 55

4 Hilflosigkeit 59

5 Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen 71

6 Blindheit und hochgradige Sehbehinderung 95

7 Wesentliche Änderung der Verhältnisse 105

8 Rücknahme von Verwaltungsentscheidungen 107

B GdS-Tabelle 109

1 Hinweise zur GdS-Tabelle 111

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Inhaltsverzeichnis

2 Kopf und Gesicht 1232.1 Schädelnarben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1232.2 Sensibilitätsstörungen im Gesichtsbereich . . . . . . . . . 1232.3 Echte Migräne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1242.4 Periphere Fazialisparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

3 Nervensystem und Psyche 1273.1 Hirnschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

3.1.1 Gesamtbewertung von Hirnschäden . . . . . . . . . 1283.1.2 Bewertung von Hirnschäden mit isoliert vorkom-

menden bzw. führenden Syndromen . . . . . . . . 1303.2 Narkolepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1363.3 Hirntumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1363.4 Geistige Leistungsbeeinträchtigung im Kindes- und Ju-

gendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1383.4.1 Entwicklungsstörungen im Kleinkindalter . . . . . 1383.4.2 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit im

Schul- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . 1433.5 Verhaltens- und emotionale Störungen . . . . . . . . . . . 148

3.5.1 Tief greifende Entwicklungsstörungen (insbesonde-re frühkindlicher Autismus, atypischer Autismus,Asperger-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

3.5.2 Hyperkinetische Störungen . . . . . . . . . . . . . 1493.5.3 Störungen des Sozialverhaltens . . . . . . . . . . . 149

3.6 Schizophrene und affektive Psychosen . . . . . . . . . . . 1523.7 Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer

Traumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1533.8 Störungen durch psychotrope Substanzen . . . . . . . . . 1603.9 Rückenmarkschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1623.10 Multiple Sklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1653.11 Polyneuropathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

4 Sehorgan 1674.1 Verlust eines Auges mit Eiterung . . . . . . . . . . . . . . 1724.2 Linsenverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1724.3 Sehschärfentabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1764.4 Augenmuskellähmungen, Strabismus . . . . . . . . . . . . 1774.5 Gesichtsfeldausfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

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Inhaltsverzeichnis

4.6 Ausfall des Farbensinns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1804.7 Hornhauttransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1804.8 Augentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

5 Hör- und Gleichgewichtsorgan 1815.1 Angeborene oder in der Kindheit erworbene Taubheit . . 1825.2 Hörverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

5.2.1 Sprachaudiometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1865.2.2 4-Frequenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1865.2.3 3-Frequenztabelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1875.2.4 Tabelle zur Ermittlung des GdS . . . . . . . . . . 187

5.3 Gleichgewichtsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1885.4 Chronische Mittelohrentzündung . . . . . . . . . . . . . . 1905.5 Verlust einer Ohrmuschel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

6 Nase 1916.1 Völliger Verlust der Nase . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1916.2 Stinknase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1916.3 Verlust des Riechvermögens . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

7 Mundhöhle, Rachenraum und obere Luftwege 1937.1 Lippendefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1937.2 Funktionsstörung der Zunge . . . . . . . . . . . . . . . . . 1937.3 Teilverlust des Unterkiefers . . . . . . . . . . . . . . . . . 1947.4 Zahnverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1947.5 Gaumendefekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1947.6 Lippen-, Kiefer-, Gaumen- und Segelspalten . . . . . . . . 1957.7 Schluckstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1977.8 Verlust des Kehlkopfes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1977.9 Tracheostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1987.10 Funktionelle und organische Stimmstörungen . . . . . . . 1997.11 Artikulationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

8 Brustkorb, tiefe Atemwege und Lungen 2018.1 Brustkorbdefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2048.2 Chronische Bronchitis, Bronchiektasen . . . . . . . . . . . 2048.3 Einschränkung der Lungenfunktion . . . . . . . . . . . . . 2058.4 Lungentransplantation, Lungentumoren . . . . . . . . . . 206

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8.5 Bronchialasthma ohne dauernde Einschränkung der Lun-genfunktion, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

8.6 Bronchialasthma bei Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . 2078.7 Schlaf-Apnoe-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2108.8 Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2118.9 Sarkoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

9 Herz und Kreislauf 2159.1 Krankheiten des Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

9.1.1 Einschränkung der Herzleistung . . . . . . . . . . . 2179.1.2 Herzoperationen, Herzklappenprothesen . . . . . . 2199.1.3 Leistungsbeeinträchtigung nach Herzinfarkt . . . . 2219.1.4 Leistungsbeeinträchtigung nach einer Herztrans-

plantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2219.1.5 Fremdkörper im Herzmuskel oder Herzbeutel . . . 2229.1.6 Rhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

9.2 Gefäßkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2239.2.1 Arterielle Verschlusskrankheiten,

Arterienverschlüsse an den Beinen . . . . . . . . . 2239.2.2 Aneurysmen, gefäßchirurgische Eingriffe . . . . . . 2249.2.3 Unkomplizierte Krampfadern . . . . . . . . . . . . 225

9.3 Hypertonie (Bluthochdruck) . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

10 Verdauungsorgane 22910.1 Speiseröhrenkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22910.2 Magen- und Darmkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . 230

10.2.1 Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürsleiden . . . 23110.2.2 Chronische Darmstörungen . . . . . . . . . . . . . 23310.2.3 Bauchfellverwachsungen . . . . . . . . . . . . . . . 23710.2.4 Hämorrhoiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

10.3 Krankheiten der Leber, der Gallenwege und der Bauch-speicheldrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23810.3.1 Chronische Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . 23910.3.2 Leberfibrose, Leberzirrhose . . . . . . . . . . . . . 24810.3.3 Fettleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24810.3.4 Lebertumoren, Lebertransplantation . . . . . . . . 24910.3.5 Primäre biliäre Zirrhose, primäre sklerosierende

Cholangitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

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10.3.6 Chronische Krankheit der Bauchspeicheldrüse . . . 253

11 Brüche (Hernien) 25511.1 Leisten- oder Schenkelbruch . . . . . . . . . . . . . . . . . 25511.2 Nabelbruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25511.3 Zwerchfellbrüche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

12 Harnorgane 25712.1 Nierenschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

12.1.1 Verlust, Ausfall oder Fehlen einer Niere . . . . . . 25812.1.2 Nierenschäden ohne Einschränkung der Nieren-

funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25812.1.3 Nierenschäden mit Einschränkung der Nierenfunk-

tion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25912.1.4 Nierentransplantation, Nierentumoren . . . . . . . 260

12.2 Schäden der Harnwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26212.2.1 Chronische Harnwegsentzündungen . . . . . . . . . 26312.2.2 Entleerungsstörungen der Blase . . . . . . . . . . . 26312.2.3 Blasentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26412.2.4 Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

13 Männliche Geschlechtsorgane 26713.1 Verlust des Penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26713.2 Unterentwicklung, Verlust oder Schwund eines Hodens . . 26813.3 Hydrozele, Varikozele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26913.4 Entfernung maligner Hodentumoren . . . . . . . . . . . . 26913.5 Chronische bakterielle Entzündung der Vorsteherdrüse . . 27113.6 Entfernung maligner Prostatatumoren . . . . . . . . . . . 271

14 Weibliche Geschlechtsorgane 27714.1 Verlust der Brust (Mastektomie) . . . . . . . . . . . . . . 27714.2 Verlust der Gebärmutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28114.3 Verlust eines Eierstockes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28414.4 Entzündlicher Prozess der Adnexe und/oder der Parame-

trien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28614.5 Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28714.6 Scheidenfisteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

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15 Stoffwechsel, innere Sekretion 28915.1 Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) . . . . . . . . . . . . 29215.2 Gicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29715.3 Fettstoffwechselkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29715.4 Phenylketonurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29715.5 Mukoviszidose (zystische Fibrose) . . . . . . . . . . . . . . 29815.6 Schilddrüsenkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29815.7 Chronische Nebennierenrindeninsuffizienz . . . . . . . . . 30015.8 Porphyrien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

16 Blut, blutbildende Organe, Immunsystem 30316.1 Verlust der Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30316.2 Hodgkin-Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30316.3 Non-Hodgkin-Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

16.3.1 Chronische lymphatische Leukämie . . . . . . . . . 30516.3.2 Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome . . . . . . . 305

16.4 Plasmozytom (Myelom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30516.5 Myeloproliferative und -dysplastische Neoplasien . . . . . 306

16.5.1 Chronische myeloische Leukämie . . . . . . . . . . 30716.5.2 Atypische chronische myeloische Leukämie . . . . . 30716.5.3 Primäre Myelofibrose (Chronische idiopathische

Myelofibrose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30816.5.4 Chronische Eosinophilen-Leukämie/Hypereosino-

philie-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30816.5.5 Polycythaemia vera . . . . . . . . . . . . . . . . . 30816.5.6 Essentielle Thrombozythämie . . . . . . . . . . . . 30916.5.7 Juvenile myelomonozytäre Leukämie . . . . . . . . 309

16.6 Akute Leukämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31216.7 Myelodysplastische Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . 31316.8 Knochenmark- und Stammzelltransplantation . . . . . . . 31316.9 Anämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31416.10Hämophilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31516.11Immundefekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

17 Haut 32117.1 Ekzeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32117.2 Chronisch rezidivierende Urtikaria/Quincke-Ödem . . . . 32217.3 Akne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

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17.4 Rosazea, Rhinophym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32317.5 Hautveränderungen bei Autoimmunkrankheiten des Bin-

degewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32417.6 Blasenbildende Hautkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . 32417.7 Psoriasis vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32517.8 Erythrodermien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32517.9 Ichthyosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32617.10Mykosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32617.11Totaler Haarausfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32717.12Naevus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32717.13Tumoren der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

18 Haltungs- u. Bewegungsorgane, rheum. Krankheiten 32918.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32918.2 Entzündlich-rheumatische Krankheiten . . . . . . . . . . . 331

18.2.1 Entzündlich-rheumatische Krankheiten der Gelen-ke und der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . 331

18.2.2 Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33518.2.3 Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

18.3 Nicht-entzündliche Krankheiten der Weichteile . . . . . . 33618.4 Fibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33618.5 Chronische Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33818.6 Muskelkrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33918.7 Kleinwuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34118.8 Großwuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34418.9 Wirbelsäulenschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34418.10Beckenschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35118.11Gliedmaßenschäden, Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . 35118.12Endoprothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35218.13Schäden der oberen Gliedmaßen . . . . . . . . . . . . . . . 35618.14Schäden der unteren Gliedmaßen . . . . . . . . . . . . . . 362

C Merkzeichen 373

1 Merkzeichen G 375

2 Merkzeichen B 395

xii

Inhaltsverzeichnis

3 Merkzeichen aG 407

4 (Merkzeichen Gl) 419

5 Merkzeichen H 421

6 Merkzeichen Bl 423

7 Merkzeichen RF 4257.1 Anhaltspunkte 2008, 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4257.2 Anhaltspunkte 2004, 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425

8 Nutzung der 1. Klasse 441

9 § 33 b EStG 443

10 Übersicht über die Parkerleichterungen 44710.1 Blauer Parkausweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44710.2 Orangefarbener Parkausweis . . . . . . . . . . . . . . . . . 44810.3 Andersfarbige Parkausweise . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

Verzeichnisse 450

xiii

Teil I

Leitlinien zur Begutachtung

1

1 Rechtsgrundlagen zurBegutachtung nach Teil 2SGB IX

Neben den Vorschriften des Teil 2 SGB IX werden im Folgenden auchVorschriften und Bestimmungen auszugsweise wiedergegeben, die Nach-teilsausgleiche für Behinderte vorsehen. Die Aufzählung erfasst im We-sentlichen Vorschriften des Bundes; landesrechtliche Vorschriften sowiesonstige Nachteilsausgleiche betreffende Bestimmungen und Regelungensind im Allgemeinen unberücksichtigt geblieben.

Die zitierten Vorschriften und Bestimmungen entsprechen den zur Zeitdes Erscheinens dieses Kompendiums geltenden Fassungen.

1.1 Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch (SGBIX) Teil 1

(Regelungen für behinderte und von Behinderung bedrohte Menschen)

1.1.1 SGB IX § 2 Abs. 2 definiert den BegriffSchwerbehinderung

„Menschen sind im Sinne des Teils 2 SGB IX schwerbehindert, wennbei ihnen ein Grad der Behinderung von wenigstens 50 vorliegt und sieihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigungauf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 73 rechtmäßig im Geltungsbereichdieses Gesetzbuchs haben.“

1.1.2 SGB IX § 2 Abs. 3 regelt die Gleichstellung„Schwerbehinderten Menschen gleich gestellt werden sollen behinderteMenschen mit einem Grad der Behinderung von weniger als 50, aber we-nigstens 30, bei denen die übrigen Voraussetzungen des Abs. 2 vorliegen,

3

1 Rechtsgrundlagen zur Begutachtung nach Teil 2 SGB IX

wenn sie infolge ihrer Behinderung ohne die Gleichstellung einen geeig-neten Arbeitsplatz im Sinne des § 73 nicht erlangen oder nicht behaltenkönnen (gleichgestellte behinderte Menschen).“

1.1.3 SGB IX § 2 Abs. 1 definiert den BegriffBehinderung

„Menschen sind behindert, wenn die körperliche Funktion, geistige Fä-higkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger alssechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichenund daher ihre Teilnahme am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigtist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zuerwarten ist.“

1.2 Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch (SGBIX) Teil 2

(Besondere Regelungen zur Teilhabe schwerbehinderter Menschen)

1.2.1 SGB IX § 69 Abs. 1 Satz 3 und 4 definieren denBegriff Grad der Behinderung

„Die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werdenals Grad der Behinderung nach Zehnergraden abgestuft festgestellt. Dieim Rahmen des § 30 Abs. 1 des Bundesversorgungsgesetzes festgelegtenMaßstäbe gelten entsprechend.“

SGB IX § 69 regelt die Feststellung der Behinderung, des Grades derBehinderung und weiterer gesundheitlicher Merkmale als Voraussetzungfür die Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen und die Ausstellungeines Ausweises.

1.2.2 SGB IX § 69 Abs. 1 Satz 1, 2 und 5: Feststellungder Behinderung

„Auf Antrag des Behinderten stellen die für die Durchführung des Bun-desversorgungsgesetzes zuständigen Behörden das Vorliegen einer Behin-

4

1.2 Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch (SGB IX) Teil 2

derung und den Grad der Behinderung fest. Das Gesetz über das Verwal-tungsverfahren der Kriegsopferversorgung ist entsprechend anzuwenden,so weit nicht das Zehnte Buch Anwendung findet. Eine Feststellung istnur zu treffen, wenn ein Grad der Behinderung von wenigstens 20 vor-liegt.“

1.2.3 SGB IX § 69 Abs. 2: Feststellung GdS/GdB durchandere Rechtsvorschriften

„Eine Feststellung nach Absatz 1 ist nicht zu treffen, wenn eine Fest-stellung über das Vorliegen einer Behinderung und den Grad einer aufihr beruhenden Minderung der Erwerbsfähigkeit schon in einem Renten-bescheid, einer entsprechenden Verwaltungs- oder Gerichtsentscheidungoder einer vorläufigen Bescheinigung der für diese Entscheidungen zu-ständigen Dienststellen getroffen worden ist, es sei denn, dass der behin-derte Mensch ein Interesse an anderweitiger Feststellung nach Absatz 1glaubhaft macht. Eine Feststellung nach Satz 1 gilt zugleich als Feststel-lung des Grades der Behinderung.“

Der letzte Halbsatz des 1. Satzes von Absatz 2 ist insbesondere von Be-deutung, wenn nach anderen Rechtsvorschriften und den dort gelten-den Beurteilungsmaßstäben (z. B. gesetzliche Unfallversicherung) eineMdE-Feststellung getroffen ist, die nicht mit der Versorgungsmedizin-Verordnung in Einklang steht.

1.2.4 SGB IX § 69 Abs. 3: Mehrere Beeinträchtigungen

„Liegen mehrere Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Ge-sellschaft vor, so wird der Grad der Behinderung nach den Auswirkungender Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ih-rer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Für diese Entscheidung giltAbs. 1, es sei denn, dass in einer Entscheidung nach Abs. 2 eine Gesamt-beurteilung bereits getroffen ist.“

5


1.2.5 SGB IX § 69 Abs. 4: Weitere gesundheitlicheMerkmale

„Sind neben dem Vorliegen einer Behinderung weitere gesundheitlicheMerkmale Voraussetzung für die Inanspruchnahme von Nachteilsausglei-chen, so treffen die für die Durchführung des Bundesversorgungsgeset-zes zuständigen Behörden die erforderlichen Feststellungen im Verfahrennach Absatz 1.“

1.2.6 SGB IX § 69 Abs. 5: Ausweis„Auf Antrag des behinderten Menschen stellen die für die Durchfüh-rung des Bundesversorgungsgesetzes zuständigen Behörden auf Grundeiner Feststellung der Behinderung einen Ausweis über die Eigenschaftals schwerbehinderter Mensch, den Grad der Behinderung sowie im Falledes Absatzes 4 über weitere gesundheitliche Merkmale aus. . . “

1.2.7 SGB IX § 145: Unentgeltliche BeförderungSGB IX § 145 nennt für die Inanspruchnahme der unentgeltlichen Be-förderung schwer behinderter Menschen im öffentlichen Personenverkehru. a. folgende Voraussetzungen:

1. erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenver-kehr,

2. Hilflosigkeit,

3. Gehörlosigkeit,

4. die Berechtigung für eine ständige Begleitung.

1.2.8 SGB IX § 146 erläutert die unter den Ziffern 1 und4 genannten persönlichen Voraussetzungen:

„Abs.1: In seiner Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr erheblich beein-trächtigt ist, wer infolge einer Einschränkung des Gehvermögens (auchdurch innere Leiden oder infolge von Anfällen oder von Störungen derOrientierungsfähigkeit) nicht ohne erhebliche Schwierigkeiten oder nicht

6

1.3 Einkommensteuergesetz (EStG)

ohne Gefahren für sich oder andere Wegstrecken im Ortsverkehr zurück-zulegen vermag, die üblicherweise noch zu Fuß zurückgelegt werden.

Abs.2: Zur Mitnahme einer Begleitperson sind schwerbehinderte Men-schen berechtigt, die bei der Benutzung von öffentlichen Verkehrsmittelninfolge ihrer Behinderung regelmäßig auf Hilfe angewiesen sind. Die Fest-stellung bedeutet nicht, dass die schwerbehinderte Person, wenn sie nichtin Begleitung ist, eine Gefahr für sich oder andere darstellt.“

1.3 Einkommensteuergesetz (EStG)Steuerliche Nachteilsausgleiche erhalten u. a.

• nach § 9 EStG (Werbungskosten) und § 4 EStG (Gewinn)„Behinderte Menschen, deren Grad der Behinderung mindestens70 beträgt“ sowie „Behinderte Menschen, deren Grad der Be-hinderung weniger als 70, aber mindestens 50 beträgt und diein ihrer Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr erheblich beein-trächtigt sind“

• nach § 33a EStG (Außergewöhnliche Belastung, Beschäftigung ei-ner Hilfe im Haushalt)Steuerpflichtige für Aufwendungen durch die Beschäftigung ei-ner Hilfe im Haushalt, wenn . . . der Steuerpflichtige oder seinnicht dauernd getrennt lebender Ehegatte oder ein zu seinemHaushalt gehöriges Kind oder eine andere zu seinem Haushaltgehörige unterhaltene Person . . . „hilflos im Sinne des § 33b oderschwerbehindert ist . . . ,“

• nach § 33b EStG (Pauschbeträge für behinderte Menschen, Hinter-bliebene und Pflegepersonen)(2) Die Pauschbeträge erhalten1. Behinderte Menschen, deren Grad der Behinderung auf min-

destens 50 festgestellt ist;2. Behinderte Menschen, deren Grad der Behinderung auf weni-

ger als 50, aber mindestens 25 festgestellt ist, wenn

7


a) dem behinderten Menschen wegen seiner Behinderung nachgesetzlichen Vorschriften Renten oder andere laufende Be-züge zustehen . . . , oder

b) die Behinderung zu einer dauernden Einbuße der körper-lichen Beweglichkeit geführt hat oder auf einer typischenBerufskrankheit beruht.

(3) Die Höhe des Pauschbetrages richtet sich nach dem dauerndenGrad der Behinderung. Als Pauschbeträge werden gewährt . . .Für behinderte Menschen, die hilflos im Sinne des Absatzes 6 sindund für Blinde erhöht sich der Pauschbetrag . . .

(6) Wegen der außergewöhnlichen Belastungen, die einem Steu-erpflichtigen durch die Pflege einer Person erwachsen, die nichtnur vorübergehend hilflos ist, kann er an Stelle einer Steuerermä-ßigung nach § 33 einen Pauschbetrag . . . geltend machen (Pflege-Pauschbetrag), wenn er dafür keine Einnahmen erhält.Zu diesen Einnahmen . . .Hilflos im Sinne des Satzes 1 ist eine Person, wenn sie für eine Rei-he von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zurSicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tagesfremder Hilfe dauernd bedarf.Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Formeiner Überwachung oder einer Anleitung zu den in Satz 3 genann-ten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nichtdauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaftzur Hilfeleistung erforderlich ist.

• nach den Hinweisen zu Abschnitt 189 der Einkommensteuer-Richtlinien (Aufwendungen wegen Krankheit, Behinderung undTod) für Fahrtkosten (neben denen für einen Privat-Pkw):

– Behinderte Menschen mit einem GdB von mindestens 80, oder– Behinderte Menschen mit einem GdB von mindestens 70 und

einer erheblichen Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit imStraßenverkehr (Geh- und Stehbehinderung; Merkzeichen „G“),sowie

– behinderte Menschen mit den Merkzeichen aG, Bl oder H.

8

1.4 Außergewöhnliche Gehbehinderung

1.4 Straßenverkehrsgesetz (StVG) undAllgemeine Verwaltungsvorschrift zurStraßenverkehrsordnung (VwV-StVO) –Außergewöhnliche Gehbehinderung

Nach § 6 Straßenverkehrsgesetz (StVG) können schwerbehinderten Men-schen mit außergewöhnlicher Gehbehinderung und Blinden Parkerleich-terungen gewährt werden.

In der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift (VwV) zu § 46 Straßenver-kehrsordnung (StVO) ist dazu folgendes festgelegt:

„1. Als schwerbehinderte Menschen mit außergewöhnlicher Gehbehin-derung sind solche Personen anzusehen, die sich wegen der Schwereihres Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großerAnstrengung außerhalb ihres Kraftfahrzeuges bewegen können.Hierzu zählen: Querschnittgelähmte, Doppeloberschenkelamputier-te, Doppelunterschenkelamputierte, Hüftexartikulierte und einsei-tig Oberschenkelamputierte, die dauernd außerstande sind, ein Kunst-bein zu tragen, oder nur eine Beckenkorbprothese tragen könnenoder zugleich unterschenkel- oder armamputiert sind sowie andereschwerbehinderte Menschen, die nach versorgungsärztlicher Fest-stellung, auch auf Grund von Erkrankungen, dem vorstehend an-geführten Personenkreis gleichzustellen sind.

2. Schwerbehinderten Menschen mit außergewöhnlicher Gehbehinde-rung, die keine Fahrerlaubnis besitzen, und Blinden, die auf dieBenutzung eines Kraftfahrzeuges angewiesen sind und die sich nurmit fremder Hilfe bewegen können, kann ebenfalls eine Ausnahme-genehmigung erteilt werden.“

Unabhängig von der Feststellung einer außergewöhnlichen Gehbehinde-rung erhalten nach der oben genannten Verwaltungsvorschrift Ohnhän-der (Ohnarmer) und kleinwüchsige Menschen mit einer Körpergröße von1,39m und darunter spezielle Parkerleichterungen.

9

2 Durchführung derBegutachtung

2.1 Allgemeine Richtlinien für Gutachten imsozialen Entschädigungsrecht und imSchwerbehindertenrecht(versorgungsärztliche Gutachten)

Im versorgungsärztlichen Gutachten muss der einzelne Fall unter Beach-tung aller Gegebenheiten möglichst erschöpfend behandelt werden. Diemedizinischen Daten und Folgerungen sind unter Berücksichtigung derfür die Begutachtung wichtigen gesetzlichen Vorschriften, Rechtsverord-nungen, Verwaltungsvorschriften, Erlasse, Rundschreiben und Richtlini-en klar, überzeugend und auch für den Nichtarzt verständlich zu derversorgungsärztlichen Beurteilung zu formen. In der rein ärztlichen Be-urteilung ist der Sachverständige frei und keinen Weisungen unterworfen.Abweichungen von der herrschenden medizinischen Lehrmeinung sindals solche zu kennzeichnen und ausführlich zu begründen. Aus der wis-senschaftlichen Erkenntnis und der ärztlichen Erfahrung soll der Sach-verständige die Sachlichkeit herleiten, die jede Begutachtung erfordert.

AG der versorgungsmedizinisch tätigen Leiten-den Ärztinnen und Ärzte der Länder und derBundeswehr

Oktober 2010

3. Gutachten, die zu falsch positiven Bescheiden führen(„Gefälligkeitsgutachten“) [240]

11

2 Durchführung der Begutachtung

Es wird bundesweit beobachtet, dass sog. Gefälligkeitsgutachtenausgestellt werden. Eine sachlich-argumentative Auseinanderset-zung ist geboten, ggf. durch Untersuchung im Amt. Bei Problemenist Rücksprache mit dem Justitiar/In der Ärztekammer empfeh-lenswert, unter Einhaltung des Datenschutzes und der Schweige-pflicht.

5. Umgang mit Gutachterinstituten im Bereich des SGBIX [241]Beim Umgang mit Gutachterinstituten ist die Produktqualitätsorgfältig zu prüfen. Hintergrund sind Berichte aus den Ländernüber eine unzureichende Qualität der gutachtlichen Stellungnah-men nach Aktenlage und Gutachten nach Untersuchung. Auf denvolkswirtschaftlichen Schaden wird hingewiesen.

2.2 Fachliche Anforderungen an den GutachterDie Sachverständigentätigkeit verlangt eine besondere gutachtliche Aus-bildung und Erfahrung, die nicht grundsätzlich bei jedem Arzt voraus-gesetzt werden kann. Der versorgungsärztliche Gutachter bedarf beson-derer Kenntnisse über ursächliche Faktoren von Gesundheitsstörungen,über die Auswirkungen von Behinderungen und über die für die Begut-achtung wichtigen rechtlichen und versorgungsmedizinischen Begriffe.

Dem Gutachter soll neben den Gesetzen, Verordnungen, Verwaltungsvor-schriften usw. sowie neben den wichtigsten Auslegungen und Entschei-dungen ausreichendes Fachschrifttum zur Verfügung stehen.

Neben dem ständigen Studium der Fachliteratur sind für den Gutachterauch der Erwerb der Zusatzbezeichnung „Sozialmedizin“, Fortbildungs-kurse im Versorgungswesen sowie die Abordnung zu Tagungen und Kon-gressen, besonders seines Fachgebietes, wichtig. Wesentlich zum gemein-samen Verständnis können auch Diskussionen zwischen Versorgungsärz-ten, medizinischen Sachverständigen bei den Sozialgerichten, Versorgungs-dezernenten und Richtern der Sozialgerichtsbarkeit beitragen.

12

2.3 Aufgaben der Leitenden Ärztinnen/Ärzte

Es ist wichtig, dass der Versorgungsarzt – vor allem bei Begutachtun-gen im sozialen Entschädigungsrecht – sich auch Kenntnisse über dieAnforderungen in den verschiedenen Berufen aneignet. Dazu ist vor al-lem auf die Erfahrungen der mit Berufsfragen befassten Stellen (Arbeits-verwaltung, Hauptfürsorgestelle, staatl. Gewerbearzt, Betriebsarzt u. a.)zurückzugreifen. Daneben ist es erstrebenswert, dass der Gutachter sich,z. B. durch Betriebsbesichtigungen, eigene Kenntnisse erwirbt.

2.3 Aufgaben der Leitenden Ärztinnen/ÄrzteDie leitende Ärztin/der leitende Arzt überwacht die Tätigkeit derihr/ihm unterstellten Ärzte und des ärztlichen Hilfspersonals und trägthierfür ihrer/seiner Behörde gegenüber die Verantwortung für den Ärzt-lichen Dienst ihrer/seiner Dienststelle. Sie/er sorgt für die Verteilungund den reibungslosen Ablauf der Arbeit sowie für den richtigen Einsatzder Ärzte innerhalb ihres/seines Bereiches. Wenn eine Begutachtungaußerhalb der Versorgungsdienststelle notwendig erscheint, entscheidetim Allgemeinen über den Auftrag die leitende Ärztin/der leitendeArzt. Sie/er soll sich über die Sachkenntnis auf besonderen Arbeits-und Erfahrungsgebieten aller für ihre/seine Behörde tätigen Ärzteunterrichtet halten.

Wegen Überprüfung der Gutachten durch die leitenden Ärztinnen/Ärzte:siehe Teil I B Nr. 14.

Neben Einzelbesprechungen anhand von Gutachten sorgt die leitendeÄrztin/der leitende Arzt für die Weiterbildung der versorgungsme-dizinisch tätigen Ärzte durch regelmäßige Zusammenkünfte. Sie/erunterrichtet ihre/seine Ärzte über versorgungsrechtliche Fragen(grundsätzliche Urteile der Sozialgerichtsbarkeit) und über aktuellemedizinisch-wissenschaftliche Probleme.

Zwischen den versorgungsmedizinisch tätigen leitenden Ärztin-nen/Ärzten ist ein enger Kontakt erstrebenswert. Die leitendenÄrztinnen/Ärzte sollen außerdem bemüht sein, mit den frei prakti-zierenden Ärzten ihres Bereiches, den Ärzten der Bundeswehr, derSozialversicherungsträger, der Gesundheitsämter, Arbeitsagenturen,

13


der Arbeitsgemeinschaften, der Sozialämter, mit den Kliniken undKrankenhäusern, den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Be-hindertenverbänden gute Verbindung zu halten mit dem Ziel einererfolgreichen ärztlichen, beruflichen und sozialen Betreuung der An-spruchsberechtigten.

Die versorgungsmedizinisch tätigen leitenden Ärztinnen/Ärzte sollen si-cherstellen, dass in ihrem Bereich die Begutachtung und die Überprüfungder Gutachten nach einheitlichen Gesichtspunkten durchgeführt werden.Er trägt dafür Sorge, dass die ärztlichen Dienste mit medizinischemGerät und hinsichtlich ihrer medizinischen Bücherei so ausgestattet sind,dass die Gutachter in den Stand gesetzt werden, qualitativ hochwertigeArbeit zu leisten.

Die Leitenden Ärztinnen und Ärzte sind in ihrem Bundesland für diekonsequente und einheitliche Umsetzung eines zentralen Qualitätssiche-rungssystems zuständig.

In besonderem Maße obliegt der Leitenden Ärztin/dem Leitenden Arztals Qualitätssicherungsbeauftragter/m die fachliche Anleitung und Fort-bildung der ärztlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter. BerechtigteWünsche auf fachliche Fortbildung sollen unterstützt und gefördertwerden.

Die leitenden Ärztinnen/Ärzte sollten zur Weiterbildung Sozialmedizinbefugt sein.


September 2012

5. Qualitätssicherungskonzept für externe Begutachtun-gen nach SGB IX, Teil 2 [263]

14

2.3 Aufgaben der Leitenden Ärztinnen/Ärzte

Es wurde einvernehmlich festgestellt, dass die Umsetzung ver-sorgungsmedizinischer Begutachtungskriterien, insbesondere derVersMedV, ein Qualitätssicherungskonzept für das fachlich-orga-nisatorische Management mit Außengutachtern verlangt. Dies um-so mehr, als dass das gutachtliche Massengeschäft nach dem Schwer-behindertenrecht nur unter Zuhilfenahme einer Vielzahl an exter-nen Begutachtungen zu erledigen ist und heterogene Bewertungenunvermeidbar sind, wenn Qualitätsstandards fehlen oder nur un-zureichend etabliert sind.Qualitätsstandards wurden unter Berücksichtigung der in den Bun-desländern gegebenen strukturellen Unterschied wie folgt bestimmt:

1. Rechtsgrundlage der versorgungsärztlichen Begutachtung

Rechtsgrundlagen der versorgungsärztlichen Begutachtungsind das Bundesversorgungsgesetz und die Versorgungsme-dizinverordnung. Danach sind versorgungsärztliche Begut-achtungen als fachliche Grundlage für Feststellungen ver-pflichtend.

2. Fachliche Anforderungen an externe Gutachterinnen/Gut-achter

Die versorgungsärztliche Begutachtung ist im Schnittstel-lenbereich von Medizin und Recht tätig. Sie erfordert ne-ben dem klinischen fachärztlichen Wissen besondere Kennt-nisse auf den Gebieten des Versorgungs- und Sozialrechts.Ärzte, die als medizinische Sachverständige tätig werden,müssen eine Gutachterkompetenz erwerben und sollten überden Weiterbildungsabschluss „Sozialmedizin“ verfügen. Somuss ein sozialmedizinisch versierter Versorgungsarzt nichtnur befähigt sein, auf allen medizinischen Fachgebieten dieSchlüssigkeit klinischer Befunde und Diagnosen sowie de-ren Abgleich mit funktionellen Leistungsbeeinträchtigungenfestzustellen und/oder zu prüfen, sondern er muss darüberhinaus die besonderen Regelungen der Rechtslage des Gut-achtenauftrages berücksichtigen und entsprechend das so-zialmedizinische Votum ableiten.

15


3. Fachliche Führung

Die Gleichbehandlung von anspruchsberechtigten Bürgerin-nen und Bürgern erfordert die bundesweit einheitliche Um-setzung versorgungsmedizinischer Begutachtungskriterien, ins-besondere der Versorgungsmedizinischen Grundsätze. DieVerwirklichung einer fachlichen Qualitätssicherung mit demZiel homogener Begutachtungen setzt voraus, dass die Lei-tenden Ärzte der Länderversorgungsverwaltungen bzw. dieÄrzte, die im Bundesland nachgeordnet eine leitende Tä-tigkeit ausüben oder die leitend in kommunalen Strukturentätig sind, den Auftrag der fachlichorganisatorischen Füh-rung ausführen.Instrumente sind u. a.

• Auswahl geeigneter externer Gutachterinnen und Gut-achter,

• fachliche Überprüfung externer Leistungen,• Durchführung von Fortbildungen und sonstigen Schu-lungsmaßnahmen.

2.4 Ermittlungen und andere Vorbereitungender Begutachtung

1. Voraussetzung für jede ärztliche Begutachtung ist, dass die für sienotwendigen Ermittlungen durchgeführt sind. Das gilt nicht nur fürdie Bearbeitung von Erstanträgen, sondern auch für alle weiterennotwendigen Begutachtungen.

2. Die verwaltungsseitigen Ermittlungen sollen vor Abgabe der Aktenan den Ärztlichen Dienst abgeschlossen sein.Hierzu gehört neben der Bereitstellung aller bei der Versorgungs-verwaltung bereits vorliegenden Vorgänge u. a. die Beiziehung von

• Berichten von Ärzten, die den Antragsteller ambulant behan-delt oder im Rahmen einer solchen Behandlung untersuchthaben,

16

2.4 Ermittlungen und andere Vorbereitungen der Begutachtung

• Gutachten, die für Träger der Sozialversicherung, für die Ar-beitsverwaltung oder für Gerichte erstellt worden sind,

• Unterlagen von Krankenhäusern, Kuranstalten oder speziellenRehabilitationseinrichtungen (z. B. Werkstätten für Behinder-te, Gehörlosenschulen, Förderschulen),

• Vorgängen, die bei Gesundheitsämtern, der Stiftung „Hilfs-werk für behinderte Kinder“ (Contergan-Schäden) oder beianderen ärztlichen Diensten (Medizinischer Dienst der Kran-kenversicherung, personal- oder betriebsärztliche Dienste) ent-standen sind, -

• sowie Krankenkassenauszügen.

Bei Begutachtungen im sozialen Entschädigungsrecht sollen außer-dem die speziellen, z. T. in Archiven liegenden Unterlagen (z. B. derWehrmacht, der Bundeswehr oder des Zivildienstes) vorliegen.

Es ist daher wichtig, dass die Anträge, die die Grundlage für dieweitere Bearbeitung bilden, sorgfältig ausgefüllt sind.

3. Bei der – vor allem im Schwerbehindertenverfahren notwendigen –Anforderung von Befundberichten soll der zu befragende Arzt dar-auf hingewiesen werden, dass die Angabe von Diagnosen allein nichtausreicht, sondern dass die jetzt bestehenden Funktionseinschrän-kungen und pathologischen Befunde ausführlich zu schildern undggf. durch ihm vorliegende aktuelle Befundberichte anderer Ärztezu ergänzen sind, soweit diese von der Einwilligungserklärung zurBeiziehung ärztlicher Unterlagen mit umfasst sind.

Es empfiehlt sich, für die Beurteilung wichtige Schriftstücke, die nurzur Einsichtnahme überlassen worden sind, in Kopie oder Abschriftzu den Akten zu nehmen.

4. Die Zuschrift an den Ärztlichen Dienst soll ausreichende Hinwei-se auf den maßgeblichen Akteninhalt und eine der Rechtslage unddem Einzelfall angepasste Fragestellung enthalten.

17


Nach Eingang der so vorbereiteten Akten beim Ärztlichen Diensterfolgt die Durchsicht der Akten, und etwa noch notwendig erschei-nende ergänzende Ermittlungen werden in die Wege geleitet.

5. Hinsichtlich der beigezogenen ärztlichen Unterlagen ist es wichtig,dafür zu sorgen, dass das ärztliche Berufsgeheimnis und die daten-schutzrechtlichen Vorschriften beachtet werden. Leihweise überlas-sene Unterlagen werden so schnell wie möglich zurückgesandt.

6. In Fällen von besonderer Dringlichkeit (z. B. bei Schwerkranken,Kündigung des Arbeitsverhältnisses eines behinderten Menschen)ist eine bevorzugte Begutachtung anzustreben.

Wenn sich schon aufgrund des Akteninhalts die Notwendigkeit ei-ner Begutachtung in einem bestimmten Fachgebiet erkennen lässt,soll sofort die Fachbegutachtung angeordnet werden.

Für die sorgfältige Begutachtung ist Voraussetzung, dass dem Gut-achter die dafür notwendige Zeit zur Verfügung steht. Arbeiten un-ter Zeitdruck führt zu einer Minderung der Qualität der Gutachtenund damit auch zu einer verminderten Verwertbarkeit. Die Arbeitdes Gutachters kann nicht vorrangig nach quantitativen Gesichts-punkten beurteilt werden.


Oktober 2015

2. Divergenz zwischen ärztlichem Befundbericht und tat-sächlichen Gegebenheiten [288]Anhand eines beweiskräftigen Beispielfalls wurde die Proble-

matik von gravierenden Missverhältnissen zwischen eingereichtenärztlichen Befundbescheinigungen und tatsächlichen Gegebenhei-

18

2.4 Ermittlungen und andere Vorbereitungen der Begutachtung

ten vorgetragen. Fallbezogen war zu belegen, dass die Glaubhaf-tigkeit der dargestellten dramatischen Befundlage eines geltendgemachten Autismus durch eine vom Betroffenen veröffentlichteSelbstdarstellung nahezu aufgehoben war.Der Fall zeigt auf, dass eine einmalige psychiatrische Konsulta-tion, deren ergebnisfindende Wertung allein auf einem Interviewmit unkritischer Übernahme des subjektiv Vorgetragenen beruht,nicht zur Diagnosefeststellung unter Begutachtungsbedingungenführen kann.

Allgemein weisen die Mitglieder der AG darauf hin, dass auch vordem Hintergrund von Sparzwängen für eine Sachaufklärung eineadäquate Beiziehung von Befundberichten unerlässlich ist.


März 2011

7. Empfohlenes Vorgehen bei parallel gestelltem Antragnach dem Opferentschädigungsgesetz und im Schwerbe-hindertenverfahren [247]Bei parallel gestellten Anträgen nach dem SGB IX und nach demOpferentschädigungsgesetz sind die Fälle zwingend zusammenzu-führen, damit es nicht zu unterschiedlichen Bewertungen kommt.Ansonsten kommt es zu Einstufungen, die nicht in Kenntnis desgesamten Sachverhalts ergehen und ggf. wichtige Teilaspekte nichtberücksichtigen, später aber Rechtsgültigkeit erlangen können. Inder Regel haben OEG Fälle Priorität, allerdings können auch Fäl-le nach dem SGB IX eine hohe Dringlichkeit haben, wenn es umden besonderen Kündigungsschutz geht.

19


2.5 Gutachterliche Beurteilung nach AktenlageAuf eine Untersuchung kann – insbesondere bei Begutachtungen nachdem Schwerbehindertenrecht – zur Vermeidung von Doppeluntersuchun-gen verzichtet werden, wenn die erforderliche Beurteilung durch Stellung-nahme aufgrund der beigezogenen ärztlichen Unterlagen erfolgen kann.Voraussetzung hierfür ist, dass die Unterlagen in überzeugender Weiseein ausreichendes Bild von der Art und dem Ausmaß aller geltend ge-machten Behinderungen vermitteln. Je mehr Unterlagen vorliegen, diesich gegenseitig ergänzen oder bestätigen, desto eher wird eine Beurtei-lung ohne Untersuchung möglich sein.

2.6 Gutachterliche Beurteilung nachUntersuchung

1. Reichen die ermittelten Unterlagen für eine Beurteilung nicht aus,ist eine Untersuchung durchzuführen, deren Umfang und ggf. derenFachgebiet davon bestimmt werden, welche geltend gemachten Ge-sundheitsstörungen oder welche gutachtlichen Fragen anhand dervorliegenden Unterlagen nicht beurteilt werden können.

2. Die Untersuchung kann erleichtert und beschleunigt werden, wennder zu Untersuchende alle vorhandenen Unterlagen aus den letz-ten 2 Jahren, die seine Gesundheitsstörungen betreffen (z. B. Kran-kenblätter, Arztberichte, Röntgenbilder und EKG Befunde), mit-bringt.

2.7 Vorgeschichte1. Die Erhebung der Vorgeschichte muss der gutachtlichen Fragestel-

lung angepasst sein. Sie muss Einzelheiten über durchgemachteKrankheiten, Operationen und Unfälle, über den Verlauf der gel-tend gemachten Gesundheitsstörungen und je nach Lage des Fal-les auch über den schulischen und beruflichen Werdegang und Ar-beitseinsatz enthalten. Stets ist nach der Dauer der angegebenenGesundheitsstörungen zu fragen, besonders auch danach, ob sta-tionäre Behandlungen durchgeführt wurden, welche Behandlungs-

20

2.7 Vorgeschichte

maßnahmen ergriffen wurden und ob und ggf. wie lange Arbeits-unfähigkeit bestanden hat.

2. Den Schluss der Erhebung der Vorgeschichte bilden die Angabenüber die jetzigen Beschwerden der/des zu Untersuchenden. Sie sindmöglichst genau, manchmal wörtlich wiederzugeben. Es sollte zuerkennen sein, welche Beschwerden erst auf Befragen angegebenworden sind.

3. Bei Begutachtungen im sozialen Entschädigungsrecht ist die Vorge-schichte im Hinblick auf die Kausalitätsfragen besonders ausführ-lich zu erheben.Bei der Begutachtung ehemaliger Soldaten sind von besondererBedeutung die anamnestischen Erhebungen über den Wehrdienst,über Beginn und Ende, Ergebnisse der Musterung, der Einstellungs-und Entlassungsuntersuchungen, Gründe etwaiger Zurückstellung,Änderung des Tauglichkeitsgrades, Truppengattung, spezielle Ver-wendungsfähigkeiten (z. B. Flieger- oder Tropentauglichkeit), Artund Ort der Verwendung und der Einsätze. War der Beschädig-te in Gefangenschaft, so ist nach Gewahrsamsmacht und -dauer,Art und Ort der Lager, Arbeitsgruppeneinteilung, Arbeitseinsät-zen und ihrer Dauer zu fragen. Besonderheiten gewisser Lager sindzu beachten.Verwundungen, Erkrankungen und Unfälle sind mit allen Einzel-heiten (Symptomatik, Art der Behandlung, Dauer und Art derstationären Behandlung, Genesungszeit, Wechsel der Verwendung,Zeitpunkt des erneuten Einsatzes) chronologisch aufzuzeichnen. Esmuss auch dargelegt werden, wo und wann die Erkrankung oderder Unfall aufgetreten ist, z. B. bei der Truppe, im Urlaub, in derGefangenschaft.

4. Die Befragung muss objektiv und frei von jeder Kritik sein. Sug-gestivfragen sind zu vermeiden. Bei widersprechenden Angaben isteine Klarstellung vor Abschluss des Gutachtens anzustreben.

21


2.8 Befund1. Der Befund soll – gegebenenfalls unter Einbeziehung vorhande-

ner Unterlagen – ein Gesamtbild des körperlichen und psychischenZustandes des Untersuchten vermitteln. Erhobene Normalbefundesollten ebenfalls dokumentiert werden. Sie sind wichtige Bezugs-punkte bei der Beurteilung geltend gemachter Leidensverschlim-merungen.

2. Die Befunderhebung soll den Allgemeinbefund (Alter, Größe, Ge-wicht, Allgemeinzustand, Puls, Blutdruck) und einen ausführlichenOrganbefund umfassen.

3. Bei Kindern sind zur Feststellung der körperlichen und/oder geisti-gen Entwicklung entsprechende Untersuchungsverfahren anzuwen-den; hierzu gehören insbesondere entwicklungsneurologische und-psychologische sowie endokrinologische Untersuchungen. Gegebe-nenfalls sind radiologische Befunde beizuziehen.

4. Bei eingehenden Untersuchungen zu Krankheiten innerer Orga-ne sollen eine Blutkörperchen-Senkungsreaktion, ein vollständigerBlutstatus und die relevanten organbezogenen Laboruntersuchun-gen und Funktionsprüfungen nicht fehlen; bei Laborwerten sindMethode und Referenzbereich der untersuchenden Stelle anzuge-ben.

Daneben können – insbesondere bei Begutachtungen im sozialenEntschädigungsrecht – apparative Untersuchungsbefunde erforder-lich sein:

• Bei Lungenkrankheiten kommen in Betracht: Lungenfunkti-onsprüfungen in Ruhe, unter Belastung und unter Berück-sichtigung des Medikamenten- und Hormonspiegels im Serum(z. B. Spirographie, Messung des Widerstandes der Atemwege,Blutgasanalyse, Provokations- und Reversibilitätsteste) sowiezusätzlich kardiopulmonale Untersuchungen (z. B. Druckmes-sung im kleinen Kreislauf in Ruhe und unter Belastung). Beider Spirographie sind die unteren Sollwerte der EGKS (Euro-päische Gemeinschaft für Kohle und Stahl) zugrunde zu legen,

22

2.8 Befund

wobei in der Regel erst Abweichungen von den Sollwerten vonüber 20% klinisch relevant werden.

• Bei Herz- und Kreislaufschäden kommen in Betracht: Elektro-kardiographie, Langzeitelektrokardiographie, Echokardiogra-phie, Ergometrie, Blutdrucklangzeitmessung, Herzszintigraphie.Bei entsprechender Indikation auch Links- und/oder Rechts-herzkatheteruntersuchungen.

• Bei Durchblutungsstörungen der Gliedmaßen darf nicht dieAngabe über Hauttemperatur und -farbe, ob bläulich, rotoder blass, unterlassen werden. Puls und Blutdruck beider-seits sind stets zu vergleichen. Die schmerzfreie Strecke beimGehen ist zu erfragen. Objektive Messmethoden sollen dieklinische Untersuchung ergänzen (Ratschow-Lagerungsprobe,Doppler-Druckmessung, Belastungsdruckmessung, Laufband-untersuchung, Phlebodynamometrie). Bei entsprechender In-dikation auch Röntgenkontrastdarstellungen der Gefäße odergleichwertige bildgebende Verfahren.

• Bei Krankheiten der Bauchorgane sind häufig sonographische,endoskopische und auch bioptische Untersuchungen notwen-dig; insbesondere bei Leberkrankheiten ist bei sonst nicht klär-baren Fällen eine Biopsie anzustreben. In Einzelfällen könnenzusätzliche Untersuchungen (z. B. spezielle bildgebende Ver-fahren oder Funktionsuntersuchungen) und bei entsprechen-der Indikation auch Röntgenuntersuchungen erforderlich sein.

• Bei Krankheiten der Harnorgane sind neben speziellen Nieren-funktionsprüfungen (z. B. Kreatininbestimmung, Clearance-Untersuchungen und weitere qualitative und quantitativeUrinuntersuchungen) eine Sonographie, ggf. Urethrozystosko-pie, urodynamische Untersuchungen, bei entsprechender In-dikation nuklearmedizinische Methoden und Röntgenuntersu-chungen angebracht; eine Nierenbiopsie soll nur besonderenFällen vorbehalten bleiben.

5. Bei gynäkologischen Krankheiten ist – insbesondere bei Begutach-tungen im sozialen Entschädigungsrecht – eine fachärztliche Un-tersuchung mit Sonographie erforderlich, in Einzelfällen auch eineLaparoskopie.

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6. Zur Ermittlung von Art und Ausmaß dermatologischer und all-ergologischer Krankheiten ist im allgemeinen – insbesondere beiBegutachtungen im sozialen Entschädigungsrecht – eine dermato-logische Untersuchung erforderlich. Hierbei ist eine ausführliche Be-schreibung des Erscheinungsbildes, der Lokalisation und der Aus-dehnung der Hautveränderungen notwendig. Gegebenenfalls solltendie Hautbefunde durch fotographische Aufnahmen, Figurenstempeloder Zeichnungen dokumentiert werden. Histologische, allergologi-sche, immunologische, virologische, mykologische, bakteriologischeund dermatoskopische Untersuchungen können zusätzlich erforder-lich sein.

7. Im sozialen Entschädigungsrecht sind bei Begutachtungen von Ver-letzungsfolgen alle Narben genau zu beschreiben. Stets ist hinzuzu-fügen, wodurch sie entstanden sind. Der Befund ist ggf. durch eineSkizze oder Fotodokumentation zu ergänzen. Immer ist zu prüfen,ob außer Weichteilen auch Knochen, Nerven, Gefäße oder inne-re Organe verletzt waren. Der Verlauf mancher Schusskanäle wirderst verständlich, wenn der Untersuchte die Körperhaltung angibtoder darstellt, welche er im Augenblick der Verletzung eingenom-men hatte.

8. Bei Entstellungen werden fotographische Aufnahmen empfohlen.

9. Bei Zahnschäden ist ein genauer Zahnstatus mit exakter Angabeder festgestellten Veränderungen in ein Schema einzuzeichnen:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28R 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 L

Zu achten ist auf Narbenbildungen oder andere Veränderungen inden Weichteilen des Mundes oder an den Kiefern, vor allem beiangeblich traumatischem Zahnverlust.

10. Bei Verlust oder Teilverlust von Gliedern ist eine genaue Beschrei-bung der Stumpfverhältnisse erforderlich. Die Angabe der Körper-seite und der Stumpflänge mit Angabe der Messbezugspunkte darfnie vergessen werden. Der Befund soll Auskunft geben, wie dieFunktion mit und ohne Hilfsmittel ist, bzw. warum ein Hilfsmittelnicht getragen werden kann.

24

2.8 Befund

11. Bei Schäden an den Fingern ist anzugeben, was der Untersuchtegreifen und halten kann, wobei Sensibilitätsstörungen von Bedeu-tung sein können. Auf Gebrauchsspuren ist zu achten. Bei den Fin-gern ist nicht vom 1., 2. und 3. Glied oder Gelenk zu sprechen,sondern vom Grund-, Mittel- und Endglied oder -gelenk. Für dieMessung wird die Neutral-0-Methode empfohlen.

12. Bei Schäden an den Beinen ist der Gang mit und ohne Schuh oderorthopädische Hilfsmittel zu beachten und die Art der Beschwie-lung der Fußsohlen zu untersuchen. Neben dem „normalen“ Gang-bild sind auch differenzierte Stand- und Gangformen zu prüfen(z. B. Ballen- und Fersenstand, Hockversuch, Grätschstand, Ein-beinstand, wechselseitiges Hüpfen, Beinhaltung im Sitzen und imLiegen).

13. Die Bewegungsfähigkeit der Gelenke ist anzugeben. Dabei soll nichtvon Versteifung gesprochen werden, wenn nur eine Bewegungsein-schränkung besteht. Immer muss auf eigentätige und fremdtätige,auf schmerzfreie und schmerzhafte Bewegungsfähigkeit – auch un-ter Belastung – untersucht werden.Die Messungen an den Gliedmaßen sind stets beiderseits vorzuneh-men; die Messstellen müssen auf feste Skelettpunkte bezogen undim Gutachten genau bezeichnet werden. Für die Messung wird dieNeutral-0-Methode empfohlen. Für die Dokumentation sind nachMöglichkeit die vom Hauptverband der gewerblichen Berufsgenos-senschaften herausgegebenen Messblätter zu verwenden.

14. Form und Beweglichkeit der Wirbelsäule und ggf. die Art und Nut-zung von Hilfsmitteln sind eingehend zu beschreiben. Zusätzlichwerden die Anwendung von Messverfahren mit genauer Angabe derMesspunkte, z. B. Finger-Boden-Abstand, Kinn-Sternum-Abstand,Messbandstreckenverfahren nach Schober (Veränderung der im Ste-hen markierten Messstrecke vom ersten Sakralwirbel bis 10 cmoberhalb bei maximaler Beugung) und nach Ott (Veränderung derim Stehen markierten Messstrecke vom 7. Halswirbel bis 30 cm un-terhalb bei maximaler Beugung) sowie segmentale Untersuchungenempfohlen.

15. Für die Beurteilung der Sehbehinderung ist in erster Linie die korri-gierte Sehschärfe (Prüfung mit Gläsern) maßgebend. Die Sehschär-

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fe ist grundsätzlich nach DIN 58220 zu prüfen, in Ausnahmefällen(z. B. bei Bettlägerigkeit oder Kleinkindern) ist analog zu verfah-ren. Die übrigen Partialfunktionen des Sehvermögens sind nur mitGeräten und Methoden zu prüfen, die den Richtlinien der Deut-schen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) entsprechend eineeinwandfreie gutachtliche Beurteilung erlauben. Bei der Gesichts-feldbestimmung dürfen nur Ergebnisse der manuell-kinetischen Pe-rimetrie entsprechend der Marke Goldmann III/4e verwertet wer-den.Die Feststellung von Blindheit setzt einen Befund voraus, der auf-grund einer speziellen augenärztlichen Untersuchung unter Begut-achtungsgrundsätzen erhoben worden ist.

16. Bei Hörschäden sind spezielle Hörprüfungen notwendig, insbeson-dere Prüfung der Hörschwelle im Tonaudiogramm und des Sprach-hörverlustes nach dem Sprachaudiogramm. Der prozentuale Hör-verlust ist in erster Linie nach dem Sprachaudiogramm, in Ausnah-mefällen nach dem Tonaudiogramm zu ermitteln (4-Frequenztabellenach Röser 1973, bei Hochtonverlusten [Typ Lärmschwerhörigkeit]3-Frequenztabelle nach Röser 1980 [siehe auch Nummer 26.5). Beider Beurteilung von Zusammenhangsfragen können ergänzende Un-tersuchungen, z. B. überschwellige Messungen, impedanzaudiome-trische Untersuchungen, ggf. auch Ableitung evozierter Potentialeund/oder otoakustischer Emissionen, erforderlich sein.Bei Ohrgeräuschen (Tinnitus) sind audiometrische Analysen not-wendig. Bestehen wesentliche psychovegetative Begleiterscheinun-gen, ist eine psychiatrische Zusatzuntersuchung angezeigt.

17. Bei Gleichgewichtsstörungen ist eine vestibulometrische Prüfungerforderlich. Für die GdB/MdE-Bewertung sind neben einer aus-führlichen Beschwerdeschilderung Geh- und Stehversuche in anstei-gender Belastungsstufe (Romberg, Unterberger, Tandem-Rombergmit geschlossenen Augen, Seiltänzergang mit geschlossenen Augen)von besonderer Bedeutung.

18. Bei Geruchs- und Geschmacksstörungen sind entsprechende Funk-tionsprüfungen durchzuführen.

19. Stimm-, Sprech- und Sprachstörungen bedürfen oft einer speziellenphoniatrischen, ggf. auch einer neurolinguistischen Untersuchung.

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2.8 Befund

20. Geistige und seelische Störungen erfordern häufig – bei Erstbegut-achtungen im sozialen Entschädigungsrecht in jedem Fall – einespezielle psychiatrische, im Kindesalter eine entsprechende neu-ropädiatrische und/oder kinderpsychiatrische Untersuchung. Au-ßer einer neurologischen und psychiatrischen Untersuchung, die oftüber die allgemeine Vorgeschichte hinaus eine zeitaufwendige bio-graphische Anamneseerhebung einschließen muss, ist häufig zusätz-lich eine gutachtenrelevante leistungspsychologische Untersuchungeinschließlich Persönlichkeitsdiagnostik angezeigt. Bei der Begut-achtung der psychischen Folgen von Hirnschäden gilt im Grundsatzdas Gleiche.Nach traumatischen oder anderen Hirnschädigungen wird in man-chen Fällen eine stationäre Beobachtung erforderlich sein; dies giltinsbesondere, wenn Anfälle geltend gemacht werden, die nach ih-rem Erscheinungsbild ätiologisch und differentialdiagnostisch keineeindeutige Zuordnung erlauben.Als Zusatzuntersuchungen kommen Elektroenzephalographie,Dopplersonographie, Kernspintomographie (syn. Magnetresonanz-tomographie), Szintigraphie, und die Ableitung evozierter Poten-tiale in Betracht. Bei entsprechender Indikation können auch com-putertomographische und hirnarteriographische Befunde erforder-lich sein. Gegebenenfalls sind weitere Untersuchungen, z. B. durchHals-Nasen-Ohren- oder Augenärzte durchzuführen.Folgen von Schädigungen des Stirnhirns, Schläfenhirns oder Schei-telhirns sind mitunter schwer zu erfassen. Sie bedürfen besonderseingehender Untersuchungen.Ist nach Vorgeschichte und Befund ein Hirnschaden gesichert, sohat der Gutachter dies bei seiner Beurteilung nach dem sozialenEntschädigungsrecht ausdrücklich zu vermerken.

21. Zur Ermittlung von Art und Ausmaß peripherer Nervenschädigun-gen und von Muskelkrankheiten ist im Allgemeinen – insbesonde-re bei Erstbegutachtungen im sozialen Entschädigungsrecht – ei-ne neurologische Untersuchung notwendig, häufig unter Einbezie-hung elektrophysiologischer Methoden, manchmal auch bildgeben-der Verfahren.

22. Die Röntgenverordnung ist zu beachten. Das Röntgenverfahren soll

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zur Vermeidung unnötiger Strahlenbelastung mit Kritik angewandtwerden. Das bedeutet, dass zunächst Röntgenbefunde anderer Stel-len beizuziehen und mitzuverwerten sind. Für die Durchführungjeder Röntgenuntersuchung ist eine ärztliche Indikation geboten;d. h. solche Untersuchungen kommen nur dann in Betracht, wennmit anderen, weniger belastenden Untersuchungsmethoden (z. B.Ultraschall) die notwendige Klärung nicht erreicht werden kann.

2.9 Besondere diagnostische Maßnahmen

1. In manchen Fällen werden zur Feststellung der Gesundheitsstö-rung besondere diagnostische Maßnahmen erforderlich sein. Teil-weise können diese dem zu Untersuchenden ohne weiteres zugemu-tet werden, nämlich dann, wenn sie nicht mit erheblichen Schmer-zen verbunden sind und das Risiko einer Komplikation außeror-dentlich gering ist (§ 65 Abs. 2 SGB I).Teilweise bedürfen diese Maßnahmen nach vorheriger Aufklärungder ausdrücklichen Zustimmung; solche Maßnahmen werden abermeist nur im Rahmen der Begutachtungen im sozialen Entschädi-gungsrecht in Betracht kommen.

2. Einer ausdrücklichen Zustimmung nach vorheriger Aufklärung be-dürfen u. a. Lumbal-, Zisternenpunktion, Endoskopien, Laparosko-pie, Biopsien, Injektion von Kontrastmitteln oder von radioaktivenSubstanzen, Ergometrie, Herzkatheterismus, spezifische Provokati-onsteste.

3. Wenn die Erkennung des Krankheitsbildes nur unter Anwendungvon Eingriffen möglich ist und wenn ein solcher Eingriff verweigertwird, so ist dies aktenkundig zu machen. Es muss trotzdem versuchtwerden, nach Aktenlage und nach den erhobenen Befunden eineBeurteilung abzugeben.

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2.10 Beurteilung und Bezeichnung der Gesundheitsstörungen

2.10 Beurteilung und Bezeichnung derGesundheitsstörungen

1. Nach Klarstellung der vorliegenden Gesundheitsstörungen kommtder Gutachter zur Beurteilung der Fragen, die für die Entscheidungüber den vorliegenden Antrag wichtig sind.

2. Ausgehend von den geltend gemachten Gesundheitsstörungen sindalle Unterlagen zur Vorgeschichte und zum Befund kritisch zu wür-digen, wobei sich der Gutachter um eine neutrale Wertung allerFakten bemühen muss. Die Pflichten eines Gutachters lassen ei-ne wohlwollende Beurteilung ebenso wenig zu wie eine engherzig-strenge.Der nicht selten angewandte Satz „in dubio pro aegroto“ ist demStrafrecht (in dubio pro reo) entnommen und abgewandelt; er giltweder im sozialen Entschädigungsrecht noch im Schwerbehinder-tenrecht.

3. Die Beurteilung beginnt in der Regel mit der Bezeichnung der Schä-digungsfolge oder Behinderung. Diese muss vollständig und dabeizuverlässige Grundlage für den Bescheid sein. Die Bezeichnung sollvor allem die funktionelle oder anatomische Veränderung, die dieAuswirkungen erkennen lässt, zum Ausdruck bringen. KlinischeDiagnosen sind häufig nicht als Bezeichnung geeignet.Allgemeine Bezeichnungen wie „Zustand nach . . . “, „Folge von . . . “sind nicht zu verwenden. Ebenso sind wertende Eigenschaftswörterwie „gering“, „mäßig“, „belanglos“ u. a. in der Regel zu vermeiden;das Ausmaß der Gesundheitsstörung ergibt sich aus der Höhe desGdB/MdE-Grades.

4. Liegen mehrere Schädigungsfolgen oder Behinderungen vor, sollendiese in der Reihenfolge ihres Schweregrades den Funktionssyste-men entsprechend (siehe Nummer 18 Absatz 4) aufgeführt werden.

5. Die Bezeichnung soll nach Bescheiderteilung nicht unnötig geändertwerden.

6. Bei der Bezeichnung von Gliedmaßenschäden muss u. a. zu erken-nen sein, ob und ggf. in welchen Gelenken Versteifungen oder Be-

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wegungseinschränkungen vorliegen. Stets muss auch die Seitenbe-zeichnung angegeben werden.

7. Auch interne Leiden sind nach Möglichkeit so zu bezeichnen, dassdie Art der Funktionseinschränkung erkennbar wird, z. B. Bron-chialasthma mit Einschränkung der Lungenfunktion – nicht Lun-genleiden –, Herzleistungsschwäche bei Herzklappenfehler – nichtHerzleiden –. Abzusehen ist von der isolierten Bezeichnung vieldeu-tiger Symptome wie „vegetative Dystonie“, „neurozirkulatorischeDysregulation“ u. ä., da diese nicht allein, sondern nur in Verbin-dung mit anderen Störungen (z. B. mit psychischen Störungen odermit einer Hypotonie) oder auch als Ausdruck eines Hirnschadensvon Bedeutung sein können.

8. Wenn ein Leiden ohne Funktionseinschränkung abgeheilt ist, liegtinsoweit keine Behinderung vor. Es ist also z. B. falsch, einen „fol-genlos verheilten Knochenbruch“ aufzuführen.

9. Die Bezeichnung der Gesundheitsstörung soll möglichst in deut-scher Sprache erfolgen, damit sie auch für den medizinischen Lai-en verständlich ist. Es kann jedoch erforderlich sein, den medi-zinischen Fachausdruck in Klammern hinzuzufügen, insbesonderedann, wenn die Gesundheitsstörung im Antrag mit dem Fachaus-druck bezeichnet ist.

10. Da die vom Gutachter angegebene Bezeichnung in der Regel in denBescheid übernommen wird und da der Antragsteller sowie Ange-hörige und manchmal auch andere Stellen davon Kenntnis erhalten,müssen Formulierungen, die seelisch belasten oder bloßstellen kön-nen, vermieden werden. So sind Bezeichnungen wie „Entstellung“,„alkoholische Fettleber“ oder „Raucherbronchitis“ nicht zu verwen-den. In dem gleichen Sinne ist beispielsweise statt „Schwachsinn“„geistige Behinderung“, statt „Schizophrenie“ „psychische Behin-derung“ anzugeben. Ebenso sind bei bösartigen Geschwülsten Um-schreibungen zu benutzen, besonders dann, wenn nach dem Ak-teninhalt zu vermuten ist, dass der Antragsteller über die Art undSchwere seiner Gesundheitsstörung nicht informiert ist.Bei solchen Umschreibungen ist es oft zweckmäßig, die Bezeichnung

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2.10 Beurteilung und Bezeichnung der Gesundheitsstörungen

der Gesundheitsstörung näher zu erläutern, damit deutlich erkenn-bar wird, worauf sich die weitere Beurteilung, z. B. des GdB/MdE-Grades, stützt. Bei einer Gesundheitsstörung, bei der eine Heilungs-bewährung abzuwarten ist, soll die Bezeichnung der Gesundheits-störung durch den Zusatz „im Stadium der Heilungsbewährung“ergänzt werden.

11. Der Gutachter wird auch erwägen müssen, ob eine Akteneinsichthinsichtlich der gesundheitlichen Verhältnisse sich nachteilig aufden Antragsteller auswirken kann. Ist dies zu erwarten, so ist vor-zuschlagen, bei Gewährung von Akteneinsicht einen Arzt zu betei-ligen (§ 25 Abs. 2 SGB X).Enthalten die Akten Angaben von Dritten oder über dritte Perso-nen (z. B. aus der Anamneseerhebung), die nicht die gesundheitli-chen Verhältnisse des Antragstellers betreffen und im berechtigtenInteresse des Antragstellers oder dritter Personen geheim gehaltenwerden müssen, ist darauf hinzuweisen, dass diese Teile der Aktevon der Akteneinsicht auszuschließen sind (§ 25 Abs. 3 SGB X).

12. Bei der GdB/MdE-Beurteilung der festgestellten Gesundheitsstö-rungen ist der GdB/MdE-Grad für jedes Funktionssystem geson-dert anzugeben; abschließend ist dann der Gesamt-GdB/MdE-Gradzu beurteilen, der sich aus allen festgestellten Gesundheitsstörun-gen ergibt (siehe Nummer 18 Abs. 4 und Nummer 19).

13. Wenn im Gutachten anderweitig erhobene Befunde verwendet wer-den, ist zu vermerken, auf welche Unterlagen (mit Angabe der Sei-tenzahl) sich die Beurteilung bezieht; damit wird dem überprüfen-den Arzt und dem Dezernenten die Durchsicht der Akten erleich-tert und außerdem für spätere Nachprüfungen (siehe Nummer 11)klargestellt, welches die maßgeblichen Vorbefunde sind.

14. Auch nicht geltend gemachte Gesundheitsstörungen, die sich ausdem Akteninhalt oder aus der Untersuchung ergeben und eine Schä-digungsfolge oder Behinderung darstellen, sollen – im Interesse desAntragstellers – berücksichtigt werden, es sei denn, dass aus derArt der Behinderung auf den gegenteiligen Willen des Antragstel-lers geschlossen werden kann (z. B. venerische Erkrankungen).

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15. Enthalten die Beurteilungsgrundlagen Lücken oder Widersprüche,die dazu führen, dass nicht alle geltend gemachten Gesundheitsstö-rungen beurteilt werden können, ist ausdrücklich auf diese Mängelhinzuweisen.

16. Kann der Gutachter einer Beurteilung, die früher von anderer Stelleerfolgt ist, nicht zustimmen, hat er die Gründe seiner Abweichungdarzulegen.

17. Ist bei einer Nachprüfung eine wesentliche Änderung in den Ver-hältnissen der festgestellten Schädigungsfolgen oder der Behinde-rung nachzuweisen, ist deutlich zu machen, worin sie besteht.

18. Bei Beurteilungen im sozialen Entschädigungsrecht müssen zur Be-antwortung der Zusammenhangsfrage alle mitwirkenden Bedingun-gen aufgezeigt und die naturwissenschaftlichen Ursachen in einerGesamtbetrachtung der pathogenetischen Faktoren erörtert wer-den. Dabei soll nicht mit Worten wie „konstitutionell“, „altersbe-dingt“, „schicksalhaft“ argumentiert werden.Außerdem ist es geboten, die nicht auf einer Schädigung beruhen-den Gesundheitsstörungen und die durch sie bewirkte Beeinträch-tigung klar aufzuzeigen und gegenüber den Schädigungsfolgen ab-zugrenzen.

19. Bei Beurteilungen nach dem Schwerbehindertenrecht ist zu beach-ten:Wenn Abweichungen vom Gesundheitszustand geltend gemacht wor-den sind, die keine Behinderung darstellen, ist zwar auch auf diesein der Beurteilung einzugehen, aber nur im Anschluss an die Be-zeichnung der Behinderung, etwa mit folgendem Satz: „Die geltendgemachte . . . bedingt keinen zusätzlichen GdB.“

2.11 Vorschlag für eine Nachprüfung1. Bei Abgabe seiner Beurteilung soll der Gutachter überlegen, ob

und für welchen Zeitpunkt er eine Nachprüfung vorschlägt. Dabeiist für die spätere Beiziehung neuer Befunde anzugeben, auf welcheGesundheitsstörung sich die Nachprüfung beziehen soll.

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2.12 Erteilung von Auskünften über den Gesundheitszustand

2. Der Gutachter muss sich ein Bild darüber machen, wie der Ver-lauf in den nächsten Jahren voraussichtlich sein wird. Dabei sindnicht nur die Auswirkungen einer wesentlichen Änderung auf denGdB/MdE-Grad, sondern auch auf die übrigen vom medizinischenBefund abhängigen Feststellungen zu bedenken (z. B. im sozia-len Entschädigungsrecht Schwerstbeschädigtenzulage, Pflegezula-ge, Pauschbetrag für außergewöhnlichen Kleider- oder Wäschever-schleiß oder nach dem Schwerbehindertenrecht Merkmale für Nach-teilsausgleiche).Bei einigen Gesundheitsstörungen (z. B. bösartige Geschwülste) istdie erforderliche Zeit des Abwartens einer Heilungsbewährung zubeachten (siehe Nummer 18 Absatz 7 und Nummer 24 Absatz 3)und ausdrücklich zu vermerken.

3. Von einer Nachprüfung ist abzusehen, wenn eine Änderung nichtmehr zu erwarten ist. Bei Beurteilungen im sozialen Entschädi-gungsrecht darf es im Hinblick auf die in § 62 Abs. 2 BVG angege-bene Zweijahresfrist keinesfalls zu einer schematischen Empfehlungvon Nachprüfungen in Abständen von zwei Jahren kommen. Häu-fig ist ein längerer Verlauf abzuwarten; andererseits ist aber auchzu beachten, dass schon vor Ablauf von zwei Jahren eine niedrige-re Festsetzung einer MdE zulässig ist, wenn durch Heilbehandlungeine wesentliche Besserung erreicht worden ist.

2.12 Erteilung von Auskünften über denGesundheitszustand

1. Ergeben sich bei der Untersuchung Tatsachen, die besondere Maß-nahmen oder ein besonderes Verhalten erfordern, muss der Gut-achter den Untersuchten und mit seinem Einverständnis auch denbehandelnden Arzt unterrichten. Die Mitteilungen sind aktenkun-dig zu machen.

2. Wünscht der Untersuchte selbst Auskunft über seinen Gesundheits-zustand, muss berücksichtigt werden, dass mündliche Mitteilungenmissverstanden oder entstellt werden können; deshalb empfiehlt essich, über Einzelbefunde nur den behandelnden Arzt (mit Einver-

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ständnis des Untersuchten) zu unterrichten. Der Gutachter darfkeinesfalls in die Behandlung des Begutachteten durch dessen Arzteingreifen. Jede abwertende Äußerung über Behandlungsmaßnah-men ist zu vermeiden.

2.13 Beachtung gesetzlicher Melde- undAnzeigepflichten

Der Gutachter hat sich über die gesetzlichen Bestimmungen der Melde-pflicht bei ansteckenden Krankheiten und der Anzeigepflicht bei Berufs-krankheiten zu unterrichten und entsprechend zu handeln. Die Meldungbzw. Anzeige ist aktenkundig zu machen.

2.14 Überprüfung von Gutachten1. Die Antragsteller haben ein Anrecht auf eine möglichst gleichmäßi-

ge und unterschiedslose Anwendung der maßgeblichen Vorschriften.Das setzt u. a. auch eine ärztliche Beurteilung nach einheitlichenGrundsätzen unter Würdigung der besonderen Lage des Einzelfal-les voraus. Sie kann nur durch Objektivität und Vermeiden vonUnter- und Überbewertungen erreicht werden. Diesem Ziel dientdie Überprüfung der ärztlichen Gutachten durch die leitenden Ärz-tinnen/Ärzte oder von diesen bestimmten versorgungsärztlich tä-tigen Ärztinnen/-Ärzte, die die fachlichen Voraussetzungen dafürbesitzen. Die Prüfung soll denWert des Gutachtens, z. B. den Betei-ligten und den Sozialgerichten gegenüber, erhöhen. Der Gutachtersoll sie als erwünschte Mitprüfung ansehen.

2. Auf die Überprüfung von Gutachten besonders erfahrener Versor-gungsärzte oder von Ärzten, die bereits seit langem für den versor-gungsärztlichen Dienst als Außengutachter tätig sind, kann verzich-tet werden. Es muss vermieden werden, dass dem prüfenden Arztmehr Gutachten vorgelegt werden, als er in der ihm zur Verfügungstehenden Zeit mit der gebotenen Sorgfalt durcharbeiten kann.

3. Bei der Prüfung von Gutachten wird der Prüfarzt darauf zu achtenhaben, ob alle von dem Antragsteller geltend gemachten Gesund-

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2.15 Entscheidung durch die Versorgungsverwaltung

heitsstörungen in dem Gutachten erfasst und im Hinblick auf allegutachtlichen Fragestellungen erörtert worden sind und ob dabeidie geltenden Bestimmungen beachtet worden sind. Wenn Gutach-ten missverständliche oder für den Bescheid aus sonstigen Grün-den ungeeignete Formulierungen enthalten, hat der Prüfarzt dieerforderliche Klarstellung vorzunehmen. Wenn der Prüfarzt eineabweichende Auffassung vertritt, soll er eine Abstimmung mit demGutachter anstreben.

2.15 Entscheidung über die Anerkennung einerSchädigungsfolge oder Feststellung einerBehinderung durch dieVersorgungsverwaltung

Nicht der Arzt entscheidet über die Anerkennung einer Schädigungsfol-ge oder über die Feststellung einer Behinderung. Der Gutachter bildetsich bei Begutachtungen im sozialen Entschädigungsrecht unter Zugrun-delegung der medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse ein Urteil überdie Kausalitätsfragen, er bewertet nach medizinischen Gesichtspunktenden GdB/MdE-Grad entsprechend dem Inhalt des GdB/MdE-Begriffs,er beurteilt bei Begutachtungen nach dem Schwerbehindertenrecht ausmedizinischer Sicht die Voraussetzungen für Nachteilsausgleiche für be-hinderte Menschen. Die Entscheidung trifft die Verwaltung.Fragen des Untersuchten, wie sich das Untersuchungsergebnis voraus-sichtlich auswirken wird, kann der Gutachter nur mit dem Hinweis be-antworten, das ärztliche Gutachten sei für die Verwaltung nicht zwin-gend, sondern nur ein Vorschlag für ihre Entscheidung. Außerdem darfder Gutachter nicht übersehen, dass seine Beurteilung in der Regel nocheiner Überprüfung durch einen auf dem Gebiet der Sachverständigentä-tigkeit besonders erfahrenen Arzt unterliegt. Äußerungen des Gutachterszu der zu erwartenden oder getroffenen Entscheidung können leicht zuSchwierigkeiten für die Behörde, den Gutachter und den Untersuchtenselbst führen.

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Teil II

VersMedV

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AAllgemeine Grundsätze

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1 GrundbegriffeWenn mit dem Grad der Behinderung und dem Grad der Schädigungs-folgen das Maß für die Beeinträchtigung der Teilhabe am Leben in derGemeinschaft gemeint ist, wird einheitlich die Abkürzung GdS benutzt.

1.1 SchädigungsfolgeAls Schädigungsfolge wird im sozialen Entschädigungsrecht jede Gesund-heitsstörung bezeichnet, die mit einer nach dem entsprechenden Gesetzzu berücksichtigenden Schädigung in ursächlichem Zusammenhang steht.

Die Auswirkungen der Schädigungsfolge werden mit dem Grad der Schä-digungsfolge (GdS) bemessen.

Zu den Schädigungsfolgen gehören auch Abweichungen vom Gesundheits-zustand, die keinen GdS bedingen (z. B. funktionell bedeutungslose Nar-ben, Verlust von Zähnen).

1.2 Behinderung, Schwerbehinderung undGleichstellung

(a) Behinderung (AP 2008, 17)Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistigeFähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeitlänger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zu-stand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesell-schaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenndie Beeinträchtigung zu erwarten ist.

(b) Schwerbehinderung (§ 2 I SGB IX)Menschen sind im Sinne des Teils 2 schwerbehindert, wenn bei ih-nen ein Grad der Behinderung von wenigstens 50 vorliegt und sie

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1 Grundbegriffe

ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäf-tigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 73 rechtmäßig imGeltungsbereich dieses Gesetzbuches haben.

(c) Gleichstellung (§ 2 II SGB IX)Schwerbehinderten Menschen gleichgestellt werden sollen behinder-te Menschen mit einem Grad der Behinderung von weniger als50, aber wenigstens 30, bei denen die übrigen Voraussetzungendes Absatzes 2 vorliegen, wenn sie infolge ihrer Behinderung oh-ne die Gleichstellung einen geeigneten Arbeitsplatz im Sinne des§ 73 nicht erlangen oder nicht behalten können (gleichgestellte be-hinderte Menschen).

1.3 Erwerbsunfähigkeit, Erwerbsminderung(a) Die Begriffe der „Erwerbsunfähigkeit“ und der „Erwerbsminderung“

gibt es mit unterschiedlichem Inhalt in mehreren Gesetzen, wobeifür den Gutachter vor allem die Definitionen im sozialen Entschä-digungsrecht einerseits und in der gesetzlichen Rentenversicherungandererseits von Bedeutung sind.

(b) Im sozialen Entschädigungsrecht ist Erwerbsunfähigkeit anzuneh-men, wenn ein GdS von mehr als 90 vorliegt (§ 31 Abs. 3 BVG).

(c) Die Erwerbsminderung (teilweise oder voll) in der gesetzlichen Ren-tenversicherung ist demgegenüber vom GdB/GdS-Grad unabhän-gig. Hier ist der Begriff der Erwerbsminderung allein auf die Ein-schränkung der Möglichkeit, eine Erwerbstätigkeit in bestimmtemzeitlichen Umfang auszuüben, bezogen: Die Voraussetzungen fürden Bezug einer Erwerbsminderungsrente sind in § 3 SGB VI gere-gelt.

(d) Hinsichtlich Einkommensteuerrecht siehe Teil I A 3.

1.4 Typische BerufskrankheitDie aus § 33 b EStG (siehe Teil I Pkt. 1.3) sich ergebende Frage nach dertypischen Berufskrankheit ist – abgesehen von der Voraussetzung eines

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1.4 Typische Berufskrankheit

GdS/GdB-Grades von mindestens 25, aber unter 50 – nur relevant, wennder behinderte Mensch nicht Versicherter in der gesetzlichen Unfallver-sicherung ist.

Eine typische Berufskrankheit ist dann unter den gleichen Voraussetzun-gen anzunehmen, unter denen bei Versicherten auf eine Berufskrankheitnach § 9 Abs. 1 SGB VII in Verbindung mit der geltenden Berufskrank-heiten-Verordnung zu schließen ist.

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2 Grad der Schädigungsfolgen(GdS), Grad der Behinderung(GdB) – (einschließlichRundungsregelung fürFünfergrade (AP 2008, 18.4))

(a) GdS und GdB werden nach gleichen Grundsätzen bemessen. BeideBegriffe unterscheiden sich lediglich dadurch, dass der GdS nur aufSchädigungsfolgen (also kausal) und der GdB auf alle Gesundheits-störungen unabhängig von ihrer Ursache (also final) bezogen ist.Beide Begriffe haben die Auswirkungen von Funktionsbeeinträch-tigungen in allen Lebensbereichen und nicht nur die Einschrän-kungen im allgemeinen Erwerbsleben zum Inhalt. GdS und GdBsind ein Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und sozia-len Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund einesGesundheitsschadens.

(b) Aus dem GdB und aus dem GdS ist nicht auf das Ausmaß derLeistungsfähigkeit zu schließen. GdB und GdS sind grundsätzlichunabhängig vom ausgeübten oder angestrebten Beruf zu beurtei-len, es sei denn, dass bei Begutachtungen im sozialen Entschä-digungsrecht ein besonderes berufliches Betroffensein berücksich-tigt werden muss. Die Anerkennung von verminderter Erwerbsfä-higkeit durch einen Rentenversicherungsträger oder die Feststel-lung einer Dienstunfähigkeit oder Arbeitsunfähigkeit erlauben kei-ne Rückschlüsse auf den GdB oder GdS, wie umgekehrt aus demGdB oder GdS nicht auf die genannten Leistungsvoraussetzungenanderer Rechtsgebiete geschlossen werden kann.

(c) GdB und GdS setzen stets eine Regelwidrigkeit gegenüber dem fürdas Lebensalter typischen Zustand voraus. Dies gilt für Kinder ingleicher Weise wie für alte Menschen. Physiologische Veränderun-

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2 Grad der Schädigungsfolgen (GdS), Grad der Behinderung (GdB)

gen im Alter sind daher bei der Beurteilung des GdB und GdS nichtzu berücksichtigen. Als solche Veränderungen sind die körperlichenund psychischen Leistungseinschränkungen anzusehen, die sich imAlter regelhaft entwickeln, d. h. für das Alter nach ihrer Art undihrem Umfang typisch sind. Hierzu gehören z. B.:

• die altersbedingte allgemeine Verminderung der körperlichenLeistungsfähigkeit (weniger Kraft, Ausdauer, Belastbarkeit),

• die allgemeine Verminderung der Leistungsbreite des Herzensund der Lungen durch physiologische Gewebealterung (ent-sprechend den altersabhängigen Sollwerten der EGKS),

• eine leichte Verminderung der Beweglichkeit der Gliedmaßenund der Wirbelsäule (= geringgradige Abweichungen von denNormwerten der Bewegungsmessungen nach der Neutral-0-Methode)

• das Nachlassen von Libido oder Potenz,• das altersentsprechende Nachlassen des Gedächtnisses, der geis-tigen Beweglichkeit und der seelischen Belastbarkeit,

• die altersspezifischen Einschränkungen der Seh- und Hörfähig-keit (Presbyopie = Erschwerung bis Verlust der Nahadaptati-on, Presbyakusis = altersbegleitender Hochton-Hörverlust).

Demgegenüber sind pathologische Veränderungen, d. h. Gesund-heitsstörungen, die nicht regelmäßig und nicht nur im Alter be-obachtet werden können, beispielsweise

• Geschwülste,• Folgen arteriosklerotisch bedingter Organerkrankungen (Schlag-anfall, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz bei koronarer Herzkrank-heit, Arterienverschlüsse),

• stärkere, nicht als altersentsprechend beurteilbare Bewegungs-einschränkungen durch Arthrosen,

• Schmerzsyndrome bei degenerativenWirbelsäulenveränderun-gen (z. B. Schulter-Arm-Syndrom, Lumbalgie) und

• über das Alterstypische wesentlich hinausgehende hirnorga-nische Abbauerscheinungen (z. B. Demenzen vom Alzheimer-Typ oder bei zerebrovaskulärer Insuffizienz)

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bei der GdB/GdS Beurteilung zu berücksichtigen, auch dann, wennsie erstmalig im höheren Alter auftreten oder als „Alterskrankhei-ten“ (z. B.„Altersdiabetes“, „Altersstar“) bezeichnet werden.

(d) Die in der GdS-Tabelle aufgeführten Werte sind aus langer Erfah-rung gewonnen und stellen altersunabhängige (auch trainingsun-abhängige) Mittelwerte dar. Je nach Einzelfall kann von den Ta-bellenwerten mit einer die besonderen Gegebenheiten darstellendenBegründung abgewichen werden.

(e) Da der GdS seiner Natur nach nur annähernd bestimmt werdenkann, sind beim GdS nur Zehnerwerte anzugeben. Dabei sollenim Allgemeinen die folgenden Funktionssysteme zusammenfassendbeurteilt werden: Gehirn einschließlich Psyche; Augen; Ohren; At-mung; Herz-Kreislauf; Verdauung; Harnorgane; Geschlechtsappa-rat; Haut; Blut einschließlich blutbildendes Gewebe und Immun-system; innere Sekretion und Stoffwechsel; Arme; Beine; Rumpf.Die sehr wenigen in der GdS-Tabelle noch enthaltenen Fünfergra-de sind alle auf ganz eng umschriebene Gesundheitsstörungen be-zogen, die selten allein und sehr selten genau in dieser Form undAusprägung vorliegen. Für die GdS/GdB-Beurteilung ist deshalbzu beachten, dass in den Fällen, in denen die Gesundheitsstörungauch nur wenig günstiger ist, als in der GdS-Tabelle beschrieben,der Zehnergrad unter dem Fünfergrad anzusetzen ist; entsprichtdie Gesundheitsstörung genau der beschriebenen oder ist sie et-was ungünstiger, ist der über dem Fünfergrad gelegene Zehnergradanzunehmen.

(f) Der GdS setzt eine nicht nur vorübergehende und damit eine übereinen Zeitraum von mehr als sechs Monaten sich erstreckende Ge-sundheitsstörung voraus. Dementsprechend ist bei abklingendenGesundheitsstörungen der Wert festzusetzen, der dem über sechsMonate hinaus verbliebenen – oder voraussichtlich verbleibenden– Schaden entspricht. Schwankungen im Gesundheitszustand beilängerem Leidensverlauf ist mit einem Durchschnittswert Rech-nung zu tragen. Dies bedeutet: Wenn bei einem Leiden der Verlaufdurch sich wiederholende Besserungen und Verschlechterungen desGesundheitszustandes geprägt ist (Beispiele: chronische Bronchi-tis, Hautkrankheiten, Anfallsleiden), können die zeitweiligen Ver-

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schlechterungen – aufgrund der anhaltenden Auswirkungen auf diegesamte Lebensführung – nicht als vorübergehende Gesundheits-störungen betrachtet werden. Dementsprechend muss in solchenFällen bei der GdB- und GdS-Beurteilung von dem „durchschnitt-lichen“ Ausmaß der Beeinträchtigung ausgegangen werden.

(g) Stirbt eine Antragstellerin oder ein Antragsteller innerhalb vonsechs Monaten nach Eintritt einer Gesundheitsstörung, so ist fürdiese Gesundheitsstörung der GdS anzusetzen, der nach ärztlicherErfahrung nach Ablauf von sechs Monaten nach Eintritt der Ge-sundheitsstörung zu erwarten gewesen wäre. Fallen Eintritt der Ge-sundheitsstörung und Tod jedoch zusammen, kann ein GdS nichtangenommen werden. Eintritt der Gesundheitsstörung und Tod fal-len nicht nur zusammen, wenn beide Ereignisse im selben Augen-blick eintreten. Dies ist vielmehr auch dann der Fall, wenn die Ge-sundheitsstörung in so rascher Entwicklung zum Tode führt, dassder Eintritt der Gesundheitsstörung und des Todes einen untrenn-baren Vorgang darstellen.

(h) Gesundheitsstörungen, die erst in der Zukunft zu erwarten sind,sind beim GdS nicht zu berücksichtigen. Die Notwendigkeit des Ab-wartens einer Heilungsbewährung stellt eine andere Situation dar;während der Zeit dieser Heilungsbewährung ist ein höherer GdSgerechtfertigt, als er sich aus dem festgestellten Schaden ergibt.

(i) Bei der Beurteilung des GdS sind auch seelische Begleiterscheinun-gen und Schmerzen zu beachten. Die in der GdS-Tabelle nieder-gelegten Sätze berücksichtigen bereits die üblichen seelischen Be-gleiterscheinungen (z. B. bei Entstellung des Gesichts, Verlust derweiblichen Brust). Sind die seelischen Begleiterscheinungen erheb-lich höher als aufgrund der organischen Veränderungen zu erwar-ten wäre, so ist ein höherer GdS gerechtfertigt. Vergleichsmaßstabist nicht der behinderte Mensch, der überhaupt nicht oder kaumunter seinem Körperschaden leidet, sondern die allgemeine ärzt-liche Erfahrung hinsichtlich der regelhaften Auswirkungen. Außer-gewöhnliche seelische Begleiterscheinungen sind anzunehmen, wennanhaltende psychoreaktive Störungen in einer solchen Ausprägungvorliegen, dass eine spezielle ärztliche Behandlung dieser Störungen– z. B. eine Psychotherapie – erforderlich ist.

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(j) Ähnliches gilt für die Berücksichtigung von Schmerzen. Die in derGdS-Tabelle angegebenen Werte schließen die üblicherweise vor-handenen Schmerzen mit ein und berücksichtigen auch erfahrungs-gemäß besonders schmerzhafte Zustände. Ist nach Ort und Ausmaßder pathologischen Veränderungen eine über das übliche Maß hin-ausgehende Schmerzhaftigkeit nachgewiesen, die eine ärztliche Be-handlung erfordert, können höhere Werte angesetzt werden. Daskommt zum Beispiel bei Kausalgien und bei stark ausgeprägtenStumpfbeschwerden nach Amputationen (Stumpfnervenschmerzen,Phantomschmerzen) in Betracht. Ein Phantomgefühl allein bedingtkeinen GdS.


März 2015

1. Berücksichtigung des für das Lebensalter typischen Zu-standes bei der GdB/GdS-Beurteilung [285]Hinsichtlich der Abgrenzung zwischen alterstypischen und patho-logischen Veränderungen im Sinne behinderungsrelevanter Gesund-heitsstörungen ist auf das Arbeitskompendium Teil II A Punkt 2.czu verweisen, das in der Formulierung auf den Anhaltspunkten fürdie ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrechtund nach dem Schwerbehindertenrecht von 2008 Teil A Punkt18.2 beruht.Die Berücksichtigung des lebensalterstypischen Zustandes in derGdB/GdS- Beurteilung ist im SGB IX verankert.Dieser kann sich im fortgeschrittenen Lebensalter als schwer defi-nierbar erweisen, was durchaus zu Problemen in der Begutachtungführt. Allein die Tatsache, dass eine Gesundheitsstörung häufig imAlter auftritt, macht diese noch nicht zu einem Lebensalter typi-schen Zustand.

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März 2010

3. BSG-Urteil vom 30.09.2009 – B 9 SB 4/08 R [236]Diskutiert wird der Begriff „Organschaden“.Wenn verschiedene Funktionssysteme betroffen sind, müssen diesegesondert bewertet werden.Bundessozialgericht – B 9 SB 4/08 R – Urteil vom 30.09.2009(Link: http://vsbinfo.de/content/view/573/58/)

Auszüge aus Beiratsbeschlüssen

Oktober 1986

1.1 GdB-Einschätzung bei Behinderungen, zu denen inder MdE-Tabelle der „Anhaltspunkte“ Fünfergrade an-gegeben sind [32]Zur Frage stand, wie bei Begutachtungen nach dem Schwerbe-hindertengesetz (SchwbG) n. F. der Grad der Behinderung (GdB)im Hinblick auf § 3 Abs. 2 SchwbG (Abstufung nach Zehnergra-den) bei solchen Behinderungen zu beurteilen ist, zu denen in derMdE/GdB-Tabelle der „Anhaltspunkte“ Fünferwerte angegebensind.Dr. . . . führte hierzu aus, dass bereits bei der letzten Überarbei-tung der „Anhaltspunkte“ in den Jahren 1982/1983 angestrebtworden sei, das Ausmaß der Behinderungen entsprechend der Nr. 18Abs. 4 der „Anhaltspunkte“ möglichst nur in Zehnergraden derMdE zum Ausdruck zu bringen. Dennoch seien einige wenige Fün-fergrade beibehalten worden. Es handele sich dabei vor allem umFünfergrade in den Tabellen der Fachgesellschaften für Augenheil-kunde und für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Diese Tabellen seienschon vor 1982 von den Fachgesellschaften mit dem BMA (für denBereich des Versorgungswesens und des Schwerbehindertengeset-zes) und mit dem Hauptverband der gewerblichen Berufsgenos-

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senschaften (für die gesetzliche Unfallversicherung) – im Interesseeiner möglichst einheitlichen Beurteilung in den verschiedenen Be-gutachtungszweigen – abgestimmt worden; sie seien unter diesenUmständen unverändert in die neuen „Anhaltspunkte“ übernom-men worden. Nach eingehender Diskussion stimmten die Beirats-mitglieder mehrheitlich und ohne Gegenstimme folgendem Votumzu:„Die sehr wenigen, in der MdE-Tabelle der „Anhaltspunkte“ ausverschiedenen Gründen noch enthaltenen Fünfergrade sind alleauf ganz eng umschriebene Gesundheitsstörungen bezogen, dieselten allein und sehr selten genau in dieser Form und/oder Aus-prägung vorliegen. Für den Gutachter bedeutet der „Zwischen-wert“ zwischen den nach dem Schwerbehindertengesetz jetzt vor-geschriebenen Zehnergraden der Behinderung: Wenn die Gesund-heitsstörung für den Betroffenen auch nur wenig günstiger ist, alsin den „Anhaltspunkten“ beschrieben, ist der Zehnergrad unterdem Fünfergrad anzusetzen. Entspricht die Gesundheitsstörunggenau der in den „Anhaltspunkten“ beschriebenen oder ist sieetwas ungünstiger, ist der über dem Fünfergrad gelegene Zehner-grad anzunehmen.“Die Beiratsmitglieder bekundeten übereinstimmend ihre Absicht,dafür Sorge zu tragen, dass in ihren Bereichen bei der Begutach-tung nach dem SchwbG entsprechend verfahren wird.

1.2 Begriff der Behinderung nach § 3 Abs. 1 SchwbGn. F. [33]Zu dem Begriff der Behinderung nach § 3 Abs. 1 SchwbG n. F. wur-de zunächst auf das Rundschreiben des BMA vom 18. September1986 – VIb 2-58102/7 – verwiesen, das den Beiratsmitgliedern zumTeil noch nicht bekannt war. Die Beiratsmitglieder waren über-einstimmend der Meinung, dass eine Abweichung vom Gesund-heitszustand, die keinen GdB von wenigstens 10 (und dann nur„0“) rechtfertige, nicht als Behinderung angesehen werden kön-ne. Es wurde nochmals darauf hingewiesen, dass nicht aus jedergeringfügigen Abweichung vom Gesundheitszustand bzw. Funkti-onsbeeinträchtigung (z. B. Narben, geringfügige Beeinträchtigungder Beweglichkeit eines Fingers, Fehlen von Zähnen) auf eine Be-

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hinderung geschlossen werden könne. Dazu wurde herausgestellt,dass es nach der Definition der Behinderung im SchwbG auf dieAuswirkung einer Funktionsbeeinträchtigung ankomme, und eineAuswirkung im Sinne einer Behinderung könne bei Abweichungenvom Gesundheitszustand bzw. Funktionseinschränkungen mit ei-nem GdB von „0“ nicht angenommen werden.

Oktober 1989

2.1.1 Erfahrungen bei der GdB-Beurteilung von Behinde-rungen, für die in der MdE/GdB-Tabelle der „Anhalts-punkte“ Fünferwerte angegeben sind – vgl. Rundschrei-ben des BMA vom 31.10.1986 [59]Bei Begutachtungen nach dem Schwerbehindertengesetz ist derGdB im Hinblick auf § 3 Abs. 2 SchwbG in Zehnergraden anzuge-ben. Bei Behinderungen, zu denen in den „Anhaltspunkten“ Fün-ferwerte angegeben sind, ist nach dem Rundschreiben des BMAvom 31. Oktober 1986 (BVBl. 10-12/1989, 26) der über dem Fün-fergrad gelegene Zehnergrad anzunehmen, wenn die Gesundheits-störung genau der in den „Anhaltspunkten“ beschriebenen ent-spricht. Von einem versorgungsärztlichen Dienst war darauf hin-gewiesen worden, dass eine solche Anhebung des GdB-Wertes –z. B. auf 30 bei einseitigem Nierenverlust bei Gesundheit der an-deren Niere – zu einer ungerechtfertigt hohen Bewertung führe.Damit waren die Fragen verbunden worden, ob unterschiedlicheGdB-Werte anzugeben seien, wenn

(a) allein eine Behinderung mit einem Fünfergrad vorliege, diegleichzeitig auch den Gesamt-GdB repräsentiere und

(b) ein Fünferwert zusammen mit anderen Einzel-GdB-Wertenim Hinblick auf den Gesamt-GdB zu beurteilen sei.

In der Diskussion wurde klargestellt, dass bei Begutachtungennach dem Schwerbehindertengesetz die Bestimmungen des § 3Abs. 2 SchwbG maßgebend seien. Danach müsse der Gutachterentsprechend dem genannten Rundschreiben eine Behinderung,

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für die nach den „Anhaltspunkten“ nur ein Fünferwert in Betrachtkomme, mit dem darüber liegenden Zehnerwert beurteilen. BeimFehlen weiterer Behinderungen entspreche dieser Zehnerwert demGesamt-GdB. Wenn neben diesem Zehnerwert weitere Behinde-rungen zu berücksichtigen seien, sollte der Gutachter nach Auf-fassung der Beiratsmitglieder bei der Bildung des Gesamt-GdBtrotz des – erhöhten –Zehnerwertes nur von dem in den „Anhalts-punkten“ genannten niedrigeren Fünferwert ausgehen. Ergänzendwurde angemerkt, dass die Regelung nicht für Begutachtungennach dem sozialen Entschädigungsrecht gelte. Hier seien weiterhindie in den „Anhaltspunkten“ genannten Fünferwerte anzugeben.Es müsse dann der Verwaltung überlassen bleiben, in bestimmtenFällen Rentenleistungen nach dem nächst höheren Zehnerwert zugewähren.

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3 Gesamt-GdS(a) Liegen mehrere Funktionsbeeinträchtigungen vor, so sind zwar

Einzel-GdS anzugeben; bei der Ermittlung des Gesamt-GdS durchalle Funktionsbeeinträchtigungen dürfen jedoch die einzelnen Wer-te nicht addiert werden. Auch andere Rechenmethoden sind für dieBildung eines Gesamt-GdS ungeeignet. Maßgebend sind die Aus-wirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungen in ihrer Ge-samtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungenzueinander.

(b) Bei der Gesamtwürdigung der verschiedenen Funktionsbeeinträch-tigungen sind unter Berücksichtigung aller sozialmedizinischen Er-fahrungen Vergleiche mit Gesundheitsschäden anzustellen, zu de-nen in der Tabelle feste GdS-Werte angegeben sind.

(c) Bei der Beurteilung des Gesamt-GdS ist in der Regel von der Funk-tionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Einzel-GdS be-dingt, und dann im Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträch-tigungen zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß derBehinderung größer wird, ob also wegen der weiteren Funktions-beeinträchtigungen dem ersten GdS 10 oder 20 oder mehr Punktehinzuzufügen sind, um der Behinderung insgesamt gerecht zu wer-den.

(d) Um die Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen in ihrerGesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehun-gen zueinander beurteilen zu können, muss aus der ärztlichen Ge-samtschau heraus beachtet werden, dass die Beziehungen der Funk-tionsbeeinträchtigungen zueinander unterschiedlich sein können:

aa) Die Auswirkungen der einzelnen Funktionsbeeinträchtigungenkönnen voneinander unabhängig sein und damit ganz verschie-dene Bereiche im Ablauf des täglichen Lebens betreffen.

bb) Eine Funktionsbeeinträchtigung kann sich auf eine andere be-sonders nachteilig auswirken. Dies ist vor allem der Fall, wenn

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3 Gesamt-GdS

Funktionsbeeinträchtigungen an paarigen Gliedmaßen oder Or-ganen – also z. B. an beiden Armen oder beiden Beinen oderbeiden Nieren oder beiden Augen – vorliegen.

cc) Die Auswirkungen von Funktionsbeeinträchtigungen könnensich überschneiden.

dd) Die Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung werdendurch eine hinzutretende Gesundheitsstörung nicht verstärkt.

ee) Von Ausnahmefällen (z. B. hochgradige Schwerhörigkeit einesOhres bei schwerer beidseitiger Einschränkung der Sehfähig-keit) abgesehen, führen zusätzliche leichte Gesundheitsstörun-gen, die nur einen GdS von 10 bedingen, nicht zu einer Zu-nahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung, auch nicht,wenn mehrere derartige leichte Gesundheitsstörungen neben-einander bestehen. Auch bei leichten Funktionsbeeinträchti-gungen mit einem GdS von 20 ist es vielfach nicht gerechtfer-tigt, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behin-derung zu schließen.


September 2011

2. Bewertung des Gesamt-GdB [249]Bei der Bewertung des Gesamt-GdB ist immer der Einzelfall zuprüfen. Rechenmethoden zur Beurteilung des Gesamt-GdB dür-fen insbesondere deshalb nicht angewendet werden, weil bei derBeurteilung des Gesamt-GdB die vorliegende Gesamtteilhabebe-einträchtigung des Antragstellers ärztlich-gutachtlich umfassendund individuell zu beurteilen ist.Das Ergebnis dieser Bewertung sollte zudem ärztlich begründetwerden, um die Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungenin ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen

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Beziehungen zueinander und die daraus resultierende Teilhabebe-einträchtigung zu erläutern.


April 1990

2.1 Beurteilung des Gesamt-GdB beim Zusammentreffeneines Leidens im Zeitraum der Heilungsbewährung mitweiteren Behinderungen [74]Von einem Beiratsmitglied wurde die Frage gestellt, inwieweit einbestehender GdB unter dem Gesichtspunkt einer Heilungsbewäh-rung durch Hinzutreten einer weiteren Behinderung erhöht werde.Mit dieser Frage wurden zwei Beispiele zur Diskussion gestellt:Im ersten Beispiel war bei Einzel-GdB-Werten von 50 für einenHerzinfarkt im Stadium der Heilungsbewährung und von 10 fürdie Versteifung eines Handgelenks in ungünstiger Stellung derGesamt-GdB mit 60 und im zweiten Beispiel bei Einzel-GdB-Werten von 80 für eine Gewebsneubildung im Bereich der Lungeohne wesentliche Einschränkung der Lungenfunktion und von 40für eine Herzleistungsminderung der Gesamt-GdB mit 80 beur-teilt worden.In der Diskussion wurde hervorgehoben, dass der Gutachter denInhalt des Begriffs der Heilungsbewährung beachten müsse. EinGdB unter dem Gesichtspunkt einer Heilungsbewährung schlie-ße stets auch eine psychische Belastung, eine Einschränkung undUmstellung der Lebensführung und eine gewisse Leistungsmin-derung mit ein. Insofern sei bei der Bildung des Gesamt-GdBauf Überschneidungen zu achten. Ausgangspunkt müssten in je-dem Fall die tatsächlichen Auswirkungen im Zusammenwirken derOrganschäden sein und es sei dann zu prüfen, ob die Heilungsbe-währung sich zusätzlich auswirke und eine Erhöhung des GdBrechtfertige.Die Anwesenden hielten die in den beiden Beispielen gebildeten

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3 Gesamt-GdS

Gesamt-GdB-Werte für zutreffend, wenn im ersten Beispiel dietatsächliche Leistungsbeeinträchtigung des Herzens nur leichtgra-dig sei und im zweiten Beispiel die Funktionsstörung am Herzenin einer Atemnot zum Ausdruck komme, da diese bei einem GdBvon 80 für das Tumorleiden der Lunge bereits bis zu einem GdBvon 50 mit einbezogen sei. Wenn sich im zweiten Fall die Herz-leistungsminderung allerdings in ganz anderen Symptomen – z. B.allein in einer Angina pectoris – äußere, sei ein Gesamt-GdB von90 als angemessen anzusehen.

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4 Hilflosigkeit(a) Für die Gewährung einer Pflegezulage im sozialen Entschädigungs-

recht ist Grundvoraussetzung, dass Beschädigte (infolge der Schä-digung) „hilflos“ sind.

(b) Hilflos sind diejenigen, die infolge von Gesundheitsstörungen – nachdem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) und dem Einkom-mensteuergesetz „nicht nur vorübergehend“ – für eine Reihe vonhäufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Siche-rung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages frem-der Hilfe dauernd bedürfen. Diese Voraussetzungen sind auch er-füllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer An-leitung zu den genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenndie Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eineständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist.

(c) Häufig und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen zur Siche-rung der persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages sindinsbesondere An- und Auskleiden, Nahrungsaufnahme, Körperpfle-ge, Verrichten der Notdurft. Außerdem sind notwendige körperlicheBewegung, geistige Anregung und Möglichkeiten zur Kommunika-tion zu berücksichtigen. Hilflosigkeit liegt im oben genannten Sinneauch dann vor, wenn ein psychisch oder geistig behinderter Menschzwar bei zahlreichen Verrichtungen des täglichen Lebens der Hilfenicht unmittelbar bedarf, er diese Verrichtungen aber infolge einerAntriebsschwäche ohne ständige Überwachung nicht vornähme. Dieständige Bereitschaft ist z. B. anzunehmen, wenn Hilfe häufig undplötzlich wegen akuter Lebensgefahr notwendig ist.

(d) Der Umfang der notwendigen Hilfe bei den häufig und regelmäßigwiederkehrenden Verrichtungen muss erheblich sein. Dies ist derFall, wenn die Hilfe dauernd für zahlreiche Verrichtungen, die häu-fig und regelmäßig wiederkehren, benötigt wird. Einzelne Verrich-tungen, selbst wenn sie lebensnotwendig sind und im täglichen Le-bensablauf wiederholt vorgenommen werden, genügen nicht (z. B.

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4 Hilflosigkeit

Hilfe beim Anziehen einzelner Bekleidungsstücke, notwendige Be-gleitung bei Reisen und Spaziergängen, Hilfe im Straßenverkehr,einfache Wund- oder Heilbehandlung, Hilfe bei Heimdialyse ohneNotwendigkeit weiterer Hilfeleistung). Verrichtungen, die mit derPflege der Person nicht unmittelbar zusammenhängen (z. B. im Be-reich der hauswirtschaftlichen Versorgung) müssen außer Betrachtbleiben.

(e) Bei einer Reihe schwerer Behinderungen, die aufgrund ihrer Artund besonderen Auswirkungen regelhaft Hilfeleistungen in erhebli-chem Umfang erfordern, kann im Allgemeinen ohne nähere Prüfungangenommen werden, dass die Voraussetzungen für das Vorliegenvon Hilflosigkeit erfüllt sind. Dies gilt stetsaa) bei Blindheit und hochgradiger Sehbehinderung,bb) Querschnittlähmung und anderen Behinderungen, die auf Dau-

er und ständig – auch innerhalb des Wohnraums – die Benut-zung eines Rollstuhls erfordern,

(f) in der Regel auchaa) bei Hirnschäden, Anfallsleiden, geistiger Behinderung und Psy-

chosen, wenn diese Behinderungen allein einen GdS von 100bedingen,

bb) Verlust von zwei oder mehr Gliedmaßen, ausgenommen Un-terschenkel oder Fußamputation beiderseits. (Als Verlust einerGliedmaße gilt der Verlust mindestens der ganzen Hand oderdes ganzen Fußes).

(g) Führt eine Behinderung zu dauerndem Krankenlager, so sind stetsauch die Voraussetzungen für die Annahme von Hilflosigkeit erfüllt.Dauerndes Krankenlager setzt nicht voraus, dass der behinderteMensch das Bett überhaupt nicht verlassen kann.

(h) Stirbt ein behinderter Mensch innerhalb von sechs Monaten nachEintritt einer Gesundheitsstörung, so ist die Frage der Hilflosigkeitanalog Nummer 2 Buchstabe g zu beurteilen.

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November 2005

1. Merkzeichen H und Pflegeaufwand [217]Ein Beiratsmitglied zitierte hierzu das BSG-Urteil vom 12.12.03,wonach eine Grundpflege von mindestens 120 Minuten pro Tagerforderlich sei, um einen erheblichen Hilfebedarf (Nachteilsaus-gleich H) annehmen zu können. Dieses Urteil war im Beirat bereitserörtert worden. Die dort genannten Kriterien des zeitlichen Um-fangs der Hilfeleistungen entsprechen den Kriterien der Nr. 21 derAnhaltspunkte. Es wurde darauf hingewiesen, dass nach EStDV§ 66 Pflegestufe III dem Merkzeichen H gleichsteht. Bei Pflegestu-fe II muss, bevor Hilflosigkeit angenommen werden kann, durchden versorgungsärztlichen Dienst geprüft werden, ob das Pflege-gutachten bei Nachweis von mehr als 120 Minuten Grundpflegedem notwendigen gutachtlichen Qualitätsstandard entspricht.

November 2004

6. Beurteilung des Nachteilausgleichs „H“ bei Sehbehin-derung [214]Von einem Beiratsmitglied war gefragt worden, ob aufgrund neue-rer Rechtsprechung zur Hilflosigkeit von tauben Menschen auchbei sehbehinderten Menschen Hilflosigkeit bis zum Ende der be-ruflichen Ausbildung in Frage komme. Die Beiratsmitglieder wa-ren einstimmig der Meinung, dass aus versorgungsmedizinischerSicht eine Angleichung der Beurteilung der Hilflosigkeit bei seh-behinderten Menschen an die Rechtsprechung zur Hilflosigkeit beitauben Menschen nicht erforderlich sei. Hier sei im Einzelfall zuentscheiden. Aus versorgungsmedizinischer Sicht ist nach dem Vo-

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4 Hilflosigkeit

tum des Beirats eine Änderung der „Anhaltspunkte“ nicht erfor-derlich.

November 1999

2.1.1 Gutachtliche Beurteilung des Merkzeichens „H“ –Umfang und Dauer der notwendigen Hilfen [160]Von einem Versorgungsärztlichen Dienst war darauf aufmerksamgemacht worden, dass die Aussagen in TOP 2.3 der Niederschriftvom 15./16.04.1997 zur Hilflosigkeit nach § 35 Abs. 1 BVG bzw.§ 33b EStG und Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGS XI sowohlvon Gutachtern als auch von Seiten der Verwaltung dahingehendfehlinterpretiert worden seien, dass es für die Feststellung von Hilf-losigkeit (Merkzeichen „H“ im Schwerbehindertenausweis) vor al-lem auf Hilfen in erheblichem Umfang, d. h. Hilfen von täglichmindestens zwei Stunden Dauer ankomme. Unter diesem zeitli-chen Rahmen würden dann alle nur denkbaren Hilfen subsumiert,und es würde nicht beachtet, dass sich diese Hilfen ausschließlichauf elementare Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens be-ziehen müssten.Die Beiratsmitglieder zeigten sich über eine solche Auslegung ih-res Beschlusses überrascht. Sie betonten, dass die Ausführungender o. g. Niederschrift lediglich den in § 35 BVG bzw. § 33b EStGgenannten Begriff „erheblicher Umfang“ unter Beachtung der da-zu ergangenen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts konkre-tisiere und nicht als Ersatz für die diesbezüglichen Ausführungenin Nr. 21 der „Anhaltspunkte“ oder gar der gesetzlichen Bestim-mungen angesehen werden dürften. Entscheidend bleibe, dass dieHilfen für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehren-den Verrichtungen zur Sicherung der persönlichen Existenz desBetroffenen im Ablauf eines jeden Tages erbracht werden müssen,wobei für den Umfang dieser Verrichtungen wenigstens zwei Stun-den täglich zu fordern seien.Die Ausführungen in der genannten Niederschrift seien im Hin-blick auf die stringenten zeitlichen Regelungen in § 15 Abs. 3 SGBXI erforderlich gewesen und sollten zudem klarstellen, dass für

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Feststellungen von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI andereVoraussetzungen gelten als für die Feststellung von Hilflosigkeitnach dem BVG bzw. EStG, und dass deshalb beim Vorliegen vonEntscheidungen aus einem Rechtsbereich nicht kritiklos auf dasVorliegen der Voraussetzungen in dem anderen Rechtsbereich ge-schlossen werden könne.

November 1998

1.11.1 Gutachtliche Beurteilung von Nachteilsausgleichen– Mindestvoraussetzungen für die Annahme von Hilflo-sigkeit [137]Von einem Land waren unter Hinweis auf zwei Urteile des Bun-dessozialgerichts vom 2.7.1997 und 10.9.1997, in denen sich dasGericht zur zeitlichen Mindestvoraussetzung für die Annahme vonHilflosigkeit geäußert hatte, und unter Bezug auf eine diesbezüg-liche Veröffentlichung eines Richters des BSG (ZfS 4/98, Seite 97)Zweifel an der Richtigkeit des Beiratsbeschlusses vom 15./16.4.1997(TOP 2.3) geäußert worden. Danach würde – im Gegensatz zudem genannten Beiratsbeschluß – für die Feststellung von Hilflo-sigkeit nach § 33b EStG bzw. nach § 35 Abs. 1 BVG ausreichen,daß Hilfe in einem täglichen Umfang von mindestens einer Stundeerbracht wird.In dem Antwortschreiben des BMA war darauf hingewiesen wor-den, daß die Aussagen des BSG in den genannten Urteilen und inder angesprochenen Veröffentlichung auf einem Missverständnisberuhten. Das BSG hatte in einem Urteil vom 29.8.1990 (Breit-haupt 1991, 546) ganz klar ausgeführt, daß Hilflosigkeit nicht vor-liegt, wenn der Betroffene nur in relativ geringem Umfang, täg-lich etwa eine Stunde, auf fremde Hilfe angewiesen ist und diesmit Urteil vom 8.3.1995 nochmals bestätigt. Unter ausdrückli-chem Hinweis auf diese früheren Urteile und ohne Behauptungoder Begründung eines anderen Standpunktes hat das BSG dannin den späteren, vom Land angeführten oben genannten Urteilen,missverstehbar eine zeitliche Mindestgrenze von einer Stunde ge-nannt. Aus einer offensichtlich fehlerhaften Zitierung der früherenbegründeten Rechtsprechung durch das BSG könnten aber keine

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4 Hilflosigkeit

anderen Rechtsfolgen abgeleitet werden, die den anspruchsberech-tigten Personenkreis erheblich erweitern würden.Die Beiratsmitglieder stimmten den Ausführungen des BMA inseinem Antwortschreiben in vollem Umfang zu. Sie betonten nocheinmal, daß die Feststellung von Hilflosigkeit in den genanntenRechtsbereichen stets Hilfen in erheblichem Umfang voraussetzt.Ein erheblicher Umfang ist nach der Rechtsprechung des Bundes-sozialgerichts dann gegeben, wenn Hilfe täglich mindestens zweiStunden erbracht wird. Eine Änderung des Beiratsbeschlusses vom15./16.4.1997 kommt daher nicht in Betracht.

April 1997

2.4 Merkzeichen „H“ bei Gehörlosen mit abgeschlossenerBerufsausbildung [129]Die Frage, ob bei einem Gehörlosen, der nach einer abgeschlos-senen Berufsausbildung später die Meisterschule besucht, Hilflo-sigkeit vorliegt, wurde von den Beiratsmitgliedern unter Hinweisauf Nr. 22 Abs. 4 Buchst. e) der „Anhaltspunkte“ und unter Be-rücksichtigung der Ausführungen des Bundessozialgerichts im Ur-teil vom 12.11.1996 – 9 RVs 9/95 (Breith. 1997, 355) bejaht. DieFeststellung von Hilflosigkeit nach dem Schwerbehindertengesetzkommt allerdings nur in Betracht, sofern die weitere Ausbildunglänger als sechs Monate andauert.

November 1993

1.4 Hilflosigkeit bei Gehörlosigkeit – Urteile des BSG vom23.06.1993 [111]Das BSG hatte bei Gehörlosen – im Gegensatz zu den Ausführun-gen in Nr. 22 Abs. 4 d der „Anhaltspunkte“ – Hilflosigkeit über das16. Lebensjahr (Beendigung der Gehörlosenschule) hinaus für dieDauer der Berufsausbildung bejaht und dies im Wesentlichen mitden in erheblichen Umfang notwendigen kommunikativen Hilfenwährend dieser Zeit begründet.

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In der Diskussion wurde herausgehoben, daß das Gericht bei derAuslegung des Begriffs Hilflosigkeit sehr weit gegangen sei. Den-noch gebe es aus medizinischer Sicht keine grundlegenden Beden-ken gegen diese Ausführungen. Bei dem Stellenwert, den das Ge-richt der Kommunikation im Rahmen der Berufsausbildung bei-gemessen habe, sei davon auszugehen, daß bei jeder notwendi-gen Ausbildung – und zwar nicht nur bei der beruflichen Erst-ausbildung, sondern auch bei weitergehender Ausbildung (z. B.Studium) – Hilflosigkeit angenommen werden müsse. <Anm.: Dieweiteren Erörterungen im BMA haben ergeben, daß Entsprechen-des auch bei vergleichbaren Maßnahmen der beruflichen Bildunggilt.>Aus der Feststellung von Hilflosigkeit wegen eines erhöhten Kom-munikationsbedarfs könne aber das Vorliegen weiterer Nachteils-ausgleiche nicht abgeleitet werden.Die Beiratsmitglieder empfahlen abschließend, die Urteile im Er-gebnis zu akzeptieren und die Nr. 22 Abs. 4d der „Anhaltspunkte“entsprechend zu erweitern.

April 1988

2.3 Notwendigkeit ständiger Begleitung bei Hilflosen [54]Zur Frage stand, ob beim Vorliegen von Hilflosigkeit stetsauch die gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen„B“ als erfüllt angesehen werden könnten. Nach § 59 Abs. 2des Schwerbehindertengesetzes wird die Begleitperson einesSchwerbehinderten unentgeltlich befördert, sofern eine ständigeBegleitung notwendig ist. Daraus ergibt sich, daß Hilflosigkeitnicht regelhaft mit der Notwendigkeit ständiger Begleitungverbunden ist.Die Beiratsmitglieder wiesen darauf hin, daß nach Nummer 32Abs. 3 der „Anhaltspunkte“ bei hilflosen Erwachsenen oft auchdie Notwendigkeit ständiger Begleitung anzunehmen sei. Beihilflosen Kindern sei zu beachten, daß diese nicht in jedem Falleschwerbehindert seien und daß bei ihnen nicht nur die in derNummer 21 der „Anhaltspunkte“ genannten Voraussetzungen,

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4 Hilflosigkeit

sondern auch eine notwendige Überwachung für die Frage derHilflosigkeit ausschlaggebend sein könne. Darüber hinaus seizu beachten, daß immer nur die Abweichung von dem für dasLebensalter typischen Zustand berücksichtigt werden könne.Unter diesen Umständen sei bei Kindern das Vorliegen vonHilflosigkeit seltener als bei Erwachsenen mit der Notwendigkeitständiger Begleitung verbunden.Zusammenfassend ergab sich somit, daß die gesundheitlichenVoraussetzungen für die Notwendigkeit ständiger Begleitung beiHilflosen in jedem Einzelfall geprüft werden müssen.

November 1987

1.3.1 Hilflosigkeit bei fortgeschrittener Einschränkung derAtemfunktion [47]Von einem Land war die Frage gestellt worden, ob wegen der Not-wendigkeit einer täglichen Sauerstoffzufuhr (z. B. Sauerstoffkon-zentrator über viele Stunden) die gesundheitlichen Voraussetzun-gen für die Annahme von Hilflosigkeit erfüllt seien.Die Beiratsmitglieder betonten, daß die Art der Behandlung keinKriterium für die Beurteilung von Hilflosigkeit sei; es komme viel-mehr – wie dies auch aus der Nummer 21 der „Anhaltspunkte“hervorgehe – immer darauf an, daß fremde Hilfe in erheblichemUmfang dauernd erforderlich sei oder, wenn Hilfe nicht ständiggeleistet werde, häufig und plötzlich wegen akuter Lebensgefahrin dauernder Bereitschaft sein müsse. Ob diese Voraussetzungenbei einer täglichen Sauerstoffzufuhr erfüllt seien, müsse in jedemEinzelfall geprüft werden.

Oktober 1986

3.2 Hilflosigkeit und Befreiung von der Rundfunkgebüh-renpflicht bei ständiger Peritonealdialyse [39]Von einem Beiratsmitglied war die Frage gestellt worden, ob bei ei-

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ner chronischen Peritonealdialyse, die in vierstündigen Abständendurchgeführt werde, die gesundheitlichen Voraussetzungen für dieMerkzeichen „H“ und „RF“ erfüllt seien. In der Diskussion wurdeherausgestellt, daß es sich bei der genannten Dialyseform nur umeine kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse handeln könne.Bei dieser Form der Peritonealdialyse könne die Dialyse von demKranken allein vorgenommen werden und schränke seine allgemei-ne Mobilität nur wenig ein. Es bestand Einigkeit, daß unter diesenUmständen die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Merkzei-chen „H“ und „RF“ nicht als gegeben angesehen werden könnten.Die gleiche Beurteilung ergebe sich bei der intermittierenden Pe-ritonealdialyse – einer weiteren Form der Peritonealdialyse. Zu-sammenfassend wurde daraus gefolgert, daß die gesundheitlichenVoraussetzungen für die Merkzeichen „H“ und „RF“ bei allen For-men der Peritonealdialyse auch nicht eher erfüllt seien, als bei derHämodialyse.

8. Verschiedenes – Punkt 8.1

Die vom BMA in einem Schreiben an einen Behindertenverbandvertretene Auffassung, daß Schwerbehinderte, die nicht nur vor-übergehend auf die Benutzung eines Rollstuhles angewiesen sind,auch „hilflos“ seien, hatte zu Missverständnissen geführt. Das Schrei-ben wurde daher den Mitgliedern der Sektion „Versorgungsmedi-zin“ zur Kenntnis gebracht und zur Diskussion gestellt. Die Bei-ratsmitglieder bekräftigten die vom BMA in diesem Schreibenvertretene Auffassung und stellen folgendes heraus: Wenn Schwer-behinderte auf Dauer auf die Benutzung eines Rollstuhles ange-wiesen seien, dann müsse dies so verstanden werden, daß dieseBehinderten sich ständig und auch innerhalb des Wohnraumes –abgesehen vielleicht von wenigen mühsamen Schritten – nur mitHilfe eines Rollstuhls fortbewegen könnten und dementsprechendpraktisch gehunfähig seien. Bei einem solchen Angewiesensein aufeinen Rollstuhl müsse in jedem Fall eine Behinderung vorliegen,die der Nr. 21 der „Anhaltspunkte“ entsprechend Hilflosigkeit be-gründe. Schwerbehinderte, die nur zeitweilig einen Rollstuhl zuihrer Entlastung benutzen – z. B. bei etwas längeren Wegen im

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4 Hilflosigkeit

Straßenverkehr, – könnten diesem Personenkreis nicht ohne wei-teres zugeordnet werden.

Oktober 1985

2.2.1 Hilflosigkeit und/oder erhebliche Beeinträchtigungder Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr sowie Not-wendigkeit ständiger Begleitung bei Aphasikern [21]Zur Diskussion standen die gesundheitlichen Voraussetzungen fürdie Gewährung der Merkzeichen „H“, „G“ und „B“ bei Apha-sikern. In diesem Zusammenhang berichtete Dr. . . . über einenSchriftwechsel zwischen dem Bundesverband für . . . und dem BMAsowie über ein Gespräch mit Vertretern des Verbandes. Hierbeiwar von Seiten des BMA auf folgendes hingewiesen worden:Bei einer schweren, z. B. totalen oder fast totalen gemischten Apha-sie seien nach Nummer 26.3. der „Anhaltspunkte“ stets ein MdE-Grad von 100 v.H. und nach Nummer 21 Abs. 6 der „Anhalts-punkte“ – da jeder Aphasie ein Hirnschaden zugrunde liege – re-gelhaft auch „Hilflosigkeit“ anzunehmen. Im übrigen seien solcheschweren Aphasien mit so erheblichen Orientierungsstörungen ver-bunden, daß stets auch die Voraussetzungen für die Merkzeichen„G“ und „B“ als gegeben anzusehen seien. Bei Aphasien geringe-rer Ausprägung, die keine MdE von 100 v.H. rechtfertigten, könnekeine generelle Aussage gemacht werden; hier müsse im Einzelfallgeprüft werden, wieweit die Voraussetzungen für Vergünstigun-gen erfüllt seien, wobei es vor allem darauf ankomme, in welchemUmfang Orientierungsstörungen und evtl. auch Gliedmaßenläh-mungen, die oft zusammen mit einer Aphasie aufträten, vorhan-den seien. Die Beiratsmitglieder schlossen sich dieser Auffassungan. Im Verlauf der weiteren Erörterung wurde ergänzend nochfolgendes herausgestellt: Im Hinblick auf die verschiedenen Apha-sieformen sei für die Beurteilung von besonderer Bedeutung, obund in welchem Ausmaß die Aphasie von einer sensorischen Stö-rung bestimmt sei, weil vor allem diese zu Orientierungsstörungenführe. Eine vollständige rein sensorische Aphasie (die allerdingssehr selten sei) und eine mittelgradige gemischte Aphasie mit ei-

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ner sehr ausgeprägten sensorischen Komponente würden, unterdiesen Umständen die Merkzeichen „G“ und „B“ regelmäßig auchdann rechtfertigen, wenn die diesbezügliche MdE „nur“ auf 70v.H. oder 80 v.H. einzuschätzen sei.

April 1985

2.2.1 Hilflosigkeit und Notwendigkeit ständiger Beglei-tung bei gehörlosen Analphabeten [20]Es wurde erörtert, ob bei angeborener Gehörlosigkeit im Erwach-senenalter die Voraussetzungen für die Vergünstigungsmerkmale„H“ und „B“ anzunehmen seien, wenn eine Gehörlosenschule nichtbesucht wurde und es sich dementsprechend auch noch im Er-wachsenenalter um einen Analphabeten handele. Die Beiratsmit-glieder vertraten übereinstimmend die Auffassung, daß in solchenFällen auch im Erwachsenenalter die Voraussetzungen für die Ver-günstigungsmerkmale „H“ und „B“ (und dann auch „G“) gegebenseien, solange nicht durch Rehabilitationsmaßnahmen eine Ände-rung der Situation erreicht werden könnte. Meist dürfte es sichallerdings um Fälle mit geistiger Retardierung handeln, bei denenauf Dauer die Voraussetzungen für die genannten Vergünstigungs-merkmale erfüllt seinen (zu den Merkzeichen „G“ und „B“ sieheNummer 30 Abs. 5 und Nummer 32 Abs. 3 der „Anhaltspunkte“).

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5 Besonderheiten derBeurteilung der Hilflosigkeitbei Kindern und Jugendlichen

(a) Bei der Beurteilung der Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichensind nicht nur die bei der Hilflosigkeit genannten „Verrichtungen“zu beachten. Auch die Anleitung zu diesen „Verrichtungen“, dieFörderung der körperlichen und geistigen Entwicklung (z. B. durchAnleitung im Gebrauch der Gliedmaßen oder durch Hilfen zumErfassen der Umwelt und zum Erlernen der Sprache) sowie dienotwendige Überwachung gehören zu den Hilfeleistungen, die fürdie Frage der Hilflosigkeit von Bedeutung sind.

(b) Stets ist nur der Teil der Hilfsbedürftigkeit zu berücksichtigen, derwegen der Behinderung den Umfang der Hilfsbedürftigkeit eines ge-sunden gleichaltrigen Kindes überschreitet. Der Umfang der wegender Behinderungen notwendigen zusätzlichen Hilfeleistungen musserheblich sein. Bereits im ersten Lebensjahr können infolge der Be-hinderung Hilfeleistungen in solchem Umfang erforderlich sein, dassdadurch die Voraussetzungen für die Annahme von Hilflosigkeit er-füllt sind.

(c) Die Besonderheiten des Kindesalters führen dazu, dass zwischendem Ausmaß der Behinderung und dem Umfang der wegen derBehinderung erforderlichen Hilfeleistungen nicht immer eine Kor-relation besteht, so dass – anders als bei Erwachsenen – auch schonbei niedrigerem GdS Hilflosigkeit vorliegen kann.

(d) Bei angeborenen oder im Kindesalter aufgetretenen Behinderungenist im Einzelnen folgendes zu beachten:aa) Bei geistiger Behinderung kommt häufig auch bei einem GdS

unter 100 – und dann in der Regel bis zur Vollendung des 18.Lebensjahres – Hilflosigkeit in Betracht, insbesondere wenndas Kind wegen gestörten Verhaltens ständiger Überwachung

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5 Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen

bedarf. Hilflosigkeit kann auch schon im Säuglingsalter ange-nommen werden, z. B. durch Nachweis eines schweren Hirn-schadens.


November 1984

2.4 Beurteilung der Hilflosigkeit bei Ventilversorgung ei-nes Hydrozephalus [8]

Bei der Sitzung am 4.April 1984 war die Frage, ob bei Ven-tilversorgung eines Hydrozephalus im Kindesalter generell Hilf-losigkeit anzunehmen sei, zunächst offen gelassen worden. Dr.. . . berichtete jetzt über die vom BMA geführten Gespräche mitNeuropädiatern, aus denen sich ergab, daß sich die Lebensfüh-rung ventilversorgter Kinder, die sich normal entwickelten, vonder gesunder Kinder nicht wesentlich unterscheide. Solche Kin-der dürften beispielsweise ohne spezielle Aufsicht spielen, Sporttreiben oder radfahren. Lediglich in einigen Bereichen seien Ein-schränkungen bzw. besondere Maßregeln erforderlich (z. B. beimLeistungssport oder bei starken Sonneneinwirkungen).Unabhängig von äußeren Belastungen könnten allerdings Kompli-kationen – auch von Seiten des Ventils – zu jeder Zeit auftreten;sie verursachten aber erkennbare Symptome.Die Beiratsmitglieder waren übereinstimmend der Auffassung,daß unter diesen Umständen die Zuerkennung des Merkzeichens„H“ bei wegen eines Hydrozephalus ventilversorgten Kindern nichtgenerell gerechtfertigt sei.

bb) Bei tief greifenden Entwicklungsstörungen, die für sich alleineinen GdS von mindestens 50 bedingen, und bei anderen gleichschweren, im Kindesalter beginnenden Verhaltens- und emo-tionalen Störungen mit lang andauernden erheblichen Einord-nungsschwierigkeiten ist regelhaft Hilflosigkeit bis zum 18. Le-bensjahr anzunehmen.

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Text aufgehoben durch Änderungsverordnung

Bis zur Dritten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 17. Dezember 2010 (Drit-teÄndVOVersMedV), in Kraft getreten am 23. Dezem-ber 2010, war bb) wie folgt gefasst:

bb) Bei autistischen Syndromen sowie anderen emotionalen undpsychosozialen Störungen mit lang dauernden erheblichen Ein-ordnungsschwierigkeiten ist in der Regel Hilflosigkeit bis zum 16.Lebensjahr – in manchen Fällen auch darüber hinaus – anzuneh-men.


März 2014

3. Gewährung von MZ „H“ bei tiefgreifender Entwick-lungsstörung (GdB 50) und vorliegender Führerschein-tauglichkeit bei 17-jährigen Jugendlichen [274]

Es handelt sich hierbei um unterschiedliche Rechtsgebiete. EineKorrelation von Fahrtauglichkeit und Hilflosigkeit wird nicht ge-sehen.

cc) Bei hirnorganischen Anfallsleiden ist häufiger als bei Erwach-senen auch bei einem GdS unter 100 unter Berücksichtigungder Anfallsart, Anfallsfrequenz und eventueller Verhaltensauf-fälligkeiten die Annahme von Hilflosigkeit gerechtfertigt.

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dd) Bei sehbehinderten Kindern und Jugendlichen mit Einschrän-kungen des Sehvermögens, die für sich allein einen GdS vonwenigstens 80 bedingen, ist bis zur Vollendung des 18. Lebens-jahres Hilflosigkeit anzunehmen.


Bis zur Dritten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 17. Dezember 2010 (Drit-teÄndVOVersMedV), in Kraft getreten am 23. Dezem-ber 2010, war dd) wie folgt gefasst:

dd) Bei sehbehinderten Kindern und Jugendlichen mit Ein-schränkungen des Sehvermögens, die für sich allein einen GdSvon wenigstens 80 bedingen, ist bis zur Beendigung der speziellenSchulausbildung für Sehbehinderte Hilflosigkeit anzunehmen.

Bis zur Ersten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 01. März 2010 (ErsteÄnd-VOVersMedV), in Kraft getreten am 10. März 2010, wardd) wie folgt gefasst:

dd) Bei sehbehinderten Kindern mit Einschränkungen des Seh-vermögens, die für sich allein einen GdS von wenigstens 80 be-dingen, ist bis zur Beendigung der speziellen Schulausbildung fürSehbehinderte Hilflosigkeit anzunehmen.

ee) Bei Taubheit und an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit istHilflosigkeit ab Beginn der Frühförderung und dann – insbe-sondere wegen des in dieser Zeit erhöhten Kommunikations-bedarfs – in der Regel bis zur Beendigung der Ausbildung an-zunehmen. Zur Ausbildung zählen in diesem Zusammenhang:der Schul-, Fachschul- und Hochschulbesuch, eine beruflicheErstausbildung und Weiterbildung sowie vergleichbare Maß-

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nahmen der beruflichen Bildung.


April 1986

4.2 Hilflosigkeit bei Kindern mit Taubheit und an Taub-heit grenzender Schwerhörigkeit [42]

Nach der Nummer 22 der „Anhaltspunkte“ ist bei Taubheit undan Taubheit grenzender Schwerhörigkeit Hilflosigkeit nach Vollen-dung des ersten Lebensjahres anzunehmen. Es wurde nun dieFrage gestellt, ob für diese Kinder – wie bei blinden und schwerhirnbeschädigten Kindern – bereits ab Geburt oder innerhalb desersten Lebensjahres „Hilflosigkeit“ festgestellt werden könne, damit den modernen audiometrischen Verfahren einer computeri-sierten EEG-Audiometrie bereits wenige Tage nach der Geburtein relativ exaktes und zuverlässiges Bild über die Hörfähigkeitder Kinder zu gewinnen sei.Dr. . . . berichtete in diesem Zusammenhang von einer Tagung der. . . Versorgungsverwaltung im . . . , bei der der Leiter des Hörge-schädigtenzentrums . . . dargelegt hatte, daß nach der Diagnoseeiner solchen Hörbehinderung heute bereits im ersten Lebensjahr(etwa ab dem 5. Lebensmonat) eine Frühförderung dieser Kindermöglich und anzustreben sei. In diese Frühförderung müssten dieEltern dieser Kinder (Bezugspersonen) einbezogen werden; d. h.diese Eltern müssten dann erhebliche zusätzliche Hilfeleistungenfür das Kind erbringen, die weit über die regelhaften Hilfeleistun-gen bei gesunden gleichaltrigen Kindern hinausgingen.Unter diesen Umständen waren die Beiratsmitglieder überein-stimmend der Meinung, daß – wenn eine solche Frühförderungschwer hörgeschädigter Kinder vor Vollendung des ersten Lebens-jahres durchgeführt werde – entgegen der Nummer 22 Abs. 4 d)der „Anhaltspunkte“ die Annahme von Hilflosigkeit auch schonvor Vollendung des ersten Lebensjahres in Betracht komme.

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ff) Bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalte und kompletter Gaumense-gelspalte ist bis zum Abschluss der Erstbehandlung (in derRegel ein Jahr nach der Operation) Hilflosigkeit anzunehmen.Die Kinder benötigen während dieser Zeit in hohem Maße Hil-feleistungen, die weit über diejenigen eines gesunden gleichalt-rigen Kindes hinausgehen, vor allem bei der Nahrungsaufnah-me (gestörte Atmung, Gefahr des Verschluckens), bei der Rei-nigung der Mundhöhle und des Nasen-Rachenraumes, beimSpracherwerb sowie bei der Überwachung beim Spielen.

gg) Beim Bronchialasthma schweren Grades ist Hilflosigkeit in derRegel bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres anzunehmen.

hh) Bei angeborenen oder in der Kindheit erworbenen Herzschä-den ist bei einer schweren Leistungsbeeinträchtigung entspre-chend den in Teil B Nummer 9.1.1 angegebenen Gruppen 3und 4 Hilflosigkeit anzunehmen, und zwar bis zu einer Besse-rung der Leistungsfähigkeit (z. B. durch Operation), längstensbis zur Vollendung des 16. Lebensjahres.

ii) Bei Behandlung mit künstlicher Niere ist Hilflosigkeit bis zurVollendung des 16. Lebensjahres anzunehmen. Bei einer Nie-reninsuffizienz, die für sich allein einen GdS von 100 bedingt,sind Hilfeleistungen in ähnlichem Umfang erforderlich, sodassauch hier bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres die Annah-me von Hilflosigkeit begründet ist.


April 1989

2.3.2 Beurteilung von Hilflosigkeit bei Kindern und Ju-gendlichen nach Nierentransplantation [72]

Zur Diskussion stand das Merkzeichen „H“ bei Kindern und Ju-gendlichen nach Nierentransplantation.Die Anwesenden stellten fest, daß bei früher dialysepflichtigenKindern und Jugendlichen auch nach einer Nierentransplantation

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noch für eine gewisse Zeit die Annahme von Hilflosigkeit erfülltsei. Zur Begründung wurde ausgeführt, daß in der ersten Pha-se nach der Transplantation infolge der immunsuppressiven The-rapie noch eine stärkere Überwachung und im Hinblick auf denbei chronisch niereninsuffizienten Kindern und Jugendlichen be-schriebenen psychophysischen Entwicklungsrückstand (vgl. Lan-ge im MedSach 1988, 5) spezielle Maßnahmen zur, Förderung derkörperlichen und geistigen Entwicklung notwendig seien.Unter diesen Umständen empfahlen die Beiratsmitglieder, auchnach einer erfolgreichen Nierentransplantation bei Kindern undJugendlichen in der Regel für die Dauer von bis zu zwei JahrenHilflosigkeit anzunehmen.

jj) Beim Diabetes mellitus ist Hilflosigkeit bis zur Vollendung des16. Lebensjahres anzunehmen.


Bis zur Zweiten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 14. Juli 2010 (ZweiteÄnd-VOVersMedV), in Kraft getreten am 22. Juli 2010, warjj) wie folgt gefasst:

jj) Beim Diabetes mellitus ist Hilflosigkeit bis zur Vollendungdes 16. Lebensjahres, bei fortbestehender instabiler Stoffwechsel-lage bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzunehmen.

kk) Bei Phenylketonurie ist Hilflosigkeit ab Diagnosestellung – inder Regel bis zum 14. Lebensjahr – anzunehmen. Über das14. Lebensjahr hinaus kommt Hilflosigkeit in der Regel nurnoch dann in Betracht, wenn gleichzeitig eine relevante Be-einträchtigung der geistigen Entwicklung vorliegt.

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März 2014

4. Glutarazidurie – Bewertung der Höhe des GdS undGewährung von MZ [275]

Bei der Glutarazidurie handelt es sich um eine Stoffwechseler-krankung, die einer speziellen Ernährung zur Vermeidung schwe-rer Gesundheitsstörungen bedarf. Die hierdurch bedingte Teil-habebeinträchtigung kann analog zu der in der Versorgungsme-dizinverordnung aufgeführten Stoffwechselerkrankung Phenylke-tonurie gesehen werden.


November 2000

1.12.1 Gutachtliche Beurteilung von Kindern mit Stoff-wechselkrankheiten [164]

Ein Vertreter des BMA informierte die Beiratsmitglieder über dasam 25.05.2000 geführte Sachverständigengespräch zur Begutach-tung von Hilflosigkeit bei Kindern mit bestimmten Stoffwechsel-krankheiten. Wie die Sachverständigen zur Phenylketonurie aus-geführt hatten, handelt es sich bei der Diät um eine streng ei-weißarme Kost, die durch Zugabe einer speziellen Aminosäure-mischung ergänzt werden muss. Zur Dosierung des Ergänzungs-präparates ist genaue Berechnung des mit dem Nahrungseiweißtatsächlich zugeführten Phenylanalin erforderlich. Der zeitlicheAufwand für die Berechnung und Zubereitung der Diät sowie für

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die ständige Überwachung und Anleitung liegt nach Aussagen derSachverständigen wenigstens zwei Stunden über den für ein ge-sundes gleichaltriges Kind erforderlichen Betreuungsmaßnahmendurch die Eltern. Die Diätführung ist in der Zeit des präpuberta-len Wachstumsschubes (12. bis 14. Lebensjahr) besonders schwie-rig und von den Kindern auch in diesem Alter ohne fremde Hilfenicht zu leisten. Diätfehler können zu krisenhaften neuropsycho-logischen Funktionsstörungen führen.Die ansonsten in der Nr. 22 Abs. 4 Buchst. l genannten Stoffwech-selkrankheiten (Homozystinurie, Ahornsirupkrankheit, Galakto-sämie) sollten nach Auffassung der Sachverständigen gestrichenwerden. Homozystinurie und Ahornsirupkrankheit sind sehr sel-ten und zeigen unterschiedliche Verlaufsformen, so dass die Vor-aussetzungen für die Annahme von Hilflosigkeit nicht generell vor-liegen. Bei der Galaktosämie ergibt sich Hilflosigkeit unabhängigvon der Art der Diätdurchführung aus dem Ausmaß der geisti-gen Behinderung (Nr. 22 Abs. 4 Buchst. a der „Anhaltspunkte“).Aus diesen Gründen empfahlen die Beiratsmitglieder, die Nr. 22Abs. 4 Buchst. l wie folgt neu zu fassen:„Bei Phenylketonurie ist Hilflosigkeit ab Diagnosestellung – in derRegel bis zum 14. Lebensjahr – anzunehmen (ständige Überwa-chung und Anleitung zur genauen Einhaltung der Diät). Über das14. Lebensjahr hinaus kommt Hilflosigkeit in der Regel nur nochdann in Betracht, wenn gleichzeitig eine relevante Beeinträchti-gung der geistigen Entwicklung vorliegt.“

November 1996

5.5 Hilflosigkeit bei Kindern mit adrenogenitalem Syn-drom [124]

Eine Elterninitiative hat sich dafür eingesetzt, bei Kindern mitadrenogenitalem Syndrom – zumindest bei solchen mit Salzver-lustsyndrom – immer Hilflosigkeit anzunehmen. Nach ihrer Auf-fassung sei der Betreuungsaufwand bei diesen Kindern insbeson-dere im Zusammenhang mit der Überwachung der Tablettenein-

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nahme mit dem von Kindern mit insulinpflichtigem Diabetes mel-litus vergleichbar.Die Anwesenden konnten sich dieser Meinung nicht anschließen.Zwar benötigen Kinder mit adrenogenitalem Syndrom eine le-benslange, lebenserhaltende Therapie, aber der dabei erforderli-che Hilfebedarf erreicht im Regelfall nicht zwei Stunden pro Tagund liegt somit nicht wesentlich über dem Hilfebedarf eines ge-sunden gleichaltrigen Kindes.

ll) Bei der Mukoviszidose ist bei der Notwendigkeit umfangrei-cher Betreuungsmaßnahmen – im Allgemeinen bis zur Vollen-dung des 16. Lebensjahres – Hilflosigkeit anzunehmen. Das istimmer der Fall bei Mukoviszidose, die für sich allein einenGdS von wenigstens 50 bedingt (siehe Teil B Nummer 15.5).Nach Vollendung des 16. Lebensjahres kommt Hilflosigkeit beischweren und schwersten Einschränkungen bis zur Vollendungdes 18. Lebensjahres in Betracht.


März 2011

4. Mukoviszidose, Zuerkennung von Hilflosigkeit [244]

Hilflosigkeit kann bei Mukoviszidose auch bei einem GdB vonunter 50 festgestellt werden. Dann müssen aber umfangreicheBetreuungsmaßnahmen dokumentiert und medizinisch begründetsein. Es handelt sich immer um eine Einzelfallentscheidung.Merkzeichen sind an den Schwerbehindertenstatus gekoppelt, Nach-teilsausgleiche sind nicht immer an einen bestimmten GdB gebun-den.

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November 2001

1.1 Gutachtliche Beurteilung bei Mukoviszidose [182]

Anlass für die Erörterung dieses Tagesordnungspunktes war einReferat des Leiters der Mukoviszidoseambulanz der Klinik fürPädiatrie I am Zentrum für Kinderheilkunde und Jugendmedi-zin der Universität . . . , Herrn Dr. . . . , am 8.Mai 2001 anläss-lich der 33. versorgungsmedizinischen Fortbildungstagung, überBegutachtungsfragen in Karlsruhe. In diesem Referat hatte HerrDr. . . . die GdB/MdE-Beurteilung bei Kindern und Jugendlichenmit Mukoviszidose für zu niedrig angesehen und zudem gefordert,„Hilflosigkeit“ (Merkzeichen „H“ im Schwerbehindertenausweis)bei den Betroffenen regelhaft und nicht erst bei einem GdB/MdE-Grad von 50 festzustellen.Herr Dr. . . . , der als Sachverständiger eingeladen worden war,trug seine Argumente für eine Änderung der die GdB/MdE-Bewertung und Beurteilung von „Hilflosigkeit“ betreffenden Kri-terien vor. Er schlug vor, die GdB/MdE-Werte im Hinblick aufeine extrem zeitaufwändige Therapie, die die Teilnahme an demaltersüblichen Sozialleben erheblich einschränke, in allen Schwere-graden um wenigstens 10 zu erhöhen. Dazu empfahl er, regelhaft„Hilflosigkeit“ anzunehmen, um die Nachteile der Betroffenen, diedurch andere Sozialleistungen nicht genügend ausgeglichen wür-den, zu kompensieren.Die Ausführungen von Dr. . . . wurden intensiv diskutiert. Es wur-de darauf hingewiesen, dass die mit Rundschreiben des BMA vom20.3.2001 geänderten GdB/MdE-Grade nunmehr in ausgewoge-ner Relation zu ähnlichen chronischen Krankheiten stünden. Zu-dem werde durch den untersten GdB/MdE-Grad von 20 bei Be-troffenen, bei denen unter Therapie Aktivitäten, Gedeihen undErnährung altersgemäß seien, bereits die erheblichen Auswirkun-gen im täglichen Leben berücksichtigt.Im Hinblick auf das Merkzeichen „H“ wurde klargestellt, dass

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die Voraussetzungen grundsätzlich unabhängig von der Höhe desGdB/MdE-Grades sind. Dennoch können die erforderlichen Hil-feleistungen erst dann regelhaft als relevant angesehen werden,wenn das Leiden ein entsprechendes Ausmaß erreicht hat Diesergebe sich auch eindeutig aus der Rechtsprechung des Bundesso-zialgerichts sowie aus den Sachverständigenanhörungen anlässlichder letzten Überarbeitung der „Anhaltspunkte“.Im Ergebnis sahen die Beiratsmitglieder keine Notwendigkeit fürÄnderungen der GdB/MdE-Beurteilung bei Mukoviszidose oderder Kriterien für die Feststellung von „Hilflosigkeit“. Sie wie-sen allerdings darauf hin, dass eine sachgerechte Anwendung derBeurteilungskriterien aussagekräftige Befundberichte voraussetz-ten. Insbesondere die Spezialambulanzen zur Betreuung Mukovis-zidosekranker seien hier aufgefordert, die VersorgungsärztlichenDienste durch die Übersendung guter Befundberichte zu unter-stützen. Diese Anregung wurde von Herrn Dr. . . . positiv bewer-tet. Er sah darin eine wichtige Hilfe für die Anliegen der Betrof-fenen.

März 2000

1.9.1 Gutachtliche Beurteilung des Merkzeichens „H“ beiKindern mit Mukoviszidose [180]

Der „Mukoviszidose“ e.V. hat sich dafür eingesetzt, bei Kindernund Jugendlichen mit Mukoviszidose regelhaft einen GdB von 50und „Hilflosigkeit“ festzustellen.Die Beiratsmitglieder verwiesen diesbezüglich auf die Aussagenunter TOP 1.1.2 der Niederschrift über die Sitzung im April 1991.Aus dem Schreiben des „Mukoviszidose“ e.V. ergeben sich keineneuen sachlichen Argumente. Entscheidend für die Frage der Hilf-losigkeit sind die in den Nummern 21 und 22 der „Anhaltspunkte“genannten allgemeinen Kriterien. Danach ist allein der Umfangder zur Sicherung der Existenz notwendigen Hilfe Dritter maßge-bend.Eine Änderung der „Anhaltspunkte“ kommt somit nicht in Be-tracht, zumal nach Nummer 22 Abs. 4m im Einzelfall auch bei

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einem GdB/MdE-Grad unter 50 „Hilflosigkeit“ vorliegen kann.

April 1991

1.1.2 Hilflosigkeit bei Kindern mit Mukoviszidose (Urtei-le des BSG vom 29.8.1990) [84]

In den Urteilen hatte das BSG die Auffassung vertreten, daß diean Mukoviszidose erkrankten Kinder in den hier zur Diskussi-on stehenden leichten Fällen nie hilflos gewesen seien. Sie hättenlediglich Hilfen bis zu einer Stunde täglich bei der Bronchialdrai-nage in Form von Klopfdrainagen sowie bei der Zubereitung derDiät und der Einnahme von Medikamenten erhalten. Damit seiaber lediglich eine behandlungsbedürftige Erkrankung beschrie-ben, die für einige Zeit am Tage ambulante „Behandlungspflege“im Sinne des § 37 SGBV erfordere, nicht aber Pflegeleistungen der„Grundpflege“, wie sie für die Feststellung der Hilflosigkeit maß-gebend seien. Aber selbst wenn die sog. Behandlungspflege beiMukoviszidose-Patienten den für solcher Art Erkrankte gewöhn-lichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablaufdes täglichen Lebens zugerechnet würden, seien die Behindertennicht – wie dies dann erforderlich wäre – in erheblichem Umfangauf Hilfeleistungen angewiesen.Zur Mukoviszidose und zu den Hilfeleistungen bei an Mukoviszi-dose erkrankten Kindern führten die Sachverständigen aus:Die Prognose des chronischen Leidens hat sich deutlich verbessert.Dies ist nicht allein auf weiterentwickelte medizinisch-technischeMaßnahmen zurückzuführen, sondern auch auf eine intensiverepflegerische Betreuung. Therapeutische und pflegerische Maßnah-men müssen bei allen Kindern sorgfältig und in vollem Umfangdurchgeführt werden, da es keine Marker gibt, die geeignet sind,den Leidensverlauf im Einzelfall vorherzusagen. Die Betreuungs-personen arbeiten nach einem festgelegten Tagesprogramm undsind integraler Bestandteil der Therapie. Hierbei müssen sie aller-dings nicht in allen Fällen alle Maßnahmen auch selber durchfüh-ren. Ihre Hilfeleistungen erstrecken sich dann auf die Anleitung

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und Überwachung bei Bronchialdrainagen, Inhalationen und Ein-nahme von Medikamenten. Dabei ist hervorzuheben, daß im Ge-gensatz zu früher bei vielen Kindern nicht mehr eine zeitinten-sive Klopf- und Lagerungsdrainage vorgenommen wird, sondernz. B. eine autogene Drainage, die die Kinder selbst durchführenkönnen. Hilfen für die Durchführung und Überwachung thera-peutischer Maßnahmen sind in einem Umfang von täglich ein biszu zwei Stunden erforderlich. Eine weitere Aufgabe der Betreu-ungsperson besteht in der Verabreichung einer hochkalorischenErnährung. Darunter ist nicht nur die Zubereitung der Nahrungzu verstehen, sondern auch die Anleitungen und Hilfen, die er-forderlich sind, damit diese von den Kindern auch angenommenwird. Ein Kind ißt in der Regel nur so viel, wie es benötigt, umsatt zu werden. Bei gesunden Kindern bedarf es dazu meist keinerbesonderen Hilfen durch die Eltern. Kinder mit Mukoviszidosehaben jedoch infolge der Krankheit oft weniger Appetit als ge-sunde Kinder. Selbst wenn sie so viel Nahrung zuführen würdenwie gesunde Kinder, würden sie etwa 20% unter der Kalorien-zufuhr ihrer gesunden Altersgenossen bleiben, da die Nahrungkrankheitsbedingt nicht genügend aufgeschlossen werden kann.Dadurch stagniert aber die physiologische Gewichtszunahme, unddie Prognose des Leidens verschlechtert sich. Um dieser Entwick-lung vorzubeugen, benötigen die an Mukoviszidose erkranktenKinder – verteilt auf fünf bis sechs Mahlzeiten – ein Kalorienplusvon etwa 25% pro Tag. Dies bedeutet, daß Betreuungspersonen –vor allem bei Kindern mit Eßstörungen – erheblich beanspruchtwerden (z. B. durch Motivation, Überredungskunst, Überwachungund Protokollieren der Nahrungszufuhr). Dabei kann in schwere-ren Fällen allein durch die Hilfen bei der Nahrungsaufnahme einzeitlicher Mehraufwand von bis zu zwei Stunden entstehen.Darüber hinaus bedarf es vor allem in Zeiten psychischer Labili-tät der Kinder besonderer und unter Umständen sehr zeitaufwen-diger Zuwendungen durch die Betreuungspersonen, da die Kin-der in dieser Situation dazu neigen, die sie belastenden Behand-lungsmaßnahmen zu vernachlässigen oder gar abzubrechen. Hinzukommt die Belastung der Eltern durch die erforderlichen häufigenärztlichen Kontrolluntersuchungen, die zunehmend in speziellen

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Behandlungszentren durchgeführt werden und insofern oft mitlangen Anreisewegen verbunden sind. Nach eingehender Diskus-sion der Sachverständigenaussagen stellten die Beiratsmitgliederfest:Zeitaufwendige Lagerungs- und Klopfdrainagen, die noch vor Jah-ren den Umfang der Hilfeleistungen bei Kindern mit Mukoviszi-dose wesentlich beeinflußt haben, werden heute nicht mehr imRegelfall durchgeführt. Erforderlich sind jedoch weiterhin Hilfenund ständige Überwachung bei der Bronchialdrainage, bei derEinnahme von Medikamenten und bei den erforderlichen Inhala-tionen. Daneben kommt heute der Sicherstellung einer hochka-lorischen Ernährung und einer intensiven psychischen Betreuunggroße Bedeutung zu. Die Hilfeleistungen sind umso umfangrei-cher, je schwerer das klinische Erscheinungsbild und je ausge-prägter die Eßstörungen und die psychische Beeinträchtigung derKinder sind. In schweren Fällen werden wegen der BehinderungHilfeleistungen in einem Umfang erforderlich, die weit über dieHilfeleistungen bei gesunden gleichaltrigen Kindern hinausgehenund zeitlich zwischen zwei bis vier Stunden liegen können. DieseHilfeleistungen gehen weit über den Rahmen der „Behandlungs-pflege“ hinaus. Allerdings kann bei Kindern mit MukoviszidoseHilflosigkeit nicht mehr wie bisher in allen Fällen angenommenwerden. Es ist vielmehr davon auszugehen, daß insbesondere inleichteren Fällen der Umfang der täglichen Hilfen nicht mehr alserheblich angesehen werden kann. Die Beiratsmitglieder empfah-len daher einstimmig, den Wortlaut in Nr. 22 Abs. 4 k der „An-haltspunkte“ wie folgt zu ändern:„Bei der Mukoviszidose ist bei der Notwendigkeit umfangreicherBetreuungsmaßnahmen (z. B. ständige Überwachung hinsichtlichBronchialdrainagen und Inhalationen, Anleitung und Überwa-chung der Nahrungsaufnahme, psychische Führung) – im allge-meinen bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres – Hilflosigkeit an-zunehmen. Dies ist in der Regel der Fall bei Mukoviszidose mitt-leren und schweren Grades (s. Nr. 26.15, S. 91/92 der „Anhalts-punkte“). Nach Vollendung des 16. Lebensjahres kommt Hilflosig-keit bei schweren Fällen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahresin Betracht.“

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mm) Bei malignen Erkrankungen (z. B. akute Leukämie) ist Hilf-losigkeit für die Dauer der zytostatischen Intensiv-Therapieanzunehmen.


Oktober 2013

2. Allogene Stammzelltransplantation bei Kindern – Ge-währung von MZ H [268]

Zur Frage, für wie lange nach erfolgter allogener Stammzelltrans-plantation bei Kindern bis zum 14. Lebensjahr MZ H zur Gewäh-rung vorzuschlagen sei wurde festgestellt, dass MZ H regelhaftfür 12 Monate zu gewähren ist.

nn) Bei angeborenen, erworbenen oder therapieinduzierten schwe-ren Immundefekten ist Hilflosigkeit für die Dauer des Immun-mangels, der eine ständige Überwachung wegen der Infekti-onsgefahr erforderlich macht, anzunehmen.

oo) Bei der Hämophilie ist bei Notwendigkeit der Substitutions-behandlung – und damit schon bei einer Restaktivität vonantihämophilem Globulin von 5% und darunter – stets biszur Vollendung des 6. Lebensjahres, darüber hinaus häufig jenach Blutungsneigung (zwei oder mehr ausgeprägte Gelenk-blutungen pro Jahr) und Reifegrad auch noch weitere Jahre,Hilflosigkeit anzunehmen.

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November 2000

1.12.2 Gutachtliche Beurteilung bei Kindern mit Antiko-agulantienbehandlung [165]

Den Beiratsmitgliedern war die Frage gestellt worden, ob eine An-tikoagulantienbehandlung im Kindesalter grundsätzlich Hilflosig-keit (Merkzeichen „H“) bedinge, da eine ständige Überwachungerforderlich sei. Die Beiratsmitglieder stellten dazu fest, dass nurbei den in der Nr. 22 Abs. 4 Buchst. h der „Anhaltspunkte“ ge-nannten Behinderten Hilflosigkeit anzunehmen sei. Eine Anti-koagulantientherapie allein rechtfertige keine generelle Annahmevon Hilflosigkeit; die Voraussetzungen können nur einzelfallbezo-gen geprüft werden.

pp) Bei der juvenilen chronischen Polyarthritis ist Hilflosigkeit an-zunehmen, solange die Gelenksituation eine ständige Überwa-chung oder andauernd Hilfestellungen beim Gebrauch der be-troffenen Gliedmaßen sowie Anleitungen zu Bewegungsübun-gen erfordert, in der Regel bis zur Vollendung des 16. Lebens-jahres. Bei der systemischen Verlaufsform (Still-Syndrom) undanderen systemischen Bindegewebskrankheiten (z. B. Lupuserythematodes, Sharp-Syndrom, Dermatomyositis) ist für dieDauer des aktiven Stadiums Hilflosigkeit anzunehmen.

qq) Bei der Osteogenesis imperfecta ist die Hilflosigkeit nicht nurvon den Funktionseinschränkungen der Gliedmaßen sondernauch von der Häufigkeit der Knochenbrüche abhängig. In derRegel bedingen zwei oder mehr Knochenbrüche pro Jahr Hilf-losigkeit. Hilflosigkeit aufgrund einer solchen Bruchneigung istsolange anzunehmen, bis ein Zeitraum von zwei Jahren ohneAuftreten von Knochenbrüchen abgelaufen ist, längstens je-doch bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres.

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rr) Bei klinisch gesicherter Typ-I-Allergie gegen schwer vermeid-bare Allergene (z. B. bestimmte Nahrungsmittel), bei der ausdem bisherigen Verlauf auf die Gefahr lebensbedrohlicher ana-phylaktischer Schocks zu schließen ist, ist Hilflosigkeit – in derRegel bis zum Ende des 12. Lebensjahres – anzunehmen.


November 2004

1. GdB/MdE-Begutachtung bei Fruktoseintoleranz [210]

Ein Zentrum für Kinderheilkunde bescheinigt ohne Rücksprachemit der Versorgungsverwaltung Kindern mit hereditärer Fruk-toseintoleranz das Vorliegen einer Schwerbehinderung und vonHilflosigkeit. Da die Fruktoseintoleranz in den „Anhaltspunkten“nicht genannt ist, wurde gefragt, ob diese Einstufung gerechtfer-tigt sei. Die Beiratsmitglieder waren der Meinung, dass bei Fehlenvon Besonderheiten ein GdB von höchstens 30 gerechtfertigt seiund dass Hilflosigkeit in diesen Fällen nicht vorliegt.

ss) Bei der Zöliakie kommt Hilflosigkeit nur ausnahmsweise in Be-tracht. Der Umfang der notwendigen Hilfeleistungen bei derZöliakie ist regelmäßig wesentlich geringer als etwa bei Kin-dern mit Phenylketonurie oder mit Diabetes mellitus.


März 2010

2. MZ „H“ bei Galaktosämie im Kindesalter: [235]

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Die bisherige Bewertung beruht auf den Ergebnissen einer Exper-tenkommission und einem Beiratsbeschluss vom November 2000.Herr Dr. . . . ruft in Erinnerung, dass das BMAS zu wesentli-chen Gerichtsverhandlungen beigeladen werden kann. Bei selte-nen Stoffwechselerkrankungen ist die Frage der Hilflosigkeit unterBerücksichtigung des im Einzelfall erforderlichen Hilfebedarfs zubeurteilen.


April 1989

2.3.1 Beurteilung von Hilflosigkeit bei Zöliakie [71]

Nach der Nummer 22 Abs. 4 Buchstabe o) der „Anhaltspunkte“kommt bei Zöliakie Hilflosigkeit nur ausnahmsweise in Betracht,weil der Umfang der notwendigen Hilfeleistungen regelmäßig we-sentlich geringer ist als etwa bei Kindern mit Phenylketonurieoder mit Diabetes mellitus.Ein Land hatte angefragt, ob im Hinblick auf die Tatsache, daßeine absolut glutenfreie Diät eingehalten werden müsse und des-halb eine ständige Überwachung durch die Eltern erforderlich sei,nicht doch die Voraussetzungen für die Annahme von Hilflosigkeiterfüllt seien. Dazu wurden Sozialgerichtsurteile zitiert, in denenausgeführt worden war, „daß selbst ganz vereinzelte, gelegentlicheDiätfehler zu schweren Veränderungen des Allgemeinzustandesmit starkem Erbrechen und Durchfällen führen könnten . . . Selbstdie einmalige Gabe gliadinhaltiger Nahrungsmittel könne schnellwieder zu einer schweren Schädigung und sogar zu einem soge-nannten Gliadinschock führen . . . Demgegenüber hätten einmali-ge Diätfehler z. B. bei der Phenylketonurie keine vergleichbarenAuswirkungen.“Diese Auffassung vermochten die Anwesenden nicht zu teilen. Ge-rade neuere Veröffentlichungen kämen zu ganz anderen Ergebnis-sen. So habe z. B. ein besonderer Kenner der Materie, Prof. Ste-

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phan, Direktor der Kinderklinik des Universitätsklinikums Essen,in seinem Buch „Langzeittherapie im Kindes- und Jugendalter“,Hippokrates Verlag Stuttgart 1988, zu diesem Thema ausgeführt,daß nach den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft fürpädiatrische Gastroenterologie und Ernährung – trotz der Not-wendigkeit einer lebenslangen glutenfreien Ernährung – nach zweiJahren glutenfreier Diät eine Kontrollbiopsie der Darmschleim-haut mit anschließender Glutenbelastung durchgeführt werde.Diese Belastung werde bis zum erneuten Auftreten klinischerSymptome, längstens aber über einen Zeitraum von zwei Jah-ren durchgeführt.Die Beiratsmitglieder stimmten darin überein, daß die geschil-derte Therapie nicht empfohlen worden wäre, wenn tatsächlichschon vereinzelte Diätfehler gravierende Auswirkungen für die Be-troffenen hätten. Unter Berücksichtigung der Ausführungen vonProf. Stephan sahen die Anwesenden daher keine Möglichkeit, beiKindern mit Zöliakie generell die Annahme von Hilflosigkeit zuempfehlen.Sie bestätigten unter Hinweis auf das Beratungsergebnis vom26.3.1980 (TOP 1.8) ausdrücklich die Ausführungen in der Num-mer 22 der „Anhaltspunkte“, wonach die Annahme von Hilflosig-keit nur in besonderen Ausnahmefällen gerechtfertigt sei.Der Umfang der erforderlichen Hilfs- und Überwachungsmaßnah-men sei auf jeden Fall geringer als bei Kindern mit Phenylketon-urie. In diesem Zusammenhang wurde auf das Urteil des Ober-verwaltungsgerichts Berlin vom 12.12.1974 verwiesen, in dem derUmfang der bei der Phenylketonurie erforderlichen Hilfsmaßnah-men sehr eingehend geschildert und die Voraussetzungen für dieAnnahme von Hilflosigkeit begründet worden waren.

Wenn bei Kindern und Jugendlichen Hilflosigkeit festgestellt wor-den ist, muss bei der Beurteilung der Frage einer wesentlichen Än-derung der Verhältnisse Folgendes beachtet werden: Die Vorausset-zungen für die Annahme von Hilflosigkeit können nicht nur infolgeeiner Besserung der Gesundheitsstörungen entfallen, sondern auchdadurch, dass behinderte Jugendliche infolge des Reifungsprozesses

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– etwa nach Abschluss der Pubertät – ausreichend gelernt haben,die wegen der Behinderung erforderlichen Maßnahmen selbststän-dig und eigenverantwortlich durchzuführen, die vorher von Hilfs-personen geleistet oder überwacht werden mussten.


Oktober 2014

1. Beurteilung des Morbus Down im Säuglings- und Kin-desalter [278]

Es wird auf den Beschluss der Arbeitsgemeinschaft der versor-gungsmedizinisch tätigen Leitenden Ärztinnen und Ärzte der Län-der und der Bundeswehr vom September 2011 verwiesen. Der Be-schluss ist fachlich begründet. Eine länderübergreifende Umset-zung des Beschlusses ist anzustreben.

September 2011

3. Vergabe des Nachteilsausgleiches Kinder H auch beiGesundheitsstörungen, die nicht unter den gemeinsamenGrundsätzen bei Punkt 5 der VersMedV aufgeführt wer-den [250]

Die Liste der in der VersMedV aufgeführten Gesundheitsstörun-gen zum Nachteilsausgleich Kinder H im Kapitel A 5 der Vers-MedV ist keine abschließende Aufzählung möglicher Erkrankun-gen, bei denen das Merkzeichen Kinder H vergeben werden kann.Bei seltenen Erkrankungen ist bei Kindern die Frage der Hilflosig-keit jeweils unter Berücksichtigung des im Einzelfall erforderlichenHilfebedarfs zu beurteilen. Es geht insbesondere um den zeitlichen

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Umfang der jeweiligen Verrichtungen der Pflegepersonen, um dieAnleitungen der Kinder zu diesen Verrichtungen, um die Förde-rung der körperlichen und geistigen Entwicklung sowie um einenotwendige Überwachung der Kinder.

5. Bewertung des Morbus Down bezüglich des GdB undder weiteren gesundheitlichen Merkmale als Vorausset-zung für die Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen[252]

Die Diagnose eines Morbus Down wird zunächst meist durch einegenetische Untersuchung gesichert, ohne dass zu diesem Zeitpunktdas Ausmaß der Teilhabebeeinträchtigung sicher beurteilt werdenkann.Aufgrund der Diagnosestellung bei genetischem Nachweis wirddann ein GdB von zumindest 50 festgestellt. Die Voraussetzun-gen für die Vergabe des Merkzeichens „H“ sind regelhaft erst abBeginn der Frühförderung erfüllt.Bei der Bewertung des Morbus Down ist zu bedenken, dass erstim Verlauf der Erkrankung ein dann zunehmender Entwicklungs-rückstand eintritt, weshalb das Ausmaß der Teilhabebeeinträchti-gungen nach Vorlage aktueller Befundberichte bzw. Entwicklungs-berichte sozialmedizinisch neu zu bewerten ist.


März 1998

2.3 Gutachtliche Beurteilung bei anhidrotischer ektoder-maler Dysplasie [146]

Von einem Beiratsmitglied war gefragt worden, wie der GdB unddie Voraussetzungen für die Annahme von Hilflosigkeit nach § 33bEStG bei einem Kleinkind mit dem seltenen Krankheitsbild der„anhidrotischen ektodermalen Dysplasie“ gutachtlich zu beurtei-

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len sei. Durch den Ausfall der Schweißproduktion müssten dieseKinder vor Situationen, die zu Überhitzung führen, geschützt wer-den; dies erfordere u.U. erhebliche Aufsicht durch die Eltern.Die Beiratsmitglieder stellten dazu fest, dass der GdB bei einem soseltenen Krankheitsbild nur durch Analogvergleich mit Behinde-rungen ähnlicher Auswirkung zu beurteilen ist. Als solche Behin-derungen kommen z. B. eine Ichthyosis oder eine Mukoviszidose inBetracht. Danach ist allein für die Dysplasie der Haut (Schweiß-drüsen, Haare) ein GdB von 30 gerechtfertigt; begleitende Fehl-bildungen oder eine entstellende Wirkung sind ggf. zusätzlich zubewerten.Hinsichtlich der Beurteilung der Hilflosigkeit kann eine Beaufsich-tigung der Kinder allein zur Vermeidung von Überhitzungssitua-tionen bei dem in Deutschland herrschenden Klima nicht die An-nahme von „Hilflosigkeit“ begründen.

November 1992

4.4.5 Beurteilung von Hilflosigkeit bei Säuglingen undKleinkindern mit Anus praeter [104]

Zur Diskussion stand, ob Säuglingen und Kleinkindern mit Anuspraeter ohne weitere Behinderungen das Merkzeichen „H“ zustehe.Die Beiratsmitglieder waren mehrheitlich der Meinung, dass diePflege bei diesem Personenkreis nicht in erheblichem Maße dieeines gesunden gleichaltrigen Kindes übersteige. Daher komme dasMerkzeichen „H“ nicht in Betracht.

Oktober 1985

2.2.2 Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen mit Mus-kelkrankheiten [24]

Von der . . . Gesellschaft . . . wurde die Bitte an den BMA heran-getragen, bei Kindern und Jugendlichen mit bestimmten Mus-

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kelkrankheiten das Merkzeichen „H“ „automatisch“ zu gewähren,wobei eine Liste mit verschiedenen selteneren Muskelkrankheitenvorgelegt wurde.Diese Liste wurde von den Beiratsmitgliedern diskutiert. Von Sei-ten des BMA wurde dazu ausgeführt, dass die Frage, ob auch Mus-kelkrankheiten in das Kapitel über die Beurteilung der Hilflosig-keit bei Kindern aufgenommen werden sollten, schon bei der Erar-beitung der „Anhaltspunkte“ erörtert worden sei. Im Hinblick aufdie unterschiedlichen Einteilungen und nicht ganz einheitlichenBezeichnungen und ebenso wegen der vielfältigen klinischen Er-scheinungsformen und der damit verbundenen unterschiedlichenAuswirkungen sei jedoch seinerzeit davon abgesehen worden.Die Beiratsmitglieder stellten übereinstimmend fest, dass sich dieSituation inzwischen nicht geändert habe und daher auch jetzteine generelle Regelung zur Beurteilung der Hilflosigkeit bei Kin-dern mit Muskelkrankheiten nicht möglich sei. Jede einzelne Mus-kelkrankheit umfassende Richtlinien würden den Rahmen der „An-haltspunkte“ sprengen. Entscheidend für die Beurteilung bliebenimmer die aktuellen Auswirkungen, die dann analog zu anderen inden „Anhaltspunkten“ genannten Gesundheitsstörungen hinsicht-lich der Hilflosigkeit beurteilt werden müssten. Bei einer Reihe vonMuskelkrankheiten könnten zweifellos schon sehr früh, bei ande-ren dagegen erst im weiteren Verlauf die Voraussetzungen für dieAnnahme von Hilflosigkeit erfüllt sein. In jedem Fall müssten imHinblick auf die häufig rasche Progredienz dieser Muskelkrankhei-ten, Befundberichte aus jüngster Zeit beigezogen werden. Wenndiese nicht aussagekräftig seien, müsse eine Untersuchung durch-geführt werden. Dr. . . . berichtete, dass er sich in diesem Sinnedem Verband gegenüber auch schon schriftlich geäußert habe.

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6 Blindheit und hochgradigeSehbehinderung

(a) Blind ist ein behinderter Mensch, dem das Augenlicht vollständigfehlt. Als blind ist auch ein behinderter Mensch anzusehen, des-sen Sehschärfe auf keinem Auge und auch nicht beidäugig mehrals 0,02 (1/50) beträgt oder wenn andere Störungen des Sehver-mögens von einem solchen Schweregrad vorliegen, dass sie dieserBeeinträchtigung der Sehschärfe gleichzustellen sind.

(b) Eine der Herabsetzung der Sehschärfe auf 0,02 (1/50) oder we-niger gleichzusetzende Sehbehinderung liegt nach den Richtliniender Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft bei folgenden Fall-gruppen vor:

aa) bei einer Einengung des Gesichtsfeldes, wenn bei einer Seh-schärfe von 0,033 (1/30) oder weniger die Grenze des Rest-gesichtsfeldes in keiner Richtung mehr als 30◦ vom Zentrumentfernt ist, wobei Gesichtsfeldreste jenseits von 50◦ unberück-sichtigt bleiben,

bb) bei einer Einengung des Gesichtsfeldes, wenn bei einer Seh-schärfe von 0,05 (1/20) oder weniger die Grenze des Rest-gesichtsfeldes in keiner Richtung mehr als 15◦ vom Zentrumentfernt ist, wobei Gesichtsfeldreste jenseits von 50◦ unberück-sichtigt bleiben,

cc) bei einer Einengung des Gesichtsfeldes, wenn bei einer Seh-schärfe von 0,1 (1/10) oder weniger die Grenze des Restge-sichtsfeldes in keiner Richtung mehr als 7,5◦ vom Zentrumentfernt ist, wobei Gesichtsfeldreste jenseits von 50◦ unberück-sichtigt bleiben,

dd) bei einer Einengung des Gesichtsfeldes, auch bei normaler Seh-schärfe, wenn die Grenze der Gesichtsfeldinsel in keiner Rich-tung mehr als 5◦ vom Zentrum entfernt ist, wobei Gesichts-feldreste jenseits von 50◦ unberücksichtigt bleiben,

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6 Blindheit und hochgradige Sehbehinderung

ee) bei großen Skotomen im zentralen Gesichtsfeldbereich, wenndie Sehschärfe nicht mehr als 0,1 (1/10) beträgt und im 50◦

Gesichtsfeld unterhalb des horizontalen Meridians mehr alsdie Hälfte ausgefallen ist,

ff) bei homonymen Hemianopsien, wenn die Sehschärfe nicht mehrals 0,1 (1/10) beträgt und das erhaltene Gesichtsfeld in derHorizontalen nicht mehr als 30◦ Durchmesser besitzt,

gg) bei bitemporalen oder binasalen Hemianopsien, wenn die Seh-schärfe nicht mehr als 0,1 (1/10) beträgt und kein Binokular-sehen besteht.

(c) Blind ist auch ein behinderter Mensch mit einem nachgewiesenenvollständigen Ausfall der Sehrinde (Rindenblindheit), nicht abermit einer visuellen Agnosie oder anderen gnostischen Störungen.


März 2016

1. BSG-Urteil zum Bayerischen Landesblindengeldgesetz(11.8.2015, B 9 BL 1/14 R) [289]

Wenn Blindheit geltend gemacht wird, sollten neben einem au-genärztlichen Befundbericht auch weitere Unterlagen wie u. a. dieSchwerbehindertenakte, das Pflegegutachten und Krankenhausbe-richte beigezogen werden, aus denen sich Hinweise auf die Sehmin-derung und den Allgemeinzustand ergeben.

Falls Blindheit nach Aktenlage nicht ausgeschlossen werden kann,ist zur Sicherung einer anhaltenden Blindheit unter gutachtlichenBedingungen ein augenfachärztliches Untersuchungsgutachten inaller Regel angezeigt. Dieses Gutachten sollte auch eine genaueBeschreibung zur Gesamtsituation gutachtlicher Begleitumstän-

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de (Wachheit, Kommunikationsfähigkeit, Mitwirkung) enthalten.Insbesondere sollten die Verhaltensbeobachtungen den Angabender Sehtestergebnisse entsprechen. Es ist darauf zu achten, dassder morphologische Befund die Sehstörungen erklärt.

Besonders bei Patienten, die nicht in die Lage versetzt sind, hinrei-chend mitzuarbeiten, sollten zur Feststellung von Blindheit nebender klinischen Befunderhebung ggf. noch weitere Untersuchungendurchgeführt werden. In der Regel kann allein aus dem morpho-logischen Befund des Auges, u. a. auch einer Papillenabblassung,nicht auf das genaue Ausmaß der Sehbehinderung geschlossen wer-den.

Bei Sehstörungen infolge cerebraler Schäden ist in einem weite-ren Schritt eine bildgebende Diagnostik beizuziehen. Hier ist zuprüfen, ob eine Schädigung der cerebralen Sehstrukturen vorliegt,die Blindheit begründenden kann. Dabei besteht die Möglichkeitdes Beizugs einer gesonderten gutachtlich-radiologischen Auswer-tung. Bei generalisierten neurodegenerativen Er-krankungen wiez. B. Alzheimer-Demenz kann auf die zusätzliche Bildgebung ver-zichtet werden, soweit es keine cerebralen Ereignisse in der Vor-geschichte gibt.

Ein einmaliges negatives Blitz-VEP reicht angesichts zahlreichertechnischer Fehlerquellen für den Nachweis von Blindheit in derRegel nicht aus, allerdings kann der wiederholte Ausfall als Belegfür Blindheit gewertet werden.

Im Fall von Blindengeldbegutachtungen, für die es keine ausrei-chende augenärztliche Befundgrundlage gibt, gilt der Grundsatz„Beweisermittlung ja; Beweisausforschung nein“, was bedeutet,dass es nicht Aufgabe der Sozialverwaltungen ist, Diagnosen fest-zustellen. Zum Thema wird eine medizinisch-juristische Stellung-nahme erarbeitet.

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November 2007

Feststellung von Blindheit [228]

Die Feststellung von Blindheit erfordert – auch in Hinsicht auf dieBindungswirkung der Entscheidung – eine besondere augenärztli-che Begutachtung nach den Richtlinien der DOG durch einen gut-achtlich erfahrenen Augenarzt. Der behandelnde Augenarzt solltezur Vermeidung eines Interessenkonfliktes mit der Erstellung einessolchen Gutachtens nicht beauftragt werden.

November 2005

2. Blindheit und Wachkoma [218]

Ein Beiratsmitglied berichtete, dass mit Berufung auf das BSG-Urteil vom 26.10.2004 Menschen im Wachkoma vermehrt Anträgeauf Blindengeld stellen würden. Der Beirat wies darauf hin, dasssich dieses Urteil an der gültigen Definition von Blindheit orientie-re und keine neue (für Wachkomapatienten günstigere) Definitionder Blindheit geschaffen habe.

November 2001

2.1 Blindheit und apallisches Syndrom [191]

Die Sektion „Versorgungsmedizin“ des Ärztlichen Sachverstän-digenbeirats beim BMA hat sich mehrfach mit dem Thema„Blindheit bei Apallikern“ befasst (vgl. TOP 3 der Sitzung am21./22.März 1994, TOP 3.1 der Sitzung vom 12./13.November1997) und festgestellt, dass die Diagnose eines apallischen Syn-

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droms allein die Feststellung von Blindheit nicht rechtfertigt. Den-noch ist es medizinisch unbestritten, dass Apalliker auch blindsein können. In diesen Fällen sei – so die Beiratsempfehlung– im Einzelfall ein entsprechender Nachweis zu führen. Zu derjetzt zur Diskussion stehenden Frage, welche Untersuchungsme-thoden zur Feststellung von Blindheit bei apallischem Syndromsinnvoll und notwendig sind, wurden speziell erfahrene Sachver-ständige gehört. Auf Grund der Darlegungen der Sachverständi-gen Frau Dr. . . . und Dr. . . . empfahlen die Anwesenden, nebendem morphologischen Befund am Sehorgan, die Ableitung visu-ell evozierter Potentiale (VEP) heranzuziehen. Mit einer Blitz-VEP-Untersuchung lasse sich zwar nicht der Visus näher quan-tifizieren, ein negativer Ausfall dieser Untersuchung könne aberbei sachgerechter Durchführung als Nachweis einer der Blindheitgleichzuachtenden Sehstörung gewertet werden, da in aller Regeldann optische Reize nicht mehr bis zur Sehrinde weitergeleitetund dort verarbeitet werden können. Auf keinen Fall könne alleinaus einer morphologisch nachweisbaren Abblassung der Papille aufdas Vorliegen von Blindheit geschlossen werden. Bildgebende Ver-fahren (Computertomogramm, Kernspintomographie, Positronen-Emissions-Tomographie bzw. funktionelle Kernspintomographie)könnten im Einzelfall ergänzend hilfreich sein.

November 1997

3.1 Erneut: Frage der Feststellung von Blindheit bei Apal-likern [132]

Von einem Land waren Bedenken geäußert worden, bei Begut-achtungen nach dem Schwerbehindertengesetz zwischen Blindheitund Seelenblindheit bzw. apallischem Syndrom zu unterscheiden.Es komme nicht auf die Ursache, dieser Störungen, sondern stetsauf deren Auswirkungen an. Die Auswirkungen dieser Gesund-heitsstörungen seien aber nach Auffassung des Landes gleich, sodaß auch beim Vorliegen von Seelenblindheit bzw. eines apalli-schen Syndroms stets das Merkzeichen „BI“ gerechtfertigt sei.

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Nach kurzer Erörterung stellten die Beiratsmitglieder hierzu fest:Für die Tatsache, daß Blindheit nicht mit visueller Agnosie odereinem apallischem Syndrom gleichgesetzt werden kann, waren kei-ne kausalen Überlegungen – wie von dem Land angenommen –sondern allein die unterschiedlichen Auswirkungen dieser Gesund-heitsstörungen ausschlaggebend. Dies hat auch das Bundessozial-gericht im Urteil vom 31.1.1995 (1 RS 1/93) bestätigt und ausge-führt, daß Blindheit durch ein Nicht-Erkennen-Können, eine visu-elle Agnosie aber durch ein Nicht-Benennen-Können charakteri-siert seien. Bei einem apallischen Syndrom kann sowohl Blindheitals auch eine visuelle Agnosie vorliegen; dies ist im Einzelfall zuklären. Wenn bei einem Apalliker nicht eindeutig eine Zerstörungder Sehrinde nachgewiesen ist, liegt Blindheit nicht vor. Da kei-ne medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse bekannt sind, dieeine andere Beurteilung rechtfertigen könnten, müssen die Bei-ratsbeschlüsse vom 31.10.1989 (Punkt 1.5), 18./19.3.1993 (Punkt4), 21./22.3.1994 (Punkt 3) – auch im Hinblick auf das o. a. Urteildes BSG – weiterhin als zutreffend angesehen werden.

November 1996

5.4. Feststellung von Blindheit beim Zusammenwirkenvon Schäden des Sehorgans mit zerebralen Schäden [123]

Ein Beiratsmitglied wies darauf hin, daß die notwendige – oftnur durch aufwendige Untersuchungen mögliche – Abklärung vonBlindheit bei apallischem Syndrom in der Praxis nicht immer er-folge.Die Beiratsmitglieder wiesen in diesem Zusammenhang auf denBeiratsbeschluß zur visuellen Agnosie vom 31.10.1989. (TOP 1.5)hin. Es wurde betont, daß beim apallischen Syndrom nicht regel-haft Blindheit vorliegt. Blindheit als ophthalmologische Diagnosemuß in jedem Fall gesondert nachgewiesen werden, auch wenn diessehr aufwendig und kostenintensiv ist.

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März 1994

3. Frage der Annahme von Blindheit bei apallischem Syn-drom [116]

Auf eine entsprechende Frage wurde darauf hingewiesen, dass nachAuffassung der im Rahmen der Überarbeitung der „Anhaltspunk-te“ gehörten Sachverständigen der Nachweis eines apallischen Syn-droms allein nicht ausreiche, um Blindheit anzunehmen. Vielmehrsei dazu der Nachweis einer entsprechend schweren Schädigungder Sehbahn erforderlich. Allerdings stehe eine diesbezügliche Ent-scheidung des Bundessozialgerichts noch aus.

4. Beurteilung des GdB bei Blepharospasmus [117]

Ein Beiratsmitglied hatte angefragt, wie der GdB bei einem nichttherapierbaren beidseitigen Blepharospasmus ohne Spontanöffnungder Lider zu bewerten sei. Die Beiratsmitglieder wiesen darauf hin,daß ein Blepharospasmus grundsätzlich behandlungsbedürftig sei.Lediglich wenn alle zumutbaren Behandlungsmöglichkeiten ausge-schöpft seien und der Betroffene trotzdem überhaupt keine Mög-lichkeiten des Sehens habe, sei die Annahme von Blindheit unddamit eines GdB von 100 gerechtfertigt. Dies setze allerdings einesorgfältige Prüfung des Einzelfalles voraus; die alleinige Diagnose„Blepharospasmus“ reiche dafür nicht aus.

März 1993

4. Erneut: Frage der Feststellung von Blindheit beiSchwersthirnbeschädigten [113]

Ein Beiratsmitglied bat um Mitteilung, welche Auffassung in derArbeitsgruppe 2 „Augen“ zur visuellen Agnosie vertreten wordensei. Hierzu teilte ein Vertreter des BMA mit, dass als blind nebenden in Nr. 23 Abs. 2 u. 3 der „Anhaltspunkte“ genannten Personen

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nur die Behinderten angesehen werden können, deren Sehrindevollständig ausgefallen sei (Rindenblindheit), nicht aber Behinder-te mit einer visuellen Agnosie. Insoweit deckt sich die Auffassungder in der Arbeitsgruppe „Augen“ gehörten Sachverständigen mitdem Beiratsbeschluß vom 31.10.1989 (TOP 1.5).

(d) Für die Feststellung von Hilflosigkeit ist im Übrigen zu prüfen,ob eine hochgradige Sehbehinderung vorliegt. Hochgradig in seinerSehfähigkeit behindert ist ein Mensch, dessen Sehschärfe auf kei-nem Auge und auch nicht beidäugig mehr als 0,05 (1/20) beträgtoder wenn andere hinsichtlich des Schweregrades gleich zusetzendeStörungen der Sehfunktion vorliegen. Dies ist der Fall, wenn dieEinschränkung des Sehvermögens einen GdS von 100 bedingt undnoch keine Blindheit vorliegt.


Oktober 1989

2.2 Beurteilung von Sehstörungen, die einer hochgradi-gen Sehbehinderung gleichzuachten sind – TOP 2.4 v.30.10.87 [68]

Der BMA berichtete über ein Schreiben von Frau Prof. . . . undüber ein ergänzendes fernmündliches Gespräch mit Herrn Prof.. . . in dem diese im Auftrag der Gutachtenkommission der Deut-schen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) mitgeteilt hatten,dass es kaum möglich und auch nicht zweckmäßig sei, detaillierteRichtlinien zur Beurteilung von Sehstörungen, die einer hochgra-digen Sehbehinderung gleichzuachten sind, zu erarbeiten. NachAuffassung der Sachverständigen wären solche Richtlinien nichtnur viel zu umfangreich und unübersichtlich, sondern auch un-vollständig, weil nicht alle denkbaren Kombinationen von Funk-tionsstörungen erfaßt werden könnten. Zur Lösung des Problemshielt es die Gutachtenkommission der DOG für praktikabler und

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sinnvoller bei kombinierten Schäden am Sehorgan immer danneine der hochgradigen Sehbehinderung gleichzuachtende Sehstö-rung anzunehmen, wenn nach den geltenden Richtlinien der DOG– entsprechend Nr. 26.4 der „Anhaltspunkte“ – ein GdB bzw. einMdE-Grad nach § 30 Abs. 1 BVG von 100 vorliege und die Kriteri-en für eine Blindheit noch nicht erfüllt seien. Die Beiratsmitgliederschlossen sich einstimmig den inzwischen von Herrn Prof. . . . nocheinmal schriftlich bestätigten Vorschlägen der DOG an und hiel-ten eine Ergänzung bzw. Änderung der Anhaltspunkte nicht fürerforderlich.

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7 Wesentliche Änderung derVerhältnisse

(a) Eine wesentliche Änderung im Ausmaß der Schädigungsfolgen oderder Behinderung liegt nur vor, wenn der veränderte Gesundheits-zustand mehr als sechs Monate angehalten hat oder voraussichtlichanhalten wird und die Änderung des GdS wenigstens 10 beträgt.Eine wesentliche Änderung ist auch gegeben, wenn die entscheiden-den Voraussetzungen für weitere Leistungen im sozialen Entschä-digungsrecht (z. B. Pflegezulage) oder für Nachteilsausgleiche fürbehinderte Menschen erfüllt werden oder entfallen sind.

(b) Nach Ablauf der Heilungsbewährung ist auch bei gleichbleibendenSymptomen eine Neubewertung des GdS zulässig, weil der Ablaufder Heilungsbewährung eine wesentliche Änderung der Verhältnissedarstellt.

(c) Bei Beurteilungen im sozialen Entschädigungsrecht ist bei einerZunahme des Leidensumfangs zusätzlich zu prüfen, ob die Wei-terentwicklung noch Folge einer Schädigung ist. Auch bei gleich-bleibendem Erscheinungsbild kann eine wesentliche Änderung dergesundheitlichen Verhältnisse vorliegen, wenn sich die schädigungs-bedingte Störung, die dem Erscheinungsbild zunächst zugrunde lag,gebessert oder ganz zurückgebildet hat, das Leidensbild jedoch auf-grund neuer Ursachen bestehen geblieben ist („Verschiebung derWesensgrundlage“).

105

8 Rücknahme vonVerwaltungsentscheidungen(AP 2008, 25)

(a) Wenn keine wesentliche Änderung der Verhältnisse eingetreten ist,kommt eine Rücknahme einer bindend gewordenen Entscheidungüber Schädigungsfolgen oder Behinderungen nur unter bestimm-ten Voraussetzungen in Betracht. Für den Gutachter sind nur vonBedeutung die Rücknahme einer Entscheidung zugunsten des Be-troffenen nach § 44 SGB X (Rücknahme eines rechtswidrigen nichtbegünstigenden Verwaltungsaktes) und zu Ungunsten des Betrof-fenen nach § 45 SGB X (Rücknahme eines rechtswidrigen begüns-tigenden Verwaltungsaktes).

(b) Eine Rücknahme des Verwaltungsaktes nach § 44 SGB X zuguns-ten des Betroffenen setzt voraus, dass bei Erlass des Verwaltungs-aktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhaltausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist. Eine gutach-terliche Beurteilung kann in diesem Sinne beispielsweise unrichtigsein, wenn die vorliegende Gesundheitsstörung falsch beurteilt wur-de (z. B. Fehldiagnose, unrichtige Einschätzung des Ausmaßes derGesundheitsstörung) oder wenn sich – bei Gutachten im sozialenEntschädigungsrecht – der angenommene Sachverhalt zur Gesund-heitsschädigung oder die Kausalitätsbeurteilung als unrichtig er-wiesen haben und wenn nach den Grundsätzen, die bei erstmali-ger Entscheidung zu berücksichtigen sind, eine für den Betroffenengünstigere Beurteilung zu treffen ist.

(c) Zu Ungunsten des Betroffenen kann nach § 45 SGB X einerechtswidrige Verwaltungsentscheidung unter Berücksichtigung desGrundsatzes des Vertrauensschutzes nur unter strengen Vorausset-zungen zurückgenommen werden. Diese sind vor allem von ver-waltungsseitigen Feststellungen abhängig. Für den Gutachter istvon Bedeutung, dass es bei der Beurteilung der Rechtswidrigkeit

107

8 Rücknahme von Verwaltungsentscheidungen

auf die medizinischen Erkenntnismöglichkeiten und auf den Standder Wissenschaft im Zeitpunkt der Überprüfung, nicht dagegen imZeitpunkt der früheren Entscheidung ankommt.

108

BGdS-Tabelle

109

1

1 Hinweise zur GdS-Tabellea) Die nachstehend genannten GdS sind Anhaltswerte. Es ist uner-

lässlich, alle die Teilhabe beeinträchtigenden körperlichen, geisti-gen und seelischen Störungen im Einzelfall zu berücksichtigen. DieBeurteilungsspannen tragen den Besonderheiten des EinzelfallesRechnung.

b) Bei Gesundheitsstörungen, die in der Tabelle nicht aufgeführt sind,ist der GdS in Analogie zu vergleichbaren Gesundheitsstörungen zubeurteilen.

c) Eine Heilungsbewährung ist abzuwarten nach Transplantationeninnerer Organe und nach der Behandlung von Krankheiten, beidenen dies in der Tabelle vorgegeben ist. Dazu gehören vor allenbösartige Geschwulstkrankheiten. Für die häufigsten und wichtigs-ten solcher Krankheiten sind im Folgenden Anhaltswerte für denGdS angegeben. Sie sind auf den Zustand nach operativer oderanderweitiger Beseitigung der Geschwulst bezogen. Der Zeitraumdes Abwartens einer Heilungsbewährung beträgt in der Regel fünfJahre; kürzere Zeiträume werden in der Tabelle vermerkt. Maß-geblicher Bezugspunkt für den Beginn der Heilungsbewährung istder Zeitpunkt, an dem die Geschwulst durch Operation oder an-dere Primärtherapie als beseitigt angesehen werden kann; eine zu-sätzliche adjuvante Therapie hat keinen Einfluss auf den Beginnder Heilungsbewährung. Der aufgeführte GdS bezieht den regelhaftverbleibenden Organ- oder Gliedmaßenschaden ein. Außergewöhn-liche Folgen oder Begleiterscheinungen der Behandlung – z. B. langdauernde schwere Auswirkungen einer wiederholten Chemothera-pie – sind zu berücksichtigen. Bei den im Folgenden nicht genann-ten malignen Geschwulstkrankheiten ist von folgenden Grundsät-zen auszugehen: Bis zum Ablauf der Heilungsbewährung – in derRegel bis zum Ablauf des fünften Jahres nach der Geschwulstbe-seitigung – ist in den Fällen, in denen der verbliebene Organ- oderGliedmaßenschaden für sich allein keinen GdS von wenigstens 50bedingt, im allgemeinen nach Geschwulstbeseitigung im Frühsta-dium ein GdS von 50 und nach Geschwulstbeseitigung in höheren

111

1 Hinweise zur GdS-Tabelle

Stadien ein GdS von 80 angemessen. Bedingen der verbliebene Kör-perschaden oder die Therapiefolgen einen GdS von 50 oder mehr,ist der bis zum Ablauf der Heilungsbewährung anzusetzende GdSentsprechend höher zu bewerten.


Oktober 2015

1. Beurteilung der Gastrointestinalen Stromatumoren(GIST) [287]

Es wurde die Problematik der Bewertung der GIST diskutiert.Eine verlässliche TMN-Klassifikation ist noch nicht getroffen wor-den. Besondere Probleme treten auf, wenn es sich um kleine Tumo-ren mit geringen Mitoseraten handelt. Das in der Literatur immerwieder angesprochene „Entartungsrisiko“ ist nicht gleichzusetzenmit „Malignität“.

Es wurden folgender Bewertungskriterien erarbeitet:Die Vergabe einer Heilungsbewährung bei GIST richtet sich imWesentlichen nach der Risikoklassifizierung (Progress, Rezidivrisi-ko) im Sinne der aktuellen DGHO-Leitlinien (Mitoserate, Tumor-größe, Lokalisation) und den allgemeinen Grundsätzen zur Bewer-tung von Tumorerkrankungen.

Demnach ist:• ein GIST mit einem niedrigen und sehr niedrigen Risiko nichtanalog zu einer malignen Erkrankung zu bewerten,

• ein GIST mit moderatem Risiko analog zu einem Magen-frühkarzinom bzw. einem malignen Darmtumor im Stadium(T1 bis T2) N0 M0

112

1

– GdB 50 während einer Heilungsbewährung von 2 Jahrezu bewerten,

• ein GIST mit einem hohen Risiko analog der AllgemeinenHinweise zur GdB-Tabelle (Teil B Nr. 1)– GdB mindestens 50 während einer Heilungsbewährung

von 5 Jahren,– bei Nachweis von Fernmetastasen oder inoperablem Lo-

kalrezidiv mit einem GdB von mindestens 80 zu bewer-tet.


Oktober 2013

3. GdS-Bewertung bei Carcinoma of unknown primary[269]

Zur Beurteilung hat in jedem Fall eine Einzelfallprüfung zu er-folgen, welche dann ggf. den Nachweis von Malignität erbringenmuss.Unter dieser Voraussetzung ist eine Heilungsbewährung abzuwar-ten und die Nachuntersuchung durchzuführen.Der GdB/GdS ist gemäß VersMedV (B1c) mit mindestens 80 zubewerten.

113



November 2004

4. Wertigkeit von T und pT im TNM-System [212]

Ein Beiratsmitglied hat angefragt, wie ein Tumor zu bewertensei, bei dem primär (prätherapeutisch histologisch gesichert) einT3-Stadium vorlag, dieser jedoch nach radiochemotherapeutischerBehandlung bei der nachfolgenden Tumoroperation ein StadiumpTis pN0 pM0 ergab. Der Beirat stellte fest, dass der Begutach-tung auch nach der Behandlung das Tumorstadium pT3 zugrundezu legen ist, wenn dieses Stadium vor der Behandlung histologischund klinisch gesichert war.

März 2003

2.1 „Heilungsbewährung“ bei semimalignem Granulosa-zelltumor [208]

Von einem Beiratsmitglied war angefragt worden, ob nach Entfer-nung eines semimalignen Granulosazelltumors eine „Heilungsbe-währung“ von zwei Jahren (analog Karzinoid) angemessen sei.Die Beiratsmitglieder stellten dazu fest, dass eine „Heilungsbe-währung“ nur gerechtfertigt sei, wenn der Granulosazelltumor his-tologisch als maligne eingestuft worden sei; dann allerdings vonfünf Jahren (unter Anwendung der Nr. 26.1 der „Anhaltspunk-te“).

114

1

November 2002

3.1 Zum Problem der rückwirkenden Feststellung von Be-hinderungen vor dem 16. November 2000 [203]

Aus rentenrechtlichen Gründen wird vermehrt eine Feststellungder Schwerbehinderteneigenschaft (rückwirkend) zum Stichtag16.11.2000 beantragt. Von einem Land wurde gefragt, wiein diesen Fällen bei nach dem Stichtag erst diagnostiziertenbösartigen Erkrankung zu verfahren sei. Die Beiratsmitgliederstellten fest, selbst wenn ein Organschaden zum Zeitpunkt desStichtags glaubhaft sei, rechtfertige dies nicht, einen höherenGdB (nämlich wenigstens 50) wegen Malignom anzunehmen, dadies die besondere soziale Situation ausdrückt (z. B. den Versuchder aktiven Bewältigung der Diagnose „Krebs“), die in den obengenannten Fällen wegen Unkenntnis der Tumorträgereigenschaftnicht vorliegt.

März 2001

1.2.1.1 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Gradesbei histologisch nicht gesicherten malignen Tumoren [183]

Auf eine entsprechende Frage stellten die Beiratsmitglieder klar,dass jeder Begutachtung maligner Tumoren das Ergebnis des hi-stopathologischen Staging (pTpNpM) zugrunde zu legen ist. Nurwenn kein histologischer Befund erhoben wurde, ist die klinischeEinteilung der Tumorstadien hilfsweise heranzuziehen.

115


März 2000

1.1.1 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beiKarzinoiden außerhalb des Magen-Darm-Traktes [162]

Die Frage, ob bei der GdB/MdE-Beurteilung von Karzinoidenaußerhalb des Magen-Darm-Traktes eine Analogiebewertung zuden Darmkarzinoiden in Betracht kommt, wurde von den An-wesenden unter Hinweis auf TOP 2.1.1. der Beiratssitzung vom24. April 1985 bejaht.

November 1999

1.2.1 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Gradesunter dem Gesichtspunkt der Heilungsbewährung bei Lo-kalrezidiven [152]

Zur Diskussion stand die gutachtliche Beurteilung eines Falles,in dem nach Beseitigung eines malignen Tumors im Stadium derHeilungsbewährung ein mit dem Primärtumor in der Histologieübereinstimmendes Lokalrezidiv vollständig beseitigt wurde.Die Beiratsmitglieder vertraten die Auffassung, dass in einem sol-chen Fall die Dauer der Heilungsbewährung vom Zeitpunkt derEntfernung des Lokalrezidivs ab entsprechend zu verlängern sein.Auswirkungen auf die Höhe des GdB ergäben sich nur dann, wenninfolge der Rezidivoperation das Ausmaß des Organschadens we-sentlich zunimmt.

1.2.2 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Gradesunter dem Gesichtspunkt der Heilungsbewährung beimolekulargenetischer Tumordiagnostik [153]

Mit molekulargenetischen Untersuchungsmethoden ist es möglich,auch längere Zeit nach Tumorentfernung wenige eventuell im Blutnoch vorhandene Tumorzellen nachzuweisen. Es wurde die Fra-ge gestellt, wie gutachtlich zu verfahren ist, wenn während oder

116

1

nach Ablauf der Heilungsbewährung ein derartiger Nachweis ge-führt wurde, klinisch aber kein Anhalt für ein Tumorrezidiv be-steht. Von den Anwesenden wurde darauf hingewiesen, dass es fürdie Annahme einer Heilungsbewährung entscheidend darauf an-kommt, dass der Tumor entfernt wurde (vgl. Nr. 26.1 Abs. 3 der„Anhaltspunkte“). Wenn nach einer Tumorentfernung bei weiter-hin bestehender klinischer Tumorfreiheit mit Hilfe molekularge-netischer Untersuchungsmethoden Tumorzellen im Blut nachge-wiesen würden, so rechtfertigt dieser Nachweis allein weder eineÄnderung des Grades der Behinderung noch eine Verlängerungder Dauer der Heilungsbewährung. Denn der für die Therapieund Vorsorge eventuell bedeutsame Nachweis von Tumorzellen imBlut kann keine genaue Auskunft darüber geben, ob und wanntatsächlich mit einem Tumorrezidiv zu rechnen ist, zumal der Or-ganismus durchaus in der Lage ist, im Blut kreisende Tumorzellenzu erkennen und zu vernichten. Da Gesundheitsstörungen, die inder Zukunft möglicherweise auftreten könnten, bei Beurteilungennach dem Schwerbehindertengesetz keine Berücksichtigung findenkönnen, ergeben sich durch den molekulargenetischen Nachweisvon Tumorzellen im Blut derzeit auch keine Konsequenzen für diegutachtliche Beurteilung des primär entfernten Tumors.

April 1999

1.1.3 Gutachtliche Beurteilung nach Metastasenentfernungbei unbekanntem Primärtumor [148]

Es war die Frage gestellt worden, wie der GdB/MdE-Grad zubeurteilen sei, wenn eine Metastase eines unbekannten Primärtu-mors entfernt worden sei und wenn über einen Zeitraum von fünfJahren hinaus kein weiterer Hinweis auf ein Tumorleiden bestehe.In der Diskussion wurde deutlich, dass die Diagnose einer Meta-stase bei unbekanntem Primärtumor mit Zurückhaltung zu be-werten sei, weil ihr nicht immer eine umfassende Diagnostik zu-

117


grunde liege (z. B. Diagnosestellung mit den üblichen histologi-schen Verfahren) und nicht mit modernen molekularbiologischenund zytogenetischen Verfahren.Unter Berücksichtigung dieser Erkenntnisse sprachen sich die Bei-ratsmitglieder dafür aus, in diesen Fällen den GdB/MdE-Gradnach Metastasenentfernung wie bei einem Primärtumor unter demGesichtspunkt der Heilungsbewährung zu beurteilen.Der GdB/MdE-Grad ergeben sich aus den in der GdB/MdE-Tabelle der „Anhaltspunkte“ genannten Kriterien.

1.1.4 Gutachtliche Beurteilung bei Wiederauftreten einesFrühkarzinoms [149]

Von einem versorgungsärztlichen Dienst wurden die Aussagenzu Punkt 2.2.2 der Niederschrift über die Beiratssitzung am18./19.03.1998 so ausgelegt, dass beim Auftreten von Rezidi-ven und Metastasen stets auf Dauer und regelhaft von einemGdB/MdE-Wert von 100 auszugehen sei. Es wurde deshalb dieFrage gestellt, wie ein Frühkarzinom zu bewerten sei, das Jahr-zehnte nach einem vorangegangenen Tumorleiden auftritt; einGdB/MdE-Grad von 100 wurde bei diesem nicht für gerechtfer-tigt gehalten.Von den Beiratsmitgliedern wurde darauf hingewiesen, dass dieo.g. Ausführungen zu Punkt 2.2.2 der Niederschrift über die Sit-zung am 18./19.03.1998 missverstanden worden seien, denn dortwurde ein GdB/MdE-Grad von 100 auf Dauer nur für die Fälle alsgerechtfertigt angesehen, in denen Rezidive und Metastasen Aus-druck einer fortgeschrittenen Krebserkrankung seien. Genau dieseSituation sei aber beim Auftreten eines Frühkarzinoms nicht ge-geben. Da Frühkarzinome – auch wenn sie lange nach einem vor-angegangenen Tumorleiden auftreten – gut behandelbar seien, seider GdB/MdE-Grad nach Beseitigung eines solchen Tumors stetsunter dem Gesichtspunkt der Heilungsbewährung mit wenigstens50 zu beurteilen.

118

1

März 1998

2.2.2 Gutachtliche Beurteilung bei malignen Erkrankun-gen – einschl. Heilungsbewährung – hier: Spätrezidive[144]

Es war die Frage gestellt worden, wie bei Malignomen Spätrezi-dive nach der Heilungsbewährung gutachtlich zu beurteilen undbescheidmäßig zu benennen seien. Die Beiratsmitglieder stelltendazu fest, daß Rezidive und Metastasen – unabhängig vom Zeit-punkt ihres Auftretens – das Vorliegen einer in der Regel fort-geschrittenen Krebserkrankung belegten. Dementsprechend wirdder MdE/GdB-Wert regelhaft und auf Dauer 100 betragen. EineGdB/MdE-Beurteilung unter dem Gesichtspunkt der Heilungsbe-währung kommt dann in Betracht, wenn ein Rezidiv oder Meta-stasen vollständig entfernt worden sind. Für die Bezeichnung desKrebsleidens kann keine generelle Empfehlung gegeben werden.

November 1991

1.6.1 Beurteilungen des GdB/MdE-Grades bei Tumorenin ungünstigen Stadien [88]

Von einem Gutachter war auf die unterschiedliche Formulierung inden „Anhaltspunkten“ bezüglich der Bewertung maligner Tumo-ren während der Heilungsbewährung hingewiesen worden. Danachwerden fortgeschrittene Tumorleiden mit einem GdB/MdE-Gradvon 80 oder mit einem GdB/MdE-Grad von „wenigstens“ 80 be-wertet; es wurde um eine gleichlautende Formulierung gebeten.Dr. . . . führte hierzu aus, daß die unterschiedlichen Formulierun-gen bewusst gewählt worden seien. Durch den Zusatz „wenigstens“sollte der Gutachter darauf hingewiesen werden, daß der Organ-schaden wenigstens einen GdB/MdE-Grad von 50 bedinge undevtl. auch höher zu beurteilen sei (vgl. auch Nr. 26.1 der „An-

119


haltspunkte“). Dagegen sei bei Tumorleiden, die in der Regel zueinem geringeren Organschaden führen, das Wort „wenigstens“weggelassen worden.In Kenntnis dieser Ausführungen empfahl der Beirat, die entspre-chenden Formulierungen in den „Anhaltspunkten“ nicht zu än-dern.

April 1991

3.3 Beurteilungen des GdB/MdE-Grades bei Spätmeta-stasen des Gehirns nach extrazerebralem Primärtumor[96]

Nach Auffassung der Beiratsmitglieder sollten Gehirnmetastasen,die bei einem extrazerebralen Primärtumor nach Ablauf der Hei-lungsbewährung auftreten, wie bei Leiden in ungünstigem Tumor-stadium mit einem GdB von wenigstens 80 beurteilt werden.

Oktober 1986

2.2 GdB bei Mehrfach-Karzinom [34]

Von einem versorgungsärztlichen Dienst war gefragt worden, wieder GdB zu beurteilen sei, wenn bei einem Behinderten mehre-re maligne Geschwulstkrankheiten festgestellt worden seien. DieDiskussion führte zu folgendem Ergebnis: Nach der Entfernungvon zwei oder mehr malignen Geschwülsten verschiedener Artsei bei der gutachtlichen Beurteilung davon auszugehen, daß diePrognose insgesamt ungünstiger sei, als wenn nur eine maligneGeschwulst entfernt worden sei. Dies treffe auch dann zu, wennzwei bösartige Geschwülste im Frühstadium – entsprechend derNr. 26.1 der „Anhaltspunkte“ –, also solche mit einer relativ güns-tigen Prognose, beseitigt worden seien. In diesem Fall sei – ent-sprechend der ungünstigeren Situation durch das Zusammentref-fen von zwei Geschwulstleiden – ein GdB von mindestens 80 für die

120

1

Zeit der Heilungsgewährung anzunehmen. Beim Zusammentref-fen einer prognostisch günstigen Geschwulstkrankheit und einerprognostisch ungünstigen sei in jedem Fall für die Zeit der Hei-lungsbewährung nach der Geschwulstentfernung ein GdB von 100anzusetzen. Anschließend wurde erörtert, wieweit beim Zusam-mentreffen mehrerer Geschwulstleiden die nach der Geschwulstbe-seitigung verbliebenen Organschäden im Hinblick auf die Nr. 26.1Abs. 3 der „Anhaltspunkte“ zusätzlich zu berücksichtigen seien,wenn die verbliebenen Organschäden jeweils nicht für sich allein,sondern nur bei zusammenfassender Betrachtung einen GdB von50 oder mehr bedingten. Die Beiratsmitglieder sprachen sich dafüraus, in solchen Fällen die Organschäden zusätzlich in die Beurtei-lung mit einzubeziehen.

April 1985

2.1.2 Beurteilung der MdE bei malignen Geschwulst-krankheiten während der Zeit der Heilungsbewährung– Frage der zusätzlichen Bewertung seelischer Begleiter-scheinungen [12]

Zur Diskussion stand die Frage, ob nach operativer Entfernungeines Karzinoms die MdE während der Zeit der Heilungsbewäh-rung höher zu bewerten sei, als dies den in den „Anhaltspunkten“enthaltenen Richtsätzen entspreche, wenn – wie dies relativ häu-fig der Fall sei – eine „reaktive Depression“ zusätzlich geltendgemacht werde. Die Beiratsmitglieder stellten hierzu übereinstim-mend fest, daß bei den zur Diskussion stehenden MdE Richtsät-zen in den „Anhaltspunkten“ für die Zeit der Heilungsbewährungnach der Entfernung bösartiger Tumoren die besonderen psychi-schen Belastungen, die sich regelhaft für die Betroffenen aus dieserSituation ergeben, mitberücksichtigt seien. Lediglich dann, wennaußergewöhnliche seelische Begleiterscheinungen – entsprechendden Ausführungen in der Nummer 18 Abs. 8 der „Anhaltspunk-te“ – vorlägen, die eine spezielle ärztliche Behandlung, z. B. einePsychotherapie, erforderlich machten, sei die MdE entsprechend

121


höher zu bewerten. In diesem Zusammenhang wurde auch auf dieAusführungen im Aufsatz „Die Beurteilung der bösartigen Ge-schwulstkrankheiten nach dem Schwerbehindertengesetz“ von H.-H.Rauschelbach in der Zeitschrift „Der medizinische Sachverstän-dige“ (Heft 4/1981, Seite 69) verwiesen.

d) Ein Carcinoma in situ (Cis) rechtfertigt grundsätzlich kein Ab-warten einer Heilungsbewährung. Ausgenommen hiervon sind dasCarcinoma in situ der Harnblase und das Carcinoma in situ derBrustdrüse (intraduktales und lobuläres Carcinoma in situ), beidenen wegen klinischer Besonderheiten bei Vorliegen o. g. Voraus-setzungen das Abwarten einer Heilungsbewährung begründet ist.

122

2

2 Kopf und Gesicht

2.1 Narben nach Warzenfortsatzaufmeißelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

Einfache Schädelbrüche ohne Komplikationen im Heilverlauf . . . . . . . . . . 0

Kleinere Knochenlücken, Substanzverluste (auch größere gedeckte)am knöchernen Schädel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Schädelnarben am Hirnschädel mit erheblichem Verlustvon Knochenmasse ohne Funktionsstörung des Gehirns(einschließlich entstellender Wirkung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Hierzu gehören insbesondere alle traumatisch entstandenen er-heblichen (nicht gedeckten) Substanzverluste am Hirnschädel, dieauch das innere Knochenblatt betreffen.

Einfache Gesichtsentstellung

nur wenig störend. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

Hochgradige Entstellung des Gesichts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2.2 Sensibilitätsstörungen im Gesichtsbereichleicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

ausgeprägt, den oralen Bereich einschließend. . . . . . . . . . . . . . . . . .20 - 30

Gesichtsneuralgien (z. B. Trigeminusneuralgie)

leicht(seltene, leichte Schmerzen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

123

2 Kopf und Gesicht

mittelgradig(häufigere, leichte bis mittelgradige Schmerzen,schon durch geringe Reize auslösbar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

schwer(häufige, mehrmals im Monat auftretende starkeSchmerzen bzw. Schmerzattacken) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 60

besonders schwer(starker Dauerschmerz oder Schmerzattacken mehrmalswöchentlich) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 - 80

2.3 Echte Migräneje nach Häufigkeit und Dauer der Anfälle und Ausprägung der Begleiter-scheinungenleichte Verlaufsform(Anfälle durchschnittlich einmal monatlich) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mittelgradige Verlaufsform(häufigere Anfälle, jeweils einen oder mehrere Tageanhaltend) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

schwere Verlaufsform(lang andauernde Anfälle mit stark ausgeprägten Begleit-erscheinungen, Anfallspausen von nur wenigen Tagen) . . . . . . . . 50 - 60

124

2

2.3 Echte Migräne


November 2001

1.5 Gutachtliche Beurteilung bei Clusterkopfschmerz[190]Von einer Cluster-Kopfschmerz-Selbsthilfegruppe wurde auf die-ses Krankheitsbild (anfallsartig meist einseitig im Bereich von Au-ge/Schläfe auftretende schwerste Kopfschmerzen von 15 Minutenbis 3 Stunden Dauer mit Begleitsymptomen und unterschiedlicherHäufigkeit) aufmerksam gemacht und die Forderung erhoben, die„Anhaltspunkte“ entsprechend zu ergänzen.Die Anwesenden wiesen darauf hin, dass die „Anhaltspunkte“Richtlinien für den Regelfall darstellten, die nicht alle Gesund-heitsstörungen wie in einem Lehrbuch berücksichtigen könnten.Sie betonten, dass die in Nr. 26.2 der „Anhaltspunkte“ aufge-zeigten Grundsätze zur Beurteilung von Gesichtsneuralgien undechter Migräne in jedem Fall eine sachgerechte Beurteilung auchdes Cluster-Kopfschmerzes gewährleisten, wobei wegen der in derRegel stärkeren Schmerzen höhere GdB/MdE-Grade in Betrachtkommen. Dazu seien allerdings genaue Befundberichte der behan-delnden Ärzte erforderlich, die neben Angaben über Intensitätund Dauer der Anfälle auch solche über die Häufigkeit des Auf-tretens der Kopfschmerzen und ihrer Auswirkungen im täglichenLeben enthalten sollten. Die Beurteilung werde durch Vorlage ei-nes „Schmerzkalenders“ erleichtert. Eine Ergänzung der „Anhalts-punkte“ ist nicht erforderlich.

April 1999

1.2 Gutachtliche Beurteilung bei echter Migräne [151]Von einem versorgungsärztlichen Dienst wurden Hilfen zur Diffe-renzierung einer echten Migräne und anderer chronischer Kopf-

125

2 Kopf und Gesicht

schmerzsyndrome gewünscht. Die Beiratsmitglieder betonten,dass ein Fachgutachter die Krankheitsbilder gut differenzierenkönne und es nicht Aufgabe des Beirats sei, Lehrbuchwissen zuvermitteln. Für die GdB/MdE-Beurteilung von Kopfschmerzsyn-dromen komme es vor allem darauf an, dass die beigezogenen Be-fundberichte genaue Angaben über Art, Intensität und Dauer vonKopfschmerzen enthielten. Auf dieser Basis könnten dann in Ana-logie zu den Kriterien für eine Migräne (Nr. 26.2, Seite 51 der„Anhaltspunkte“) sachgerechte Beurteilungen abgegeben werden.

2.4 Periphere Fazialispareseeinseitig

kosmetisch nur wenig störende Restparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10ausgeprägtere Restparese oder Kontrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30komplette Lähmung oder ausgeprägte Kontraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

beidseitig komplette Lähmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

126

3

3 Nervensystem und Psyche

3.1 Hirnschädena) Ein Hirnschaden ist nachgewiesen, wenn Symptome einer organi-

schen Veränderung des Gehirns – nach Verletzung oder Krankheitnach dem Abklingen der akuten Phase – festgestellt worden sind.Wenn bei späteren Untersuchungen keine hirnorganischen Funkti-onsstörungen und Leistungsbeeinträchtigungen mehr zu erkennensind beträgt der GdS dann – auch unter Einschluss geringer z. B.vegetativer Beschwerden – 20; nach offenen Hirnverletzungen nichtunter 30.

b) Bestimmend für die Beurteilung des GdS ist das Ausmaß der blei-benden Ausfallserscheinungen. Dabei sind der neurologische Be-fund, die Ausfallserscheinungen im psychischen Bereich unter Wür-digung der prämorbiden Persönlichkeit und ggf. das Auftreten vonzerebralen Anfällen zu beachten. Bei der Mannigfaltigkeit der Fol-gezustände von Hirnschädigungen kommt ein GdS zwischen 20 und100 in Betracht.

c) Bei Kindern ist zu berücksichtigen, dass sich die Auswirkungen ei-nes Hirnschadens abhängig vom Reifungsprozess sehr verschieden(Besserung oder Verschlechterung) entwickeln können, so dass inder Regel Nachprüfungen in Abständen von wenigen Jahren ange-zeigt sind.

d) Bei einem mit Ventil versorgten Hydrozephalus ist ein GdS vonwenigstens 30 anzusetzen.

e) Nicht nur vorübergehende vegetative Störungen nach Gehirn-erschütterung (reversible und morphologisch nicht nachweisbareFunktionsstörung des Gesamthirns) rechtfertigen im ersten Jahrnach dem Unfall einen GdS von 10 bis 20.

Bei der folgenden GdS-Tabelle der Hirnschäden soll die unter Num-mer 3.1.1 genannte Gesamtbewertung im Vordergrund stehen. Die unter

127


Nummer 3.1.2 angeführten isoliert vorkommenden bzw. führenden Syn-drome stellen eine ergänzende Hilfe zur Beurteilung dar.

3.1.1 Grundsätze der Gesamtbewertung von HirnschädenHirnschäden mit geringer Leistungsbeeinträchtigung . . . . . . . . . . . . 30 - 40Hirnschäden mit mittelschwerer Leistungsbeeinträchtigung . . . . . . 50 - 60Hirnschäden mit schwerer Leistungsbeeinträchtigung . . . . . . . . . . . 70 - 100


Mai 2006

4. Beurteilung des Grades der Behinderung bei entfern-tem Ventrikelshunt [222]Von einem Versorgungsamt wurde angefragt, ob nach Entfernungdes Ventils bei Hydrozephalus eine Hirnverletzung besteht. Dieswurde vom Beirat bestätigt, eine Änderung der Anhaltspunktewird nicht erforderlich. Nach Entfernen des Ventrikelshunts stehtdem Kind wegen des Hirnschadens ein Grad der Behinderung vonwenigstens 30 zu.

April 1997

1.7 GdB nach Hirnoperation [125]Nach offenen Hirnverletzungen ist der GdB/MdE-Grad auch dannnicht unter 30 festzustellen, wenn bei späteren Untersuchungenkeine hirnorganischen Funktionsstörungen und Leistungsbeein-trächtigungen mehr zu erkennen sind (Nr. 26.3. Seite 52 der „An-haltspunkte“). Es war angefragt worden, ob nach einer Hirnope-ration, z. B. wegen Akustikusneurinom, die gleichen Beurteilungs-kriterien wie nach einer offenen Hirnverletzung gelten würden.Die Beiratsmitglieder stellten dazu fest, daß in den Fällen, in de-

128

3

3.1 Hirnschäden

nen vor einer oder infolge einer Hirnoperation von einer Hirn-schädigung auszugehen ist, in der Regel auch dann ein Mindest-GdB/MdE-Grad von 30 anzunehmen ist, wenn weder neurologischnoch psychiatrisch Folgen nachzuweisen sind.

April 1991

3.2 Beurteilung des GdB-Grades bei Hirnschäden [95]Bei einem nachgewiesenen Hirnschaden ohne hirnorganischeFunktionsstörungen und Leistungsbeeinträchtigungen ist derGdB/MdE-Wert nicht unter 20 zu beurteilen (vgl. Nr. 26.3 Abs. 2,Seite 42, der „Anhaltspunkte“). In den zwei Fallbeispielen, beidenen nach schweren Hirnschäden (in einem Fall nach Pocken-schutzimpfung, im anderen Fall nach größerem Hirnsubstanzde-fekt) epileptische Anfälle bestanden, war der GdB/MdE-Grad we-gen Besserung der Verhältnisse jeweils auf 30 herabgesetzt worden.Anlässlich einer erneuten Nachuntersuchung ergab sich die Frageeiner weiteren Reduzierung des GdB/MdE-Grades.In der Diskussion wurde darauf hingewiesen, daß mit den frü-her zur Verfügung stehenden Untersuchungsmethoden nur schwereHirnschäden nachgewiesen werden konnten. Daher sei bei diesenHirnschäden auch dann ein GdB/MdE-Grad von wenigstens 30als gerechtfertigt angesehen worden, wenn keine bleibenden Aus-fallserscheinungen mehr feststellbar waren (vgl. Nr. 88 der „An-haltspunkte“, Ausgabe 1973). Dieser Mindest-GdB/MdE-Grad istim Rahmen der Neufassung der „Anhaltspunkte“, Ausgabe 1983,auf 20 v.H. gesenkt worden, weil zu berücksichtigen war, daßdurch verfeinerte moderne Untersuchungsmethoden auch geringe-re Hirnschäden festgestellt werden können. Ein GdB/MdE-Gradvon 20 wäre demzufolge nur dann gerechtfertigt, wenn es sich umeinen solchen geringfügigen Hirnschaden handele.Im Hinblick auf diese Ausführungen vertraten die Anwesendendie Auffassung, bei nachgewiesenen schwereren Hirnschäden denGdB/MdE-Grad – wie früher – auch dann nicht niedriger als 30zu bewerten, wenn keine funktionellen Auswirkungen erkennbarsind und insofern in beiden geschilderten Fällen auf Nachuntersu-

129


chungen zu verzichten.

April 1989

2.1.3 Beurteilung des GdB bei Hydrozephalus [62]Von einem Beiratsmitglied war vorgeschlagen worden, bei der Be-urteilung von Kindern mit Ventilversorgung eines Hydrozephalusauch beim Fehlen neurologischer Symptome einen GdB von we-nigstens 30 anzunehmen. Die Anwesenden wiesen darauf hin, daßbei einem Hydrozephalus immer von einer Hirnschädigung ausge-gangen werden müsse, die nach der Nummer 26.3 der „Anhalts-punkte“ (Seite 42) auch ohne hirnorganische Funktionsstörungenschon mit einem GdB von wenigstens 20 zu beurteilen sei. Esbestand Übereinstimmung, daß bei diesen Kindern unter zusätz-licher Berücksichtigung der Einschränkungen durch die Drainagein jedem Fall ein GdB um wenigstens 30 gerechtfertigt sei.

3.1.2 Bewertung von Hirnschäden mit isoliertvorkommenden bzw. führenden Syndromen

(bei Begutachtungen im sozialen Entschädigungsrecht auch zur Feststel-lung der Schwerstbeschädigtenzulage)

Hirnschäden mit psychischen Störungen

leicht (im Alltag sich gering auswirkend) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40mittelgradig (im Alltag sich deutlich auswirkend) . . . . . . . . . . . . . 50 - 60schwer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 - 100

Zentrale vegetative Störungen als Ausdruck eines Hirndauerschadens (z. B.Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, der Vasomotorenregulation oderder Schweißregulation)

leicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30mittelgradig, auch mit vereinzelten synkopalen Anfällen . . . . . . . . . . . 40

130

3

3.1 Hirnschäden

mit häufigeren Anfällen oder erheblichen Auswirkungenauf den Allgemeinzustand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen (spino-) zerebellarerUrsache je nach dem Ausmaß der Störung der Ziel- und Feinmotorikeinschließlich der Schwierigkeiten beim Gehen und Stehen(siehe hierzu auch bei Hör- und Gleichgewichtsorgan) . . . . . . . . . . 30 - 100

Hirnschäden mit kognitiven Leistungsstörungen (z. B. Aphasie,Apraxie, Agnosie)

leicht (z. B. Restaphasie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40mittelgradig (z. B. Aphasie mit deutlicher bis sehrausgeprägter Kommunikationsstörung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 80schwer (z. B. globale Aphasie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 - 100

Zerebral bedingte Teillähmungen und Lähmungen

leichte Restlähmungen und Tonusstörungen derGliedmaßen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

bei ausgeprägteren Teillähmungen und vollständigen Lähmungenist der GdS aus Vergleichen mit dem GdS bei Gliedmaßenverlus-ten, peripheren Lähmungen und anderen Funktionseinbußen derGliedmaßen abzuleiten.

vollständige Lähmung von Arm und Bein (Hemiplegie) . . . . . . . . . . .100

Parkinson-Syndrom

ein- oder beidseitig, geringe Störung der Bewegungsabläufe,keine Gleichgewichtsstörung, geringe Verlangsamung. . . . . . . . . .30 - 40deutliche Störung der Bewegungsabläufe, Gleichgewichts-störungen, Unsicherheit beim Umdrehen, stärkereVerlangsamung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70schwere Störung der Bewegungsabläufe bis zurImmobilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100

131


Andere extrapyramidale Syndrome – auch mit Hyperkinesen – sind ana-log nach Art und Umfang der gestörten Bewegungsabläufe und der Mög-lichkeit ihrer Unterdrückung zu bewerten; bei lokalisierten Störungen(z. B. Torticollis spasmodicus) sind niedrigere GdS als bei generalisierten(z. B. choreatische Syndrome) in Betracht zu ziehen.

Epileptische Anfälle

je nach Art, Schwere, Häufigkeit und tageszeitlicher Verteilung

sehr selten(generalisierte [große] und komplex-fokale Anfälle mit Pausenvon mehr als einem Jahr; kleine und einfach-fokaleAnfälle mit Pausen von Monaten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

selten(generalisierte [große] und komplex-fokale Anfälle mit Pausenvon Monaten; kleine und einfach-fokale Anfälle mit Pausenvon Wochen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 60

mittlere Häufigkeit(generalisierte [große] und komplex-fokale Anfälle mit Pausenvon Wochen; kleine und einfach-fokale Anfälle mit Pausenvon Tagen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 - 80

häufiggeneralisierte [große] oder komplex-fokale Anfällewöchentlich oder Serien von generalisierten Krampfanfällen,von fokal betonten oder von multifokalen Anfällen; kleineund einfach-fokale Anfälle täglich). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 - 100

nach drei Jahren Anfallsfreiheit bei weiterer Notwendigkeitantikonvulsiver Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Ein Anfallsleiden gilt als abgeklungen, wenn ohne Medikation drei JahreAnfallsfreiheit besteht. Ohne nachgewiesenen Hirnschaden ist dann keinGdS mehr anzunehmen.

132

3

3.1 Hirnschäden


März 2010

1. Beurteilung von Tic und Tourette-Syndrom [234]Die motorischen Phänomene bei Tics und beim Tourette-Syn-drom sind entsprechend „andere extrapyramidale Syndrome“ TeilB Nummer 3.1.2. der Versorgungsmedizinischen Grundsätze zubewerten. Begleitende psychische und Verhaltensstörungen sindgesondert zu bewerten.


April 2002

1.2 Gutachtliche Beurteilung bei Restless-Legs-Syndrom[196]Dr. . . . berichtete über ein Gespräch mit dem Zweiten Vorsit-zenden der . . . Herrn . . . , in dem dieser auf Uneinheitlichkeitenbei Begutachtungen von Betroffenen mit Restless-Legs-Syndromin den Versorgungsämtern aufmerksam gemacht hatte. Von Dr.. . . war darauf hingewiesen worden, dass anlässlich der 31. Ver-sorgungsmedizinischen Fortbildungstagung über Begutachtungs-fragen in Rostock vom 07.–11.06.1999 das Restless-Legs-Syndromin einem Sachverständigenreferat durch Frau Dr. . . . sehr einge-hend erörtert wurde. Die Ausführungen von Frau Dr. . . . sindunter Berücksichtigung der in den Anhaltspunkten vorgegebenenGrundsätze in der Zeitschrift „Der medizinische Sachverständige“(MedSach) Heft 4/2000 veröffentlicht worden.

133


Die Beiratsmitglieder wiesen ergänzend darauf hin, dass bei derBeurteilung des GdB/MdE-Grades bei Restless-Legs-Syndrom vorallem die Auswirkungen von Schlafstörungen, erhöhter Tagesmü-digkeit und psychischer Folgeerscheinungen wie Gereiztheit, Ab-geschlagenheit bis hin zu depressiven Verstimmungen zu beachtenseien und insofern eine Analogbewertung mit anderen Hypersom-nien, z. B. dem Schlaf-Apnoe-Syndrom, in Betracht komme. DieBeurteilung setze allerdings eine Diagnosesicherung im Schlafla-bor voraus.

November 2001

1.3 Gutachtliche Beurteilung bei Dystonie [188]Wegen berichteter Unzulänglichkeiten bei Begutachtungen vonBehinderten mit Dystonie hatte der Beirat in der Sitzung am12./13. November 1997 (Punkt 2.2) empfohlen, einen kompetentenSachverständigen zu bitten, das Krankheitsbild Dystonie in einemAufsatz in der Zeitschrift „Der medizinische Sachverständige“ fürGutachter zu erläutern.Ein entsprechender Beitrag wurde vom Direktor der Neurolo-gischen Klinik der Christian-Albrechts-Universität Kiel, HerrnProf. Dr.Deuschl, in Zusammenarbeit mit dem Leitenden Arztdes Hessischen Landesamtes für Versorgung und Soziales, HerrnDr. Högenauer, verfasst und in der Zeitschrift „Der medizinischeSachverständige“, Heft 3/1999, S 97-102, veröffentlicht.Die Beiratsmitglieder wiesen darauf hin, dass die Ausführungenin der genannten Publikation geeignet sind, allen Begutachtun-gen von Betroffenen mit Dystonie zu Grunde gelegt zu werden,da sie in Einklang mit den in den „Anhaltspunkten“ genanntenBegutachtungsmaßstäben stehen.

April 1990

2.3 Beurteilung des GdB und von Nachteilsausgleichenbei visueller Agnosie [76]

134

3

3.1 Hirnschäden

Zur Diskussion standen die MdE/GdB-Beurteilung und die ge-sundheitlichen Voraussetzungen für die Gewährung von Nachteils-ausgleichen bei vollständiger oder partieller visueller Agnosie. Eswurde darauf hingewiesen, daß die visuelle Agnosie zu den Hirn-schäden mit herdbedingten Ausfällen zähle, für die in der Num-mer 26.3 auf Seite 44 der „Anhaltspunkte“ nach Schweregradenabgestufte GdB-Werte genannt, seien. Danach sei eine komplet-te visuelle Agnosie (vgl. TOP 1.5 der Sitzung vom 31.10.1989)mit einem GdB von 100 zu bewerten; Partialstörungen seien ent-sprechend niedriger zu beurteilen. Bei einer kompletten visuellenAgnosie lägen die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Merk-zeichen „G“ , „B“ und „H“ vor. Im Übrigen wurde auf den Artikelvon Prof. Möllhoff zu diesem Thema in der Zeitschrift „Der me-dizinische Sachverständige“ 4/1990, 127, hingewiesen.

April 1985

2.1.3 Beurteilung der MdE bei Parkinsonismus und an-deren extrapyramidalen Erkrankungen [16]Von einem versorgungsärztlichen Dienst war angeregt worden, fürdie Beurteilung des Parkinson-Syndroms und anderer extra py-ramidaler Erkrankungen eine differenzierte MdE-Tabelle zu er-arbeiten. Die eingehende Erörterung ergab, daß es im Hinblickauf die nach Art, Umfang und Lokalisation sehr unterschiedli-chen Funktionsstörungen des Parkinson-Syndroms nicht möglichsei, eine entsprechende MdE-Tabelle aufzustellen. Es wurde dieAuffassung vertreten, daß in der MdE-Tabelle der „Anhaltspunk-te“ genügend Hinweise auf Funktionseinschränkungen, auch aufneurologischem Gebiet, enthalten seien, die analoge Bewertungenim Einzelfall zulassen. In Zweifelsfällen sei eine nerven-ärztlicheUntersuchung erforderlich.Generell könne aber gesagt werden, daß bei ausgeprägten Par-kinson-Syndromen, die einer entsprechenden Therapie bedürften,eine MdE um wenigstens 50 v.H. anzunehmen sei.

135


3.2 NarkolepsieJe nach Häufigkeit, Ausprägung und Kombination der Symptome (Tages-schläfrigkeit, Schlafattacken, Kataplexien, automatisches Verhalten imRahmen von Ermüdungserscheinungen, Schlaflähmungen – häufig ver-bunden mit hypnagogen Halluzinationen) ist im Allgemeinen ein GdSvon 50 bis 80 anzusetzen.

3.3 HirntumorenDer GdS von Hirntumoren ist vor allem von der Art und Dignität undvon der Ausdehnung und Lokalisation mit ihren Auswirkungen abhängig.

Nach der Entfernung gutartiger Tumoren (z. B. Meningeom, Neurinom)richtet sich der GdS allein nach dem verbliebenen Schaden.

Bei Tumoren wie Oligodendrogliom, Ependymom, Astrozytom II, ist derGdS, wenn eine vollständige Tumorentfernung nicht gesichert ist, nichtniedriger als 50 anzusetzen.

Bei malignen Tumoren (z. B. Astrozytom III, Glioblastom, Medulloblas-tom) ist der GdS mit wenigstens 80 zu bewerten.

Das Abwarten einer Heilungsbewährung (von fünf Jahren) kommt in derRegel nur nach der Entfernung eines malignen Kleinhirntumors des Kin-desalters (z. B. Medulloblastom) in Betracht. Der GdS beträgt währenddieser Zeit (im Frühstadium) bei geringer Leistungsbeeinträchtigung 50.

136

3

3.3 Hirntumoren


Mai 2006

5. Beurteilung des GdB bei Meningeom ohne Hirnschä-digung [223]Es wurde gefragt, wie ein Meningeom ohne Zeichen einer Hirn-schädigung, ohne klinische Symptomatik und bei fehlender Ope-rationsindikation zu bewerten sei. In Anwendung der „Anhalts-punkte“ hält der Beirat einen Grad der Behinderung von 0 fürangemessen.

November 1999

1.3 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades nachOp. eines Astrozytoms II [155]Nach Nr. 26.3, Seite 56 der „Anhaltspunkte“ ist der GdB/MdE-Grad beim Astrozytom II nicht niedriger als 50 zu bewerten,wenn eine vollständige Tumorentfernung nicht gesichert ist. NachMitteilung von Versorgungsärzten werden diese Tumoren zuneh-mend mikrochirurgisch entfernt, wobei zwar histopathologisch kei-ne Aussage darüber getroffen werden kann, ob der Tumor tat-sächlich in toto entfernt worden sei, von chirurgischer Seite würdeaber gleichwohl von einer vollständigen Entfernung ausgegangen.Es wurde die Frage gestellt, wie diese Fälle gutachtlich zu beur-teilen seien. Die Anwesenden wiesen darauf hin, dass die Beurteilungdes GdB/MdE-Grades davon abhängig sei, ob der Tumor vollständigentfernt worden sei. Wenn eine solche vollständige Tumorentfernungklinisch bestätigt würde, wäre der GdB/MdE-Grad allein nach demverbliebenen Schaden zu beurteilen. Nur wenn eindeutig feststehe, dasseine vollständige Entfernung des Tumors (z. B. wegen der Größe des Tu-mors oder wegen benachbarter Strukturen) nicht möglich gewesen sei,sei ein GdB/MdE-Grad von wenigstens 50 auf Dauer gerechtfertigt.

137


3.4 Beeinträchtigungen der geistigenLeistungsfähigkeit im Kindes- undJugendalter

Die GdS-Beurteilung der Beeinträchtigungen der geistigen Entwicklungdarf nicht allein vom Ausmaß der Intelligenzminderung und von dies-bezüglichen Testergebnissen ausgehen, die immer nur Teile der Behin-derung zu einem bestimmten Zeitpunkt erfassen können. Daneben mussstets auch die Persönlichkeitsentwicklung auf affektivem und emotiona-lem Gebiet, wie auch im Bereich des Antriebs und der Prägung durchdie Umwelt mit allen Auswirkungen auf die sozialen Einordnungsmög-lichkeiten berücksichtigt werden.

3.4.1 Entwicklungsstörungen im KleinkindalterDie Beurteilung setzt eine standardisierte Befunderhebung mit Durch-führung geeigneter Testverfahren voraus (Nachuntersuchung mit Beginnder Schulpflicht).

Umschriebene Entwicklungsstörungen in den Bereichen Motorik, Spra-che oder Wahrnehmung und Aufmerksamkeit

leicht, ohne wesentliche Beeinträchtigung derGesamtentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

sonst – bis zum Ausgleich –je nach Beeinträchtigung der Gesamtentwicklung . . . . . . . . . . . . . 20 - 40bei besonders schwerer Ausprägung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Globale Entwicklungsstörungen (Einschränkungen in den Bereichen Spra-che und Kommunikation, Wahrnehmung und Spielverhalten, Motorik,Selbständigkeit, soziale Integration) je nach Ausmaß der sozialen Ein-ordnungsstörung und der Verhaltensstörung (z. B. Hyperaktivität, Ag-gressivität)

geringe Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

138

3

3.4 Geistige Leistungsbeeinträchtigung im Kindes- und Jugendalter

starke Auswirkungen(z. B. Entwicklungsquotient [EQ] von 70 bis über 50) . . . . . . . . . 50 - 70

schwere Auswirkungen (z. B. EQ 50 und weniger) . . . . . . . . . . . .80 - 100


Oktober 2014

7. Bewertungskriterien des Autismus [284]Durch einen versorgungsärztlichen Dienst wurde nachgefragt, obder alleinige Nachweis eines Integrationshelfers im schulischen Be-reich (Schulhelfer) ausreicht, um das Merkzeichen H bei Kindernzu begründen (siehe auch TOP 1 der Beschlüsse der AG der Lei-tenden Ärztinnen und Ärzte der Länder und der Bundeswehr vom10./11.10.2013). Im Ergebnis der Diskussion wurde dazu ausge-führt, dass die Notwendigkeit der Bereitstellung von Schul- undIntegrationshelfern nur ein Punkt in der Gesamtbetrachtung zumGdB und den Merkzeichen sein kann.

Oktober 2013

1. Ausprägung sozialer Anpassungsschwierigkeiten beitief greifenden Entwicklungsstörungen (insbesonderefrühkindlicher Autismus, atypischer Autismus, Asperger-Syndrom) [267]Zur Frage, ob die Teilhabebeeinträchtigung bei tief greifendenEntwicklungsstörungen mit sozialen Anpassungsschwierigkeitengrundsätzlich einen GdS von 50 bedingt, wenn die Hilfeleistungeines Schulhelfers nachgewiesen ist, wurde festgestellt, dass diesnicht zutrifft.

139


Von einer Teilhabebeeinträchtigung, die einen GdS/GdB von 50bedingt, ist bei nachgewiesener Notwendigkeit umfassender Un-terstützung (gemäß VersMedV) auszugehen.

September 2012

Beurteilung von Hilflosigkeit bei tiefgreifender Entwick-lungsstörung [265]„H“ wird bei Kindern und Jugendlichen bei tief greifenden Ent-wicklungsstörungen (z. B. beim Asperger-Syndrom) bereits ab ei-nem GdB von 50 gegeben. Im Zusammenhang mit dieser Feststel-lung wurde die Frage gestellt, ob dies auch für globale Entwick-lungsstörungen ab einem GdB von 50 zutreffend sei. Hierzu wurdebeschlossen, dass bei diesen Fällen die Voraussetzungen für „H“in der Regel nicht vorliegen, da eine Vergleichbarkeit nicht herzu-stellen ist. Sollte es sich in Einzelfällen um Ausnahmen handeln,bedarf es einer besonderen, nachvollziehbaren Begründung.


April 2002

1.5 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beiFrühgeborenen [197]In einem Bundesland hatte sich eine Selbsthilfegruppe „Frühchen“an das zuständige Ministerium gewandt und gebeten, bei Frühge-borenen unter Zugrundelegung der Geburtsgewichte bestimmteGdB-Werte und Merkzeichen zu erarbeiten, um den Betroffenenbei Feststellungen nach dem Schwerbehindertenrecht Erleichte-rungen zu verschaffen.Die Beiratsmitglieder sahen keine Möglichkeit, dem Anliegen derSelbsthilfegruppe zu entsprechen, da eine GdB-Bewertung in Ab-hängigkeit vom Geburtsgewicht nicht sachgerecht ist. Für die Be-

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3


urteilung frühgeborener Kinder komme es stets auf den Einzel-fall an, wobei eine Beurteilung vor dem sechsten Lebensmonatnicht sinnvoll sei. Die Anwesenden empfahlen, Nachuntersuchun-gen nach dem ersten Lebensjahr, vor Einschulung und etwa imzehnten Lebensjahr durchzuführen.

November 2001

4. Bestimmung des Entwicklungsquotienten im Kleinkin-desalter [194]Von einem versorgungsärztlichen Dienst wurde um konkrete Dar-stellung gebeten, welche kinderneurologischen bzw. psychologi-schen Untersuchungsmethoden bzw. Entwicklungsskalen zur Be-stimmung des Entwicklungsquotienten (EQ) – vgl. TOP 1.3 derSitzung am 8./9. November 2000 – angewandt werden sollen.Von Dr. . . . wurden in der Diskussion entsprechende Hinweise (z. B.Entwicklungsskalen nach Bayley oder Griffiths) gegeben und dar-auf hingewiesen, dass diese Tests in entsprechend fachkompetentenpädiatrischen Zentren und nicht in den versorgungsärztlichen Diens-ten durchgeführt werden sollten. Die Beiratsmitglieder schlossensich den Ausführungen von Herrn Dr. . . . an.

November 1996

5.1 Beurteilung des GdB/MdE-Grades und von Hilflosig-keit bei Down-Syndrom im Säuglingsalter [120]Wie Reaktionen von betroffenen Behindertenverbänden zeigen,wird der Beiratsbeschluss vom November 1993 (TOP 1.2) zurBeurteilung des GdB/MdE-Grades bei Down-Syndrom im Säug-lingsalter teilweise zu schematisch und ohne individuelle Prüfungder Auswirkungen angewandt, wodurch es in manchen Fällen zuungerechtfertigten Beurteilungen gekommen ist.Aufgrund zwischenzeitlich gewonnener Erfahrungen ist es mög-lich, bei Säuglingen mit Down-Syndrom das Ausmaß der geistigenBehinderung unter Berücksichtigung der Erkenntnisse einer Früh-

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förderung bereits ab dem sechsten Lebensmonat einzuschätzen.Die Beiratsmitglieder empfahlen deshalb, den Beschluss vom No-vember 1993 dahingehend zu konkretisieren, daß die gutachtlicheBeurteilung nicht vor Ablauf des sechsten Lebensmonats und nuraufgrund eines aussagekräftigen kinderärztlichen Befundberichtesaus jüngster Zeit erfolgen sollte.Hilflosigkeit (Merkzeichen „H“ im Schwerbehindertenausweis) istbei Säuglingen mit Down-Syndrom unabhängig vom GdB/MdE-Grad für die Dauer der Frühförderung regelhaft anzunehmen.

November 1993

1.2 Gutachtliche Beurteilung des GdB und von Nachteils-ausgleichen bei Kinder mit Down-Syndrom [110]Ein Beiratsmitglied hatte angefragt, wie bei Kindern mit Trisomie21 (Down-Syndrom) GdB und Nachteilsausgleiche zu beurteilenseien, wenn aufgrund des Alters der Kinder über das Ausmaß dergeistigen Behinderung noch keine endgültigen Aussagen getroffenwerden könne. Die Mitglieder des Beirats stellten dazu fest, daßes aufgrund der medizinischen und heilpädagogischen Fortschrittenicht mehr gerechtfertigt sei, bei fast allen Kindern mit Trisomie21 einen GdB von 100 anzunehmen. Im Säuglingsalter sei eine dif-ferenzierte gutachtliche Beurteilung allerdings noch nicht möglich.Hier könne nur allgemein angenommen werden, daß eine Schwer-behinderung – und damit ein GdB von 50 – vorliege. Eine differen-zierte Beurteilung gelinge erst dann, wenn das Ausmaß des Ent-wicklungsrückstands erkennbar sei. Zur Frage des Vorliegens vonHilflosigkeit sei im Einzelfall zu prüfen, ob im Rahmen der wegender Behinderung durchgeführten Frühförderung Hilfen in einemAusmaß notwendig seien, die den Umfang der Hilfsbedürftigkeitbei gesunden gleichaltrigen Kindern erheblich überschritten.

142

3


3.4.2 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit imSchul- und Jugendalter

Kognitive Teilleistungsschwächen (z. B. Lese–Rechtschreib–Schwäche [Leg-asthenie], isolierte Rechenstörung)

leicht, ohne wesentliche Beeinträchtigung derSchulleistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

sonst – auch unter Berücksichtigung von Konzentrations-und Aufmerksamkeitsstörungen – bis zum Ausgleich . . . . . . . . . . 20 - 40

bei besonders schwerer Ausprägung (selten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit mit einem Intelligenz-rückstand entsprechend einem Intelligenz-Alter (I.A.) von etwa 10 bis12 Jahren bei Erwachsenen (Intelligenzquotient [IQ] von etwa 70 bis 60)

wenn während des Schulbesuchs nur geringe Störungen,insbesondere der Auffassung, der Merkfähigkeit, derpsychischen Belastbarkeit, der sozialen Einordnung,des Sprechens, der Sprache, oder anderer kognitiverTeilleistungen vorliegen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 - 40

wenn sich nach Abschluss der Schule noch eine weitereBildungsfähigkeit gezeigt hat und keine wesentlichen, diesoziale Einordnung erschwerenden Persönlichkeitsstörungenbestehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

wenn ein Ausbildungsberuf unter Nutzung der Sonderrege-lungen für behinderte Menschen erreicht werden kann . . . . . . . . 30 - 40

wenn während des Schulbesuchs die oben genanntenStörungen stark ausgeprägt sind oder mit einemSchulversagen zu rechnen ist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

wenn nach Abschluss der Schule auf eine Beeinträchtigungder Fähigkeit zu selbständiger Lebensführung oder sozialer

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Einordnung geschlossen werden kann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

wenn der behinderte Mensch wegen seiner Behinderungtrotz beruflicher Fördermöglichkeiten (z. B. in besonderenRehabilitationseinrichtungen) nicht in der Lage ist, sichauch unter Nutzung der Sonderregelungen für behinderteMenschen beruflich zu qualifizieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

Intelligenzmangel mit stark eingeengter Bildungsfähigkeit, erheblichenMängeln im Spracherwerb, Intelligenzrückstand entsprechend einem I.A.unter 10 Jahren bei Erwachsenen (IQ unter 60)

bei relativ günstiger Persönlichkeitsentwicklung und sozialerAnpassungsmöglichkeit (Teilerfolg in einer Sonderschule,selbständige Lebensführung in einigen Teilbereichen undEinordnung im allgemeinen Erwerbsleben mit einfachenmotorischen Fertigkeiten noch möglich) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 -90

bei stärkerer Einschränkung der Eingliederungsmöglichkeitenmit hochgradigem Mangel an Selbständigkeit und Bildungs-fähigkeit, fehlender Sprachentwicklung, unabhängig von derArbeitsmarktlage und auf Dauer Beschäftigungsmöglichkeitnur in einer Werkstatt für Behinderte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100


März 2001

1.2.2 Gutachtliche Beurteilung bei Beeinträchtigung dergeistigen Entwicklung [185]Von einem Versorgungsärztlichen Dienst wurde berichtet, dasses bei der gutachtlichen Beurteilung von Beeinträchtigungen dergeistigen Entwicklung im Schul- und Jugendalter zu divergieren-den Ergebnissen bei der GdB/MdE-Bewertung komme, wenn sichexterne Gutachter zur Einschätzung des Schweregrades der geis-

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tigen Leistungsfähigkeit nicht an den in Nr. 26.3, S. 57f der „An-haltspunkte“ genannten Kriterien, sondern – was zunehmend zubeobachten sei – an den in der ICD-10 genannten Maßstäben, indenen dem Intelligenzquotienten (IQ) eine besondere Bedeutungbeigemessen werde, orientierten. Bei Übertragung der in der ICD-10 genannten Einteilung auf die Nr. 26.3 der „Anhaltspunkte“käme es regelmäßig zu einer höheren GdB/MdE-Bewertung. Ge-richte der Sozialgerichtsbarkeit würden sich immer häufiger denAusführungen externer Gutachter, die ihren Beurteilungen dieEinteilung der ICD-10 zugrunde legten, anschließen.

Die Beiratsmitglieder stellten nach eingehender Diskussion klar,dass Grundlage für die Beurteilung von Beeinträchtigungen dergeistigen Leistungsfähigkeit (vgl. auch Rdschr. des BMA vom20.03.01) die in Nr. 26.3 der „Anhaltspunkte“ genannten Kriteri-en sind. In den Sachverständigengesprächen, die im Rahmen derÜberarbeitung der „Anhaltspunkte“ geführt wurden, war für dieBeurteilung der Auswirkungen der Einschränkungen der geistigenLeistungsfähigkeit der Bezug auf den IQ nicht als wesentlich undsogar als diskriminierend angesehen worden. Deshalb soll er fürBegutachtungen im sozialen Entschädigungsrecht und nach demSchwerbehindertengesetz nur hilfsweise herangezogen werden. Diein der ICD-10 genannten Kriterien haben ein ganz anderes Anlie-gen, nämlich im klinischen Bereich auf internationalem Niveaueinheitliche Diagnosekriterien zu schaffen. Diagnosen und Aus-wirkungen seien aber nicht identisch. Insofern sei es auch nichtmöglich, das Ausmaß und die Auswirkungen von Einschränkun-gen der geistigen Leistungsfähigkeit nach der ICD-10 zu beurtei-len und dann hinsichtlich des GdB/MdE-Grades mit der in den„Anhaltspunkten“ getroffenen Einteilung zu vermischen. Um denAnschein zu vermeiden, dass die in den „Anhaltspunkten“ genann-ten Kriterien mit den in der ICD-10 genannten Kriterien identischseien, empfahlen die Anwesenden, bei dem Begriff „schwerer In-telligenzmangel“ (Nr. 26.3, S. 58 der „Anhaltspunkte“) das Wort„schwerer“ zu streichen.

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Oktober 1990

3.1 Kriterien zur Feststellung der Schwerbehindertenei-genschaft bei Lernbehinderten [77]Nach eingehenden Erörterungen haben die Beiratsmitglieder fol-genden ergänzenden Beurteilungshinweisen zur Abgrenzung derSchwerbehinderung beim Vorliegen einer Lernbehinderung zuge-stimmt:Bei Behinderten mit einer Lernbehinderung, zu der in Nr. 26.3,Seite 46, der „Anhaltspunkte“ eine GdB/MdE-Bewertung von 30bis 70 vorgeschlagen wird, ist eine Schwerbehinderung immer dannanzunehmen, wenn während des Besuchs der Sonderschule starkausgeprägte Störungen insbesondere der Auffassung, der Merkfä-higkeit, der psychischen Belastbarkeit und der sozialen Einord-nung sowie stärkere Sprachstörungen vorliegen und/oder mit ei-nem Sonderschulversagen zu rechnen ist oder wenn nach Abschlussder Sonderschule auf eine Beeinträchtigung der Fähigkeit zu selb-ständiger Lebensführung und/oder sozialer Einordnung geschlos-sen werden kann. Demgegenüber ist eine Schwerbehinderung nichtanzunehmen, wenn während des Besuchs der Sonderschule dieobengenannten Störungen nicht wesentlich sind oder wenn sichnach Abschluss der Sonderschule noch eine weitere Bildungsfähig-keit gezeigt hat und keine wesentlichen, die soziale Einordnungerschwerenden Persönlichkeitsstörungen vorliegen.

3.4.1 Beurteilung des GdB und von Nachteilsausgleichenbei Analphabetismus [80]Von einem versorgungsärztlichen Dienst wurde die Frage gestellt,wie ein isolierter Analphabetismus nach dem Schwerbehinderten-gesetz zu beurteilen sei. Die Beiratsmitglieder stellten klar, dassein GdB nur dann in Betracht kommen könne, wenn der Analpha-betismus auf einer Behinderung, z.B. einer geistigen Behinderung,beruhe. Der GdB richte sich dann nach dem Gesamtausmaß derBehinderung.Keinesfalls aber könne allein der Umstand, dass ein Antragsteller

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deutsch weder lesen noch schreiben kann, als Behinderung ange-sehen werden.Zur Beurteilung von Nachteilsausgleichen wurde auf TOP 2.2.1der Sitzung vom 24. April 1985 verwiesen.

April 1984

2.3.1 MdE-Bewertung bei Behinderten, die in Werkstät-ten für Behinderte beschäftigt sind [4]Es wurde die Frage erörtert, ob bei Behinderten - und zwar sol-chen, die körperlich behindert sind – allein der Umstand, in einerWerkstatt für Behinderte beschäftigt zu sein, eine MdE um 100v.H. rechtfertige. In diesem Zusammenhang wurde darauf hinge-wiesen, dass in einer Werkstatt für Behinderte auch Behindertemit dem Ziel der Eingliederung in das allgemeine Erwerbslebenvorübergehend beschäftigt werden und dass es bei der augenblick-lichen Arbeitsmarktlage durchaus denkbar sei, dass ein Behinder-ter über den unbedingt notwendigen Zeitraum hinaus so langein einer Werkstatt für Behinderte beschäftigt werde, bis er – beigünstigerer Arbeitsmarktlage – auch auf dem freien Arbeitsmarktvermittelt werden könne. Unter diesen Umständen könne man beidieser Personengruppe nicht allein aus dem Umstand einer Be-schäftigung in einer Werkstatt für Behinderte auf eine MdE um100 v.H. schließen.Die Situation sei im Übrigen die gleiche wie bei der Beurteilungder MdE geistig Behinderter, die in einer Werkstatt für Behinder-te beschäftigt werden. Dementsprechend werde in den „Anhalts-punkten“ ausgeführt, dass eine MdE um 100 v.H. dann gerecht-fertigt sei, wenn – und zwar allein aus medizinischen Gründen undnicht etwa wegen der Arbeitsmarktsituation – für den Betroffeneneine „Beschäftigungsmöglichkeit auf Dauer nur in einer Werkstattfür Behinderte“ gegeben sei. Im Übrigen stelle auch dieser Hin-weis, der bei der MdE Beurteilung geistig Behinderter zu beachtenist, nur ein Kriterium dar, das neben anderen Unterlagen, die aufdas Ausmaß der Behinderung schließen lassen, zu berücksichtigensei.

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3.5 Verhaltens- und emotionale Störungen mitBeginn in der Kindheit und Jugend

Die Kriterien der Definitionen der ICD 10-GM Version 2011 müssen er-füllt sein. Komorbide psychische Störungen sind gesondert zu berücksich-tigen. Eine Behinderung liegt erst ab Beginn der Teilhabebeeinträchti-gung vor. Eine pauschale Festsetzung des GdS nach einem bestimmtenLebensalter ist nicht möglich.

3.5.1 Tief greifende Entwicklungsstörungen(insbesondere frühkindlicher Autismus, atypischerAutismus, Asperger-Syndrom)

Bei tief greifenden Entwicklungsstörungen

ohne soziale Anpassungsschwierigkeiten beträgt der GdS. . . . . .10 - 20mit leichten sozialen Anpassungsschwierigkeitenbeträgt der GdS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 - 40mit mittleren sozialen Anpassungsschwierigkeitenbeträgt der GdS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 - 70mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeitenbeträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100

Soziale Anpassungsschwierigkeiten liegen insbesondere vor, wenn die In-tegrationsfähigkeit in Lebensbereiche (wie zum Beispiel Regel-Kinder-garten, Regel-Schule, allgemeiner Arbeitsmarkt, öffentliches Leben, häus-liches Leben) nicht ohne besondere Förderung oder Unterstützung (zumBeispiel durch Eingliederungshilfe) gegeben ist oder wenn die Betroffeneneiner über das dem jeweiligen Alter entsprechende Maß hinausgehendenBeaufsichtigung bedürfen.Mittlere soziale Anpassungsschwierigkeiten liegen insbesondere vor, wenndie Integration in Lebensbereiche nicht ohne umfassende Unterstützung(zum Beispiel einen Integrationshelfer als Eingliederungshilfe) möglichist.Schwere soziale Anpassungsschwierigkeiten liegen insbesondere vor, wenndie Integration in Lebensbereiche auch mit umfassender Unterstützungnicht möglich ist.

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3

3.5 Verhaltens- und emotionale Störungen

3.5.2 Hyperkinetische Störungen undAufmerksamkeitsstörungen ohne Hyperaktivität

Ohne soziale Anpassungsschwierigkeiten liegt keineTeilhabebeeinträchtigung vor.

Bei sozialen Anpassungsschwierigkeitenohne Auswirkung auf die Integrationsfähigkeitbeträgt der GdS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 - 20

mit Auswirkungen auf die Integrationsfähigkeit inmehreren Lebensbereichen (wie zum Beispiel Regel-Kindergarten, Regel-Schule, allgemeiner Arbeitsmarkt,öffentliches Leben, häusliches Leben) oder wenn dieBetroffenen einer über das dem jeweiligen Alterentsprechende Maß hinausgehenden Beaufsichtigungbedürfen, beträgt der GdS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 - 40

mit Auswirkungen, die die Integration in Lebens-bereiche nicht ohne umfassende Unterstützung oderumfassende Beaufsichtigung ermöglichen, beträgt der GdS . . . . 50 - 70

mit Auswirkungen, die die Integration in Lebens-bereiche auch mit umfassender Unterstützung nichtermöglichen, beträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100

Ab dem Alter von 25 Jahren beträgt der GdS regelhaft nicht mehr als50.

3.5.3 Störungen des Sozialverhaltens und Störungensozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit undJugend

Störungen des Sozialverhaltens und Störungen sozialer Funktionen mitBeginn in der Kindheit und Jugend sind je nach Ausmaß der Teilhabe-beeinträchtigung insbesondere der Einschränkung der sozialen Integrati-onsfähigkeit und dem Betreuungsaufwand, individuell zu bewerten.

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Bis zur Vierten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 28. Oktober 2011 (Vier-teÄndVOVersMedV), in Kraft getreten am 05. Novem-ber 2011, war 3.5 wie folgt gefasst:

3.5 Besondere im Kindesalter beginnende psychische Behinderun-gen

Eine Behinderung liegt erst ab Beginn der Teilhabebeeinträchti-gung vor. Eine pauschale Festsetzung des GdS nach einem be-stimmten Lebensalter ist nicht möglich.

Tief greifende Entwicklungsstörungen (insbesondere frühkindlicherAutismus, atypischer Autismus, Asperger-Syndrom)

Bei tief greifenden Entwicklungsstörungen

ohne soziale Anpassungsschwierigkeiten beträgtder GdS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 - 20mit leichten sozialen Anpassungsschwierigkeitenbeträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40mit mittleren sozialen Anpassungsschwierigkeitenbeträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeitenbeträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100

Soziale Anpassungsschwierigkeiten liegen insbesondere vor, wenndie Integrationsfähigkeit in Lebensbereiche (wie zum Beispiel Re-gel-Kindergarten, Regel-Schule, allgemeiner Arbeitsmarkt, öffent-liches Leben, häusliches Leben) nicht ohne besondere Förderungoder Unterstützung (zum Beispiel durch Eingliederungshilfe) ge-geben ist oder wenn die Betroffenen einer über das dem jeweiligenAlter entsprechende Maß hinausgehenden Beaufsichtigung bedür-

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3.5 Verhaltens- und emotionale Störungen

fen.

Mittlere soziale Anpassungsschwierigkeiten liegen insbesondere vor,wenn die Integration in Lebensbereiche nicht ohne umfassende Un-terstützung (zum Beispiel einen Integrationshelfer als Eingliede-rungshilfe) möglich ist.

Schwere soziale Anpassungsschwierigkeiten liegen insbesondere vor,wenn die Integration in Lebensbereiche auch mit umfassender Un-terstützung nicht möglich ist.

Andere emotionale und psychosoziale Störungen („Verhaltensstö-rungen“) mit lang andauernden erheblichen Einordnungsschwie-rigkeiten (z. B. Integration in der Normalschule nicht möglich)GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 80

Bis zur Dritten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 17. Dezember 2010 (Drit-teÄndVOVersMedV), in Kraft getreten am 23. Dezem-ber 2010, war 3.5 wie folgt gefasst:

3.5 Besondere im Kindesalter beginnende psychische Behinderun-gen

Autistische Syndrome

leichte Formen (z. B. Typ Asperger) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 80sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Andere emotionale und psychosoziale Störungen („Verhaltensstö-rungen“) mit lang andauernden erheblichen Einordnungsschwie-rigkeiten (z. B. Integration in der Normalschule nicht möglich)GdS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 - 80

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3.6 Schizophrene und affektive Psychosen

Langdauernde (über ein halbes Jahr anhaltende) Psychoseim floriden Stadium je nach Einbuße beruflicher undsozialer Anpassungsmöglichkeiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 - 100

Schizophrener Residualzustand (z. B. Konzentrationsstörung,Kontaktschwäche, Vitalitätseinbuße, affektive Nivellierung)

mit geringen und einzelnen Restsymptomenohne soziale Anpassungsschwierigkeiten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 - 20mit leichten sozialen Anpassungsschwierigkeiten . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten . . . . . . . 50 - 70mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten . . . . . . . . . . . . 80 - 100

Affektive Psychose mit relativ kurz andauernden, aber häufigwiederkehrenden Phasen

bei 1 bis 2 Phasen im Jahr von mehrwöchiger Dauer jenach Art und Ausprägung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 50bei häufigeren Phasen von mehrwöchiger Dauer . . . . . . . . . . . . . 60 - 100

Nach dem Abklingen lang dauernder psychotischer Episoden ist eine Hei-lungsbewährung von zwei Jahren abzuwarten.

GdS während dieser Zeit, wenn bereits mehrere manische odermanische und depressive Phasen vorangegangen sind . . . . . . . . . . . . . . . . 50sonst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Eine Heilungsbewährung braucht nicht abgewartet zu werden, wenn ei-ne monopolar verlaufene depressive Phase vorgelegen hat, die als ers-te Krankheitsphase oder erst mehr als zehn Jahre nach einer früherenKrankheitsphase aufgetreten ist.

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3.7 Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen

3.7 Neurosen, Persönlichkeitsstörungen, Folgenpsychischer Traumen

Leichtere psychovegetative oder psychische Störungen . . . . . . . . . . . . 0 - 20

Stärker behindernde Störungen

mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungs-fähigkeit (z. B. ausgeprägtere depressive, hypochondrische,asthenische oder phobische Störungen, Entwicklungen mitKrankheitswert, somatoforme Störungen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

Schwere Störungen (z. B. schwere Zwangskrankheit)

mit mittelgradigen sozialen Anpassungsschwierigkeiten . . . . . . . 50 - 70mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeiten . . . . . . . . . . . . 80 - 100


März 2014

6. DSM-5 als Grundlage der Beurteilung der Posttrau-matischen Belastungsstörung [277]Das Rundschreiben des BMAS vom 02.12.2008 – IV c 3 – 46052 –2/60 Beschluss vom 6./7. November 2008 zu posttraumatischerBelastungsstörung – Klinik und Begutachtung – hat weiterhinGültigkeit.

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November 2000

1.2.1 Gutachtliche Beurteilung bei sozialen Anpassungs-schwierigkeiten [171]Zu den in einem Bundesland aufgetretenen Problemen bei der In-terpretation des Begriffs „soziale Anpassungsschwierigkeiten“ beiNeurosen, Persönlichkeitsstörungen und Folgen psychischer Trau-men (Nr. 26.3, S. 60 der „Anhaltspunkte“) in Verbindung mit demBeiratsbeschluss vom 18./19.03.1998 (TOP 1.3) Nr. 1.2 der Verf.vom 13.05.1998 wurde von den Anwesenden klargestellt:Soziale Anpassungsschwierigkeiten sind im Abschnitt „Neurosen,Persönlichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen“ nur beischweren Störungen ausdrücklich genannt. Zur differenzierendenBeurteilung dieser schweren Störungen ist maßgebend, ob da-bei mittelgradige oder schwere soziale Anpassungsschwierigkei-ten vorliegen. Für die Beurteilung solcher Anpassungsschwierig-keiten können die in TOP 1.3 der Niederschrift über die Sitzungam 18./19.03.1998 genannten Kriterien herangezogen werden. Dafür geringergradige Störungen bei „Neurosen, Persönlichkeitsstö-rungen, Folgen psychischer Traumen“ eigene Beurteilungskriteriengenannt sind, ist eine Analogbewertung mit den in TOP 1.3 amBeispiel des schizophrenen Residualzustandes genannten „leichtensozialen Anpassungsschwierigkeiten“ nicht erforderlich.

1.2.2 Gutachtliche Beurteilung bei „multipler Persönlich-keitsstörung“ [172]Auf eine entsprechende Frage wurde von den Beiratsmitgliedernklargestellt, dass die Bezeichnung „multiple Persönlichkeitsstö-rung“ nach ICD-10, F44.8 den sonstigen dissoziativen Störun-gen (Konversionsstörungen) zugeordnet ist. Für die GdB/MdE-Beurteilung gelten die in Nummer 26.3 unter „Neurosen, Persön-lichkeitsstörungen, Folgen psychischer Traumen“ und für die Kau-

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salitätsbeurteilung die in Nrn. 70 und 71 der „Anhaltspunkte“genannten Kriterien. Die Kausalitätsbeurteilung sollte nur durcherfahrene Gutachter erfolgen.

März 1998

1.3 Abgrenzungskriterien für die gutachtliche Beurtei-lung sozialer Anpassungsschwierigkeiten [141]Von einem versorgungsärztlichen Dienst war angeregt worden, dasKriterium „soziale Anpassungsschwierigkeiten“, das bei einigenpsychischen Störungen (z. B. schizophrene und affektive Psycho-sen, Neurosen, Persönlichkeitsstörungen und Folgen psychischerTraumen) zur Beurteilung des GdB/MdE-Grades von Bedeutungist, näher zu definieren.

Am Beispiel des schizophrenen Residualzustandes wurden fol-gende Abgrenzungskriterien empfohlen:

leichte soziale Anpassungsschwierigkeitenz. B. Berufstätigkeit trotz Kontaktschwäche und/oder Vitali-tätseinbuße auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt noch ohne we-sentliche Beeinträchtigung möglich. (Wesentliche Beeinträchti-gung nur in besonderen Berufen, z. B. Lehrer, Manager). Keinewesentliche Beeinträchtigung der familiären Situation oder beiFreundschaften, d. h. z. B. keine krankheitsbedingten wesentli-chen Eheprobleme.

mittelgradige soziale AnpassungsschwierigkeitenIn den meisten Berufen sich auswirkende psychische Verände-rung, die zwar weitere Tätigkeit grundsätzlich noch erlaubt, je-doch eine verminderte Einsatzfähigkeit bedingt, die auch eineberufliche Gefährdung einschließt. Erhebliche familiäre Proble-me durch Kontaktverlust und affektive Nivellierung, aber nochkeine Isolierung, noch kein sozialer Rückzug in einem Umfang,der z. B. eine vorher intakte Ehe stark gefährden könnte.

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schwere soziale AnpassungsschwierigkeitenWeitere berufliche Tätigkeit sehr stark gefährdet oder ausge-schlossen. Schwerwiegende Probleme in der Familie oder imFreundes- bzw. Bekanntenkreis, bis zur Trennung von der Fa-milie, vom Partner oder Bekanntenkreis.

November 1994

1. Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft bei psy-chisch Behinderten zur Inanspruchnahme von Hilfen nachdem Schwerbehindertengesetz [114]Psychisch Behinderte können die Hilfen nach dem Schwerbehin-dertengesetz einschließlich der begleitenden Hilfe im Arbeits- undBerufsleben durch die Hauptfürsorgestellen auf Antrag nur erhal-ten, wenn sie schwerbehindert oder Schwerbehinderten gleichge-stellt sind. Bisher ist versucht worden, diesen Behinderten ohneFeststellung der Schwerbehinderteneigenschaft nach §4 SchwbGdurch die Versorgungsverwaltung den Zugang zu diesen Leistun-gen zu eröffnen, wenn ihre Schwerbehinderteneigenschaft als of-fenkundig angesehen wurde. Davon wurde beim Vorliegen be-stimmter „Ersatztatbestände“ ausgegangen, bis die Sektion „Ver-sorgungsmedizin“ des Ärztlichen Sachverständigenbeirats im Jah-re 1990 nach sorgfältiger Prüfung zu dem Ergebnis kam, daßdie Ersatztatbestände nicht in jedem Fall geeignet seien, eineSchwerbehinderteneigenschaft festzustellen. Zu dieser Verfahrens-weise der Hauptfürsorgestellen, anhand von „Ersatzkriterien“ ineigener Zuständigkeit zu prüfen, ob ein psychisch Behinderter alsSchwerbehinderter anzusehen ist, hatte der BMA auf die nach gel-tendem Recht gegebene, von der höchstrichterlichen Rechtspre-chung bestätigte alleinige Zuständigkeit der Versorgungsverwal-tung für die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft aufAntrag des Behinderten hingewiesen. Er hatte klargestellt, daßdie psychisch Behinderten darüber zu informieren seien, daß ohneförmliche Feststellung nach §4 SchwbG die Inanspruchnahme vonHilfen der Hauptfürsorgestellen nach dem SchwbG nicht möglichist (sofern die Schwerbehinderteneigenschaft nicht im Ausnahme-

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3


fall offenkundig ist), und er hatte die Auffassung vertreten, daß inbesonders gelagerten Fällen (z. B. wenn psychisch Behinderten dieKrankheitseinsicht fehlt) die psychisch Kranken dazu motiviertwerden sollten, den Ärzten der Versorgungsverwaltung Einsichtin ärztliche Unterlagen zu gewähren, wie sie diese auch den Mit-arbeitern der Hauptfürsorgestellen gewährt hatten. Die Versor-gungsverwaltung könne dann in einem geeigneten Verfahren, dasauf die besondere Befindlichkeit dieses kleinen Teils der psychischBehinderten Rücksicht nehmen müsse, die Behinderung feststel-len; dazu müsse in der Praxis ein geeignetes Verfahren gefundenwerden. Die verfahrensmäßigen Modalitäten bei der Anerkennungpsychisch Behinderter als Schwerbehinderte sollten in der Sekti-on „Versorgungsmedizin“ des Ärztlichen Sachverständigenbeiratsbeim BMA erörtert werden.Vom BMA waren zu diesem Tagesordnungspunkt als spezielleSachverständige Herr Prof. Dr. . . . aus . . . und Herr Dr. . . . vonder Arbeitsgemeinschaft . . . eingeladen worden. Nach Anhörungder Sachverständigen ergab sich folgendes:Aus der Sicht verschiedener Hauptfürsorgestellen ist es wichtig,sofort zu handeln, wenn Beschäftigten, bei denen zu vermuten ist,daß sie psychisch behindert sind, von Arbeitgeberseite Kündigun-gen drohen. Dabei müssen nach Ansicht dieser Hauptfürsorgestel-len unter Umständen bereits zu einem Zeitpunkt Entscheidungenüber entsprechende Hilfen nach dem Schwerbehindertengesetz ge-troffen werden, in dem noch gar nicht genügend geklärt ist, ob ei-ne psychische Behinderung und ggf. welche vorliegt, mit welchemGdB sie zu beurteilen ist und ob der Behinderte die Hilfen nachdem SchwbG in Anspruch nehmen will oder nicht. Offenbar wur-de bisher von Hauptfürsorgestellen auch ohne Hinzuziehung einesFacharztes für Psychiatrie, ja nicht einmal eines Arztes, eine Ent-scheidung auf der Grundlage unzureichender „Ersatzkriterien“ ge-troffen. Dies ist aus der Sicht der Beiratsmitglieder erstaunlich, daim frühen Stadium der Erkrankung noch gar keine Unterlagen vor-liegen, die eine Anwendung von „Ersatzkriterien“ ermöglichen. Beiallen anderen nicht nur vorübergehend psychisch Behinderten lie-gen bereits ärztliche Befundunterlagen über die psychische Behin-derung vor, so daß bei diesen ein Rückgriff auf „Ersatzkriterien“überhaupt nicht erforderlich ist, weil jeder in der Begutachtung

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erfahrene Facharzt aufgrund der vorhandenen Unterlagen auchohne Ersatzkriterien unter Zugrundelegung der „Anhaltspunktefür die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungs-recht und nach dem Schwerbehindertengesetz“ beurteilen kann,ob wegen der psychischen Behinderung eine Schwerbehinderungvorliegt oder nicht. Im Rahmen der laufenden Überarbeitung der„Anhaltspunkte“ sind die diesbezüglichen Kriterien für die Beur-teilung psychisch Behinderter auch unter Mitwirkung von HerrnProf. . . . als Sachverständigen noch konkreter formuliert worden,so daß genügend Kriterien für eine sachgerechte gutachtliche Be-urteilung psychisch Behinderter vorliegen und es insofern keiner„Ersatzkriterien“ bedarf.Nach eingehender Diskussion der Sachverständigenaussagen stell-ten die Mitglieder des Beirats folgendes fest:

1. Die von den Hauptfürsorgestellen bisher angewandten „Er-satzkriterien“ sind zur Beurteilung der Frage, ob ein psy-chisch Behinderter schwerbehindert ist, weiterhin nicht ge-eignet (vgl. Niederschrift vom 2.10.1990 – TOP 3.2). Sie sindauch entbehrlich, da die „Anhaltspunkte“ genügend Hinwei-se für eine sachgerechte Beurteilung psychisch Behinderterenthalten.

2. Die Frage, ob bei psychisch Behinderten die Schwerbehin-derteneigenschaft (oder der für die Gleichstellung erforder-liche GdB von mindestens 30) vorliegt, kann nur von ei-nem erfahrenen Arzt – nach Möglichkeit einem Facharzt fürPsychiatrie –, der die Begutachtungsgrundsätze nach demSchwerbehindertengesetz kennt, unter Zugrundelegung der„Anhaltspunkte“ beantwortet werden.

3. Das Verwaltungsverfahren könnte auf der Grundlage des gel-tenden Rechts so gelöst werden, daß in den problematischenFällen ein an die Hauptfürsorgestelle gerichteter Antrag aufGewährung von Leistungen zugleich als konkludenter, nichtförmlicher Antrag auf Feststellung der Schwerbehindertenei-genschaft (als gesetzlicher Leistungsvoraussetzung) gewertetund an das für die Entscheidung zuständige Versorgungsamt

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weitergeleitet wird. Dann könnte ein besonders erfahrenerArzt der Versorgungsverwaltung – am besten ein Psychia-ter – eine gutachtliche Beurteilung unter datenschutzrecht-lich zulässiger Beiziehung vorhandener relevanter medizi-nischer Befundunterlagen vornehmen und die Feststellungzur Behinderung treffen. Zusammen mit den Ländern soll-te – auch hinsichtlich der Mitteilung des Ergebnisses – einefür die Betroffenen zufriedenstellende Lösung gefunden wer-den. Auf dieser Grundlage könnte dann das Arbeitsamt bzw.die Hauptfürsorgestelle über Anträge auf Förderung aus derAusgleichsabgabe entscheiden.

April 1984

2.3.2 MdE-Bewertung bei psychischen Störungen infolgeZerebralsklerose und psychovegetativer Labilität [5]Es stand zur Diskussion, ob die in den „Anhaltspunkten“ Nr. 26.3,Seite 43, für psychische Störungen leichten Grades angegebene Hö-he der MdE um 40 - 50 v.H. als zu hoch anzusehen sei, wenn hierauch die Zerebralsklerosen eingeordnet würden.Hierzu wurde noch einmal klargestellt, daß die mit einer Zerebrals-klerose (Synonym: zerebrovaskuläre Insuffizienz) einhergehendenVeränderungen, die noch altersentsprechend sind – wie das alters-typische Nachlassen des Gedächtnisses oder der allgemeinen geisti-gen Beweglichkeit –, keine Behinderung darstellten. Wenn aber beizerebrovaskulärer Insuffizienz die Einschränkung der zerebralenLeistungsfähigkeit wesentlich über das Altersentsprechende hin-ausgehe, dann sei auch eine MdE von wenigstens 40 v.H. ange-messen. Es wurde im Übrigen noch einmal darauf hingewiesen, daßes sich bei den in der Nr. 26.3, Seite 43, der „Anhaltspunkte“ ge-nannten psychischen Störungen um organisch-psychische Störun-gen handele, die streng von den in der Nr. 26.3, Seite 48, der „An-haltspunkte“ aufgeführten „psychovegetativen Syndromen“ abzu-grenzen seien. Hier sei die MdE entsprechend niedriger zu bewer-ten.

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2.3.5 MdE-Bewertung bei Anorexia nervosa [6]Es wurde die Frage gestellt, wie die MdE-Bewertung bei Anore-xia nervosa zu erfolgen habe. Dazu wurde ausgeführt, daß bei derVerschiedenartigkeit der Auswirkungen im psychischen und kör-perlichen Bereich eine große MdE-Spanne in Betracht komme. Esgebe sicher Fälle, bei denen eine MdE um 100 v.H. gerechtfertigtsei, ebenso aber auch Fälle, bei denen noch keine MdE um 50 v.H.angenommen werden könne. Die Beiratsmitglieder stimmten über-ein, daß die MdE in Analogie zu anderen Gesundheitsstörungengebildet werden müsse, wobei nebeneinander die psychischen Stö-rungen – im Sinne der Neurosen und abnormen Persönlichkeits-entwicklungen – und die Auswirkungen auf den Allgemeinzustandzu bewerten seien.

3.8 Psychische Störungen undVerhaltensstörungen durch psychotropeSubstanzen

Der schädliche Gebrauch psychotroper Substanzen ohne körperliche oderpsychische Schädigung bedingt keinen Grad der Schädigungsfolgen. DieAbhängigkeit von Koffein oder Tabak sowie von Koffein und Tabak be-dingt für sich allein in der Regel keine Teilhabebeeinträchtigung.

Abhängigkeit von psychotropen Substanzen liegt vor, wenn als Folge deschronischen Substanzkonsums mindestens drei der folgenden Kriterienerfüllt sind:

- starker Wunsch (Drang), die Substanz zu konsumieren,

- verminderte Kontrollfähigkeit (Kontrollverlust) den Konsum be-treffend,

- Vernachlässigung anderer sozialer Aktivitäten zugunsten des Sub-stanzkonsums,

- fortgesetzter Substanzkonsum trotz des Nachweises schädlicher Fol-gen,

160

3

3.8 Störungen durch psychotrope Substanzen

- Toleranzentwicklung,

- körperliche Entzugssymptome nach Beenden des Substanzkonsums

Es gelten folgende GdS-Werte:

Bei schädlichem Gebrauch von psychotropen Substanzenmit leichteren psychischen Störungen beträgt der GdS . . . . . . . . . 0 - 20

Bei Abhängigkeit:

mit leichten sozialen Anpassungsschwierigkeitenbeträgt der GdS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 - 40mit mittleren sozialen Anpassungsschwierigkeitenbeträgt der GdS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 - 70mit schweren sozialen Anpassungsschwierigkeitenbeträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100

Ist im Fall einer Abhängigkeit, die zuvor mit einem GdS von mindestens50 zu bewerten war, Abstinenz erreicht, muss eine Heilungsbewährungvon zwei Jahren ab dem Zeitpunkt des Beginns der Abstinenz abgewartetwerden. Während dieser Zeit ist ein GdS von 30 anzunehmen, es sei denn,die bleibenden psychischen oder hirnorganischen Störungen rechtfertigeneinen höheren GdS. Weitere Organschäden sind unter Beachtung vonTeil A Nummer 2 Buchstabe e der Versorgungsmedizinischen Grundsätzezu bewerten.Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle sind nachTeil B Nummer 3.7 zu bewerten.


Bis zur Ersten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 01. März 2010 (ErsteÄnd-VOVersMedV), in Kraft getreten am 10. März 2010, war3.8 wie folgt gefasst:

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3.8 Alkoholkrankheit, -abhängigkeit

Eine Alkoholkrankheit liegt vor, wenn ein chronischer Alkoholkon-sum zu körperlichen und/oder psychischen Schäden geführt hat.Die GdS-Bewertung wird vom Ausmaß des Organschadens undseiner Folgen (z. B. Leberschaden, Polyneuropathie, Organisch-psychische Veränderung, hirnorganische Anfälle) und/oder vomAusmaß der Abhängigkeit und der suchtspezifischen Persönlich-keitsänderung bestimmt. Bei nachgewiesener Abhängigkeit mit Kon-trollverlust und erheblicher Einschränkung der Willensfreiheit istder Gesamt-GdS aufgrund der Folgen des chronischen Alkohol-konsums nicht niedriger als 50 zu bewerten.Ist bei nachgewiesener Abhängigkeit eine Entziehungsbehandlungdurchgeführt worden, muss eine Heilungsbewährung abgewartet wer-den (im Allgemeinen zwei Jahre). Während dieser Zeit ist in derRegel ein GdS von 30 anzunehmen, es sei denn der Organschadenbedingt noch einen höheren GdS.

DrogenabhängigkeitEine Drogenabhängigkeit liegt vor, wenn ein chronischer Gebrauchvon Rauschmitteln zu einer körperlichen und/oder psychischenAbhängigkeit mit entsprechender psychischer Veränderung und so-zialen Einordnungsschwierigkeiten geführt hat.Der GdS ist je nach psychischer Veränderung und sozialen An-passungsschwierigkeiten auf mindestens 50 einzuschätzen.Ist bei nachgewiesener Abhängigkeit eine Entziehungsbehandlungdurchgeführt worden, muss eine Heilungsbewährung abgewartet wer-den (im Allgemeinen zwei Jahre). Während dieser Zeit ist in derRegel ein GdS von 30 anzunehmen.

3.9 RückenmarkschädenUnvollständige, leichte Halsmarkschädigung mit beidseitsgeringen motorischen und sensiblen Ausfällen, ohneStörungen der Blasen- und Mastdarmfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 60

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3

3.9 Rückenmarkschäden

Unvollständige Brustmark-, Lendenmark- oder Kauda-schädigung mit Teillähmung beider Beine, ohneStörungen der Blasen- und Mastdarmfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 60

Unvollständige Brustmark-, Lendenmark- oder Kauda-schädigung mit Teillähmung beider Beine undStörungen der Blasen- und/oder Mastdarmfunktion . . . . . . . . . . 60 - 80

Unvollständige Halsmarkschädigung mit gewichtigenTeillähmungen beider Arme und Beine und Störungen derBlasen- und/oder Mastdarmfunktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100Vollständige Halsmarkschädigung mit vollständigerLähmung beider Arme und Beine und Störungen derBlasen- und/oder Mastdarmfunktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100

Vollständige Brustmark-, Lendenmark-, oder Kauda-schädigung mit vollständiger Lähmung der Beine undStörungen der Blasen und/oder Mastdarmfunktion. . . . . . . . . . . . . . .100


März 2000

1.2 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beiRückenmarkschäden [170]In Nummer 26.3 auf S. 62 der „Anhaltspunkte“ ist für eine un-vollständige, leichte Halsmarkschädigung mit bds. geringen moto-rischen und sensiblen Ausfällen und ohne Störungen der Blasen-und Mastdarmfunktion ein GdB/MdE-Grad von 30 bis 60, beieiner unvollständigen Halsmarkschädigung mit gewichtigen Teil-lähmungen beider Arme und Beine und Störungen der Blasen-und/oder Mastdarmfunktion hingegen ein GdB/MdE-Grad von100 vorgesehen. Es wurde bemängelt, dass keine GdB/MdE-Gradefür eine unvollständige Halsmarkschädigung mit nur mäßigen Teil-lähmungen der Arme und Beine sowie Störungen der Blasen- und

163


Mastdarmfunktion genannt seien. Von manchen Gutachtern undauch von Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit werde in solchen Fäl-len stets der höhere GdB/MdE-Grad von 100 zugrunde gelegt un-geachtet der Tatsache, dass die Auswirkungen dieser unvollstän-digen Halsmarkschädigung geringer seien. Es wurde daher vorge-schlagen, den in den „Anhaltspunkten“ genannten Kriterien eineweitere Stufe hinzuzufügen, die eine GdB/MdE-Bewertung von 70bis 100 ermögliche.Die Anwesenden waren von solchen Beurteilungen einzelner Gut-achter und von Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit überrascht. Siewiesen darauf hin, dass die in Nummer 26.3 auf S. 62 der „An-haltspunkte“ genannten Rückenmarkschäden nur beispielhaftenCharakter haben und als Orientierungswerte dienen, da nicht al-le in Betracht kommenden Schweregrade genannt werden können.Es ist selbstverständlich, dass auch niedrigere GdB/MdE-Gradein Betracht kommen können, wenn die neurologischen Ausfalls-erscheinungen nicht so gravierend sind, dass ein GdB/MdE-Gradvon 100 gerechtfertigt ist. Insofern bedarf es keiner diesbezügli-chen Ergänzung der für die Beurteilung von Rückenmarkschädengenannten Kriterien.

November 1992

3.3 Spätfolgen nach Poliomyelitis [102]Von der Selbsthilfevereinigung Polio e. V. war die Auffassung ver-treten worden, daß das erst in neuerer Zeit bekannt gewordenePost-Poliomyelitis-Syndrom bei Begutachtungen nach dem Schwer-behindertengesetz berücksichtigt werden müsse. Nach Auffassungder Selbsthilfevereinigung würde vielfach ein Zusammenhang zwi-schen den neu aufgetretenen Beschwerden und einer um Jahrezurückliegenden akuten Erkrankung nicht erkannt, was zur Fol-ge hätte, dass von den Versorgungsämtern keine sachgerechtenEntscheidungen über die Höhe des GdB getroffen würden. Hier-zu stellen die Beiratsmitglieder fest, dass es bei Begutachtun-gen nach dem Schwerbehindertengesetz allein auf die tatsächlichvorliegenden Auswirkungen von Funktionsbeeinträchtigungen und

164

3

3.10 Multiple Sklerose

zwar generell unabhängig von deren Ursache, ankommt. WennJahrzehnte nach einer abgelaufenen Polioerkrankung erneut rele-vante Krankheitssymptome auftreten, können diese nicht andersbeurteilt werden, als wenn diese Symptome ohne vorangegange-ne Polioerkrankung aufgetreten wären; sie können z. B. nicht alsAlterserscheinungen angesehen werden. Die Tatsache, dass dieseneuen Beschwerden auf einer früheren Polioerkrankung beruhen,rechtfertigt keine höhere Bewertung des GdB.In den Fällen, in denen im sozialen Entschädigungsrecht die Fol-gen einer Poliomyelitis als Schädigungsfolge anerkannt sind, wirddas Post-Poliomyelitis-Syndrom in Anwendung der Nr. 63 Abs. 3und 4 der „Anhaltspunkte“ bereits jetzt berücksichtigt. Die Nr. 54(Seite 165) der „Anhaltspunkte“ wird bei der jetzt anstehendenÜberarbeitung der Richtlinien um das Post-Poliomyelitis-Syndromergänzt werden.

3.10 Multiple SkleroseDer GdS richtet sich vor allem nach den zerebralen und spinalen Aus-fallserscheinungen. Zusätzlich ist die aus dem klinischen Verlauf sich er-gebende Krankheitsaktivität zu berücksichtigen.

3.11 PolyneuropathienBei den Polyneuropathien ergeben sich die Funktionsbeeinträchtigungenaufgrund motorischer Ausfälle (mit Muskelatrophien), sensibler Störun-gen oder Kombinationen von beiden. Der GdS motorischer Ausfälle ist inAnalogie zu den peripheren Nervenschäden einzuschätzen. Bei den sensi-blen Störungen und Schmerzen ist zu berücksichtigen, dass schon leichteStörungen zu Beeinträchtigungen – z. B. bei Feinbewegungen – führenkönnen.

165

4

4 SehorganDie Sehbehinderung umfasst alle Störungen des Sehvermögens. Für dieBeurteilung ist in erster Linie die korrigierte Sehschärfe maßgebend; da-neben sind u. a. Ausfälle des Gesichtsfeldes und des Blickfeldes zu be-rücksichtigen.

Die Sehschärfe ist grundsätzlich entsprechend den Empfehlungen derDeutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) nach DIN 58220 zubestimmen; Abweichungen hiervon sind nur in Ausnahmefällen zulässig(zum Beispiel bei Bettlägerigkeit oder Kleinkindern). Die übrigen Parti-alfunktionen des Sehvermögens sind nur mit Geräten oder Methoden zuprüfen, die den Empfehlungen der DOG entsprechend eine gutachtenre-levante einwandfreie Beurteilung erlauben.

Hinsichtlich der Gesichtsfeldbestimmung bedeutet dies, dass zur Feststel-lung von Gesichtsfeldausfällen nur Ergebnisse der manuell-kinetischenPerimetrie entsprechend der Marke Goldmann III/4e verwertet werdendürfen.

Bei der Beurteilung von Störungen des Sehvermögens ist darauf zu ach-ten, dass der morphologische Befund die Sehstörungen erklärt.

Die Grundlage für die GdS-Beurteilung bei Herabsetzung der Sehschärfebildet die „MdE-Tabelle der DOG“.


Bis zur Dritten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 17. Dezember 2010 (Drit-teÄndVOVersMedV), in Kraft getreten am 23. Dezem-ber 2010, waren in 4. Sehorgan die Absätze 2 – 3 wiefolgt gefasst:

167

4 Sehorgan

Die Sehschärfe ist grundsätzlich entsprechend den Empfehlungender Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) nach DIN58220 zu prüfen; Abweichungen hiervon sind nur in Ausnahmefäl-len zulässig (z. B. bei Bettlägerigkeit oder Kleinkindern). Die üb-rigen Partialfunktionen des Sehvermögens sind nur mit Gerätenund Methoden zu prüfen, die den Richtlinien der DOG entspre-chend eine gutachtenrelevante einwandfreie Beurteilung erlauben.Bei Nystagmus richtet sich der GdS nach der Sehschärfe, die beieiner Lesezeit von maximal einer Sekunde pro Landolt-Ring fest-gestellt wird.

Hinsichtlich der Gesichtsfeldbestimmung bedeutet dies, dass nurErgebnisse der manuell-kinetischen Perimetrie entsprechend derMarke Goldmann III/4 verwertet werden dürfen.


April 2002

1.1.2 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beiSehbehinderung – „inverse“ Gesichtsfeldbestimmung [195]Bei der manuell-kinetischen Perimetrie nach Goldmann wird inder Regel eine Reizmarke bestimmter Größe und Lichtintensitätvon außen nach innen (zentripetal) bewegt. Von einem Gutach-ter war die Reizmarke in entgegengesetzter Richtung (zentrifugal)bewegt worden, wobei, diese Untersuchung ein deutliches größe-res Gesichtsfeld erbracht hatte. Es war nach der Bedeutung derzentrifugalen Untersuchungstechnik gefragt worden.Zu dieser Frage war von Seiten des BMA eine Stellungnahme derRechtskommission der DOG eingeholt worden. Danach dient eineinverse (zentrifugale) Gesichtsfeldbestimmung dem Nachweis bzw.Ausschluss von Aggravation und Simulation.Die Beiratsmitglieder dankten der DOG für die Erläuterung.

168

4

November 2001

3. Gesichtsfeldbestimmung mit neuen Perimetern [193]An das BMA war die Frage herangetragen worden, ob zur gut-achtlichen Beurteilung von Gesichtsfeldausfällen bzw. zur Fest-stellung von Blindheit auch moderne Automatik-Perimeter, z. B.das Twinfield-Perimeter der Firme Oculus – und nicht allein dasGoldmann-Perimeter – verwendet werden können.Dem BMA lagen hierzu bereits Aussagen externer Sachverstän-diger vor, zusätzlich wurden die anwesenden Sachverständigen zudiesem Punkt gehört. Nach Auffassung der Sachverständigen er-füllt das Twinfield-Perimeter sowohl die lichttechnischen als auchdie apparativen Voraussetzungen, um eine vollständige gutachtli-che Untersuchung des Gesichtsfeldes nach den Empfehlungen derDOG durchzuführen. Insbesondere kann die Lichtmarke wie beimGoldmann-Perimeter manuell frei bewegt werden. Bei einer Be-nutzung des Twinfield-Perimeters für gutachtliche Fragestellun-gen ist es erforderlich, die Untersuchung wie beim Goldmann-Perimeter manuell-kinetisch vorzunehmen. Eine alleinige statische(automatische) Untersuchung des Gesichtsfeldes ist für gutachtli-che Fragestellungen nicht ausreichend.Die Anwesenden schlossen sich den Ausführungen der Sachver-ständigen an. Sie empfahlen, bei entsprechenden Gutachtenauf-trägen darauf hinzuweisen, dass die Prüfung manuellkinetisch zuerfolgen habe. Bei vorgelegten Untersuchungsergebnissen könnenicht auf die Angaben des Untersuchers verzichtet werden, nachwelcher Methode (manuell-kinetisch oder automatisch) die Ge-sichtsfeldbestimmung durchgeführt wurde.

November 1997

2.3.1 Beidäugige Prüfung der Sehschärfe [126]Zu beantworten war die Frage, bei welchen Sehstörungen bei Be-gutachtungen nach dem Schwerbehindertengesetz auf eine beid-

169

4 Sehorgan

äugige Prüfung der Sehschärfe verzichtet werden könne.Der Sachverständige wies darauf hin, daß zwar bei jeder Brillen-verordnung ein beidäugiger Abgleich erfolge, der Visus jedoch inder augenärztlichen Praxis stets monokular bestimmt werde. Obeine beidäugige Prüfung gutachtlich relevant sei, müsse der Gut-achter einzelfallbezogen beurteilen. So müsse er z. B. bedenken,ob bei einer bestimmten Sehstörung ein beidäugiger Visuswertüberhaupt zu einer anderen GdB/MdE-Bewertung nach der MdE-Tabelle der DOG führen könne als bei einseitiger Prüfung oder obdie Feststellung von Nachteilsausgleichen oder des Schwerbehin-dertenstatus von einer solchen Prüfung abhänge.Bei einem Nystagmus sei der beidäugige Visus besser als der mo-nokulare, bei Hyperopie, Esotropie und Myopie sei der beidäugigermittelte Visus im Allgemeinen sogar schlechter. Hieraus leite-ten die Beiratsmitglieder die Empfehlung ab, bei Begutachtungennach dem Schwerbehindertengesetz immer dann eine augenärzt-liche Begutachtung mit Bestimmung der beidäugigen Sehschär-fe durchzuführen, wenn durch die Änderung der Sehschärfe ummindestens eine Stufe entweder die Schwerbehinderteneigenschaftoder die Feststellung bestimmter Nachteilsausgleiche einschließ-lich Blindheit zur Diskussion steht oder wenn ein Nystagmus vor-liegt.

2.3.2 Beidäugige Prüfung bei Restsehvermögen mitGesichtsfeldeinschränkungen zur Beurteilung desGdB/MdE-Grades [127]Bei der Prüfung des Restsehvermögens mit Gesichtsfeldeinschrän-kungen sind aus augenärztlicher Sicht die Gesichtsfelder einzeln zuprüfen und der Beurteilung die monokular bestimmten Gesichts-felder zugrunde zu legen.

April 1991

2.3 Sehschärfenbestimmung [91]Die Frage eines versorgungsärztlichen Dienstes, ob die gutachtli-che Sehschärfenbestimmung nur nach DIN 58220 (Landolt-Ringe),

170

4

durchgeführt werden soll, ist von der Rechtskommission der DOGbejaht worden. Damit bleibt es bei den allgemeinen Hinweisen zurBegutachtung von Sehbehinderungen in Nr. 26.4 Abs. 3, Seite 50der „Anhaltspunkte“. Wenn jedoch eine Prüfung mit Landolt-Ringen nicht möglich ist, muss die Untersuchung nach den DOG-Richtlinien mit zwei anderen Methoden durchgeführt werden (vgl.Kommentar zu den „Anhaltspunkten“, S. A 168 in Band IV desGesamtkommentars ROHR/STRÄSSER).

3.5.1 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei unvollstän-digen Visusangaben [97]Auf eine entsprechende Anfrage hatte die Rentenkommission derDOG mitgeteilt, daß die Angabe „partiell“ für die Beurteilung desVisus nicht ausreiche. Es müsse streng nach den BestimmungenDIN 58220 verfahren werden.

3.5.2 Beurteilung des GdB/MdE-Grades beim Zusam-mentreffen von Visusminderung und Gesichtsfeldein-schränkungen [98]Hierzu wurde von den Anwesenden klargestellt, daß es bei derBeurteilung verschiedener Sehbehinderungen wie auch bei ande-ren Behinderungen stets auf die Gesamtauswirkung ankommt. Re-chenmethoden sind hierfür ungeeignet (vgl. Nr. 19 der „Anhalts-punkte“).

April 1985

2.1.5 Beurteilung der MdE bei Sehbehinderung, wenndurch Kontaktlinsen eine wesentlich bessere Sehschärfeerreicht wird als mit Gläsern [18]Es wurde ein Einzelfall erörtert, in dem sich bei hochgradigerKurzsichtigkeit bei der Bestimmung der Sehschärfe erhebliche Dif-ferenzen zwischen der Prüfung mit Brillenkorrektur und mit Kon-taktlinsen ergeben hatten. Die Beiratsmitglieder waren überwie-gend der Meinung, daß in solchen Fällen, in denen nicht stän-

171

4 Sehorgan

dig die Kontaktlinsen getragen werden können, dem Ausmaß derBehinderung am besten durch Bildung einer Durchschnitts-MdERechnung getragen werden könne (vgl. auch hierzu TOP 1.5 derBeiratssitzung vom 26. März 1980).

4.1 Verlust eines Auges mit dauernder, einer Behandlung nicht

zugänglichen Eiterung der Augenhöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

4.2 LinsenverlustLinsenverlust korrigiert durch intraokulare Kunstlinseoder Kontaktlinse

Linsenverlust eines Auges

Sehschärfe 0,4 und mehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Sehschärfe 0,1 bis weniger als 0,4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Sehschärfe weniger als 0,1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 - 30

Linsenverlust beider Augen

Beträgt der sich aus der Sehschärfe für beide Augen ergebende GdS nichtmehr als 60, ist dieser um 10 zu erhöhen.

Die GdS-Werte setzen die Verträglichkeit der Linsen voraus. Maßgebendist der objektive Befund.

Bei Versorgung mit Starbrille ist der aus der Sehschärfe für beide Augensich ergebende GdS um 10 zu erhöhen, bei Blindheit oder Verlust desanderen Auges um 20.

Bei Unkorrigierbarkeit richtet sich der GdS nach der Restsehschärfe.

172

4

4.2 Linsenverlust


März 2011

3. Einseitige Pseudophakie und GdB Bewertung [243]Eine Überarbeitung des Punktes 4.2 der VersMedV wird unter Be-rücksichtigung der Tatsache empfohlen, da sich eine Pseudophakiebei einem Visus von 0,08 und niedriger bzgl. der Teilhabebeein-trächtigung nicht mehr erhöhend auswirkt.



4.2 Linsenverlust

eines Auges(korrigiert durch intraokulare Kunstlinse oder Kontaktlinse)

Sehschärfe 0,4 oder mehr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Sehschärfe 0,1 bis weniger als 0,4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Sehschärfe weniger als 0,1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 - 30

der sich aus der Sehschärfe für beide Augen ergebende GdS ist um10 zu erhöhen.

Die GdS-Werte setzen die Verträglichkeit der Linsen voraus. Maß-

173

4 Sehorgan

gebend ist der objektive Befund.

Bei Unkorrigierbarkeit richtet sich der GdS nach der Restseh-schärfe.

Bei Versorgung mit Starbrille ist der aus der Sehschärfe für beideAugen sich ergebende GdS um 10 zu erhöhen, bei Blindheit oderVerlust des anderen Auges um 20.


März 2012

3. Merkzeichen „RF“ bei Sehminderung mit 50 und Er-höhung des GdB auf 60 durch zusätzliche Kunstlinsen?[257]Es wurde festgestellt und beschlossen, dass das Ausmaß der Vi-susminderung und damit die Höhe des GdS ausschlaggebend fürdie Vergabe von Merkzeichen ist. Im vorliegenden Fall ist es uner-heblich, ob die Visusminderung mit oder ohne Kunstlinsen einenGdS mit 60 bedingt.


April 1991

3.5.4 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Linsenlosig-keit eines Auges nach Verlust oder Blindheit des anderenAuges [99]

174

4

4.2 Linsenverlust

Der Beschluss der DOG, den GdB/MdE-Grad wegen Linsenlo-sigkeit eines Auges bei Blindheit oder Verlust des anderen Augesmit 40 zu beurteilen, entspricht den Ausführungen in Nr. 26.4,Seite 52, der „Anhaltspunkte“.

April 1986

5. Beurteilung der MdE und von Vergünstigungen beiangeborenem Katarakt [44]Zur Frage stand, wie ein angeborener Katarakt, der mit doppel-seitiger Lensektomie im frühen Säuglingsalter operativ behandeltworden ist, zu beurteilen sei. In einem Einzelfall war die Linsenlo-sigkeit mit einer Brille korrigiert worden und die korrigierte Seh-schärfe vom Augenarzt im zweiten Lebensjahr des Kindes auf 0,2beidseitig geschätzt worden, wobei der Augenarzt darauf hinge-wiesen hatte, daß eine Visusprüfung mit den üblichen Testmetho-den erst ab dem 3. Lebensjahr möglich sei. Die Gesamt-MdE wur-de in Verbindung mit der Linsenlosigkeit mit 60 v.H. bewertet. ImHinblick auf die Frage der „Hilflosigkeit“ hatte der Augenarzt mit-geteilt, daß das Kind noch auf spezielle Hilfen angewiesen sei, dieden bei einem gleichaltrigen gesunden Kind erforderlichen Pfle-geaufwand erheblich übersteigen würden. Das Merkzeichen „H“wurde in diesem Fall zuerkannt. Die Beiratsmitglieder stimmtendarin überein, daß für die MdE-Beurteilung wesentlich sei, wel-che Korrekturmöglichkeiten bestehen und welches Sehvermögen –vom Augenarzt unter Ausnutzung der im jeweiligen Lebensaltermöglichen Untersuchungsmethoden festgestellt bzw. „geschätzt“– damit erreicht werden könne. Für die gutachtliche Beurteilungzur Frage der „Hilflosigkeit“ müsse im Einzelfall ermittelt werden,welche zusätzlichen Hilfeleistungen konkret von Seiten der Elternwegen der Sehbehinderung erforderlich seien.

175

4 Sehorgan

4.3 Die augenärztliche Untersuchung umfasst die Prüfung dereinäugigen und beidäugigen Sehschärfe. Sind die Ergebnissebeider Prüfungsarten unterschiedlich, so ist bei der Bewertungdie beidäugige Sehschärfe als Sehschärfewert des besseren Augesanzusetzen.

MdE-Tabelle der DOG

176

4

4.4 Augenmuskellähmungen, Strabismus

4.4 Augenmuskellähmungen, Strabismuswenn ein Auge wegen der Doppelbilder vom Sehenausgeschlossen werden muss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

bei Doppelbildern nur in einigen Blickfeldbereichen bei sonst normalemBinokularsehen ergibt sich der GdS aus dem nachstehenden Schema vonHaase und Steinhorst:

bei einseitiger Bildunterdrückung durch Gewöhnung(Exklusion) und entsprechendem Verschwinden derDoppelbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Einschränkungen der Sehschärfe (z. B. Amblyopie) oder eine erheblichentstellende Wirkung sind ggf. zusätzlich zu berücksichtigen.

Lähmung des Oberlides mit nicht korrigierbarem, vollständigem

177

4 Sehorgan

Verschluss des Auges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20

Fehlstellungen der Lider, Verlegung der Tränenwege mitTränenträufelneinseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20

4.5 GesichtsfeldausfälleVollständige Halbseiten- und QuadrantenausfälleHomonyme Hemianopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Bitemporale Hemianopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Binasale Hemianopsiebei beidäugigem Sehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10bei Verlust des beidäugigen Sehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Homonymer Quadrant oben. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20Homonymer Quadrant unten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Vollständiger Ausfall beider unterer Gesichtsfeldhälften . . . . . . . . . . . 60

Ausfall einer Gesichtsfeldhälfte bei Verlust oder Blindheitdes anderen Auges

nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60temporal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Bei unvollständigen Halbseiten- und Quadrantenausfällen ist der GdSentsprechend niedriger anzusetzen.

Gesichtsfeldeinengungen

Allseitige Einengung bei normalem Gesichtsfeld des anderenAugesauf 10◦ Abstand vom Zentrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10auf 5◦ Abstand vom Zentrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

178

4

4.5 Gesichtsfeldausfälle

Allseitige Einengung binokularauf 50◦ Abstand vom Zentrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10auf 30◦ Abstand vom Zentrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30auf 10◦ Abstand vom Zentrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70auf 5◦ Abstand vom Zentrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100

Allseitige Einengung bei Fehlen des anderen Augesauf 50◦ Abstand vom Zentrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40auf 30◦ Abstand vom Zentrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60auf 10◦ Abstand vom Zentrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90auf 5◦ Abstand vom Zentrum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100

Unregelmäßige Gesichtsfeldausfälle, Skotome im 50◦-Gesichtsfeldunterhalb des horizontalen Meridians, binokularmindestens 1/3 ausgefallene Fläche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20mindestens 2/3 ausgefallene Fläche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Bei Fehlen eines Auges sind die Skotome entsprechend höher zu bewerten.


November 1997

2.3.3 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei konzentri-schen Gesichtsfeldeinschränkungen [128]Zur Diskussion stand die Beurteilung einer „konzentrischen“ Ge-sichtsfeldeinengung bei insgesamt exzentrisch gelegenem Gesichts-feld.Es wurde von dem Sachverständigen darauf hingewiesen, daß im-mer die Sehschärfe im Zentrum des Restgesichtsfeldes maßgebendsei. Wenn es in den „Anhaltspunkten“ bei der Beurteilung von Ge-sichtsfeldeinengungen „Abstand vom Zentrum“ heiße, so bedeutedies immer Abstand vom Zentrum des Restgesichtsfeldes.

179

4 Sehorgan

Im Übrigen wies der Sachverständige darauf hin, daß es derartigeGesichtsfeldeinschränkungen nur in Sonderfällen gebe (z. B. beiRetinitis pigmentosa Optikusatrophie) und daß bei solchen Be-funden auch an Aggravation und Simulation des Untersuchten zudenken sei. Deshalb sei ein solches Gesichtsfeld ohne Kenntnis desmorphologischen Befundes nicht zu beurteilen. Bei zwei vorgestell-ten Einzelfällen mit dieser Problematik wurde eine augenärztlicheBegutachtung empfohlen.

4.6 Ausfall des Farbensinns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

Einschränkung der Dunkeladaptation (Nachtblindheit) oder desDämmerungssehens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

4.7 Nach Hornhauttransplantationen richtet sich der GdS allein nachdem Sehvermögen

4.8 Nach Entfernung eines malignen Augentumors ist in den erstenfünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten; GdS währenddieser Zeit

bei Tumorbegrenzung auf den Augapfel(auch bei Augapfelentfernung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wenigstens 80

180

5

5 Hör- und GleichgewichtsorganMaßgebend für die Bewertung des GdS bei Hörstörungen ist die Herab-setzung des Sprachgehörs, deren Umfang durch Prüfung ohne Hörhilfenzu bestimmen ist. Der Beurteilung ist die von der Deutschen Gesellschaftfür Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie empfohleneTabelle (siehe Nummer 5.2.4, Tabelle D) zugrunde zu legen. Nach Durch-führung eines Ton- und Sprachaudiogramms ist der Prozentsatz des Hör-verlustes aus entsprechenden Tabellen abzuleiten.

Die in der GdS-Tabelle enthaltenen Werte zur Schwerhörigkeit berück-sichtigen die Möglichkeit eines Teilausgleichs durch Hörhilfen mit.

Sind mit der Hörstörung andere Erscheinungen verbunden, z. B. Ohr-geräusche, Gleichgewichtsstörungen, Artikulationsstörungen oder außer-gewöhnliche psychoreaktive Störungen, so kann der GdS entsprechendhöher bewertet werden.


April 1991

2.4.2 Ermittlung des prozentualen Hörverlustes bei feh-lendem Sprachaudiogramm [93]Im Hinblick darauf, daß bei Feststellungen von Hörbehinderungennach dem Schwerbehindertengesetz meist nur Tonaudiogrammevorliegen, wurde von einem versorgungsärztlichen Dienst vorge-schlagen, sich dem Vorgehen der Berufsgenossenschaften bei derBeurteilung von Hörstörungen bei ausländischen Arbeitnehmernanzuschließen (vgl. Königsteiner Merkblatt, Nr. 5.1).In der Diskussion wurde darauf hingewiesen, daß diese Regelungder Berufsgenossenschaften nur für die Fälle gelte, in denen dieDurchführung einer Sprachaudiometrie wegen eingeschränkter Be-

181

5 Hör- und Gleichgewichtsorgan

herrschung der deutschen Sprache nicht möglich sei. Allein indiesen Fällen könne auch im Schwerbehindertenbereich nach derentsprechenden Empfehlung im Königsteiner Merkblatt verfah-ren werden. In allen anderen Fällen sei ein Tonaudiogramm nichtausreichend; auf die Durchführung einer Sprachaudiometrie kön-ne daher nicht verzichtet werden.(vgl. Beirat vom 31.10.1989 TOP2.1.8)

Oktober 1989

2.1.8 Beurteilung des GdB bei Hörstörungen [67]Zur Frage stand, ob die GdB-Beurteilung von Hörstörungen al-lein aufgrund eines Tonaudiogramms erfolgen könne, da Sprachau-diogramme von den behandelnden Hals-Nasen-Ohren-Ärzten oftnicht zu erhalten seien.In der Diskussion wurde klargestellt, daß für die Beurteilung desGdB bei Hörstörungen, nach Nr. 8 Abs. 12 und den der Nr. 26.5der „Anhaltspunkte“ vorangestellte allgemeine Hinweisen stetsmehrere Kriterien zu berücksichtigen seien, insbesondere auch eineSprachaudiometrie. Die Beiratsmitglieder empfahlen beim Fehleneines Sprachaudiogramms entweder den Anpassbericht des Hör-geräteakustikers beizuziehen oder die fehlende Hörprüfung nach-träglich von einem HNO-Arzt durchführen zu lassen.

5.1 Angeborene oder in der Kindheit erworbeneTaubheit oder an Taubheit grenzendeSchwerhörigkeit mit Sprachstörungen

angeboren oder bis zum 7. Lebensjahr erworben (schwereStörung des Spracherwerbs, in der Regel lebenslang). . . . . . . . . . . . . . . . 100

später erworben (im 8. bis 18. Lebensjahr) mit schwerenSprachstörungen (schwer verständliche Lautsprache,geringer Sprachschatz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

182

5

5.1 Angeborene oder in der Kindheit erworbene Taubheit

sonst je nach Sprachstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100


März 2010

4. Cochleaimplantat [237]Bei angeborener oder in der Kindheit bis zum 7. Lebensjahr (prä-lingual) erworbener Taubheit beiderseits oder an Taubheit gren-zender Schwerhörigkeit beiderseits ist nach Cochleaimplantationindividuell im Einzelfall je nach Ausmaß des Spracherwerbs einGdS beziehungsweise GdB von 80 bis 100 gerechtfertigt. Ansons-ten ist bei Cochleaimplantation das Ausmaß der Hörminderungfür den GdS bestimmend.


Oktober 1986

4. Beurteilung des GdB und der gesundheitlichen Vor-aussetzungen für „Nachteilsausgleiche“ bei angeboreneroder erworbener Taubheit oder an Taubheit grenzenderSchwerhörigkeit [41]Ein Beiratsmitglied hatte die Unterlagen von zwei hörbehinder-ten Kindern übersandt und damit die Fragen verbunden, wie indiesen Fällen angeborener oder in früher Kindheit erworbenerTaubheit oder an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit der GdB

183


und die gesundheitlichen Voraussetzungen für Nachteilsausgleichezu beurteilen seien. Dabei interessierte insbesondere die Frage,ob auch bei außergewöhnlich günstigen Rehabilitationsergebnis-sen der GdB lebenslang mit 100 anzusetzen und „Hilflosigkeit“immer bis zur Beendigung der Gehörlosenschule anzunehmen sei.Bei beiden Kindern waren mehrere Gutachter gehört worden, diejeweils zu unterschiedlichen Beurteilungen gekommen waren.Im ersten Fall war eine an Taubheit grenzende Schwerhörigkeitseit dem 2. Lebensjahr bekannt. Das Kind war überdurchschnitt-lich intelligent, hatte mit Hilfe zweier leistungsstarker Hörgeräteeine Normalschule und später ein Gymnasium besucht und zweiFremdsprachen erlernt, wobei das Kind offensichtlich in besonde-rer Weise von den Eltern zusätzlich gefördert worden war (Mut-ter: Lehrerin). Die Sprache dieses Kindes war gut verständlich,der Wortschatz annähernd normal. Dennoch musste wegen derHörbehinderung der Besuch des Gymnasiums vor dem Abitur ab-gebrochen werden. Der GdB von 100 war in diesem Fall in Fragegestellt worden.Im zweiten Fall lag seit dem 2. Lebensjahr eine ähnlich schwereHörstörung vor. Trotz verspäteter Sprachentwicklung lernte auchdieses Kind mit einer entsprechenden Hörgeräteversorgung gutsprechen und konnte eine Normalschule besuchen. Auch in diesemFall war eine besondere zusätzliche Förderung durch die Elternmöglich gewesen (Mutter: Ärztin). Der GdB war zeitweilig von100 auf 70 herabgesetzt und Hilflosigkeit verneint worden. Von Sei-ten des BMA wurde – unter Berücksichtigung der Auskunft einesnamhaften Sachverständigen – darauf hingewiesen, dass es heutein Einzelfällen bei hörbehinderten Kindern mit geringem Hörrestinfolge einer frühen und sehr intensiven Förderung in Verbindungmit einer relativ hohen Intelligenz des Kindes und besonderemGeschick der Bezugsperson zu einer Entwicklung kommen könne,bei der die anfänglichen Probleme des Spracherwerbs und einegeistige Entwicklungsverzögerung später nur noch in sehr gerin-gem Ausmaß erkennbar seien. In solchen Fällen könne von demGrundsatz abgewichen werden, lebenslang einen GdB von 100 zubelassen. Im Übrigen bleibe zu beachten, dass in aller Regel beiangeborener oder bis zum 7. Lebensjahr erworbener Taubheit oderan Taubheit grenzender Schwerhörigkeit ein wesentlicher geistiger

184

5

5.1 Angeborene oder in der Kindheit erworbene Taubheit

Entwicklungsrückstand bestehen bleibe – auch wenn vielleicht einerelativ klare Sprache erlernt worden sei. Der Gutachter dürfe da-her bei dieser Gruppe der Hörbehinderten eine Herabsetzung desanfangs auf 100 festgesetzten GdB nur nach sehr genauer Prüfungaller Umstände vorschlagen. Hilflosigkeit bleibe in jedem Fall ent-sprechend der Nr. 22 Abs. 4d) der „Anhaltspunkte“ bis zur Been-digung der Gehörlosenschule bestehen. Eine Änderung der in den„Anhaltspunkten“ bei der angeborenen oder in der Kindheit er-worbenen Taubheit oder an Taubheit grenzender Schwerhörigkeitgenannten Beurteilungshinweise zum GdB und zu den gesund-heitlichen Voraussetzungen für Nachteilsausgleiche, die auf denRegelfall bezogen sind, wurde von den Beiratsmitgliedern nichtfür erforderlich gehalten.

185


5.2 Hörverlust5.2.1 Zur Ermittlung des prozentualen Hörverlustes aus den Werten dersprachaudiometrischen Untersuchung (nach Boenninghaus u. Röser 1973):

Das Gesamtwortverstehen wird aus der Wortverständigungskurve errechnet. Esentsteht durch Addition der Verständnisquoten bei 60, 80 und 100 dB Lautstärke(einfaches Gesamtwortverstehen).Bei der Ermittlung von Schwerhörigkeiten bis zu einem Hörverlust von 40% istdas gewichtete Gesamtwortverstehen (Feldmann 1988 anzuwenden: 3 x Verständ-nisquote bei 60 dB + 2 x Verständnisquote bei 80 dB + 1 x Verständnisquote bei100 dB, Summe dividiert durch 2.

5.2.2 Zur Ermittlung des prozentualen Hörverlustes aus dem Tonaudio-gramm bei unregelmäßigem Verlauf der Tongehörskurve. Der prozentualeHörverlust ergibt sich durch Addition der vier Teilkomponenten(4-Frequenztabelle nach Röser 1973):

186

5

5.2 Hörverlust

5.2.3 3-Frequenztabelle nach Röser 1980 für die Beurteilung beiHochtonverlusten vom Typ Lärmschwerhörigkeit:

5.2.4 Zur Ermittlung des GdS aus den Schwerhörigkeitsgraden fürbeide Ohren:

187


5.3 Gleichgewichtsstörungen(Normabweichungen in den apparativ erhobenen neurootologischen Un-tersuchungsbefunden bedingen für sich allein noch keinen GdS)

ohne wesentliche Folgen

beschwerdefrei, allenfalls Gefühl der Unsicherheit bei alltäglichen Be-lastungen (z. B. Gehen, Bücken, Aufrichten, Kopfdrehungen, leichteArbeiten in wechselnder Körperhaltung)

leichte Unsicherheit, geringe Schwindelerscheinungen (Schwanken) beihöheren Belastungen (z. B. Heben von Lasten, Gehen im Dunkeln, ab-rupte Körperbewegungen)

stärkere Unsicherheit mit Schwindelerscheinungen (Fallneigung, Zie-hen nach einer Seite) erst bei außergewöhnlichen Belastungen (z. B.Stehen und Gehen auf Gerüsten, sportliche Übungen mit raschen Kör-perbewegungen)

keine nennenswerten Abweichungen bei den Geh- undStehversuchen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit leichten Folgen

leichte Unsicherheit, geringe Schwindelerscheinungen wie Schwanken,Stolpern, Aus-fallsschritte bei alltäglichen Belastungen,

stärkere Unsicherheit und Schwindelerscheinungen bei höheren Belas-tungen

leichte Abweichungen bei den Geh- und Stehversuchen erstauf höherer Belastungsstufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

mit mittelgradigen Folgen

stärkere Unsicherheit, Schwindelerscheinungen mit Fallneigung bereitsbei alltäglichen Belastungen,

188

5

5.3 Gleichgewichtsstörungen

heftiger Schwindel (mit vegetativen Erscheinungen, gelegentlich Übel-keit, Erbrechen) bei höheren und außergewöhnlichen Belastungen

deutliche Abweichungen bei den Geh- und Stehversuchenbereits auf niedriger Belastungsstufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 - 40

mit schweren Folgen

heftiger Schwindel, erhebliche Unsicherheit und Schwierigkeiten bereitsbeim Gehen und Stehen im Hellen und bei anderenalltäglichen Belastungen, teilweise Gehhilfe erforderlich . . . . . . . 50 - 70

bei Unfähigkeit, ohne Unterstützung zu gehen oderzu stehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Ohrgeräusche (Tinnitus)

ohne nennenswerte psychische Begleiterscheinungen . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit erheblichen psychovegetativen Begleiterscheinungen . . . . . . . . . . . 20

mit wesentlicher Einschränkung der Erlebnis- und Gestaltungs-fähigkeit (z. B. ausgeprägte depressive Störungen) . . . . . . . . . . . . 30 - 40

mit schweren psychischen Störungen und sozialenAnpassungsschwierigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mindestens 50

Menière-Krankheit

ein bis zwei Anfälle im Jahr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

häufigere Anfälle, je nach Schweregrad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 - 40

mehrmals monatlich schwere Anfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Bleibende Hörstörungen und Ohrgeräusche (Tinnitus) sind zusätzlichzu bewerten

189


5.4 Chronische Mittelohrentzündungohne Sekretion oder einseitige zeitweise Sekretion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

einseitige andauernde Sekretion oder zeitweise beidseitigeSekretion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

andauernd beidseitige Sekretion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Radikaloperationshöhle

reizlos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

bei unvollständiger Überhäutung und ständiger Sekretion

einseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

5.5 Verlust einer Ohrmuschel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

190

6

6 Nase6.1 Völliger Verlust der Nase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Teilverlust der Nase, Sattelnase

wenig störend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

6.2 Stinknase (Ozaena), je nach Ausmaß der Borkenbildung und desFoetors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

Verengung der Nasengänge

einseitig je nach Atembehinderung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

doppelseitig mit leichter bis mittelgradigerAtembehinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

doppelseitig mit starker Atembehinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Chronische Nebenhöhlenentzündung

leichteren Grades(ohne wesentliche Neben- und Folgeerscheinungen). . . . . . . . . . . . .0 - 10

schweren Grades(ständige erhebliche Eiterabsonderung, Trigeminusreiz-erscheinungen, Polypenbildung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

191

6 Nase


Oktober 1990

3.3.1 Beurteilung des GdB bei chronischer Nasenneben-höhlenentzündung [78]Von einem Versorgungsarzt war die Frage gestellt worden, obfür die GdB-Beurteilung bei chronischer Nasennebenhöhlenent-zündung nicht die gleichen Maßstäbe wie bei einer chronischenBronchitis gelten müssten. Die Beiratsmitglieder stellten hierzufest, dass bei Beachtung des Klammerzusatzes in der Nummer26.6. (Seite 58) der „Anhaltspunkte“ bei einer chronischen Nasen-nebenhöhlenentzündung die Auswirkungen ungünstiger seien alsbei der in Nummer 26.8 (Seite 62) der „Anhaltspunkte“ genanntenschweren Form einer chronischen Bronchitis ohne dauernde Ein-schränkung der Lungenfunktion. Insofern sei die unterschiedlicheGdB/MdE-Bewertung beider Behinderungen zutreffend.

6.3 Völliger Verlust des Riechvermögens mit der damit verbundenenBeeinträchtigung der Geschmackswahrnehmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Völliger Verlust des Geschmackssinns. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

192

7

7 Mundhöhle, Rachenraum undobere Luftwege

Verletzungs- und Erkrankungsfolgen an den Kiefern, Kiefergelenken undWeichteilen der Mundhöhle, einschließlich der Zunge und der Speichel-drüsen, sind nach dem Grad ihrer Auswirkung auf Sprech-, Kau- undSchluckvermögen zu beurteilen. Eine Gesichtsentstellung ist gesondertzu berücksichtigen.

7.1 Lippendefekt mit ständigem Speichelfluss. . . . . . . . . . . . . . . . .20 - 30

Äußere Speichelfistel, Frey-Syndrom

geringe Sekretion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Störung der Speichelsekretion(vermehrter Speichelfluss, Mundtrockenheit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 20

7.2 Schwere Funktionsstörung der Zunge durch Gewebsverlust,narbige Fixierung oder Lähmung je nach Umfang undArtikulationsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 50

Behinderung der Mundöffnung(Schneidekantendistanz zwischen 5 und 25 mm) mit deutlicherAuswirkung auf die Nahrungsaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

Kieferklemme mit Notwendigkeit der Aufnahme flüssiger oderpassierter Nahrung und entsprechenden Sprechstörungen . . . . . . . . . . . . 50

193

7 Mundhöhle, Rachenraum und obere Luftwege

7.3 Verlust eines Teiles des Unterkiefers mitschlaffer Pseudarthrose

ohne wesentliche Beeinträchtigung der Kaufunktionund Artikulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit erheblicher Beeinträchtigung der Kaufunktionund Artikulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 50

Verlust eines Teils des Oberkiefers

ohne wesentliche kosmetische und funktionelleBeeinträchtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit entstellender Wirkung, wesentlicher Beeinträchtigungder Nasen- und Nebenhöhlen (Borkenbildung, ständigeSekretion) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

7.4 Umfassender Zahnverlust über 1/2 Jahr hinaus prothetisch nurunzureichend zu versorgen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 - 20

Verlust erheblicher Teile des Alveolarfortsatzes mit wesentlicher,prothetisch nicht voll ausgleichbarer Funktionsbehinderung . . . . . . . . . . 20

7.5 Ausgedehnter Defekt des Gaumens mit gut sitzenderDefektprothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Verlust des Gaumens ohne Korrekturmöglichkeit durchgeeignete Prothese (Störung der Nahrungsaufnahme) . . . . . . . . . . . . . . . . 50

194

7

7.6 Lippen-, Kiefer-, Gaumen- und Segelspalten

7.6 Lippen-, Kiefer-, Gaumen- undSegelspalten bei Kindern, bis zumAbschluss der Behandlung

Isolierte voll ausgebildete Lippenspalte (ein- oder beidseitig)

bis zum Abschluss der Behandlung (in der Regel ein Jahrnach der Operation) je nach Trinkstörung, Beeinträchtigungder mimischen Muskulatur und Störung derLautbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 50

Lippen-Kieferspalte

bis zum Abschluss der Erstbehandlung (in der Regelein Jahr nach der Operation). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 - 70

bis zum Verschluss der Kieferspalte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

bis zum Abschluss der Erstbehandlung (in der Regelein Jahr nach der Operation) unter Mitberücksichtigungder regelhaft damit verbundenen Hörstörung (Tuben-fehlbelüftung) und der Störung der Nasenatmung . . . . . . . . . . . . . . 100

bis zum Verschluss der Kieferspalte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Komplette Gaumen- und Segelspalte ohne Kieferspalte

wegen der bis zum Abschluss der Erstbehandlung (in der Regelein Jahr nach der Operation) bestehenden mit der Lippen-Kiefer-Gaumenspalte vergleichbaren Auswirkungen . . . . . . . . . . . . 100

Isolierte Segelspalte, submuköse Gaumenspalte bis zumAbschluss der Behandlung je nach Ausmaß derArtikulationsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 30

195


Ausgeprägte Hörstörungen sind ggf. zusätzlich zu berücksichtigen.

Nach Abschluss der Behandlung richtet sich der GdS immer nach derverbliebenen Gesundheitsstörung.


April 1999

1.6 Gutachtliche Beurteilung bei Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte [157]Nach den Nm. 26.7 und 22 Absatz 4f der „Anhaltspunkte“ sindbei Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte bis zum Abschlussder Erstbehandlung (in der Regel 5. Lebensjahr) ein GdB/MdE-Grad von 100 und Hilflosigkeit (Merkzeichen „H“) anzunehmen.Verwaltungsseitig war in einem Bundesland im Gegensatz zumÄrztlichen Dienst daraus der Schluss gezogen worden, dass so-wohl ein GdB/MdE-Grad von 100 als auch das Merkzeichen „H“generell bis zum 5. Lebensjahr festzustellen seien, selbst wenn dieErstbehandlung früher abgeschlossen worden sei.Die Anwesenden stellten klar, dass es nach demWortlaut und auchnach dem Sinn der Regelungen in den genannten Kapiteln der„Anhaltspunkte“ entscheidend auf den Zeitpunkt des Abschlus-ses der Erstbehandlung ankommt und nicht auf ein bestimmtes –hier das fünfte – Lebensjahr. Der Klammerzusatz „in der Regel5. Lebensjahr“ bedeutet nicht, dass die Voraussetzungen regelhaftbis zu diesem Zeitpunkt vorliegen; er ist nur als Hinweis für denGutachter zu verstehen, bis zu welchem Zeitpunkt im allgemeinendie Erstbehandlung abgeschlossen und demzufolge eine wesent-liche Änderung der Verhältnisse in jedem Fall eingetreten seinmüsste. Inzwischen wird die Erstbehandlung von manchen Kli-niken bereits wesentlich früher, z. T. schon im Alter von 18 Mo-naten, beendet. Diese besteht vor allem im Verschluss der Spalteim harten Gaumen. Mit dem Verschluss des harten Gaumens ist

196

7

7.7 Schluckstörungen

aber in jedem Fall – unabhängig davon, in weichem Lebensjahrer durchgeführt wird – eine wesentliche Besserung verbunden, dieeine Herabsetzung des GdB/MdE-Grades unter 100 rechtfertigt.Die Beiratsmitglieder sahen deshalb keine Veranlassung für eineÄnderung der in Nm. 26.7 und 22 der „Anhaltspunkte“ genann-ten Kriterien. Im Hinblick auf eine weitere Besserung sollten nachMöglichkeit jährliche Nachprüfungen erfolgen.

7.7 Schluckstörungenohne wesentliche Behinderung der Nahrungsaufnahmeje nach Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit erheblicher Behinderung der Nahrungsaufnahmeje nach Auswirkung (Einschränkung der Kostform,verlängerte Essdauer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

mit häufiger Aspiration und erheblicher Beeinträchtigungdes Kräfte- und Ernährungszustandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

7.8 Verlust des Kehlkopfesbei guter Ersatzstimme und ohne Begleiterscheinungen,unter Mitberücksichtigung der Beeinträchtigung derkörperlichen Leistungsfähigkeit (fehlende Bauchpresse) . . . . . . . . . . . . 70

in allen anderen Fällen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

Anhaltende schwere Bronchitiden und Beeinträchtigungen durch Nerven-lähmungen im Hals- und Schulterbereich sind zusätzlich zu berücksichti-gen.

197


Bei Verlust des Kehlkopfes wegen eines malignen Tumors istin den ersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten;GdB bzw. GdS während dieser Zeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Teilverlust des Kehlkopfes

je nach Sprechfähigkeit und Beeinträchtigung derkörperlichen Leistungsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 50

Bei Teilverlust des Kehlkopfes wegen eines malignen Tumors ist in denersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten; GdS währenddieser Zeit

bei Geschwulstentfernung im Frühstadium(T1 N0 M0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 60

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

7.9 Tracheostomareizlos oder mit geringen Reizerscheinungen (Tracheitis,Bronchitis), gute Sprechstimme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

mit erheblichen Reizerscheinungen und/oder erheblicher Be-einträchtigung der Sprechstimme bis zum Verlust der Sprech-fähigkeit (z. B. bei schweren Kehlkopfveränderungen) . . . . . . . . . 50 - 80

Einschränkungen der Atemfunktion sind ggf. zusätzlich zu berücksichti-gen.

Trachealstenose ohne Tracheostoma

Der GdS ist je nach Atembehinderung analog der dauerndenEinschränkung der Lungenfunktion zu beurteilen.

198

7

7.10 Funktionelle und organische Stimmstörungen

7.10 Funktionelle und organischeStimmstörungen (z. B.Stimmbandlähmung)

mit geringer belastungsabhängiger Heiserkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit dauernder Heiserkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

nur Flüsterstimme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

mit völliger Stimmlosigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

Atembehinderungen sind ggf. zusätzlich zu bewerten analog der dauern-den Einschränkung der Lungenfunktion.

7.11 Artikulationsstörungendurch Lähmungen oder Veränderungen in Mundhöhle oder Rachen

mit verständlicher Sprache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10mit schwer verständlicher Sprache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40mit unverständlicher Sprache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Stottern

leicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mittelgradig, situationsunabhängig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

schwer, auffällige Mitbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

mit unverständlicher Sprache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Außergewöhnliche psychoreaktive Störungen einschließlich somatoformerStörungen sind ggf. zusätzlich zu berücksichtigen.

199

8

8 Brustkorb, tiefe Atemwegeund Lungen

Bei chronischen Krankheiten der Bronchien und des Lungenparenchymssowie bei Brustfellschwarten richtet sich der GdS vor allem nach derklinischen Symptomatik mit ihren Auswirkungen auf den Allgemeinzu-stand. Außerdem sind die Einschränkung der Lungenfunktion, die Folge-erscheinungen an anderen Organsystemen (z. B. Cor pulmonale) und beiallergisch bedingten Krankheiten auch die Vermeidbarkeit der Allergenezu berücksichtigen.


November 2002

3.5 Begutachtung im Schwerbehindertenrecht: Referenz-werte der EGKS, weiterhin gültig? [205]Nach Erlöschen der EGKS war unklar, ob die spirometrischen Re-ferenzwerte der EGKS weiterhin Gültigkeit haben. Nach Aussageder Beiratsmitglieder sind diese Grenzwerte weiterhin gültig undallgemein im Gebrauch. Dies deckt sich mit entsprechenden Aus-sagen von Arbeitsmedizinern gegenüber dem Ministerium.

März 2001

1.2.3 Gutachtliche Beurteilung bei Alpha-1-Antitrypsin-mangel [186]Ein Alpha-1-Antitrypsinmangel ist eine angeborene Stoffwechsel-störung, die mit einem progressiven Lungenemphysem und ei-

201

8 Brustkorb, tiefe Atemwege und Lungen

ner Leberschädigung verbunden ist. Letztere kann bis zur Zir-rhose fortschreiten. Es handelt sich dabei nicht um ein einheit-liches Krankheitsbild. Bei bestimmten Formen kann bereits imSäuglings- und Kindesalter eine Leberzirrhose auftreten. Weitereklinische Manifestationen können an der Niere, am Blutgefäßsys-tem und an der Bauchspeicheldrüse auftreten.Die Beiratsmitglieder wiesen darauf hin, dass eine einheitlicheGdB/MdE-Bewertung allein aufgrund der Diagnose Alpha-1-Antitrypsinmangel nicht möglich sei. Die Bewertung richte sichnach den Auswirkungen der tatsächlich vorliegenden Funktions-beeinträchtigungen der betroffenen Organsysteme.

November 1996

5.2 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Lungenfunk-tionsstörungen [121]Ein Beiratsmitglied berichtete über ein Sozialgerichtsverfahren,in dem die Auffassung vertreten worden sei, bei der GdB/MdE-Beurteilung einer Lungenfunktionseinschränkung könnten die Er-gebnisse der Ergometrie nicht berücksichtigt werden. Das Gerichthabe nur auf die Ergebnisse der Spirometrie abgestellt und daserstaunlich gut erhaltene Leistungsvermögen im Belastungs-EKGnicht genügend (GdB/MdE-mindernd) berücksichtigt.Nach eingehender Diskussion stellten die Beiratsmitglieder fest,daß sorgfältig geklärt werden muss, worauf das auffällige unter-schiedliche Leistungsvermögen in der Lungenfunktionsprüfung ei-nerseits und im Belastungs-EKG andererseits zurückzuführen ist.Das Belastungs-EKG kann sehr wohl als objektive Methode auchfür die Beurteilung von Lungenfunktionsstörungen herangezogenwerden, weil es geeignet ist, die klinische Symptomatik, die vorder-gründig die Höhe der GdB/MdE-Werte bestimmt, zu objektivie-ren. Es kommt immer auf die Gesamtbewertung aller vorliegendenBefunde an; eine Beurteilung allein aufgrund einer Lungenfunk-tionsprüfung unter Außerachtlassung anderer relevanter Befundedarf es nicht geben.In diesem Zusammenhang wurde auf eine Veröffentlichung von

202

8

J. A. Rösler und H. J. Woitowitz (Arbeitsmed. Sozialmed. Um-weltmed. 30, 269-274, 1995) aufmerksam gemacht, in der die Norm-werte zur Beurteilung der Lungenfunktion der EGKS von 1971und 1983 kritisch verglichen werden. Die Autoren kommen zu demSchluss, daß die Anwendung der Nennwerte 1983 – im Gegensatzzu den Normwerten von 1971 – bei rund der Hälfte der Patien-ten mit einer rentenberechtigten Lungenfunktionseinschränkungaufgrund einer anerkannten Berufskrankheit zu falsch negativenBeurteilungen führt. Die Autoren empfehlen deshalb, für gutacht-liche Zwecke weiterhin die EGKS-Tabellen von 1971 zu verwen-den.

Oktober 1985

2.1.2.1 Beurteilung der MdE bei Erkrankung der At-mungsorgane [13]In den „Anhaltspunkten“ sind in der Nummer 26.8 zur Beurtei-lung der MdE bei dauernder Einschränkung der Lungenfunkti-on sowohl Hinweise auf die klinischen Auswirkungen dieser Ein-schränkung (Atemnot bei den verschiedenen Belastungen des All-tags) als auch bestimmte Messwerte der Lungenfunktionsprü-fung angegeben. Es war die Frage gestellt worden, ob eine MdE-Beurteilung nur erfolgen könne, wenn Unterlagen zu beiden Kri-terien vorlägen oder ob ein Kriterium genüge.Die Beiratsmitglieder vertraten übereinstimmend die Auffassung,daß bei der Beurteilung der MdE bei dauernder Einschränkungder Lungenfunktion in jedem Fall zunächst von der klinischenSymptomatik ausgegangen werden müsse; deshalb seien diese inden Beurteilungshinweisen der „Anhaltspunkte“ auch in den Vor-dergrund gestellt worden. Die Ergebnisse einer Lungenfunktions-prüfung stellten in vielen – aber keinesfalls in allen – Fällen einefür die Beurteilung notwendige Ergänzung des klinischen Bildesdar; als einziges Beurteilungskriterium – also ohne Berücksichti-gung des klinischen Befundes – kämen sie nicht in Betracht.

203


8.1 Brüche und Defekte der Knochen desBrustkorbs (Rippen, Brustbein,Schlüsselbein)

ohne Funktionsstörungen verheilt, je nach Ausdehnung desDefektes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Rippendefekte mit Brustfellschwarten

ohne wesentliche Funktionsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10bei sehr ausgedehnten Defekten einschließlichentstellender Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Brustfellverwachsungen und -schwarten

ohne wesentliche Funktionsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Fremdkörper im Lungengewebe oder in der Brustkorbwand

reaktionslos eingeheilt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

8.2 Chronische Bronchitis, Bronchiektasenals eigenständige Krankheiten – ohne dauernde Einschränkungder Lungenfunktion,

leichte Form(symptomfreie Intervalle über mehrere Monate, wenigHusten, geringer Auswurf) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

schwere Form(fast kontinuierlich ausgiebiger Husten und Auswurf,häufige akute Schübe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

204

8

8.3 Einschränkung der Lungenfunktion

Pneumokoniosen (z. B. Silikose, Asbestose)

ohne wesentliche Einschränkung der Lungenfunktion . . . . . . . . . . . 0 - 10

8.3 Krankheiten der Atmungsorgane mitdauernder Einschränkung derLungenfunktion

geringen Grades

das gewöhnliche Maß übersteigende Atemnot bei mittelschwererBelastung (z. B. forsches Gehen [5-6 km/h],mittelschwere körperliche Arbeit); statische und dynamischeMesswerte der Lungenfunktionsprüfung bis zu 1/3niedriger als die Sollwerte,Blutgaswerte im Normbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

mittleren Grades

das gewöhnliche Maß übersteigende Atemnot bereits beialltäglicher leichter Belastung (z. B. Spazierengehen [3-4 km/h],Treppensteigen bis zu einem Stockwerk, leichte körperlicheArbeit); statische und dynamische Messwerte der Lungen-funktionsprüfung bis zu 2/3 niedriger als die Sollwerte,respiratorische Partialinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

schweren Grades

Atemnot bereits bei leichtester Belastung oder in Ruhe;statische und dynamische Messwerte der Lungenfunktions-prüfung um mehr als 2/3 niedriger als die Sollwerte,respiratorische Globalinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100

205


8.4 Nach einer Lungentransplantation ist eine Heilungsbewährungabzuwarten (im Allgemeinen zwei Jahre); während dieser Zeit istein GdS von 100 anzusetzen. Danach ist der GdS selbst beigünstigem Heilungsverlauf unter Mitberücksichtigung dererforderlichen Immunsuppression nicht niedriger als 70 zubewerten.

Nach Entfernung eines malignen Lungentumors oder eines Bronchialtu-mors ist in den ersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten.

GdS während dieser Zeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wenigstens 80

bei Einschränkung der Lungenfunktionmittleren bis schweren Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 - 100

8.5 Bronchialasthma ohne dauerndeEinschränkung der Lungenfunktion,

Hyperreagibilität mit seltenen (saisonalen) und/oderleichten Anfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 20

Hyperreagibilität mit häufigen (mehrmals pro Monat)und/oder schweren Anfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

Hyperreagibilität mit Serien schwerer Anfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Eine dauernde Einschränkung der Lungenfunktion ist zusätzlich zu be-rücksichtigen.

206

8

8.6 Bronchialasthma bei Kindern


Oktober 1985

2.1.2.2 Beurteilung der MdE bei Erkrankungen der At-mungsorgane [14]In einem versorgungsärztlichen Dienst war die Frage aufgeworfenworden, ob die in den „Anhaltspunkten“ angegebene MdE von 40-50 v.H. bei einem Bronchialasthma ohne dauernde Einschränkungder Lungenfunktion mit Serien schwerster Anfälle ausreichend sei,wenn man berücksichtige, dass häufige Notarztbehandlungen bzw.Noteinweisungen erforderlich sein könnten. Die Anwesenden stell-ten klar, dass der genannte Anhaltswert eine Durchschnitts-MdEim Sinne der Nummer 18 Abs. 5 der „Anhaltspunkte“ darstel-le und nur gelte, wenn zwischen den Asthmaanfällen keine Ein-schränkung der Lungenfunktion vorliege. Im Übrigen könne imEinzelfall von dem genannten MdE-Anhaltswert der „Anhalts-punkte“ unter besonderen Umständen und mit einer entsprechen-den Begründung auch einmal abgewichen werden. Es sei aber auchzu beachten, daß es dann, wenn häufig Serien schwerster Anfälleaufträten, auch bald zu einer dauernden Einschränkung der Lun-genfunktion komme, die dann einen höheren MdE-Grad rechtfer-tige. Unter diesen Umständen sahen die Beiratsmitglieder keineVeranlassung, an dem genannten MdE-Anhaltswert, wie er in den„Anhaltspunkten“ beim Bronchialasthma mit Serien schwersterAnfälle aufgeführt ist, etwas zu ändern.

8.6 Bronchialasthma bei Kinderngeringen Grades(Hyperreagibilität mit seltenen (saisonalen) und/oder leichtenAnfällen, keine dauernde Einschränkung der Atemfunktion,nicht mehr als sechs Wochen Bronchitis im Jahr) . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

207


mittleren Grades

(Hyperreagibilität mit häufigeren und/oder schweren Anfällen,leichte bis mittelgradige ständige Einschränkung der Atem-funktion, etwa 2 bis 3 Monate kontinuierliche Bronchitisim Jahr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

schweren Grades

(Hyperreagibilität mit Serien schwerer Anfälle, schwereBeeinträchtigung der Atemfunktion, mehr als 3 Monatekontinuierliche Bronchitis im Jahr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100


Mai 2006

3. GdB-Beurteilung bei Asthma bronchiale bei Kindern[221]Ein Gericht hat angefragt, bis zu welchem Alter die Beurteilungs-kriterien für Asthma bronchiale im Kindesalter gelten. Der Beiratstellte dazu fest, dass auch in diesem Fall die Legaldefinition derKindheit gelte, die mit 14 Jahre ende. Der Gutachter hat im Ein-zelfall zu beachten, dass ein heranwachsender Mensch nicht immerin dieses Schema passt und auf Grund seiner Fachkompetenz zuentscheiden und zu begründen, ob im Einzelfall die GdB-Kriterienfür Kinder oder für Erwachsene heranzuziehen sind. Eine Ergän-zung der Anhaltspunkte wird hieraus nicht erforderlich.

April 1989

2.1.1 Beurteilung des GdB bei kindlichem Asthma [58]

208

8

8.6 Bronchialasthma bei Kindern

Im Rahmen der Erarbeitung einer Arbeitshilfe für die Rehabili-tation, von an Asthma bronchiale erkrankten Kindern und Ju-gendlichen hat die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation(BAR) dem BMA gegenüber die Auffassung vertreten, daß bei derGdB-Beurteilung asthmakranker Kinder nach dem Schwerbehin-dertengesetz die Notwendigkeit einer Dauerbehandlung – insbe-sondere mit Glukokortikoiden – zusätzlich berücksichtigt werdenmüsse.Der BMA hatte der BAR zuvor in einem Schreiben mitgeteilt,daß es bei allen Beurteilungen nach dem Schwerbehindertengesetzentscheidend auf die tatsächlich bestehenden Auswirkungen derFunktionsstörungen ankomme. Wenn eine medikamentöse Dauer-behandlung zu einer Verbesserung der Atemfunktion und zu ei-ner Verminderung der Anzahl der Asthmaanfälle geführt habe,so seien die gebesserten Verhältnisse der Beurteilung des GdB –entsprechend der Tabelle in den „Anhaltspunkten“ – zugrunde zulegen. Insofern sei bei der Beurteilung von dem durch die Behand-lung ausgeglichenen Zustand auszugehen. Sei bisher noch keineBehandlung erfolgt, ergebe sich der GdB aus dem Ausmaß derunbehandelten Funktionsstörung, und es müsse dann von Amtswegen nachgeprüft werden, ob sich die Verhältnisse unter einerBehandlung gebessert haben.Die Beiratsmitglieder bestätigten diese Ausführungen und fügtenhinzu, daß auch bei anderen Behinderungen stets die Ausgleich-barkeit durch Behandlung der Beurteilung zugrunde gelegt wer-de; so werde z. B. bei Sehstörungen stets die korrigierte Sehschär-fe und beim Diabetes mellitus die durch eine Insulinbehandlunggebesserte Situation bei der GdB-Beurteilung berücksichtigt. ImHinblick auf die Besonderheiten bei Kindern empfahlen die Bei-ratsmitglieder aber in den Fällen, in denen eine Glukokortikoid-Therapie durchgeführt wird, den GdB selbst bei einem geringgra-digen Asthmasyndrom im Hinblick auf die Gesamtauswirkungennicht niedriger als mit 30 zu beurteilen.

209


8.7 Schlaf-Apnoe-Syndrom (Nachweis durchUntersuchung im Schlaflabor)

ohne Notwendigkeit einer kontinuierlichen nasalenÜberdruckbeatmung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit Notwendigkeit einer kontinuierlichen nasalenÜberdruckbeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

bei nicht durchführbarer nasaler Überdruckbeatmung . . . . . . . . . . . . . 50

Folgeerscheinungen oder Komplikationen (z. B. Herzrhythmusstörungen,Hypertonie, Cor pulmonale) sind zusätzlich zu berücksichtigen.


September 2012

1. Schlaf-Apnoe-Syndrom [260]Nach VersMedV Teil B 8.7 bedingt ein Schlaf-Apnoe-Syndrommit der Notwendigkeit einer kontinuierlichen nasalen Überdruck-beatmung einen GdS von 20, bei nicht durchführbarer nasalerÜberdruckbeatmung einen GdS von 50. Gefragt war nach Bewer-tungsmaßstäben für GdS-Zwischenwerte.Seitens der Mitglieder wurde darauf hingewiesen, dass eine kon-tinuierliche nasale Überdruckbeatmung medizinisch indiziert seinmuss, um einen GdS mit 20 erreichen zu können. Die Beurtei-lung eines Schlaflabors ist vor diesem Hintergrund unverzichtbar.Festgehalten wurde darüber hinaus, dass eine kontinuierliche na-sale Überdruckbeatmung in der Regel aller Fälle zumutbar unddurchführbar ist, so dass ein GdS mit 50 nur für begründete Aus-nahmefälle in Betracht zu ziehen ist. Zwecks objektiver Nachvoll-

210

8

8.8 Tuberkulose

ziehbarkeit bedürfen dieselben der jeweiligen fachärztlichen Unter-suchung. Dabei muss dem Gutachter bewusst sein, dass ein GdSmit 50 die Vergleichbarkeit mit den funktionellen Einschränkun-gen einer Narkolepsie voraussetzt.Zusätzliche GdS-Graduierungen wurden mithin nicht für erfor-derlich gehalten. Grund hierfür ist, dass ein Schlaf-Apnoe-Syn-drom ohne die Notwendigkeit einer kontinuierlichen nasalen Über-druckbeatmung allenfalls einen GdS zwischen 0-10 erreichen kann,während ein GdS mit 20 das Bewertungsmaximum für Fälle miteiner notwendigen kontinuierlichen nasalen Überdruckbeatmungbemisst. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass Folgestörungen (z. B.Bluthochdruck) einer gesonderten GdS-Bewertung unterliegen. EinGdS mit 50 ist hingegen jenen Ausnahmefällen vorbehalten, beidenen eine kontinuierliche nasale Überdruckbeatmung nachweis-lich nicht durchführbar ist, so dass subsumierte Folgestörungenund deren funktionelle Einbußen den Vergleich mit einer Narko-lepsie rechtfertigen.

8.8 Tuberkulose

Tuberkulöse Pleuritis

Der GdS richtet sich nach den Folgeerscheinungen.

Lungentuberkulose

ansteckungsfähig (mehr als 6 Monate andauernd) . . . . . . . . . . . . . . . . 100

nicht ansteckungsfähigohne Einschränkung der Lungenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

sonst je nach Einschränkung der Lungenfunktion.

211


8.9 SarkoidoseDer GdS richtet sich nach der Aktivität mit ihren Auswirkungen auf denAllgemeinzustand und nach den Auswirkungen an den verschiedenen Or-ganen.

Bei chronischem Verlauf mit klinischen Aktivitätszeichen und Auswir-kungen auf den Allgemeinzustand ist ohne Funktionseinschränkung vonbetroffenen Organen ein GdS von 30 anzunehmen.


Oktober 1988

2.1 Beurteilung des GdB bei Sarkoidose [53]Die Deutsche . . . hatte dem BMA gegenüber die Auffassung ver-treten, daß die Beurteilungskriterien der Sarkoidose in der Num-mer 26.8 auf Seite 66 der „Anhaltspunkte“ wissenschaftlich nichthaltbar und die GdB-Werte zu niedrig bemessen seien, weil nichtalle Auswirkungen der Krankheit berücksichtigt würden. Die Be-urteilung der Sarkoidose dürfe sich nicht an der – für den Krank-heitsverlauf nicht aussagefähigen – Stadieneinteilung nachWURMorientieren; neuere laborchemische Parameter müssten berücksich-tigt werden. Nach neueren wissenschaftlichen Erkenntnissen seidie Sarkoidose eine Immunkrankheit, deshalb müsse sie aus demKapitel Lungenkrankheiten herausgenommen werden. Gleichzei-tig dürfe für die Beurteilung des GdB/der MdE nicht die Lungen-funktion im Vordergrund stehen. Dr.. . . berichtete über ein Ge-spräch mit der Deutschen . . . . Dabei hatten deren Vertreter er-gänzend ausgeführt, daß chronisch Sarkoidosekranke – unabhän-gig von den röntgenologischen Befunden und der Lungenfunktion– häufig auch durch Allgemeinbeschwerden (z. B. wiederholte Fie-berschübe mit Symptomen grippaler Infekte, Müdigkeit, Gelenk-und Muskelschmerzen) in ihrer Leistungsfähigkeit beeinträchtigtseien.

212

8

8.9 Sarkoidose

Vom BMA war in dem Gespräch darauf hingewiesen worden, daßdie Beurteilungskriterien für die Sarkoidose bei der letzten Überar-beitung der „Anhaltspunkte“ in den Jahren 1982/1983 eingehenddiskutiert und neu gefasst worden seien. Wenn heute neue wis-senschaftliche Erkenntnisse darüber vorlägen, daß die Sarkoidosenicht primär eine Lungenkrankheit, sondern vielmehr eine syste-mische Allgemeinkrankheit sei, so würde dies selbstverständlichbei der Neufassung der „Anhaltspunkte“ berücksichtigt werden.Dies sei jedoch für die gutachtliche Beurteilung des GdB nach demSchwerbehindertengesetz nicht entscheidend, denn hierfür kommees allein auf die Auswirkungen der durch die Krankheit hervor-gerufenen Funktionsbeeinträchtigungen an. Für diese Beurteilungstelle aber die Einschränkung der Lungenfunktion nach wie vorein wesentliches – in den meisten Fällen sogar vorrangiges – Kri-terium dar.Die Beiratsmitglieder stimmten dem zu und wiesen ergänzend auffolgendes hin: Bei der Beurteilung des GdB/der MdE nach Num-mer 26.8 (Seite 66) der „Anhaltspunkte“ ist grundsätzlich vonder klinischen Symptomatik auszugehen; röntgenologische Befun-de können zusätzlich Hinweise geben. Die mit der Krankheit üb-licherweise verbundenen Allgemeinerscheinungen sind – wie beianderen Gesundheitsstörungen auch – in den GdB/MdE-Sätzenbereits berücksichtigt. Darüber hinausgehende Beschwerden undSymptome, die auf einer Manifestation der Sarkoidose an ande-ren Organen beruhen, sind zusätzlich zu berücksichtigen; dadurchwird der Tatsache Rechnung getragen, daß die Sarkoidose einesystemische Allgemeinerkrankung ist. Nach Auffassung der Bei-ratsmitglieder gewährleisteten die in den „Anhaltspunkten“ ge-nannten Kriterien eine sachgerechte Beurteilung; insoweit bestehederzeit keine Notwendigkeit zu einer Änderung der geltenden Be-urteilungsgrundsätze.

213

9

9 Herz und KreislaufFür die Bemessung des GdS ist weniger die Art einer Herz- oder Kreis-laufkrankheit maßgeblich als die Leistungseinbuße. Bei der Beurteilungdes GdS ist zunächst von dem klinischen Bild und von den Funktions-einschränkungen im Alltag auszugehen. Ergometerdaten und andere Pa-rameter stellen Richtwerte dar, die das klinische Bild ergänzen. Elektro-kardiographische Abweichungen allein gestatten keinen Rückschluss aufdie Leistungseinbuße.


Oktober 2014

6. Bewertung herzkranker/herzoperierter Säuglinge undKinder [283]Bei der Bewertung des GdB und der Vergabe der Merkzeichen istdie Teilhabebeeinträchtigung, die in den Befundberichten doku-mentiert ist, zu berücksichtigen. Es wird auf die Versorgungsmedi-zinischen Grundsätze der Versorgungsmedizinverordnung verwie-sen.


April 2002

215

9 Herz und Kreislauf

1.6 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beiFrauen und Männern [198]Von einem externen Gutachter war geäußert worden, dass beider Beurteilung von Herz-Kreislauf-Krankheiten geschlechtsspezi-fische Unterschiede und insofern auch unterschiedliche Normwer-te zu beachten seien. Die Anwesenden wiesen darauf hin, dassbei der GdB/MdE-Beurteilung von Herz-Kreislauf-Krankheitengrundsätzlich von dem klinischen Bild und von den Funktions-einschränkungen im Alltag auszugehen sei. Ergometerdaten undandere Parameter stellten lediglich Hilfen dar, die das klinischeBild ergänzen. Bei Beachtung dieser Grundsätze bedürfe es keinerHinweise auf geschlechtsspezifische Unterschiede.

März 2000

1.4.1 Gutachtliche Beurteilung bei Herzkrankheiten un-ter Beachtung pathologischer Messdaten bei Ergometer-belastung [173]Von einem Beiratsmitglied war, gestützt auf entsprechende Li-teratur aus dem Bereich Rehabilitation, die Auflassung vertretenworden, Herzkranke würden bei gleichem Leistungsvermögen nachden „Anhaltspunkten“ mit einem geringeren GdB/MdE-Grad be-wertet als Behinderte mit Einschränkung der Lungenfunktion,wenn der Beurteilung die Messergebnisse der Ergometrie bei ma-ximaler Belastung zugrunde gelegt würden. Es wurde daher emp-fohlen, für die gutachtliche Beurteilung die ergometrische Dauer-belastbarkeit heranzuziehen.Die Beiratsmitglieder stellten dazu fest, dass eine gerätetechnischeMessung des kardialen oder pulmonalen Leistungsvermögens al-lein für die GdB/MdE-Beurteilung ungeeignet sei. Vielmehr kom-me es für die Beurteilung des Leistungsvermögens auf die klini-schen Auswirkungen der Gesundheitsstörungen in ihrer Gesamt-heit an, wobei die erhobenen Befunde miteinander kompatibel seinmüssen. Auf die einleitenden Bemerkungen zu den Nummern 26.8und 26.9 der „Anhaltspunkte“ sowie auf die Beiratsbeschlüsse vomOktober 1985 (Top 2.1.2.1), November 1996 (TOP 5.2), März 1998

216

9

9.1 Krankheiten des Herzens

(TOP 1.1) und November 1998 (TOP 1.3) wurde hingewiesen.

April 1991

2.5 Leistungsbeeinträchtigung bei Herzschäden [94]Nach Nr. 26.9, Seite 67, der „Anhaltspunkte“ werden für die Be-urteilung des GdB/MdE-Grades bei Herzschäden u. a. die Meßda-ten einer wenigstens drei Minuten dauernden Ergometerbelastungzugrunde gelegt. Da von Kardiologen zunehmend nur über zweiMinuten belastet wird, war angefragt worden, ob diese verkürzteZeit für die Beurteilung ausreichend sei.Die Beiratsmitglieder bejahten dies, wiesen aber ausdrücklich dar-auf hin, daß nach den entsprechenden Richtlinien in den „Anhalts-punkten“ stets das klinische Bild maßgebend sei und die Ergeb-nisse der Ergometerbelastung immer nur als zusätzliche Kriterienfür die GdB/MdE-Bewertung zu berücksichtigen seien (vgl. auchBeirat vom 6.11.1984 – TOP 2.1.1).

9.1 Krankheiten des Herzens9.1.1 Einschränkung der Herzleistung

1. keine wesentliche Leistungsbeeinträchtigung (keine Insuffi-zienzerscheinungen wie Atemnot, anginöse Schmerzen)selbst bei gewohnter stärkerer Belastung (z. B. sehr schnellesGehen [7-8 km/h], schwere körperliche Arbeit), keineEinschränkung der Solleistung bei Ergometerbelastung;

bei Kindern und Säuglingen (je nach Alter) beim Strampeln,Krabbeln, Laufen, Treppensteigen keine wesentliche Leistungs-beeinträchtigung, keine Tachypnoe, kein Schwitzen . . . . . . . . . 0 - 10

2. Leistungsbeeinträchtigung bei mittelschwerer Belastung (z. B.forsches Gehen [5-6 km/h], mittelschwere körperliche Arbeit),Beschwerden und Auftreten pathologischer Messdaten bei

217


Ergometerbelastung mit 75 Watt (wenigstens 2 Minuten);

bei Kindern und Säuglingen Trinkschwierigkeiten, leichtesSchwitzen, leichte Tachy- und Dyspnoe, leichte Zyanose,keine Stauungsorgane, Beschwerden und Auftretenpathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit1 Watt/kg Körpergewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

3. Leistungsbeeinträchtigung bereits bei alltäglicher leichterBelastung (z. B. Spazierengehen [3-4 km/h], Treppensteigen biszu einem Stockwerk, leichte körperliche Arbeit), Beschwerdenund Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastungmit 50 Watt (wenigstens 2 Minuten);

bei Kindern und Säuglingen deutliche Trinkschwierigkeiten,deutliches Schwitzen, deutliche Tachy- und Dyspnoe,deutliche Zyanose, rezidivierende pulmonale Infekte, kardialbedingte Gedeihstörungen, Beschwerden und Auftretenpathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung mit0,75 Watt/kg Körpergewicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

mit gelegentlich auftretenden, vorübergehendschweren Dekompensationserscheinungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

4. Leistungsbeeinträchtigung bereits in Ruhe (Ruheinsuffizienz,z. B. auch bei fixierter pulmonaler Hypertonie); bei Kindernund Säuglingen auch hypoxämische Anfälle, deutlicheStauungsorgane,kardiale Dystrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 - 100

(Die für Erwachsene angegebenen Wattzahlen sind auf mittleres Le-bensalter und Belastung im Sitzen bezogen.)

Liegen weitere objektive Parameter zur Leistungsbeurteilung vor, sinddiese entsprechend zu berücksichtigen. Notwendige körperliche Leistungs-beschränkungen (z. B. bei höhergradiger Aortenklappenstenose, hyper-trophischer obstruktiver Kardiomyopathie) sind wie Leistungsbeeinträch-tigungen zu bewerten.

218

9


9.1.2 Nach operativen und anderen therapeutischen Eingriffen amHerzen ist der GdS von der bleibendenLeistungsbeeinträchtigung abhängig. Bei Herzklappenprothesenist der GdS nicht niedriger als 30 zu bewerten; dieser Wertschließt eine Dauerbehandlung mit Antikoagulantien ein.


März 2014

2. GdS unter den Voraussetzungen einer erweiterten In-dikation und moderner Implantationsmöglichkeiten desLinksherzunterstützungssystems [273]Der GdS richtet sich nach der bestehenden Leistungsbeeinträch-tigung des Herzens, ist aber nicht niedriger als 50 anzunehmen,da die Indikationsstellung in der Regel eine Herzleistungsbeein-trächtigung bei bereits alltäglicher leichter Belastung voraussetzt.Demzufolge ist das Merkzeichen G ebenfalls zu bejahen. Liegendarüber hinaus gehende Beeinträchtigungen vor, ist der GdS ent-sprechend der im Einzelfall gegebenen Besonderheiten zu erhöhen,die bezogen auf das individuelle Leistungsvermögen sehr unter-schiedlich sein können.


März 2007

GdB bei Herzklappenersatz [231]Moderne Operationsverfahren streben eine Aortenklappenrekon-struktion durch körpereigenes Gewebe an, so wird z. B. bei der

219


„Ross-Operation“ die Aortenklappe durch die körpereigene Pul-monalklappe ersetzt. Diese Operationsverfahren führen zu einerannähernd physiologischen Funktion, eine orale Antikoagulationist postoperativ nicht notwendig.Der Beirat stellte dazu fest, dass aus seiner Sicht noch nicht genü-gend Erfahrungen über Langzeitergebnisse dieser Operationsver-fahren vorlägen, um eine Änderung der Nummer 26 Punk 9 der„Anhaltspunkte“ zu rechtfertigen.

März 2003

1.2 GdB/MdE-Beurteilung bei Herzklappenersatz mit undohne Antikoagulantien-Therapie [206]Ein Beiratsmitglied hatte angefragt, ob der GdB von wenigstens30 nach Herzklappenersatz auch für Klappen aus biologischemMaterial – bei denen in der Regel keine Blutverdünnung durchge-führt wird – gelte.Die Beiratsmitglieder stellten dazu fest, dass die allgemeine Leis-tungsbeeinträchtigung bei Herzklappenersatz –unabhängig vomTyp der Herzklappe – immer einen GdB von mindestens 30 recht-fertige, wobei eine eventuelle Blutverdünnung mit berücksichtigtist. Bei besonderer Leistungseinbuße nach Herzklappenersatz kannauch ein höherer GdB als 30 im Einzelfall gerechtfertigt sein.

November 1998

1.10.4 Gutachtliche Beurteilung des Grades der Behinde-rung bei Herzschäden nach Stentimplantation [135]Zu beantworten war die Frage, mit welchem GdB/MdE-Grad dieImplantation eines Stents bei stenosierender Koronararterienskle-rose zu beurteilen sei.Die Beiratsmitglieder vertraten hierzu die Auffassung, daß nacheiner Stentimplantation der GdB/MdE-Grad wie bei operativenoder anderen therapeutischen Eingriffen am Herzen von der blei-benden Leistungsbeeinträchtigung abhängig sei.

220

9


9.1.3 Nach einem Herzinfarkt ist der GdS von der bleibendenLeistungsbeeinträchtigung abhängig.

9.1.4 Nach Herztransplantation ist eine Heilungsbewährungabzuwarten (im Allgemeinen zwei Jahre); während dieser Zeitist ein GdS von 100 anzusetzen. Danach ist der GdS selbst beigünstigem Heilungsverlauf unter Berücksichtigung dererforderlichen Immunsuppression nicht niedriger als 70 zubewerten.


September 2011

4. Beurteilung des Nachteilsausgleichs Kinder H bei Kin-dern und Jugendlichen mit Herztransplantation oder Le-bertransplantation [251]Immer wieder wird von pädiatrischen Gastroenterologen gefor-dert, bei Kindern nach Lebertransplantation immer bis zum 16.Lebensjahr den Nachteilsausgleich „Hilflosigkeit“ zuzuerkennen.Nach der VersMedV Teil A 5 nn) ist bei angeborenen, erworbe-nen oder therapieinduzierten schweren Immundefekten Hilflosig-keit für die Dauer des Immunmangels feststellbar, der eine stän-dige Überwachung wegen der Infektionsgefahr erfordert.Unmittelbar nach einer Organtransplantation und in den erstenMonaten danach ist die Abstoßungsgefahr für ein transplantier-tes Organ besonders hoch. Nach spätestens einem halben Jahrkann aber mit der Immunsuppression in der Regel auf eine Erhal-tungstherapiedosis zurückgegangen werden. Die dann noch beste-hende Infektanfälligkeit kann zwar individuell stark differieren, esbesteht aber keine generelle hochgradige Infektanfälligkeit mehr,

221


die eine ständige Überwachung erforderlich machen würde. Dieswird u.a. dadurch belegt, dass in den späte-ren Phasen nach derTransplantation Empfehlungen seitens der behandelnden Klini-ken bestehen, Kinder in der Regel ab der 8. bis 12. Woche nachTransplantation wieder in den Kindergarten oder die Schule ein-zugliedern.Es ist in diesen Fällen immer eine Einzelfallbetrachtung erforder-lich.

9.1.5 Fremdkörper im Herzmuskel oder Herzbeutel

reaktionslos eingeheilt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0mit Beeinträchtigung der Herzleistung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . siehe oben

9.1.6 Rhythmusstörungen

Die Beurteilung des GdS richtet sich vor allem nach der Leistungsbeein-trächtigung des Herzens.

Anfallsweise auftretende hämodynamisch relevante Rhythmusstörungen(z. B. paroxysmale Tachykardien) je nach Häufigkeit, Dauer und subjek-tiver Beeinträchtigungbei fehlender andauernder Leistungsbeeinträchtigungdes Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 30

bei bestehender andauernder Leistungsbeeinträchtigung des Herzens sindsie entsprechend zusätzlich zu bewerten.

nach Implantation eines Herzschrittmachers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

nach Implantation eines Kardioverter-Defibrillators . . . . . . wenigstens 50

bei ventrikulären tachykarden Rhythmusstörungen im Kindesalterohne Implantation eines Kardioverter-Defibrillators . . . . . . wenigstens 60

222

9

9.2 Gefäßkrankheiten

9.2 Gefäßkrankheiten9.2.1 Arterielle Verschlusskrankheiten,

Arterienverschlüsse an den Beinen (auch nachrekanalisierenden Maßnahmen)

mit ausreichender Restdurchblutung, Pulsausfall ohneBeschwerden oder mit geringen Beschwerden(Missempfindungen in Wade und Fuß bei raschem Gehen)ein- oder beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit eingeschränkter Restdurchblutung (Claudicatio intermittens) Stadi-um II

Schmerzen ein- oder beidseitig nach Gehen einerWegstrecke in der Ebene von mehr als 500 m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Schmerzen ein- oder beidseitig nach Gehen einerWegstrecke in der Ebene von 100 bis 500 m . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

Schmerzen ein- oder beidseitig nach Gehen einerWegstrecke in der Ebene von 50 bis 100 m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 - 60

Schmerzen ein- oder beidseitig nach Gehen einerWegstrecke in der Ebene von weniger als 50 mohne Ruheschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 - 80

Schmerzen nach Gehen einer Wegstrecke unter 50 m mit Ruheschmerz(Stadium III) einschließlich trophischer Störungen (Stadium IV)

einseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 - 100

Apparative Messmethoden (z. B. Dopplerdruck) können nur eine allge-meine Orientierung über den Schweregrad abgeben.Bei Arterienverschlüssen an den Armen wird der GdS ebenfalls durch dasAusmaß der Beschwerden und Funktionseinschränkungen – im Vergleichmit anderen Schäden an den Armen – bestimmt.

223


9.2.2 nach größeren gefäßchirurgischen Eingriffen (z. B.Prothesenimplantation) mit vollständiger KompensationDauerbehandlung mit Antikoagulantien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Arteriovenöse Fisteln

Der GdS richtet sich nach den hämodynamischen Auswirkungen am Her-zen und/oder in der Peripherie.

Aneurysmen (je nach Sitz und Größe)

ohne lokale Funktionsstörung und ohne Einschränkungder Belastbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

ohne oder mit nur geringer lokaler Funktionsstörungmit Einschränkung der Belastbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

große Aneurysmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .wenigstens 50

Hierzu gehören immer die dissezierenden Aneurysmen der Aorta und diegroßen Aneurysmen der Aorta abdominalis und der großen Beckenarte-rien.


November 1999

1.4 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beiArteriopathien nach Stentimplantation [156]Von einem Versorgungsärztlichen Dienst war vorgeschlagen wor-den, die gutachtliche Beurteilung einer ektatischen Arteriopathienach einer „minimalinvasiven“ Therapie durch Implantation vonStents analog der Stentbehandlung bei Koronararteriensklerose(vgl. TOP 1.10.4 der Beiratssitzung vom 25./26.11.1998) von derverbliebenen Leistungsbeeinträchtigung abhängig zu machen. Die

224

9

9.2 Gefäßkrankheiten

Beiratsmitglieder stimmten dem zu.

April 1985

2.1.7 Beurteilung der MdE nach gefäßchirurgischen Ein-griffen wegen arterieller Durchblutungsstörungen [19]Zur Frage stand, ob nach geglückten arteriell-gefäßchirurgischenEingriffen (z. B. Y-Prothese, Bypassoperation) auch bei tastbarenFußpulsen eine Mindest-MdE angesetzt werden solle.Im Verlauf der Diskussion wurde darauf hingewiesen, daß an demGrundsatz festgehalten werden müsse, die MdE nach den verblie-benen Funktionsstörungen zu beurteilen. Dabei sei aber zu be-rücksichtigen, daß es nur selten Fälle gebe, in denen keine Rest-störungen mehr vorliegen, so daß häufig ein MdE-Grad von we-nigstens 20 v.H. in Betracht komme. Zweifelsfälle sollten durcheine gutachtliche Untersuchung geklärt werden.

April 1984

2.3.7 MdE-Bewertung bei Herzwandaneurysma [7]Zur Frage stand, wie die MdE-Bewertung bei einem Herzwanda-neurysma zu erfolgen habe.Es wurde hierzu ausgeführt, daß die Höhe der MdE bei kleinerenHerzwandaneurysmen entscheidend abhängig von der verbliebe-nen Leistungsbreite sei. Bei größeren Aneurysmen sei die MdE imHinblick auf die zusätzlich bestehende Gefährdung – in Analogiezu den auf Seite 69 der „Anhaltspunkte“ aufgeführten Beurtei-lungshinweisen bei Aneurysmen – nicht niedriger als mit 50 v.H.zu bewerten.

9.2.3 Unkomplizierte Krampfadern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

Chronisch-venöse Insuffizienz (z. B. bei Krampfadern), postthromboti-sches Syndrom ein- oder beidseitig

225


mit geringem belastungsabhängigem Ödem, nichtulzerösen Hautveränderungen, ohne wesentlicheStauungsbeschwerden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

mit erheblicher Ödembildung, häufig (mehrmals im Jahr)rezidivierenden Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

mit chronischen rezidivierenden Geschwüren, je nachAusdehnung und Häufigkeit (einschließlich arthrogenesStauungssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 50

Lymphödem

an einer Gliedmaße

ohne wesentliche Funktionsbehinderung, Erforderniseiner Kompressionsbandage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

mit stärkerer Umfangsvermehrung (mehr als 3 cm)je nach Funktionseinschränkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

mit erheblicher Beeinträchtigung der Gebrauchsfähigkeitder betroffenen Gliedmaße, je nach Ausmaß . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

bei Gebrauchsunfähigkeit der ganzen Gliedmaße . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Entstellungen bei sehr ausgeprägten Formen sind ggf. zusätzlich zu be-rücksichtigen.

9.3 Hypertonie (Bluthochdruck)leichte Formkeine oder geringe Leistungsbeeinträchtigung (höchstensleichte Augenhintergrundveränderungen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

226

9

9.3 Hypertonie (Bluthochdruck)

mittelschwere Formmit Organbeteiligung leichten bis mittleren Grades(Augenhintergrundveränderungen – Fundushypertonicus I-II – und/oder Linkshypertrophiedes Herzens und/oder Proteinurie), diastolischerBlutdruck mehrfach über 100 mmHg trotz Behandlung,je nach Leistungsbeeinträchtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

schwere Formmit Beteiligung mehrerer Organe (schwere Augenhintergrund-veränderungen und Beeinträchtigung der Herzfunktion, derNierenfunktion und/oder der Hirndurchblutung) je nach Artund Ausmaß der Leistungsbeeinträchtigung. . . . . . . . . . . . . . . . . .50 - 100

maligne Formdiastolischer Blutdruck konstant über 130 mmHg;Fundus hypertonicus III-IV (Papillenödem, Venenstauung,Exsudate, Blutungen, schwerste arterielleGefäßveränderungen); unter Einschluss der Organbeteiligung(Herz, Nieren, Gehirn) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Funktionelle kardiovaskuläre Syndrome (z. B. orthostatische Fehlregula-tion)

mit leichten Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0mit stärkeren Beschwerden und Kollapsneigung . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20


März 1998

1.2 Abgrenzungskriterien für die gutachtliche Beurtei-lung der Hypertonie [140]Nach Nr. 26.9 der „Anhaltspunkte“ ist für die Annahme einer mit-

227


telschweren Form des Bluthochdrucks u. a. Voraussetzung, daß derdiastolische Blutdruck trotz Behandlung mehrfach über 100 mm-Hg liegt. Es war gefragt worden, was mit dem Wort „mehrfach“gemeint sei.Die Beiratsmitglieder wiesen darauf hin, daß die genannten Vor-aussetzungen nur dann erfüllt seien, wenn sich bei mehrfachenKontrollen ein unter Ruhebedingungen ständig erhöhter Blutdrucknachweisen lasse. Im übrigen sei die Höhe des Blutdruckes nichtdas einzige, sondern nur ein ergänzendes Kriterium für die Fest-stellung einer mittelschweren Form des Bluthochdruckes.

228

10

10 Verdauungsorgane

10.1 SpeiseröhrenkrankheitenTraktionsdivertikel

je nach Größe und Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Pulsionsdivertikel

ohne wesentliche Behinderung der Nahrungsaufnahme jenach Größe und Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit erheblicher Behinderung der Nahrungsaufnahme jenach Auswirkung auf den Allgemeinzustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

Funktionelle Stenosen der Speiseröhre (Ösophagospasmus, Achalasie)

ohne wesentliche Behinderung der Nahrungsaufnahme . . . . . . . . . 0 - 10

mit deutlicher Behinderung der Nahrungsaufnahme. . . . . . . . . . .20 - 40

mit erheblicher Beeinträchtigung des Kräfte-und Ernährungszustandes, häufige Aspiration . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

Auswirkungen auf Nachbarorgane (z. B. durch Aspiration) sind zusätz-lich zu bewerten.

Organische Stenose der Speiseröhre(z. B. angeboren, nach Laugenverätzung, Narbenstenose,peptische Striktur)

ohne wesentliche Behinderung der Nahrungsaufnahme jenach Größe und Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

229

10 Verdauungsorgane

mit deutlicher Behinderung der Nahrungsaufnahme jenach Auswirkung (Einschränkung der Kostform,verlängerte Essdauer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

mit erheblicher Beeinträchtigung des Kräfte- undErnährungszustandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

Refluxkrankheit der Speiseröhre

mit anhaltenden Refluxbeschwerden je nach Ausmaß . . . . . . . . . 10 - 30

Auswirkungen auf Nachbarorgane sind zusätzlich zu bewerten.

Nach Entfernung eines malignen Speiseröhrentumors ist in den erstenfünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten. GdS während dieserZeit

je nach Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungs-zustandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100

Speiseröhrenersatz

Der GdS ist nach den Auswirkungen (z. B. Schluckstörungen, Reflux,Narben) jedoch nicht unter 20 zu bewerten.

10.2 Magen- und Darmkrankheiten

Bei organischen und funktionellen Krankheiten des Magen-Darmkanalsist der GdS nach dem Grad der Beeinträchtigung des Allgemeinzustan-des, der Schwere der Organstörung und nach der Notwendigkeit besonde-rer Diätkost zu beurteilen. Bei allergisch bedingten Krankheiten ist auchdie Vermeidbarkeit der Allergene von Bedeutung.

230

10


10.2.1 Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürsleiden(chronisch rezidivierende Geschwüre,Intervallbeschwerden)

mit Rezidiven in Abständen von zwei bis drei Jahren . . . . . . . . . . 0 - 10

mit häufigeren Rezidiven und Beeinträchtigung desErnährungs- und Kräftezustands . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

mit erheblichen Komplikationen (z. B. Magenausgangsstenose)und andauernder erheblicher Minderung des Ernährungs- undKräftezustandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 - 50

Nach einer selektiven proximalen Vagotomie kommt ein GdS nur in Be-tracht, wenn postoperative Darmstörungen oder noch Auswirkungen desGrundleidens vorliegen.

Chronische Gastritis (histologisch gesicherte Veränderungder Magenschleimhaut) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Reizmagen (funktionelle Dyspepsie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Teilentfernung des Magens, Gastroenterostomiemit guter Funktion, je nach Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit anhaltenden Beschwerden (z. B. Dumping-Syndrom,rezidivierendes Ulcus jejuni pepticum) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

Totalentfernung des Magens

ohne Beeinträchtigung des Kräfte- undErnährungszustandes je nach Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

bei Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandesund/oder Komplikationen (z. B. Dumping-Syndrom). . . . . . . . . .40 - 50

Nach Entfernung eines malignen Magentumors ist eine Heilungsbewäh-rung abzuwarten.

231

10 Verdauungsorgane

GdS während einer Heilungsbewährung von zwei Jahrennach Entfernung eines Magenfrühkarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

GdS während einer Heilungsbewährung von fünf Jahrennach Entfernung aller anderen malignen Magentumoren jenach Stadium und Auswirkung auf den Allgemeinzustand. . . . . .80 - 100


März 2000

1.1.2 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beiMagenfrühkarzinom [163]Zur Diskussion stand, ob ein Magenkarzinom im Stadium T1 NOMO, Grading G3, noch als Frühkarzinom zu beurteilen sei. DieAnwesenden wiesen darauf hin, dass das Frühkarzinom des Ma-gens vor allem durch die lnfiltrationstiefe definiert werde. Bei tiefe-rer Infiltration sei die Situation ungünstiger. Es sei deshalb je-weils im Einzelfall – ggf. unter zusätzlicher Berücksichtigung desGrading – zu beurteilen, ob der Tumor noch als Frühkarzinomanzusehen oder bereits den „anderen malignen Magentumoren“zuzuordnen sei.

November 1999

1.2.3 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades un-ter dem Gesichtspunkt der Heilungsbewährung bei chro-nischen Magengeschwürsleiden? [154]Von einem Gerichtsgutachter, der ein chronisches Magenge-schwürsleiden mit häufigen Rezidivulcera zu beurteilen hatte, wardie Auffassung vertreten worden, auch bei diesem Leiden sei der

232

10


Grad der Behinderung unter dem Gesichtspunkt der Heilungsbe-währung zu beurteilen.Von den Anwesenden wurde hierzu klargestellt, dass ein Magen-geschwürsleiden nicht zu den Gesundheitsstörungen gehört, fürdie nach Nr. 18 Abs. 7 der „Anhaltspunkte“ eine Heilungsbe-währung in Betracht kommt. Aufgrund der neuesten Erkenntnisseüber Ätiologie, Pathogenese und Therapie von Magengeschwürenist davon auszugehen, dass diese bei sachgerechter Behandlungfolgenlos ausheilen (vgl. auch Nr. 106 der „Anhaltspunkte“) unddanach in der Regel nicht mehr mit dem Auftreten von Rezidivenzu rechnen ist. Wenn im Einzelfall dennoch wiederholt Magenge-schwüre auftreten – also ein chronisch-rezidivierendes Leiden vor-liegt –, so richtet sich die Beurteilung nach den in Nr. 26.10 auf Sei-te 95 der „Anhaltspunkte“ genannten GdB-Durchschnittswerten(vgl. Nr. 18 Abs. 5 der „Anhaltspunkte“). Für eine Beurteilung un-ter dem Gesichtspunkt der Heilungsbewährung bleibt somit keinRaum.

10.2.2 Chronische Darmstörungen (irritabler Darm,Divertikulose, Divertikultitis, Darmteilresektion

ohne wesentliche Beschwerden und Auswirkungen. . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit stärkeren und häufig rezidivierenden oder anhaltendenSymptomen (z. B. Durchfälle, Spasmen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

mit erheblicher Minderung des Kräfte- und Ernährungs-zustandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 - 50

Angeborene Motilitätsstörungen des Darmes (z. B. Hirschsprung-Krankheit, neuronale Dysplasie)

ohne wesentliche Gedeih- und Entwicklungsstörung . . . . . . . . . . . 10 - 20

mit geringer Gedeih- und Entwicklungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

233

10 Verdauungsorgane

mit mittelgradiger Gedeih- und Entwicklungsstörung . . . . . . . . . . . . . . 50

mit schwerer Gedeih- und Entwicklungsstörung. . . . . . . . . . . . . . . 60 - 70

Kurzdarmsyndrom im Kindesalter

mit mittelschwerer Gedeih- und Entwicklungsstörung . . . . . . . . . 50 - 60

mit schwerer Gedeih- und Entwicklungsstörung(z. B. Notwendigkeit künstlicher Ernährung) . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 - 100

Colitis ulcerosa, Crohn-Krankheit (Enteritis regionalis)

mit geringer Auswirkung (geringe Beschwerden, keine odergeringe Beeinträchtigung des Kräfte- undErnährungszustandes, selten Durchfälle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20

mit mittelschwerer Auswirkung (häufig rezidivierende oderlänger anhaltende Beschwerden, geringe bis mittelschwereBeeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes,häufiger Durchfälle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

mit schwerer Auswirkung (anhaltende oder häufigrezidivierende erhebliche Beschwerden, erheblicheBeeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes,häufige, tägliche, auch nächtliche Durchfälle) . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 60

mit schwerster Auswirkung (häufig rezidivierende oder anhal-tende schwere Beschwerden, schwere Beeinträchtigung desKräfte- und Ernährungszustandes, ausgeprägte Anämie) . . . . . . 70 - 80

Fisteln, Stenosen, postoperative Folgezustände (z. B. Kurzdarmsyn-drom, Stomakomplikationen), extraintestinale Manifestationen (z. B.Arthritiden), bei Kindern auch Wachstums- und Entwicklungsstörun-gen, sind zusätzlich zu bewerten.

234

10


Zöliakie, Sprue

ohne wesentliche Folgeerscheinungen unter diätetischerTherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

bei andauerndem, ungenügendem Ansprechen auf glutenfreie Kost (sel-ten) sind – je nach Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszu-stands – höhere Werte angemessen.


Oktober 2014

5. Beurteilungskriterien der entzündlichen Darmerkran-kungen [282]Bei der Bewertung der entzündlichen Darmerkrankungen ist dasGesamtbild der Symptome und Therapien zu berücksichtigen. Diesubjektiv angegebenen und objektiv erfassten Faktoren müssen insich stimmig sein.

Nach Entfernung maligner Darmtumoren ist eine Heilungsbewährung ab-zuwarten.

GdS während einer Heilungsbewährung von zwei Jahren

nach Entfernung eines malignen Darmtumors imStadium (T1 bis T2) N0 M0 oder von lokalisiertenDarmkarzinoiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

mit künstlichem After (nicht nur vorübergehendangelegt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 - 80

235

10 Verdauungsorgane

GdS während einer Heilungsbewährung von fünf Jahren

nach Entfernung anderer maligner Darmtumoren . . . . . . wenigstens 80

mit künstlichem After (nicht nur vorübergehend angelegt) . . . . . . . 100


Bis zur Ersten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 01. März 2010 (ErsteÄnd-VOVersMedV), in Kraft getreten am 10. März 2010, war10.2.2 wie folgt gefasst:


nach Entfernung eines malignen Darmtumors im Früh-stadium oder von lokalisierten Darmkarzinoiden. . . . . . . . . . . .50


März 2011

5. Neubewertung der neuroendothelialen Tumoren [245]Die Bewertung der hochdifferenzierten neuroendokrinen TumorenG1 (Karzinoide) richtet sich auch bei anderen Lokalisationen nachden verbindlichen Vorgaben in der VersMedV Punkt 10.2.2.

236

10



April 2002

1.9 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades nachtotaler Kolektomie mit Erhalt des Sphinkters und Pouch-bildung bei Colitis ulcerosa [199]Auf eine entsprechende Frage wurde von den Anwesenden die Auf-fassung vertreten, dass eine Pouchbildung nach Kolektomie mitErhalt des Sphinkters günstiger zu beurteilen sei, als ein künst-licher After mit guter Versorgungsmöglichkeit. Ein GdB/MdE-Wert von 30 in Analogie zur Darmneoblase wurde in diesen Fällenfür sachgerecht angesehen.

10.2.3 Bauchfellverwachsungenohne wesentliche Auswirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit erheblichen Passagestörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

mit häufiger rezidivierenden Ileuserscheinungen . . . . . . . . . . . . . . . 40 - 50

10.2.4 Hämorrhoidenohne erhebliche Beschwerden, geringe Blutungsneigung . . . . . . . . 0 - 10

mit häufigen rezidivierenden Entzündungen,Thrombosierungen oder stärkeren Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Mastdarmvorfall

klein, reponierbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

237

10 Verdauungsorgane

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

Afterschließmuskelschwäche

mit seltenem, nur unter besonderen Belastungenauftretendem, unwillkürlichem Stuhlabgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

Funktionsverlust des Afterschließmuskels . . . . . . . . . . . . . . . . .wenigstens 50

Fistel in der Umgebung des Afters

geringe, nicht ständige Sekretion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

Künstlicher After

mit guter Versorgungsmöglichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

sonst (z. B. bei Bauchwandhernie, Stenose, Retraktion,Prolaps, Narben, ungünstige Position) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 - 80

Bei ausgedehntem Mastdarmvorfall, künstlichem After oder stark sezer-nierenden Kotfisteln, die zu starker Verschmutzung führen, sind ggf. au-ßergewöhnliche seelische Begleiterscheinungen zusätzlich zu berücksich-tigen.

10.3 Krankheiten der Leber, Gallenwege undBauchspeicheldrüse

Der GdS für Krankheiten der Leber, der Gallenwege und der Bauchspei-cheldrüse wird bestimmt durch die Art und Schwere der Organverände-rungen sowie der Funktionseinbußen, durch das Ausmaß der Beschwer-den, die Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes und die Notwendigkeit

238

10

10.3 Krankheiten der Leber, der Gallenwege und derBauchspeicheldrüse

einer besonderen Kostform. Der serologische Nachweis von Antikörpernals Nachweis einer durchgemachten Infektion (Seronarbe) rechtfertigt al-lein noch keinen GdS.

10.3.1 Chronische HepatitisUnter dem Begriff „chronische Hepatitis“ werden alle chronischen Ver-laufsformen von Hepatitiden zusammengefasst (früher: „chronische He-patitis ohne Progression“ <chronisch-persistierende Hepatitis> und „chro-nische Hepatitis mit Progression“ <chronisch aktive Hepatitis>). Dazugehören insbesondere die Virus-, die Autoimmun-, die Arzneimittel- unddie kryptogene Hepatitis.

Die gutachtliche Beurteilung einer chronischen Hepatitis beruht auf demklinischen Befund einschließlich funktionsrelevanter Laborparameter, aufder Ätiologie sowie auf dem histopathologischen Nachweis des Grades dernekro-inflammatorischen Aktivität (Grading) und des Stadiums der Fi-brose (Staging). Zusätzlich sind engmaschige Verlaufskontrollen und dieBeachtung der Differentialdiagnose erforderlich. Dies gilt auch für gel-tend gemachte Verschlimmerungen im Leidensverlauf. Der GdS und dieLeidensbezeichnung ergeben sich aus der nachfolgenden Tabelle, wobeibereits übliche Befindlichkeitsstörungen – nicht aber extrahepatische Ma-nifestationen – berücksichtigt sind.

Chronische Hepatitis

ohne (klinisch-) entzündliche Aktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20ehemals: chronische Hepatitis ohne Progression

mit geringer (klinisch-) entzündlicher Aktivität. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30ehemals: chronische Hepatitis mit Progression, geringentzündliche Aktivität

mit mäßiger (klinisch-) entzündlicher Aktivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40ehemals: chronische Hepatitis mit Progression, mäßigentzündliche Aktivität

239

10 Verdauungsorgane

mit starker (klinisch-) entzündlicher Aktivitätehemals: chronische Hepatitis mit Progression, starkentzündliche Aktivitätje nach Funktionsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

Alleinige Virus-Replikation („gesunder Virusträger“) . . . . . . . . . . . . . . 10bei Hepatitis-C-Virus nur nach histologischem Ausschlusseiner Hepatitis.

Bei Vorliegen eines histologischen Befundes gelten für die Virus-Hepati-tiden folgende Besonderheiten:

Die histopathologische Bewertung der chronischen Virushepatitis um-fasst die nekroinflammatorische Aktivität (Grading) und den Grad derFibrose (Staging). Der GdS ergibt sich aus folgender Tabelle, wobei diegenannten GdS-Werte die üblichen klinischen Auswirkungen mit umfas-sen.

Nekro-inflamma- Fibrosetorische Aktivität null-gering mäßig starkgering 20 20 30mäßig 30 40 40stark 50 60 70

Anmerkung:Die Auswertung des histologischen Befundes soll sich an dem modifizier-ten histologischen Aktivitätsindex (HAI) ausrichten. Eine geringe nekro-inflammatorische Aktivität entspricht einer Punktzahl von 1 bis 5, einemäßige nekro-inflammatorische Aktivität einer Punktzahl von 6 bis 10und eine starke nekro-inflammatorische Aktivität einer Punktzahl von 11bis 18. Eine fehlende bzw. geringe Fibrose entspricht einer Punktzahl 0bis 2, eine mäßige Fibrose der Punktzahl 3 und eine starke Fibrose einerPunktzahl von 4 bis 5.

Für die Virushepatitis C gelten bei fehlender Histologie im Hinblick aufdie chemischen Laborparameter folgende Besonderheiten:

240

10


ALAT-/GPT-Werte im Referenzbereich entsprechen beinachgewiesener Hepatitis-C-Virus-Replikation einer chro-nischen Hepatitis ohne (klinisch-) entzündliche Aktivität.

ALAT-/GPT-Werte bis zum 3-fachen der oberen Grenzedes Referenzbereichs entsprechen einer geringen (klinisch-)entzündlichen Aktivität

ALAT-/GPT-Werte vom 3-fachen bis zum 6-fachen deroberen Grenze des Referenzbereichs entsprechen einermäßigen (klinisch-) entzündlichen Aktivität

ALAT-/GPT-Werte von mehr als dem 6-fachen der oberenGrenze des Referenzbereichs entsprechen einer starken(klinisch-) entzündlichen Aktivität

Diese Bewertungen sind nur zulässig, wenn sie sich in das klinische Ge-samtbild des bisherigen Verlaufs einfügen.


November 2002

2.1 Begutachtung bei chronischen Virushepatitiden: Mo-difizierter histologischer Aktivitätsindex (HAI) [200]Das Ministerium unterrichtet die Beiratsmitglieder über ein Ge-spräch zwischen der Parlamentarischen Staatssekretärin . . . undHerrn Rechtsanwalt . . . , der weiterhin ungleiche Begutachtungs-und Anerkennungspraxis der Hepatitis C beklagte. Die Beirats-mitglieder sahen als mögliche Ursache solcher FehlbegutachtungenFehlinterpretationen der histologischen Befunde, da pathologischeNomenklatur und HAI-Score mit den entsprechenden Angabender „Anhaltspunkte“ nicht deckungsgleich sind. UmMissverständ-nisse zu vermeiden, sollten die Versorgungsärzte der Beurteilungdie numerische Angabe des HAI zugrunde legen.

241

10 Verdauungsorgane

2.2 Begutachtung bei chronischen Virushepatitiden:GdB/MdE-Bewertung unter dem Gesichtspunkt der„Heilungsbewährung“? [201]In einer Eingabe an das Ministerium wurde nach der „Heilungs-bewährung“ eine Hepatitis C nach Interferon-Therapie gefragt.Die Beiratsmitglieder stellten dazu fest, dass die Empfehlung, eineNachuntersuchung nach Interferon-Therapie bei Hepatitis C erstnach einem Jahr durchzuführen, nicht eine „Heilungsbewährung“unterstellt. Eine „Heilungsbewährung“ sei weiterhin bei HepatitisC nicht gerechtfertigt.

April 2002

3.2 Hormonersatztherapie und Hepatitis C [204]Von einem Versorgungsärztlichen Dienst war vorgetragen worden,dass von Frauen mit einer chronischen Hepatitis C klimakterischeBeschwerden als mittelbare Schädigungsfolgen mit der Begrün-dung geltend gemacht werden, dass wegen der chronischen Hepa-titis eine Hormonersatztherapie kontraindiziert sei. Daraus ergabsich die Frage, ob eine Hormonersatztherapie leberschädigend sei.Gynäkologischerseits wurde von Herrn Dr. . . . ausgeführt, dass ei-ne Hormonersatztherapie ohne das Risiko einer Leberschädigungdurchgeführt werden könne, wenn Applikationsformen gewähltwerden (z. B. Pflaster, Gel), die die Leber nicht belasten. Dies wer-de auch durch die Erfahrungen bei der Behandlung leberkrankerPatientinnen nach Entfernung der Eierstöcke bestätigt. Die Hor-monsubstitution betroffener Frauen soll nur durch entsprechenderfahrene Ärzte erfolgen.Aufgrund dieser Ausführungen vertraten die Anwesenden die Auf-fassung, dass kein sachliches Argument gegen eine Hormonsubsti-tution bei Frauen mit chronischer Hepatitis spreche.

242

10


März 2000

1.5 Gutachtliche Beurteilung bei chronischer Hepatitis[176]Die Bund/Länder-Arbeitsgruppe „Anti-D-AG“ hat das BMA umPrüfung gebeten, ob gesteigerte ALAT-Werte zu einer höherenEinstufung bei der MdE-Beurteilung der Hepatitis C führenmüssten. Die Beiratsmitglieder verwiesen hierzu zunächst aufdie Beiratsbeschlüsse vom November 1996 (TOP 2.1) und No-vember 1998 (TOP 1.4), wonach die ALAT-Werte nur hilfsweisezur MdE-Beurteilung der Hepatitis C verwendet werden dürfen,wenn andere Befunde, insbesondere histologische, nicht beschafftwerden können.Die jetzt gestellte Frage, ob gesteigerte ALAT-Werte allein – inAbweichung von den genannten Beiratsbeschlüssen – zu einerhöheren GdB/MdE-Beurteilung führen müssten, wurde von denBeiratsmitgliedern übereinstimmend verneint.Selbst wenn der ALAT-Wert weit über 3 µ/ls liegt, rechtferti-ge dieser Wert allein ohne andere Funktionsstörungen keinenGdB/MdE-Grad über 50. Wenn das Leiden aber bereits soausgeprägt ist, dass die Annahme eines GdB/MdE-Grades über50 in Betracht zu ziehen ist, sind die ALAT-Werte für dieseBeurteilung nicht mehr ausschlaggebend.Die Feststellung, dass ALAT-Werte allein keine GdB/MdE-Erhöhung begründen können, wurde anhand einer eindrucksvollenKasuistik belegt:Bei einer Frau war eine Hepatitis C nach Anti-D-lmmunprophylaxe in der DDR auf Grund von ALAT-Werten miteiner MdE von 40 vH nach dem BSeuchG anerkannt worden. DieFrau war an Herzversagen verstorben. Bei der Obduktion fandsich eine chronische Stauungsleber, aber keine Hepatitis. Wärezu Lebzeiten eine Leberhistologie (durch Biopsie) durchgeführtworden, hätte belegt werden können, dass die allein aufgrundder ALAT-Werte vorgenommene MdE-Beurteilung sachlichunzutreffend war.Diese Mitteilung bestätigt auch die Bedenken gegen die allei-nige Bewertung nach ALAT-Werten im Beiratsbeschluss vom

243

10 Verdauungsorgane

8.11.1998.In diesem Zusammenhang war das BMA darauf aufmerksam ge-macht worden, dass sich durch das Umrechnen von Normalwertenpathologische ALAT-Werte ergeben könnten. Die Beiratsmit-glieder wiesen darauf hin, dass derartige Umrechnungen in denmeisten Fällen nicht zu sachgerechten Ergebnissen führen unddaher zweifelhaft sind. Die in den Beiratsprotokollen genanntenALAT-Werte entsprächen dem SI-System (µ/ls bei 37◦ C).Bei anderen Labormethoden sind die vom Beirat genanntenGrenzwerte anhand der Referenzwerte zu ermitteln.

April 1999

1.8 Gutachtliche Beurteilung bei Hepatitis C (HCV) –u. a. Frage der Nachuntersuchung [158]Von einem versorgungsärztlichen Dienst wurden zur Begutach-tung der Hepatitis C mehrere Einzelfälle zur Diskussion gestellt.Die Beiratsmitglieder äußerten hierzu ganz allgemein, dass dieTransaminasen zur Beurteilung der Aktivität einer nachgewiese-nen Hepatitis C mehrfach – in der Regel dreimal im Jahr – be-stimmt werden müssten. Der Virusnachweis mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) gelte heute als so empfindlich, dass beimehreren negativen Ergebnissen von einer Viruselimination ausge-gangen werden könne. Der Verlauf einer Hepatitis C sollte immerauf Grund mehrerer Parameter beurteilt werden. Zur Wertigkeitdieser Parameter verwiesen die Anwesenden auf die Niederschriftzu TOP 2.1 der Beiratssitzung vom 18./19.11.1996. Nach einer In-terferonbehandlung sollte eine Nachuntersuchung frühestens nacheinem Jahr erfolgen.

November 1997

2.6 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei VirushepatitisC (vgl. TOP 2.1 vom 18./19.11.1996) [130]Zur Diskussion stand die Frage nach der Beurteilung einer chro-

244

10


nischen Virushepatitis C ohne Progression mit histologisch nach-gewiesener Fibrose Grad 2.Hierzu stellten die Beiratsmitglieder fest, dass in diesem Einzelfalleine Fibrose ohne zusätzliche Funktionsbeeinträchtigung keine hö-here GdB/MdE-Bewertung rechtfertige, als sie für eine chronischeHepatitis ohne Progression in Nummer 26.10 der „Anhaltspunk-te“ vorgesehen sei.Ergänzend wurde von seiten des BMA darauf hingewiesen, dassnach Aussagen von Herrn Prof. Dr. . . . , der in der Niederschriftdes Beirats zu TOP 2.1 vom 18./19.11.1996 für einen GdB-/MdE-Wert von 30 vorgesehene ALAT-Wert von „0,5 bis 1,0 µmol/sl ge-ändert werden muss. Der relevante ALAT-Wert beträgt „0,5 bis1,5 µmol/sl“ (vgl. auch MedSach Heft. 1/1998, 16).

November 1996

2.1 Begutachtung bei Hepatitis C [119]Zu diesem Tagesordnungspunkt waren die Herren Professoren . . . aus. . . und . . . aus . . . als Sachverständige eingeladen worden.Von einem Beiratsmitglied aus einem neuen Bundesland wurdeeinleitend die Problematik bei der Begutachtung von Frauen, diein der DDR im Rahmen der Anti-D-Prophylaxe mit verunreinig-ten Chargen von humanem Immunglobulin eine Hepatitis C er-worben hatten, dargestellt. Im Vordergrund standen dabei insbe-sondere Fragen, wie der Gutachter zu einem klaren Urteil kom-men könne, wenn keine Ergebnisse einer Biopsie vorliegen, undaufgrund welcher Kriterien eine chronische Hepatitis C mit Pro-gression von einer ohne Progression (GdB/MdE-Grad 20 bzw. 30)unterschieden werden kann.Auf entsprechende Fragen der Beiratsmitglieder äußerten sich dieSachverständigen wie folgt:Die Diagnose der Hepatitis C kann erst seit 6 – 7 Jahren ge-stellt werden. Im Vergleich zur Hepatitis B verläuft die HepatitisC häufiger chronisch; die Hepatitis B ist aggressiver. Die Chro-nizität bei Hepatitis C beeinträchtigt die Betroffenen über Jahrehinweg nicht oder nur außerordentlich gering. Die in der DDR mit

245

10 Verdauungsorgane

verunreinigtem Anti-D-lmmunglobulin behandelten Frauen wur-den mit dem Hepatitis-C-Virus-Typ lb infiziert. Dieser Typ istmit 80% der in Europa häufigste Hepatitis-C-Virustyp. Nach der-zeitigem Wissensstand werden bei diesem Typ 50 bis 80% derKrankheitsverläufe chronisch. Bei den durch Anti-D-lmmunglo-buline mit Hepatitis-C-Virus infizierten Frauen, die in Dresdenbetreut werden, sind nach einem über 15-jährigen Verlauf bisherallein aufgrund der Hepatitis-C weder Leberzirrhosen noch Le-berzellkarzinome aufgetreten. Vier der betroffenen Frauen habenzwar eine Zirrhose entwickelt, bei diesen liegen jedoch zusätzlicherhebliche nutritiv-toxische Belastungen (Alkoholmissbrauch) vor.Es ist bekannt, dass die Hepatitis-C einen alkohol-toxischen Le-berschaden fördert. Im häuslichen Bereich ist es bei den betrof-fenen Frauen bisher zu keiner Übertragung des Hepatitis-C-Virusauf Ehemänner, Partner oder Kinder – auch nicht perinatal oderdurch Stillen – gekommen. Nach der Literatur liegt dieses Risikobei maximal 5%.Als Komplikationen einer chronischen Hepatitis-C sind Kryoglo-bulinämie, Nephritis, Lichen planum ruber und Gelenkentzündun-gen wahrscheinlich häufiger als bei Hepatitis-B. Eine von betroffe-nen Frauen vorgebrachte chronische Bronchitis ist dagegen keineFolge der Hepatitis-C-Virus-Infektion.Die Klassifikation der Hepatitis-C in eine chronisch-persistierendebzw. chronisch-aktive (aggressive) Hepatitis ist nur als idealty-pisch zu betrachten, da in der Leber verschiedene Formen zugleichvorkommen können. Die Beurteilung der Progression einer Le-berentzündung kann im Einzelfall außerordentlich problematischsein, weil z. B. das Ausmaß der entzündlichen Aktivität über vieleJahre gleichbleiben kann. Von Bedeutung ist nicht allein der Nach-weis von HCV-Antikörpern, sondern auch der Virusreplikation.Nur beim Vorliegen einer Virusreplikation ist die Hepatitis-C kli-nisch und auch gutachtlich relevant Die entzündliche Aktivität istin der Regel aus der Höhe der Transaminasen, z. B. der Alaninami-notransferase (ALAT) abzuleiten. Allerdings kann die Hepatitis-Czur Fibrose geführt haben, ohne dass die Transaminasen erhöhtsind. Eine Korrelation zwischen den Transaminasen und der durchPunktion gewonnenen Leberhistologie besteht insofern nicht. Ei-ne Differenzierung zwischen einer HCV-Infektion mit Virusrepli-

246

10


kation ohne entzündliche Aktivität und einer HCV-Infektion mitVirusreplikation und mit entzündlichen Veränderungen bei Feh-len eindeutig erhöhter Entzündungsparameter ist prinzipiell nurdurch eine (wegen der therapeutischen Konsequenzen klinisch in-dizierte) Leberpunktion möglich; eine Punktion aus gutachtlichenGesichtspunkten ist nicht durchsetzbar. Eine Entscheidungshilfekann beim Fehlen einer Leberbiopsie die Oberbauchsonographiegeben, aber nur dann, wenn diese von einem diesbezüglich erfahre-nen Kliniker durchgeführt wird. Auch für die Differenzierung derverschiedenen Schweregrade der Entzündung ist an sich eine Le-berbiopsie notwendig. Nur wenn diese nicht möglich ist, ist der Kli-niker bei der Beurteilung der entzündlichen Aktivität auf die Be-stimmung der Transaminasen angewiesen. In der Regel sprechenhöhere Transaminasenwerte für eine stärkere Aktivität der chroni-schen Hepatitis. So rechtfertigen mehrfach nachgewiesene erhöhteTransaminasenwerte von ALAT 0,5 - 1 µmol/sl einen GdB/MdE-Grad von 30, von ALAT 1 - 3 µmol/sl einen GdB/MdE-Grad von40 und von ALAT über 3 µmol/sl einen GdB/MdE-Grad von 50.Nach Anhörung der Sachverständigen fassten die Beiratsmitglie-der die Konsequenzen für die Begutachtung wie folgt zusammen:Der Nachweis von HCV-Antikörpern allein ohne Virusreplikationrechtfertigt nicht die Annahme eines GdB/MdE-Grades.In den Fällen, in denen ein Virusnachweis mit Replikation vorliegt,aber keine Entzündung nachgewiesen ist (weder durch Laborwertenoch durch Leberbiopsie) wird die chronische Hepatitis als chro-nische Hepatitis ohne Progression (früher chronisch-persistierendeHepatitis) bezeichnet. In diesem Fall ist von einem GdB/MdE-Grad von 20 auszugehen.Wenn entzündliche Aktivitäten innerhalb der Leber nachgewiesensind, wird die chronische Hepatitis als chronische Hepatitis mitProgression (früher chronisch-aktive Hepatitis) bezeichnet. Hier-bei ist ein GdB/MdE-Grad von wenigstens 30 zugrunde zu legen.Wenn nach allen beigezogenen und erhobenen Befunden nicht alsnachgewiesen angesehen werden kann, dass entzündliche Aktivitä-ten bestehen, d. h. dass eine chronische Hepatitis mit Progressionvorliegt, kann nur ein GdB/MdE-Grad von 20 angenommen wer-den.Beim Vorliegen einer chronischen Hepatitis mit Virusreplikation

247

10 Verdauungsorgane

und entzündlicher Aktivität ist der Gutachter beim Fehlen einerLeberpunktion auf die Bestimmung der Transaminasen und wei-tere Befunde angewiesen. Höhere Transaminasenwerte können alsAusdruck einer größeren Aktivität der chronischen Entzündungangesehen werden. Das Ausmaß der entzündlichen Aktivität kannüber viele Jahre gleichbleiben; zu einer kumulativen Leberschädi-gung kommt es nicht. Ein Übergang der chronischen Hepatitis-Cin eine Fibrose und Zirrhose ist bisher bei den im Rahmen derAnti-D-Prophylaxe infizierten Frauen – im Gegensatz zu sonstigenErfahrungen – sehr selten, es sei denn, dass zusätzliche lebertoxi-sche Faktoren einwirken. Die Infektionsgefahr ist außerordentlichgering, selbst im engsten Familienkreis.

10.3.2 Fibrose der Leber ohne Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Leberzirrhose

kompensiertinaktiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30gering aktiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40stärker aktiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

dekompensiert (Aszites, portale Stauung,hepatische Enzephalopathie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 - 100

10.3.3 Fettleber (auch nutritiv-toxisch) ohne Mesenchymreaktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Toxischer Leberschaden

Der GdS ist je nach Aktivität und Verlauf analog zurchronischen Hepatitis oder Leberzirrhose zu beurteilen.

Zirkulatorische Störungen der Leber (z. B. Pfortaderthrombose)Der GdS ist analog zur dekompensierten Leberzirrhosezu beurteilen.

248

10


Nach Leberteilresektion ist der GdS allein davon abhängig, ob und wie-weit Funktionsbeeinträchtigungen verblieben sind.

10.3.4 Nach Entfernung eines malignen primären Lebertumors ist inden ersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten;GdS während dieser Zeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Nach Lebertransplantation ist eine Heilungsbewährungabzuwarten (im Allgemeinen zwei Jahre);GdS während dieser Zeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Danach selbst bei günstigem Heilungsverlauf unterBerücksichtigung der erforderlichenImmunsuppression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wenigstens 60

249

10 Verdauungsorgane


September 2011

Punkt 4: Beurteilung des Nachteilsausgleichs Kinder Hbei Kindern und Jugendlichen mit Herztransplantationoder Lebertransplantation [251]Immer wieder wird von pädiatrischen Gastroenterologen gefor-dert, bei Kindern nach Lebertransplantation immer bis zum 16.Lebensjahr den Nachteilsausgleich „Hilflosigkeit“ zuzuerkennen.Nach der VersMedV Teil A 5 nn) ist bei angeborenen, erworbe-nen oder therapieinduzierten schweren Immundefekten Hilflosig-keit für die Dauer des Immunmangels feststellbar, der eine stän-dige Überwachung wegen der Infektionsgefahr erfordert.Unmittelbar nach einer Organtransplantation und in den erstenMonaten danach ist die Abstoßungsgefahr für ein transplantier-tes Organ besonders hoch. Nach spätestens einem halben Jahrkann aber mit der Immunsuppression in der Regel auf eine Erhal-tungstherapiedosis zurückgegangen werden. Die dann noch beste-hende Infektanfälligkeit kann zwar individuell stark differieren, esbesteht aber keine generelle hochgradige Infektanfälligkeit mehr,die eine ständige Überwachung erforderlich machen würde. Dieswird u. a. dadurch belegt, dass in den späteren Phasen nach derTransplantation Empfehlungen seitens der behandelnden Klini-ken bestehen, Kinder in der Regel ab der 8. bis 12. Woche nachTransplantation wieder in den Kindergarten oder die Schule ein-zugliedern.Es ist in diesen Fällen immer eine Einzelfallbetrachtung erforder-lich.

250

10



März 2000

1.1.4 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beihepatozellulärem Karzinom [166]Hepatozelluläre Karzinome können mit kurativer Zielsetzungdurch lokale Alkoholinstillation behandelt werden. Es wurde übereinen Fall berichtet, in dem bei einem hepatozellulären Karzinomnach einer solchen Behandlung nach 5 Jahren keine Rezidive auf-getreten waren, und die Frage gestellt, wie bei der GdB/MdE-Beurteilung nach Ablauf der Heilungsbewährung zu verfahren sei,wenn ohne eingreifende Untersuchungen der Nachweis der Tumor-freiheit nicht erbracht werden könne.In der Diskussion wurde klargestellt, dass der aufgrund der Aus-sage des Klinikers, der durch lokale Alkoholinstallationen be-handelte maligne Lebertumor sei beseitigt, unter dem Gesichts-punkt einer Heilungsbewährung gebildete GdB/MdE-Grad auchohne Nachweis einer zwischenzeitlichen weiteren Besserung her-abgesetzt werden könne, wenn die Ungewissheit darüber, welchenWeg das Krankheitsgeschehen einschlagen wird, nach einem rück-fallfreien Verlauf einer „Bewährungszeit“ von 5 Jahren weggefal-len sei. Dies entspricht auch der Rechtsprechung des BSG (vgl.S. A 160 des Kommentars zu den „Anhaltspunkten“ von Rau-schelbach/Pohlmann). Eines Nachweises, dass wirklich keine Tu-moranteile mehr vorhanden sind, bedarf es nicht.

10.3.5 Primäre biliäre Zirrhose, primäre sklerosierendeCholangitis

GdS ist je nach Aktivität und Verlauf analog zur chronischen Hepatitisoder Leberzirrhose zu beurteilen.

Gallenblasen- und Gallenwegskrankheiten

251

10 Verdauungsorgane

(Steinleiden, chronisch rezidivierende Entzündungen)

mit Koliken in Abständen von mehreren Monaten,Entzündungen in Abständen von Jahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit häufigeren Koliken und Entzündungen sowie mitIntervallbeschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

mit langanhaltenden Entzündungen oder mitKomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 - 50

Angeborene intra- und extrahepatische Transportstörungender Galle (z. B. intra-, extrahepatische Gallengangsatresie),metabolische Defekte (z. B. Meulengracht-Krankheit)

ohne Funktionsstörungen, ohne Beschwerden. . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

mit Beschwerden (Koliken, Fettunverträglichkeit, Juckreiz),ohne Leberzirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

mit Leberzirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

mit dekompensierter Leberzirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 - 100

Folgezustände sind zusätzlich zu bewerten.

Verlust der Gallenblase

ohne wesentliche Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

bei fortbestehenden Beschwerden wie bei Gallenwegskrankheiten

Nach Entfernung eines malignen Gallenblasen-, Gallenwegs-oder Papillentumors ist in den ersten fünf Jahren eineHeilungsbewährung abzuwarten; GdS während dieser Zeit

bei Gallenblasen- und Gallenwegstumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100bei Papillentumor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

252

10


10.3.6 Chronische Krankheit der Bauchspeicheldrüse(exkretorische Funktion) je nach Auswirkung aufden Allgemeinzustand, Häufigkeit und Ausmaßder Schmerzen

ohne wesentlichen Beschwerden, keine Beeinträchtigungdes Kräfte- und Ernährungszustandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

geringe bis erhebliche Beschwerden, geringe bis mäßigeBeeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes . . . . . . . 20 - 40

starke Beschwerden, Fettstühle, deutliche bis ausgeprägteHerabsetzung des Kräfte- und Ernährungszustandes . . . . . . . . . . 50 - 80

Nach teilweiser oder vollständiger Entfernung der Bauch-speicheldrüse sind ggf. weitere Funktionsbeeinträchtigun-gen (z. B. bei Diabetes mellitus, Osteopathie, oder infolgechronischer Entzündungen der Gallenwege, Magenteilent-fernung und Milzverlust) zusätzlich zu berücksichtigen.

Nach Entfernung eines malignen Bauchspeicheldrüsentu-mors ist in den ersten fünf Jahren eine Heilungsbewährungabzuwarten; GdS während dieser Zeit 100.


April 1999

1.9 Gutachtliche Beurteilung nach Pankreastransplanta-tion [159]Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft hatte Empfehlungen zur Be-urteilung nach Nieren-/Pankreastransplantation erarbeitet, nachdenen in den ersten beiden Jahren nach der Transplantation dieGdB/MdE-Werte unter dem Gesichtspunkt der Heilungsbewäh-rung mit 100 und danach in Abhängigkeit von den verbliebe-

253

10 Verdauungsorgane

nen Funktionsstörungen, wegen der weiteren Immunsuppressionjedoch nicht unter 60, zu bewerten seien. Nach Auffassung derBeiratsmitglieder bestehen gegen diese Empfehlungen keine Be-denken, wenn mit Nieren-/Pankreas-Transplantation die heute beiDiabetikern meist durchgeführte Nieren- und Pankreastransplan-tation gemeint ist.

254

11

11 Brüche (Hernien)

11.1 Leisten- oder Schenkelbruch je nachGröße und Reponierbarkeit

ein- oder beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

bei erheblicher Einschränkung der Belastungsfähigkeit . . . . . . . . . . . . 20

11.2 Nabelbruch oder Bruch in der weißen Linie . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Bauchnarbenbruch, angeborene Bauchwandbrüche und -defekte

ohne wesentliche Beeinträchtigung, je nach Größe . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit ausgedehnter Bauchwandschwäche und fehlenderoder stark eingeschränkter Bauchpresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

mit Beeinträchtigung der Bauchorgane bei Passage-störungen ohne erhebliche Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

bei häufigen rezidivierenden Ileuserscheinungen . . . . . . . . . . . . . . . 40 - 50

Bei schweren angeborenen Bauchwanddefekten mit ent-sprechender Beeinträchtigung der Bauch- und Brustorganekommt auch ein höherer GdS in Betracht.

11.3 Zwerchfellbrüche (einschl.Zwerchfellrelaxation)

Speiseröhrengleithernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

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11 Brüche (Hernien)

andere kleine Zwerchfellbrüche ohne wesentlicheFunktionsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

größere Zwerchfellbrüche je nach Funktionsstörung . . . . . . . . . . . 20 - 30

Komplikationen sind zusätzlich zu bewerten.

Angeborene Zwerchfelldefekte mit Verlagerung von innerenOrganen in den Brustkorb und Minderentwicklung vonLungengewebe

mit geringer Einschränkung der Lungenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

sonst je nach Funktionsbeeinträchtigung der betroffenenOrgane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 - 100

256

12

12 Harnorgane

Die Beurteilung des GdS bei Schäden der Harnorgane richtet sich nachdem Ausmaß der Störungen der inkretorischen und exkretorischen Nie-renfunktion und/oder des Harntransportes, das durch spezielle Untersu-chungen zu erfassen ist.

Daneben sind die Beteiligung anderer Organe (z. B. Herz/Kreislauf, Zen-tralnervensystem, Skelettsystem), die Aktivität eines Entzündungspro-zesses, die Auswirkungen auf den Allgemeinzustand und die notwendigeBeschränkung in der Lebensführung zu berücksichtigen.

Unter dem im Folgenden verwendeten Begriff „Funktionseinschränkungder Nieren“ ist die Retention harnpflichtiger Substanzen zu verstehen.

12.1 Nierenschäden


Oktober 1990

3.3.2 Beurteilung des GdB bei angeborenem Fehlen einerNiere [79]Die Frage, ob bei der GdB/MdE-Bewertung das angeborene Feh-len einer Niere ebenso zu beurteilen sei wie der – spätere – Verlusteiner Niere, wurde von den Beiratsmitgliedern bejaht, da die Aus-wirkungen in allen Lebensbereichen in beiden Fällen gleich seien.

257

12 Harnorgane

12.1.1 Verlust, Ausfall oder Fehlen einer Niere bei Gesundheit deranderen Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Verlust, Ausfall oder Fehlen einer Niere bei Schaden deranderen Niere, ohne Einschränkung der Nierenfunktion,mit krankhaftem Harnbefund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Nierenfehlbildung (z. B. Erweiterung des Nierenhohl-systems bei Ureterabgangsstenose, Nierenhypoplasie,Zystennieren, Nierenzysten, Beckenniere), Nephroptose

ohne wesentliche Beschwerden und ohne Funktions-einschränkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit wesentlichen Beschwerden und ohne Funktions-einschränkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

Nierensteinleiden ohne Funktionseinschränkung der Niere

mit Koliken in Abständen von mehreren Monaten . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mit häufigeren Koliken, Intervallbeschwerdenund wiederholten Harnwegsinfekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

Nierenschäden ohne Einschränkung der Nierenfunktion(z. B. Glomerulopathien, tubulointerstitielle Nephropathien,vaskuläre Nephropathien), ohne Beschwerden, mitkrankhaftem Harnbefund (Eiweiß und/oder Erythrozyten- bzw.Leukozytenausscheidung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

12.1.2 Nierenschäden ohne Einschränkung der Nierenfunktion, mitBeschwerden rezidivierende Makrohämaturie, je nachHäufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 30

Nephrotisches Syndrom

kompensiert (keine Ödeme). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 - 30

258

12

12.1 Nierenschäden

dekompensiert (mit Ödemen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 - 50

bei Systemerkrankungen mit Notwendigkeit einerimmunsuppressiven Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

12.1.3 Nierenschäden mit Einschränkung derNierenfunktion

Eine geringfügige Einschränkung der Kreatininclearance auf 50-80 ml/minbei im Normbereich liegenden Serumkreatininwerten bedingt keinen mess-baren GdS.

Nierenfunktionseinschränkung

leichten Grades

(Serumkreatininwerte unter 2 mg/dl [Kreatininclearanceca. 35-50 ml/min], Allgemeinbefinden nicht oder nichtwesentlich reduziert, keine Einschränkung derLeistungsfähigkeit). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

(Serumkreatininwerte andauernd zwischen 2 und 4 mg/dlerhöht, Allgemeinbefinden wenig reduziert, leichteEinschränkung der Leistungsfähigkeit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

mittleren Grades

(Serumkreatininwerte andauernd zwischen 4 und 8 mg/dlerhöht, Allgemeinbefinden stärker beeinträchtigt,mäßige Einschränkung der Leistungsfähigkeit) . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

schweren Grades

(Serumkreatininwerte dauernd über 8 mg/dl, Allgemeinbe-finden stark gestört, starke Einschränkung der Leistungsfähig-keit, bei Kindern keine normalen Schulleistungen mehr) . . . . . 80 - 100

259

12 Harnorgane

Verlust, Ausfall oder Fehlen einer Niere mit Funktionseinschrän-kung der anderen Niere

leichten Grades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 - 50

mittleren Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 - 80

schweren Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 - 100

Notwendigkeit der Dauerbehandlung mit Blutreinigungs-verfahren (z. B. Hämodialyse, Peritonealdialyse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Bei allen Nierenschäden mit Funktionseinschränkungen sind Sekundär-leiden (z. B. Hypertonie, ausgeprägte Anämie [Hb-Wert unter 8 g/dl],Polyneuropathie, Osteopathie) zusätzlich zu bewerten.

12.1.4 Nach Nierentransplantation ist eine Heilungsbewährungabzuwarten (im Allgemeinen zwei Jahre); während dieser Zeitist ein GdS von 100 anzusetzen. Danach ist der GdSentscheidend abhängig von der verbliebenen Funktionsstörung;unter Mitberücksichtigung der erforderlichenImmunsuppression ist jedoch der GdS nicht niedriger als 50 zubewerten.

Nach Entfernung eines malignen Nierentumors oder Nieren-beckentumors ist eine Heilungsbewährung abzuwarten.


nach Entfernung eines Nierenzellkarzinoms (Hypernephrom)im Stadium T1 N0 M0 (Grading G1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

nach Entfernung eines Nierenbeckentumorsim Stadium Ta N0 M0 (Grading G1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

260

12

12.1 Nierenschäden

GdS während einer Heilungsbewährung von fünf Jahren nachEntfernung eines Nierenzellkarzinoms (Hypernephrom)

im Stadium (T1 [Grading ab G2], T2) N0 M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

in höheren Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wenigstens 80

nach Entfernung eines Nierenbeckentumors

im Stadium (T1 bis T2) N0 M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60


nach Entfernung eines Nephroblastoms

im Stadium I und II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

In höheren Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wenigstens 80


Bis zur Ersten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 01. März 2010 (ErsteÄnd-VOVersMedV), in Kraft getreten am 10. März 2010, war12.1.4 wie folgt gefasst:

12.1.4 GdS während einer Heilungsbewährung von fünf Jahrennach Entfernung eines Nierenzellkarzinoms (Hypernephrom)

mit Entfernung der Niere

im Stadium T1(Grading ab G2), T2 N0 M0 . . . . . . . . . . . . . 60in höheren Stadien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .wenigstens 80

261

12 Harnorgane

nach Entfernung eines Nierenbeckentumorseinschließlich Niere und Harnleiter

im Stadium (T1-T2) N0 M0. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60in höheren Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wenigstens 80

12.2 Schäden der Harnwege


April 1989

2.1.6 Beurteilung des GdB bei Teilresektion der Harnbla-se [65]Von einem versorgungsärztlichen Dienst wurde die Frage gestellt,wie der GdB bei einer Teilresektion der Harnblase zu beurteilensei.Die Beiratsmitglieder vertraten die Auffassung, daß nach einerTeilresektion der Harnblase, durch die das Blasenfassungsvermö-gen verringert werde, eine Analogbewertung mit einer Schrumpf-blase entsprechend der Nummer 26.12 auf Seite 84 der „Anhalts-punkte“ erfolgen sollte. Da es nach der Operation in der Regelinfolge der guten Regenerationsfähigkeit der Blasenwandschichtenwieder zu einer Besserung bzw. Normalisierung der Blasenkapazi-tät komme, sollte eine Nachuntersuchung nach ein bis zwei Jahrenvorgenommen werden. Allerdings sollte in diesen Fällen die Behin-derung im Bescheid nicht als „Schrumpfblase“, sondern besser als„Verminderung des Blasenfassungsvermögens“ bezeichnet werden.

262

12


12.2.1 Chronische Harnwegsentzündungen (insbesonderechronische Harnblasenentzündung)

leichten Grades (ohne wesentliche Miktionsstörungen) . . . . . . . . . 0 - 10

stärkeren Grades(mit erheblichen und häufigen Miktionsstörungen) . . . . . . . . . . . . 20 - 40

chronische Harnblasenentzündung mit Schrumpfblase(Fassungsvermögen unter 100 ml, Blasentenesmen) . . . . . . . . . . . 50 - 70


September 2011

7. Interstitielle Zystitis und gutachterliche Bewertung [253]Die Entwicklung der interstitiellen Zystitis kann insbesondere beideutlicher Schrumpfblasenbildung zu schweren funktionellen Aus-wirkungen u. a. mit starken dauerhaften Schmerzen und somiteiner erheblichen Teilhabebeeinträchtigung führen. In einigen Fäl-len erfolgt deshalb als Ultima ratio die Blasenentfernung.Insbesondere bei erheblichen Schrumpfblasenbildungen können GdB-Bewertungen von 50 bis 70 in Frage kommen.

12.2.2 Bei Entleerungsstörungen der Blase (auch durchHarnröhrenverengung) sind Begleiterscheinungen (z. B.Hautschäden, Harnwegsentzündungen) ggf. zusätzlich zubewerten.

Entleerungsstörungen der Blase

263

12 Harnorgane

leichten Grades(z. B. geringe Restharnbildung, längeres Nachträufeln). . . . . . . . . . . . .10

stärkeren Grades(z. B. Notwendigkeit manueller Entleerung, Anwendungeines Blasenschrittmachers, erhebliche Restharnbildung,schmerzhaftes Harnlassen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 - 40

mit Notwendigkeit regelmäßigen Katheterisierens, einesDauerkatheters, eines suprapubischen Blasenfistel-katheters oder Notwendigkeit eines Urinals, ohnewesentliche Begleiterscheinungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

12.2.3 Nach Entfernung eines malignen Blasentumors isteine Heilungsbewährung abzuwarten.


nach Entfernung des Tumors im Frühstadium unterBelassung der Harnblase (Ta bis T1) N0 M0, Grading G1 . . . . . . . . . 50


nach Entfernung im Stadium Tis oder T1 (Grading ab G2). . . . . . . .50

nach Entfernung in den Stadien (T2 bis T3a) N0 M0. . . . . . . . . . . . . . 60

mit Blasenentfernung einschließlich künstlicherHarnableitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

nach Entfernung in höheren Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

264

12



März 2015

2. Beurteilung Harnblasentumor [286]Auf die Frage, welche Zeit der Heilungsbewährung nach Entfer-nung eines Harnblasentumors im Stadium Ta N0 M0 G2 anzu-setzen ist, wird zur Klarstellung nochmals festgestellt, dass sichRezidiv- und Progressionswahrscheinlichkeit eines Ta G2 und ei-nes Ta/T1 G1 Stadiums nicht wesentlich unterscheiden, insofernist eine Heilungsbewährung von 2 Jahren entsprechend VMG Pkt.12.2.3 korrekt.

12.2.4 Harninkontinenzrelativeleichter Harnabgang bei Belastung (z. B. StressinkontinenzGrad I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Harnabgang tags und nachts (z. B. StressinkontinenzGrad II-III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

völlige Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50bei ungünstiger Versorgungsmöglichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 - 70

nach Implantation einer Sphinkterprothese mitguter Funktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Harnröhren-Hautfistel der vorderen Harnröhre beiHarnkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

265

12 Harnorgane

Harnweg-Darmfistel bei Analkontinenz, je nach Luft- undStuhlentleerung über die Harnröhre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 50

Künstliche Harnableitung (ohne Nierenfunktionsstörung)

in den Darm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

nach außen

mit guter Versorgungsmöglichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

sonst (z. B. bei Stenose, Retraktion,Abdichtungsproblemen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 - 80

Darmneoblase mit ausreichendem Fassungsvermögen, ohneHarnstau, ohne wesentliche Entleerungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

266

13

13 Männliche Geschlechtsorgane13.1 Verlust des Penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Teilverlust des Penis

Teilverlust der Eichel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Verlust der Eichel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

Nach Entfernung eines malignen Penistumors ist in den ersten fünf Jah-ren eine Heilungsbewährung abzuwarten; GdS während dieser Zeit nachEntfernung im Frühstadium (T1 bis T2) N0 M0

bei Teilverlust des Penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

bei Verlust des Penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

mit vollständiger Entfernung der Corpora cavernosa . . . . . . . . . . . . 80

nach Entfernung in höheren Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 - 100


April 1999

1.10 Gutachtliche Beurteilung nach Implantation einerPenisprothese [147]Gefragt wurde nach der GdB/MdE-Beurteilung nach Implantati-on einer Penisprothese.

267

13 Männliche Geschlechtsorgane

Hierzu wurde von Dr. . . . ausgeführt, dass bei einer erektilenDysfunktion in bestimmten Fällen zur Behebung der Impoten-tia coeundi Penisprothesen operativ implantiert werden. In derRegel handelt es sich dabei um mehrteilige Silikonimplantate, diein beide Corpora cavernosa (die eigentliche Prothese) und in dasSkrotum und den Unterbauch (Pumpe und Flüssigkeitsreservoir)implantiert werden, wobei der Füllungszustand der in den Corporacavernosa liegenden Silikonimplantate variabel ist. Nach kompli-kationsloser Implantation des Fremdmaterials sei in einem hohenProzentsatz mit einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualitätzu rechnen. Nach eingehender Diskussion vertraten die Anwesen-den die Auffassung, dass der GdB/MdE-Grad für eine Penispro-these im Hinblick auf den in Nr. 26.13 auf Seite 111 der „Anhalts-punkte“ genannten GdB/MdE-Wert von 20 für eine Impotentiacoeundi je nach Ergebnis der operativen Behandlung und die mitder Herstellung der Erektion verbundenen Manipulationen am im-plantierten Fremdmaterial mit einem GdB/MdE-Grad von 10 bis20 bewertet werden sollte.

13.2 Unterentwicklung, Verlust oder Schwund eines Hodens beiintaktem anderen Hoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

Unterentwicklung, Verlust oder vollständiger Schwund beider Hoden

in höherem Lebensalter (etwa ab 8. Lebensjahrzehnt) . . . . . . . . . . . . . 10

sonst je nach Ausgleichbarkeit des Hormonhaushaltsdurch Substitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

vor Abschluss der körperlichen Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

Verlust oder Schwund eines Nebenhodens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

Verlust oder vollständiger Schwund beider Nebenhodenund/oder Zeugungsunfähigkeit (Impotentia generandi). . . . . . . . . . . . . . . .0

268

13

13.3 Hydrozele, Varikozele

in jüngerem Lebensalter bei noch bestehendemKinderwunsch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Impotentia coeundi bei nachgewiesener erfolgloserBehandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

13.3 Hydrozele (sog. Wasserbruch). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

Varikozele (sog. Krampfaderbruch). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

13.4 Nach Entfernung eines malignenHodentumors ist eine Heilungsbewährungabzuwarten.


nach Entfernung eines Seminoms oder nichtseminomatösenTumors im Stadium (T1 bis T2) N0 M0. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50


nach Entfernung eines Seminoms im Stadium(T1 bis T2) N1 M0 bzw. T3 N0 M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50nach Entfernung eines nichtseminomatösen Tumorsim Stadium (T1 bis T2) N1 M0 bzw. T3 N0 M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60in höheren Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80


März 2000

1.1.9 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beimTIN des Hodens [169]

269


Ein Sozialgericht hatte die Frage gestellt, wie eine testikuläre in-traepitheliale Neoplasie (TIN) des Hodens (früher: Carcinoma insitu des Hodens) gutachtlich zu bewerten sei. Es hatte die Stel-lungnahme des behandelnden Urologen beigefügt, der den Tu-mor aufgrund der therapeutischen Konsequenzen (Hodenentfer-nung oder Bestrahlung) einem Seminom bzw. nichtseminomatö-sen Tumor im Stadium T1 NO MO zugeordnet und mit einemGdB/MdE-Grad unter dem Gesichtspunkt einer Heilungsbewäh-rung bewertet hatte.Wie sich aus der wissenschaftlichen Literatur (z. B. Leitlinien zurDiagnostik und Therapie von Hodentumoren, Urologe A1/99 und2/99) ergibt, ist eine TIN (WHO-Klassifikation, entspricht Tis inder Klassifikation der UICC) eine intratubuläre Neoplasie, bei dernach ihrer Beseitigung fast nie mit Rezidiven zu rechnen ist undbei der in besonders gelagerten Fällen sogar eine spezielle Behand-lung zugunsten einer Überwachungsstrategie unterbleiben kann.Nach der Stadieneinteilung der UICC von 1997, die eine stärkereprognostische Aussagekraft besitzt, wird ein Hodentumor Tis NOMO (entsprechend TIN) dem Stadium 0 zugeordnet, während T1NO MO-Tumoren bereits dem Stadium I entsprechen.Nach Abwägung aller genannten Fakten vertraten die Anwesen-den mehrheitlich die Auffassung, dass der GdB/-MdE-Grad einesTIN des Hodens nicht unter dem Gesichtspunkt der Heilungsbe-währung zu beurteilen sei, da der Tumor nach seiner Entfernungnicht zu Rezidiven neigt und die Bedrohung für den Betroffeneninsofern gering ist; die Beurteilung richtet sich somit allein nachden tatsächlich vorhandenen Funktionsstörungen. Auch bei einernotwendigen Therapie kommt eine Gleichsetzung mit einem Se-minom des Stadiums T1 NO MO nicht in Betracht.

270

13

13.5 Chronische bakterielle Entzündung der Vorsteherdrüse

13.5 Chronische bakterielle Entzündung derVorsteherdrüse oder abakterielleProstatopathie

ohne wesentliche Miktionsstörung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

mit andauernden Miktionsstörungen und Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . 20

Prostataadenom

Der GdS richtet sich nach den Harnentleerungsstörungenund der Rückwirkung auf die Nierenfunktion.

13.6 Nach Entfernung eines malignenProstatatumors ist eineHeilungsbewährung abzuwarten.


nach Entfernung im Stadium T1a N0 M0 (Grading G1) . . . . . . . . . . . 50


nach Entfernung in den Stadien T1a N0 M0 (Grading ab G2)und (T1b bis T2) N0 M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

nach Entfernung in höheren Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wenigstens 80

Maligner Prostatatumor

ohne Notwendigkeit einer Behandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

auf Dauer hormonbehandelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wenigstens 60

271



Oktober 2014

3. Bewertung eines biochemischen Rezidivs bei Prosta-takarzinom [280]Ein biochemisches Rezidiv nach radikaler Prostatektomie (mit R0-Resektion oder R1 bzw. RX-Resektion und anschließender Radia-tio/Chemotherapie) ist nach aktueller Leitlinie (Europäische Ge-sellschaft für Urologie) durch einen PSA-Anstieg über 0,2 ng/mlin 2 Messungen mit einem Abstand von mindestens 2 Wochen de-finiert.

Ein biochemisches Rezidiv nach alleiniger Strahlentherapie mitkurativem Ansatz ist nach aktueller Leitlinie (Europäische Gesell-schaft für Urologie) definiert durch einen PSA-Anstieg um 2 ng/mlüber dem tiefsten nach Radiatio gemessenen Wert (PSA-Nadir) in2 Messungen mit einem Abstand von 3 Monaten. Die rückwirken-de Datierung des biochemischen Rezidivs wird zum dokumentier-ten Zeitpunkt des Überschreitens des Grenzwertes (PSA-Anstiegum 2 ng/ml über den PSA-Nadir) festgelegt.

Die Beurteilung des Prostatarezidivs ist gemäß der Versorgungs-medizinverordnung – Versorgungsmedizinische Grundsätze – TeilB GdS-Tabelle – Ziffer 13.6 vorzunehmen.


März 2007

272

13

13.6 Entfernung maligner Prostatatumoren

Heilungsbewährung nach Entfernung eines Prostatakar-zinoms [233]Die Strahlentherapie des Prostatakarzinoms kann auch als Bra-chytherapie (Seed-Implantation) erfolgen. Es war angefragt wor-den, ob die Zeit der Heilungsbewährung erst dann beginnt, wennder PSA-Spiegel gegen 0 sinkt, was bis ein Jahr nach der kurati-ven Brachytherapie erfolgen kann.Dies wurde vom Beirat verneint. Die Zeit der Heilungsbewährungbeginnt wie bei anderen Behandlungsmethoden mit der klinischenEntfernung des Tumors, d. h. mit Ende der Basistherapie (bei deno. g. Verfahren in der Regel nach 4 bis 6 Wochen), weitere, ad-juvante Therapie verschiebt den Beginn der Heilungsbewährungnicht.

November 2004

3. GdB/MdE-Begutachtung bei Prostatakarzinom [211]Ein Mitglied berichtet, dass verwaltungsseits vermutet wurde, dieTNM-Tumorstadien T2a und T2b seien „fortgeschrittener“ alsdas in den „Anhaltspunkten“ genannte Stadium T2. Ein Sozialge-richt habe diese Meinung ebenfalls vertreten. Die Beiratsmitglie-der stellten dazu fest, dass eine Klarstellung in den „Anhaltspunk-ten“ nicht erforderlich sei, sondern dass sich aus diesen und ausder Kenntnis der TNM-Klassifikation eine eindeutige Bewertungergäbe. An diesem Beispiel werde deutlich, dass die Anwendungder „Anhaltspunkte“ ohne Einbeziehung versorgungsmedizinisch-gutachtlichem Sachverstandes nicht möglich ist.

273


November 1998

1.5 Gutachtliche Beurteilung des Prostatakarzinoms [142]Es war die Frage gestellt worden, wie ein Anstieg des prostatas-pezifischen Antigens (PSA) nach der operativen Entfernung einesProstatakarzinoms gutachtlich zu beurteilen sei.Die Beiratsmitglieder stellten hierzu fest, daß ein Anstieg des PSAnach vollständiger Entfernung der Prostata für ein lokales Rezi-div oder für eine eingetretene Metastasierung spreche. Nach ei-ner transurethralen Prostataresektion könne ein vorher erhöhterPSA-Wert, der nach der Resektion auf einen sehr niedrigen Wertabfalle, zunächst nicht als Beweis dafür angesehen werden, daß derTumor vollständig entfernt worden sei. Bleibe ein deutlich ernied-rigter PSA-Wert jedoch über einen längeren Beobachtungszeit-raum konstant, so könne dies als Indiz für eine Tumorentfernungangesehen werden.In diesem Zusammenhang wurde von den Beiratsmitgliedern auchklargestellt, daß eine beiderseitige plastische Orchiektomie bei ei-nem Prostatakarzinom als Hormonbehandlung anzusehen ist.

März 1987

2.1.3 Beurteilung des GdB bei Sphinkterprothesen wegenHarninkontinenz [50]Eine Selbsthilfegruppe für Prostataoperierte und Harninkontinen-te hatte den BMA u. a. gefragt, ob nach Implantation einer Sphink-terprothese wegen Harninkontinenz der GdB höher zu beurteilensei. In der Diskussion wurde betont, daß die Implantation einerSphinkterprothese – z. B. nach Scott – mit dem Ziel der Beseiti-gung einer Behinderung durchgeführt werde. Die Beiratsmitglie-der vertraten mehrheitlich die Auffassung, daß die Implantationder heute verwendeten Sphinkterprothesen auch dann, wenn dasBehandlungsziel erreicht sei, nicht ohne Auswirkungen für den Be-troffenen sei und daher mit einem GdB von 10 beurteilt werden

274

13

13.6 Entfernung maligner Prostatatumoren

sollte. In den Fällen, in denen die Harninkontinenz nicht beseitigtwerden konnte, ergebe sich der GdB aus den verbliebenen Funkti-onsstörungen des Grundleidens, wobei ein für die Harninkontinenzangesetzter GdB-Wert die Auswirkungen einer Sphinkterprothesedurchaus mit umfassen könne, wenn diese nicht wesentlich seien.

Oktober 1985

2.1.3 Beurteilung der MdE bei hormonbehandeltem Pro-statakarzinom [15]Zur Beurteilung der MdE und zur Frage der Berücksichtigung ei-ner Heilungsbewährung beim hormonbehandelten Prostatakarzi-nom wurde von Dr. . . . ausgeführt, daß die Hormontherapie nichtzu einer Beseitigung und demzufolge nicht zu einer Heilung desTumors führen könne. Auch könne nicht davon ausgegangen wer-den, daß ein Prostatakarzinom durch die Hormonbehandlung ineinen gutartigen Tumor umgewandelt werde. Die Hormonbehand-lung stelle lediglich eine Palliativmaßnahme dar.Die MdE-Bewertung für die Zeit einer Heilungsbewährung beimProstatakarzinom in der Nummer 26.13 der „Anhaltspunkte“ be-treffe nur entfernte Tumoren. Eine Entfernung des Prostatakarzi-noms werde jedoch nur in wenigen Fällen durchgeführt. Die Mehr-zahl der Karzinome werde hormonell und damit palliativ behan-delt.Unter den Beiratsmitgliedern bestand Einigkeit darüber, daß un-ter diesen Umständen bei einem hormonbehandelten Prostatakar-zinom kein MdE-Grad unter dem Gesichtspunkt einer Heilungs-bewährung angesetzt werden könne. Die MdE sei bei derart be-handelten Prostatakarzinomen auf Dauer mit wenigstens 50 v.H.– in entsprechend fortgeschrittenen Tumorstadien bis zu 100 v.H.– zu beurteilen.

275

14

14 Weibliche Geschlechtsorgane

14.1 Verlust der Brust (Mastektomie)einseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Segment- oder Quadrantenresektion der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 20

Funktionseinschränkungen im Schultergürtel, des Armesoder der Wirbelsäule als Operations- oder Bestrahlungs-folgen (z. B. Lymphödem, Muskeldefekte, Nervenläsionen,Fehlhaltung) sind ggf. zusätzlich zu berücksichtigen.

Aufbauplastik zur Wiederherstellung der Brust mit Pro-these je nach Ergebnis (z. B. Kapselfibrose, Dislokation derProthese, Symmetrie)

nach Mastektomie

einseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 30beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

nach subkutaner Mastektomie

einseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

Nach Aufbauplastik zur Wiederherstellung der Brust mit Eigen-gewebe kommt ein geringerer GdS in Betracht.

Nach Entfernung eines malignen Brustdrüsentumors ist in denersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten.GdS während dieser Zeit

bei Entfernung im Stadium (T1 bis T2) pN0 M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

277


bei Entfernung im Stadium (T1 bis T2) pN1 M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60


Bedingen die Folgen der Operation und gegebenenfallsanderer Behandlungsmaßnahmen einen GdS von 50 odermehr, ist der während der Heilungsbewährung anzusetzen-de GdS entsprechend höher zu bewerten.

Nach Entfernung eines Carcinoma in situ der Brustdrüseist in den ersten zwei Jahren eine Heilungsbewährungabzuwarten. Der GdS beträgt während dieser Zeit 50.


Oktober 2014

4. Bewertung des primären multifokalen Mammakarzi-noms [281]Definitionen:

1. Ein multifokal nachweisbares Mammakarzinom ist durch daszeitgleiche (nach den deutschen Kodierrichtlinien innerhalbvon 2 Monaten) Auftreten von getrennten Tumorherden ineinem Quadranten bzw. nach Faverly durch einen Abstandzwischen den Herden von weniger als 4 cm gekennzeichnet.

2. Ein multizentrisch nachweisbares Mammakarzinom ist durchdas zeitgleiche Auftreten von getrennten Karzinomherden inmehr als einem Quadranten bzw. nach Faverly durch einenAbstand von mindestens 4 cm zwischen den Herden gekenn-zeichnet.

278

14

14.1 Verlust der Brust (Mastektomie)

In Abhängigkeit von der Multifokalität und der Multizentrizitätergibt sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Beein-trächtigung der Teilhabe durch Mamma-CA. Weder in der aktu-ellen S3-Leitlinie noch in der zugänglichen Literatur wurde einsignifikanter Unterschied vor allem in der Prognose von unilo-kulär oder und multifokal/multizentrisch auftretenden primärenMamma-Karzinomen festgestellt.Bei multifokal oder multizentrisch auftretendem primären Mamma-Karzinom richtet sich der GdB nach dem jeweils festgestellten un-günstigsten Tumorstadium entsprechend der VMGTeil B Nr. 14.1.Die Vergabe eines höheren GdB beim multifokalen/multizentrischenMamma-Karzinom im Sinne des Beschlusses des Sachverständi-genbeirats 10/1986 (Pkt. 2.2, GdB bei Mehrfach-Karzinomen) istnicht gerechtfertigt.Bei Diagnose von Tumorherden in beiden Brustdrüsen ist der Bei-ratsbeschluss 10/1986 (Pkt. 2.2, GdB bei Mehrfach-Karzinomen)weiterhin gültig.


März 2000

1.1.5 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beiMammakarzinom [167]Ein maligner Brustdrüsentumor im Stadium T1-2 pN2 MO istnach Auffassung der Anwesenden entsprechend den „anderen Sta-dien“ mit einem GdB/MdE-Grad von wenigstens 80 zu bewerten(Nummer 26.14 S. 114 der „Anhaltspunkte“).

April 1991

3.7 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Verlust derBrust [100]

279


In einem Schreiben der Niedersächsischen Krebsgesellschaft wardas Land unter Hinweis auf das Urteil des Sozialgerichts Frank-furt/Main vom 2.6.1989 (Breithaupt 40/1990) – ebenso wie derBMA in anderen Fällen – um Stellungnahme zu der Frage ge-beten worden, ob die grundsätzlichen Ausführungen des Gerichtszur Bewertung des GdB nach operativer Entfernung der Brustwegen einer malignen Geschwulst nicht allen diesbezüglichen Be-urteilungen nach dem Schwerbehindertengesetz zugrunde gelegtwerden müßten. In dem Urteil hatte das Gericht den Verlust derBrust unter Berücksichtigung einer Schwellneigung des linken Ar-mes und psychosomatischer Störungen mit einem GdB von 50 be-urteilt und unter Hinweis auf verschiedene Veröffentlichungen u. a.ausgeführt, der Verlust der Brust führe zur Gefährdung der weibli-chen Identität, weil sich Weiblichkeit durch die Brust definiere, sowie sich Männlichkeit noch über den Penis definiere. Der Verlustder Brust stelle für die betroffene Frau durchweg ein „live event“dar, auf das sie mit psychosomatischen und psychischen Störun-gen reagiere, so daß auch nach Ablauf der Heilungsbewährung oh-ne Krebsneuentwicklung eine Schwerbehinderung und damit einGdB von 50 angemessen sei. Insofern seien die in den „Anhalts-punkten“ für den ein- bzw. beidseitigen Brustverlust vorgesehenenGdB-Werte von 30 bzw. 40 im Vergleich mit der Bewertung desVerlustes des Geschlechtsorganes beim Mann mit einem Einzel-GdB von 50 zu niedrig bemessen.Die Ausführungen in dem Gerichtsurteil wurden eingehend erör-tert. Dabei konnten die Beiratsmitglieder die Entscheidung desGerichts, den Gesamt-GdB nach Verlust der Brust unter Berück-sichtigung aller Auswirkungen insgesamt mit 50 zu beurteilen, indiesem Einzefall nicht beanstanden. Den allgemeinen Ausführun-gen des Gerichts zur Beurteilung des GdB beim Verlust der Brustkonnten sie sich jedoch nicht anschließen. Sie bestätigten vielmehreinstimmig die Ausführungen des BMA, die dieser bei anderer Ge-legenheit zur Beurteilung des Verlustes der Brust unter Berück-sichtigung des Urteils des Sozialgerichts Frankfurt gemacht hatte(s. Anlage 3) und stellten fest, daß das Urteil nicht geeignet ist,die in Nr. 26.14, Seite 86, der „Anhaltspunkte“ genannten Beur-teilungskriterien in Frage zu stellen.

280

14

14.2 Verlust der Gebärmutter

April 1989

2.2.1 Heilungsbewährung bei malignem Brustdrüsentu-mor [69]Von einem Land war die Frage gestellt worden, ob nach Ent-fernung eines malignen Brustdrüsentumors der Beginn des fürdie Annahme einer Heilungsbewährung maßgebenden Zeitraumesschon unmittelbar im Anschluß an die operativen Maßnahmenoder erst nach Abschluss der adjuvanten Therapie (Hormonthera-pie, Chemotherapie) anzunehmen sei.In der Diskussion wurde darauf hingewiesen, daß im Hinblick aufeine adjuvante Therapie in den Kliniken unterschiedlich verfah-ren werde. Für die Begutachtung sei davon auszugehen, daß die-se Therapie nur wegen der Unsicherheit, ob nach der operativenEntfernung nicht doch noch Tumorzellen zurückgeblieben sind,durchgeführt werde. In diesen Fällen diene die adjuvante Thera-pie lediglich dazu, den durch die operative Entfernung des Tumorsherbeigeführten Zustand zu sichern.Nach eingehender Beratung vertraten die Beiratsmitglieder mehr-heitlich die Auffassung, daß der Zeitpunkt der Operation als maß-geblicher Bezugspunkt für den Beginn der Heilungsbewährung an-zusehen sei.

14.2 Verlust der Gebärmutter und/oder Sterilität . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

in jüngerem Lebensalter bei noch bestehendemKinderwunsch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Nach Entfernung eines malignen Gebärmuttertumors ist eineHeilungsbewährung abzuwarten.


nach Entfernung eines Zervix-Tumors (Mikrokarzinom)

281


im Stadium T1a N0 M0. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

nach Entfernung eines Korpustumors im Frühstadium(Grading G1, Infiltration höchstens des inneren Drittelsdes Myometrium) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

GdS während einer Heilungsbewährung von fünf Jahrennach Entfernung eines Zervixtumors

im Stadium (T1b bis T2a) N0 M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

im Stadium T2b N0 M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

in höheren Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

nach Entfernung eines Korpustumors

im Stadium T1 N0 M0 (Grading ab G2, Infiltration überdas innere Drittel des Myometrium hinaus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

im Stadium T2 N0 M0. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

in höheren Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80


Oktober 2013

6. Altersgrenze zu „. . . noch bestehendem Kinderwunsch“[272]Entsprechend Urteil vom 23.08.1999, SG Düsseldorf –S 31 SB 405/98 – ist entsprechend Versorgungsmedizinver-

282

14

14.2 Verlust der Gebärmutter

ordnung Kap.B 14.2 von „. . . noch bestehendem Kinderwunsch“bis zu einer Altersgrenze vom 50. Lebensjahr auszugehen.Als Voraussetzung zur Feststellung muss der „Kinderwunsch“nachgewiesen sein.


November 2000

1.4a Gutachtliche Beurteilung bei Verlust der Gebärmut-ter – Definition „jüngeres Lebensalter“ [175]Von einem Sozialgericht war angefragt worden, ob unter dem beimVerlust der Gebärmutter und dem Verlust oder Ausfall beider Ei-erstöcke (Nr. 26.14 S. 114/115 der „Anhaltspunkte“) genannten„jüngeren Lebensalter bei noch bestehendem Kinderwunsch“ ge-mäß Beiratsbeschluss vom 23.04.1986 (TOP 3) weiterhin ein Le-bensalter von bis zu 50 Jahren zu verstehen sei. Von den Beirats-mitgliedern wurde diese Frage bejaht.

März 2000

1.1.7 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beiKorpustumor [168]Nach Nummer 26.14 S. 115 der „Anhaltspunkte“ ist derGdB/MdE-Grad nach Entfernung eines malignen Gebärmutter-tumors im Frühstadium (Grading G1, Infiltration des innerenDrittels des Myometrium) während einer Heilungsbewährung von2 Jahren mit 50 zu bewerten. Von einem Versorgungsärztli-chen Dienst wurde darauf hingewiesen, dass nach der TNM-Klassifikation nicht von einer Infiltration des inneren Drittels son-dern von der Infiltration der inneren Hälfte des Myometrium aus-gegangen werde.Von den Anwesenden, die bei der abschließenden Beratung der

283


„Anhaltspunkte“ im Jahre 1996 zugegen waren, wurde betont,dass nach Ansicht der seinerzeit gehörten Sachverständigen eineHeilungsbewährung von 2 Jahren nur für ein frühes Stadium miteiner geringen Infiltrationstiefe und insbesondere einem günsti-gen Grading in Betracht kommt und dies ein Abweichen von derTNM-Einteilung rechtfertige.Die Anwesenden sahen keine Veranlassung, diese Beurteilung zuändern und einen das Myometrium tiefer infiltrierenden Tumor indieses frühe Tumorstadium mit einzubeziehen.

14.3 Verlust eines Eierstockes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

Unterentwicklung, Verlust oder Ausfall beider Eierstöcke,ohne Kinderwunsch und ohne wesentliche Auswirkung aufden Hormonhaushalt – immer in der Postmenopause . . . . . . . . . . . . . . 10

im jüngeren Lebensalter bei noch bestehendemKinderwunsch oder bei unzureichender Ausgleichbarkeitdes Hormonausfalls durch Substitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

vor Abschluss der körperlichen Entwicklung je nachAusgleichbarkeit des Hormonausfalls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 - 40

Endokrin bedingte Funktionsstörungen der Eierstöcke sindgut behandelbar, so dass im Allgemeinen anhaltende Be-einträchtigungen nicht zu erwarten sind. Selten auftretendeKomplikationen (z. B. Sterilität, abnormer Haarwuchs)sind gesondert zu beurteilen.

Nach Entfernung eines malignen Eierstocktumors ist in denersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten;GdS während dieser Zeit

nach Entfernung im Stadium T1 N0 M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

in anderen Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

284

14

14.3 Verlust eines Eierstockes


März 1998

2.2.4 Gutachtliche Beurteilung von Eierstocktumoren[145]Ein versorgungsärztlicher Dienst hatte darauf hingewiesen, daßnach Entfernung von Kystadenomen des Eierstocks in klinischenBefundberichten vermehrt der Begriff „Borderline-Malignität“ ge-braucht werde, wenn der Tumor nicht mehr eindeutig gutartig sei.Es wurde gefragt, wie in solchen Fällen zu verfahren sei. Die Bei-ratsmitglieder stellten dazu fest, daß die Bezeichnung „Borderline-Malignität“ darauf hindeutet, daß ein Kystadenom einem mali-gnen Tumor im Stadium T1 NX MO entspricht, der unter Berück-sichtigung einer Heilungsbewährung mit einem GdB/MdE-Gradvon 50 zu beurteilen ist.

April 1986

3. Frage einer wesentlichen Änderung nach Feststellungdes Verlustes beider Eierstöcke [37]Nach den „Anhaltspunkten“ ist der Verlust beider Eierstöcke imjüngeren Lebensalter bei noch bestehendem Kinderwunsch oderbei unzureichender Ausgleichbarkeit des Hormonausfalls durchSubstitution mit einer MdE von 20 - 30 v.H. zu bewerten, undaußergewöhnliche psychoreaktive Störungen sind ggf. zusätzlichzu berücksichtigen. In diesem Zusammenhang war in einem Landdie Frage gestellt worden, unter welchen Voraussetzungen bei ei-ner solchen Behinderung mit dem Älterwerden der Frau – etwanach dem 50. Lebensjahr eine Herabsetzung des MdE-Grades inBetracht komme.Dr. . . . berichtete hierzu, daß diese Frage schon einmal eingehendbei einem Sachverständigengespräch zur Überarbeitung der „An-

285


haltspunkte“ im Februar 1983 (aufgrund einer Anfrage eines So-zialgerichtes) erörtert worden sei, sinngemäß mit folgendem Er-gebnis: Das Älterwerden der Frau, für sich allein gesehen, könnenoch nicht als eine wesentliche Änderung in den Verhältnissender Behinderung „Verlust beider Eierstöcke“ angesehen werden.Deshalb müsse stets genau beachtet werden, auf welchen medizi-nischen Sachverhalt sich die Erstfeststellung der MdE bei einerjungen Frau nach einem Verlust der Eierstöcke gegründet habe:

- Wenn nach den Unterlagen z. Zt. der Erstfeststellung für dieMdE-Einschätzung hormonelle Ausfallserscheinungen (z. B.ausgeprägte vegetative Störungen) bestimmend waren undwenn sich diese mit dem Älterwerden zurückgebildet haben,dann bedeute dies eine wesentliche Besserung.

- In gleicher Weise könne auf eine wesentliche Linderung ge-schlossen werden, wenn außergewöhnliche psychoreaktive Stö-rungen für die primäre MdE-Beurteilung maßgeblich warenund wenn diese außergewöhnlichen psychischen Störungensich gebessert haben oder abgeklungen sind.

- Demgegenüber komme eine MdE-Herabsetzung nicht in Be-tracht, wenn lediglich wegen der regelhaften (psychischen)Auswirkungen eines nicht realisierbaren Kinderwunsches ei-ne MdE von 20 v.H. angesetzt worden sei. Es lasse sich nichtnachweisen, daß solche Auswirkungen des Verlustes beiderEierstöcke im Alter nicht mehr oder in geringerem Ausmaßvorhanden seien.

Die Beiratsmitglieder teilten übereinstimmend diese Auffassung.

14.4 Chronischer oder chronisch-rezidivierender entzündlicherProzess der Adnexe und/oder der Parametrien je nach Art,Umfang und Kombination der Auswirkungen (z. B.Adhäsionsbeschwerden, chronische Schmerzen,Kohabitationsbeschwerden) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 40

286

14

14.5 Endometriose

14.5 Endometrioseleichten Grades(geringe Ausdehnung, keine oder nur geringe Beschwerden) . . . . 0 - 10

mittleren Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

schweren Grades(z. B. Übergreifen auf die Nachbarorgane, starkeBeschwerden, erhebliche Beeinträchtigung desAllgemeinzustandes, Sterilität) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 60

14.6 ScheidenfistelnHarnweg-Scheidenfistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 60

Mastdarm-Scheidenfistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 - 70

Harnweg-Mastdarm-Scheidenfistel (Kloakenbildung). . . . . . . . . . . . . .100

Fisteln mit geringer funktioneller Beeinträchtigung sindentsprechend niedriger zu bewerten.

Senkung der Scheidenwand, Vorfall der Scheide und/oderder Gebärmutter

ohne Harninkontinenz oder mit geringerStressinkontinenz (Grad I). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

mit stärkerer Harninkontinenz und/oder stärkerenSenkungsbeschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

mit völliger Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 60

bei ungünstiger Versorgungsmöglichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Ulzerationen sind ggf. zusätzlich zu bewerten.

287


Isolierte Senkung der Scheidenhinterwand mitleichten Defäkationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Scheiden-Gebärmutteraplasie, ohne Plastik, nach Vollendungdes 14. Lebensjahres (einschließlich Sterilität) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Kraurosis vulvae

geringen Grades (keine oder nur geringe Beschwerden) . . . . . . . . . 0 - 10

mäßigen Grades (erhebliche Beschwerden,keine Sekundärveränderungen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

stärkeren Grades (starke Beschwerden, therapeutischschwer beeinflussbare Sekundärveränderungen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Vollständige Entfernung der Vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Nach Beseitigung eines malignen Scheidentumors ist in denersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten;GdS während dieser Zeit

nach Beseitigung im Stadium T1 N0 M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

In höheren Stadien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

Nach Entfernung eines malignen Tumors der äußerenGeschlechtsteile ist in den ersten fünf Jahren eineHeilungsbewährung abzuwarten; GdS während dieser Zeit

nach Entfernung im Stadium (T1 bis T2) N0 M0. . . . . . . . . . . . . . . . . .50

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

288

15

15 Stoffwechsel, innereSekretion

In diesem Abschnitt nicht erwähnte angeborene Stoffwechselstörungensind analog und unter Berücksichtigung ihrer vielfältigen Auswirkungenzu beurteilen. Normabweichungen der Laborwerte bedingen für sich alleinnoch keinen GdS.


Oktober 2013

4. GdS-Bewertung des Adrenogenitalsyndromes – Urteilvom Landessozialgericht Niedersachsen–Bremen 9. Senatvom 03.05.2006, AZ.: L 9 SB 45/03 [270]Zur Frage der GdS-Bewertung des Adrenogenitalsyndromes wurdefestgestellt, dass die Teilhabebeeinträchtigung in der Regel einenGdS von 30 (ohne MZ H) bedingt, wobei in Einzelfällen Bewer-tungsabweichungen begründet sein können.


März 2001

1.2.3 Gutachtliche Beurteilung bei Alpha-1-Antitrypsin-mangel [186]

289

15 Stoffwechsel, innere Sekretion

Ein Alpha-1-Antitrypsinmangel ist eine angeborene Stoffwechsel-störung, die mit einem progressiven Lungenemphysem und ei-ner Leberschädigung verbunden ist. Letztere kann bis zur Zir-rhose fortschreiten. Es handelt sich dabei nicht um ein einheit-liches Krankheitsbild. Bei bestimmten Formen kann bereits imSäuglings- und Kindesalter eine Leberzirrhose auftreten. Weitereklinische Manifestationen können an der Niere, am Blutgefäßsys-tem und an der Bauchspeicheldrüse auftreten.Die Beiratsmitglieder wiesen darauf hin, dass eine einheitlicheGdB/MdE-Bewertung allein aufgrund der Diagnose Alpha-1-Antitrypsinmangel nicht möglich sei. Die Bewertung richte sichnach den Auswirkungen der tatsächlich vorliegenden Funktions-beeinträchtigungen der betroffenen Organsysteme.

November 1998

1.10.5 Gutachtliche Beurteilung des Grades der Behinde-rung bei Fettstoffwechselstörungen [136]Nach Nr. 26.15, Seite 119 der „Anhaltspunkte“ ist eine Fettstoff-wechselkrankheit bei Notwendigkeit einer LDL-Apherese mit ei-nem GdB/MdE-Grad von 30 zu bewerten. Es wurde die Frage ge-stellt, welche Beurteilung abzugeben sei, wenn eine LDL-Apheresezwar notwendig sei, jedoch nicht durchgeführt werde.Die Anwesenden vertraten hierzu die Auffassung, daß derGdB/MdE-Grad von 30 nur dann gerechtfertigt sei, wenn dieLDL-Apherese tatsächlich und regelmäßig (mindestens einmal proMonat) über mehr als sechs Monate (nicht nur vorübergehend)durchgeführt werde; denn der GdB/MdE-Wert ergebe sich alleinaus den Auswirkungen der Apheresebehandlung.

März 1993

3.3 Beurteilung von GdB/MdE bei HyperlipoproteinämieTyp IIa nach Fredrickson (Hypercholesterinämie) mit Not-wendigkeit einer LDL-Apherese [112]

290

15

Ein Beiratsmitglied hatte angefragt, wie der GdB bei einer fami-liären Hypercholesterinämie (Typ IIa nach Fredrickson) mit derNotwendigkeit einer Apheresebehandlung, die einmal wöchentlichdurchgeführt wird, zu bewerten sei. Von Gutachtern einer Univer-sitätsklinik sei die Notwendigkeit einer Apheresebehandlung ohneOrgankomplikationen mit einem GdB von 70 beurteilt und dabeiauf Parallelen mit der Notwendigkeit einer Dauerbehandlung mitkünstlicher Niere hingewiesen worden.Die Beiratsmitglieder hielten diese Bewertung für nicht gerechtfer-tigt, weil die Auswirkungen einer Apheresebehandlung nicht mitdenen einer Dialysebehandlung vergleichbar seien. Zwar werde beieiner Apherese – wie bei einer Heimdialyse – ein Shunt angelegt,aber das Auslassen einer Apheresebehandlung habe keine akutenlebensbedrohlichen Folgen für die Betroffenen, und auch die Ein-schränkungen in der Lebensführung seien weit weniger schwer-wiegend als bei einer chronischen Dialysebehandlung. Vielmehrsei der Vergleich mit einem insulinpflichtigen Diabetes mellituszutreffender. Die Beiratsmitglieder empfahlen daher, eine famili-äre Hypercholesterinämie, die einmal wöchentlich durch Apheresebehandelt werde und bei der keine Shuntprobleme bestünden, miteinem GdB von 30 zu bewerten. Lediglich bei nachgewiesenen un-günstigen Shuntverhältnissen sei ein GdB von 40 gerechtfertigt.Organkomplikationen bei Hypercholesterinämie sind zusätzlich zubewerten.

291


15.1 Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie regel-haft keine Hypoglykämie auslösen kann und die somit in derLebensführung kaum beeinträchtigt sind, erleiden auch durchden Therapieaufwand keine Teilhabebeeinträchtigung, die dieFeststellung eines GdS rechtfertigt.Der GdS beträgt 0.

Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eineHypoglykämie auslösen kann und die durch Einschnitte in derLebensführung beeinträchtigt sind, erleiden durch den Therapie-aufwand eine signifikante Teilhabebeeinträchtigung.Der GdS beträgt 20.

Die an Diabetes erkrankten Menschen, deren Therapie eineHypoglykämie auslösen kann, die mindestens einmal täglich einedokumentierte Überprüfung des Blutzuckers selbst durchführenmüssen und durch weitere Einschnitte in der Lebensführungbeeinträchtigt sind, erleiden je nach Ausmaß des Therapieauf-wands und der Güte der Stoffwechseleinstellung eine stärkereTeilhabebeeinträchtigung.Der GdS beträgt 30 bis 40.

Die an Diabetes erkrankten Menschen, die eine Insulintherapiemit täglich mindestens vier Insulininjektionen durchführen, wobeidie Insulindosis in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker, derfolgenden Mahlzeit und der körperlichen Belastung selbständigvariiert werden muss, und durch erhebliche Einschnitte gra-vierend in der Lebensführung beeinträchtigt sind, erleiden aufGrund dieses Therapieaufwands eine ausgeprägte Teilhabebeein-trächtigung. Die Blutzuckerselbstmessungen und Insulindosen(beziehungsweise Insulingaben über die Insulinpumpe) müssendokumentiert sein.Der GdS beträgt 50.

Außergewöhnlich schwer regulierbare Stoffwechsellagen könnenjeweils höhere GdS-Werte bedingen.

292

15

15.1 Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)


Bis zur Zweiten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 14. Juli 2010 (ZweiteÄnd-VOVersMedV), in Kraft getreten am 22. Juli 2010, war15.1 wie folgt gefasst:

15.1 Zuckerkrankheit(Diabetes mellitus)

mit Diät allein(ohne blutzuckerregulierende Medikamente) . . . 0

mit Medikamenten eingestellt, die die Hypoglykämie-neigung nicht erhöhen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

mit Medikamenten eingestellt, die die Hypoglykämie-neigung erhöhen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Unter Insulintherapie, auch in Kombination mit anderenblutzuckersenkenden Medikamenten, je nach Stabilitätder Stoffwechsellage (stabil oder mäßig schwankend) . . . . 30-40

Unter Insulintherapie instabile Stoffwechsellage ein-schließlich gelegentlicher schwerer Hypoglykämien . . . . . . . . . . 50

Häufige, ausgeprägte oder schwere Hypoglykämien sind zusätzlichzu bewerten.

Schwere Hypoglykämien sind Unterzuckerungen, die eine ärztlicheHilfe erfordern.

293



März 2013

1. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus [266]In zusammenfassender Erörterung des BSG-Urteils (BSG – 9 SB2/12 R –) zur versorgungsmedizinischen Bewertung eines GdSbeim Diabetes mellitus ist im Wesentlichen festzuhalten, dass dieTeilhabebeeinträchtigung nicht nur durch den Therapieaufwand,sondern auch durch die Krankheitswertigkeit der Gesundheitsstö-rung selbst bestimmt wird.

In Anlehnung an die im Oktober 2012 veröffentlichte Kurzfassungdes Urteils ist zu bekräftigen, dass „es für die Zuerkennung derSchwerbehinderteneigenschaft nicht ausreicht, wenn ein an Diabe-tes erkrankter Mensch eine Insulintherapie mit täglich mindestensvier Insulininjektionen durchführt, wobei die Insulindosis in Ab-hängigkeit vom aktuellen Blutzucker, der folgenden Mahlzeit undder körperlichen Belastung selbständig variiert werden muss. Viel-mehr muss die betreffende Person insgesamt gesehen auch krank-heitsbedingt erheblich in der Lebensführung beeinträchtigt sein.“Das BSG-Urteil bekräftigt Teil B Nr. 15.1 Abs. 4 Anl VersMedVund weist explizit auf die Verwendung des Wortes „und“ sowie diedaraus resultierend unmissverständliche Bedeutung für die folge-gerechte GdS-Bemessung hin.

Hinsichtlich der für die versorgungsmedizinische Begutachtung er-forderlichen Sachaufklärung sind somit alle, die Teilhabe am Le-ben in der Gesellschaft beeinflussenden Umstände zu ermitteln.

Im Wesentlichen sind diese Informationen über die Berichte derbehandelnden Ärzte und die Diabetes-Tagebücher zu erhalten,

294

15

15.1 Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)

wobei die Dokumentation umfassende Auskunft über Therapie-modalitäten, die Regulierbarkeit der Stoffwechsellage sowie diedamit korrelierende Leistungsfähigkeit und körperliche Belastbar-keit geben sollten.Von erheblichen krankheitsbedingten Einschnitten mit gravieren-den Beeinträchtigungen der Lebensführung ist auszugehen, wenntrotz der für einen GdS mit 50 ausgewiesenen Therapie keine aus-reichend stabile Stoffwechseleinstellung zu erreichen ist und hier-durch bedingt (dokumentiert) erhebliche Belastungsminderungen,wie z. B. durch klinisch relevante Unterzuckerungen mit Fremdhil-febedarf bedingt, auftreten.Hiervon bleibt unberührt, dass außergewöhnlich schwer regulier-bare Stoffwechsellagen jeweils höhere GdS-Werte bedingen kön-nen.

September 2011

8. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus und Dokumentati-on [254]Die Teilhabebeeinträchtigungen beim mit Insulin behandelten Dia-betes mellitus sind unter Berücksichtigung der zweiten Änderungs-verordnung nachzuweisen. Dies erfolgt in der Regel durch ein Blut-zuckertagebuch, in Ausnahmefällen sind auch andere Dokumenta-tionen möglich.Die Einschnitte in der Lebensführung müssen aber stets so nach-gewiesen sein, dass sie eine sozialmedizinisch nachvollziehbare Be-urteilung der hieraus resultierenden Teilhabebeeinträchtigung er-möglichen.

Oktober 2010

1. Diabetes mellitus [238]Überwiegend bestehen keine Probleme bei der Heranziehung derDokumentationen (wie BZ-Tagebuch, PC-Ausdrucke) in den Län-dern. Eine Dokumentation von mindestens 2 - 3 Monaten ist er-

295


forderlich und in der Regel auch ausreichend. Ein GdB von 50kann in der Regel nur zuerkannt werden, wenn eine tägliche Do-kumentation von mindestens 2 - 3 Monaten vorliegt.


November 2007

Diabetes und parenterale Therapie (GLP-1) [226]Die Therapie mit parenteral anzuwendenden Antidiabetica, dienicht zu Hypoglykämien führen (wie z. B. GLP-1) ist nicht an-ders als die Therapie mit entsprechenden oralen Antidiabetica zubeurteilen.

November 1987

1.2.5 MdE/GdB-Beurteilung bei Hypoglykämie [46]Eine Anfrage an den BMA betraf die Beurteilung einer Hypoglyk-ämie nach dem Schwerbehindertengesetz.Vom BMA war dazu darauf hingewiesen worden, daß Hypoglyk-ämie keine Krankheit, sondern ein Symptom unterschiedlicherGrundkrankheiten sei, das häufiger bei einem Diabetes mellitusauftrete. Insofern seien Bewertungsmaßstäbe in den „Anhalts-punkten“ nur in Verbindung mit der Beurteilung eines Diabetesmellitus genannt.In Anbetracht der vielfältigen Auswirkungen einer Hypoglykämiesei eine differenzierte Angabe von Behinderungsgraden nicht sinn-voll. Die gutachtliche Beurteilung müsse sich – unter Berücksich-tigung der durchgeführten Behandlung – nach den verbliebenen,nicht nur vorübergehenden, Funktionsbeeinträchtigungen richten,und hierfür gäben die „Anhaltspunkte“ dem Gutachter ausrei-chende Hinweise. So sei in der Nummer 26.1 Abs. 2 der „Anhalts-punkte“ sinngemäß ausgeführt, daß bei Gesundheitsstörungen, die

296

15

15.2 Gicht

in der Tabelle der Behinderungsgrade nicht aufgeführt seien, derGdB in Analogie zu vergleichbaren Gesundheitsstörungen beur-teilt werden müsse. Für die Beurteilung der Funktionsstörungenbei Hypoglykämie seien in den einzelnen Kapiteln detaillierte Hin-weise gegeben, die eine sachgerechte Beurteilung gewährleisteten.Die Beiratsmitglieder stimmten dieser Auffassung zu.

15.2 GichtBei der Beurteilung des GdS sind die Funktionseinschränkungen der be-troffenen Gelenke, Schmerzen, Häufigkeit und Schwere der entzündlichenSchübe und eine Beteiligung der inneren Organe zu berücksichtigen.

15.3 FettstoffwechselkrankheitDer GdS ist grundsätzlich abhängig von dem Ausmaß der Folgekrank-heiten.

Bei Notwendigkeit einer LDL-Apherese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Alimentäre Fettsucht, Adipositas

Die Adipositas allein bedingt keinen GdS. Nur Folge- und Begleitschäden(insbesondere am kardiopulmonalen System oder am Stütz- und Bewe-gungsapparat) können die Annahme eines GdS begründen. Gleiches giltfür die besonderen funktionellen Auswirkungen einer Adipositas perma-gna.

15.4 Phenylketonurieohne fassbare Folgeerscheinungen

im Kindesalter bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres . . . . . . . . . . . 30danach bei Notwendigkeit weiterer Diäteinnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

297


Beim Vorliegen eines Hirnschadens ist der GdS vor allem vomAusmaß der geistigen Behinderung und weiterer Folgen(z. B. hirnorganische Anfälle) abhängig.

15.5 Mukoviszidose (zystische Fibrose)unter Therapie Aktivitäten, Gedeihen und Ernährungaltersgemäß. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

unter Therapie Aktivitäten und Lungenfunktion leicht ein-geschränkt, Gedeihen und Ernährung noch altersgemäß . . . . . . . 30 - 40

Aktivitäten und Lungenfunktion deutlich eingeschränkt,häufig Gedeih- und Entwicklungsstörungen, Schulbesuchund Erwerbstätigkeit in der Regel noch möglich . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

schwere bis schwerste Einschränkung der Aktivitäten, derLungenfunktion und des Ernährungszustandes . . . . . . . . . . . . . . .80 - 100

Folgekrankheiten (z. B. Diabetes mellitus, Impotenz,Leberzirrhose) sind ggf. zusätzlich zu berücksichtigen.

15.6 SchilddrüsenkrankheitenSchilddrüsenfunktionsstörungen sind gut behandelbar, so dass in der Re-gel anhaltende Beeinträchtigungen nicht zu erwarten sind. Selten auftre-tende Organkomplikationen (z. B. Exophthalmus, Trachealstenose) sindgesondert zu beurteilen. Bei der nicht operativ behandelten Struma rich-tet sich der GdS nach den funktionellen Auswirkungen.

Nach Entfernung eines malignen Schilddrüsentumors ist in denersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten;GdS während dieser Zeit

nach Entfernung eines papillären oder follikulären Tumors,ohne Lymphknotenbefall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

298

15

15.6 Schilddrüsenkrankheiten

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Bedingt der nach der Entfernung verbliebene Organschadeneinen GdS von 50 oder mehr, ist der während der Heilungs-bewährung anzusetzende GdS entsprechend höher zu bewerten.


März 2003

2.3 „Heilungsbewährung“ nach Radiojodttherapie einesSchilddrüsenmalignoms [209]Von einem Beiratsmitglied war gefragt worden, ab wann bei einemSchilddrüsenkarzinom die „Heilungsbewährung“ beginne, wenn we-gen szintigraphisch nachgewiesenem radiojodaufnehmenden Ge-webe wiederholt Radiojodtherapien erforderlich waren.Die Beiratsmitglieder stellten dazu fest, solange szintigraphischradiojodaufnehmendes Gewebe bei Schilddrüsenkarzinom nach-weisbar sei, nicht von einer Entfernung des Tumors ausgegangenwerden könne.

März 2000

1.6 Gutachtliche Beurteilung bei Autoimmunkrankheitenunter Beteiligung der Schilddrüse [177]Die Vorsitzende der Schilddrüsen-Liga Deutschland e.V. hat dasBMA darauf hingewiesen, dass bei der gutachtlichen Beurteilungvon Autoimmunthyreoiditiden häufig nur die Ausgleichbarkeit derSchilddrüsenfunktionsstörungen berücksichtigt und nicht beachtetwerde, dass bei dieser Erkrankung auch zahlreiche andere Auswir-kungen vorliegen können.Die Beiratsmitglieder wiesen darauf hin, dass bei einer Autoim-munthyreoiditis in der Tat nicht nur die Schilddrüsenfunktionsstö-

299


rung, sondern auch die Assoziation mit anderen Autoimmunpro-zessen zu beachten seien. Die hinsichtlich der GdB/MdE-Beurteilunggeforderte generelle Gleichstellung mit einem Typ-I Diabetes seinicht gerechtfertigt. Eine Änderung der „Anhaltspunkte“ kommtdaher nicht in Betracht.

Tetanie

Sie ist gut behandelbar, so dass in der Regel dauernde Beeinträchtigungennicht zu erwarten sind.

15.7 Chronische Nebennierenrindeninsuffizienz(Addison-Syndrom)

Sie ist gut behandelbar, so dass in der Regel dauernde Beeinträchtigun-gen nicht zu erwarten sind. Selten auftretende Funktionsstörungen sindanalogen funktionellen Beeinträchtigungen (z. B. orthostatische Fehlre-gulation) entsprechend zu beurteilen.

Cushing-Syndrom

Der GdS wird bestimmt von der Muskelschwäche und den Auswirkun-gen an den verschiedenen Organsystemen (Hypertonie, Herzinsuffizienz,Diabetes mellitus, Osteoporose, psychische Veränderungen).

15.8 PorphyrienErythropoetische Porphyrie (Günther-Krankheit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Hepatische Porphyrien

akut-intermittierende Porphyrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Porphyria cutanea tarda ohne wesentliche Beschwerden . . . . . . . . . . . 10

300

15

15.8 Porphyrien

Organkomplikationen sind jeweils zusätzlich zu berücksichtigen.

301

16

16 Blut, blutbildende Organe,Immunsystem

Die Höhe des GdS bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Or-gane und des Immunsystems richtet sich nach der Schwere der hämato-logischen Veränderungen, nach den Organfunktionsstörungen, nach denRückwirkungen auf andere Organe, nach der Auswirkung auf den Allge-meinzustand und der Häufigkeit von Infektionen.

16.1 Verlust der Milzbei Verlust im frühen Kindesalter, dann bis zur Vollendungdes 8. Lebensjahres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

danach oder bei späterem Verlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

16.2 Hodgkin-Krankheitim Stadium I bis IIIAbei mehr als sechs Monate andauernder Therapie, biszum Ende der Intensiv-Therapie je nach Auswirkungauf den Allgemeinzustand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 - 100

nach Vollremission GdS für die Dauer von drei Jahren(Heilungsbewährung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

im Stadium IIIB und IVbis zum Ende der Intensiv-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

nach Vollremission GdS für die Dauer von drei Jahren(Heilungsbewährung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

303

16 Blut, blutbildende Organe, Immunsystem

16.3 Non-Hodgkin-Lymphome


November 2005

5. GdB bei Non-Hodgkin-Lymphom [219]Es wurde angefragt, ob bei den heutigen Therapiemöglichkeitender Verzicht Heilungsbewährung bei generalisierten Non-Hodgkin-Lymphom noch gerechtfertigt sei: Der Beirat stellte dazu fest, dassdie Anhaltspunkte nur den Regelfall berücksichtigten. Bei erfolg-reicher kurativer Behandlung und dadurch erreichter klinischerTumorfreiheit wird im Einzelfall eine Heilungsbewährung auchbei Non-Hodgkin-Lymphomen analog der Heilungsbewährung beiakuter Leukämie möglich.

November 1997

2.9 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei lokalisiertenniedrigmalignen Non-Hodgkin-Lymphomen [131]Nach Nummer 26.16, S. 123, der „Anhaltspunkte“ werden loka-lisierte niedrigmaligne Non-Hodgkin-Lymphome nach Vollremis-sion für die Dauer von drei Jahren (Heilungsbewährung) mit ei-nem GdB/MdE-Grad von 50 beurteilt. Die fehlende Angabe einesGdB-/MdE-Wertes für die Zeit bis zum Erreichen der Vollremissi-on war in einem Bundesland verwaltungsseitig dahingehend ausge-legt worden, daß eine GdB-/MdE-Beurteilung in diesem Zeitraumnicht zu begründen sei.Die Beiratsmitglieder wiesen darauf hin, daß ein maligner Tumorvor und während der Behandlung niemals niedriger beurteilt wer-den kann als nach Erreichen der Vollremission; der GdB/MdE-Grad muß also in dieser Zeit wenigstens 50 betragen.Nach Auffassung der Beiratsmitglieder zeige im übrigen die oben-genannte Auslegung der Beurteilungskriterien für lokalisierte nied-

304

16

16.4 Plasmozytom (Myelom)

rigmaligne Non-Hodgkin-Lymphome durch die Verwaltung bei-spielhaft, daß eine sachgerechte Anwendung der „Anhaltspunkte“ärztliches Wissen erfordert.

16.3.1 Chronische lymphatische Leukämie und anderegeneralisierte niedrigmaligneNon-Hodgkin-Lymphome

mit geringen Auswirkungen (keine wesentlichenBeschwerden, keine Allgemeinsymptome, keine Behandlungs-bedürftigkeit, keine wesentliche Progredienz) . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

mit mäßigen Auswirkungen (Behandlungsbedürftigkeit) . . . . . . .50 - 70

mit starken Auswirkungen, starke Progredienz(z. B. schwere Anämie, ausgeprägte Thrombozytopenie,rezidivierende Infektionen, starke Milzvergrößerung) . . . . . . . . . 80 - 100

Lokalisierte niedrigmaligne Non-Hodgkin-Lymphome

nach Vollremission (Beseitigung des Tumors) für die Dauervon drei Jahren (Heilungsbewährung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

16.3.2 Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphomebis zum Ende der Intensiv-Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100

nach Vollremission GdS für die Dauer von drei Jahren(Heilungsbewährung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

16.4 Plasmozytom (Myelom)mit geringen Auswirkungen(keine wesentliche Auswirkung auf den Allgemeinzustand,

305


keine Behandlungsbedürftigkeit, ohne Beschwerden, keinewesentliche Progredienz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

mit mäßigen Auswirkungen (Behandlungsbedürftigkeit) . . . . . . .50 - 70

mit starken Auswirkungen(z. B. schwere Anämie, starke Schmerzen,Nierenfunktionseinschränkung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100


Mai 2006

6. Maligne Erkrankung blutbildender Organe und Hei-lungsbewährung [224]Es wurde angefragt, ob bei Plasmozytom und chronisch-myeloischer Leukämie auf Grund der heutigen Therapiekonzep-te eine Heilungsbewährung in Betracht komme. Dies wurde vonden Beiratsmitgliedern bestätigt, wenn es sich um eine Therapiemit kurativem Ansatz und erfolgreicher „Tumorentfernung“ han-dele. Der Beirat verwies auf seinen Beschluss vom November 2005betreffend Non-Hodgkin-Lymphome und Heilungsbewährung.

16.5 Myeloproliferative undmyelodysplastische/myeloproliferativeNeoplasien

Auswirkungen auf andere Organsysteme sind zusätzlich zu bewerten.

306

16

16.5 Myeloproliferative und -dysplastische Neoplasien

16.5.1 Chronische myeloische Leukämie,BCR/ABL-positiv

Im Stadium der kompletten hämatologischen,kompletten zytogenetischen und molekularenRemission beträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20

Im Stadium der kompletten hämatologischen Remissionje nach Ausmaß der zytogenetischen Remissionbeträgt der GdS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 - 40

Im chronischen Stadium, auch bei Krankheitsbeginn(im ersten Jahr der Therapie), bei fehlender Remissionoder bei Rezidiv je nach Organvergrößerung, Anämie,Thrombozytenzahl und in Abhängigkeit von derIntensität der Therapie beträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 80

In der akzelerierten Phase oder in der Blastenkrisebeträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

16.5.2 Atypische chronische myeloische Leukämie,BCR/ABL-negativ; chronischeNeutrophilen-Leukämie; chronischemyelomonozytäre Leukämie

Im Stadium der kompletten hämatologischen Remissionbeträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Im chronischen Stadium, auch bei Krankheitsbeginn(im ersten Jahr der Therapie), ist die Teilhabebeein-trächtigung insbesondere abhängig vom Ausmaß derOrganvergrößerung und Anämie, der Thrombozytenzahlund der Intensität der Therapie. Der GdS beträgt . . . . . . . . . . . . 50 - 80

In der akzelerierten Phase oder in der Blastenkrisebeträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

307


16.5.3 Primäre Myelofibrose (Chronische idiopathischeMyelofibrose)

Bei geringen Auswirkungen (keine Behandlungsbedürftigkeit)beträgt der GdS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 - 20

Bei mäßigen Auswirkungen (Behandlungsbedürftigkeit)beträgt der GdS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 - 40

Bei stärkeren Auswirkungen (insbesondere mäßige Anämie,geringe Thrombozytopenie, ausgeprägte Organomegalie)beträgt der GdS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 - 70

Bei starken Auswirkungen (insbesondere schwere Anämie,ausgeprägte Thrombozytopenie, exzessive Organomegalie)beträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100

16.5.4 Chronische Eosinophilen-Leukämie/Hypereosinophilie-Syndrom

Die Teilhabebeeinträchtigung ist insbesondere abhängigvom Ausmaß der Organomegalie, Hautbeteiligung, Blutbild-veränderungen und Nebenwirkungen der Therapie.

Der GdS beträgt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mindestens 50

16.5.5 Polycythaemia veraBei Behandlungsbedürftigkeit

- mit regelmäßigen Aderlässen.Der GdS beträgt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

308

16


- mit zytoreduktiver Therapie ist die Teilhabebeein-trächtigung insbesondere abhängig vom Ausmaß derNebenwirkungen der Therapie.Der GdS beträgt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

Übergänge zu anderen myeloproliferativen Erkrankungensind analog zu diesen zu bewerten.

16.5.6 Essentielle ThrombozythämieBei Behandlungsbedürftigkeit

- mit Thrombozytenaggregationshemmern. Der GdS beträgt. . . . .10

- mit zytoreduktiver Therapie ist die Teilhabebeein-trächtigung insbesondere abhängig vom Ausmaß derNebenwirkungen der Therapie. Der GdS beträgt . . . . . . . . . . 30 - 40

Übergänge zu anderen myeloproliferativen Erkrankungensind analog zu diesen zu bewerten.

16.5.7 Die juvenile myelomonozytäre Leukämie ist analog zur akutenmyeloischen Leukämie zu bewerten.


Bis zur Vierten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 28. Oktober 2011 (Vier-teÄndVOVersMedV), in Kraft getreten am 05. Novem-ber 2011, war 16.5 wie folgt gefasst:

16.5 Chronische myeloische Leukämie

chronische Phase,je nach Auswirkung – auch der Behandlung – auf denAllgemeinzustand, Ausmaß der Milzvergrößerung. . . . . . . .50-80

309


akute Phase (Akzeleration, Blastenschub) . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Andere chronische myeloproliferative Erkrankungen(z. B. Polycythaemia vera, essentielle Thrombozythämie,Osteomyelosklerose)

mit geringen Auswirkungen(keine Behandlungsbedürftigkeit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20

mit mäßigen Auswirkungen(Behandlungsbedürftigkeit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

mit stärkeren Auswirkungen(z. B. mäßige Anämie, geringe Thrombozytopenie) . . . . . 50 - 70

mit starken Auswirkungen (z. B. schwere Anämie, ausge-prägte Thrombozytopenie, starke Milzvergrößerung,Blutungs- und/oder Thromboseneigung) . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100


Oktober 2013

5. Bewertung des Remissionsstadiums bei Leukämien [271]Begriff der „Remission“ bei Bluterkrankungen

Komplette klinische Remission (CR) bei akuten Leuk-ämien (AML, ALL)(Bewertung: wenn CR 1 Jahr nach Erst- oder Rezidivdiagnosevorliegt, dann GdB 80 - Heilungsbewährungs(HB) - Zeit 3 Jahre)Wenn bei normalem peripheren Blutbild keine Blasten mehr im

310

16


Blutbild zu finden sind und im Knochenmark der Blastenanteilunter 5% liegt, liegt definitionsgemäß eine komplette Remissionvor.

Komplette hämatologische Remission (CHR) bei chro-nisch myeloischer Leukämie(Bewertung: BCR-ABL-positiv – GdB 30 - 40 je nach zytogeneti-schem Ansprechen, BCR/ABL-negativ – GdB 40)Bei der hämatologischen Remission hat sich das Blutbild nor-malisiert bezogen auf Zellzahl und Zellmorphologie; die CML-Zellen liegen im unteren zweistelligen Prozentbereich (Thrombo-zyten <450.000/µl, Leukozyten <10.000/µl, im Differentialblut-bild keine unreifen granulozytären Vorstufen und weniger als 5%Basophile, Milz nicht tastbar).

Zytogenetische Remission bei chronisch myeloischer Leuk-ämie(Bewertung: BCR-ABL-positiv – GdB 30 - 40 je nach zytogeneti-schem Ansprechen)Bei der zytogenetischen Remission ist über die Vorgaben einerhämatologischen Remission hinaus kein Philadelphia-Chromosommehr nachweisbar, die CML-Zellen liegen im einstelligen Prozent-bereich (Ansprechen vollständig (CCyR): Ph+ 0%, partiell (PCyR)Ph+ 1-35%, gering (MiCyR) Ph+ 36-65%, minimal Ph+ 66-95%,kein Ansprechen Ph+ > 95%).

Molekulare Remission bei chronisch myeloischer Leuk-ämieEs ist mittels PCR keine BCR-ABl m-RNA mehr nachweisbar(CMR - complete molecular response)(Bewertung: BCR-ABL-positiv – GdB 10 - 20)Es ist mittels PCR wenig BCR-ABl m-RNA nachweisbar (MMR– major molecular response => <0,1% BCR/ABL) (Bewertung:BCR-ABL-positiv – GdB 30 - 40)

Fehlende Remission bei chronisch myeloischer LeukämieChronisches Stadium einer CML, auch im 1. Jahr der Therapie jenach Organvergrößerung, Anämie, Thrombozytenzahl und Thera-

311


pieintensität(Bewertung: GdB 50 - 80)Akzelerierte Phase oder Blastenkrise(Bewertung: GdB 100)

16.6 Akute LeukämienIm ersten Jahr nach Diagnosestellung (Erstdiagnoseoder Rezidiv: insbesondere während der Induktions-therapie, Konsolidierungstherapie, Erhaltungstherapie)beträgt der GdS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Nach dem ersten Jahr

- bei unvollständiger klinischer Remission:Der GdS beträgt weiterhin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

- bei kompletter klinischer Remission unabhängig vonder durchgeführten Therapie: Der GdS beträgt . . . . . . . . . . . . . . . . 80für die Dauer von drei Jahren (Heilungsbewährung).

Danach ist der GdS nach den verbliebenen Auswirkungen(insbesondere chronische Müdigkeit, Sterilität, Neuropathien,Beeinträchtigung der Entwicklung und kognitiver Funktionen) zubewerten.


Bis zur Fünften Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 11. Oktober 2012 (Fünf-teÄndVOVersMedV), in Kraft getreten am 17. Oktober 2012,war 3.5 wie folgt gefasst:

16.6 Akute Leukämien

312

16

16.7 Myelodysplastische Syndrome

bis zum Ende der Intensiv-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

danach für die Dauer von 3 Jahren(Heilungsbewährung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

16.7 Myelodysplastische Syndromemit geringen Auswirkungen (ausgeglichen undohne wesentliche Allgemeinstörungen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20

mit mäßigen Auswirkungen (z. B. gelegentlicheTransfusionen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

mit stärkeren Auswirkungen (z. B. andauernde Transfusions-bedürftigkeit, rezidivierende Infektionen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 80

mit starken Auswirkungen (z. B. andauernde Transfusions-bedürftigkeit, häufige Infektionen, Blutungsneigung,leukämische Transformation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Aplastische Anämie (auch Panmyelopathie), Agranulozytose

Der GdS bei aplastischer Anämie oder Agranulozytose istauch nach Therapie analog zu den myelodysplastischenSyndromen zu bewerten.

16.8 Knochenmark- undStammzelltransplantation

Nach autologer Knochenmark- oder Blutstammzelltransplan-tation ist der GdS entsprechend der Grundkrankheit zu beurteilen.

Nach allogener Knochenmarktransplantation für die Dauervon drei Jahren (Heilungsbewährung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

313


Danach ist der GdS nach den verbliebenen Auswirkungen und dem even-tuellen Organschaden, jedoch nicht niedriger als 30, zu bewerten.


März 2001

1.2.4 Gutachtliche Beurteilung bei syngener Knochen-marktransplantation [187]Zur Diskussion stand die gutachtliche Beurteilung nach Knochen-marktransplantation zwischen eineiigen Zwillingen, für die in den„Anhaltspunkten“ keine Kriterien genannt sind.Nach Auffassung der Beiratsmitglieder sei in diesen äußerst selte-nen Fällen eine Analogbeurteilung zur allogenen Knochenmark-transplantation vorzunehmen (Nr. 26.16, S. 126 der „Anhalts-punkte“), da es sich um eine Transplantation zwischen zwei ver-schiedenen Personen mit unterschiedlicher immunologischer Er-fahrung handelt.

16.9 AnämienSymptomatische Anämien (z. B. Eisenmangelanämie,vitaminabhängige Anämien) sind in der Regel gut behan-delbar und nur vorübergehender Natur.

Therapierefraktäre Anämien (z. B. bestimmte hämolytischeAnämien, Thalassämie, Erythrozytenenzymdefekte)

mit geringen Auswirkungen (ausgeglichen und ohnewesentliche Allgemeinstörungen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

mit mäßigen Auswirkungen (z. B. gelegentlicheTransfusionen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

314

16

16.10 Hämophilie

mit starken Auswirkungen (z. B. andauerndeTransfusionsbedürftigkeit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

16.10 Hämophilie und entsprechendeplasmatische Blutungskrankheiten (jenach Blutungsneigung)

leichte Formmit Restaktivität von antihämophilemGlobulin (AHG) über 5% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

mittelschwere Form – mit 1-5% AHG

mit seltenen Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

mit häufigen (mehrfach jährlich) ausgeprägtenBlutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 80

schwere Form – mit weniger als 1% AHG . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100

Sonstige Blutungsleiden

ohne wesentliche Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

mit mäßigen Auswirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 - 40

mit starken Auswirkungen (starke Blutungen bereits beileichten Traumen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

mit ständiger klinisch manifester Blutungsneigung (Spontan-blutungen, Gefahr lebensbedrohlicher Blutungen) . . . . . . . . . . . 80 - 100

315


Eine Behandlung mit Antikoagulantien ist bei der Grundkrank-heit (z. B. bei Herzklappen- und Gefäßprothesen, Thrombophilie)berücksichtigt. Wenn die Grundkrankheit nicht mehr besteht bzw.keinen GdS mehr bedingt, aber eine Weiterbehandlung mit An-tikoagulantien erforderlich ist, kann – analog den sonstigen Blu-tungsleiden – in der Regel ein GdS von 10 angenommen werden.

16.11 ImmundefekteAngeborene Defekte der humoralen und zellulären Abwehr (z. B.Adenosindesaminase-Defekt, DiGeorge-Syndrom, permanenteB-Zell-Defekte, septische Granulomatose)

ohne klinische Symptomatik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

trotz Therapie erhöhte Infektanfälligkeit, aber keineaußergewöhnlichen Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

trotz Therapie neben erhöhter Infektanfälligkeit auchaußergewöhnliche Infektionen (ein bis zwei pro Jahr) . . . . . . . . . . . . . . 50

Bei schwereren Verlaufsformen kommt ein höherer GdSin Betracht.

Erworbenes Immunmangelsyndrom (HIV-Infektion)

HIV-Infektion ohne klinische Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

HIV-Infektion mit klinischer Symptomatikgeringe Leistungsbeeinträchtigung (z. B. beiLymphadenopathiesyndrom [LAS]) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

stärkere Leistungsbeeinträchtigung (z. B. beiAIDS-related complex [ARC]) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 80

schwere Leistungsbeeinträchtigung (AIDS-Vollbild). . . . . . . . . . . . . . .100

316

16

16.11 Immundefekte


September 2012

2. Erworbenes Immunmangelsyndrom (HIV-Infektion)[261]Hinsichtlich der versorgungsmedizinischen Begutachtung beim er-worbenen Immunmangelsyndrom (HIV-Infektion) war seitens Be-troffener beklagt worden, dass bei der Beurteilung oft nur einseitigdas Ausmaß der Viruslast und die Zahl der CD4-Zellen berück-sichtigt würden.In Anlehnung an die VersMedV wurde klargestellt, dass die kli-nische Symptomatik (= Beschwerdeausmaß auch unter Berück-sichtigung von Therapienebenwirkungen) in Korrelation mit derobjektiv erhobenen Befundlage (hierzu gehören u. a. die Viruslastund die Zahl der CD4-Zellen) unabhängig vom Ausgangsbefundeines früher erreichten Stadiums Bewertungsmaßstab eines GdSist.


Oktober 1990

3.4.2 Beurteilung des GdB und von Nachteilsausgleichenbei HIV-Infektion [81]Da zur Klassifikation der Immunschwäche bei HIV-Infektionenzunehmend die Stadieneinteilung nach Walter-Reed Verwendungfindet, wurde von einem versorgungsärztlichen Dienst um Zuord-nung von GdB-Werten zu den einzelnen Stadien dieses Schemas

317


gebeten.Die Beiratsmitglieder stellten dazu fest, daß eine solche Zuord-nung nicht zweckmäßig sei; für die Beurteilung des GdB seienimmer nur die klinischen Befunde maßgebend. Auf den Beiratsbe-schluss vom 4.11.1987, TOP 1.2.4, wurde hingewiesen.In diesem Zusammenhang wurde auch erörtert, ob und gegebe-nenfalls welche Nachteilsausgleiche bei HIV-infizierten Kindern inBetracht kämen. Die Anwesenden stellten klar, daß die gesund-heitlichen Voraussetzungen für Nachteilsausgleiche stets nur imEinzelfall unter Berücksichtigung der tatsächlichen Auswirkungender Funktionsbeeinträchtigungen bewertet werden könnten (vgl.TOP 2.1.1 der Beiratssitzung am 25./26. März 1987). Hierbei seiz. B. zu beachten, daß das Merkzeichen „B“ immer die Feststellungeiner erheblichen Gehbehinderung voraussetze. Für die Feststel-lung des Merkzeichens „H“ reiche allein die notwendige Überwa-chung im Hinblick auf die Möglichkeit, andere zu infizieren, nichtaus.

Oktober 1989

2.1.10 Beurteilung des GdB bei HIV-Infizierten – TOP2.1.1 v. 25./26.3.87 und TOP 1.2.4 v. 4.11.87 [60]Anlass für die Diskussion war der Vorschlag eines versorgungsärzt-lichen Gutachters, eine HIV-Infektion ohne klinische Symptomatikmit einem GdB von wenigstens 30 zu bewerten. Nach Auffassungdes Gutachters seien die Auswirkungen dieser Infektion für die Be-troffenen ungünstiger als z. B. bei einer chronisch-persistierendenHepatitis, für die in den „Anhaltspunkten“ ein GdB von 20 bis 30genannt sei.Die Beiratsmitglieder konnten diesem Vorschlag nicht folgen. Sievertraten die Auffassung, daß aufgrund des derzeitigen Kennt-nisstandes über die HIV-Infektion die Beiratsbeschlüsse vom25./26. März 1987 (TOP 2.1.1) und vom 4. November 1987(TOP 1.2.4) auch weiterhin zutreffend seien. Danach kann dieTatsache einer HIV-Infektion ohne klinische Symptomatik fürsich allein nicht als Behinderung angesehen werden. In diesem

318

16

16.11 Immundefekte

Zusammenhang wurde ein in Heft 34/35, 1989, des „DeutschenÄrzteblattes“ erschienener Artikel von H. Exner-Freisfeld undE.B. Helm zum Thema „Anwendung des Schwerbehindertengeset-zes für HIV-Infizierte und AIDS-Kranke“ erörtert. In diesem Ar-tikel waren weder das geltende Recht richtig wiedergegeben, nochdie maßgeblichen Begutachtungskriterien berücksichtigt worden.Zur Klarstellung der zahlreichen fehlerhaften Darstellungen in die-sem Artikel hatte der BMA einen Leserbrief verfasst, der inzwi-schen ungekürzt in Heft 1/2, 1990, des „Deutschen Ärzteblattes“veröffentlicht worden ist. Die Beiratsmitglieder begrüßten einstim-mig die ihnen vorab zur persönlichen Kenntnis gegebene Stellung-nahme des BMA.

Oktober 1985

1.3 Versorgungsmedizinische Beurteilung von AIDS [11]Die vielseitigen Veröffentlichungen über AIDS gaben Veranlas-sung, die versorgungsmedizinische Beurteilung dieser Erkrankungbei Bundeswehrsoldaten im Beirat zu erörtern. Dr. . . . berichteteüber eine Sitzung eines Ausschusses des Wehrmedizinischen Bei-rats beim Bundesministerium der Verteidigung, in der ebenfallsüber dieses Thema beraten und auch Sachverständige dazu ge-hört worden waren. Wie auch in dem genannten Ausschuss vertratDr. . . . folgende Auffassung:Im Hinblick auf den bisher bekannten Infektionsmodus kämendie Annahme einer Infektion als Schädigungstatbestand und eineentsprechende „Anspruchsversorgung“ nur unter ganz besonderenUmständen – (z. B. bei Bluttransfusion wegen einer Schädigungs-folge) in Betracht. Im Übrigen müsse aber berücksichtigt werden,daß bisher wissenschaftlich nicht geklärt sei, welche pathogene-tischen Faktoren bei HTLV-II-Infizierten zur Manifestation einerErkrankung an AIDS führten. In diesem Zusammenhang würdenkörperliche Belastungen und auch Impfungen diskutiert. Solan-ge die qualifizierte Möglichkeit bestehe, daß solche Noxen einewesentliche Bedingung für die Manifestation der Krankheit seinkönnten, müsse bei Bundeswehrsoldaten, bei denen eine Erkran-

319


kung an AIDS auftrete, eine „Kannversorgung“ bei entsprechen-der zeitlicher Verbindung mit entsprechenden Schädigungstatbe-ständen in Betracht gezogen werden.Dr. . . . bat, zunächst in Fällen, bei denen AIDS als Wehr-dienstbeschädigung zur Diskussion stehe, einen speziell erfahre-nen Gutachter heranzuziehen, der mit den jüngsten medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen vertraut ist. Erst danach soll-te der Vorgang dem BMA, wenn eine „Kannversorgung“ vonSeiten des Landes vorgeschlagen werde, zur Zustimmung vor-gelegt werden. Die Beiratsmitglieder schlossen sich der vonDr. . . . vertretenen Auffassung an.

320

17

17 HautBei der Beurteilung des GdS von Hautkrankheiten sind Art, Ausdehnung,Sitz, Auswirkungen auf den Allgemeinzustand, Begleiterscheinungen (wieJucken, Nässen, Brennen, unangenehme und abstoßende Gerüche) unddie Rezidivbereitschaft bzw. die Chronizität sowie die Notwendigkeit wie-derholter stationärer Behandlung zu berücksichtigen. Bei Hautkrankhei-ten mit stark schwankendem Leidensverlauf kommt ein Durchschnitts-GdS in Betracht. Bei Kindern können sich Hautkrankheiten schwererauswirken als bei Erwachsenen.

Narben können durch Ausdehnung, Beschaffenheit (z. B. Verhärtung,Verdünnung, Narbenzüge), Sitz oder Einwirkung auf ihre Umgebung zuStörungen führen. Bei flächenhaften Narben nach Verbrennungen, Ver-ätzungen und ähnlichem muss außerdem die Beeinträchtigung der Hautals Schutz-, Ausscheidungs- und Sinnesorgan berücksichtigt werden. Die-se Störungen bestimmen die Höhe des GdS.

Bei Entstellungen ist zu berücksichtigen, dass sich Schwierigkeiten imErwerbsleben, Unannehmlichkeiten im Verkehr mit fremden Menschensowie seelische Konflikte ergeben können.

17.1 EkzemeKontaktekzeme (z. B. irritatives und allergisches Kontaktekzem)

geringe Ausdehnung und bis zu zweimal im Jahr fürwenige Wochen auftretend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

Atopisches Ekzem („Neurodermitis constitutionalis“,„endogenes Ekzem“)

321

17 Haut

geringe, auf die Prädilektionsstellen begrenzte Ausdehnungbis zu zweimal im Jahr für wenige Wochen auftretend . . . . . . . . . 0 - 10

bei länger dauerndem Bestehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 - 30

mit generalisierten Hauterscheinungen, insbesondereGesichtsbefall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

mit klinischer oder vergleichbar intensiver ambulanterBehandlungsnotwendigkeit mehrmals im Jahr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Seborrhoisches Ekzem

geringe Ausdehnung und Beschränkung auf diePrädilektionsstellen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

sonst, je nach Ausdehnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

17.2 Chronisch rezidivierendeUrtikaria/Quincke-Ödem

selten, bis zu zweimal im Jahr auftretend, leichtvermeidbare Noxen oder Allergene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

häufiger auftretende Schübe, schwer vermeidbareNoxen oder Allergene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

schwerer chronischer, über Jahre sich hinziehenderVerlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 - 50

Eine systemische Beteiligung z. B. des Gastrointestinaltraktesoder des Kreislaufs ist ggf. zusätzlich zu berücksichtigen.

322

17

17.3 Akne

17.3 Akne

Acne vulgaris

leichteren bis mittleren Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

schweren Grades mit vereinzelter Abszess- undKnotenbildung und entsprechender erheblicherkosmetischer Beeinträchtigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

Acne conglobata

auf die Prädilektionsstellen begrenzte häufigeAbszess- und Fistelbildungen und lokalisations-bedingte Beeinträchtigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

schwerste Formen mit rezidivierenden eitrigen,vernarbenden axilläringuinalen und nuchalen Abszessen(Acne triade) und ggf. zusätzlicher Beteiligung desPilonidalsinus (Acne tetrade) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wenigstens 50

17.4 Rosazea, Rhinophym

geringe Ausdehnung, kosmetisch nur wenig störend . . . . . . . . . . . . 0 - 10

stärkere Ausdehnung, entstellende Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

323

17 Haut

17.5 Hautveränderungen beiAutoimmunkrankheiten des Bindegewebes(z. B. Lupus erythematodes,Dermatomyositis, progressive systemischeSklerodermie)

auf die Prädilektionsstellen begrenzt bei geringerAusdehnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

auf die Prädilektionsstellen begrenzt bei stärkererAusdehnung, je nach kosmetischer und funktionellerAuswirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

über die Prädilektionsstellen hinausgehend,ggf. Ulzerationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

17.6 Blasenbildende Hautkrankheiten (z. B.Pemphigus, Pemphigoide)

bei begrenztem Haut- und Schleimhautbefall mitgeringer Ausdehnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

bei generalisiertem Haut- und Schleimhautbefall . . . . . . . . . . . . . . 50 - 80

in fortgeschrittenen Stadien bei schwerer Beeinträchtigung des Allge-meinzustandes auch höher.

324

17

17.7 Psoriasis vulgaris

17.7 Psoriasis vulgarisauf die Prädilektionsstellen beschränkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

ausgedehnter, aber erscheinungsfreie Intervallevon Monaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

bei andauerndem ausgedehnten Befall oder stark beein-trächtigendem lokalen Befall (z. B. an den Händen) . . . . . . . . . . . 30 - 50

Eine außergewöhnliche Nagelbeteiligung (mit Zerstörungder Nagelplatten) sowie eine Gelenk- und Wirbelsäulen-beteiligung sind zusätzlich zu bewerten.


Mai 2006

7. GdB-Bewertung bei Psoriasis vulgaris [225]Es wurde angefragt, wie der GdB bei Psoriasis vulgaris zu bewer-ten sei, wenn nur die Haut des behaarten Kopfes befallen ist. DieBeiratsmitglieder stellten dazu fest, dass die behaarte Kopfhauteine typische Prädilektionsstelle sei und in der Regel ein GdB vonunter 20 rechtfertige. UmMissverständnissen zu begegnen, werdendie Anhaltspunkte geändert: Auf Seite 109 der Anhaltspunkte istim Abschnitt Psoriasis vulgaris nach „auf die Prädilektionsstel-len“ die Klammer „(mit Ausnahme des behaarten Kopfes)“ zustreichen.

17.8 Erythrodermienbei leichter Intensität des Krankheitsprozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

bei mittlerer Intensität des Krankheitsprozesses ohne

325

17 Haut

wesentliche Auswirkung auf den Allgemeinzustand . . . . . . . . . . . . 50 - 60

mit stärkerer Auswirkung auf den Allgemeinzustand . . . . . . . . . . 70 - 80

17.9 Ichthyosisleichte Form,auf Stamm und Extremitäten weitgehend begrenzt, mittrockener Haut, mäßiger Schuppung, ohne wesentlicheVerfärbung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

mittlere Formauf Stamm und Extremitäten weitgehend begrenzt, mitstärkerer Schuppung und Verfärbung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

schwere Formmit ausgeprägter Schuppung und Verfärbung der gesamtenHaut, insbesondere der Gelenkbeugen und des Gesichts . . . . . . . 50 - 80

17.10 Mykosenbei begrenztem Hautbefall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

bei Befall aller Finger- und Fußnägel, ggf. mit Zerstörungvon Nagelplatten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Chronisch rezidivierendes Erysipel

ohne bleibendes Lymphödem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

sonst, je nach Ausprägung des Lymphödems . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

Chronisch rezidivierender Herpes simplex

326

17

17.11 Totaler Haarausfall

geringe Ausdehnung, bis zu dreimal im Jahr rezidivierend. . . . . .0 - 10

größere Ausdehnung, häufiger rezidivierend . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

17.11 Totaler Haarausfall(mit Fehlen von Augenbrauen und Wimpern) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

17.12 NaevusDer GdS richtet sich allein nach dem Ausmaß einer eventuellen Entstel-lung.

Pigmentstörungen (z. B. Vitiligo)

an Händen und/oder Gesicht

gering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

ausgedehnter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

17.13 Nach Entfernung eines malignen Tumors der Haut ist in denersten fünf Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten(Ausnahmen: z. B. Basalzellkarzinome, Bowen-Krankheit,Melanoma in situ); GdS während dieser Zeit

nach Entfernung eines Melanoms im Stadium I ([pT1 bisT2] pN0 M0) oder eines anderen Hauttumorsin den Stadien (pT1 bis T2) pN0 bis N2 M0. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

327

17 Haut

in anderen Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Auf S. 101 der Publikation „Versorgungsmedizin-Verordnung –VersMedV – Versorgungsmedizinische Grundsätze“ findet sich un-ter 17.13 ein redaktioneller Fehler. Der Originaltext der VersMedVvom 10. Dezember 2008 (BGBl,I S 2412) lautet wie oben gefasst.

328

18

18 Haltungs- undBewegungsorgane,rheumatische Krankheiten

18.1 AllgemeinesDieser Abschnitt umfasst Haltungsschäden, degenerative Veränderun-gen, osteopenische Krankheiten, posttraumatische Zustände, chronischeOsteomyelitis, entzündlich-rheumatische Krankheiten, Kollagenosen undVaskulitiden sowie nichtentzündliche Krankheiten der Weichteile.

Der GdS für angeborene und erworbene Schäden an den Haltungs- undBewegungsorganen wird entscheidend bestimmt durch die Auswirkun-gen der Funktionsbeeinträchtigungen (Bewegungsbehinderung, Minder-belastbarkeit) und die Mitbeteiligung anderer Organsysteme. Die übli-cher Weise auftretenden Beschwerden sind dabei mitberücksichtigt.

Außergewöhnliche Schmerzen sind ggf. zusätzlich zu berücksichtigen.Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der Gelenke können schwer-wiegender als eine Versteifung sein.

Bei Haltungsschäden und/oder degenerativen Veränderungen an Glied-maßengelenken und an der Wirbelsäule (z. B. Arthrose, Osteochondrose)sind auch Gelenkschwellungen, muskuläre Verspannungen, Kontrakturenoder Atrophien zu berücksichtigen.

Mit Bild gebenden Verfahren festgestellte Veränderungen (z. B. degenera-tiver Art) allein rechtfertigen noch nicht die Annahme eines GdS. Ebensokann die Tatsache, dass eine Operation an einer Gliedmaße oder an derWirbelsäule (z. B. Meniskusoperation, Bandscheibenoperation, Synovia-lektomie) durchgeführt wurde, für sich allein nicht die Annahme einesGdS begründen.

329

18 Haltungs- u. Bewegungsorgane, rheum. Krankheiten

Das Funktionsausmaß der Gelenke wird im Folgenden nach der Neutral-Null-Methode angegeben.

Fremdkörper beeinträchtigen die Funktion nicht, wenn sie in Muskel oderKnochen reaktionslos eingeheilt sind und durch ihre Lage keinen ungüns-tigen Einfluss auf Gelenke, Nerven oder Gefäße ausüben.

Der GdS bei Weichteilverletzungen richtet sich nach der Funktionsein-buße und der Beeinträchtigung des Blut- und Lymphgefäßsystems. BeiFaszienverletzungen können Muskelbrüche auftreten, die nur in seltenenFällen einen GdS bedingen.

Bei den entzündlich-rheumatischen Krankheiten sind unter Beachtungder Krankheitsentwicklung neben der strukturellen und funktionellenEinbuße die Aktivität mit ihren Auswirkungen auf den Allgemeinzustandund die Beteiligung weiterer Organe zu berücksichtigen. Entsprechendesgilt für Kollagenosen und Vaskulitiden.

Bei ausgeprägten osteopenischen Krankheiten (z. B. Osteoporose, Osteo-penie bei hormonellen Störungen, gastrointestinalen Resorptionsstörun-gen, Nierenschäden) ist der GdS vor allem von der Funktionsbeeinträch-tigung und den Schmerzen abhängig. Eine ausschließlich messtechnischnachgewiesene Minderung des Knochenmineralgehalts rechtfertigt nochnicht die Annahme eines GdS.


März 2001

1.2.1.3 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Gradesbei malignen Knochentumoren [184]Die Anwesenden stellten klar, dass die Hinweise in Nr. 26.1 Abs. 3der „Anhaltspunkte“ eine sachgerechte Beurteilung maligner Kno-chentumoren gewährleisten. Einer Erstellung spezieller Kriterienfür einzelne Tumorarten bedürfe es nicht.

330

18

18.2 Entzündlich-rheumatische Krankheiten

November 1991

1.7 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Osteoporose[89]Ein versorgungsärztlicher Dienst hatte angefragt, welcher Stellen-wert der „Osteodensitometrie“ bei Begutachtungen der Osteopo-rose nach dem Schwerbehindertengesetz zukomme. Von den Bei-ratsmitgliedern wurde hierzu ausgeführt, daß die Osteodensitome-trie die Möglichkeit biete, den Kalkgehalt der Knochen quantitativzu bestimmen. Für die gutachtliche Beurteilung der Osteoporoseseien jedoch nicht die – auch im normalen Röntgenbild abschätz-bare – Kalkarmut der Knochen, sondern allein die Auswirkungenvon Funktionsbeeinträchtigungen und das Ausmaß von Schmer-zen maßgebend. Der Osteodensitometrie komme daher keine eige-ne Bedeutung bei der gutachtlichen Beurteilung der Osteoporosezu.

18.2 Entzündlich-rheumatische Krankheiten18.2.1 Entzündlich-rheumatische Krankheiten der

Gelenke und/oder der Wirbelsäule (z.B.Bechterew-Krankheit)

ohne wesentliche Funktionseinschränkungmit leichten Beschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

mit geringen Auswirkungen(leichtgradige Funktionseinbußen und Beschwerden,je nach Art und Umfang des Gelenkbefalls,geringe Krankheitsaktivität) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 - 40

mit mittelgradigen Auswirkungen(dauernde erhebliche Funktionseinbußen und Beschwerden,therapeutisch schwer beeinflussbare Krankheitsaktivität) . . . . . 50 - 70

331


mit schweren Auswirkungen(irreversible Funktionseinbußen, hochgradige Progredienz) . . . 80 - 100

Auswirkungen über sechs Monate anhaltender aggressiverTherapien sind gegebenenfalls zusätzlich zu berücksichtigen.


September 2012

6. Sonstiges [264](1) Es erfolgte der Hinweis, dass die letzten begutachtungsrele-vanten Beschlüsse vom März 2012 unter den Ausführungen zuraggressiven Therapie eine fehlerhafte Aussage enthalten. Im Er-gebnis einer Überprüfung wurde beschlossen, den Satz „Hinweis:In der Regel werden ohnehin Tagesdosierungen von 0,5-1,5 mgPrednisolon-Äquivalent pro kg Körpergewicht weit unterhalb derCushing-Schwelle verwendet.“ ersatzlos zu streichen.

März 2012

4. Was ist im Rahmen der Behandlung von entzündlich-rheumatischen Krankheiten, Kollagenosen und Vasku-litiden unter einer „aggressiven Therapie“ zu verstehen?[258]Die VersMedV gibt vor, dass bei einer anhaltenden aggressivenTherapie ein GdS von 50 nicht unterschritten werden sollte. An-gesichts einer in der anerkannten Fachliteratur fehlenden Begriffs-bestimmung ist fraglich, was unter einer aggressiven Therapie zuverstehen ist.Im Ergebnis einer umfänglichen Fachdiskussion wurde festgehal-ten, dass eine „aggressive Therapie“ in Zeiten rasch fortschrei-

332

18


tender Arzneimittelentwicklung und Fortentwicklung der Thera-pieleitlinien nicht durch eine feste Arzneimittelkombination defi-niert ist.Vielmehr sind die Auswirkungen einer über 6 Monate anhaltendenTherapie zu berücksichtigen. Vom BMAS wurde darauf hingewie-sen, dass sich die Gesamtüberarbeitung der VersMedV mit derThematik klarstellend befassen wird.In Anbetracht derzeit erheblich diffuser Interpretationsvariantenund damit einhergehend grober Bewertungsschwankungen wur-de beschlossen, der versorgungsmedizinischen Begutachtung über-brückend folgende Bewertungshilfen zur Hand zu geben:

1. Die bei weitem aggressivste Form der Therapie stellt dieBehandlung mit dem Zytostatikum Cyclophosphamid dar.Die für die Immunsuppression benötigte Dosierung unter-scheidet sich kaum von der in der Tumortherapie eingesetz-ten Dosis. Wegen Karzinogenität gilt jedoch äußerste Zu-rückhaltung bei Verwendung außerhalb der Krebstherapie.Durch Beeinträchtigung der Immunantwort besteht die Ge-fahr lebensbedrohlicher, bisweilen tödlicher Infektionen.

2. Das Zytostatikum Methotrexat, das als DMARD (diseasemodifying antirheumatic drug) in erheblich niedrigerer Do-sierung eingesetzt wird (7,5-20 mg pro Woche) als zur Tu-mortherapie, zeigt nicht annähernd die gleichen Nebenwir-kungen.Auch die Therapie mit den Immunsuppressiva Azathioprin,Ciclosporin und Mycophenolatmofetil weist nicht das gleicheGefährdungspotential auf, so dass hier nicht von einer ag-gressiven Therapie im Sinne der versorgungsmedizinischenGrundsätze auszugehen ist.

3. Hinsichtlich der relativ neuen Gruppe der Biologika liegengegenwärtig keine Daten vor, die gegenüber dem Cyclophos-pahmid ein vergleichbares Spektrum an unerwünschten Wir-kungen aufweisen. Von einer aggressiven Therapie im Sinneder versorgungsmedizinischen Grundsätze ist nicht auszuge-hen.

333


4. Bei schweren Verlaufsformen der Erkrankungen des rheuma-tischen Formenkreises erfolgt die medikamentöse Therapiezusätzlich mit hochdosierten Glucocorticoiden. Darunter isteine Dosierung zu verstehen, die sich deutlich oberhalb derCushing-Schwelle von 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent proTag bewegt. Bei einer alleinigen Therapie mit hochdosier-ten Glucocorticoiden handelt es sich nicht um eine „aggres-sive Therapie“. Sollte dieselbe über sechs Monate anhalten,sind die Auswirkungen entsprechen eines Cushing-Syndroms(Versorgungsmedizinische Grundsätze 15.7) zu bewerten.Hinweis: In der Regel werden ohnehin Tagesdosierungen von0,5-1,5 mg Prednisolon-Äquivalent pro kg Körpergewicht weitunterhalb der Cushing-Schwelle verwendet.

ResümeeVon einer aggressiven Therapie im Sinne der VersMedV (GdS we-nigstens 50!) kann ausgegangen werden, wenn Zytostatika im An-fangsstadium einer hochentzündlich und aggressiv verlaufendenErkrankung in hoher Dosierung zur Vermeidung von irreparablenGelenk- oder Organschäden eingesetzt werden müssen und hierbeimit starken Nebenwirkungen durch die Chemotherapie gerechnetwerden muss.Diese Nebenwirkungen würden auftreten in Form einer deutlichenSchädigung der Blutzellen, sich darstellen durch massive Entzün-dungen der Schleimhäute und eine Blutungsneigung, sich doku-mentieren durch eine starke Appetitlosigkeit, durch eine erhebli-che Müdigkeit und Erschöpfung, wenn chronische Organschädenan Herz, Lunge und Nieren drohen und wenn mit Nervenstörun-gen zu rechnen ist.

334

18



April 1986

2.3 MdE-Tabelle der „Anhaltspunkte“; Beurteilung beiFußdeformitäten [36]Zur Beurteilung der Fußdeformitäten nach der Nummer 26.18, Sei-te 117 der „Anhaltspunkte“ war in dem vorgenannten Schreibendarauf hingewiesen worden, daß bei rheumatischen Füßen häufigeine Belastbarkeit des Fußes kaum noch gegeben sei und inso-fern der MdE-Wert wesentlich höher angesetzt werden müsse. DieBeiratsmitglieder sahen auch hier im Hinblick auf die allgemei-nen Hinweise zur Beurteilung von degenerativen und chronisch-entzündlichen Gelenkveränderungen auf den Seiten 102/103 der„Anhaltspunkte“ keine Notwendigkeit für eine Ergänzung der „An-haltspunkte“.

18.2.2 Kollagenosen (z. B. systemischer Lupuserythematodes, progressiv-systemische Sklerose,Polymyositis/Dermatomyositis),

18.2.3 Vaskulitiden (z. B. Panarteriitis nodosa,Polymyalgia rheumatica)

Die Beurteilung des GdS bei Kollagenosen und Vaskulitiden richtetsich nach Art und Ausmaß der jeweiligen Organbeteiligung sowie denAuswirkungen auf den Allgemeinzustand, wobei auch eine Analogie zuden Muskelkrankheiten in Betracht kommen kann. Für die Dauer einerüber sechs Monate anhaltenden aggressiven Therapie soll ein GdS von50 nicht unterschritten werden.

335


18.3 Bei der Beurteilung nicht-entzündlicher Krankheiten derWeichteile kommt es auf Art und Ausmaß der jeweiligenOrganbeteiligung sowie auf die Auswirkungen auf denAllgemeinzustand an.

18.4 FibromyalgieDie Fibromyalgie, das Chronische Fatigue Syndrom (CFS), die Mul-tiple Chemical Sensitivity (MCS) und ähnliche Syndrome sind jeweilsim Einzelfall entsprechend der funktionellen Auswirkungen analog zubeurteilen.


Bis zur Ersten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 01. März 2010 (ErsteÄnd-VOVersMedV), in Kraft getreten am 10. März 2010, war18.4 wie folgt gefasst:

18.4 Fibromyalgie

Die Fibromyalgie und ähnliche Somatisierungssyndrome (z. B.CFS/MCS) sind jeweils im Einzelfall entsprechend den funktio-nellen Auswirkungen analog zu beurteilen.


März 2007

GdB bei Fibromyalgie [230]Es war gefragt worden, ob die Aufnahme der „Fibromyalgie“ indie ICD-10 eine Anerkennung als Krankheit bedeute.Die „Anerkennung“ einer Krankheit erfolgt nach Meinung des Bei-

336

18

18.4 Fibromyalgie

rates nicht durch eine Behörde, sondern in der medizinischen Wis-senschaft. Da es bei den „Anhaltspunkten“ auf die Auswirkungvon Gesundheitsstörungen auf die Teilhabe und nicht auf Diagno-sen ankommt, ist ein Eintreten in die Diskussion zu dieser Frageebenso unnötig wie eine Änderung der „Anhaltspunkte“.

November 2004

5. GdB/MdE-Begutachtung und postvirales Erschöp-fungssyndrom [213]Ein Behindertenverband hat vorgeschlagen, dass Chronic Fatique-Syndrome (CFS) grundsätzlich als postvirales Erschöpfungssyn-drom zu bezeichnen. Die Beiratsmitglieder stellten dazu fest, dassim Einzelfall ein CFS sehr wohl para- bzw. postviral auftretenkann, wenn die Infektion nachgewiesen ist, dass dies jedoch nichtfür alle CFS gelte. Deshalb sahen die Beiratsmitglieder keinenHandlungsbedarf zur Änderung der „Anhaltspunkte“.

November 1998

1.9 Gutachtliche Beurteilung von Umwelterkrankungen[143]Zur Diskussion stand, ob die bisherigen Erfahrungen ausreichten,für „Umweltkrankheiten“ (z. B. Chronisches Müdigkeitssyndrom,Multiple chemical sensivity Syndrom, Fibromyalgie) Kriterien fürdie GdB/MdE-Bewertung zu erarbeiten.Die Anwesenden verneinten dies einstimmig. Auch bei der Beur-teilung dieser Erkrankungen komme es stets auf die Auswirkun-gen von Funktionsbeeinträchtigungen in allen Lebensbereichen an.Wenn in den „Anhaltspunkten“ für „Umweltkrankheiten“ keinespeziellen Beurteilungskriterien genannt seien, sei der GdB/MdE-Grad in Analogie zu vergleichbaren – in den „Anhaltspunkten“ ge-nannten – Gesundheitsstörungen zu bewerten. Bei Krankheitsbil-dern (Störbildern) mit vegetativen Symptomen, gestörter Schmerz-verarbeitung, Leistungseinbußen und Körperfunktionsstörungen,

337


denen kein oder primär kein organischer Befund zugrunde liegt,kämen als Vergleichsmaßstab z. B. die in Nr. 26.3 der „Anhalts-punkte“ unter „Neurologischen und Persönlichkeitsstörungen“ ge-nannten psychovegetativen oder psychischen Störungen mit Ein-schränkungen der Erlebnis- und Gestaltungsfähigkeit und eventu-ellen sozialen Anpassungsschwierigkeiten in Betracht. Der erfolgtetherapeutische und rehabilitative Aufwand könne als zusätzlicherHinweis auf das Ausmaß der Beeinträchtigung angesehen werden.Auf dieser Basis können auch ohne spezielle Kriterien sachgerechteBeurteilungen abgegeben werden.

November 1991

1.8 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Fibromyalgie-syndrom [90]In einem Sozialgerichtsverfahren war das Fibromyalgiesyndrombei fehlenden Ausfallserscheinungen und fehlenden laborchemi-schen Entzündungszeichen gutachtlich als Schwerbehinderung be-urteilt und zusätzlich ein „psychovegetatives Syndrom“ und ein„Wirbelsäulensyndrom“ als Behinderungen angesehen worden. EinLand hatte deshalb den Beirat um Stellungnahme gebeten. DieAnwesenden stellten fest, daß das Fibromyalgiesyndrom unter Be-rücksichtigung der wissenschaftlichen Literatur nicht als eigen-ständiges Krankheitsbild zu beurteilen ist. Gutachtlich sei viel-mehr neben einer somatischen Funktionseinbuße auch die psychi-sche Beeinträchtigung (chronisch fixierte Schmerzen, Schlafverlustu. s. w.) zu berücksichtigen. Bei stärkeren psychischen Störungenkönne – analog psychovegetativer Störungen – ein GdB von 20gerechtfertigt sein. Somatische Funktionsbeeinträchtigungen sei-en ggf. zusätzlich zu beurteilen.

18.5 Chronische OsteomyelitisBei der Beurteilung des GdS sind die aus der Lokalisation und Ausdeh-nung des Prozesses sich ergebende Funktionsstörung, die dem Prozess

338

18

18.6 Muskelkrankheiten

innewohnende Aktivität und ihre Auswirkungen auf den Allgemein-zustand und außerdem etwaige Folgekrankheiten (z. B. Anämie, Amy-loidose) zu berücksichtigen. Bei ausgeprägt schubförmigem Verlauf istein Durchschnitts-GdS zu bilden.

Ruhende Osteomyelitis (Inaktivität wenigstens 5 Jahre) . . . . . . . . . . 0 - 10

Chronische Osteomyelitis

geringen Grades(eng begrenzt, mit geringer Aktivität,geringe Fisteleiterung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . mindestens 20

mittleren Grades(ausgedehnterer Prozess, häufige oder ständige Fistel-eiterung, Aktivitätszeichen auch in Laborbefunden) . . . mindestens 50

schweren Grades(häufige schwere Schübe mit Fieber, ausgeprägter Infiltrationder Weichteile, Eiterung und Sequesterabstoßung, erheblicheAktivitätszeichen in den Laborbefunden) . . . . . . . . . . . . . .mindestens 70

Eine wesentliche Besserung wegen Beruhigung des Prozesses kann erstangenommen werden, wenn nach einem Leidensverlauf von mehrerenJahren seit wenigstens zwei Jahren – nach jahrzehntelangem Verlauf seitfünf Jahren – keine Fistel mehr bestanden hat und auch aus den weite-ren Befunden (einschließlich Röntgenbildern und Laborbefunden) keineAktivitätszeichen mehr erkennbar gewesen sind. Dabei ist in der Regelder GdS nur um 20 bis 30 Punkte niedriger einzuschätzen und zwei bisvier Jahre lang noch eine weitere Heilungsbewährung abzuwarten, bis derGdS nur noch von dem verbliebenen Schaden bestimmt wird.

18.6 MuskelkrankheitenBei der Beurteilung des GdS ist von folgenden Funktionsbeeinträchtigun-gen auszugehen:

339


Muskelschwäche

mit geringen Auswirkungen (vorzeitige Ermüdung,gebrauchsabhängige Unsicherheiten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

mit mittelgradigen Auswirkungen (zunehmende Gelenk-kontrakturen und Deformitäten, Aufrichten aus demLiegen nicht mehr möglich, Unmöglichkeit desTreppensteigens) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 80

mit schweren Auswirkungen (bis zur Geh- und Steh-unfähigkeit und Gebrauchsunfähigkeit der Arme) . . . . . . . . . . . . 90 - 100

Zusätzlich sind bei einzelnen Muskelkrankheiten Auswirkungenauf innere Organe (z. B. Einschränkung der Lungenfunktionund/oder der Herzleistung durch Brustkorbdeformierung) oderAugenmuskel-, Schluck- oder Sprechstörungen (z. B. bei derMyasthenie) zu berücksichtigen.


März 2000

1.8 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beiMuskelatrophie [178]Der Vorschlag aus einem Versorgungsärztlichen Dienst, beim Vor-liegen einer Muskelatrophie den GdB/MdE-Grad analog der Mul-tiplen Sklerose (MS) unter dem Gesichtspunkt einer Heilungsbe-währung zu beurteilen, wurde von den Anwesenden einhellig ver-neint. Eine Muskelatrophie ist ein progressives Leiden, das nicht– wie eine MS – nach Abklingen eines akuten Stadiums zu Rezidi-ven neigt und bei dem keine Ungewissheit über den weiteren Lei-densverlauf besteht. Die GdB/MdE-Beurteilung richtet sich alleinnach den tatsächlich vorliegenden Auswirkungen der Funktions-

340

18

18.7 Kleinwuchs

beeinträchtigungen.

Oktober 1989

2.1.5 Beurteilung des GdB bei Muskelkrankheiten [64]Zur Diskussion stand eine Veröffentlichung von R. Forst und J. Forstin Heft 9/1989 der Zeitschrift „Der medizinische Sachverständi-ge“ zur orthopädischen Begutachtung Muskelkranker nach demSchwerbehindertengesetz, in der die Autoren Kriterien für dieGdB-Beuteilung von Behinderten mit Muskelkrankheiten erarbei-tet und sich auch zu den Merkzeichen geäußert hatten.Die Beiratsmitglieder merkten hierzu an, daß die von den Autorenangegebenen GdB-Spannen für die Einschätzung Muskelkranker,z. B. für die Progressionsgruppe II GdB 30 bis 50 – der bessermit 20 bis 40 beurteilt werden sollte – deutlich machten, daß derGutachter nicht auf eine einzelfallbezogene Beurteilung verzich-ten könne und das Ausmaß der Beeinträchtigung stets mit an-deren Behinderungen vergleichen müsse. Dennoch hielten sie dievon den Autoren angegebene Einteilung in vier Progressionsgrup-pen für eine geeignete Hilfe zur Begutachtung von Behindertenmit Muskelkrankheiten. Soweit in der Veröffentlichung die Merk-zeichen angesprochen wurden, wiesen die Anwesenden darauf hin,daß das Merkzeichen „aG“ für die Progressionsgruppe III nur beidem höchsten GdB und die Progressionsgruppe IV in Betrachtkomme. Das Merkzeichen „RF“ sei auch in der Progressionsgrup-pe IV nicht regelhaft zu begründen.

18.7 KleinwuchsKörpergröße nach Abschluss des Wachstums

über 130 bis 140 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

über 120 bis 130 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

341


Bei 120 cm und darunter kommen entsprechend höhereWerte in Betracht.

Dieser GdS ist auf harmonischen Körperbau bezogen.

Zusätzlich zu berücksichtigen sind (z. B. bei Achondroplasie,bei Osteogenesis imperfecta) mit dem Kleinwuchs verbundeneStörungen wie

mangelhafte Körperproportionen,Verbildungen der Gliedmaßen,Störungen der Gelenkfunktion, Muskelfunktion und Statik,neurologische Störungen,Einschränkungen der Sinnesorgane,endokrine Ausfälle undaußergewöhnliche psychoreaktive Störungen.


März 2003

1.9 GdB/MdE-Beurteilung bei Kleinwuchs [207]Ein Beiratsmitglied hatte angefragt, ob auch bei Menschen miteiner Körperhöhe größer als 140 cm ein GdB/MdE-bedingenderKleinwuchs vorläge. Dies wurde für den Regelfall von den Beirats-mitgliedern verneint. Bei derartigen Menschen liegt kein Klein-sondern allenfalls ein Minderwuchs vor. Eine Änderung der „An-haltspunkte“ ergebe sich daraus nicht.

April 1991

3.8 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Kindern mitAchondroplasie [101]

342

18

18.7 Kleinwuchs

Dem BMA war eine gutachtliche Stellungnahme von Prof. . . . ,Direktor der Universitäts-Kinderlinik . . . , zur Kenntnis gegebenworden, in der dieser sich zum GdB und zum Merkzeichen „G“ beiKindern mit Achondroplasie geäußert und zusammenfassend fest-gestellt hatte, daß unter Berücksichtigung aller Störungen, die beiKindern mit Achondroplasie auftreten können (z. B. Kreuzschmer-zen, Mittelohrschwerhörigkeit, Hydrocephalus internus und wei-tere Komplikationen infolge unzureichender Vorsorge), der GdBstets mit 100 zu beurteilen sei und daneben auch stets die gesund-heitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen „G“ vorlägen.Die Beiratsmitglieder konnten sich den Ausführungen von Prof.. . . nicht anschließen, weil die beschriebenen Behinderungen nichtregelhaft bei allen Kindern mit Achondroplasie auftreten. Sie mach-ten deutlich, daß allen Beurteilungen nach dem Schwerbehinder-tengesetz nur die Auswirkungen der zum Zeitpunkt der Begut-achtung tatsächlich bestehenden Funktionsbeeinträchtigungen zu-grundegelegt werden könnten, wobei zu berücksichtigen sei, daßnur der Zustand als Behinderung gelten könne, der von dem fürdas Lebensalter typischen abweiche. Hierbei sei auch das Urteildes BSG vom 17.9.1980 – 9 RVs 3/80 – zu berücksichtigen, indem das Gericht sich zur MdE bei Kindern mit Chondrodyspla-sie (heute Achondroplasie) geäußert hatte. Nach Auffassung desBSG könne bei einem solchen Kind die MdE (jetzt GdB) nicht fürden Zustand festgelegt werden, der erst in der weiteren Zukunftseinen endgültigen Umfang erreiche. Vielmehr werde eine solcheGesundheitsstörung erst später – mit der altersgemäßen Einstu-fung in eine bestimmte Schulklasse – behinderungsrelevant. Selbstwenn die Kleinwüchsigkeit schon jetzt – das Kind war während desanhängigen Verfahrens 1 3/4 bis 5 3/4 Jahre alt – als Behinde-rung gewertet werden könnte, hätte sie nicht ein solches Ausmaßerreicht, daß eine MdE um 50 v.H. gerechtfertigt wäre.Unter Berücksichtigung dieser Ausführungen des BSG vertratendie Beiratsmitglieder übereinstimmend die Auffassung, daß beiKindern mit Achondroplasie die gesundheitlichen Voraussetzun-gen für Nachteilsausgleiche und ebenso der GdB nur im Einzelfallzu beurteilen seien, wobei die Skelettveränderungen allein einenGdB von höchstens 50 rechtfertigen könnten.

343


18.8 GroßwuchsGroßwuchs allein rechtfertigt noch nicht die Annahme eines GdS. Aufpsychoreaktive Störungen ist besonders zu achten.


April 1989

2.1.8 Beurteilung des GdB bei Großwuchs [66]Von einem Beiratsmitglied war die Frage gestellt worden, ob einGroßwuchs – z. B. eine Körpergröße von 2,25 m – als Behinde-rung angesehen werden könne. Die Mitglieder verneinten dies imHinblick darauf, daß der Großwüchsige sich – im Gegensatz zumKleinwüchsigen – in jeder Situation selbst helfen und das aus-gleichen könne, was der Großwuchs in bestimmten Situationenan Unbequemlichkeiten mit sich bringe. Großwüchsige Menschenkämen im übrigen in unserer Gesellschaft immer häufiger vor, sodaß von der Umwelt – wiederum im Unterschied zu Kleinwüchsi-gen – keine negativen Reaktionen zu erwarten seien, die sich psy-chisch nachhaltig auswirken könnten. Wenn allerdings bei groß-wüchsigen Menschen außergewöhnliche psychoreaktive Störungennachgewiesen seien, müßten diese – ebenso wie in anderen Fällenauch – als Behinderung beurteilt werden.

18.9 WirbelsäulenschädenDer GdS bei angeborenen und erworbenen Wirbelsäulenschäden (ein-schließlich Bandscheibenschäden, Scheuermann-Krankheit, Spondylolis-thesis, Spinalkanalstenose und dem sogenannten Postdiskotomiesyndrom)ergibt sich primär aus dem Ausmaß der Bewegungseinschränkung, derWirbelsäulenverformung und -instabilität sowie aus der Anzahl der be-troffenen Wirbelsäulenabschnitte.

344

18

18.9 Wirbelsäulenschäden

Der Begriff Instabilität beinhaltet die abnorme Beweglichkeit zweier Wir-bel gegeneinander unter physiologischer Belastung und die daraus re-sultierenden Weichteilveränderungen und Schmerzen. Sogenannte Wir-belsäulensyndrome (wie Schulter-Arm-Syndrom, Lumbalsyndrom, Ischi-algie, sowie andere Nerven- und Muskelreizerscheinungen) können beiInstabilität und bei Einengungen des Spinalkanals oder der Zwischen-wirbellöcher auftreten.

Für die Bewertung von chronisch-rezidivierenden Bandscheibensyndro-men sind aussagekräftige anamnestische Daten und klinische Untersu-chungsbefunde über einen ausreichend langen Zeitraum von besondererBedeutung. Im beschwerdefreien Intervall können die objektiven Unter-suchungsbefunde nur gering ausgeprägt sein.

Wirbelsäulenschäden

ohne Bewegungseinschränkung oder Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

mit geringen funktionellen Auswirkungen (Verformung,rezidivierende oder anhaltende Bewegungseinschränkungoder Instabilität geringen Grades, seltene und kurz dauerndauftretende leichte Wirbelsäulensyndrome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

mit mittelgradigen funktionellen Auswirkungen in einemWirbelsäulenabschnitt (Verformung, häufig rezidivierendeoder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilitätmittleren Grades, häufig rezidivierende und über Tageandauernde Wirbelsäulensyndrome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

mit schweren funktionellen Auswirkungen in einemWirbelsäulenabschnitt (Verformung, häufig rezidivierendeoder anhaltende Bewegungseinschränkung oder Instabilitätschweren Grades, häufig rezidivierende und Wochenandauernde ausgeprägte Wirbelsäulensyndrome) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

mit mittelgradigen bis schweren funktionellen Auswirkungenin zwei Wirbelsäulenabschnitten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

345


mit besonders schweren Auswirkungen (z. B. Versteifunggroßer Teile der Wirbelsäule; anhaltende Ruhigstellungdurch Rumpforthese, die drei Wirbelsäulenabschnitteumfasst [z. B. Milwaukee-Korsett];schwere Skoliose [ab ca. 70◦ nach Cobb]) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 - 70

bei schwerster Belastungsinsuffizienz bis zur Geh- undStehunfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100

Anhaltende Funktionsstörungen infolge Wurzelkompression mit motori-schen Ausfallerscheinungen – oder auch die intermittierenden Störungenbei der Spinalkanalstenose – sowie Auswirkungen auf die inneren Organe(z. B. Atemfunktionsstörungen) sind zusätzlich zu berücksichtigen.

Bei außergewöhnlichen Schmerzsyndromen kann auch ohne nachweisba-re neurologische Ausfallerscheinungen (z. B. Postdiskotomiesyndrom) einGdS über 30 in Betracht kommen.

Das neurogene Hinken ist etwas günstiger als vergleichbare Einschrän-kungen des Gehvermögens bei arteriellen Verschlusskrankheiten zu be-werten.


März 2012

1. Funktionsstörungen der Wirbelsäule – Bewegungs-einschränkungen alleiniger Maßstab für die GdS-Beurteilung? [255]Anlassgebunden wiesen die Mitglieder der AG darauf hin, dassmedizinische Fachartikel, auch wenn sie in renommierten Fach-

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18


zeitschriften wie u. a. dem „Medizinischen Sachverständigen“ pu-bliziert werden, nicht den Stellenwert eines antizipierten Sachver-ständigengutachtens verkörpern. Es handelt sich um Einzelbeiträ-ge, die für gutachtliche Bewertungen nur dann relevant sein kön-nen, wenn sie eine Mehrheitsmeinung Bezug nehmend auf den inder medizinischen Lehre aktuell anerkannten Wissensstand wie-dergeben.Vor dem genannten Hintergrund ist einem 12 Jahre altem Ar-tikel von Bruns MedSach 3/2000 S. 75/76 zur Bewertung derFunktionsstörungen der Wirbelsäule nicht uneingeschränkt zu fol-gen. Insbesondere bleibt zu beachten, dass Bewegungsmaße alleinnicht Maßstab für die Bewertung einer Funktionsbehinderung seinkönnen. Dieselbe muss im sachlichen Ergebnis einer gutachtlichenGesamtschau stets alle Beurteilungsfakten berücksichtigen. Hier-zu zählen neben Bewegungsmaßen alle Aspekte einer objektivier-baren Befundkonstellation (u. a. Röntgenbefund) sowie das Be-schwerdeausmaß (Schmerzsymptomatik). Insbesondere ist unterden Bedingungen einer Begutachtung daran zu denken, dass eseinen Wechsel von hoch schmerzhaften Phasen zu Zeiträumen re-lativer Schmerzarmut gibt und dass an der Wirbelsäule die The-matik einer psychogenen Überlagerung bzw. somatoformen Stö-rung eine wichtige Rolle spielt.


November 2000

1.9 Gutachtliche Beurteilung bei Wirbelsäulenschäden mitTitaninterponaten [179]Auf eine entsprechende Frage stellten die Beiratsmitglieder klar,dass auch nach Bandscheibenoperationen mit Einsätzen vonFremdmaterial wegen der weiterhin bestehenden Funktionsbeein-trächtigungen ein GdB/MdE-Grad von 20 nicht unterschrittenwerden sollte. Im Übrigen richtet sich die Beurteilung nach den in

347


Nr. 26.18, S. 139f der „Anhaltspunkte“ genannten Kriterien.

November 1991

1.5 Beurteilung des GdB/MdE-Grades nach Bandschei-benoperation [87]In einem im Deutschen Ärzteblatt Nr. 28/29 1991, erschienenenArtikel hatte Prof. Dr. Krämer, Direktor der Orthopädischen Uni-versitätsklinik Bochum, ein Postdiskotomiesyndrom ohne neuro-logische Ausfälle mit starken Dauerschmerzen mit einem GdB von100 beurteilt, weil in einem solchen Fall Erwerbsunfähigkeit vor-liege. Die Beiratsmitglieder wiesen darauf hin, daß für die GdB-Beurteilung der alleinige Bezug auf das Erwerbsleben nicht maßge-bend sei und aus einer Anerkennung von Erwerbsunfähigkeit nichtauf den GdB/MdE-Grad geschlossen werden könne (vgl, Nr. 18Abs. 1 der „Anhaltspunkte“). Insofern seien die von Prof. Krämergenannten GdB-Werte für Feststellungen nach dem Schwerbehin-dertengesetz nicht geeignet. Vielmehr reichten die in den „An-haltspunkten“ genannten Kriterien für eine – auch im Vergleichzu anderen Behinderungen – sachgerechte Beurteilung aus, wennaußergewöhnliche seelische Begleiterscheinungen und Schmerzenentsprechend berücksichtigt würden (vgl. Nr. 26.18, Seite 105. so-wie Nr. 18 Abs. 8 der „Anhaltspunkte“).

April 1990

2.2.1 Beurteilung des GdB bei Scheuermann-Krankheit[75]Ein niedergelassener Orthopäde hatte Kritik an den in der Num-mer 26.18 auf Seite 106 der „Anhaltspunkte“ genannten Beurtei-lungskriterien für eine Korsettversorgung bei Scheuermann-Krankheitgeäußert und unter Berufung auf einen namhaften Klinikgutach-ter hierfür einen GdB von wenigstens 70 gefordert.Der BMA hatte von diesem Klinikgutachter, der auch an der Er-arbeitung des diesbezüglichen Kapitels der „Anhaltspunkte“ mit-

348

18


gewirkt hatte, eine Stellungnahme eingeholt und diese den Bei-ratsmitgliedern vorab zur Kenntnis gegeben. Unter Berücksichti-gung der Tatsache, daß die „Anhaltspunkte“ nur Regelfälle be-schreiben, wurde aufgrund der ergänzenden gutachtlichen Stel-lungnahme festgestellt, daß die in diesen Richtlinien genanntenKriterien auch weiterhin zutreffend seien. Wenn allerdings beider Scheuermann-Krankheit – was sehr selten, z. B. bei starkenSchmerzen vorkomme – mehrere große Abschnitte der Wirbel-säule einschließlich der Brust- und Lendenwirbelsäule durch eineKorsettversorgung (z. B. Milwaukee- Korsett) ruhig gestellt wer-den müßten, könnten – entsprechend einer Korsettversorgung beiSkoliose (vgl. Abschnitt „Andere Wirbelsäulenschäden“, Nummer26.18, S. 106 der „Anhaltspunkte“) – auch GdB-Werte von we-nigstens 50 in Betracht kommen. Eine Änderung oder Ergänzungder „Anhaltspunkte“ sei somit nicht erforderlich.

Oktober 1989

2.1.2 Beurteilung des GdB bei bandscheibenbedingtenErkrankungen – einschließlich Merkzeichen „G“ [61]Von einem Beiratsmitglied wurde im Hinblick auf eine Veröf-fentlichung von W. Vogelberg in Heft 4/1989 der Zeitschrift„Der medizinische Sachverständige“ zum Thema „Zur gut-achtlichen Beurteilung bandscheibenbedingter Erkrankungen imSchwerbehinderten- und sozialen Entschädigungsrecht“ die Fra-ge gestellt, ob nicht bei Stenosen des lumbalen Wirbelkanals mitneurogenem Hinken häufig ein GdB von 50 und das Merkzeichen„G“ angenommen werden könne.Dr. Vogelberg selbst wies bei der Diskussion darauf hin, daß dieAuswirkungen dieses Krankheitsbildes mit denen bei der arteri-ellen Verschlusskrankheit vergleichbar seien. Oftmals komme esschon nach einer Gehstrecke von über 50 m zu einer Claudicatiointermittens, die Pausen von mehreren Minuten notwendig mache.Unter diesen Umständen seien GdB-Werte von 30 bis 50 – wie indem o. g. Artikel vorgeschlagen – als angemessen anzusehen, aller-dings müsse sich die Beurteilung stets am Einzelfall orientieren.

349


Die Beiratsmitglieder stimmten den Empfehlungen von Dr. Vogel-berg zur GdB-Bewertung einstimmig zu. Zum Merkzeichen „G“wiesen sie auf die Nr. 30 Abs. 3, 1. Unterabsatz, letzter Satz der„Anhaltspunkte“ sowie auf das Beratungsergebnis vom 26. Okto-ber 1988 (TOP 2.3) hin.

2.1.3 Beurteilung des GdB bei Wirbelgleiten [63]Prof. . . . , Orthopädische Universitätsklinik . . . , hatte dem BMAin einem Schreiben unter Hinweis auf einen beigefügten eigenen,zur Veröffentlichung vorgesehenen Aufsatz mitgeteilt, daß der inder Nr. 26.18 auf Seite 106 der „Anhaltspunkte“ empfohlene GdBvon 50 bis 70 für eine Spondylolisthesis mit Gleiten um mehrals zwei Drittel des Wirbelkörpers zu hoch sei. Er hatte vorge-schlagen, diese Behinderung bei isoliertem Vorkommen nur miteinem GdB von 30 zu bewerten und empfohlen, besondere Situa-tionen – z. B. eine Kyphosierung des Gleitwirbels mit der darausresultierenden Fehlstatik infolge Wirbelkippung – zusätzlich zuberücksichtigen.Die Beiratsmitglieder stellten hierzu fest, daß in den „Anhalts-punkten“ eine Spondylolisthesis mit Gleiten um mehr als zweiDrittel des Wirbelkörpers als Beispiel für eine schwere Funktions-beeinträchtigung der Wirbelsäule genannt ist. Daraus kann nichtgeschlossen werden, daß jedes Wirbelgleiten in dem genanntenUmfang zu ungünstigen Verhältnissen führt und deshalb – d. h.ohne zusätzliche Auswirkungen – mit einem GdB von 50 bis 70zu beurteilen ist; maßgebend ist stets die tatsächliche Funktions-beeinträchtigung.Die Anwesenden vertraten die Auffassung, daß nach den von Prof.. . . genannten Kriterien ein Wirbelgleiten von mehr als einer hal-ben Wirbelkörperbreite durchaus mit einem GdB bis 70 beurteiltwerden könne, wenn mit dem Wirbelgleiten weitere schwerwie-gende Funktionsstörungen verbunden seien; insofern sei das in den„Anhaltspunkten“ genannte Beispiel nicht falsch. Im Übrigen wie-sen sie darauf hin, daß die „Anhaltspunkte“ keine differenziertenBeurteilungskriterien für das Wirbelgleiten enthielten. Sie schlu-gen vor, daß in den Ländern diesbezügliche Vorschläge erarbei-tet und diese auf der nächsten Sitzung diskutiert werden sollten.

350

18

18.10 Beckenschäden

Vom Ergebnis dieser Diskussion sollte es dann abhängig gemachtwerden, ob eine Ergänzung der „Anhaltspunkte“ noch vor derenÜberarbeitung in Betracht komme.

18.10 Beckenschädenohne funktionelle Auswirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

mit geringen funktionellen Auswirkungen (z. B. stabilerBeckenring, degenerative Veränderungen derKreuz-Darmbeingelenke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

mit mittelgradigen funktionellen Auswirkungen(z. B. instabiler Beckenring einschließlich Sekundärarthrose) . . . . . . . 20

mit schweren funktionellen Auswirkungenund Deformierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

18.11 Gliedmaßenschäden, AllgemeinesDer GdS bei Gliedmaßenschäden ergibt sich aus dem Vergleich mit demGdS für entsprechende Gliedverluste. Trotz erhaltener Extremität kannder Zustand gelegentlich ungünstiger sein als der Verlust.

Die aufgeführten GdS für Gliedmaßenverluste gehen – soweit nichts an-deres erwähnt ist – von günstigen Verhältnissen des Stumpfes und derbenachbarten Gelenke aus. Bei ausgesprochen ungünstigen Stumpfver-hältnissen, bei nicht nur vorübergehenden Stumpfkrankheiten sowie beinicht unwesentlicher Funktionsbeeinträchtigung des benachbarten Gelen-kes sind diese Sätze im allgemeinen um 10 zu erhöhen, unabhängig davon,ob Körperersatzstücke getragen werden oder nicht.

Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel mindern beiVerlust und Funktionsstörungen der Gliedmaßen sowie bei Funktions-einschränkungen des Rumpfes die Auswirkungen der Behinderung, ohne

351


dass dadurch der durch den Schaden allein bedingte GdS eine Änderungerfährt.

Bei der Bewertung des GdS von Pseudarthrosen ist zu berücksichtigen,dass straffe Pseudarthrosen günstiger sind als schlaffe.

Bei habituellen Luxationen richtet sich die Höhe des GdS außer nach derFunktionsbeeinträchtigung der Gliedmaße auch nach der Häufigkeit derAusrenkungen.

18.12 EndoprothesenEs werden Mindest-GdS angegeben, die für Endoprothesen bei bestmög-lichem Behandlungsergebnis gelten. Bei eingeschränkter Versorgungsqua-lität sind höhere Werte angemessen.

Die Versorgungsqualität kann insbesondere beeinträchtigt sein durch

- Beweglichkeits- und Belastungseinschränkung,

- Nervenschädigung,

- deutliche Muskelminderung,

- ausgeprägte Narbenbildung.

Die in der GdS-Tabelle angegebenen Werte schließen die bei der jeweili-gen Versorgungsart üblicherweise gebotenen Beschränkungen ein.

Hüftgelenk

bei einseitiger Endoprothese beträgt der GdS mindestens. . . . . . . . . .10

bei beidseitiger Endoprothese beträgt der GdS mindestens . . . . . . . . 20

Kniegelenk

bei einseitiger Totalendoprothese beträgt der GdS mindestens . . . . . 20

352

18

18.12 Endoprothesen

bei beidseitiger Totalendoprothese beträgt der GdS mindestens. . . .30

bei einseitiger Teilendoprothese beträgt der GdS mindestens . . . . . . 10

bei beidseitiger Teilendoprothese beträgt der GdS mindestens . . . . . 20

Oberes Sprunggelenk



Schultergelenk



Ellenbogengelenk

bei einseitiger Totalendoprothese beträgt der GdS mindestens . . . . . 30

bei beidseitiger Totalendoprothese beträgt der GdS mindestens. . . .50

Kleine Gelenke

Endoprothesen bedingen keine wesentliche Teilhabebeeinträchtigung.

Aseptische Nekrosen

Hüftkopfnekrosen (z. B. Perthes-Krankheit)während der notwendigen Entlastung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Lunatum-Malaziewährend der notwendigen Immobilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

353




18.12 Bei Endoprothesen der Gelenke ist der GdS abhängig vonder verbliebenen Bewegungseinschränkung und Belastbarkeit.

Folgende Mindest-GdS sind angemessen:

Hüftgelenkeinseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Kniegelenkeinseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Endoprothesen anderer großer Gelenke sind entsprechend den Knie-gelenksendoprothesen zu bewerten.


März 2012

2. Endoprothesenversorgung der Kniegelenke [256]Im Ergebnis einer fachlichen Bewertung zur Fragestellung der Be-weglichkeit eines endoprothetisch versorgten Kniegelenkes wur-

354

18

18.12 Endoprothesen

de beschlossen, dass die Bewegungsmaße für die Streckung/Beu-gung von 0-0-100◦ bzw. für die Beugung auch Werte von über100◦ das bestmögliche Behandlungsergebnis repräsentieren. Ge-mäß ICF sollen bei Endoprothesen der unteren Extremitäten dasungestörte Sitzen auf einem Normstuhl und auf der Toilette, dasfreie Stehen, das Gehen ohne Hinken – auch auf der Treppe – unddas Radfahren möglich sein.Funktionseinschränkungen durch andere Behinderungen sindselbstverständlich abzugrenzen.

März 2011

6. Definition der Totalendoprothese des Kniegelenks, Teil-habebeeinträchtigung durch Speichenköpfchenprothese undSchultergelenkteilprothese [246]Eine Totalendoprothese des Knies beinhaltet einen bikondylärenKniegelenksersatz. Bei einer Teilendoprothese wird nur der jeweilsbetroffene Teil der Oberschenkelrolle (innen oder außen) ersetztsamt der gegenüber liegenden Gelenkfläche des Schienbeinkopfes.Das bestmögliche funktionelle Ergebnis beinhaltet ein Winkelmaßdes Kniegelenks für die Streckung/Beugung von 0-0-100◦ (Sitzenauf einem Normstuhl, Gehen ohne Hinken auch auf der Treppe).Eine Radiusköpfenprothese führt zu keiner wesentlichen Teilhabe-beeinträchtigung. Eine Schultergelenksteilprothese wird wie eineSchultergelenkvollprothese bewertet.


März 2007

GdB nach Hüftkopfersatz [232]Es stellte sich die Frage, ob der GdB nach Hüftkopfersatz (Teil-oder Hemiendoprothese) wie der nach Totalendoprothese des Hüft-

355


gelenks zu bewerten sei.Dies wurde vom Beirat bejaht, da die funktionellen Ergebnissevergleichbar seien. >

18.13 Schäden der oberen GliedmaßenExtremitätenverlust

Verlust beider Arme oder Hände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Verlust eines Armes und Beines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Verlust eines Armes im Schultergelenk oder mit sehr kurzemOberarmstumpf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

Unter einem sehr kurzen Oberarmstumpf ist ein Stumpfzu verstehen, der eine gleiche Funktionseinbuße wie derVerlust des Armes im Schultergelenk zur Folge hat. Das istimmer dann der Fall, wenn die Absetzungsebene in Höhedes Collum chirurgicum liegt.

Verlust eines Armes im Oberarm oder im Elllenbogengelenk . . . . . . . 70

Verlust eines Armes im Unterarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Verlust eines Armes im Unterarm mit einer Stumpflängebis 7 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Verlust der ganzen Hand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Versteifung des Schultergelenks in günstiger Stellung bei gutbeweglichem Schultergürtel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Eine Versteifung im Schultergelenk in einem Abspreizwinkel umca. 45◦ und leichter Vorhalte gilt als funktionell günstig.

356

18

18.13 Schäden der oberen Gliedmaßen

Versteifung des Schultergelenks in ungünstiger Stellung oderbei gestörter Beweglichkeit des Schultergürtels . . . . . . . . . . . . . . . . 40 - 50

Bewegungseinschränkung des Schultergelenks (einschließlichSchultergürtel)

Armhebung nur bis zu 120◦ mit entsprechenderEinschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Armhebung nur bis zu 90◦ mit entsprechenderEinschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Instabilität des Schultergelenks

geringen Grades, auch seltene Ausrenkung (in Abständenvon 1 Jahr und mehr). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

mittleren Grades, auch häufigere Ausrenkung . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

schweren Grades (auch Schlottergelenk), auchständige Ausrenkung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Schlüsselbeinpseudarthrose

straff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

schlaff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Verkürzung des Armes bis zu 4 cm bei freier Beweglichkeitder großen Armgelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

Oberarmpseudarthrose

straff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

schlaff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

357


Riss der langen Bizepssehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Versteifung des Ellenbogengelenks einschließlich Aufhebungder Unterarmdrehbewegung

in günstiger Stellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

in ungünstiger Stellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 - 50

Die Versteifung in einem Winkel zwischen 80◦ und 100◦ bei mittlererPronationsstellung des Unterarms ist als günstige Gebrauchsstellung auf-zufassen.

Bewegungseinschränkung im Ellenbogengelenk

geringen Grades(Streckung/Beugung bis 0-30-120 bei freierUnterarmdrehbeweglichkeit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

stärkeren Grades(insbesondere der Beugung einschließlich Einschränkungder Unterarmdrehbeweglichkeit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

Isolierte Aufhebung der Unterarmdrehbeweglichkeit

in günstiger Stellung (mittlere Pronationsstellung) . . . . . . . . . . . . . . . . 10

in ungünstiger Stellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

in extremer Supinationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Ellenbogen-Schlottergelenk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Unterarmpseudarthrose

straff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20schlaff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

358

18


Pseudarthrose der Elle oder Speiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20

Versteifung des Handgelenks

in günstiger Stellung (leichte Dorsalextension) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20


Bewegungseinschränkung des Handgelenks

geringen Grades (z. B. Streckung/Beugung bis 30-0-40) . . . . . . . . 0 - 10

stärkeren Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

Nicht oder mit Deformierung verheilte Brüche oder Luxationender Handwurzelknochen oder eines oder mehrerer Mittelhand-knochen mit sekundärer Funktionsbeeinträchtigung . . . . . . . . . . . . . 10 - 30

Versteifung eines Daumengelenks in günstiger Stellung . . . . . . . . . . . 0 - 10

Versteifung beider Daumengelenke und des Mittelhand-Handwurzelgelenks in günstiger Stellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Versteifung eines Fingers in günstiger Stellung(mittlere Gebrauchsstellung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Versteifungen der Finger in Streck- oder starker Beugestellungsind oft störender als ein glatter Verlust.

Verlust des Daumenendgliedes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

Verlust des Daumenendgliedes und des halben Grundgliedes . . . . . . . . . 10

Verlust eines Daumens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Verlust beider Daumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

359


Verlust eines Daumens mit Mittelhandknochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Verlust des Zeigefingers, Mittelfingers, Ringfingers oderKleinfingers, auch mit Teilen des dazugehörigenMittelhandknochens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Verlust von zwei Fingern

mit Einschluss des Daumens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

II+III, II+IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Verlust von drei Fingern


II+III+IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Verlust von vier Fingern


sonst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Verlust der Finger II bis V an beiden Händen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Verlust aller fünf Finger einer Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Verlust aller zehn Finger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

360

18


Obige Sätze gelten für den Gesamtverlust der Fingerbei reizlosen Stumpfverhältnissen. Bei Verlust einzel-ner Fingerglieder sind sie herabzusetzen, bei schlechtenStumpfverhältnissen zu erhöhen.

Fingerstümpfe im Mittel- und Endgelenk können schmerzhafte Narben-bildung und ungünstige Weichteildeckung zeigen. Empfindungsstörungenan den Fingern, besonders an Daumen und Zeigefinger, können die Ge-brauchsfähigkeit der Hand wesentlich beeinträchtigen.

Nervenausfälle (vollständig)

Armplexus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

oberer Armplexus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

unterer Armplexus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

N. axillaris. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

N. thoracicus longus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

N. musculocutaneus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

N. radialis

ganzer Nerv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

mittlerer Bereich oder distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

N. ulnaris

proximal oder distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

N. medianus

proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

361


Nn. radialis und axillaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Nn. radialis und ulnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Nn. radialis und medianus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Nn. ulnaris und medianus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Nn. radialis, ulnaris und medianus im Vorderarmbereich . . . . . . . . . . 60

Trophische Störungen sind zusätzlich zu berücksichtigen; Teilausfälle dergenannten Nerven sind entsprechend geringer zu bewerten.

18.14 Schäden der unteren GliedmaßenVerlust beider Beine im Oberschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Verlust eines Beines im Oberschenkel und eines Beinesim Unterschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Verlust eines Beines und Armes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Verlust eines Beines im Hüftgelenk oder mit sehr kurzemOberschenkelstumpf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

Unter einem sehr kurzen Oberschenkelstumpf ist ein Stumpf zuverstehen, der eine gleiche Funktionseinbuße wie der Verlust desBeines im Hüftgelenk bedingt. Das ist immer dann der Fall, wenndie Absetzungsebene in Höhe des Trochanter minor liegt.

Verlust eines Beines im Oberschenkel (einschließlich Absetzungnach Gritti) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Notwendigkeit der Entlastung des ganzen Beines(z. B. Sitzbeinabstützung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

362

18

18.14 Schäden der unteren Gliedmaßen

Verlust eines Beines im Unterschenkel bei genügenderFunktionstüchtigkeit des Stumpfes und der Gelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Notwendigkeit der Entlastung eines Unterschenkels(z. B. Schienbeinkopfabstützung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Verlust eines Beines im Unterschenkel bei ungenügenderFunktionstüchtigkeit des Stumpfes und der Gelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Verlust beider Beine im Unterschenkel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

bei einseitig ungünstigen Stumpfverhältnissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

bei beidseitig ungünstigen Stumpfverhältnissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Teilverlust eines Fußes, Absetzung

nach Pirogow

einseitig, guter Stumpf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

nach Chopart

einseitig, guter Stumpf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

einseitig, mit Fußfehlstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 50

beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

nach Lisfranc oder im Bereich der Mittelfußknochen nach Sharp

einseitig, guter Stumpf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30einseitig, mit Fußfehlstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 40

beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

363


Verlust einer Zehe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

Verlust einer Großzehe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Verlust einer Großzehe mit Verlust des Köpfchens desI. Mittelfußknochens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Verlust der Zehen II bis V oder I bis III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Verlust aller Zehen am Fuß. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Verlust aller Zehen an beiden Füßen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Versteifung beider Hüftgelenke je nach Stellung . . . . . . . . . . . . . . . . 80 - 100

Versteifung eines Hüftgelenks


Die Versteifung eines Hüftgelenks in leichter Abspreizstellungvon ca. 10◦, mittlerer Drehstellung und leichter Beugestellunggilt als günstig.


Ungünstig sind Hüftgelenkversteifungen in stärkererAdduktions-, Abduktions- oder Beugestellung.

Bewegungseinschränkung der Hüftgelenke

geringen Grades(z. B. Streckung/Beugung bis zu 0-10-90 mit entsprechenderEinschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit)

einseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20

beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

364

18


mittleren Grades(z. B. Streckung/Beugung bis zu 0-30-90 mit entsprechenderEinschränkung der Dreh- und Spreizfähigkeit)

einseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

stärkeren Grades

einseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 - 100

Hüftdysplasie (einschließlich sogenannte angeborene Hüftluxation)

für die Dauer der vollständigen Immobilisierung. . . . . . . . . . . . . . . . . .100

danach bis zum Abschluss der Spreizbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Anschließend und bei unbehandelten Fällen richtet sich derGdS nach der Instabilität und der Funktionsbeeinträchtigung.

Hüftgelenksresektion je nach Funktionsstörung. . . . . . . . . . . . . . . . . .50 - 80

Schnappende Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Beinverkürzung

bis 2,5 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

über 2,5 cm bis 4 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

über 4 cm bis 6 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

über 6 cm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wenigstens 30

365


Oberschenkelpseudarthrose

straff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

schlaff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Faszienlücke (Muskelhernie) am Oberschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

Versteifung beider Kniegelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Versteifung eines Kniegelenks

in günstiger Stellung (Beugestellung von 10-15◦) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30


Lockerung des Kniebandapparates

muskulär kompensierbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

unvollständig kompensierbar, Gangunsicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Versorgung mit einem Stützapparat, je nachAchsenfehlstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 - 50

Kniescheibenbruch

nicht knöchern verheilt ohne Funktionseinschränkungdes Streckapparates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

nicht knöchern verheilt mit Funktionseinschränkungdes Streckapparates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

Habituelle Kniescheibenverrenkung

seltene Ausrenkung (in Abständen von 1 Jahr und mehr) . . . . . . 0 - 10häufiger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

366

18


Bewegungseinschränkung im Kniegelenk

geringen Grades (z. B. Streckung/Beugung bis 0-0-90)

einseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 20

mittleren Grades (z. B. Streckung/Beugung 0-10-90)

einseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

stärkeren Grades (z. B. Streckung/Beugung 0-30-90)

einseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Ausgeprägte Knorpelschäden der Kniegelenke (z. B. Chondroma-lacia patellae Stadium II – IV) mit anhaltenden Reizerscheinungen,

einseitig

ohne Bewegungseinschränkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 - 30

mit Bewegungseinschränkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

Schienbeinpseudarthrose

straff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

schlaff. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 - 50

Teilverlust oder Pseudarthrose des Wadenbeins . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

367


Versteifung des oberen Sprunggelenks in günstiger Stellung(Plantarflexion um 5◦ bis 15◦). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Versteifung des unteren Sprunggelenks in günstiger Stellung(Mittelstellung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Versteifung des oberen und unteren Sprunggelenks



Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk

geringen Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

mittleren Grades (Heben/Senken 0-0-30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

stärkeren Grades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Bewegungseinschränkung im unteren Sprunggelenk. . . . . . . . . . . . . . .0 - 10

Klumpfuß je nach Funktionsstörung

einseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 40

beidseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 - 60

Andere Fußdeformitäten

ohne wesentliche statische Auswirkungen (z. B. Senk-Spreiz-fuß, Hohlfuß, Knickfuß, auch posttraumatisch) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

mit statischer Auswirkung je nach Funktionsstörung

geringen Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10stärkeren Grades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

368

18



März 2016

4. Beurteilung des Charcot-Fußes – Diabetische Neuro-Osteoarthropathie [291]In diesen Fällen ist wegen des unterschiedlichen Verlaufs und derunterschiedlichen Beeinträchtigungen der Gehfähigkeit generell ei-ne Einzelfallprüfung erforderlich, eine Inaugenscheinnahme ist hilf-reich.

Versteifung aller Zehen eines Fußes



Versteifungen oder Verkrümmungen von Zehen außerder Großzehe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0

Versteifung der Großzehengelenke

in günstiger Stellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 - 10

in ungünstiger Stellung (z. B. Plantarflexion imGrundgelenk über 10◦) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Narben nach größeren Substanzverlusten an Ferse und Fußsohle

mit geringer Funktionsbehinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

mit starker Funktionsbehinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 - 30

369


Nervenausfälle (vollständig)

Plexus lumbosacralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

N. gluteus superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

N. gluteus inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

N. cutaneus femoralis lat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

N. femoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

N. ischiadicus

proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60distal (Ausfall der Nn. peronaeus communis und tibialis) . . . . . . . .50

N. peronaeus communis oder profundus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

N. peronaeus superficialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

N. tibialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

Trophische Störungen sind zusätzlich zu berücksichtigen.Teilausfälle der genannten Nerven sind entsprechendgeringer zu bewerten.

Völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Beines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80


November 1996

370

18


5.3 GdB/MdE-Bewertung bei Versteifung eines Kniege-lenks [122]Von einem Beiratsmitglied wurde berichtet, daß die Richtigkeitder Definition des Begriffs „in ungünstiger Stellung“ bei der Ver-steifung eines Kniegelenkes von Orthopäden aus den neuen Bun-desländern bezweifelt wird. Im Gegensatz zu der Angabe vonca. 10◦ als günstige Stellung in den „Anhaltspunkten 1983“ istin den neuen „Anhaltspunkten“ dafür eine Beugestellung von 10◦

bis 15◦ angegeben. Nach Meinung dieser Orthopäden sei die kon-krete Angabe eines Winkels, in dem das Kniegelenk versteift ist,für die Beurteilung der Funktionseinschränkung wenig hilfreich,es komme vielmehr auf die Beurteilung des Gangbildes an. Derfrühere Zusatz „ca. 10◦“ hätte dem Gutachter mehr Spielraumfür eine sachgerechte Beurteilung gelassen.Nach eingehender Diskussion vertraten die Beiratsmitglieder mehr-heitlich die Auffassung, daß die Angaben zur Versteifung des Knie-gelenkes in der derzeitigen Fassung der „Anhaltspunkte“ eine sach-gerechte Beurteilung erlaubten und zudem auch zu einheitlichenBegutachtungen führten.Eine Versteifung bei leicht gebeugtem Kniegelenk führe gegenübereinem gestreckten Kniegelenk nicht nur zu einer besseren Gehfä-higkeit, sondern erleichtere auch das Setzen, Sitzen und Aufste-hen.

April 1986

2.2 MdE-Tabelle der „Anhaltspunkte“; Anhaltswerte beiBewegungseinschränkungen der Kniegelenke [35]Ein Arzt für Orthopädie hatte in einem Schreiben an den BMAdie Meinung vertreten, daß die in den „Anhaltspunkten“ auf Seite116 zu den Bewegungseinschränkungen der Kniegelenke gemach-ten Ausführungen für die Begutachtung nicht ausreichend seien.Er hatte dazu ausgeführt, daß ein Kniegelenk mit einer Maximal-beugung von 90 Grad schon erheblich funktionell eingeschränktsei. Bei den in den „Anhaltspunkten“ beispielhaft angegebenenBewegungseinschränkungen stärkeren Grades sei die Kombination

371


Streckung/Beugung selten; bei einer derartigen Beugekontraktursei meist die Beugung auf ca. 70 Grad eingeschränkt.Die Beiratsmitglieder waren übereinstimmend der Auffassung, daßeine Änderung der Ausführungen zu den Bewegungseinschränkun-gen des Kniegelenks in den „Anhaltspunkten“ nicht erforderlichsei; bei solchen Behinderungen handele es sich häufig um Fol-gen einer Arthrose, und dann seien auch hier oft Schmerzen undReizerscheinungen zusätzlich nach Nummer 26.18, Seite 102 der„Anhaltspunkte“ zu berücksichtigen.

Oktober 1985

2.1.4 Beurteilung der MdE bei Exartikulation im Knie-gelenk [17]Zur Frage stand die MdE-Bewertung bei einer Exartikulation imKniegelenk. Dazu berichtete ein Beiratsmitglied, daß von einemUnfallversicherungsträger in einem solchen Fall eine MdE von 60v.H. angesetzt worden sei.In der Diskussion wurde darauf hingewiesen, daß in der Verwal-tungsvorschrift (VV) Nr. 4 zu § 30 BVG für „Verlust eines Beinesim Bereich des Oberschenkels bis zur Kniehöhe (z. B. Amputa-tion nach Gritti)“ ein Mindest-MdE-Grad von 70 v.H. genanntsei, der auch in die „Anhaltspunkte“ übernommen wurde. EineÄnderung dieses Mindest-MdE-Grades für den Bereich des sozia-len Entschädigungsrechts sei – auch beim Vergleich mit anderenMindest-MdE-Graden bei Amputation der unteren Gliedmaßen –nicht zu begründen.

372

CMerkzeichen

373

1 Erhebliche Beeinträchtigungder Bewegungsfähigkeit imStraßenverkehr (MerkzeichenG)

a) Nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) ist zu beurtei-len, ob ein behinderter Mensch infolge seiner Behinderung in seinerBewegungsfähigkeit im Straßenverkehr erheblich beeinträchtigt ist.Hilflose und Gehörlose haben stets einen Anspruch auf unentgelt-liche Beförderung im öffentlichen Personenverkehr.

b) In seiner Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr erheblich beein-trächtigt ist, wer infolge einer Einschränkung des Gehvermögens,auch durch innere Leiden, oder infolge von Anfällen oder von Stö-rungen der Orientierungsfähigkeit nicht ohne erhebliche Schwierig-keiten oder nicht ohne Gefahren für sich oder andere Wegstreckenim Ortsverkehr zurückzulegen vermag, die üblicherweise noch zuFuß zurückgelegt werden. Bei der Prüfung der Frage, ob diese Vor-aussetzungen vorliegen, kommt es nicht auf die konkreten örtlichenVerhältnisse des Einzelfalles an, sondern darauf, welche Wegstre-cken allgemein – d. h. altersunabhängig von nicht behinderten Men-schen – noch zu Fuß zurückgelegt werden. Als ortsübliche Wegstre-cke in diesem Sinne gilt eine Strecke von etwa zwei Kilometern, diein etwa einer halben Stunde zurückgelegt wird.

c) Auch bei Säuglingen und Kleinkindern ist die gutachtliche Beur-teilung einer erheblichen Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeitim Straßenverkehr erforderlich. Für die Beurteilung sind dieselbenKriterien wie bei Erwachsenen mit gleichen Gesundheitsstörungenmaßgebend. Es ist nicht zu prüfen, ob tatsächlich diesbezügliche be-hinderungsbedingte Nachteile vorliegen oder behinderungsbedingteMehraufwendungen entstehen.

375

1 Merkzeichen G

d) Die Voraussetzungen für die Annahme einer erheblichen Beein-trächtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr infolge ei-ner behinderungsbedingten Einschränkung des Gehvermögens sindals erfüllt anzusehen, wenn auf die Gehfähigkeit sich auswirken-de Funktionsstörungen der unteren Gliedmaßen und/oder der Len-denwirbelsäule bestehen, die für sich einen GdB von wenigstens50 bedingen. Darüber hinaus können die Voraussetzungen bei Be-hinderungen an den unteren Gliedmaßen mit einem GdB unter50 gegeben sein, wenn diese Behinderungen sich auf die Gehfä-higkeit besonders auswirken, z. B. bei Versteifung des Hüftgelenks,Versteifung des Knie- oder Fußgelenks in ungünstiger Stellung, ar-teriellen Verschlusskrankheiten mit einem GdB von 40. Auch beiinneren Leiden kommt es bei der Beurteilung entscheidend aufdie Einschränkung des Gehvermögens an. Dementsprechend ist ei-ne erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit vor allembei Herzschäden mit Beeinträchtigung der Herzleistung wenigstensnach Gruppe 3 und bei Atembehinderungen mit dauernder Ein-schränkung der Lungenfunktion wenigstens mittleren Grades an-zunehmen. Auch bei anderen inneren Leiden mit einer schwerenBeeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit, z. B. chroni-sche Niereninsuffizienz mit ausgeprägter Anämie, sind die Voraus-setzungen als erfüllt anzusehen.

e) Bei hirnorganischen Anfällen ist die Beurteilung von der Art undHäufigkeit der Anfälle sowie von der Tageszeit des Auftretens ab-hängig. Im Allgemeinen ist auf eine erhebliche Beeinträchtigungder Bewegungsfähigkeit erst ab einer mittleren Anfallshäufigkeitmit einem GdS von wenigstens 70 zu schließen, wenn die Anfälleüberwiegend am Tage auftreten. Analoges gilt beim Diabetes mel-litus mit häufigen hypoglykämischen Schocks.

376

Teil C Merkzeichen


Bis zur Ersten Verordnung zur Änderung der Ver-sorgungsmedizin-Verordnung vom 01. März 2010(ErsteÄndVOVersMedV), in Kraft getreten am10. März 2010, war 1e wie folgt gefasst:

Bei hirnorganischen Anfällen ist die Beurteilung von derArt und Häufigkeit der Anfälle sowie von der Tageszeit desAuftretens abhängig. Im Allgemeinen ist auf eine erhebli-che Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit erst ab einermittleren Anfallshäufigkeit zu schließen, wenn die Anfälleüberwiegend am Tage auftreten. Analoges gilt beim Diabetesmellitus mit häufigen hypoglykämischen Schocks.

f) Störungen der Orientierungsfähigkeit, die zu einer erheblichen Be-einträchtigung der Bewegungsfähigkeit führen, sind bei allen Seh-behinderungen mit einem GdB von wenigstens 70 und bei Sehbe-hinderungen, die einen GdB von 50 oder 60 bedingen, nur in Kom-bination mit erheblichen Störungen der Ausgleichsfunktion (z. B.hochgradige Schwerhörigkeit beiderseits, geistige Behinderung) an-zunehmen.Bei Hörbehinderungen ist die Annahme solcher Störungen nur beiTaubheit oder an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit im Kin-desalter (in der Regel bis zum 16. Lebensjahr) oder im Erwachse-nenalter bei diesen Hörstörungen in Kombination mit erheblichenStörungen der Ausgleichsfunktion (z. B. Sehbehinderung, geistigeBehinderung) gerechtfertigt.Bei geistig behinderten Menschen sind entsprechende Störungender Orientierungsfähigkeit vorauszusetzen, wenn die behindertenMenschen sich im Straßenverkehr auf Wegen, die sie nicht täglichbenutzen, nur schwer zurechtfinden können. Unter diesen Umstän-den ist eine erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeitbei geistigen Behinderungen mit einem GdB von 100 immer und

377

1 Merkzeichen G

mit einem GdB von 80 oder 90 in den meisten Fällen zu bejahen.

Bei einem GdB unter 80 kommt eine solche Beeinträchtigung derBewegungsfähigkeit nur in besonders gelagerten Einzelfällen in Be-tracht.


März 2016

2. BSG-Urteil zur Gehbehinderung bei psychischen Stö-rungen (11.8.2015, B 9 SB 1/14 R) [290]Für die Beurteilung, ob eine erhebliche Gehbehinderung vorliegt,muss deutlich gemacht werden, welche Gesundheitsstörungen esim Einzelnen sind, die eine Beeinträchtigung des Gehvermögensbedingen.Es muss nachgewiesen sein, dass die tatsächliche Beeinträchtigungder Gehfähigkeit so schwerwiegend ist, dass sie der einer mit 50bewerteten Funktionsbeeinträchtigung der unteren Extremitätenund/oder der unteren Wirbelsäule oder auch innerer Organe ent-spricht.

März 2012

5. Merkzeichen „aG“ und Doppelunterschenkelamputati-on [259]Es wurde die Frage aufgeworfen, ob die Fortschritte der Prothesen-versorgung nach medizinischen Gesichtspunkten noch die gemäßRechtshintergrund (Straßenverkehrsgesetz) verpflichtende Verga-be des Merkzeichens „aG“ rechtfertigen. Einvernehmlich wurdeanerkannt, dass Menschen mit einer Doppelunterschenkelampu-

378

Teil C Merkzeichen

tation nach fachlichen Bewertungskriterien in der Regel nicht dieVoraussetzungen für die Gewährung des Merkzeichens „aG“ erfül-len, denn es handelt sich nicht um Menschen mit Behinderungen,die sich wegen der Schwere ihres Leidens dauernd nur mit frem-der Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb ihres Kraft-fahrzeuges bewegen können. Es wurde jedoch darauf hingewiesen,dass es bezüglich der gutachtlichen Umsetzung im Falle einer er-forderlichen Vergleichsbetrachtung keine Probleme geben dürfte,da BSG-Urteile von 2002 und 2007 strenge Maßstäbe anlegen. Siegeben zur Begutachtung solcher als gleichwertig geltend gemach-ter Gehbehinderungen (außerhalb der Vergleichsgruppenaufstel-lung gemäß Straßenverkehrsgesetz und der VersMedV im KapitelD3) vor, dass einem Vergleich ausschließlich die Vergleichsgruppeder Querschnittsgelähmten sowie Doppelober- und Doppelunter-schenkelamputierten in ihrer Gesamtheit zugrunde zu legen ist.

März 2010

2. Adipositas permagna / Merkzeichen „G“ und „aG“[239]Die Adipositas permagna allein bedingt keinen GdB; die durchdie Adipositas ausgelösten Funktionsstörungen sind allerdings beider Beurteilung des GdB und der Feststellung von Merkzeichenzu berücksichtigen.


November 2004

7. Nachteilausgleich „G“ bei tauben Erwachsenen [215]Bedingt eine Sehbehinderung einen GdB von 50 oder 60, liegt ei-ne Störung der Orientierungsfähigkeit nur dann vor, wenn nebender Sehbehinderung erhebliche Störungen der Ausgleichsfunktion

379

1 Merkzeichen G

vorliegen. Eine solche erhebliche Störung der Ausgleichsfunktionist nach den „Anhaltspunkten“ z. B. eine hochgradige Schwerhö-rigkeit bds. (GdB 50). Nach Votum des Beirats genügt dagegen– wie auch 11/1987 festgestellt – bei Taubheit oder an Taubheitgrenzender Schwerhörigkeit im Erwachsenenalter das gleichzeitigeVorliegen einer Sehbehinderung mit einem GdB von 30, um eineerhebliche Störung der Ausgleichsfunktion und damit Störung derOrientierungsfähigkeit anzunehmen.

März 2001

1.3.1 Gutachtliche Beurteilung einer erheblichen Beein-trächtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr(Merkzeichen „G“) bei homonymer Hemianopsie [189]Von einem regionalen Behindertenverband war dem BMA die Stel-lungnahme eines Augenarztes übersandt worden, in der dieserdie Auffassung vertreten hatte, dass bei homonymer Hemianopsie(GdB/MdE-Grad 40) bereits so relevante Orientierungsstörungenvorlägen, dass – im Gegensatz zur Aussage in Nr. 30 Abs. 5 der„Anhaltspunkte“ – die Annahme einer erheblichen Beeinträchti-gung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr auch dann ge-rechtfertigt sei, wenn keine erheblichen Störungen der Ausgleichs-funktion vorlägen.Vom BMA war hierzu die Rechtskommission der Deutschen Oph-thalmologischen Gesellschaft (DOG) um eine Stellungnahme ge-beten worden, die von Herrn Dr. . . . erläutert wurde. Danach be-steht kein Zweifel, dass die Auswirkungen bei einer homonymenHemianopsie weit weniger gravierend sind als z. B. bei einer Seh-behinderung mit einer Sehschärfe von 0,2 auf dem einen undBlindheit auf dem anderen Auge (GdB/MdE-Wert 70), weil einehomonyme Hemianopsie durch Kopfwendungen wesentlich kom-pensiert werden kann, im Gegensatz zu der beschriebenen Ein-schränkung der Sehschärfe. Insofern könne bei einer homonymenHemianopsie auch keine erhebliche Beeinträchtigung der Bewe-gungsfähigkeit im Straßenverkehr angenommen werden.Die Beiratsmitglieder schlossen sich den überzeugenden Argumen-

380

Teil C Merkzeichen

ten des Sachverständigen an und sahen keine Veranlassung, diediesbezüglichen Ausführungen in Nr. 30 Abs. 5 der „Anhaltspunk-te“ zu ändern.

April 1997

7. Verschiedenes: Merkzeichen „G“ bei Hüftgelenksver-steifung [134]Es wurde die Frage aufgeworfen, ob bei einer mit einem GdBvom 40 zu beurteilenden Versteifung des Hüftgelenks in günstigerStellung – wie in der Nummer 30 Abs. 3 der „Anhaltspunkte“ aus-geführt – stets eine erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfä-higkeit im Straßenverkehr anzunehmen sei, oder ob dies nur gelte,weil damit regelhaft typische Begleiterscheinungen an der Wirbel-säule verbunden seien.Hierzu wurde die Auffassung vertreten, daß schon eine Hüftge-lenkversteifung für sich alleine die Zuerkennung des Merkzeichens„G“ rechtfertige.Bei der GdB-Beurteilung müssten der Hüftgelenkschaden und derWirbelsäulenschaden gesondert beurteilt werden, wenn es sichnicht nur um eine Ausgleichsbiegung im Rahmen des Hüftgelenks-leidens handele.

März 1994

2. Gesundheitliche Voraussetzungen für Nachteilsausglei-che bei Anämien bzw. Leukämien [115]Auf die Frage, wann bei einer Anämie eine erhebliche Beeinträch-tigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr (Merkzeichen„G“ im Schwerbehindertenausweis) anzunehmen sei, wiesen dieBeiratsmitglieder darauf hin, daß bis zur Neufassung der „An-haltspunkte“ analog der Beurteilung bei Dialysepatienten zu ver-fahren sei. Danach sei eine solche Einschränkung im allgemeinenbei einer chronischen Anämie mit einem Hb-Wert unter 8g/dl an-zunehmen (vgl. Beirat TOP 2.6 vom 26.10.88).

381

1 Merkzeichen G

Des weiteren wurde angefragt, wie in den Bundesländern bei derZuerkennung von Merkzeichen bei Leukämiekranken nach durch-geführter Knochenmarktransplantation verfahren werde. Die Bei-ratsmitglieder stellten dazu fest, daß dies für die Merkzeichen „G“und „RF“ – wie bei anderen Organtransplantationen auch – vorallem vom Ausmaß der Immunsuppression abhänge.

November 1993

1.1 Gutachtliche Beurteilung des GdB und der Vorausset-zungen für Nachteilsausgleiche bei Säuglingen und Klein-kindern [109]Zu diesem Tagesordnungspunkt (vgl. auch TOP 4.4.4 vom10./11.11.1992 und TOP 5.1 vom 18./19.3.1993) hat die zwischen-zeitliche Prüfung unter rechtlichen Gesichtspunkten zu folgendemErgebnis geführt:Im Säuglings- und Kleinkindesalter ist der GdB nach dem Gra-de zu bemessen, der sich bei Erwachsenen mit der gleichen Ge-sundheitsstörung ergibt. Dies folgt aus dem Bezug auf § 30 Abs. 1Satz 5 BVG in § 3 Abs. 3 SchwbG. Entsprechendes gilt – mit Aus-nahme von Hilflosigkeit (Merkzeichen „H“) – auch für alle übrigenNachteilsausgleiche. Bei diesen ist nicht zu prüfen, ob bei Säug-lingen und Kleinkindern tatsächlich diesbezügliche behinderungs-bedingte Nachteile vorliegen oder behinderungsbedingte Mehrauf-wendungen entstehen. Allein bei der Prüfung der Voraussetzun-gen für die Zuerkennung des Merkzeichens „H“ sind die Besonder-heiten des Kindes- bzw. Jugendalters unter Beachtung der Num-mer 22 Absatz 3 der „Anhaltspunkte“ zusätzlich zu berücksichti-gen.

März 1992

5. Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeitim Straßenverkehr bei Verlust eines Armes im Schulter-gelenk [108]

382

Teil C Merkzeichen

Eine Interessenvertretung von Schwerbehinderten hatte um Prü-fung gebeten, ob bei Verlust eines Armes im Schultergelenk nichteine erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Stra-ßenverkehr gegeben sei. In der Diskussion wurde keine Veranlas-sung gesehen, von dem Beiratsbeschluss vom 12.04.1978 abzuge-hen. Danach rechtfertigt der Verlust eines Armes im Schulterge-lenk allein nicht die Annahme einer erheblichen Beeinträchtigungder Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr.

April 1991

1.2 Merkzeichen „G“ bei kontinuierlicher ambulanter Pe-ritonealdialyse [85]Auf eine entsprechende Anfrage vertrat der Beirat die Auffassung,daß ein Behinderter mit einer chronischen Niereninsuffizienz, derdurch eine kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse (CAPD)behandelt wird, allein infolge der mit der technischen Durchfüh-rung der CAPD verbundenen Umstände nicht in seiner Bewe-gungsfähigkeit im Straßenverkehr erheblich eingeschränkt ist (vgl.auch Beirat vom 22.10.1986 – TOP 3.2).

Oktober 1989

2.1.2 Beurteilung des GdB bei bandscheibenbedingtenErkrankungen – einschließlich Merkzeichen „G“ [61]Von einem Beiratsmitglied wurde im Hinblick auf eine Veröf-fentlichung von W. Vogelberg in Heft 4/1989 der Zeitschrift„Der medizinische Sachverständige“ zum Thema „Zur gut-achtlichen Beurteilung bandscheibenbedingter Erkrankungen imSchwerbehinderten- und sozialen Entschädigungsrecht“ die Fra-ge gestellt, ob nicht bei Stenosen des lumbalen Wirbelkanals mitneurogenem Hinken häufig ein GdB von 50 und das Merkzeichen„G“ angenommen werden könne.Dr. Vogelberg selbst wies bei der Diskussion darauf hin, daß dieAuswirkungen dieses Krankheitsbildes mit denen bei der arteri-

383

1 Merkzeichen G

ellen Verschlußkrankheit vergleichbar seien. Oftmals komme esschon nach einer Gehstrecke von über 50 m zu einer Claudicatiointermittens, die Pausen von mehreren Minuten notwendig mache.Unter diesen Umständen seien GdB-Werte von 30 bis 50 – wie indem o. g. Artikel vorgeschlagen – als angemessen anzusehen, aller-dings müsse sich die Beurteilung stets am Einzelfall orientieren.Die Beiratsmitglieder stimmten den Empfehlungen von Dr. Vo-gelberg zur GdB-Bewertung einstimmig zu. Zum Merkzeichen„G“ wiesen sie auf die Nr. 30 Abs. 3, 1. Unterabsatz, letzterSatz der „Anhaltspunkte“ sowie auf das Beratungsergebnis vom26.Oktober 1988 (TOP 2.3) hin.

Oktober 1988

2.6 Beurteilung einer erheblichen Beeinträchtigung derBewegungsfähigkeit im Straßenverkehr bei Dialysepati-enten [56]Zur Diskussion stand, ab welchen Hb-Wert wegen sekundärer An-ämie bei Nierendialysepatienten die Annahme des Merkzeichens„G“ in Betracht komme. Unter Hinweis auf die Veröffentlichungvon H. Lange im Heft 1/1988 des „Medizinischen Sachverständi-gen“ vertraten die Beiratsmitglieder übereinstimmend die Auffas-sung, daß die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Annah-me einer erheblichen Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit imStraßenverkehr bei Dialysepatienten stets dann als erfüllt anzuse-hen seien, wenn der Hb-Wert 8 g/dl oder weniger betrage.

6.4 Verschiedenes [57]Zur Frage stand, ob bei Taubheit oder an Taubheit grenzenderSchwerhörigkeit die Feststellung des Merkzeichens „H“ – und derMerkzeichen „G“ und „B“ – nach dem Schwerbehindertengesetzauch über das 16. Lebensjahr (Beendigung der Gehörlosenschule)hinaus in Betracht kommen kann, wenn im Anschluss an die „all-gemeine“ Gehörlosenschule eine berufsfördernde Gehörlosenschulebesucht wird.In der Diskussion wurde auf die Niederschrift über die Tagung der

384

Teil C Merkzeichen

Sektion „Versorgungsmedizin“ vom 26.März 1980 hingewiesen, inder unter Punkt 1.7 bei anderer Fragestellung dargelegt wordenwar, daß mit der Nennung des 16. Lebensjahres keine starre Gren-ze gemeint sei und im Einzelfall – z. B. bei erheblich verzögerterReifung – auch die Annahme von Hilflosigkeit über diesen Zeit-punkt hinaus in Betracht kommen könne; ein längerer – also überdas 16. Lebensjahr hinausgehender – Besuch der Gehörlosenschulekönne als Indiz dafür angesehen werden, daß die geistige Entwick-lung sich mehr verzögere als bei anderen Gehörlosen.Die Beiratsmitglieder stimmten darin überein, daß eine solche ver-zögerte geistige Entwicklung dann angenommen werden könne,wenn ein Jugendlicher bei Abschluss der allgemeinen Gehörlosen-schule nach Vollendung des 16. Lebensjahres noch nicht berufsreifsei. Der wegen dieser fehlenden Berufsreife erforderliche Besuchder berufsfördernden Gehörlosenschule sei deshalb als Fortset-zung der „allgemeinen“ Gehörlosenschule anzusehen. Daraus erge-be sich, daß für die Dauer des Besuchs berufsfördernden Gehörlo-senschule die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Annahmevon Hilflosigkeit und auch für die Zuerkennung der Merkzeichen„G“ und „B“ im Schwerbehindertenausweis als erfüllt anzusehenseien.

November 1987

6.4 Merkzeichen „G“ bei Kehlkopflosen [52]Vertreter des Bundesverbandes der . . . hatten dem BMA erneutvorgetragen, daß es bei der Beurteilung des Merkzeichens „G“bei Kehlkopflosen nicht zu einheitlichen Ergebnissen komme. DerBMA hatte darauf hingewiesen, daß mit den Ausführungen inden „Anhaltspunkten“ und den Empfehlungen der Sektion „Ver-sorgungsmedizin“ ausreichende Krierien zur Verfügung stünden,deren Beachtung eine sachgerechte Beurteilung gewährleisteten(vgl. Sitzungen vom 23.November 1983 – TOP 7.2, 4. April 1984– TOP 3 und 30.Oktober 1985 – TOP 2.2.7 i.V.m. TOP 2.1.2.1).Die Beiratsmitglieder bestätigten diese Aussagen.

385

1 Merkzeichen G

März 1987

2.2 Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeitim Straßenverkehr bei Urinalträgern [51]Eine Anfrage einer Selbsthilfegruppe für Prostataoperierte undHarninkontinente an den BMA bezog sich auf die Beurteilung ei-ner erheblichen Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Stra-ßenverkehr bei Urinalträgern. Es bestand Einigkeit darüber, daßeine Zuerkennung des Merkzeichens „G“ bei diesem Personenkreisnicht generell in Betracht komme. In manchen Fällen seien dieVoraussetzungen hierfür aber als erfüllt anzusehen, etwa wenn einausreichender Verschluß des Urinals nicht gelinge oder wenn we-gen häufiger entzündlicher Hautveränderungen im Genitalbereicherhebliche Schmerzen beim Gehen aufträten. Wenn solche wesent-lichen Begleiterscheinungen vorliegen, ist der Grad der Behinde-rung für die Notwendigkeit eines Urinals mit über 50 zu beur-teilen. Es wurde darauf hingewiesen, daß bei dem relativ kleinenPersonenkreis der Urinalträger eine Untersuchung erfolgen solle,wenn keine ausreichenden ärztlichen Befundunterlagen vorhandensind.

Oktober 1986

3.1 Erneut: Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungs-fähigkeit im Straßenverkehr und Befreiung von derRundfunkgebührenpflicht bei Herztransplantierten – s.TOP 6.3 der Sitzung vom 23.4.1986 [38]Die Frage, ob Schwerbehinderte nach einer Herztransplantationdie gesundheitlichen Voraussetzungen für die Merkzeichen „RF“und „G“, erfüllen, wurde – unter Berücksichtigung der Ergebnissevon Rückfragen bei verschiedenen Herztransplantationszentren –erneut erörtert, mit folgendem Ergebnis:Die gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen „RF“könnten dann als gegeben angesehen werden, wenn bei Transplan-tierten über einen Zeitraum von einem halben Jahr hinaus dieTherapie mit immunsuppressiven Medikamenten in einer so ho-

386

Teil C Merkzeichen

hen Dosierung erfolge, daß dem Betroffenen auferlegt werde, alleMenschenansammlungen zu meiden. Dies sei vom Gutachter durchRückfrage beim Transplantationszentrum oder beim behandeln-den Arzt zu klären. Bei demselben Personenkreis der Transplan-tierten, bei dem das Merkzeichen „RF“ gerechtfertigt sei, kom-me auch das Merkzeichen „G“ in Betracht, wenn aus der Sichtdes behandelnden Arztes der Kontakt mit anderen Menschen soweit eingeschränkt werden müsse, daß dem Betroffenen empfoh-len werde, auch bei kürzeren Wegstrecken – also Wegstrecken imOrtsverkehr, die üblicherweise noch zu Fuß zurückgelegt werden –das Kraftfahrzeug zu benutzen. Dies werde jedoch selten vorkom-men; eher dürften die Voraussetzungen für das Merkzeichen „G“bei Transplantierten wegen der Auswirkungen des Grundleidens(z. B. wegen einer entsprechenden Herzleistungsbeeinträchtigung)vorliegen.Wenn die Voraussetzungen für die Merkzeichen „RF“ und „G“ beiTransplantierten aus Gründen immunsuppressiver Therapie gege-ben seien, müßten Nachprüfungen in relativ kurzen Abständendurchgeführt werden.

Oktober 1985

2.2.1 Hilflosigkeit und/oder erhebliche Beeinträchtigungder Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr sowie Not-wendigkeit ständiger Begleitung bei Aphasikern [22]Zur Diskussion standen die gesundheitlichen Voraussetzungen fürdie Gewährung der Merkzeichen „H“, „G“ und „B“ bei Apha-sikern. In diesem Zusammenhang berichtete Dr. . . . über einenSchriftwechsel zwischen dem Bundesverband für . . . und dem BMAsowie über ein Gespräch mit Vertretern des Verbandes. Hierbeiwar von Seiten des BMA auf folgendes hingewiesen worden:Bei einer schweren, z. B. totalen oder fast totalen gemischten Apha-sie seien nach Nummer 26.3. der „Anhaltspunkte“ stets ein MdE-Grad von 100 v.H. und nach Nummer 21 Abs. 6 der „Anhalts-punkte“ – da jeder Aphasie ein Hirnschaden zugrunde liege – re-gelhaft auch „Hilflosigkeit“ anzunehmen. Im Übrigen seien solche

387

1 Merkzeichen G

schweren Aphasien mit so erheblichen Orientierungsstörungen ver-bunden, daß stets auch die Voraussetzungen für die Merkzeichen„G“ und „B“ als gegeben anzusehen seien. Bei Aphasien geringe-rer Ausprägung, die keine MdE von 100 v.H. rechtfertigten, könnekeine generelle Aussage gemacht werden; hier müsse im Einzelfallgeprüft werden, wieweit die Voraussetzungen für Vergünstigungenerfüllt seien, wobei es vor allem darauf ankomme, in welchem Um-fang Orientierungsstörungen und evtl. auch Gliedmaßenlähmun-gen, die oft zusammen mit einer Aphasie aufträten, vorhandenseien. Die Beiratsmitglieder schlossen sich dieser Auffassung an.Im Verlauf der weiteren Erörterung wurde ergänzend noch folgen-des herausgestellt:Im Hinblick auf die verschiedenen Aphasieformen sei für die Beur-teilung von besonderer Bedeutung, ob und in welchem Ausmaß dieAphasie von einer sensorischen Störung bestimmt sei, weil vor al-lem diese zu Orientierungsstörungen führe. Eine vollständige reinsensorische Aphasie (die allerdings sehr selten sei) und eine mit-telgradige gemischte Aphasie mit einer sehr ausgeprägten sensori-schen Komponente würden unter diesen Umständen die Merkzei-chen „G“ und „B“ regelmäßig auch dann rechtfertigen, wenn diediesbezügliche MdE „nur“ auf 70 v.H. oder 80 v.H. einzuschätzensei.

2.2.3 Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähig-keit im Straßenverkehr bei Herzleiden [26]Von einem versorgungsärztlichen Dienst wurde berichtet, verwal-tungsseitig sei gelegentlich die Auffassung vertreten worden, daß injedem Fall das Merkzeichen „G“ zu gewähren sei, wenn ärztlicher-seits wegen eines Herzleidens eine MdE von 50 v.H. angenommenworden sei. Die Beiratsmitglieder bekräftigen ihre schon in derSitzung vom 14.März 1979 (TOP 2.2.3) vertretene Auffassung,daß es durchaus Fälle gäbe, bei denen bei einer MdE um 50 v.H.allein wegen eines Herzleidens die Zuerkennung des Merkzeichens„G“ nicht gerechtfertigt sei, so insbesondere dann, wenn sich dieMdE auf das Abwarten einer Heilungsbewährung beim Herzin-farkt gründe. Entscheidend bleibe immer, ob eine schwerwiegendeBeeinträchtigung der Herzeistung entsprechend der Gruppe 3 in

388

Teil C Merkzeichen

der Nr. 26.9 auf Seite 67 der „Anhaltspunkte“ mit einer alleindaraus resultierenden MdE um wenigstens 50 v.H. vorliege. Dieskomme auch eindeutig in der Nummer 30 Abs. 3 der „Anhalts-punkte“ zum Ausdruck.

2.2.7 Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähig-keit im Straßenverkehr bei Kehlkopflosen [31]Dr. . . . berichtete über ein Gespräch mit einem Vertreter des Bun-desverbandes der . . . , in dem nochmals das Feststellungsverfahrennach dem Schwerbehindertengesetz, insbesondere bei der Beurtei-lung des Merkzeichens „G“, bei Kehlkopflosen erörtert worden sei.Der Vertreter des Verbandes habe dargelegt, daß nach seinem Ein-druck die Versorgungsverwaltungen in zunehmenden Maße dazuübergingen, bei Behinderten mit Kehlkopfverlust Lungenfunkti-onsprüfung durchführen zu lassen, um allein von deren Ergebnisdie Beurteilung abhängig zu machen. Feststellungen anderer Ärz-te – insbesondere des behandelnden HNO-Arztes, z. B. hinsicht-lich einer chronischen Bronchitis mit häufiger Beeinträchtigungdes Tracheostomas, blieben dabei oft unberücksichtigt. Von Sei-ten des BMA war bei dem Gespräch darauf hingewiesen worden,daß auch bei Kehlkopflosen für die Beurteilung der Einschränkungder Atemfunktion das klinische Bild im Vordergrund stehe – wieunter 2.1.2.1 dargelegt. Das Ergebnis einer Lungenfunktionsprü-fung, die dann auch die besonderen Verhältnisse des Kehlkopflosenberücksichtigen müsse, könne immer nur zusätzliche Beurteilungs-hinweise liefern. Die Beiratsmitglieder stimmten dieser Auffassungzu (s. hierzu auch die Niederschriften der Beratungen der Sekti-on „Versorgungsmedizin“ des Ärztlichen Sachverständigenbeiratsbeim BMA am 23.11.1983 – TOP 7.2 und am 4.4.1984 – TOP 3).

April 1985

2.2.1 Hilflosigkeit und Notwendigkeit ständiger Beglei-tung bei gehörlosen Analphabeten [20]Es wurde erörtert, ob bei angeborener Gehörlosigkeit im Erwach-senenalter die Voraussetzungen für die Vergünstigungsmerkmale

389

1 Merkzeichen G

„H“ und „B“ anzunehmen seien, wenn eine Gehörlosenschule nichtbesucht wurde und es sich dementsprechend auch noch im Er-wachsenenalter um einen Analphabeten handele. Die Beiratsmit-glieder vertraten übereinstimmend die Auffassung, daß in solchenFällen auch im Erwachsenenalter die Voraussetzungen für die Ver-günstigungsmerkmale „H“ und „B“ (und dann auch „G“) gegebenseien, solange nicht durch Rehabilitationsmaßnahmen eine Ände-rung der Situation erreicht werden könnte. Meist dürfte es sichallerdings um Fälle mit geistiger Retardierung handeln, bei denenauf Dauer die Voraussetzungen für die genannten Vergünstigungs-merkmale erfüllt seinen (zu den Merkzeichen „G“ und „B“ sieheNummer 30 Abs. 5 und Nummer 32 Abs. 3 der „Anhaltspunkte“).

November 1984

2.2.1 Beurteilung der erheblichen Beeinträchtigung derBewegungsfähigkeit im Straßenverkehr bei Stomaträgern[3]Hinsichtlich der Beurteilung einer erheblichen Beeinträchtigungder Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr stand zur Diskussion,ob und inwieweit Stomaträgern das Merkzeichen „G“ zuzuerken-nen sei.Es bestand Einigkeit darüber, daß eine Zuerkennung des Merk-zeichens „G“ nicht generell in Betracht komme, daß aber in man-chen Fällen die Voraussetzungen hierfür erfüllt seien: So müsse beiBehinderten mit Ileostoma oder Urostoma, bei denen ein ausrei-chender Verschluß nicht gelinge – was relativ häufig der Fall sei –,eine erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Stra-ßenverkehr angenommen werden. Daneben sei bei Stomaträgernauch dann die Zuerkennung des Merkzeichens „G“ gerechtfertigt,wenn Bauchdecken- oder Narbenbrüche vorlägen, die mit erheb-lichen Schmerzen beim Gehen verbunden seien. Dagegen sei imallgemeinen bei Stomaträgern, bei denen eine MdE um 50 v.H.zutreffend festgestellt worden sei, davon auszugehen, daß eine er-hebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenver-kehr nicht vorliegt. Es wurde darauf hingewiesen, daß bei dem

390

Teil C Merkzeichen

Personenkreis der Stomaträger, wenn ein für eine derartige Be-urteilung ausreichend detaillierter ärztlicher Befundbericht nichtvorliege, eine gutachtliche Untersuchung erfolgen müsse.

April 1984

2.4 Störungen der Ausgleichsfunktion bei Taubheit [9]Nach Abs. 5 der Nr. 30 der „Anhaltspunkte“ kann bei erwach-senen Gehörlosen eine für die Annahme der erheblichen Beein-trächtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr notwen-dige Störung der Orientierungsfähigkeit nur dann angenommenwerden, wenn neben der Gehörlosigkeit erhebliche Störungen derAusgleichsfunktion vorliegen. Hierzu wurde die Frage aufgeworfen,ob außer den in den „Anhaltspunkten“ genannten Störungen derAusgleichsfunktion („Sehbehinderung“, „geistige Behinderung“)auch die bei Gehörlosen vorliegenden Sprachstörungen in diesemZusammenhang berücksichtigt werden könnten. Es wurde daraufhingewiesen, daß die Sprachstörungen die Orientierungsfähigkeitdes Gehörlosen nicht zusätzlich beeinträchtigen und daß unter die-sen Umständen auch ein Gehörloser mit sehr geringer Entwicklungdes Sprachvermögens („Taubstummer“) zum Führen eines Kraft-fahrzeugs geeignet sein könne. Übereinstimmend wurde dement-sprechend festgestellt, daß Sprachstörungen nicht als Störung derAusgleichsfunktion gewertet werden können. Unabhängig davonsei jedoch bei Gehörlosen oder anderen hochgradig Hörbehinder-ten im Einzelfall auch zu prüfen, ob noch andere Funktionsbe-einträchtigungen vorliegen, die auf andere Weise eine erheblicheBeeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr be-dingen, wie z. B. Gleichgewichtsstörungen.

3. Verschiedenes [10]Aufgrund einer erneuten Anfrage des Bundesverbandes der . . . anden BMA wurde nochmals über die Annahme einer erheblichenBeeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr beiKehlkopflosen diskutiert. Der Verband hatte mitgeteilt, daß dieAusführungen der Sitzung des Beirats vom 23.November 1983

391

1 Merkzeichen G

nicht einheitlich von den Versorgungsämtern ausgelegt oder be-achtet würden.Die Beiratsmitglieder führten ergänzend dazu aus, daß es für dieBeurteilung entscheidend auf die Auswirkungen im Bereich derAtmungsorgane ankomme. Wenn man davon ausgehen könne, daßeine Funktionsbeeinträchtigung entsprechend der in den „Anhalts-punkten“ (Nr. 26.8, Seiten 62/63) genannten Krankheiten der At-mungsorgane mit dauernder Einschränkung der Lungenfunktionwenigstens mittleren Grades vorliege, so seien die Voraussetzun-gen für das Merkzeichen „G“ als erfüllt anzusehen. Es bestandauch Übereinstimmung, daß in Zweifelsfällen eine Untersuchungdurchzuführen sei, wobei sich der Gutachter auch durch einfacheUntersuchungen, wie z. B. Beobachtung beim Treppensteigen, vondem Ausmaß der Atembehinderung überzeugen könne.

November 1983

4.2 Beurteilung der erheblichen Beeinträchtigung der Be-wegungsfähigkeit im Straßenverkehr bei Ohnhändern [1]Diese Frage wurde im Hinblick auf die Änderung des Schwerbe-hindertengesetzes durch das Haushaltsbegleitgesetz 1984 erörtert(hier: Wegfall der bisherigen Fiktion, daß Schwerbehinderte miteiner MdE um wenigstens 80 v.H. in jedem Fall als in ihrer Bewe-gungsfähigkeit im Straßenverkehr erheblich beeinträchtigt gelten).

Eine Übereinstimmung der Auffassungen der Beiratsmitgliederergab sich sofort hinsichtlich der Beurteilung der Ohnarmer (Ver-lust beider Arme im Oberarm): Es wurde betont, daß bei diesenBehinderten schon wegen der Schwierigkeiten, beim Gehen dasGleichgewicht zu halten, eine erhebliche Beeinträchtigung der Be-wegungsfähigkeit im Straßenverkehr angenommen werden müsse.Über die Beurteilung der Ohnhänder (Verlust beider Hände, Am-putation im Unterarm) wurde demgegenüber eingehender disku-tiert, da bei diesem Personenkreis nicht von solchen Gleichge-wichtsproblemen wie beiden Ohnarmern auszugehen ist. Es wurdedann aber auf folgendes hingewiesen:

392

Teil C Merkzeichen

- In den verkehrsreichen Bezirken der Städte gebe es heutevielerorts für Fußgänger Straßenunter- und -überführungen,die mit Rolltreppen, Rollbändern oder einfachen – aber oftnassen – Treppen verbunden seien und die für Ohnhändereine Gefahr bedeuteten, da die Ohnhänder sich an Handläu-fen oder Geländern nicht genügend festhalten könnten.

- In vielen Stadtbezirken fänden sich Fußgängerampeln, dievom Fußgänger mit Druckknopf bedient werden müssten,von Ohnhändern aber nicht oder nur unter Schwierigkeitenbedient werden könnten.

- Auf unebenen, naßglatten, verschneiten oder vereisten We-gen seien die Ohnhänder vermehrt gefährdet, da sie sichbeim Ausrutschen oder Stürzen nicht festhalten oder ab-stützen könnten.

- Bei Regenwetter könne von Ohnhändern im allgemeinen einSchirm nicht benutzt werden.

- Es sei überdies zu berücksichtigen, daß die üblichen Wegeim Ortsverkehr, auf die es bei der Beurteilung ankomme, inder Regel mit einem bestimmten Ziel zurückgelegt würden,das oft das Tragen einer schwereren Tasche usw. einschließe.Das Tragen von Gegenständen über längere Strecken berei-te auch den prothetisch versorgten Ohnhändern erheblicheSchwierigkeiten.

Unter diesen Umständen – so wurde abschließend von den Bei-ratsmitgliedern übereinstimmend dargelegt – müsse generell an-genommen werden, daß Ohnhänder Wegstrecken im Ortsverkehrnicht ohne erhebliche Schwierigkeiten und nicht ohne Gefahren fürsich zurücklegen können und daß sie deshalb auch tatsächlich öf-fentliche Verkehrsmittel im Ortsverkehr für Strecken benutzen, dievon Nichtbehinderten zu Fuß zurückgelegt werden. Der Umstand,daß außerhalb des Ortsverkehrs in geeignetem Gelände u.U. lange

393

1 Merkzeichen G

Spaziergänge möglich seien, dürfe die Beurteilung nicht beeinflus-sen.Die Beiratsmitglieder bestätigten damit ihre bereits in der Bei-ratssitzung vom 12.April 1978 (TOP.1.3) geäußerte Auffassung,daß bei Ohnhändern stets die Voraussetzungen für das Merkzei-chen „G“ anzunehmen seien.

7.2 Verschiedenes [2]Im Hinblick auf eine Anfrage an den BMA wurde über die Annah-me einer erheblichen Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit imStraßenverkehr bei Kehlkopflosen diskutiert. Die Beiratsmitglie-der vertraten einstimmig die Meinung, daß die Voraussetzungenfür eine solche Beeinträchtigung jeweils im Einzelfall geprüft wer-den müßten. Sie könnten angenommen werden, wenn z. B. beson-dere Auswirkungen im Bereich der Atmungsorgane vorliegen, diedie Bewegungsfähigkeit erheblich beeinträchtigen. Eine generelleAnnahme einer erheblichen Beeinträchtigung der Bewegungsfähig-keit im Straßenverkehr bei Kehlkopflosen sei nicht gerechtfertigt.

394

2 Berechtigung für eine ständigeBegleitung (Merkzeichen B)

a) Für die unentgeltliche Beförderung einer Begleitperson ist nachdem SGB IX die Berechtigung für eine ständige Begleitung zu be-urteilen. Auch bei Säuglingen und Kleinkindern ist die gutachtlicheBeurteilung der Berechtigung für eine ständige Begleitung erforder-lich. Für die Beurteilung sind dieselben Kriterien wie bei Erwachse-nen mit gleichen Gesundheitsstörungen maßgebend. Es ist nicht zuprüfen, ob tatsächlich diesbezügliche behinderungsbedingte Nach-teile vorliegen oder behinderungsbedingte Mehraufwendungen ent-stehen.

b) Eine Berechtigung für eine ständige Begleitung ist bei schwerbehin-derten Menschen (bei denen die Voraussetzungen für die Merkzei-chen „G“, „Gl“ oder „H“ vorliegen) gegeben, die bei der Benutzungvon öffentlichen Verkehrsmitteln infolge ihrer Behinderung regel-mäßig auf fremde Hilfe angewiesen sind. Dementsprechend ist zubeachten, ob sie bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel re-gelmäßig auf fremde Hilfe beim Ein- und Aussteigen oder währendder Fahrt des Verkehrsmittels angewiesen sind oder ob Hilfen zumAusgleich von Orientierungsstörungen (z. B. bei Sehbehinderung,geistiger Behinderung) erforderlich sind.

c) Die Berechtigung für eine ständige Begleitung ist anzunehmen bei- Querschnittgelähmten,- Ohnhändern,- Blinden und- Sehbehinderten, Hörbehinderten, geistig behinderten Menschenund Anfallskranken, bei denen die Annahme einer erheblichenBeeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehrgerechtfertigt ist.

395

2 Merkzeichen B


Bis zur Ersten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 01. März 2010 (ErsteÄnd-VOVersMedV), in Kraft getreten am 10. März 2010, war2c) wie folgt gefasst:

Die Berechtigung für eine ständige Begleitung ist anzunehmen beiQuerschnittsgelähmten . . .


Oktober 2014

2. Vergabe des Merkzeichens B bei Kindern und Jugend-lichen [279]Das Merkzeichen B ist nicht regelhaft an Frühförderung gebun-den. Bei Kindern, die Merkzeichen H erhalten, muss im Einzelfallgeprüft werden, ob Merkzeichen B zusteht.

März 2014

5. Gewährung von MZ „B“ bei Kindern mit autistischerStörung oder ADHS [276]Gemäß SGB IX kann im Einzelfall bei besonderer Schwere derTeilhabebeeinträchtigung das Merkzeichen B in Kombination mitMerkzeichen H auch ohne Merkzeichen G gegeben werden. Diesgilt insbesondere bei Nachweis von häufigen Impulsdurchbrüchen.

396

Teil C Merkzeichen

September 2011

1. Begleitperson bei Begutachtungen [248]Es besteht nach juristischer LSG Rechtssprechung ein Anspruchdes Antragstellers auf die Begleitung einer Vertrauensperson zurBegutachtung.Allerdings kann aus medizinischer Sicht bei Anwesenheit einerBegleitperson bei der Anamneseerhebung und Untersuchung dasUntersuchungsergebnis in einer gewissen Anzahl von Fällen wiez. B. bei Partnerschaftsproblemen oder Missbrauchsproblematikenlückenhaft bleiben oder sogar verfälscht werden.Bei Wunsch der Antragsteller auf eine Begleitperson bei der Be-gutachtung ist deshalb stets eine individuelle Betrachtungswei-se erforderlich, da eine vertrauensvolle Gutachtenatmosphäre einewesentliche Voraussetzung für die Erstellung sachgerechter Gut-achten ist. Deshalb wird ein zwei- bzw. dreiphasiges Vorgehenempfohlen. Der Gutachter führt zunächst ein Vorgespräch mitAntragsteller und Begleitperson. Die Exploration und Untersu-chung sollten dann möglichst allein mit dem zu Begutachtendenerfolgen, um eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zu erreichen.Danach kann wiederum ein Abschlussgespräch zusammen mit derBegleitperson zur Erläuterung des weiteren Ablaufs erfolgen.


November 2007

Feststellung von „B“ [227]Die durch das „Zweite Gesetz zur Änderung des Betriebsrenten-gesetzes“ erfolgte Änderung des § 146 SGB lX führte zu einem dieärztliche Begutachtung berührenden Widerspruch zwischen § 146

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2 Merkzeichen B

Absatz 1 und § 146 Absatz 2 SGB IX. Laut amtlicher Gesetzes-begründung (BT 1613007) handelt es sich bei der Änderung des§ 146 SGB IX lediglich um eine Klarstellung des vom Gesetzge-ber Gemeinten, eine Ausweitung oder Einengung des betroffenenPersonenkreises erfolgt damit nicht. Nach Meinung des BMASbegründet die Gesetzesänderung somit keine Änderung des Fest-stellungsverfahrens oder der gesundheitlichen Voraussetzungen fürErteilung der Merkzeichen „G“ und „B“.

Oktober 1995

3.1 Notwendigkeit ständiger Begleitung [118]Ein Beiratsmitglied hatte aus gegebenem Anlaß erneut angefragt,ob die Notwendigkeit ständiger Begleitung bei der Benutzung öf-fentlicher Verkehrsmittel (Merkzeichen „B“ im Schwerbehinder-tenausweis) auch dann begründet werden kann, wenn zwar Hilf-losigkeit, aber keine erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungs-fähigkeit im Straßenverkehr (Merkzeichen „G“ im Schwerbehin-dertenausweis) vorliegt. Nach Auffassung der Beiratsmitglieder istdiese Fallkonstellation nach demWortlaut des Gesetzes zwar mög-lich, in der Praxis aber außerordentlich selten. Deshalb müsse indiesen Fällen besonders sorgfältig geprüft werden, ob die Voraus-setzungen der Nummer 32 der „Anhaltspunkte“ tatsächlich erfülltseien, denn in aller Regel lägen in den Fällen, in denen zu Rechtdas Merkzeichen „B“ zuerkannt worden sei, auch die Vorausset-zungen für die Zuerkennung des Merkzeichens „G“ vor.

November 1991

2.3.2 Merkzeichen „B“ bei Säuglingen und Kleinkindern[92]Ein Land hatte die Vorstellungen seiner Versorgungsverwaltungbeanstandet, bei Säuglingen und Kleinkindern grundsätzlich dieVoraussetzungen für das Merkzeichen „B“ zu verneinen. Die Bei-ratsmitglieder stellten dazu übereinstimmend fest, daß das Merk-

398

Teil C Merkzeichen

zeichen „B“ auch bei dem genannten Personenkreis durchaus inBetracht kommen könne und verwiesen auf das Ergebnis der Bei-ratsberatungen am 14.April 1985 (TOP 2.2.2).

Oktober 1990

3.5.2 Notwendigkeit ständiger Begleitung bei Halbseiten-blindheit [82]Von einem Augenarzt war vorgeschlagen worden, beim Vorliegeneiner Halbseitenblindheit die Notwendigkeit ständiger Begleitung(Merkzeichen „B“) zu bejahen.Diesem Vorschlag konnten sich die Beiratsmitglieder nicht an-schließen. Sie stellten dazu fest, daß für das Merkzeichen „B“ stetsdie Voraussetzungen für die Annahme einer erheblichen Gehbe-hinderung (Merkzeichen „G“) vorliegen müssen. Das Merkzeichen„G“ kommt bei Sehstörungen allerdings nur dann in Betracht,wenn die Sehbehinderung zu Störungen der Orientierungsfähig-keit führt. Diese Voraussetzungen seien jedoch bei einer Halbsei-tenblindheit allein nicht gegeben.

Oktober 1988

6.4 Verschiedenes [57]Zur Frage stand, ob bei Taubheit oder an Taubheit grenzenderSchwerhörigkeit die Feststellung des Merkzeichens „H“ – und derMerkzeichen „G“ und „B“ – nach dem Schwerbehindertengesetzauch über das 16. Lebensjahr (Beendigung der Gehörlosenschule)hinaus in Betracht kommen kann, wenn im Anschluss an die „all-gemeine“ Gehörlosenschule eine berufsfördernde Gehörlosenschulebesucht wird.In der Diskussion wurde auf die Niederschrift über die Tagung derSektion „Versorgungsmedizin“ vom 26.März 1980 hingewiesen, inder unter Punkt 1.7 bei anderer Fragestellung dargelegt wordenwar, daß mit der Nennung des 16. Lebensjahres keine starre Gren-ze gemeint sei und im Einzelfall – z. B. bei erheblich verzögerter

399

2 Merkzeichen B

Reifung auch die Annahme von Hilflosigkeit über diesen Zeitpunkthinaus in Betracht kommen könne; ein längerer – also über das 16.Lebensjahr hinausgehender – Besuch der Gehörlosenschule könneals Indiz dafür angesehen werden, daß die geistige Entwicklungsich mehr verzögere als bei anderen Gehörlosen.Die Beiratsmitglieder stimmten darin überein, daß eine solche ver-zögerte geistige Entwicklung dann angenommen werden könne,wenn ein Jugendlicher bei Abschluss der allgemeinen Gehörlosen-schule nach Vollendung des 16. Lebensjahres noch nicht berufsreifsei. Der wegen dieser fehlenden Berufsreife erforderliche Besuchder berufsfördernden Gehörlosenschule sei deshalb als Fortset-zung der „allgemeinen“ Gehörlosenschule anzusehen. Daraus erge-be sich, daß für die Dauer des Besuchs berufsfördernden Gehörlo-senschule die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Annahmevon Hilflosigkeit und auch für die Zuerkennung der Merkzeichen„G“ und „B“ im Schwerbehindertenausweis als erfüllt anzusehenseien.

April 1988

2.3 Notwendigkeit ständiger Begleitung bei Hilflosen [54]Zur Frage stand, ob beim Vorliegen von Hilflosigkeit stets auchdie gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen „B“ alserfüllt angesehen werden könnten. Nach § 59 Abs. 2 des Schwerbe-hindertengesetzes wird die Begleitperson eines Schwerbehindertenunentgeltlich befördert, sofern eine ständige Begleitung notwendigist. Daraus ergibt sich, daß Hilflosigkeit nicht regelhaft mit derNotwendigkeit ständiger Begleitung verbunden ist.Die Beiratsmitglieder wiesen darauf hin, dass nach Nummer 32Abs. 3 der „Anhaltspunkte“ bei hilflosen Erwachsenen oft auch dieNotwendigkeit ständiger Begleitung anzunehmen sei. Bei hilflosenKindern sei zu beachten, dass diese nicht in jedem Falle schwerbe-hindert seien und dass bei ihnen nicht nur die in der Nummer 21der „Anhaltspunkte“ genannten Voraussetzungen, sondern aucheine notwendige Überwachung für die Frage der Hilflosigkeit aus-schlaggebend sein könne. Darüber hinaus sei zu beachten, dass im-

400

Teil C Merkzeichen

mer nur die Abweichung von dem für das Lebensalter typischenZustand berücksichtigt werden könne. Unter diesen Umständensei bei Kindern das Vorliegen von Hilflosigkeit seltener als beiErwachsenen mit der Notwendigkeit ständiger Begleitung verbun-den.Zusammenfassend ergab sich somit, dass die gesundheitlichen Vor-aussetzungen für die Notwendigkeit ständiger Begleitung bei Hilflo-sen in jedem Einzelfall geprüft werden müssen.

November 1987

1.3.2 Notwendigkeit ständiger Begleitung bei Gehörlosen[48]Nach Nummer 32 Abs. 3 in Verbindung mit Nummer 30 Abs. 5der „Anhaltspunkte“ ist bei Gehörlosen die Annahme der Not-wendigkeit ständiger Begleitung (Merkzeichen „B“) nur bei erheb-lichen Störungen der Ausgleichsfunktion gerechtfertigt. Es wurdedie Frage gestellt, ab welchem GdB solche Störungen (Sehbehin-derung, geistige Behinderung) erheblich seien.Nach eingehender Diskussion vertraten die Beiratsmitglieder dieAuffassung, daß bei Gehörlosen eine gleichzeitig vorliegende Seh-behinderung auf beiden Augen, die mit einem GdB von wenigstens30 beurteilt werde oder eine geistige Behinderung mit einem GdBvon wenigstens 50 als erhebliche Störungen der Ausgleichsfunktionangesehen werden könnten.

1.3.3 Notwendigkeit ständiger Begleitung bei Kehlkopf-losen ohne Ersatzstimme [49]Dr. . . . berichtete über ein Gespräch mit Vertretern des Bundes-verbandes . . . am 30. Juli 1987 beim . . . . In diesem Gespräch ha-ben die Vertreter der . . . unter Hinweis auf die erheblichen Kom-munikationsschwierigkeiten von Kehlkopflosen ohne Ersatzstimmedie Frage gestellt, ob nicht bei diesem Personenkreis regelhaft diegesundheitlichen Voraussetzungen für die Notwendigkeit ständi-ger Begleitung (Merkzeichen „B“) gegeben seien. Von Seiten desBMA war auf die Grundvoraussetzungen für das Merkzeichen „B“

401

2 Merkzeichen B

hingewiesen worden, nach der auch Kehlkopflose ohne Ersatzstim-me infolge ihrer Behinderung zur Vermeidung von Gefahren fürsich oder andere bei der Benutzung von öffentlichen Verkehrsmit-teln regelmäßig auf fremde Hilfe angewiesen sein müssten. DieseVoraussetzungen wären aber nur bei einem Teil der Kehlkopflo-sen erfüllt. Deshalb sei eine Prüfung im Einzelfall erforderlich. DieBeiratsmitglieder stimmten der vom BMA vertretenen Auffassungzu und stellten ergänzend folgendes heraus: Wenn die Vorausset-zungen für das Merkzeichen „G“ erfüllt sind, kommt die Notwen-digkeit einer ständigen Begleitung nur dann in Betracht, wennbei der Benützung öffentlicher Verkehrsmittel regelmäßig fremdeHilfe beim Ein- und Aussteigen oder während der Fahrt des Ver-kehrsmittels notwendig ist oder bereit sein muss oder wenn Hilfenzum Ausgleich von Orientierungsstörungen erforderlich sind, wiedies auch in der Nr. 32 der „Anhaltspunkte“ dargelegt ist. DerUmstand einer fehlenden Ersatzstimme rechtfertigt für sich alleinnicht die Annahme regelmäßiger fremder Hilfe. Dies schließt je-doch nicht aus, daß beim gleichzeitigen Vorliegen weiterer Behin-derungen auch bei Kehlkopflosen ohne Ersatzstimme neben denVoraussetzungen für das Merkzeichen „G“ die gesundheitlichenVoraussetzungen für das Merkzeichen „B“ erfüllt sein können; soz. B. wenn zusätzliche erhebliche zerebrale Störungen zusammenmit der Kehlkopflosigkeit zu Orientierungsstörungen führen. ImÜbrigen wurde auf die Beratungsergebnisse vom 30. Oktober 1985hingewiesen, wonach auch bei Gehörlosen, bei denen in aller Regelauch schwere Sprachstörungen vorliegen und deren Kommunika-tionsschwierigkeiten weitaus gravierender sind, die Notwendigkeiteiner ständigen Begleitung nicht regelhaft gegeben ist.

Oktober 1985

2.2.1 Hilflosigkeit und/oder erhebliche Beeinträchtigungder Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr sowie Not-wendigkeit ständiger Begleitung bei Aphasikern [22]Zur Diskussion standen die gesundheitlichen Voraussetzungen fürdie Gewährung der Merkzeichen „H“, „G“ und „B“ bei Apha-

402

Teil C Merkzeichen

sikern. In diesem Zusammenhang berichtete Dr. . . . über einenSchriftwechsel zwischen dem Bundesverband für . . . und dem BMAsowie über ein Gespräch mit Vertretern des Verbandes. Hierbeiwar von Seiten des BMA auf folgendes hingewiesen worden:Bei einer schweren, z. B. totalen oder fast totalen gemischen Apha-sie seien nach Nummer 26.3. der „Anhaltspunkte“ stets ein MdE-Grad von 100 v.H. und nach Nummer 21 Abs. 6 der „Anhalts-punkte“ – da jeder Aphasie ein Hirnschaden zugrunde liege – re-gelhaft auch „Hilflosigkeit“ anzunehmen. Im Übrigen seien solcheschweren Aphasien mit so erheblichen Orientierungsstörungen ver-bunden, daß stets auch die Voraussetzungen für die Merkzeichen„G“ und „B“ als gegeben anzusehen seien. Bei Aphasien geringe-rer Ausprägung, die keine MdE von 100 v.H. rechtfertigten, könnekeine generelle Aussage gemacht werden; hier müsse im Einzelfallgeprüft werden, wieweit die Voraussetzungen für Vergünstigungenerfüllt seien, wobei es vor allem darauf ankomme, in welchem Um-fang Orientierungsstörungen und evtl. auch Gliedmaßenlähmun-gen, die oft zusammen mit einer Aphasie aufträten, vorhandenseien. Die Beiratsmitglieder schlossen sich dieser Auffassung an.Im Verlauf der weiteren Erörterung wurde ergänzend noch folgen-des herausgestellt:Im Hinblick auf die verschiedenen Aphasieformen sei für die Beur-teilung von besonderer Bedeutung, ob und in welchem Ausmaß dieAphasie von einer sensorischen Störung bestimmt sei, weil vor al-lem diese zu Orientierungsstörungen führe. Eine vollständige reinsensorische Aphasie (die allerdings sehr selten sei) und eine mit-telgradige gemischte Aphasie mit einer sehr ausgeprägten sensori-schen Komponente würden, unter diesen Umständen die Merkzei-chen „G“ und „B“ regelmäßig auch dann rechtfertigen, wenn diediesbezügliche MdE „nur“ auf 70 v.H. oder 80 v.H. einzuschätzensei.

2.2.5 Notwendigkeit ständiger Begleitung bei beiderseiti-ger Taubheit [29]Von einem Behindertenverband war die Frage gestellt worden, obbei Schwerbehinderten mit Taubheit beiderseits, die „sich ohnefremde Hilfe nicht artikulieren können und ständig auf eine Person

403

2 Merkzeichen B

angewiesen sind, die ihnen im kommunikativen Bereich behilflichsind“, die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Notwendig-keit ständiger Begleitung vorlägen. In der Diskussion gingen dieAnwesenden davon aus, daß man den vom Verband verwandtenBegriff „artikulieren“ nicht auf die Sprache allein beziehen könne,sondern im weiteren Sinne verstehen müsse.Für die Beurteilung der Notwendigkeit ständiger Begleitung kom-me es darauf an, ob sich der Gehörlose – wenn das Sprechvermögenfür eine erforderliche Kommunikation bei der Benutzung öffent-licher Verkehrsmittel nicht ausreiche – unterstützend auf andereWeise, z. B. schriftlich oder durch Gesten, verständlich machenkönne. Wenn dies nicht der Fall sei, müssten im allgemeinen zu-sätzliche zerebrale Störungen angenommen werden, wodurch dannzusammen mit der Taubheit – auch im Einblick auf die daraus re-sultierenden Orientierungsstörungen – die gesundheitlichen Vor-aussetzungen für das Merkzeichen „B“ (und dann ebenso für dieMerkzeichen „G“ und „H“) erfüllt seien. Damit ergäbe sich eineSituation, die derjenigen der gehörlosen Analphabeten, über diebei der vorangegangenen Sitzung am 24. April 1985 (TOP 2.2.1)gesprochen wurde, sehr ähnlich sei. Im Rahmen dieses Tagesord-nungspunktes wurde auch auf das Rundschreiben des BMA vom10. September 1985-VIb 2-58195-2 verwiesen, in dem der Begriff„gehörlos“ näher erläutert ist.

April 1985

2.2.1 Hilflosigkeit und Notwendigkeit ständiger Beglei-tung bei gehörlosen Analphabeten [20]Es wurde erörtert, ob bei angeborener Gehörlosigkeit im Erwach-senenalter die Voraussetzungen für die Vergünstigungsmerkma-le „H“ und „B“ anzunehmen seien, wenn eine Gehörlosenschulenicht besucht wurde und es sich dementsprechend auch noch imErwachsenenalter um einen Analphabeten handele. Die Beirats-mitglieder vertraten übereinstimmend die Auffassung, daß in sol-chen Fällen auch im Erwachsenenalter die Voraussetzungen fürdie Vergünstigungsmerkmale „H“ und „B“ (und dann auch „G“)

404

Teil C Merkzeichen

gegeben seien, solange nicht durch Rehabilitationsmaßnahmen ei-ne Änderung der Situation erreicht werden könnte. Meist dürftees sich allerdings um Fälle mit geistiger Retardierung handeln, beidenen auf Dauer die Voraussetzungen für die genannten Vergüns-tigungsmerkmale erfüllt seinen (zu den Merkzeichen „G“ und „B“siehe Nummer 30 Abs. 5 und Nummer 32 Abs. 3 der „Anhalts-punkte“).

2.2.2. Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähig-keit im Straßenverkehr und Notwendigkeit ständiger Be-gleitung bei Säuglingen und Kleinkindern [23]Zur Frage stand, ob bei Kindern, die noch nicht 6 Jahre alt sind,eine Beurteilung zu den Vergünstigungsmerkmalen „G“ und „B“erfolgen müsse.In der Diskussion wurde darauf hingewiesen, es sei richtig, daßKinder in den ersten Lebensjahren in öffentlichen Verkehrsmit-teln im allgemeinen unentgeltlich befördert würden und sich inso-weit die Feststellung einer erheblichen Beeinträchtigung der Be-wegungsfähigkeit im Straßenverkehr erübrigen würde. Viele be-hinderte Kinder müssten aber Ärzte oder ambulante Dienste inAnspruch nehmen oder besondere Kindergärten, Kinderhorte undVorschulklassen besuchen und müssten dabei – wegen der Behin-derung – von ihren Eltern oder einer sonstigen Begleitperson be-gleitet werden.Nach § 60 Abs. 2 SchwbG hat aber nur ein Schwerbehinderter „imSinne des Absatzes 1“ – d. h. ein Schwerbehinderter, der in seinerBewegungsfähigkeit im Straßenverkehr erheblich beeinträchtigt ist– Anspruch auf unentgeltliche Beförderung einer Begleitperson.Eine Prüfung, ob die Voraussetzungen für das Merkzeichen „B“erfüllt sind, kommt dementsprechend erst dann in Betracht wennder Schwerbehinderte die Voraussetzungen für das Merkzeichen„G“ erfüllt.Ob die Voraussetzungen für die Zuerkennung der genannten Ver-günstigungsmerkmale wegen einer Behinderung gegeben sind, istdaher auch bei Kleinkindern in jedem Falle zu prüfen, wobei stetszu beachten bleibt, daß als Behinderung immer nur die Abwei-chung von dem für das Lebensalter typischen Zustand anzusehen

405

2 Merkzeichen B

ist.

406

3 AußergewöhnlicheGehbehinderung (MerkzeichenaG)

a) Für die Gewährung von Parkerleichterungen für schwerbehinder-te Menschen nach dem Straßenverkehrsgesetz (StVG) ist die Fragezu beurteilen, ob eine außergewöhnliche Gehbehinderung vorliegt.Auch bei Säuglingen und Kleinkindern ist die gutachtliche Beur-teilung einer außergewöhnlichen Gehbehinderung erforderlich. Fürdie Beurteilung sind dieselben Kriterien wie bei Erwachsenen mitgleichen Gesundheitsstörungen maßgebend. Es ist nicht zu prüfen,ob tatsächlich diesbezügliche behinderungsbedingte Nachteile vor-liegen oder behinderungsbedingte Mehraufwendungen entstehen.

b) Als schwer behinderte Menschen mit außergewöhnlicher Gehbe-hinderung sind solche Personen anzusehen, die sich wegen derSchwere ihres Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mitgroßer Anstrengung außerhalb ihres Kraftfahrzeuges bewegen kön-nen. Hierzu zählen Querschnittgelähmte, Doppeloberschenkelam-putierte, Doppelunterschenkelamputierte, Hüftexartikulierte undeinseitig Oberschenkelamputierte, die dauernd außerstande sind,ein Kunstbein zu tragen, oder nur eine Beckenkorbprothese tragenkönnen oder zugleich unterschenkel- oder armamputiert sind, sowieandere schwerbehinderte Menschen, die nach versorgungsärztlicherFeststellung, auch aufgrund von Erkrankungen, dem vorstehendaufgeführten Personenkreis gleichzustellen sind.

c) Die Annahme einer außergewöhnlichen Gehbehinderung darf nurauf eine Einschränkung der Gehfähigkeit und nicht auf Bewegungs-behinderungen anderer Art bezogen werden. Bei der Frage derGleichstellung von behinderten Menschen mit Schäden an den un-teren Gliedmaßen ist zu beachten, dass das Gehvermögen auf dasSchwerste eingeschränkt sein muss und deshalb als Vergleichsmaß-stab am ehesten das Gehvermögen eines Doppeloberschenkelam-

407

3 Merkzeichen aG

putierten heranzuziehen ist. Dies gilt auch, wenn Gehbehinderteeinen Rollstuhl benutzen: Es genügt nicht, dass ein solcher ver-ordnet wurde; die Betroffenen müssen vielmehr ständig auf denRollstuhl angewiesen sein, weil sie sich sonst nur mit fremder Hilfeoder nur mit großer Anstrengung fortbewegen können. Als Erkran-kungen der inneren Organe, die eine solche Gleichstellung recht-fertigen, sind beispielsweise Herzschäden mit schweren Dekompen-sationserscheinungen oder Ruheinsuffizienz sowie Krankheiten derAtmungsorgane mit Einschränkung der Lungenfunktion schwerenGrades anzusehen.


Bis zur Ersten Verordnung zur Änderung der Versor-gungsmedizin-Verordnung vom 01. März 2010 (ErsteÄnd-VOVersMedV), in Kraft getreten am 10. März 2010, war3 b) wie folgt gefasst:

. . . hierzu zählen Querschnittsgelähmte . . .


März 2016

2. BSG-Urteil zur Gehbehinderung bei psychischen Stö-rungen (11.8.2015, B 9 SB 1/14 R) [290]Für die Beurteilung, ob eine erhebliche Gehbehinderung vorliegt,muss deutlich gemacht werden, welche Gesundheitsstörungen esim Einzelnen sind, die eine Beeinträchtigung des Gehvermögensbedingen.

408

Teil C Merkzeichen

Es muss nachgewiesen sein, dass die tatsächliche Beeinträchtigungder Gehfähigkeit so schwerwiegend ist, dass sie der einer mit 50bewerteten Funktionsbeeinträchtigung der unteren Extremitätenund/oder der unteren Wirbelsäule oder auch innerer Organe ent-spricht.

März 2012

5. Merkzeichen „aG“ und Doppelunterschenkelamputati-on [259]Es wurde die Frage aufgeworfen, ob die Fortschritte der Prothesen-versorgung nach medizinischen Gesichtspunkten noch die gemäßRechtshintergrund (Straßenverkehrsgesetz) verpflichtende Verga-be des Merkzeichens „aG“ rechtfertigen. Einvernehmlich wurdeanerkannt, dass Menschen mit einer Doppelunterschenkelampu-tation nach fachlichen Bewertungskriterien in der Regel nicht dieVoraussetzungen für die Gewährung des Merkzeichens „aG“ erfül-len, denn es handelt sich nicht um Menschen mit Behinderungen,die sich wegen der Schwere ihres Leidens dauernd nur mit frem-der Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb ihres Kraft-fahrzeuges bewegen können. Es wurde jedoch darauf hingewiesen,dass es bezüglich der gutachtlichen Umsetzung im Falle einer er-forderlichen Vergleichsbetrachtung keine Probleme geben dürfte,da BSG-Urteile von 2002 und 2007 strenge Maßstäbe anlegen. Siegeben zur Begutachtung solcher als gleichwertig geltend gemach-ter Gehbehinderungen (außerhalb der Vergleichsgruppenaufstel-lung gemäß Straßenverkehrsgesetz und der VersMedV im KapitelD3) vor, dass einem Vergleich ausschließlich die Vergleichsgruppeder Querschnittsgelähmten sowie Doppelober- und Doppelunter-schenkelamputierten in ihrer Gesamtheit zugrunde zu legen ist.

März 2010

2. Adipositas permagna / Merkzeichen „G“ und „aG“[239]

409

3 Merkzeichen aG

Die Adipositas permagna allein bedingt keinen GdB; die durchdie Adipositas ausgelösten Funktionsstörungen sind allerdings beider Beurteilung des GdB und der Feststellung von Merkzeichenzu berücksichtigen.


November 2004

8. Nachteilausgleich „aG“ bei Rett-Syndrom [216]Eine Elternselbsthilfegruppe von an Rett-Syndrom erkrankten Kin-dern hat sich für die pauschale Zuerkennung des Merkzeichens„aG“ eingesetzt. Die Beiratsmitglieder stellten dazu fest, dass derim Einzelfall nicht vorhersehbare Verlauf mit Phasen geringererund schwerster Behinderung keine pauschale Zuerkennung vonMerkzeichen „aG“ zulasse, vielmehr sei für das Merkzeichen „aG“gerade in diesen Fällen eine Einzelfallbeurteilung erforderlich. Diesist auch im Interesse der Gleichbehandlung mit anderen mehrfachbehinderten Menschen notwendig.

April 2002

2.2 Gutachtliche Beurteilung einer „außergewöhnlichenGehbehinderung“ bei eingeschränkter Gehstrecke [202]Ein Landessozialgericht hatte die Voraussetzungen für das Vorlie-gen einer außergewöhnlichen Gehbehinderung (Merkzeichen „aG“im Schwerbehindertenausweis) verneint, weil ein schwerbehinder-ter Mensch außerhalb seines Kraftfahrzeuges ohne fremde Hilfeeine Wegstrecke von mehr als 100 m zurücklegen konnte. Da dasUrteil zu der Annahme führen könne, dass Wegstrecken bis zu 100m als Voraussetzung für das Merkzeichen „aG“ angesehen werdenkönnten, wurde die Verbindung von Wegstrecke und Merkzeichen„aG“ erneut für diskussionswürdig gehalten.

410

Teil C Merkzeichen

Die Beiratsmitglieder hielten die in diesem Fall getroffene Ent-scheidung des Landessozialgerichts für sachgerecht. Sie wiesen je-doch hinsichtlich der Benennung von Wegstrecken erneut auf denBeiratsbeschluss vom 25.04.1990 (TOP 2.4.5) hin, nach dem dasKriterium der Wegstrecke für die Feststellung einer außergewöhn-lichen Gehbehinderung ungeeignet ist. Zum einen ist in der VwV-StVO eine bestimmte Wegstrecke nicht genannt und zum anderenist eine Wegstreckenregelung auch kein objektiver Maßstab für dieEinschränkung des Gehvermögens.

November 2001

2.2 Gutachtliche Beurteilung einer außergewöhnlichenGehbehinderung (Merkzeichen „aG“ im Schwerbehinder-tenausweis) bei geistig behinderten Menschen [192]Von einem Bundesland war die Auffassung vertreten worden, dassgeistig Behinderte mit einem GdB von 100 dem in der AllgemeinenVerwaltungsvorschrift zu § 46 Straßenverkehrsordnung (StVO) ge-nannten Personenkreis gleichzustellen seien. Diese Auffassung wur-de durch Rundschreiben bekannt gegeben. In einem weiteren Rund-schreiben wurde die Anordnung dann relativiert und als Kriterienfür eine Gleichstellung eine schwere Intelligenzminderung mit ei-nem GdB von 100 sowie zusätzlich schwere, die Bewegungsfähig-keit einschränkende körperliche Defizite genannt.Die Beiratsmitglieder hielten die von dem Land vertretene Auffas-sung nicht für sachgerecht. Entscheidend sei, dass als Schwerbe-hinderte mit außergewöhnlicher Gehbehinderung nur solche Per-sonen anzusehen sind, die sich wegen der Schwere ihres Leidensdauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengungaußerhalb ihres Kraftfahrzeuges bewegen können. Wenn schwe-re, die Gehfähigkeit einschränkende körperliche Defizite – auchdurch Störungen des zentralen Nervensystems – vorliegen, ist ei-ne Gleichstellung mit dem in der VwV-StVO genannten Perso-nenkreis schon immer möglich gewesen. Dazu bedürfe es keineszusätzlichen Hinweises auf eine geistige Behinderung.

411

3 Merkzeichen aG

März 2000

1.4.2 Gutachtliche Beurteilung bei Herzkrankheiten mitLeistungsbeeinträchtigung bereits bei leichtester Belas-tung [174]Von einem Versorgungsärztlichen Dienst war eine Diskrepanz dar-in gesehen worden; dass nach der Nummer 31 der „Anhaltspunk-te“ Herzschäden nur mit schweren Dekompensationserscheinungenoder Ruheinsuffizienz, Krankheiten der Atmungsorgane hingegenmit Einschränkung der Lungenfunktion schweren Grades (Atem-not bereits bei leichtester Belastung oder in Ruhe) die Zuerken-nung des Merkzeichens „aG“ begründen. Es wurde deshalb emp-fohlen, das Merkzeichen „aG“ generell auch bei Herzkrankheitenmit einer für sich allein einen GdB/MdE-Grad von 80 bedingendenLeistungsbeeinträchtigung bereits bei leichtester Belastung festzu-stellen. Die Anwesenden vermochten dieser Empfehlung nicht zufolgen und wiesen darauf hin, dass für die Feststellung einer au-ßergewöhnlichen Gehbehinderung allein die sich auf die Gehfähig-keit auswirkende Leistungsbeeinträchtigung entscheidend sei. BeiHerzschäden, die mit einem GdB/MdE-Grad von 80 zu bewertenwären, liege nicht in jedem Fall eine Leistungseinschränkung beialltäglicher leichtester Belastung vor. Ebenso wie bei gelegentlichauftretenden vorübergehenden schweren Dekompensationerschei-nungen komme eine generelle Zuerkennung des Merkzeichens „aG“nicht in Betracht; die Voraussetzungen seien vielmehr im Einzel-fall zu prüfen. Eine Änderung der „Anhaltspunkte“ sei somit nichterforderlich.

November 1999

2.2 Gutachtliche Beurteilung des Merkzeichens „aG“ –Feststellung der Einschränkung der Gehfähigkeit anhandder klinischen Dokumentation des EDSS [161]Die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft hat sich bei einemLand dafür eingesetzt, die Bewegungseinschränkungen bei Multi-ple Sklerose Kranken nach einem bestimmten EDSS-Score (nach

412

Teil C Merkzeichen

Kurtzke) zu bewerten und danach dann ggf. eine „außergewöhnli-che Gehbehinderung“ festzustellen. Bei der EDSS (extended disa-bility status scale) handelt es sich um die mehrdimensionale Fort-entwicklung eines 1955 von Kurtzke zur Beurteilung der Mobilitätvon MS-Kranken eingeführten Skala. Da beim EDSS aus mehreren(8) Funktionssystemen eine Maßzahl abgeleitet wird, ist eine Be-wertung des Ergebnisses nur bei Kenntnis der zugrunde liegendenBefunde möglich. Wenn aber entsprechende Befunde vorliegen,können auch ohne Einstufung nach der EDSS die gesundheitlichenVoraussetzungen für das Merkzeichen „aG“ beurteilt werden; dieKenntnis des EDSS-Scores bringt in diesen Fällen keine Arbeitser-leichterung. Bei sachgerechter Einstufung in der Rubrik „Klinik“des EDSS ist – sofern diese Einschränkungen des Gehvermögensnicht nur vorübergehend vorliegen – ab einem Score von 7,0 stetseine außergewöhnliche Gehbehinderung anzunehmen.

November 1998

1.11.2.1 Gutachtliche Beurteilung von Nachteilsausglei-chen – außergewöhnliche Gehbehinderung bei Herzleis-tungsminderung [138]Zur Frage der Voraussetzung für die Feststellung einer außerge-wöhnlichen Gehbehinderung bei „Herzschäden mit schweren De-kompensationserscheinungen oder Ruheinsuffizienz“ wurde dar-auf hingewiesen, daß es entscheidend auf die sich auf die Gehfä-higkeit negativ auswirkende Leistungsbeeinträchtigung ankommtund nicht etwa darauf, ob sich ein hoher GdB/MdE-Grad aus derKrankheit ergibt.

1.11.2.2 Gutachtliche Beurteilung von Nachteilsausglei-chen – außergewöhnliche Gehbehinderung – Konsequen-zen aus dem Urteil des BSG vom 11.03.1998? [139]Von verschiedenen Seiten war um Stellungnahme des Beirates zuden Ausführungen des Bundessozialgerichts im Urteil vom 11.3.1998(B 9 SB 1/97 R) gebeten worden. In diesem Urteil hatte sich dasBSG zur Weiterentwicklung der Voraussetzungen für die Feststel-

413

3 Merkzeichen aG

lung einer außergewöhnlichen Gehbehinderung geäußert und dar-gelegt, daß unter bestimmten Voraussetzungen für die Feststellungdieses Merkzeichens schon die akute Gefahr einer erheblichen Ver-schlimmerung ausreiche, auch wenn die funktionelle Einschrän-kung des Gehvermögens (noch) nicht so ausgeprägt ist, daß siedem in § 46 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Straßen-verkehrsordnung als Vergleichsmaßstab genannten Personenkreisentspreche. Von einigen Versorgungsverwaltungen war das Urteildahingehend verstanden worden, daß die Annahme einer außer-gewöhnlichen Gehbehinderung bei bestimmten Gesundheitsstö-rungen bereits aus prophylaktischen Gründen gerechtfertigt seinkönnte.Nach eingehender Diskussion der Ausführungen in dem genanntenBSG-Urteil vertraten die Beiratsmitglieder die Auffassung, daßaus diesen Ausführungen nicht der Schluss gezogen werden könne,daß in jedem Fall prognostische Aussagen zum weiteren Verlaufeines Leidens für die Feststellung einer außergewöhnlichen Geh-behinderung genügen würden. Unter Beachtung der in der VwV-StVO genannten strengen Voraussetzungen, die auch vom BSGnicht außer Acht gelassen worden seien, könne immer nur die me-dizinische Feststellung einer wirklich schweren Beeinträchtigungder Gehfähigkeit maßgebend sein.Dies bedeute, es müssten schon zum Zeitpunkt der Beurteilungklinisch so schwerwiegende Beeinträchtigungen vorliegen, daß siewegen einer akuten Gefährdung des Betroffenen aus ärztlicherSicht besondere Maßnahmen erforderten. Von einer so schwerwie-genden Verschlimmerungsgefahr könne man allerdings erst dannausgehen, wenn medizinisch feststehe, daß ein Schwerbehinderterzur Vermeidung überflüssiger Gehstrecken in der Regel auf einenRollstuhl angewiesen ist. Darauf habe auch das BSG in dem ge-nannten Urteil hingewiesen, und insofern sei das Urteil des BSGim Ergebnis auch nicht zu beanstanden.

November 1992

4.4.3 Beurteilung einer außergewöhnlichen Gehbehinde-rung bei psychogener Gangstörung [103]

414

Teil C Merkzeichen

Ein Beiratsmitglied hatte angefragt, ob bei einer psychogenenGangstörung, die zum dauernden Gebrauch eines Rollstuhls zwingt,das Merkzeichen „aG“ gerechtfertigt sei. Hierzu wurde ausgeführt,daß diese Frage nur im Einzelfall zu beurteilen sei. Dabei müssegeklärt sein, daß es sich wirklich um eine psychogene Gangstö-rung von Krankheitswert (z. B. bei der Konversionsneurose) han-dele und der Betroffene tatsächlich auf einen Rollstuhl angewiesensei (vgl. hierzu Beiratsprotokoll vom 12.Oktober 1980).

April 1991

1.3 Merkzeichen „aG“ bei arteriellen Verschlußkrankhei-ten [86]Von einem Land war die Frage gestellt worden, ob bei einer ar-teriellen Verschlußkrankheit (AVK), die nach dem Schwerbehin-dertengesetz sachgerecht mit einem GdB von 70 beurteilt wordenist, eine außergewöhnliche Gehbehinderung angenommen werdenkönne, analog einem GdB von 40 bei einer AVK als Voraussetzungfür die Zuerkennung des Merkzeichens „G“.Die Beiratsmitglieder wiesen erneut darauf hin, daß eine außerge-wöhnliche Gehbehinderung nicht von der Höhe des GdB abhän-gig gemacht werden könne. Im Einzelfall könne das Merkzeichen„aG“ jedoch in Betracht kommen, wenn die schmerzfreie Gehstre-cke deutlich unter 50 m liege (vgl. auch Beirat vom 26.10.1988 –TOP 2.3, BVBl. 5/1989).

Oktober 1988

2.5.1 Beurteilung einer außergewöhnlichen Gehbehinde-rung bei Oberschenkelamputierten mit weiteren Funkti-onsstörungen [55]Von einem versorgungsärztlichen Dienst wurde gefragt, ob beiOberschenkelamputierten, bei denen weitere sich auf die Gehfä-higkeit auswirkende Funktionsstörungen der unteren Gliedmaßenund/oder der Lendenwirbelsäule bestehen und bei denen diese Be-

415

3 Merkzeichen aG

hinderungen zusammen mit dem Oberschenkelverlust einen GdBvon wenigstens 80 bedingen, stets eine außergewöhnliche Gehbe-hinderung anzunehmen sei.Die Anwesenden wiesen darauf hin, daß die Anerkennung einer au-ßergewöhnlichen Gehbehinderung (Merkzeichen „aG“ im Schwer-behindertenausweis) nicht von einem bestimmten GdB-Wert ab-hängig gemacht werden könne. Entscheidend bleibe nach der All-gemeinen Verwaltungsvorschrift zu § 46 der Straßenverkehrsord-nung (Vwv-StVO), daß nur solche Behinderten die Voraussetzun-gen für das Merkzeichen „aG“ erfüllen, die sich wegen der Schwereihres Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großerAnstrengung außerhalb ihres Kraftfahrzeuges bewegen können.Ob bei Oberschenkelamputierten mit weiteren, sich auf die Geh-fähigkeit auswirkenden Gesundheitsstörungen eine Gleichstellungmit dem in der Vwv-StVO genannten Personenkreis (vgl. auchNummer 31 Abs. 3 und 4 der „Anhaltspunkte“) gerechtfertigt sei,müsse in jedem Einzelfall geprüft werden.

Oktober 1985

2.2.4 Außergewöhnliche Gehbehinderung bei Doppelun-terschenkelamputierten [27]In einem Land war von einem Versorgungsarzt angeregt worden,die Nummer 31 der „Anhaltspunkte“ in dem Sinne zu ergänzen,daß bei Doppelunterschenkelamputierten nicht regelhaft – son-dern nur unter besonderen Umständen – eine außergewöhnlicheGehbehinderung anzunehmen sei.Die Anwesenden stimmten darin überein, daß bei Doppelunter-schenkelamputierten nicht in jedem Fall die Überzeugung gewon-nen werden könne, daß sie „sich wegen der Schwere ihres Leidensdauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengungaußerhalb ihres Kraftfahrzeugs bewegen können“, wie der Grund-satz in der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zu § 46 der Stra-ßenverkehrsordnung (Vwv-StV0) laute. Andererseits seien aber indieser Vwv-StVO die Doppelunterschenkelamputierten ausdrück-lich genannt (vgl. auch Nr. 27 Abs. 4 der „Anhaltspunkte“), so

416

Teil C Merkzeichen

daß dem Vorschlag einer differenzierenden Beurteilung bei Dop-pelunterschenkelamputierten – wie etwa bei der Beurteilung derHilflosigkeit – nicht gefolgt werden könne, solange die Vwv-StV0in dieser Form bestehe.

417

4 Gehörlosigkeit (MerkzeichenGl)

Gehörlos sind nicht nur Hörbehinderte, bei denen Taubheit beiderseitsvorliegt, sondern auch Hörbehinderte mit einer an Taubheit grenzen-den Schwerhörigkeit beiderseits, wenn daneben schwere Sprachstörungen(schwer verständliche Lautsprache, geringer Sprachschatz) vorliegen. Dassind in der Regel Hörbehinderte, bei denen die an Taubheit grenzendeSchwerhörigkeit angeboren oder in der Kindheit erworben worden ist.

419

5 Hilflosigkeit imErwachsenenalter undBesonderheiten derBeurteilung der Hilflosigkeitbei Kindern und Jugendlichen

siehe hierzu Teil II – VersMedV – Kapitel A 4. und 5.

421

6 Blindheitsiehe hierzu Teil II – VersMedV – Kapitel A 6.

423

7 GesundheitlicheVoraussetzungen für dieBefreiung von derRundfunkgebührenpflicht(Merkzeichen RF)

7.1 Anhaltspunkte 2008, 33Der Achte Staatsvertrag zur Änderung rundfunkrechtlicher Staatsver-träge (Achter Rundfunkänderungsstaatsvertrag), in Kraft getreten zum01.04.2005 regelt in Artikel 5 § 6 die Gebührenbefreiung natürlicher Per-sonen. Gleichzeitig sind die Rundfunkbefreiungsverordnungen der Länderaußer Kraft getreten.Mit dieser Änderung obliegt die Feststellung der Befreiung von der Rund-funkgebührenpflicht nicht mehr den Sozialbehörden sondern den Landes-rundfunkanstalten, die ihrerseits die GEZ Köln beauftragt haben, dasVerfahren in ihrem Auftrag zentral durchzuführen.

7.2 Anhaltspunkte 2004, 33(1) Für die Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht können auch

gesundheitliche Voraussetzungen von Bedeutung sein (siehe Num-mer 27).

(2) Die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Befreiung von derRundfunkgebührenpflicht sind erfüllt beia) Blinden oder nicht nur vorübergehend wesentlich Sehbehin-

derten mit einem GdB von wenigstens 60 allein wegen derSehbehinderung.

b) Hörgeschädigten, die gehörlos sind oder denen eine ausreichen-de Verständigung über das Gehör auch mit Hörhilfen nicht

425

7 Merkzeichen RF

möglich ist. Letzteres ist dann nicht möglich, wenn an beidenOhren mindestens eine hochgradige kombinierte Schwerhörig-keit oder hochgradige Innenohrschwerhörigkeit vorliegt undhierfür ein GdB von wenigstens 50 anzusetzen ist. Bei reinenSchallleitungsschwerhörigkeiten sind die gesundheitlichen Vor-aussetzungen im allgemeinen nicht erfüllt, da in diesen Fällenbei Benutzung von Hörhilfen eine ausreichende Verständigungmöglich ist.

c) Behinderten Menschen mit einem GdB von wenigstens 80, diewegen ihres Leidens an öffentlichen Veranstaltungen ständignicht teilnehmen können. Hierzu gehören

- Behinderte Menschen, bei denen schwere Bewegungsstö-rungen – auch durch innere Leiden (schwere Herzleistungs-schwäche, schwere Lungenfunktionsstörung) – bestehenund die deshalb auf Dauer selbst mit Hilfe von Begleitper-sonen oder mit technischen Hilfsmitteln (z. B.: Rollstuhl)öffentliche Veranstaltungen in zumutbarer Weise nicht be-suchen können,

- Behinderte Menschen, die durch ihre Behinderung auf ih-re Umgebung unzumutbar abstoßend oder störend wirken(z. B. durch Entstellung, Geruchsbelästigung bei unzurei-chend verschließbarem Anus praeter, häufige hirnorgani-sche Anfälle, grobe unwillkürliche Kopf- und Gliedmaßen-bewegungen bei Spastikern, laute Atemgeräusche, wie sieetwa bei Asthmaanfällen und nach Tracheotomie vorkom-men können),

- Behinderte Menschen mit - nicht nur vorübergehend - an-steckungsfähiger Lungentuberkulose,

- Behinderte Menschen nach Organtransplantation, wennüber einen Zeitraum von einem halben Jahr hinaus dieTherapie mit immunsuppressiven Medikamenten in einerso hohen Dosierung erfolgt, dass dem Betroffenen aufer-legt wird, alle Menschenansammlungen zu meiden. Nach-prüfungen sind in kurzen Zeitabständen erforderlich.

- geistig oder seelisch behinderte Menschen, bei denen be-fürchtet werden muss, dass sie beim Besuch öffentlicher

426

Teil C Merkzeichen

Veranstaltungen durch motorische Unruhe, lautes Spre-chen oder aggressives Verhalten stören.

Die behinderten Menschen müssen allgemein von öffentlichen Zu-sammenkünften ausgeschlossen sein. Es genügt nicht, dass sich dieTeilnahme an einzelnen, nur gelegentlich stattfindenden Veranstal-tungen – bestimmter Art – verbietet. Behinderte Menschen, dienoch in nennenswertem Umfang an öffentlichen Veranstaltungenteilnehmen können, erfüllen die Voraussetzungen nicht. Die Be-rufstätigkeit eines behinderten Menschen ist in der Regel ein Indizdafür, dass öffentliche Veranstaltungen – zumindest gelegentlich –besucht werden können, es sei denn, dass eine der vorgenanntenBehinderungen vorliegt, die bei Menschenansammlungen zu unzu-mutbaren Belastungen für die Umgebung oder für den Betroffenenführt.


September 2012

4. MZ „RF“ bei GdB < 80 – BSG-Urteil B9 SB 2/11 R[262]Seitens eines Bundeslandes war die Befürchtung geäußert worden,dass das Urteil über die im Einzelfall besprochene Härtefallrege-lung hinausgehend dazu beitragen könnte, die Kriterien für dieVergabe des Merkzeichens „RF“ aufzuweichen.Eine entsprechende Gefahr wurde seitens der AG -Mitglieder nichtgesehen, da sich die Inhalte der Urteilsfindung eindeutig auf einenEinzelfall bezogen, bei welchem die gesundheitlichen Vorausset-zungen erfüllt waren, um eine Härtefallregelung ohne Auswirkun-gen auf Regelfallbegutachtungen auszusprechen. Keinesfalls istaus dem Urteil abzuleiten, dass zukünftige „RF“ - Feststellungen

427

7 Merkzeichen RF

regelhaft bei einem GdS < 80 v.H. zu treffen sind. Im Besonderenhat sich das Urteil auch nicht explizit mit der GdS - Höhe beschäf-tigt, sondern vielmehr damit, dass im besagten Fall unabhängigvon einer fraglich korrekten GdS - Höhe die Voraussetzungen für„RF“ erfüllt waren.


November 2007

Feststellung von „RF“ [229]Seit Inkrafttreten des 8. Rundfunkänderungsvertrags entscheidetdie GEZ im Auftrag der Länder über Rundfunkgebührenbefreiun-gen. Gleichzeitig traten die Rundfunkgebührenbefreiungsverord-nungen der Länder außer Kraft. Da die GEZ länderübergreifendeine einheitliche Verwaltungspraxis gewährleistet, erfolgt folgendeÄnderung der „Anhaltspunkte“:In der Nummer 27 Seite 135 bis 136 wird der Absatz 5 ersatzlosgestrichen. In der Nummer 33 Seite 141 bis 142 der „Anhalts-punkte“ wird der bisherige Text bis auf die Überschrift komplettgestrichen und statt dessen folgender neuer Text eingefügt:„Der Achte Staatsvertrag zur Änderung rundfunkrechtlicherStaatsverträge (Achter Rundfunkänderungsstaatsvertrag), inKraft getreten zum 1.4.2005, regelt in Artikel 5 § 6 die Gebühren-befreiung natürlicher Personen. Gleichzeitig sind die Rundfunkbe-freiungsverordnungen der Länder außer Kraft getreten. Mit dieserÄnderung obliegt die Befreiung von der Rundfunkgebührenpflichtseit dem 1.4.2005 nicht mehr den Sozialbehörden, sondern denLandesrundfunkanstalten, die ihrerseits die GEZ beauftragt ha-ben, das Verfahren in ihrem Auftrag zentral durchzuführen.“

428

Teil C Merkzeichen

März 2000

1.9.3 Gutachtliche Beurteilung der Merkzeichen „RF“und „G“ bei Organtransplantierten [181]Ein Beiratsmitglied berichtete, dass von einem Transplantations-zentrum den Patienten nach Organtransplantation bescheinigt wer-de, dass wegen der immunsuppressiven Therapie regelhaft Men-schenansammlungen zu vermeiden seien.Die Beiratsmitglieder stellten fest, dass es sich bei der in diesemFall zur Diskussion stehenden Dosierung nur um die übliche Erhal-tungsdosis handelt, die die generelle Vermeidung von Menschen-ansammlungen – und damit die Zuerkennung des Merkzeichens„RF“ – nicht rechtfertigt.

April 1999

1.14.1 Gutachtliche Beurteilung des Merkzeichens „RF“bei Sehbehinderungen [150]Die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Befreiung von derRundfunkgebührenpflicht (Merkzeichen „RF“) sind bei Blindenoder nicht nur vorübergehend wesentlich Sehbehinderten mit ei-nem GdB von wenigstens 60 allein wegen der Sehbehinderung er-füllt. Es wurde die Frage gestellt, ob dies auch für die Fälle gelte,in denen ein GdB von 60 für eine Sehbehindeung nur dadurcherreicht werde, dass der GdB für die ermittelte Sehschärfe wegeneines Linsenverlustes um 10 erhöht werde.Von den Beiratsmitgliedern wurde auf ihre frühere Stellungnahmezu dieser Frage (TOP 2.2.6 der Niederschrift über die Sitzung vom30.10.1985) verwiesen. An der Rechtslage habe sich nichts geän-dert. Eine Sehbehinderung umfasse gemäß Nr. 26.4 der „Anhalts-punkte“ nach wie vor alle Störungen des Sehvermögens. Deshalbseien auch bei einer Sehbehinderung, die nur unter Berücksichti-gung einer Linsenlosigkeit einen GdB/MdE-Grad von 100 bedingt,stets eine hochgradige Sehbehinderung und damit Hilflosigkeit an-

429

7 Merkzeichen RF

zunehmen.

November 1992

4.4.6 Beurteilung der gesundheitlichen Voraussetzungenfür die Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht beiHörstörungen, die mit einer MdE von 45 v.H. zu beur-teilen wären. [105]Der Bundesrechnungshof hatte in einer Prüfungsbemerkung bean-standet, daß bei Hörstörungen, die sachgerecht mit einer MdE von45 v.H. zu beurteilen wären und aufgrund des Rundschreibens desBMA vom 31.Oktober 1986 auf einen GdB von 50 aufgerundetwerden, regelhaft auch das Merkzeichen „RF“ zuerkannt werde.In der Diskussion wurde hervorgehoben, daß nach den überein-stimmenden Länderrichtlinien nur dann das Merkzeichen „RF“ inBetracht komme, wenn eine Schwerhörigkeit vorliege, die sachge-recht auch mit einer MdE von 50 v.H. zu bewerten sei. Dies seiimmer erst dann der Fall, wenn an beiden Ohren mindestens einehochgradige kombinierte Schwerhörigkeit oder hochgradige Inne-nohrschwerhörigkeit im Grenzbereich zur an Taubheit grenzendenSchwerhörigkeit (Hörverlust beiderseits 80%) vorliege. Wenn da-gegen eine Hörstörung sachgerecht mit einer MdE von 45 v.H.zu beurteilen wäre und ein GdB von 50 nur aus der Anwendungdes Rundschreibens resultiere, sei nach den Länderrichtlinien dasMerkzeichen „RF“ nicht gerechtfertigt.

4.4.7 Beurteilung der gesundheitlichen Voraussetzungenfür die Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht beieingeschränkter Verständnisfähigkeit [106]In einem Berufungsverfahren war die Versorgungsverwaltung ver-urteilt worden, das Merkzeichen „RF“ festzustellen, weil die Klä-gerin wegen einer Verständnisschwierigkeit an öffentlichen Ver-anstaltungen ständig nicht teilnehmen könne. Hierzu führten dieBeiratsmitglieder aus, daß es nach der Rechtsprechung des Bun-dessozialgerichts nicht darauf ankomme, ob der Behinderte in derLage sei, öffentlichen Veranstaltungen geistig zu folgen. Entschei-

430

Teil C Merkzeichen

dend sei vielmehr, daß er physisch nicht an öffentlichen Veran-staltungen teilnehmen könne. In dem angesprochenen Fall hat dieVersorgungsverwaltung Beschwerde gegen die Nichtzulassung derRevision eingelegt.

4.4.8 Beurteilung der gesundheitlichen Voraussetzungenfür die Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht beiKanülenträgern [107]Nach den einheitlichen Richtlinien der Länder zu den Rundfunk-gebührenbefreiungsverordnungen sind die Voraussetzungen für dieZuerkennung des Merkzeichens „RF“ in aller Regel u. a. bei sol-chen Behinderten zu bejahen, die auf ihre Umgebung unzumutbarabstoßend oder störend wirken (z. B. durch Entstellung, Geruchs-belästigung, laute Atemgeräusche, ansteckungsfähige Krankhei-ten, häufige Anfälle). Diese Regelung wurde in die Nummer 33der „Anhaltspunkte“ übernommen. Dort sind dann als Beispie-le bestimmte Behindertengruppen genannt worden, bei denen ei-ne Zuerkennung in Betracht kommen kann. In einem Urteil desLandessozialgerichts Rheinland-Pfalz (Breithaupt 1992, 759) warfestgestellt worden, daß das Merkzeichen „RF“ bei Kanülenträ-gern nicht regelhaft, sondern nur dann in Betracht kommen könne,wenn diese durch ihre Behinderung – etwa durch laute Atemge-räusche – störend wirkten. Von einem Beiratsmitglied war darauf-hin gefragt worden, ob nicht mit dem Text der „Anhaltspunkte“(hier Nr. 33 Abs. 2 Buchst. c, 2. Spiegelstrich) doch eine generel-le Empfehlung gegeben worden sei, der das Urteil widerspreche.Die Beiratsmitglieder wiesen darauf hin, daß der Klammerzusatzin Nummer 33 der „Anhaltspunkte“ nicht so zu verstehen sei,daß Kanülenträger ständig störend auf ihre Umgebung wirkten.Vielmehr seien Kanülenträger nur als Beispiel für solche Behin-derungen genannt, bei denen entsprechende Störungen auftretenkönnten. Unter diesem Aspekt bestätigten sie die Auffassung desGerichts.

431

7 Merkzeichen RF

Oktober 1990

3.5.3 Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht bei op-tischer Agnosie [83]In Ergänzung zu TOP 2.3 der Sitzung vom 25.April 1990 hieltendie Beiratsmitglieder die gesundheitlichen Voraussetzungen für dieBefreiung von der Rundfunkgebührenpflicht dann für erfüllt, wenndie optische Agnosie – wie alle anderen Sehbehinderungen auch –für sich allein mit einem GdB von wenigstens 60 zu bewerten sei.

Oktober 1989

2.3 Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht beim Zu-sammentreffen von Seh- und Hörstörungen [70]Von einem Land war die Frage gestellt worden, ob die gesund-heitlichen Voraussetzungen für die Befreiung von der Rundfunk-gebührenpflicht (Merkzeichen „RF“) beim Zusammentreffen vonSeh- und Hörstörungen auch dann als erfüllt angesehen werdenkönnten, wenn diese Behinderungen für sich allein betrachtet nochnicht so schwerwiegend seien, daß sie eine Zuordnung zu einer derin den Länderverordnungen genannten Sondergruppen der Seh-bzw. Hörbehinderten rechtfertigten.In der Diskussion wurde klargestellt, daß in den einheitlichen Ver-ordnungen der Länder über die Befreiung von der Rundfunkge-bührenpflicht als Sonderpersonenkreise nur Blinde oder nicht nurvorübergehend wesentlich Sehbehinderte mit einem GdB von we-nigstens 60 allein wegen der Sehbehinderung und Hörgeschädigtemit einem GdB von wenigstens 50 allein wegen der Hörbehinde-rung genannt seien. Eine Kombination von Seh- und Hörstörun-gen sei in den Länderverordnungen nicht vorgesehen; insofern seies auch nicht möglich, das Merkzeichen „RF“ festzustellen, wenndie in den Verordnungen genannten speziellen Kriterien nicht er-füllt seien.Im übrigen müsse davon ausgegangen werden, daß diese Behinde-

432

Teil C Merkzeichen

rungen nicht so schwerwiegend seien, daß die Betroffenen wegendieser Gesundheitsstörungen am gesellschaftlichen Leben nichtoder nicht mehr teilnehmen könnten. Die Zuerkennung des Merk-zeichens „RF“ könne deshalb nur dann in Betracht kommen, wenninsgesamt ein GdB von 80 festgestellt sei und der Behinderte we-gen seiner Behinderungen an öffentlichen Veranstaltungen ständignicht teilnehmen könne.

April 1989

5.1 Verschiedenes [73]Vertreter des Arbeitskreises . . . hatten anlässlich eines Gesprächsim BMA darauf aufmerksam gemacht, daß nach ihren Feststellun-gen die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Befreiung vonder Rundfunkgebührenpflicht (Merkzeichen „RF“ im Schwerbe-hindertenausweis) bei Behinderten mit Down-Syndrom von denVersorgungsämtern unterschiedlich beurteilt würden.Die Beiratsmitglieder wiesen darauf hin, daß nach der Nummer 33der „Anhaltspunkte“ die gesundheitlichen Voraussetzungen fürdas Merkzeichen „RF“ bei geistiger Behinderung im allgemeinennur dann als erfüllt angesehen werden könnten, wenn befürch-tet werden müsse, daß die Behinderten beim Besuch öffenticherVeranstaltungen durch motorische Unruhe, lautes Sprechen oderaggressives Verhalten störten. Dies sei aber bei Behinderten mitDown-Syndrom in der Regel nicht der Fall. Das Merkzeichen „RF“komme bei diesem Personenkreis daher nur in besonderen Fällenin Betracht.

Oktober 1986

3.1 Erneut: Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungs-fähigkeit im Straßenverkehr und Befreiung von derRundfunkgebührenpflicht bei Herztransplantierten – s.TOP 6.3 der Sitzung vom 23.4.1986 [38]Die Frage, ob Schwerbehinderte nach einer Herztransplantation

433

7 Merkzeichen RF

die gesundheitlichen Voraussetzungen für die Merkzeichen „RF“und „G“, erfüllen, wurde – unter Berücksichtigung der Ergebnissevon Rückfragen bei verschiedenen Herztransplantationszentren –erneut erörtert, mit folgendem Ergebnis:Die gesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen „RF“könnten dann als gegeben angesehen werden, wenn bei Trans-plantierten über einen Zeitraum von einem halben Jahr hinausdie Therapie mit immunsuppressiven Medikamenten in einer sohohen Dosierung erfolge, daß dem Betroffenen auferlegt werde,alle Menschenansammlungen zu meiden. Dies sei vom Gutachterdurch Rückfrage beim Transplantationszentrum oder beim behan-delnden Arzt zu klären.Bei demselben Personenkreis der Transplantierten, bei dem dasMerkzeichen „RF“ gerechtfertigt sei, komme auch das Merkzei-chen „G“ in Betracht, wenn aus der Sicht des behandelnden Arztesder Kontakt mit anderen Menschen so weit eingeschränkt werdenmüsse, daß dem Betroffenen empfohlen werde, auch bei kürzerenWegstrecken – also Wegstrecken im Ortsverkehr, die üblicherwei-se noch zu Fuß zurückgelegt werden – das Kraftfahrzeug zu be-nutzen. Dies werde jedoch selten vorkommen; eher dürften dieVoraussetzungen für das Merkzeichen „G“ bei Transplantiertenwegen der Auswirkungen des Grundleidens (z. B. wegen einer ent-sprechenden Herzleistungsbeeinträchtigung) vorliegen.Wenn die Voraussetzungen für die Merkzeichen „RF“ und „G“ beiTransplantierten aus Gründen immunsuppressiver Therapie gege-ben seien, müßten Nachprüfungen in relativ kurzen Abständendurchgeführt werden.

3.2 Hilflosigkeit und Befreiung von der Rundfunkgebüh-renpflicht bei ständiger Peritonealdialyse [39]Von einem Beiratsmitglied war die Frage gestellt worden, ob beieiner chronischen Peritonealdialyse, die in vierstündigen Abstän-den durchgeführt werde, die gesundheitlichen Voraussetzungen fürdie Merkzeichen „H“ und „RF“ erfüllt seien.In der Diskussion wurde herausgestellt, daß es sich bei der genann-ten Dialyseform nur um eine kontinuierliche ambulante Perito-nealdialyse handeln könne. Bei dieser Form der Peritonealdialyse

434

Teil C Merkzeichen

könne die Dialyse von dem Kranken allein vorgenommen werdenund schränke seine allgemeine Mobilität nur wenig ein. Es bestandEinigkeit, daß unter diesen Umständen die gesundheitlichen Vor-aussetzungen für die Merkzeichen „H“ und „RF“ nicht als gegebenangesehen werden könnten.Die gleiche Beurteilung ergebe sich bei der intermittierenden Pe-ritonealdialyse – einer weiteren Form der Peritonealdialyse.Zusammenfassend wurde daraus gefolgert, daß die gesundheitli-chen Voraussetzungen für die Merkzeichen „H“ und „RF“ bei al-len Formen der Peritonealdialyse auch nicht eher erfüllt seien, alsbei der Hämodialyse.

3.3 Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht beiQuerschnittsgelähmten [40]Von einem versorgungsärztlichen Dienst war gefragt worden, obbei gut rehabilitierten berufstätigen Querschnittsgelähmten, beidenen keine Geruchsbelästigung – etwa im Hinblick auf die be-gleitende Blasen- und Mastdarmlähmung – vorliege, die gesund-heitlichen Voraussetzungen für die Befreiung von der Rundfunk-gebührenpflicht (Merkzeichen „RF“) erfüllt seien.In der Diskussion wurde klargestellt, daß nach den in der Nr. 33der „Anhaltspunkte“ dargelegten Grundsätzen – die den diesbe-züglichen Richtlinien der Länder entnommen worden sind – dieobengenannten Querschnittsgelähmten nicht zu dem Personen-kreis gehören, der die gesundheitlichen Voraussetzungen für dasMerkzeichen „RF“ erfüllt. Es wurde in diesem Zusammenhangauch auf den Punkt 2.2.4 der Niederschrift über die Sitzung derSektion „Versorgungsmedizin“ vom 24.4.1985 hingewiesen.

April 1986

6.3 Verschiedenes [45]Von einem Beiratsmitglied wurde die Frage gestellt, ob nach Herz-transplantationen in jedem Fall oder nur unter besonderen Um-

435

7 Merkzeichen RF

ständen die Voraussetzungen für die Gewährung der Merkzeichen„RF“ und „G“ vorliegen.Aus der Diskussion ergab sich, daß bei Transplantierten beson-ders berücksichtigt werden müsse, daß sie wegen der erheblichen– u.U. lebensbedrohlichen – Infektionsgefahr unter der immun-suppressiven Therapie das Zusammensein mit anderen Menschenmeiden müssen. Wegen der Infektionsgefahr könne es sein, daß siean öffentlichen Veranstaltungen ständig nicht teilnehmen können(Merkzeichen „RF“) oder nicht ohne Gefahren für sich Wegstre-cken im Ortsverkehr zurücklegen können, die üblicherweise nochzu Fuß zurückgelegt werden (Merkzeichen „G“).Die Beiratsmitglieder kamen zu dem Ergebnis, daß vor einer ab-schließenden Äußerung zunächst nähere Informationen bei Trans-plantationszentren darüber eingeholt werden müßten, welchen Be-schränkungen sich Transplantierte allgemein und Herztransplan-tierte speziell unterwerfen müssen und für welche Zeiträume solcheBeschränkungen jeweils gelten. Unter diesen Umständen sei diesesProblem bei der nächsten Sitzung noch einmal zu erörtern.

Oktober 1985

2.2.6 Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht bei Seh-behinderten [30]Es wurde an einem Beispiel (Korrigierte Sehschärfe = MdE 40-50v.H., bds. Linsenverlust = MdE 25 v.H., Gesamt-MdE = 60 v.H.)die Frage gestellt, ob für die Gewährung des Vergünstigungsmerk-mals „RF“ nur die MdE für die korrigierte Sehschärfe oder aberdie Gesamt-MdE (hier 60 v.H.) zu berücksichtigen sei. In der Dis-kussion wurde darauf hingewiesen, daß es in der Nummer 33 Ab-satz 2 der „Anhaltspunkte“ heiße, daß die gesundheitlichen Vor-aussetzungen für die Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht„bei nicht nur vorübergehend wesentlich Sehbehinderten mit ei-ner MdE von wenigstens 60 v.H. allein wegen der Sehbehinde-rung“ erfüllt seien. Die Zuerkennung des Merkzeichens „RF“ seialso ausdrücklich auf die „Sehbehinderung“ bezogen. Nach Num-mer 26.4 der „Anhaltspunkte“ umfasse die Sehbehinderung alle

436

Teil C Merkzeichen

Störungen des Sehvorgangs und nicht nur die Herabsetzung derSehschärfe. Dementsprechend könne kein Zweifel bestehen, daß indem dargelegten Fall die Voraussetzungen für die Zuerkennungdes Merkzeichens „RF“ erfüllt seien.

April 1985

2.2.3 Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht bei Kehl-kopfverlust [25]In einem Schreiben an den BMA war dargelegt worden, daß diegutachtlichen Beurteilungen bei Behinderten mit Kehlkopfverlusthinsichtlich der gesundheitlichen Voraussetzungen für die Befrei-ung von der Rundfunkgebührenpflicht (Merkzeichen „RF“) beiden Versorgungsämtern sehr unterschiedlich seien. Es würde oft-mals nicht genügend berücksichtigt, daß bei vielen Kehlkopflosenhäufig akute Hustenanfälle mit Auswurf aufträten, die jeweils einesofortige Reinigung des Tracheostomas notwendig machten. Da eszu solchen Hustenanfällen spontan und in nicht vorhersehbarenAbständen komme, sei es diesen Behinderten in der Regel nichtmöglich, an öffentlichen Veranstaltungen teilzunehmen.Dr. . . . berichtete von einer Veranstaltung der Kehlkopflosen, aufder vorgetragen worden sei, daß in einem Fall das Vorliegen dergesundheitlichen Voraussetzungen für das Merkzeichen „RF“ mitder Begründung verneint worden sei, daß der Behinderte nicht zuden Kanülenträgern gehöre, auf die in der Nummer 33 der „An-haltspunkte“ ausdrücklich hingewiesen sei.In der Diskussion wurde klargestellt, daß die in die Nummer 33Abs. 2 Buchst. c) der „Anhaltspunkte“ übernommenen Richtlini-en zu den Länderverordnungen über die Befreiung von der Rund-funkgebührenpflicht nur beispielhafte Situationen und keine voll-ständige Aufzählung enthalten könnten. Übereinstimmend bestä-tigten die Beiratsmitglieder, daß unkontrollierbare Hustenanfäl-le der genannten Art „auf die Umgebung unzumutbar abstoßendund störend wirken“ (siehe Nummer 33 der „Anhaltspunkte“)und dementsprechend, wenn sie häufig und nicht nur vorüber-gehend, sondern ständig wiederkehrend auftreten (und damit bei

437

7 Merkzeichen RF

vollständigem Kehlkopfverlust auch einen MdE-Grad von wenigs-tens 80 v.H. rechtfertigen), als gesundheitliche Voraussetzung fürdas Merkzeichen „RF“ anzusehen seien. Dies treffe selbstverständ-lich – ebenso wie bei lauten Atemgeräuschen – auch dann zu, wennder Betroffene nicht Kanülenträger sei.Im Übrigen wurde in diesem Zusammenhang bemerkt, daß abernun nicht davon ausgegangen werden könne, daß es allen Behin-derten mit Kehlkopfverlust nicht möglich sei, an öffentlichen Ver-anstaltungen teilzunehmen. Die gesundheitlichen Voraussetzun-gen für die Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht seien beiKehlkopflosen zwar relativ häufig zu bejahen. Es gäbe aber aucheine Reihe von günstigeren Fällen, bei denen die genannten Vor-aussetzungen nicht gegeben seien. In Zweifelsfällen sollte eine gut-achtliche Untersuchung durchgeführt werden.

2.2.4 Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht Fragedes Besuchs öffentlicher Veranstaltungen „in zumutbarerWeise“ [28]Nach den in die Nummer 33 Abs. 2 Buchst. c) der „Anhaltspunk-te“ übernommenen Richtlinien zu den Länderverordnungen überdie Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht gehören zu demPersonenkreis, bei dem die gesundheitlichen Voraussetzungen fürdie Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht erfüllt sind, auchdie Schwerstbehinderten, „die auf Dauer selbst mit Hilfe von Be-gleitpersonen oder mit technischen Hilfsmitteln (z. B. Rollstuhl)öffentliche Veranstaltungen in ihnen zumutbarer Weise nicht be-suchen können“.Was unter dem Begriff „in ihnen zumutbarer Weise“ zu verstehenist, wurde anhand eines in einem Sozialgerichts-Urteil behandeltenFalles eines Schwerstbehinderten diskutiert, der zwar noch einerberuflichen Tätigkeit (Teilzeitbeschäftigung) nachging, aber we-gen erheblicher Bewegungseinschränkungen in allen Gliedmaßenaufgrund einer Muskelerkrankung auf einen Rollstuhl angewiesenwar, wobei er diesen aber nicht selbst betätigen und auch nichtselbständig verlassen konnte.Im Verlauf der Diskussion wurde herausgestellt, daß eine Berufs-tätigkeit zwar in der Regel ein Indiz dafür sei, daß der Behinder-

438

Teil C Merkzeichen

te öffentliche Veranstaltungen noch besuchen könne, und alleinaus der Tatsache, daß der Behinderte auf die Benutzung einesRollstuhls angewiesen sei, könnten noch nicht die gesundheitli-chen Voraussetzungen für die Befreiung von der Rundfunkgebüh-renpflicht abgeleitet werden, wie dies auch in der Nummer 33der „Anhaltspunkte“ dargelegt sei. Gemeint seien aber hiermitnicht alle Rollstuhlfahrer und nicht alle Schwerstbehinderten, dienoch in bestimmten Grenzen beruflich tätig sein könnten. Es gebeauch Schwerstbehinderte, z. B. Vierfachgelähmte, denen – trotzder Möglichkeit beruflicher Resttätigkeiten – ein Besuch öffentli-cher Veranstaltungen nicht zumutbar sei, wenn dieser Besuch we-gen sehr schwerer Bewegungsstörungen sowohl für den Schwerst-behinderten als auch für die Begleitperson stets mit „übermäßigenAnstrengungen“ (auf die auch in dem Sozialgerichts-Urteil hinge-wiesen war) und folglich mit „nicht zumutbaren“ Anstrengungenverbunden sei.

439

8 GesundheitlicheVoraussetzungen für dieBenutzung der 1. Wagenklassemit Fahrausweis für die 2.Klasse (AP 2008, 34)

1) Dieser Nachteilsausgleich kommt für Schwerkriegsbeschädigte undVerfolgte im Sinne des Bundesentschädigungsgesetzes mit einer MdEvon mindestens 70 v.H. in Betracht.

2) Die Voraussetzungen für die Benutzung der 1. Klasse mit Fahr-ausweis der 2. Klasse bei Eisenbahnfahrten sind in der Regel alsgegeben anzusehen, wenn unter Anlegung eines strengen Maßsta-bes festzustellen ist, dass der auf den anerkannten Schädigungsfol-gen beruhende körperliche Zustand bei Eisenbahnfahrten die Un-terbringung in der 1. Wagenklasse erfordert. Bei schwerkriegsbe-schädigten Empfängern der drei höchsten Pflegezulagestufen sowiebei Kriegsblinden, kriegsbeschädigten Ohnhändern und kriegsbe-schädigten Querschnittgelähmten wird das Vorliegen der Voraus-setzungen unterstellt.

441

9 Dauernde Einbuße derkörperlichen Beweglichkeit(AP 2008, 28)

Der im § 33 b EStG (siehe Nummer 27) verwendete Begriff „dauerndeEinbuße der körperlichen Beweglichkeit“ ist nach der Rechtsprechungnicht eng auszulegen und bezieht sich auf die Einbuße der Fähigkeit,sich körperlich – insbesondere von Ort zu Ort – zu bewegen. Eine solcheEinbuße der körperlichen Beweglichkeit ist auch dann zu bejahen, wenndiese auf einem Schaden des Stütz- und Bewegungsapparates beruht, derfür sich allein noch keinen GdB/MdE-Grad von wenigstens 25 ausmacht,und ein GdB von 30 oder 40 erst durch das Zusammentreffen mit weite-ren Behinderungen zustande kommt.

Eine dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit kann in besonde-ren Fällen auch bei inneren Krankheiten, die bei gewöhnlicher Belastungzu einer Einbuße der körperlichen Beweglichkeit führen (beispielsweisebei Herz- und Lungenfunktionsstörungen mit einem GdB/MdE-Grad von30), oder bei Schäden an den Sinnesorganen (beispielsweise bereits bei ei-ner Seh- oder Hörbehinderung mit einem GdB von 30) vorliegen.


März 2011

2. § 33 b EStG, dauernde Einbuße der körperlichen Be-weglichkeit [242]Geringe funktionelle Auswirkungen einer Gesundheitsstörung, die

443

9 § 33 b EStG

lediglich einen GdB von 10 bewirken, führen nach Ansicht derMehrheit der Leitenden Ärzte nicht zu einer dauernden Einbußeder körperlichen Beweglichkeit.Das Vorliegen einer dauernden Einbuße der körperlichen Beweg-lichkeit ist u. a. gegeben bei

- einer Funktionseinschränkung der Wirbelsäule ab einem GdBvon 20,

- einer Funktionsstörung der oberen Extremitäten ab einemGdB von 20 und

- einer Funktionsstörung der unteren Extremitäten ab einemGdB von 20.

Die intensive Diskussion ergab, dass in den einzelnen Bundeslän-dern Listen der Gesundheitsstörungen vorliegen, bei denen einedauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit geprüft wird.Diese sind zu vereinheitlichen und stellen als Eckwerte wesentlicheBewertungskriterien dar. Durch die AG der Leitenden ÄrztInnender Länder und der Bundeswehr wird geprüft, ob weitere beispiel-gebende Gesundheitsstörungen zur Vervollständigung mit in dieListe aufgenommen werden müssen.


Mai 2006

10. Dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit undDiabetes mellitus [220]Die dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit bei insulin-pflichtigem Diabetes mellitus wurde in einem Bundesland bereitsab einem GdB von 30 festgestellt. Diese Bewertung ist medizi-nisch nicht begründbar. Der Beirat stellte fest, dass der Beschlussdes Ärztlichen Sachverständigenbeirats vom 23.04.1986 TOP 4.3

444

Teil C Merkzeichen

weiterhin gültig ist, wonach selbst bei Diabetes mellitus mit ei-nem GdB bis zu 40 eine solche Einschränkung der körperlichenBeweglichkeit nicht vorstellbar sei.

November 1997

3.3.1 Dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeitbei Nierenfunktionsstörungen [133]Nach Nummer 28 der „Anhaltspunkte“ kann eine „dauernde Ein-buße der körperlichen Beweglichkeit“ im Sinne des § 33 b EStGin besonderen Fällen auch bei inneren Krankheiten vorliegen. Eswar gefragt worden, ob diese auch bei Nierenfunktionsstörungenmit Serumkreatininwerten unter 2 mg/dl bzw. von 2 bis 4 mg/dlin Betracht kommen könne.Nach Auffassung der Beiratsmitglieder kann eine dauernde Ein-buße der körperlichen Beweglichkeit bei Nierenschäden nur dannangenommen werden, wenn die Einschränkung der Nierenfunkti-on so ausgeprägt ist, daß sie mit einem GdB/MdE-Grad von 40sachgerecht zu beurteilen ist.

April 1986

4.3 Äußerlich erkennbare dauernde Einbuße der körper-lichen Beweglichkeit [43]Von einem versorgungsärztlichen Dienst wurde zur Diskussion ge-stellt, ob bei den nachfolgenden Behinderungen mit MdE-Wertenvon 30 bzw. 40 v.H. eine äußerlich erkennbare dauernde Einbußeder körperlichen Beweglichkeit angenommen werden könne:

1. insulinpflichtiger Diabetes mellitus,

2. chronisches Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwürsleiden,

3. Nierenschaden,

4. chronische Hepatitis,

445

9 § 33 b EStG

5. Verlust der weiblichen Brust.

In der Diskussion wurde davon ausgegangen, daß – wie eshöchstrichterlich entschieden ist – der Begriff „äußerlich erkenn-bare dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit“ nicht engauszulegen sei und daß nach der Nummer 28 der „Anhaltspunk-te“ auch bei inneren Leiden eine solche Einbuße der körperlichenBeweglichkeit vorliegen könne. Es wurde dann darauf hingewie-sen, daß jedoch in jedem Fall eine dauernde Einbuße der körperli-chen Beweglichkeit erkennbar sein müsse. Dies sei im Einzelfall beiden genannten Magen-, Zwölffingerdarm-, Nieren- und Leberlei-den nur dann denkbar, wenn diese Leiden mit einer deutlichenandauernden Minderung des Kräfte- und Ernährungszustandesund einer entsprechend eingeschränkten körperlichen Leistungsfä-higkeit (Beweglichkeit) einhergingen. Beim Diabetes mellitus miteiner MdE bis zu 40 v.H. sei eine solche Einschränkung der kör-perlichen Beweglichkeit nicht vorstellbar, und sie sei auch nicht imHinblick auf gelegentlich auftretende hypoglykämische Zuständezu bejahen, da solche Zustände nicht „dauernd“ vorhanden seien.Nach einer Brustamputation könne eine dauernde Einbuße derkörperlichen Beweglichkeit dann angenommen werden, wenn alsOperations- oder Bestrahlungsfolge Funktionseinschränkungen imSchultergürtel oder Arm aufgetreten seien.Hieraus wurde gefolgert, daß – unabhängig davon, daß die Annah-me einer „äußerlich erkennbaren dauernden Einbuße der körperli-chen Beweglichkeit“ im allgemeinen nicht von einem bestimmtenMdE-Grad abgeleitet werden könne – bei den oben unter 2. bis5. genannten Gesundheitsschäden eine solche Einbuße der Beweg-lichkeit allenfalls dann in Betracht kommen könne, wenn sich ausdiesen Schäden ein MdE-Grad von 40 v.H. ergebe.

446

10 Übersicht über dieParkerleichterungen

Mit der Änderung der Verwaltungsvorschriften zu § 45 Abs. 1 bis 1eNr. IX und zu § 46 Abs. 1 Nr. 11 der Straßenverkehrsordnung trat mitWirkung vom 11.06.2009 eine bundesweite Neuregelung der Parkerleich-terungen in Kraft.Zuständig für die Ausstellung der Parkausweise sind in allen Bundeslän-dern die Straßenverkehrsbehörden.Es wird für einen Berechtigten jeweils nur einer der beiden möglichenParkausweise ausgestellt.Die Berechtigung zur Inanspruchnahme der Parkerleichterungen ist un-abhängig vom Besitz eines Führerscheines und/oder eines Kraftfahrzeu-ges.

10.1 Blauer Parkausweis

EU-einheitlicher Ausweis mit Lichtbild, gültig in ganz Deutschland, inden EU-Mitgliedsstaaten sowie in weiteren Ländern.Über die Parkerleichterungen in den EU-Ländern informiert ein Merk-blatt.Download unter:http://www.eu-info.de/static/common/files/view/3731/Parkausweis%20Lnderinformation%20EN.pdf

Umfang der Berechtigung gemäß VwV zu § 45 StVO

- Parken auf Behindertenparkplätzen

- Inanspruchnahme der sonstigen Parkerleichterungen, zu denen derorangefarbene Parkausweis berechtigt

447

http://www.eu-info.de/static/common/files/view/3731/Parkausweis%20Lnderinformation%20EN.pdf

http://www.eu-info.de/static/common/files/view/3731/Parkausweis%20Lnderinformation%20EN.pdf

10 Übersicht über die Parkerleichterungen

Berechtigte Personen

- Schwerbehinderte Menschen mit einer außergewöhnlichen Gehbe-hinderung (Merkzeichen aG)

- Blinde (Merkzeichen Bl)

- Schwerbehinderte Menschen mit Amelie oder Phokomelie (Fehlender Arme bzw. Beine oder direkt an den Schulter- bzw. Hüftge-lenken ansetzende Hände bzw. Füße) sowie Schwerbehinderte mitvergleichbaren Funktionseinschränkungen1

10.2 Orangefarbener ParkausweisBundeseinheitlicher Ausweis ohne Lichtbild, gültig in ganz Deutschland.Ausstellung durch die örtliche Straßenverkehrsbehörde widerruflich fürmaximal 5 Jahre.

Umfang der Berechtigung gemäß VwV zu § 46 StVO

Inanspruchnahme der sonstigen Parkerleichterungen (nicht gestattet istdas Parken auf Behindertenparkplätzen!), d. h. Parken bis zu einer ma-ximalen Zeit von 24 Stunden und sofern in zumutbarer Entfernung keineandere Parkmöglichkeit besteht

- in Bereichen mit eingeschränktem Halteverbot bis zu drei Stunden(Parkscheibe)

- an Parkuhren und bei Parkscheinautomaten ohne Gebühr und zeit-liche Begrenzung

- in weiteren Bereichen, die im Einzelnen in der o. g. VwV bestimmtsind

1Nach dem Schreiben des BMAS vom 25.06.2009 ist hierunter ein völliger Funktions-verlust der Arme inklusive der Schulter- und Ellenbogengelenke zu verstehen.

448

Teil C Merkzeichen

Berechtigte Personen- Inhaber des blauen Parkausweises2

- Schwerbehinderte Menschen mit den Merkzeichen G und B undeinem GdB von wenigstens 80 allein für Funktionsstörungen anden unteren Gliedmaßen (und der Lendenwirbelsäule, soweit sichdiese auf das Gehvermögen auswirken)

- Schwerbehinderte Menschen mit den Merkzeichen G und B undeinem GdB von wenigstens 70 allein für Funktionsstörungen an denunteren Gliedmaßen (und der Lendenwirbelsäule, soweit sich dieseauf das Gehvermögen auswirken) und einem GdB von wenigstens50 für Funktionsstörungen des Herzens oder der Atmungsorgane

- Schwerbehinderte Menschen, die an Morbus Crohn oder Colitis ul-cerosa erkrankt sind, wenn hierfür ein GdB von wenigstens 60 vor-liegt

- Schwerbehinderte Menschen mit künstlichem Darmausgang undzugleich künstlicher Harnableitung, wenn hierfür ein GdB von we-nigstens 70 vorliegt

10.3 Andersfarbige ParkausweiseAusweise mit Gültigkeit in einzelnen Bundesländern gemäß den jeweili-gen Ländervorschriften.

2Bei Berechtigten mit Amelie oder Phokomelie bzw. vergleichbaren Funktionsein-schränkungen haben die zeitlichen Begrenzungen, die eine Betätigung der Park-scheibe voraussetzen, keine Gültigkeit.

449

Verzeichnis der eingearbeiteten Auszüge aus

den Niederschriften des

Sachverständigenbeirats (bis 2008) und der

Beschlüsse der Arbeitsgemeinschaft der

versorgungsmedizinisch tätigen Leitenden

Ärztinnen und Ärzte der Länder und der

Bundeswehr

[1] 4.2 Beurteilung der erheblichen Beeinträchtigung der Bewegungs-fähigkeit im Straßenverkehr bei Ohnhändern, November 1983. TeilII, C-01.

[2] 7.2 Verschiedenes, November 1983. Teil II, C-01.

[3] 2.2.1 Beurteilung der erheblichen Beeinträchtigung der Bewegungs-fähigkeit im Straßenverkehr bei Stomaträgern, November 1984. TeilII, C-01.

[4] 2.3.1 MdE-Bewertung bei Behinderten, die in Werkstätten für Be-hinderte beschäftigt sind, April 1984. Teil II, B-03.

[5] 2.3.2 MdE-Bewertung bei psychischen Störungen infolge Zerebrals-klerose und psychovegetativer Labilität, April 1984. Teil II, B-03.

[6] 2.3.5 MdE-Bewertung bei Anorexia nervosa, April 1984. Teil II,B-03.

[7] 2.3.7 MdE-Bewertung bei Herzwandaneurysma, April 1984. Teil II,B-09.

[8] 2.4 Beurteilung der Hilflosigkeit bei Ventilversorgung eines Hydro-zephalus, November 1984. Teil II, A-05.

451

Verzeichnis der Beschlüsse

[9] 2.4 Störungen der Ausgleichsfunktion bei Taubheit, April 1984. TeilII, C-01.

[10] 3. Verschiedenes, April 1984. Teil II, C-01.

[11] 1.3 Versorgungsmedizinische Beurteilung von AIDS, Oktober 1985.Teil II, B-16.

[12] 2.1.2 Beurteilung der MdE bei malignen Geschwulstkrankheitenwährend der Zeit der Heilungsbewährung – Frage der zusätzlichenBewertung seelischer Begleiterscheinungen, April 1985. Teil II, B-01.

[13] 2.1.2.1 Beurteilung der MdE bei Erkrankung der Atmungsorgane,Oktober 1985. Teil II, B-08.

[14] 2.1.2.2 Beurteilung der MdE bei Erkrankungen der Atmungsorgane,Oktober 1985. Teil II, B-08.

[15] 2.1.3 Beurteilung der MdE bei hormonbehandeltem Prostatakarzi-nom, Oktober 1985. Teil II, B-13.

[16] 2.1.3 Beurteilung der MdE bei Parkinsonismus und anderen extra-pyramidalen Erkrankungen, April 1985. Teil II, B-03.

[17] 2.1.4 Beurteilung der MdE bei Exartikulation im Kniegelenk, Ok-tober 1985. Teil II, B-18.

[18] 2.1.5 Beurteilung der MdE bei Sehbehinderung, wenn durch Kon-taktlinsen eine wesentlich bessere Sehschärfe erreicht wird als mitGläsern, April 1985. Teil II, B-04.

[19] 2.1.7 Beurteilung der MdE nach gefäßchirurgischen Eingriffen we-gen arterieller Durchblutungsstörungen, April 1985. Teil II, B-09.

[20] 2.2.1 Hilflosigkeit und Notwendigkeit ständiger Begleitung bei ge-hörlosen Analphabeten, April 1985. Teil II, A-04, C-01, C-02.

[21] 2.2.1 Hilflosigkeit und/oder erhebliche Beeinträchtigung der Be-wegungsfähigkeit im Straßenverkehr sowie Notwendigkeit ständigerBegleitung bei Aphasikern, Oktober 1985. Teil II, A-04.

452


[22] 2.2.1 Hilflosigkeit und/oder erhebliche Beeinträchtigung der Be-wegungsfähigkeit im Straßenverkehr sowie Notwendigkeit ständigerBegleitung bei Aphasikern, Oktober 1985. Teil II, C-01.

[23] 2.2.2. Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Stra-ßenverkehr und Notwendigkeit ständiger Begleitung bei Säuglingenund Kleinkindern, April 1985. Teil II, C-02.

[24] 2.2.2 Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichen mit Muskelkrank-heiten, Oktober 1985. Teil II, A-05.

[25] 2.2.3 Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht bei Kehlkopfver-lust, April 1985. Teil II, C-07.

[26] 2.2.3 Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Stra-ßenverkehr bei Herzleiden, Oktober 1985. Teil II, C-01.

[27] 2.2.4 Außergewöhnliche Gehbehinderung bei Doppelunterschenke-lamputierten, Oktober 1985. Teil II, C-03.

[28] 2.2.4 Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht Frage des Be-suchs öffentlicher Veranstaltungen „in zumutbarer Weise“, April1985. Teil II, C-07.

[29] 2.2.5 Notwendigkeit ständiger Begleitung bei beiderseitiger Taub-heit, Oktober 1985. Teil II, C-02.

[30] 2.2.6 Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht bei Sehbehinder-ten, Oktober 1985. Teil II, C-07.

[31] 2.2.7 Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Stra-ßenverkehr bei Kehlkopflosen, Oktober 1985. Teil II, C-01.

[32] 1.1 GdB-Einschätzung bei Behinderungen, zu denen in der MdE-Tabelle der „Anhaltspunkte“ Fünfergrade angegeben sind, Oktober1986. Teil I, A-02.

[33] 1.2 Begriff der Behinderung nach § 3 Abs. 1 SchwbG n. F., Oktober1986. Teil I, A-02.

[34] 2.2 GdB bei Mehrfach-Karzinom, Oktober 1986. Teil II, B-01.

453


[35] 2.2 MdE-Tabelle der „Anhaltspunkte“; Anhaltswerte bei Bewe-gungseinschränkungen der Kniegelenke, April 1986. Teil II, B-18.

[36] 2.3 MdE-Tabelle der „Anhaltspunkte“; Beurteilung bei Fußdefor-mitäten, April 1986. Teil II, B-18.

[37] 3. Frage einer wesentlichen Änderung nach Feststellung des Ver-lustes beider Eierstöcke, April 1986. Teil II, B-14.

[38] 3.1 Erneut: Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit imStraßenverkehr und Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht beiHerztransplantierten – s. TOP 6.3 der Sitzung vom 23.4.1986, Ok-tober 1986. Teil II, C-01, C-07.

[39] 3.2 Hilflosigkeit und Befreiung von der Rundfunkgebührenpflichtbei ständiger Peritonealdialyse, Oktober 1986. Teil II, A-04; TeilII, C-07.

[40] 3.3 Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht bei Querschnittsge-lähmten, Oktober 1986. Teil II, C-07.

[41] 4. Beurteilung des GdB und der gesundheitlichen Voraussetzungenfür „Nachteilsausgleiche“ bei angeborener oder erworbener Taub-heit oder an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit, Oktober 1986.Teil II, B-05.

[42] 4.2 Hilflosigkeit bei Kindern mit Taubheit und an Taubheit gren-zender Schwerhörigkeit, April 1986. Tei II, A-05.

[43] 4.3 Äußerlich erkennbare dauernde Einbuße der körperlichen Be-weglichkeit, April 1986. Teil II, C-09.

[44] 5. Beurteilung der MdE und von Vergünstigungen bei angeborenemKatarakt, April 1986. Teil II, B-04.

[45] 6.3 Verschiedenes, April 1986. Teil II, C-07.

[46] 1.2.5 MdE/GdB-Beurteilung bei Hypoglykämie, November 1987.Teil II, B-15.

[47] 1.3.1 Hilflosigkeit bei fortgeschrittener Einschränkung der Atem-funktion, November 1987. Teil II, A-04.

454


[48] 1.3.2 Notwendigkeit ständiger Begleitung bei Gehörlosen, Novem-ber 1987. Teil II, C-02.

[49] 1.3.3 Notwendigkeit ständiger Begleitung bei Kehlkopflosen ohneErsatzstimme, November 1987. Teil II, C-02.

[50] 2.1.3 Beurteilung des GdB bei Sphinkterprothesen wegen Harnin-kontinenz, März 1987. Teil II, B-13.

[51] 2.2 Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Stra-ßenverkehr bei Urinalträgern, März 1987. Teil II, C-01.

[52] 6.4 Merkzeichen „G“ bei Kehlkopflosen, November 1987. Teil II,C-01.

[53] 2.1 Beurteilung des GdB bei Sarkoidose, Oktober 1988. Teil II,B-08.

[54] 2.3 Notwendigkeit ständiger Begleitung bei Hilflosen, April 1988.Teil II, A-04, C-02.

[55] 2.5.1 Beurteilung einer außergewöhnlichen Gehbehinderung beiOberschenkelamputierten mit weiteren Funktionsstörungen, Okto-ber 1988. Teil II, C-03.

[56] 2.6 Beurteilung einer erheblichen Beeinträchtigung der Bewegungs-fähigkeit im Straßenverkehr bei Dialysepatienten, Oktober 1988.Teil II, C-01.

[57] 6.4 Verschiedenes, Oktober 1988. Teil II, C-01.

[58] 2.1.1 Beurteilung des GdB bei kindlichem Asthma, April 1989. TeilII, B08.

[59] 2.1.1 Erfahrungen bei der GdB-Beurteilung von Behinderungen,für die in der MdE/GdB-Tabelle der „Anhaltspunkte“ Fünferwerteangegeben sind – vgl. Rundschreiben des BMA vom 31.10.1986,Oktober 1989. Teil I, A-02.

[60] 2.1.10 Beurteilung des GdB bei HIV-Infizierten – TOP 2.1.1 v.25./26.3.87 und TOP 1.2.4 v. 4.11.87, Oktober 1989. Teil II, B-16.

455


[61] 2.1.2 Beurteilung des GdB bei bandscheibenbedingten Erkrankun-gen – einschließlich Merkzeichen „G“, Oktober 1989. Teil II, B-18,C-01.

[62] 2.1.3 Beurteilung des GdB bei Hydrozephalus, April 1989. Teil II,B-03.

[63] 2.1.3 Beurteilung des GdB bei Wirbelgleiten, Oktober 1989. TeilII, B-18.

[64] 2.1.5 Beurteilung des GdB bei Muskelkrankheiten, Oktober 1989.Teil II, B-18.

[65] 2.1.6 Beurteilung des GdB bei Teilresektion der Harnblase, April1989. Teil II, B-12.

[66] 2.1.8 Beurteilung des GdB bei Großwuchs, April 1989. Teil II, B-18.

[67] 2.1.8 Beurteilung des GdB bei Hörstörungen, Oktober 1989. TeilII, B-05.

[68] 2.2 Beurteilung von Sehstörungen, die einer hochgradigen Sehbe-hinderung gleichzuachten sind – TOP 2.4 v. 30.10.87, Oktober1989. Teil II, A-06.

[69] 2.2.1 Heilungsbewährung bei malignem Brustdrüsentumor, April1989. Teil II, B-14.

[70] 2.3 Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht beim Zusammen-treffen von Seh- und Hörstörungen, Oktober 1989. Teil II, C-07.

[71] 2.3.1 Beurteilung von Hilflosigkeit bei Zöliakie, April 1989. Teil II,A-05.

[72] 2.3.2 Beurteilung von Hilflosigkeit bei Kindern und Jugendlichennach Nierentransplantation, April 1989. Teil II, A-05.

[73] 5.1 Verschiedenes, April 1989. Teil II, C-07.

[74] 2.1 Beurteilung des Gesamt-GdB beim Zusammentreffen eines Lei-dens im Zeitraum der Heilungsbewährung mit weiteren Behinde-rungen, April 1990. Teil I, A-03.

456


[75] 2.2.1 Beurteilung des GdB bei Scheuermann-Krankheit, April 1990.Teil II, B-18.

[76] 2.3 Beurteilung des GdB und von Nachteilsausgleichen bei visuellerAgnosie, April 1990. Teil II, B-03.

[77] 3.1 Kriterien zur Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft beiLernbehinderten, Oktober 1990. Teil II, B-03.

[78] 3.3.1 Beurteilung des GdB bei chronischer Nasennebenhöhlenent-zündung, Oktober 1990. Teil II, B-06.

[79] 3.3.2 Beurteilung des GdB bei angeborenem Fehlen einer Niere,Oktober 1990. Teil II, B-12.

[80] 3.4.1 Beurteilung des GdB und von Nachteilsausgleichen bei Anal-phabetismus, Oktober 1990. Teil II, B-03.

[81] 3.4.2 Beurteilung des GdB und von Nachteilsausgleichen bei HIV-Infektion, Oktober 1990. Teil II, B-16.

[82] 3.5.2 Notwendigkeit ständiger Begleitung bei Halbseitenblindheit,Oktober 1990. Teil II, C-02.

[83] 3.5.3 Befreiung von der Rundfunkgebührenpflicht bei optischerAgnosie, Oktober 1990. Teil II, C-07.

[84] 1.1.2 Hilflosigkeit bei Kindern mit Mukoviszidose (Urteile des BSGvom 29.8.1990), April 1991. Teil II, A-05.

[85] 1.2 Merkzeichen „G“ bei kontinuierlicher ambulanter Peritoneal-dialyse, April 1991. Teil II, C-01.

[86] 1.3 Merkzeichen „aG“ bei arteriellen Verschlußkrankheiten, April1991. Teil II, C-03.

[87] 1.5 Beurteilung des GdB/MdE-Grades nach Bandscheibenoperati-on, November 1991. Teil II, B-18.

[88] 1.6.1 Beurteilungen des GdB/MdE-Grades bei Tumoren in ungüns-tigen Stadien, November 1991. Teil II, B-01.

457


[89] 1.7 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Osteoporose, November1991. Teil II, B-18.

[90] 1.8 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Fibromyalgiesyndrom,November 1991. Teil II, B-18.

[91] 2.3 Sehschärfenbestimmung, April 1991. Teil II, B-04.

[92] 2.3.2 Merkzeichen „B“ bei Säuglingen und Kleinkindern, November1991. Teil II, C-02.

[93] 2.4.2 Ermittlung des prozentualen Hörverlustes bei fehlendemSprachaudiogramm, April 1991. Teil II, B-05.

[94] 2.5 Leistungsbeeinträchtigung bei Herzschäden, April 1991. Teil II,B-09.

[95] 3.2 Beurteilung des GdB-Grades bei Hirnschäden, April 1991. TeilII, B-03.

[96] 3.3 Beurteilungen des GdB/MdE-Grades bei Spätmetastasen desGehirns nach extrazerebralem Primärtumor, April 1991. Teil II,B-01.

[97] 3.5.1 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei unvollständigen Visu-sangaben, April 1991. Teil II, B-04.

[98] 3.5.2 Beurteilung des GdB/MdE-Grades beim Zusammentreffenvon Visusminderung und Gesichtsfeldeinschränkungen, April 1991.Teil II, B-04.

[99] 3.5.4 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Linsenlosigkeit einesAuges nach Verlust oder Blindheit des anderen Auges, April 1991.Teil II, B-04.

[100] 3.7 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Verlust der Brust, April1991. Teil II, B-14.

[101] 3.8 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Kindern mit Achondro-plasie, April 1991. Teil II, B-18.

[102] 3.3 Spätfolgen nach Poliomyelitis, November 1992. Teil II, B-03.

458


[103] 4.4.3 Beurteilung einer außergewöhnlichen Gehbehinderung beipsychogener Gangstörung, November 1992. Teil II, C-03.

[104] 4.4.5 Beurteilung von Hilflosigkeit bei Säuglingen und Kleinkindernmit Anus praeter, November 1992. Teil II, A-05.

[105] 4.4.6 Beurteilung der gesundheitlichen Voraussetzungen für die Be-freiung von der Rundfunkgebührenpflicht bei Hörstörungen, die miteiner MdE von 45 v.H. zu beurteilen wären., November 1992. TeilII, C-07.

[106] 4.4.7 Beurteilung der gesundheitlichen Voraussetzungen für die Be-freiung von der Rundfunkgebührenpflicht bei eingeschränkter Ver-ständnisfähigkeit, November 1992. Teil II, C-07.

[107] 4.4.8 Beurteilung der gesundheitlichen Voraussetzungen für die Be-freiung von der Rundfunkgebührenpflicht bei Kanülenträgern, No-vember 1992. Teil II, C-07.

[108] 5. Erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit im Straßen-verkehr bei Verlust eines Armes im Schultergelenk, März 1992. TeilII, C-01.

[109] 1.1 Gutachtliche Beurteilung des GdB und der Voraussetzungenfür Nachteilsausgleiche bei Säuglingen und Kleinkindern, Novem-ber 1993. Teil II, C-01.

[110] 1.2 Gutachtliche Beurteilung des GdB und von Nachteilsausglei-chen bei Kinder mit Down-Syndrom, November 1993. Teil II, B-03.

[111] 1.4 Hilflosigkeit bei Gehörlosigkeit – Urteile des BSG vom23.06.1993, November 1993. Teil II, A-04.

[112] 3.3 Beurteilung von GdB/MdE bei Hyperlipoproteinämie Typ IIanach Fredrickson (Hypercholesterinämie) mit Notwendigkeit einerLDL-Apherese, März 1993. Teil II, B-15.

[113] 4. Erneut: Frage der Feststellung von Blindheit bei Schwersthirn-beschädigtenr, März 1993. Teil II, A-06.

459


[114] 1. Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft bei psychisch Be-hinderten zur Inanspruchnahme von Hilfen nach dem Schwerbehin-dertengesetz, November 1994. Teil II, B-03.

[115] 2. Gesundheitliche Voraussetzungen für Nachteilsausgleiche bei An-ämien bzw. Leukämien, März 1994. Teil II, C-01.

[116] 3. Frage der Annahme von Blindheit bei apallischem Syndrom,März 1994. Teil II, A-06.

[117] 4. Beurteilung des GdB bei Blepharospasmus, März 1994. Teil II,A-06.

[118] 3.1 Notwendigkeit ständiger Begleitung, Oktober 1995. Teil II, C-02.

[119] 2.1 Begutachtung bei Hepatitis C, November 1996. Teil II, B-10.

[120] 5.1 Beurteilung des GdB/MdE-Grades und von Hilflosigkeit beiDown-Syndrom im Säuglingsalter, November 1996. Teil II, B-03.

[121] 5.2 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Lungenfunktionsstörun-gen, November 1996. Teil II, B-08.

[122] 5.3 GdB/MdE-Bewertung bei Versteifung eines Kniegelenks, No-vember 1996. Teil II, B-18.

[123] 5.4. Feststellung von Blindheit beim Zusammenwirken von Schädendes Sehorgans mit zerebralen Schäden, November 1996. Teil II, A-06.

[124] 5.5 Hilflosigkeit bei Kindern mit adrenogenitalem Syndrom, No-vember 1996. Teil II, A-05.

[125] 1.7 GdB nach Hirnoperation, April 1997. Teil II, B-03.

[126] 2.3.1 Beidäugige Prüfung der Sehschärfe, November 1997. Teil II,B-04.

[127] 2.3.2 Beidäugige Prüfung bei Restsehvermögen mit Gesichtsfeld-einschränkungen zur Beurteilung des GdB/MdE-Grades, Novem-ber 1997. Teil II, B-04.

460


[128] 2.3.3 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei konzentrischen Ge-sichtsfeldeinschränkungen, November 1997. Teil II, B-04.

[129] 2.4 Merkzeichen „H“ bei Gehörlosen mit abgeschlossener Berufs-ausbildung, April 1997. Teil II, A-04.

[130] 2.6 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Virushepatitis C, No-vember 1997. Teil II, B-10.

[131] 2.9 Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei lokalisierten niedrigma-lignen Non-Hodgkin-Lymphomen, November 1997. Teil II, B-16.

[132] 3.1 Erneut: Frage der Feststellung von Blindheit bei Apallikern,November 1997. Teil II, A-06.

[133] 3.3.1 Dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit bei Nieren-funktionsstörungen, November 1997. Teil II, C-09.

[134] 7. Verschiedenes: Merkzeichen „G“ bei Hüftgelenksversteifung,April 1997. Teil II, C-01.

[135] 1.10.4 Gutachtliche Beurteilung des Grades der Behinderung beiHerzschäden nach Stentimplantation, November 1998. Teil II, B-09.

[136] 1.10.5 Gutachtliche Beurteilung des Grades der Behinderung beiFettstoffwechselstörungen, November 1998. Teil II, B-15.

[137] 1.11.1 Gutachtliche Beurteilung von Nachteilsausgleichen – Min-destvoraussetzungen für die Annahme von Hilflosigkeit, November1998. Tei II, A-04.

[138] 1.11.2.1 Gutachtliche Beurteilung von Nachteilsausgleichen – au-ßergewöhnliche Gehbehinderung bei Herzleistungsminderung, No-vember 1998. Teil II, C-03.

[139] 1.11.2.2 Gutachtliche Beurteilung von Nachteilsausgleichen – au-ßergewöhnliche Gehbehinderung – Konsequenzen aus dem Urteildes BSG vom 11.03.1998?, November 1998. Teil II, C-03.

[140] 1.2 Abgrenzungskriterien für die gutachtliche Beurteilung der Hy-pertonie, März 1998. Teil II, B-09.

461


[141] 1.3 Abgrenzungskriterien für die gutachtliche Beurteilung sozialerAnpassungsschwierigkeiten, März 1998. Teil II, B-03.

[142] 1.5 Gutachtliche Beurteilung des Prostatakarzinoms, November1998. Teil II, B-13.

[143] 1.9 Gutachtliche Beurteilung von Umwelterkrankungen, November1998. Teil II, B-18.

[144] 2.2.2 Gutachtliche Beurteilung bei malignen Erkrankungen – ein-schl. Heilungsbewährung – hier: Spätrezidive, März 1998. Teil II,B-01.

[145] 2.2.4 Gutachtliche Beurteilung von Eierstocktumoren, März 1998.Teil II, B-14.

[146] 2.3 Gutachtliche Beurteilung bei anhidrotischer ektodermaler Dys-plasie, März 1998. Teil II, A-05.

[147] 1.10 Gutachtliche Beurteilung nach Implantation einer Penispro-these, April 1999. Teil II, B-13.

[148] 1.1.3 Gutachtliche Beurteilung nach Metastasenentfernung bei un-bekanntem Primärtumor, April 1999. Teil II, B-01.

[149] 1.1.4 Gutachtliche Beurteilung bei Wiederauftreten eines Frühkar-zinoms, April 1999. Teil II, B-01.

[150] 1.14.1 Gutachtliche Beurteilung des Merkzeichens "RF"bei Sehbe-hinderungen, April 1999. Teil II, C-07.

[151] 1.2 Gutachtliche Beurteilung bei echter Migräne, April 1999. TeilII,B-02.

[152] 1.2.1 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades unter demGesichtspunkt der Heilungsbewährung bei Lokalrezidiven, Novem-ber 1999. Teil II, B-01.

[153] 1.2.2 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades unter demGesichtspunkt der Heilungsbewährung bei molekulargenetischer Tu-mordiagnostik, November 1999. Teil II, B-01.

462


[154] 1.2.3 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades unter demGesichtspunkt der Heilungsbewährung bei chronischen Magenge-schwürsleiden?, November 1999. Teil II, B-10.

[155] 1.3 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades nach Op. einesAstrozytoms II, November 1999. Teil II, B-03.

[156] 1.4 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Arteriopa-thien nach Stentimplantation, November 1999. Teil II, B-09.

[157] 1.6 Gutachtliche Beurteilung bei Kindern mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, April 1999. Teil II, B-07.

[158] 1.8 Gutachtliche Beurteilung bei Hepatitis C (HCV) – u. a. Frageder Nachuntersuchung, April 1999. Teil II, B-10.

[159] 1.9 Gutachtliche Beurteilung nach Pankreastransplantation, April1999. Teil II, B-10.

[160] 2.1.1 Gutachtliche Beurteilung des Merkzeichens „H“ – Umfangund Dauer der notwendigen Hilfen, November 1999. Teil II, A-04.

[161] 2.2 Gutachtliche Beurteilung des Merkzeichens „aG“ – Feststellungder Einschränkung der Gehfähigkeit anhand der klinischen Doku-mentation des EDSS, November 1999. Teil II, C-03.

[162] 1.1.1 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Karzi-noiden außerhalb des Magen-Darm-Traktes, März 2000. Teil II,B-01.

[163] 1.1.2 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Magen-frühkarzinom, März 2000. Teil II, B-10.

[164] 1.12.1 Gutachtliche Beurteilung von Kindern mit Stoffwechsel-krankheiten, November 2000. Teil II, A-05.

[165] 1.12.2 Gutachtliche Beurteilung bei Kindern mit Antikoagulantien-behandlung, November 2000. Teil II, A-05.

[166] 1.1.4 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei hepato-zellulärem Karzinom, März 2000. Teil II, B-10.

463


[167] 1.1.5 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Mamm-akarzinom, März 2000. Teil II, B-14.

[168] 1.1.7 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Korpu-stumor, März 2000. Teil II, B-14.

[169] 1.1.9 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades beim TINdes Hodens, März 2000. Teil II, B-13.

[170] 1.2 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Rücken-markschäden, März 2000. Teil II, B-03.

[171] 1.2.1 Gutachtliche Beurteilung bei sozialen Anpassungsschwierig-keiten, November 2000. Teil II, B-03.

[172] 1.2.2 Gutachtliche Beurteilung bei „multipler Persönlichkeitsstö-rung“, November 2000. Teil II, B-03.

[173] 1.4.1 Gutachtliche Beurteilung bei Herzkrankheiten unter Beach-tung pathologischer Messdaten bei Ergometerbelastung, März 2000.Teil II, B-09.

[174] 1.4.2 Gutachtliche Beurteilung bei Herzkrankheiten mit Leistungs-beeinträchtigung bereits bei leichtester Belastung, März 2000. TeilII, C-03.

[175] 1.4a Gutachtliche Beurteilung bei Verlust der Gebärmutter – Defi-nition „jüngeres Lebensalter“, November 2000. Teil II, B-14.

[176] 1.5 Gutachtliche Beurteilung bei chronischer Hepatitis, März 2000.Teil II, B-10.

[177] 1.6 Gutachtliche Beurteilung bei Autoimmunkrankheiten unter Be-teiligung der Schilddrüse, März 2000. Teil II, B-15.

[178] 1.8 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Muskela-trophie, März 2000. Teil II, B-18.

[179] 1.9 Gutachtliche Beurteilung bei Wirbelsäulenschäden mit Titan-interponaten, November 2000. Teil II, B-18.

[180] 1.9.1 Gutachtliche Beurteilung des Merkzeichens „H“ bei Kindernmit Mukoviszidose, März 2000. Teil II, A-05.

464


[181] 1.9.3 Gutachtliche Beurteilung der Merkzeichen „RF“ und „G“ beiOrgantransplantierten, März 2000. Teil II, C-07.

[182] 1.1 Gutachtliche Beurteilung bei Mukoviszidose, November 2001.Teil II, A-05.

[183] 1.2.1.1 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei histo-logisch nicht gesicherten malignen Tumoren, März 2001. Teil II,B-01.

[184] 1.2.1.3 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei mali-gnen Knochentumoren, März 2001. Teil II, B-18.

[185] 1.2.2 Gutachtliche Beurteilung bei Beeinträchtigung der geistigenEntwicklung, März 2001. Teil II, B-03.

[186] 1.2.3 Gutachtliche Beurteilung bei Alpha-1-Antitrypsinmangel,März 2001. Teil II, B-08, B-15.

[187] 1.2.4 Gutachtliche Beurteilung bei syngener Knochenmarktrans-plantation, März 2001. Teil II, B-16.

[188] 1.3 Gutachtliche Beurteilung bei Dystonie, November 2001. Teil II,B-03.

[189] 1.3.1 Gutachtliche Beurteilung einer erheblichen Beeinträchtigungder Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr (Merkzeichen „G“) beihomonymer Hemianopsie, März 2001. Teil II, C-01.

[190] 1.5 Gutachtliche Beurteilung bei Clusterkopfschmerz, November2001. Teil II, B-02.

[191] 2.1 Blindheit und apallisches Syndrom, November 2001. Teil II,A-06.

[192] 2.2 Gutachtliche Beurteilung einer außergewöhnlichen Gehbehinde-rung (Merkzeichen „aG“ im Schwerbehindertenausweis) bei geistigbehinderten Menschen, November 2001. Teil II, C-03.

[193] 3. Gesichtsfeldbestimmung mit neuen Perimetern, November 2001.Teil II, B-04.

465


[194] 4. Bestimmung des Entwicklungsquotienten im Kleinkindesalter,November 2001. Teil II, B-03.

[195] 1.1.2 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Sehbe-hinderung – „inverse“ Gesichtsfeldbestimmung, April 2002. Teil II,B-04.

[196] 1.2 Gutachtliche Beurteilung bei Restless-Legs-Syndrom, April2002. Teil II, B-03.

[197] 1.5 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Frühgebo-renen, April 2002. Teil II, B-03.

[198] 1.6 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades bei Frauen undMännern, April 2002. Teil II, B-09.

[199] 1.9 Gutachtliche Beurteilung des GdB/MdE-Grades nach totalerKolektomie mit Erhalt des Sphinkters und Pouchbildung bei Colitisulcerosa, April 2002. Teil II, B-10.

[200] 2.1 Begutachtung bei chronischen Virushepatitiden: Modifizierterhistologischer Aktivitätsindex (HAI), November 2002. Teil II, B-10.

[201] 2.2 Begutachtung bei chronischen Virushepatitiden: GdB/MdE-Bewertung unter dem Gesichtspunkt der "Heilungsbewährung"?,2002.

[202] 2.2 Gutachtliche Beurteilung einer „außergewöhnlichen Gehbehin-derung“ bei eingeschränkter Gehstrecke, April 2002. Teil II, C-03.

[203] 3.1 Zum Problem der rückwirkenden Feststellung von Behinderun-gen vor dem 16. November 2000, November 2002. Teil II, B-01.

[204] 3.2 Hormonersatztherapie und Hepatitis C, April 2002. Teil II,B-10.

[205] 3.5 Begutachtung im Schwerbehindertenrecht: Referenzwerte derEGKS, weiterhin gültig?, November 2002. Teil II, B-08.

[206] 1.2 GdB/MdE-Beurteilung bei Herzklappenersatz mit und ohneAntikoagulantien-Therapie, März 2003. Teil II, B-09.

466


[207] 1.9 GdB/MdE-Beurteilung bei Kleinwuchs, März 2003. Teil II, B-18.

[208] 2.1 „Heilungsbewährung“ bei semimalignem Granulosazelltumor,März 2003. Teil II, B-01.

[209] 2.3 „Heilungsbewährung“ nach Radiojodttherapie eines Schilddrü-senmalignoms, März 2003. Teil II, B-15.

[210] 1. GdB/MdE-Begutachtung bei Fruktoseintoleranz, November2004. Teil II, A-05.

[211] 3. GdB/MdE-Begutachtung bei Prostatakarzinom, November 2004.Teil II, B-13.

[212] 4. Wertigkeit von T und pT im TNM-System, November 2004. TeilII, B-01.

[213] 5. GdB/MdE-Begutachtung und postvirales Erschöpfungssyndrom,November 2004. Teil II, B-18.

[214] 6. Nachteilausgleich „H“ bei Sehbehinderung, November 2004. TeilII, A-04.

[215] 7. Nachteilausgleich „G“ bei tauben Erwachsenen, November 2004.Teil II, C-01.

[216] 8. Nachteilausgleich „aG“ bei Rett-Syndrom, November 2004. TeilII, C-03.

[217] 1. Merkzeichen H und Pflegeaufwand, November 2005. Teil II, A-04.

[218] 2. Blindheit und Wachkoma, November 2005. Teil II, A-06.

[219] 5. GdB bei Non-Hodgkin-Lymphom, November 2005. Teil II, B-16.

[220] 10. Dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit und Diabetesmellitus, Mai 2006. Teil II, C-09.

[221] 3. GdB-Beurteilung bei Asthma bronchiale bei Kindern, Mai 2006.Teil II, B-08.

467


[222] 4. Beurteilung des Grades der Behinderung bei entferntem Ventri-kelshunt, Mai 2006. Teil II, B-03.

[223] 5. Beurteilung des GdB bei Meningeom ohne Hirnschädigung, Mai2006. Teil II, B-03.

[224] 6. Maligne Erkrankung blutbildender Organe und Heilungsbewäh-rung, Mai 2006. Teil II, B-16.

[225] 7. GdB-Bewertung bei Psoriasis vulgaris, Mai 2006. Teil II, B-17.

[226] Diabetes und parenterale Therapie (GLP-1), November 2007. TeilII, B-15.

[227] Feststellung von „B“, November 2007. Teil II, C-02.

[228] Feststellung von Blindheit, November 2007. Teil II, A-06.

[229] Feststellung von „RF“, November 2007. Teil II, C-07.

[230] GdB bei Fibromyalgie, März 2007. Teil II, B-18.

[231] GdB bei Herzklappenersatz, März 2007. Teil II, B-09.

[232] GdB nach Hüftkopfersatz, März 2007. Teil II, B-18.

[233] Heilungsbewährung nach Entfernung eines Prostatakarzinoms,März 2007. Teil II, B-13.

[234] 1. Beurteilung von Tic und Tourette-Syndrom, März 2010/1. TeilII, B-03.

[235] 2. MZ „H“ bei Galaktosämie im Kindesalter, März 2010/1. Teil II,A-05.

[236] 3. BSG-Urteil vom 30.09.2009 – B 9 SB 4/08 R, März 2010/1. TeilII, A-02.

[237] 4. Cochleaimplantat, März 2010/1. Teil II, B-05.

[238] 1. Diabetes mellitus, Oktober 2010/2. Teil II, B-15.

[239] 2. Adipositas permagna / Merkzeichen „G“ und „aG“, Oktober2010/2. Teil II, C-01.

468


[240] 3. Gutachten, die zu falsch positiven Bescheiden führen („Gefällig-keitsgutachten“), Oktober 2010/2. Teil I, Abs. 2.

[241] 5. Umgang mit Gutachterinstituten im Bereich des SGB IX, Ok-tober 2010/2. Teil I, Abs. 2.

[242] 2. § 33 b EStG, dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit,März 2011/1. Teil II, C-09.

[243] 3. Einseitige Pseudophakie und GdB Bewertung, März 2011/1. TeilII, B-04.

[244] 4. Mukoviszidose, Zuerkennung von Hilflosigkeit, März 2011/1. TeilII, A-05.

[245] 5. Neubewertung der neuroendothelialen Tumoren, März 2011/1.Teil II, B-10.

[246] 6. Definition der Totalendoprothese des Kniegelenks, Teilhabebeein-trächtigung durch Speichenköpfchenprothese und Schultergelenkteil-prothese, März 2011/1. Teil II, B-18.

[247] 7. Empfohlenes Vorgehen bei parallel gestelltem Antrag nachdem Opferentschädigungsgesetz und im Schwerbehindertenverfah-ren, März 2011/1. Teil I, Abs. 2.

[248] 1. Begleitperson bei Begutachtungen, September 2011/2. Teil II,C-02.

[249] 2. Bewertung des Gesamt-GdB, September 2011/2. Teil II, A-03.

[250] 3. Vergabe des Nachteilsausgleiches Kinder H auch bei Gesund-heitsstörungen, die nicht unter den gemeinsamen Grundsätzen beiPunkt 5 der VersMedV aufgeführt werden, September 2011/2. TeilII, A-05.

[251] 4. Beurteilung des Nachteilsausgleichs Kinder H bei Kindern undJugendlichen mit Herztransplantation oder Lebertransplantation,September 2011/2. Teil II, B-09.

469


[252] 5. Bewertung des Morbus Down bezüglich des GdB und der wei-teren gesundheitlichen Merkmale als Voraussetzung für die Inan-spruchnahme von Nachteilsausgleichen, September 2011/2. Teil II,A-05.

[253] 7. Interstitielle Zystitis und gutachterliche Bewertung, September2011/2. Teil II, B-12.

[254] 8. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus und Dokumentation, Sep-tember 2011/2. Teil II, B-15.

[255] 1. Funktionsstörungen der Wirbelsäule – Bewegungseinschränkun-gen alleiniger Maßstab für die GdS-Beurteilung?, März 2012/1.Teil II, B-18.

[256] 2. Endoprothesenversorgung der Kniegelenke, März 2012/1. Teil II,B-18.

[257] 3. Merkzeichen „RF“ bei Sehminderung mit 50 und Erhöhung desGdB auf 60 durch zusätzliche Kunstlinsen?, März 2012/1. Teil II,B-04.

[258] 4. Was ist im Rahmen der Behandlung von entzündlich-rheumatischen Krankheiten, Kollagenosen und Vaskulitiden untereiner „aggressiven Therapie“ zu verstehen?, März 2012/1. Teil II,B-18.

[259] 5. Merkzeichen „aG“ und Doppelunterschenkelamputation, März2012/1. Teil II, C-01.

[260] 1. Schlaf-Apnoe-Syndrom, September 2012/2. Teil II, B-08.

[261] 2. Erworbenes Immunmangelsyndrom (HIV-Infektion), September2012/2. Teil II, B-16.

[262] 4. MZ „RF“ bei GdB < 80 – BSG-Urteil B9 SB 2/11 R, September2012/2. Teil II, C-07.

[263] 5. Qualitätssicherungskonzept für externe Begutachtungen nachSGB IX, Teil 2, September 2012/2. Teil I, Abs.2.

[264] 6. Sonstiges, September 2012/2. Teil II, B-18.

470


[265] Beurteilung von Hilflosigkeit bei tiefgreifender Entwicklungsstö-rung, September 2012/2. Teil II, B-03.

[266] 1. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus, März 2013/1. Teil II, B-15.

[267] 1. Ausprägung sozialer Anpassungsschwierigkeiten bei tief greifen-den Entwicklungsstörungen (insbesondere frühkindlicher Autismus,atypischer Autismus, Asperger-Syndrom), Oktober 2013/2. Teil II,B-03.

[268] 2. Allogene Stammzelltransplantation bei Kindern – Gewährungvon MZ H, Oktober 2013/2. Teil II, A-05.

[269] 3. GdS-Bewertung bei Carcinoma of unknown primary, Oktober2013/2. Teil II, B-01.

[270] 4. GdS-Bewertung des Adrenogenitalsyndromes – Urteil vom Lan-dessozialgericht Niedersachsen–Bremen 9. Senat vom 03.05.2006,AZ.: L 9 SB 45/03, Oktober 2013/2. Teil II, B-15.

[271] 5. Bewertung des Remissionsstadiums bei Leukämien, Oktober2013/2. Teil II, B-16.

[272] 6. Altersgrenze zu „. . . noch bestehendem Kinderwunsch“, Oktober2013/2. Teil II, B-14.

[273] 2. GdS unter den Voraussetzungen einer erweiterten Indikationund moderner Implantationsmöglichkeiten des Linksherzunterstüt-zungssystems, März 2014/1. Teil II, B-09.

[274] 3. Gewährung von MZ „H“ bei tiefgreifender Entwicklungsstörung(GdB 50) und vorliegender Führerscheintauglichkeit bei 17-jährigenJugendlichen, März 2014/1. Teil II, A-05.

[275] 4. Glutarazidurie – Bewertung der Höhe des GdS und Gewährungvon MZ, März 2014/1. Teil II, A-05.

[276] 5. Gewährung von MZ „B“ bei Kindern mit autistischer Störungoder ADHS, März 2014/1. Teil II, C-02.

[277] 6. DSM-5 als Grundlage der Beurteilung der PosttraumatischenBelastungsstörung, März 2014/1. Teil II, B-03.

471


[278] 1. Beurteilung des Morbus Down im Säuglings- und Kindesalter,Oktober 2014/2. Teil II, A-05.

[279] 2. Vergabe des Merkzeichens B bei Kindern und Jugendlichen, Ok-tober 2014/2. Teil II, C-02.

[280] 3. Bewertung eines biochemischen Rezidivs bei Prostatakarzinom,Oktober 2014/2. Teil II, B-13.

[281] 4. Bewertung des primären multifokalen Mammakarzinoms, Okto-ber 2014/2. Teil II, B-14.

[282] 5. Beurteilungskriterien der entzündlichen Darmerkrankungen, Ok-tober 2014/2. Teil II, B-10.

[283] 6. Bewertung herzkranker/herzoperierter Säuglinge und Kinder,Oktober 2014/2. Teil II, B-09.

[284] 7. Bewertungskriterien des Autismus, Oktober 2014/2. Teil II, B-03.

[285] 1. Berücksichtigung des für das Lebensalter typischen Zustandesbei der GdB/GdS-Beurteilung, März 2015/1. Teil II, A-02.

[286] 2. Beurteilung Harnblasentumor, März 2015/1. Teil II, B-12.

[287] 1. Beurteilung der Gastrointestinalen Stromatumoren (GIST), Ok-tober 2015/2. Teil II, B-01.

[288] 2. Divergenz zwischen ärztlichem Befundbericht und tatsächlichenGegebenheiten, Oktober 2015/2. Teil I, Abs. 2.

[289] 1. BSG-Urteil zum Bayerischen Landesblindengeldgesetz(11.8.2015, B 9 BL 1/14 R), März 2016/1. Teil II, A-06.

[290] 2. BSG-Urteil zur Gehbehinderung bei psychischen Störungen(11.8.2015, B 9 SB 1/14 R), März 2016/1. Teil II, C-01.

[291] 4. Beurteilung des Charcot-Fußes – Diabetische Neuro-Osteoarthropathie, März 2016/1. Teil II, B-18.

472

Stichwortverzeichnis

A

Abhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . .152Achalasie. . . . . . . . . . . . . . . . . . .221Achondroplasie . . . . . . . . 330, 331Addison-Syndrom . . . . . . . . . . 288Adenosindesaminase-Defekt 304Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Adoleszentenkyphose . . . . . . . 332Affektive Psychosen . . . . . . . . 144Afterschließmuskelschwäche 229Agnosie . . . . . . . . 92, 94, 123, 418Agranulozytose. . . . . . . . . . . . .301Ahorn-Sirup-Krankheit . . . . . . 75AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304AIDS-related complex . . . . . . 304Akne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Akteneinsicht . . . . . . . . . . . . . . . 30Akzeleration . . . . . . . . . . . . . . . 298Alimentäre Fettsucht . . . . . . . 286Alkoholkrankheit . . . . . . . . . . . 152Allergien . 83, 193, 222, 309, 310Alpha-1-Antitrypsinmangel .193Altersbedingt . . . . . . . . . . . . . . . 43Alveolarfortsatzdefekt . . . . . . 186Amblyopie . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Amelie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434Amyloidose . . . . . . . . . . . . . . . . 327Anämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364Anämien. . . . .226, 252, 293, 302Analogbewertung . . . . . . . . . . 105Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . 26, 30

Änderung der Verhältnisse . . 87,99, 101

Aneurysmen . . . . . . . . . . . . . . . 215Anfälle

Asthma- 198, 199, 201, 412hirnorganische (epilepti-

sche) 26, 119, 121, 124,363, 364, 412, 417

hypoxämische. . . . . . . . . .210Menière- . . . . . . . . . . . . . . .181Migräne-. . . . . . . . . .116, 117Störung der Orientierungs-

fähigkeit. . . . . . . . . . . . .6synkopale (vegetative) . 122

Anfallsfreiheit . . . . . . . . . . . . . . 124Anforderung von Befundberich-

ten . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Anforderungen an den Gutach-

ter . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Anomalien der Nieren . . . . . . 250Anomalien der Wirbelsäule . 332Anpassungsschwierigkeiten, so-

ziale . . . . 140, 144, 145,147, 153, 181

Antikoagulantienbehandlung 83,210, 215, 304

Anus praeter . .89, 227, 230, 412Anzeigepflicht . . . . . . . . . . . . . . . 33Aortenklappenfehler . . . 210, 211Aphasie . . . . . . . . . . . . . . . 123, 374Apherese . . . . . . . . . . . . . . 280, 285Aphonie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191

473


Aplastische Anämie . . . . . . . . 301Apraxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Arbeitsunfähigkeit . . . . . . . . . . .20Armnervenschäden . . . . . . . . . 349Armschäden. . . . . . . . . . . . . . . .344Armverlust . . 344, 379, 383, 427Arrhythmien . . . . . . . . . . . . . . . 213Arterielle Verschlusskrankhei-

ten . . . . . 214, 334, 364,402

Arterienerkrankungen, entzünd-liche . . . . . . . . . . . . . .317,318

Arterienverschlüsse 44, 214, 215Arteriographie. . . . . . . . . . . . . . .26Arteriosklerose . . . . . . . . . . . . . . 44Arteriovenöse Fisteln . . . . . . . 215Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

juvenile chronische . . . . . . 83Arthrosen . . . . . . . . . 44, 317, 355Artikulationsstörungen . . . . 173,

185–187, 191Ärztliche Gesamtschau . . . . . . 51Ärztliches Berufsgeheimnis . . 18Asbestose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Aseptische Nekrosen . . . . . . . 341Asperger-Syndrom. . . . .131, 140Aspiration. . . . . . . . . . . . .189, 221Asthma bronchiale. . . . .198–200Astrozytom . . . . . . . . . . . 128, 129Aszites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Atemwegserkrankungen . . . . 183,

189, 190, 193, 194,196–198, 203, 204

Atopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309Außengutachter . . . . . . . . . .15, 33Außergewöhnliche Gehbehinde-

rung . 9, 395, 397, 400,

434Außergewöhnliche psychoreakti-

ve Störungen 191, 274,330, 332

Außergewöhnliche seelische Be-gleiterscheinungen 114,230, 336

Audiogramm . . . . . . . . . . . 25, 1733-Frequenztabelle . . . . . . . 254-Frequenztabelle . . . . . . . 25

Aufbauplastik der Brust . . . . 267Aufklärungspflicht . . . . . . . . . . . 27Aufnahmen, fotografische . . . . 23Augenmuskellähmungen . . . . 169Augenschäden . . . . . . . . . . . . . . 159Augentumoren . . . . . . . . . . . . . 172Augenverlust . . . . . . . . . . . . . . . 164Ausgleichsfunktion, Störung der

365, 366, 378, 390Ausweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Auswirkungen von Funktionsbe-

einträchtigungen. .3–5,43

Autismus. . . . . . . . . . . . . . . . . . .140Autistische Syndrome. . .69, 143Autoimmunkrankheiten . . . . 288Axillarislähmung . . . . . . . . . . . 349

B

Bandscheibenoperation 317, 335Bandscheibenschäden . . . . . . 332Basalzellkarzinom . . . . . . . . . . 316Bauchaortenaneurysma. . . . .216Bauchfellverwachsungen . . . . 229Bauchnarbenbrüche . . . . . . . . 247Bauchorgane, Krankheiten der

22

474


Bauchspeicheldrüsenentfernung244

Bauchspeicheldrüsenkrankheiten194, 230, 244

Bauchspeicheldrüsentumor . 244Bauchwandbrüche . . . . . . . . . . 247Bauchwanddefekte . . . . . . . . . 247Bechterew-Krankheit . . . . . . . 319Beckenkorbprothese . . . . . . . . . . 9Beckenniere . . . . . . . . . . . . . . . . 250Beckenschäden . . . . . . . . . . . . . 339Beeinträchtigung der Bewe-

gungsfähigkeit imStraßenverkehr, erheb-liche . . . . 363, 367, 368,383

Beförderung, unentgeltliche . . . 6Befreiung von der Rundfunkge-

bührenpflicht 411, 414,415

Befundberichte . . . . . . . . . . . . . . 17Begleiterscheinungen

psychovegetative . . . 25, 181seelische . . . . . . . . . . . 46, 114

Begleitperson bei Begutachtun-gen . . . . . . . . . . . . . . . 384

Begleitung, Notwendigkeit stän-diger . . 6, 61, 374, 383,392

BehinderungDefinition . . . . . . . . . . . . . . . . 4Grad der. . . . . . . . . . . . . . . . .4

Beinnervenschäden . . . . . . . . . 357Beinschäden. . . . . . . . . . . . . . . .350Beinvenenthrombose . . . . . . . 217Beinverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . 350Benutzung der 1. Klasse . . . .427Berufskrankheit . . . . . . . . . . . . . 40

Beurteilung nach Aktenlage .12,19, 28

Beurteilungsspannen . . . . . . . 105Beweglichkeit, dauernde Einbu-

ße der körperlichen429,430

Bewegungseinschränkungobere Gliedmaßen . 345–347untere Gliedmaßen . . . . 352,

355, 356Wirbelsäule. . . . . . . . . . . .333

Bewegungsfähigkeit im Straßen-verkehr . . . . . . . . . . . . . . 6

Bezeichnung derBehinderung . . . . . . . . . . . . 28Gesundheitsstörung . . . . . 28Schädigungsfolge . . . . . . . .28

Bild gebende Verfahren . 22, 27,93, 317

Bindegewebskrankheiten . . . 317Biopsie . . . . . . . . . . 22, 23, 27, 235Bizepssehnenriss . . . . . . . . . . . 346Blasenbildende Hautkrankhei-

ten. . . . . . . . . . . . . . . .312Blasenentleerungsstörungen 255Blasenfistelkatheter . . . . . . . . 255Blasenschrittmachers . . . . . . . 255Blasentumor . . . . . . . . . . . . . . . 256Blastenschub . . . . . . . . . . . . . . . 298Blickfeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Blindheit . . . . . . . 8, 9, 25, 56, 91,

92, 161, 164, 383, 411,427, 434

Blutdruckerniedrigung . 219, 288Blutgasanalyse . . . . . . . . . . . . . . 22Bluthochdruck. . . .203, 218, 219Blutkörperchen-

Senkungsreaktion

475


21Blutkrankheiten . . . . . . . . . . . . 291Blutreinigungsverfahren . . . . 252Blutstammzelltransplantation

301Blutstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21Blutungsleiden . . . . . . . . . . . . . 303Bowen-Krankheit. . . . . . . . . . .316Brüche

Brustkorbbereich . . . . . . 196Eingeweide (Hernien) . . 247Narben . . . . . . . . . . . . . . . . 247obere Gliedmaßen . . . . . 344Schädel . . . . . . . . . . . . . . . . 115untere Gliedmaßen. . . . .350Wirbel . . . . . . . . . . . . . . . . 332

Bronchialasthma. . .29, 198, 199Kinder . . . . . . . . 72, 199, 200

Bronchialtumor . . . . . . . . . . . . 198Bronchiektasen . . . . . . . . . . . . . 196Bronchitis45, 196, 199, 238, 376Brustdrüsentumor114, 267, 268,

270Brustfellschwarten . . . . . 193, 196Brustkorbschäden . . . . . 193, 196Brustverlust . . . . . . . . . . . 267, 432Bypassoperation . . . . . . . . . . . 216

C

Carcinoma in situ . . . . . . . . . . 114Brustdrüse . . . . . . . . . . . . 268Hoden . . . . .siehe Testikulä-

re intraepitheliale Neo-plasie

Chemotherapie82, 105, 270, 321Cholangitis, primär sklerosie-

rende . . . . . . . . . . . . . 242

Cholelithiasis siehe Gallenwegs-krankheiten

Cholezystopathie . siehe Gallen-blasenskrankheiten

Chondrodysplasie . . . . . . . . . sieheAchondroplasie

Chondrodystrophie . . . . . . . . . 330Chondromalacia patellae . . . 355Choreatische Syndrome . . . . 124Chronische Bronchitis . . 45, 196,

238, 376Chronisches Fatigue Syndrom

324Claudicatio intermittens . . . 214,

337, 370Clearance . . . . . . . . . . . . . . 22, 251Colitis ulcerosa . . . . . . . . 226, 435Commotio cerebri . . . . . . . . . . 119Computertomographie . . . 26, 93Contergan-Schäden . . . . . 17, 434Cor pulmonale . . . . . . . . 193, 202Crohn-Krankheit . . . . . . 226, 435Cushing-Syndrom . . . . . . . . . . 288

D

Dämmerungssehen . . . . . . . . . 172Dünndarmkrankheiten . . . . siehe

DarmkrankheitenDarmkarzinoid . . . . . . . . 108, 227Darmkrankheiten . . . . . . . . . . 222Darmteilresektion . . . . . . . . . . 225Darmtumor . . . . . . . . . . . . . . . . 227Datenschutz . . . . . . . . . . . . 12, 150Dauerkanülenträger . . . . . . . . 190Dauernde Einbuße der körperli-

chen Beweglichkeit . .8,429–431

476


Daumenschäden . . . . . . . . . . . . 347Degenerative Gelenkverände-

rungen . . . . . . . . . . . . 317Beckenring . . . . . . . . . . . . 339Gliedmaßen. . . . . . . . . . . .339Wirbelsäule . . . . . . . . 44, 333

Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . 44, 119Depressive Psychose . . . . . . . . 144Depressive Störung . . . . 145, 181Dermatologische Krankheiten

23, 45, 309Dermatomykosen . . . . . . . . . . . 314Dermatomyositis . . . . . . . 83, 312Dermatosen . . . . . . . . . . . . . . . . 309Deutsche Gesellschaft für

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde . . . . . . . . . 173

Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . 178Deutsche Ophthalmologische

GesellschaftMdE-Tabelle . . . . . . . . . . 168Richtlinien. .25, 91, 97, 159

Diabetes mellitus 201, 244, 282,284–286, 289, 364, 430,431

Hilflosigkeit . . . . . 73, 76, 84Diagnostische Maßnahmen . . 27Dialyse . . . . . . . 56, 252, 371, 421Dickdarmkrankheiten . . . . . siehe

DarmkrankheitenDiGeorge-Syndrom . . . . . . . . . 304Divertikel der Speiseröhre . . 221Divertikulose . . . . . . . . . . . . . . . 225Divertikultitis . . . . . . . . . . . . . . 225Doppelamputierte

obere Gliedmaßen. . . . . . . . 9untere Gliedmaßen . . . . . . . 9

Doppelbilder . . . . . . . . . . . . . . . 169

Doppler-Druckmessung . 22, 215Dopplersonographie . . . . . . . . . 26Down-Syndrom . . . . . . . . . 88, 134Drogenabhängigkeit . . . . . . . . 152Dumping-Syndrom . . . . . . . . . 223Durchblutungsstörungen, peri-

phere . . . . 22, 214, 216,364

Durchfallerkrankungen . . . . . 226Durchschnitts-GdS/GdB. . . . 45,

164, 199, 309, 327Dyspepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Dysregulation, neurozirkulatori-

sche . . . . . . . . . . . . . . . . 29Dystonie, vegetative . . . . . . . . . 29Dystrophie, kardiale . . . . . . . .210

E

Echokardiographie . . . . . . . . . . 22Eierstockkrankheiten, -verlust

273, 274Eierstocktumor . . . . . . . . 273, 274Eingeweidebrüche . . . . . . . . . . 247Eingliederungshilfe . . . . . . . . . 140Einkommensteuer-Richtlinien . 8Einkommensteuergesetz . . . . . . 7Eisenmangelanämie . . . . . . . siehe

AnämienEKGsiehe ElektrokardiographieEkzem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309Elektroenzephalographie. . . . .26Elektrokardiographie . . . 22, 207Elephantiasis . . . . . . . . . . . . . . . 218Ellenbogengelenk

Bewegungseinschränkung346

Endoprothese . . . . . . . . . . 341

477


Schlottergelenk . . . . . . . . 346Versteifung . . . . . . . . . . . . 346

Ellenbruchfolgen . . . . . . . . . . . 347Ellennervschaden. . . . . . . . . . .349Emotionale Störungen . . . . . . 139

Hilflosigkeit . . . . . . . . . . . . . 68Emphysem, Lunge . . . . . . . . . 197Encephalomyelitis disseminata

siehe Multiple SkleroseEndogenes Ekzem . . . . . . . . . . 309Endometriose . . . . . . . . . . . . . . 276Endoprothesen . . . . . . . . 340, 342Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Enteritis regionalis . . . . . . . . . 226Entscheidung durch Verwaltung

34Entstellung 23, 29, 46, 115, 185,

218, 309, 412Entwicklungsquotient . .131, 133Entwicklungsstörung

geistige . . . . . . . . . . . 130, 136Globale . . . . . . . . . . . . . . . . 130tief greifende. . . . . .131, 140Hilflosigkeit . . . . . . . . . . 68

Entzündlich-rheumatischeKrankheiten . . 317–320

Enzephalopathie, hepatische240Ependymom . . . . . . . . . . . . . . . 128Epileptische Anfälle . . . . . . 6, 26,

69, 119, 124, 286, 363,364, 412

Ergometrie . . . . . . . . . . . . . . 22, 27Ermittlungen . . . . . . . . . . . . 16, 18Erste Wagenklasse . . . . . . . . . 427Erwerbsminderung . . . . . . . . . . 40Erwerbsunfähigkeit . . . . . . . . . . 40Erysipel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315Erythrodermie . . . . . . . . . . . . . 313

Erythrozytenenzymdefekte . 302Esotropie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Evozierte Potentiale . . . . . . . . . 26

Akustisch . . . . . . . . . . . . . . . 25Visuell . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Extrapyramidale Störungen124,127

F

Falschgelenke . . . . . . . . . . . . . siehePseudarthrosen

Farbsinnstörung . . . . . . . . . . . . 172Faszienlücke, Oberschenkel . 354Faszienverletzungen . . . . . . . . 318Fazialisparese, periphere. . . .118Fehlbildung der Nieren . . . . . 250Femoralislähmung . . . . . . . . . . 357Fertilitätsstörungen. . . .260, 270Fettleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Fettstoffwechselkrankheit . . 280,

285Fettsucht . . . . . . siehe AdipositasFibromyalgie . . . . . . . . . . . . . . . 324Fibrose

Leber . . . . . . . . 230, 236, 239Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . 197zystische . . . . . . . . . . . 76, 286

Fibularislähmung . . . . . . . . . siehePeronäuslähmung

Fingerschäden . . . . . . . . . . 24, 347Fistel

After- . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Akne conglobata. . . . . . .311arteriovenöse . . . . . . . . . . 215Darm- . . . . . . . . . . . . . . . . . 226Harnwegs- . . . . . . . . 256, 276Osteomyelitis . . . . . . . . . . 327

478


Scheiden- . . . . . . . . . . . . . . 276Speichel- . . . . . . . . . . . . . . 185

Flüsterstimme. . . . . . . . . . . . . .191Formulierungen, ungeeignete 29,

34Fotografische Aufnahmen . . . . 23Fremdkörper

Brustkorb . . . . . . . . . . . . . 196Herz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Knochen, Muskel . . . . . . 318Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Frey-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . 185Fußgelenk


Endoprothese . . . . . . . . . . 341Versteifung . . . . . . . . . . . . 356

Fußschäden. . . . . . . . . . . .351, 356Fußverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Funktionelle kardiovaskuläre

Syndrome . . . . . . . . . 219Funktionsbeeinträchtigung . . 43,

49, 51, 52Funktionsprüfungen . . . . . . . . . 21Funktionssysteme . . . . 30, 45, 47

G

Günther-Krankheit . . . . . . . . . 289Galaktosämie . . . . . . . . . . . . 75, 85Gallenblasenskrankheiten. . .242Gallenblasentumor . . . . . . . . . 243Gallensteinleiden . . . . . . . . . . . 243Gallenwegskrankheiten 242, 243Gallenwegstumor . . . . . . . . . . . 243Gangbild . . . . . . . . . . . . . . . 24, 358Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Gastroenterostomie . . . . . . . . 223

Gastroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . 27Gaumendefekt, -verlust. . . . .186Gaumensegelspalte . . . . . 72, 187Gaumenspalte . . . . . . . . . . . . . . 187Gebärmutter

-Scheidenaplasie . . . . . . . 277-senkung, -vorfall . . . . . . 276-tumor . . . . . . . . . . . . . . . . 270-verlust . . . . . . . . . . . 270, 272

Gebrauchsunfähigkeiteines Beines . . . . . . . . . . . 358Gliedmaßen . . . . . . . 218, 328

Gedeihstörungen . . . . . . 209, 225Gefäßchirurgische Eingriffe . 215Gefäßkrankheiten . . . . . . . . . . 214Gefäßschäden . . . . . . . . . . . . . . 214Geh- und Stehbehinderung . . . 8Gehörlosenschulen . . . . . . . . . . . 17Gehörlosigkeit . . . 6, 60, 65, 175,

363, 371, 392, 405, 411Gehbehinderung

außergewöhnliche . . . . . . . . 9Gehirnerschütterung . . . . . . . 119Gehvermögen, Einschränkung 6,

334, 363, 364, 395, 398,400, 401, 435

Geistige Behinderung . . . . . . . 26,29, 56, 65, 67, 75, 130,135, 286, 365, 378, 383

Gelekentzündung . . . . . . . . . . . 318Gelenkbeweglichkeit, Messung

29, 318Gelenkschäden

obere Gliedmaßen . . . . . 344untere Gliedmaßen. . . . .350

Gerüche, abstoßende . . 309, 412,417

Gerinnungsstörungen . . . 82, 303

479


Geruchsstörung. . . . . . . . .26, 184Gesamt-GdB/MdE-Grad . . . . 30Gesamt-GdS . . . . . . . . . . . . . 51–53Gesamtschau, ärztliche . 51, 335Gesamtwortverstehen. . . . . . .178Geschmacksstörung . . . . . 26, 184Geschwülste . . . . siehe Tumoren,

maligneGeschwürsbildung bei Krampf-

adern . . . . . . . . . . . . . 217Geschwürsleiden

Magen-, Zwölffingerdarm223, 431

Gesetz über die Entschädigungfür Opfer von Gewalt-taten (OEG) . . . . . . . 18

Gesetzliche Melde- und Anzeige-pflichten . . . . . . . . . . . 33

Gesichtsentstellung . . . . . . . sieheEntstellung

Gesichtsfeldausfälle . . . . 159, 170Gesichtsfeldbestimmung 25, 159

inverse. . . . . . . . . . . . . . . . .160Perimeter. . . . . . . . . . . . . .161

Gesichtsfeldeinengung . . . . . . . 91Gesichtsfeldeinengungen . . . . 170Gesichtsnervenstörung, sensible

115Gesichtsneuralgien . . . . . . . . . 115Gesundheitsstörungen

abklingende. . . . . . . . . . . . .45Bezeichnung . . . . . . . . . 28–30nicht geltend gemachte. .30

Gicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285Gleichgewichtsstörungen

labyrinthär . . . . . . . 173, 180zerebellar . . . . . . . . . . . . . . 123

Gleichstellung . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Gliedmaßen, Durchblutungsstö-rungen . . . . . . . . . . . . 22,214

Gliedmaßenschäden . . . . . . . . 339obere Gliedmaßen . . . . . 344untere Gliedmaßen. . . . .350

Gliedmaßenverlust . . 24, 56, 339obere Gliedmaßen . . . . . 344untere Gliedmaßen. . . . .350

Glioblastom . . . . . . . . . . . . . . . . 128Glutarazidurie. . . . . . . . . . . . . . .74Grad der Behinderung . 4, 5, 39,

43, 48Granulomatose, septische . . .304Großwuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . 332Gutachtenüberprüfung . . . 14, 33Gutachterliche Beurteilung . . 19Gutachterliche Untersuchung 19Gynäkologische Krankheiten.23

H

Hämaturie . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Hämodialyse . . . . . . . . . . 252, 421Hämolytische Anämien . . . . . 302Hämophilie . . . . . . . . . . . . . 82, 303Hämorrhoiden. . . . . . . . . . . . . .229Hörhilfen . . . . . . . . . . . . . . 173, 411Hörprüfungen . . . . . . . . . . 25, 173Hörstörungen 25, 173, 181, 187,

365Hörverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Hüftdysplasie . . . . . . . . . . . . . . 353Hüftexartikulation . . . . . . . . . . . . 9Hüftgelenk


Endoprothese . . . . . 340, 344

480


Versteifung. . .352, 364, 368Hüftgelenksresektion . . . . . . . 353Hüftluxation . . . . . . . . . . . . . . . 353Haarausfall . . . . . . . . . . . . . . . . .315Habituelle Luxationen 340, 345,

354Halbseitenblindheit . . . . 170, 387Halluzinationen, hypnagoge 128Halsmarkschäden. . . . . . . . . . .154Halswirbelsäulensyndrom. . .333Haltungsschäden . . . . . . 317, 333Handgelenkschäden . . . . . . . . 347Handverlust . . . . . . . . . . . . 56, 344Harnableitung, künstliche . . 256Harnblasentumor . . . . . . 114, 256Harnentleerungsstörungen . 155,

255, 263Harninkontinenz . 256, 265, 276,

373Harnröhrenverengung . . . . . . 255Harnsteinleiden . . . . . . . . . . . . 250Harnwegsanomalien . . . 255, 276Harnwegsentzündungen . . . . 255Harnwegsfisteln. . . . . . . .256, 276Hautkrankheiten . . . . 23, 45, 309Hauttumor . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Heilbehandlung . . . . . . . . . . . . . 56Heilungsbewährung . . . . . . . . . 30,

32, 46, 53, 99, 105, 107,114, 128, 144, 153, 172,190, 198, 212, 222, 224,227, 240, 243, 244, 252,256, 259, 261, 263, 264,267, 270, 273, 277, 287,291, 293, 300, 301, 316,327

Heiserkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Hemianopsie . . . . . . . 92, 170, 367

Hemiplegie . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Hepatische Enzephalopathie 240Hepatitis . . . . 230, 233, 234, 431Herabsetzung der Sehschärfe 91,

159Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Herpes simplex . . . . . . . . . . . . . 315Herzeingriffe . . . . . . . . . . . . . . . 210Herzfehler bei Kindern . 72, 209Herzinfarkt. . . . . . . . . . . . . . . . .212Herzkatheteruntersuchungen 22,

27Herzklappenfehler . . . . . . . . . . . 29Herzklappenprothese . . . . . . . 210Herzkrankheit, koronare . . siehe

Koronare Herzkrank-heit

Herzkrankheiten. . . . . . . . . . . . .22Herzleistungsminderung72, 207,

209, 286, 289, 364, 396,412

Herzrhythmusstörungen . . . 202,213

Herzschäden . 212, 364, 396, 399Herzschäden, allgemeines . . . 208Herzschäden, Kinder . . . . . . . . 72Herzschrittmacher . . . . . . . . . . 214Herzstecksplitter . . . . . . . . . . . 213Herzszintigraphie . . . . . . . . . . . . 22Herztransplantation. . .212, 373,

421Kinder . . . . . . . . . . . . 213, 241

Herzwandaneurysma . . . . . . . 217Hilflosigkeit . . . 6, 8, 55–57, 374,

376, 389Hilflosigkeit bei Kindern und Ju-

gendlichen . . . . 67, 133,213, 241, 369

481


Hilfsmittel, orthopädische . . . 24,339, 412

Hirnarteriographie. . . . . . . . . . .26Hirnbeschädigte . . . . . . . . 26, 119Hirnleistungsschwäche . . 44, 123Hirnorganische Anfälle . . . . siehe

Epileptische AnfälleHirnschädel

Knochenlücken . . . . . . . . 115Narben . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Hirnschäden . . . 26, 56, 119, 121,122

Hirntumoren . . . . . . . . . . . . . . . 128Hirnverletzungen . . . . . . . . . . . 119Hirschsprungkrankheit . . . . . 225HIV-Infektion . . . . . . . . . . . . . . 304Hochgradige Gesichtsentstel-

lung . . . . . . . . . . . . . . 115Hochgradige Sehbehinderung56,

96, 97, 415Hochtonverlust. . . . . .25, 44, 179Hodenkrankheiten . . . . . . . . . .260Hodentumor . . . . . . . . . . . . . . . 261Hodenverlust . . . . . . . . . . . . . . . 260Hodgkin-Krankheit . . . . . . . . .291Hohlfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Homozystinurie . . . . . . . . . . . . . 75Hornhauttransplantation . . . 172Hydrozele . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Hydrozephalus

Ventilversorgung . . 68, 119,120

Hyperkinesen . . . . . . . . . . . . . . 124Hypernephrom . . . . . . . . . . . . . 252Hyperopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Hyperreagibilität . . . . . . . . . . . 198Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . 287Hypertonie siehe Bluthochdruck

Hyperurikämie . . . . . . . . . . . . . 285Hypnagoge Halluzinationen.128Hypochondrische Störungen 145Hypoglykämie . . . . . . . . . . . . . .282Hypothyreose . . . . . . . . . . . . . . 287Hypotonie. . . . . . . . . . . . . . . . . .219

I

Ichthyosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314Ileuserscheinungen. . . . .229, 247Immundefekte . . . . . 82, 213, 304Immunmangelsyndrom . . . . . 304Immunsuppression 73, 198, 212,

213, 240, 245, 251, 252,321, 369, 412, 415

Impedanzaudiometrie. . . . . . . .25Impotentia coeundi . . . . 260, 261Impotentia generandi. . . . . . .260Impotenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286In dubio pro aegroto . . . . . . . . 28Inkontinenz

Harn . . . . 155, 256, 265, 276Stuhl . . . . . . . . . . . . . 155, 229

Innenohrschäden . . . . . . 173, 412Innenohrschwerhörigkeit . . siehe

SchwerhörigkeitInnere Sekretion. . . . . . . . . . . .279Instabilität

Beckenring . . . . . . . . . . . . 339Hüftgelenk. . . . . . . . . . . . .353Kniegelenk . . . . . . . . . . . . 354Schultergelenk . . . . . . . . . 345Wirbelsäule. . . . . . . . . . . .332

InsuffizienzHerz.44, 210, 289, 396, 399Nebennierenrinde . . . . . . 288Niere. . . . . . . . . .72, 364, 370

482


venöse . . . . . . . . . . . . . . . . . 217zerebrovaskuläre . . . 44, 151

Insulinbehandlung . . . . . 282, 431Integrationshelfer . . . . . . . . . . 140Intelligenzmangel. . . . . . . . . . .135Inzidentielles Karzinom, Prosta-

ta . . . . . . . . . . . . . . . sieheProstatatumor

Irritabler Darm . . . . . . . . . . . . 225Ischiadikuslähmung . . . . . . . . 357Ischialgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

J

Juvenile chronische Polyarthri-tis . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

K

Körperersatzstücke . . . . . . . . . 339Künstliche Harnableitung . . 256Künstliche Niere . . siehe DialyseKünstlicher After . . . . . . . . . . 227Kanülenträger . . . . . . . . . 189, 417Kardiomyopathie . . . . . . . . . . . 210Kardiopulmonale Untersuchun-

gen . . . . . . . . . . . . . . . . 22Kardiovaskuläre Syndrome,

funktionelle . . . . . . . 219Kardioverter-Defibrillator . . 214Karzinoide . . . . . . . . . . . . 227, 228Kataplexien . . . . . . . . . . . . . . . . 128Kaudaschädigung . . . . . . . . . . 154Kausalgien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Kehlkopfschäden . . . . . . . . . . . 189Kehlkopftumor . . . . . . . . . . . . . 190Kehlkopfverlust . . . . . . . 189, 372Kernspintomographie . . . . 26, 93

Kieferklemme . . . . . . . . . . . . . . 185Kieferschäden . . . . . . . . . . . . . . 185Kieferspalte . . . . . . . . . . . . . . . . 187Kinder (Besonderes)

Ahorn-Sirup-Krankheit . 75Allergie . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Anfälle. . . . . . . . . . . . .69, 124Autistische Syndrome. .140Befund . . . . . . . . . . . . . . . . 130Blindheit . . . 25, 56, 91, 159Bronchialasthma . . 72, 199,

200Darmerkrankungen . . . . 226Dermatomyositis . . . . . . . . 83Diabetes mellitus . . . . . . . 73Dialysebehandlung. . . . . .72Galaktosämie . . . . . . . 75, 85Gaumen-Segelspalte . . . 187Gehörlos .70, 174, 175, 365,

371Geistige Behinderung . . 67,

130Hämophilie . . . . . . . . 82, 303Hautkrankheiten. . . . . . .309Herzrhythmusstörungen214Herzschäden . . . . . . . 72, 209Hilflosigkeit . . . . . . . . 67, 369Hirnschäden . . . . . . . . . . . 119Homozystinurie . . . . . . . . . 75Immundefekte .82, 213, 241Künstliche Niere . . . . . . . . 72Kleinhirntumor . . . . . . . . 128Knochenbrüche . . . . . . . . . 83Kurzdarmsyndrom. . . . .226Leukämie . . . . . . . . . . 82, 297Lippen-Kiefer-

Gaumenspalte . . . . . 72,187

483


Lupus erythematodes . . . 83Maligne Erkrankungen . . 82Milzverlust . . . . . . . . . . . . 291Mukoviszidose . . . . . . . . . . 76Nachteilsausgleiche . . . . 363,

369, 383, 386, 393, 395Niereninsuffizienz . . . 72, 73Osteogenesis imperfecta .83Phenylketonurie 73, 74, 286Polyarthritis, juvenile chro-

nische . . . . . . . . . . . . . . 83Psychische Behinderungen

68, 140Schwerhörigkeit . . . . . . . . . 70Sehbehinderung. . . . . . . . .70Sehschärfe . . . . . . . . . . . . . 159Sharp-Syndrom . . . . . . . . . 83Stammzelltransplantation

82Still-Syndrom. . . . . . . . . . . 83Taubheit.70, 174, 175, 365,

371Transplantation . . . 213, 241Typ-I-Allergie . . . . . . . . . . 83Verhaltensstörungen. . . .68,

140Wesentliche Änderung der

Verhältnisse . . . . . . . . 87Zöliakie . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Kleinhirntumor, Kinder . . . . 128Kleinwuchs . . . . . . . . . . . . . . 9, 329Klumpfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Knickfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Kniegelenk


Endoprothese . . . . . 340, 342Versteifung. . .354, 358, 364

Knieschäden. . . . . . . . . . .354, 364Knochen- und Knorpelnekrosen

341Knochenbrüche, -defekte . . . . 29

Brustkorb . . . . . . . . . . . . . 196obere Gliedmaßen . . 83, 344Schädel . . . . . . . . . . . . . . . . 115untere Gliedmaßen . 83, 350Wirbel . . . . . . . . . . . . . . . . 333

Knochenlücken am Schädel . 115Knochenmarkentzündung . . 317,

326Knochenmarktransplantation

301Kognitive Leistungsstörungen

123Kollagenosen 317, 318, 320, 323Kolontumor . . . . . . . . . . . . . . . . 227Kombinierte Schwerhörigkeit

173, 412, 416Kontaktekzem. . . . . . . . . . . . . .309Konversionsneurosen . . . . . . . 402Koordinationsstörungen . . . . 123Kopfschmerzen . . . . . . . . 115, 116Koronarchirurgische Eingriffe

210Koronare Herzkrankheit . . . . 209Kotfistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Krampfaderbruch . . . . . . . . . . 261Krampfadern. . . . . . . . . . . . . . .217Krampfanfälle . . . . . . . . . . . . siehe

Epileptische AnfälleKrankenlager, dauerndes . . . . 56Kraurosis vulvae . . . . . . . . . . . 277Kreatinin. . . . . . . . . . . . . .251, 431Kreislaufschäden . . . . . . . 22, 207Kryoglobulinämie . . . . . . . . . . 237

484


Kurzdarmsyndrom im Kindesal-ter . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Kurzsichtigkeit . . . . . . . . . . . . . 159Kyphose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332Kystadenom . . . . . . . . . . . . . . . 274

L

LähmungenAugenmuskel- . . . . . . . . . 169Gesichtsnerv- . . . . . . . . . . 118obere Gliedmaßen.154, 349periphere . . . . . . . . . 154, 158Querschnitt- . . . . 9, 56, 154,

383, 395, 421, 427Stimmband- . . . . . . . . . . . 191untere Gliedmaßen154, 357zerebrale . . . . . . . . . . . . . . 123Zunge . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Lärmschwerhörigkeit . . . .25, 179Laboruntersuchungen. . . . . . . .21Laborwerte . . . . . . . . 21, 232, 279Laparoskopie . . . . . . . . . . . . 23, 27Laufbanduntersuchung . . . . . . 22LDL-Apherese . siehe Apherese,

280, 285Leberbiopsie . . . . . . . . 22, 27, 238Leberschäden . . . . . . . . . . . . . . 230Leberteilresektion . . . . . . . . . . 240Lebertransplantation . . . . . . . 240

Kinder . . . . . . . . . . . . 213, 241Lebertumor . . . . . . . . . . . . . . . . 240Leberzirrhose . . . . . 194, 239, 243Legasthenie . . . . . . . . . . . . . . . . 134Leidensbezeichnung. . . . .28, 231Leistenbrüche . . . . . . . . . . . . . . 247Leistungspsychologische Unter-

suchungen. . . . . . . . . .26

Leitende Ärztinnen/Ärzte . . . 13Lendenmark . . . . . . . . . . . . . . . 154Lernbehinderung . . . . . . 134, 137Leseschwäche. . . . . . . . . . . . . . .134Leukämie . . . . 293–297, 299, 300Lichen planum ruber . . . . . . . 237Lichtsinnstörung . . . . . . . . . . . 172Lidschäden . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Linksherzunterstützungssystem

210Linsenlosigkeit . . . . . . . . . . . . . 164Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

187Lippendefekt . . . . . . . . . . . . . . . 185Lumbalpunktion. . . . . . . . . . . . .27Lumbalsyndrom . . . . . . . . 44, 333Lunatum-Malazie . . . . . . . . . . 341Lungenemphysem . . . . . 193, 280Lungenfunktionseinschränkung

197, 328, 364, 396,412, 429

Lungenfunktionsprüfungen . . 21,197

Lungenkrankheiten . . . . . 21, 193Lungenstecksplitter . . . . . . . . 196Lungentransplantation . . . . . 198Lungentuberkulose . . . . 203, 412Lungentumor . . . . . . . . . . . . . . 198Lupus erythematodes . . . 83, 312Luxationen

Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353habituelle . . . 340, 345, 353,

354Handwurzelknochen . . . 347Kniescheibe. . . . . . . . . . . .354Schulter . . . . . . . . . . . . . . . 345

Lymphödem . . . . . . 217, 267, 315Lymphadenopathiesyndrom 304

485


Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

M

Magenentfernung. . . . . . . . . . . 223Magenfrühkarzinom . . . . . . . . 224Magengeschwürsleiden. . . . . .223Magenkrankheiten . . . . . . . . . 222Magentumor . . . . . . . . . . . . . . . 223Magnetresonanztomographie 26Maligne Lymphome . . . . . . . . 291Malignome . . . . . siehe Tumoren,

maligneManisch-depressive Psychose

144Mastdarmfisteln . . . . . . . 230, 276Mastdarmstörungen . . . 154, 229Mastdarmtumor. . . . . . . . . . . .227Mastdarmvorfall . . . . . . . . . . . 229Mastektomie . . . . . . . . . . . . . . . 267Medianuslähmung . . . . . . . . . . 349Medulloblastom . . . . . . . . . . . . 128Melanom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Melde- und Anzeigepflichten,

gesetzliche . . . . . . . . . 33Menière-Krankheit . . . . . . . . . 181Meningeom . . . . . . . . . . . . . . . . 128Meniskusoperation . . . . . . . . . 317Meulengracht-Krankheit . . siehe

Gallenwegskrankhei-ten

Migräne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Miktionsstörungen . . . . 154, 255,

263, 276Milwaukee-Korsett . . . . . . . . . 334Milzverlust . . . . . . . . . . . . 244, 291Minderung der Erwerbsfähigkeit

5

Minderwuchs . . . . . . . . . . 329, 330Mischstaubsilikose. . . . . . . . . .197Mittelhandknochenbruch . . . 347Mittelnervschaden. . . . . . . . . .349Mittelohrkrankheiten . . . . . . . 182Mondbeintod. . . . . . . . . . . . . . .341Motilitätsstörungen des Darmes

225Mukoviszidose . . . . . . . . . . 76, 286Multiple Chemical Sensitivity

324Multiple Sklerose . . . . . . 158, 399Muskelhernie am Oberschenkel

354Muskelkrankheiten . . 27, 89, 327Muskelreizerscheinungen . . . 333Muskelschwäche . . . . . . . . . . . . 328Muskelverletzungen . . . . . . . . 318Myasthenie. . . . . . . . . . . . . . . . .328Myelodysplastische Syndrome

301Myeloische Leukämie . . 294, 295Myelom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Myeloproliferative Erkrankun-

gen . . . . . . . . . . . . . . . 294Mykosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314Myokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . 207Myopathien . . . . . . . . . . . . . . . . 327Myopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

N

Nabelbruch . . . . . . . . . . . . . . . . 247Nachprüfung . 31, 119, 189, 374,

412, 420Nachtblindheit . . . . . . . . . . . . . 172Nachteilsausgleiche7, 32, 34, 76,

99, 363

486


Nachuntersuchung. . . . . . . . . .130Naevus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315Narben 23, 39, 49, 115, 340, 357Narbenbruch . . . . . . . . . . . . . . . 247Narkolepsie . . . . . . . . . . . . . . . . 128Nasengangverengung . . . . . . . 183Nasenverlust . . . . . . . . . . . . . . . 183Nebenhöhlenentzündung . . . 183Nebenhodenschwund, -verlust

260Nebennierenrindeninsuffizienz

288Nekrosen, aseptische . . . . . . . 341Neoblase . . . . . . . . . . . . . . 228, 257Nephritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Nephroblastom. . . . . . . . . . . . . 253Nephrolithiasis . . . . . . . . . . . . . 250Nephroptose . . . . . . . . . . . . . . . 250Nephrotisches Syndrom . . . . 250Nervenreizerscheinungen. . . .333Nervenschäden, periphere . . . 27,

158, 340obere Gliedmaßen . . . . . 349untere Gliedmaßen. . . . .357

Nethritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Neufeststellung . . . . . . . . . . . . . . 99Neuralgien . . . . . . . . . . . . 115, 183Neurinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Neurodermitis . . . . . . . . . . . . . . 309Neurogenes Hinken . . . . . . . . . 334Neurosen . . . . . . . . . 145, 146, 402Neutral-0-Methode. .24, 44, 318Niere, künstliche . .siehe DialyseNierenbeckenentzündung . . . 250Nierenbeckenerweiterung . . . 250Nierenbeckentumor . . . . . . . . . 252Nierenbiopsie . . . . . . . . . . . . 23, 27Nierenfehlbildung . . . . . . . . . . 250

Nierenhypoplasie . . . . . . . . . . . 250Nierenschäden . 22, 72, 249, 251,

431Nierensteinleiden . . . . . . . . . . . 250Nierentransplantation . . . . . . 252Nierentumore, maligne . . . . . 252Nierenverlust . . . . . . . . . . . . . . . 250Nierenzellkarzinom . . . . . . . . . 252Nierenzysten . . . . . . . . . . . . . . . 250Non-Hodgkin-Lymphome . . . 292Notwendigkeit ständiger Beglei-

tung . . . . . . . . . . . . . . 383Nuklearmedizinische Untersu-

chungen . . . . . . . . . . . . 22Nystagmus . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

O

Oberarmpseudarthrose . . . . . 345Oberarmverlust . . . . . . . 344, 379Obere Gliedmaßen

Brüche . . . . . . . . . . . . . . . . 345Nervenschäden. . . . . . . . .349Schäden . . . . . . . . . . . . . . . 344Verlust. .9, 24, 56, 339, 344Versteifung. . .344, 346, 347

Oberkieferverlust . . . . . . . . . . . 186Oberschenkelschäden . . . . . . . 350Oberschenkelverlust .9, 350, 395Ödeme. . . . . . .217, 251, 267, 315Öffentliche Veranstaltungen412,

413, 416Ohnarmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Ohnhänder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Ohrgeräusche . . . . . . . . . . . 25, 181Ohrmuschelverlust . . . . . . . . . 182Ohrschäden . . . . . . . . . . . . . . . . 173Oligodendrogliom . . . . . . . . . . 128

487


Organsysteme . . . . . . . . . . . . . . . 30Organtransplantation . . . . . . 412Orientierungsfähigkeit, Störung

der . . . 6, 363, 365, 366,378

Orthopädische Hilfsmittel . . . 24,339

Orthostatische Fehlregulation219, 288

Ösophagitis . . . . . . . . . . . . . . . . 222Ösophagospasmus . . . . . . . . . . 221Ösophagustumor . . . . . . . . . . . 222Ösophagusvarizen . . . . . . . . . . 240Osteochondrose . . . . . . . . . . . . 317Osteogenesis imperfecta 83, 330Osteomyelitis . . . . . . . . . . 317, 326Osteopathie . . . . . . . . . . . . . . . . 244Osteopenische Krankheiten 317,

318Osteoporose . . . . . . 289, 318, 319Otoakustische Emissionen . . . 25Ovarialkrankheiten . . . . . . . . . 273Ovarialtumor. . . . . . . . . . . . . . .273Ozaena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183

P

Panarteriitis nodosa . . . . . . . . 323Pankreastumor . . . . . . . . . . . . . 244Pankreopathie. . . . . . . . . . . . . .244Panmyelopathie. . . . . . . . . . .siehe

Aplastische AnämiePapillentumor . . . . . . . . . . . . . . 243Papillentumors . . . . . . . . . . . . . 243Parkerleichterung . . . 9, 395, 433Parkinson-Syndrom . . . . . . . . 123Paroxysmale Tachykardien . 214

Pathologische Veränderungenim Alter . . . . . . . . . . . 44

Pauschbeträge für behinderteMenschen . . . . . . . . . . . 7

Pemphigus . . . . . . . . . . . . . . . . . 312Penistumor . . . . . . . . . . . . . . . . 259Penisverlust . . . . . . . . . . . . . . . . 259Perimetrie . . . . . . . . . 25, 159, 160Periphere Durchblutungsstörun-

gen . . . . . . 22, 214, 216,364

Periphere Fazialisparese . . . . 118Periphere Nervenschäden . . 123,

158obere Gliedmaßen.154, 349untere Gliedmaßen154, 357

Peritonealdialyse . 252, 370, 421Perniziöse Anämie . . . . . . . . . 302Peronäuslähmung . . . . . . . . . . 358Persönlichkeitsänderung, orga-

nische . . . . . . . . . . . . 122,153

Persönlichkeitsdiagnostik . . . . 26Persönlichkeitsstörungen . . . 122,

145, 153Persönlichkeitswandel, erlebnis-

bedingter . . . . 122, 145,153

Perthes-Krankheit . . . . . . . . . .341Pflege-Pauschbetrag . . . . . . . . . . 8Pflegebedürftigkeit . . . . . . . . . . 58Pflegezulage. . . . . . . . . .32, 55, 99Pflegezulagestufen . . . . . . . . . . 427Pfortaderthrombose . . . . . . . . 240Phantomgefühl . . . . . . . . . . . . . . 47Phantomschmerzen . . . . . 47, 339Phenylketonurie . 73, 75, 84, 85,

286

488


Phlebodynamometrie . . . . . . . . 22Phobische Störungen . . . . . . . 145Phokomelie . . . . . . . . . . . . . . . . 434Physiologische Veränderungen

im Alter . . . . . . . . . . . 44Pigmentstörungen . . . . . . . . . . 315Pilonidalsinus . . . . . . . . . . . . . . 311Pilzkrankheiten . . . . . . . . . . . . 314Plasmozytom . . . . . . . . . . . . . . 293Plastische Operation . . . . . . . 267Pleuraschwarten, -

verwachsungen . . . . 193Pleuritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Pneumokoniosen . . . . . . . . . . . 193Polyarthritis

juvenile chronische . . . . . . 83Polycythaemia vera . . . . . . . . 296Polymyalgia rheumatica . . . . 323Polyneuropathie . . . . . . . 158, 252Polypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Porphyria cutanea tarda . . . 289Porphyrien . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Portokavale Enzephalopathie

siehe HepatischeEnzephalopathie

Positronen-Emissions-Tomographie . . . . . . . 93

Postdiskotomiesyndrom332, 336Postthrombotisches Syndrom

217Potenzstörungen . . . 44, 261, 286Presbyakusis . . . . . . . . . . . . . . . . 44Presbyopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Progressive Sklerodermie . . . 312Prostatakrankheiten. . . . . . . .263Prostatatumor . . . . . . . . . . . . . 263Proteinurie . . . . . . . . . . . . 218, 250Provokationstest . . . . . . . . . 22, 27

Pseudarthrosen . . . . . . . . . . . . 340obere Gliedmaßen . 345–347Schlüsselbein . . . . . . . . . . 345untere Gliedmaßen354, 355Unterkiefer . . . . . . . . . . . . 186

Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Psychische Störungen

Allgemeines 26, 29, 56, 105,122, 144, 412

bei Kindern . . . 68, 119, 139organische-26, 55, 122, 151,

152Persönlichkeitsänderung

122, 152psychoreaktive Störungen

46, 122, 145, 173, 191,274, 330

psychosoziale Störungen130, 152

Psychische Traumen. . . . . . . .145Psychologische Untersuchung 21Psychosen . . . . . . . . . . . . . . 56, 144Psychovegetative Störungen.25,

145, 151, 181, 326Pulsionsdivertikel . . . . . . . . . . 221Pyelonethritis . . . . . . . . . . . . . . 251

Q

Quadrantenresektion . . . . . . . 267Querschnittlähmung . 9, 56, 154,

383, 395, 421, 427Quincke-Ödem . . . . . . . . . . . . . 310

R

Röntgenuntersuchungen . . . . . 22Röntgenverordnung. . . . . . . . . .27

489


Rückenmarkkrankheiten . . . . 154Rückenmarkschäden . . . . . . . . 154Rücknahme von Verwaltungs-

entscheidungen . . . . 101Radialislähmung . . . . . . . . . . . 349Radikaloperationshöhle. . . . .182Ratschow-Lagerungsprobe . . . 22Rauschmittelsucht. . . . . . . . . .152Rechenstörung . . . . . . . . . . . . . 134Rechtschreibschwäche . . . . . . 134Refluxkrankheit der Speiseröhre

222Regelwidrigkeit . . . . . . . . . . . . . . 43Reizmagen . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Rektumfisteln . . . . . . . . . 229, 276Rektumtumor . . . . . . . . . . . . . . 227Rekurrenslähmung . . . . . . . . siehe

StimmbandlähmungRelaxatio, Zwerchfell . . . . . . . 247Residualzustand, schizophrener

144Restharnbildung . . . . . . . . . . . 255Retinoblastom . . . . . . . . . . . . . 172Rheumatische Krankheiten . 317Rhinophym . . . . . . . . . . . . . . . . 311Rhythmusstörungen des Her-

zens. . . . . . . . . . . . . . .213Richtlinien der Deutschen

OphthalmologischenGesellschaft 25, 91, 92,97, 159

Riechvermögen, Einschränkung184

Rindenblindheit . . . . . . . . . 92, 96Rippenbrüche, -defekte . . . . . 196Rippenfellentzündung . . . . . . 196Rippenfellschwarten, -

verwachsungen . . . . 196

Rollstuhlbenutzung.56, 63, 396,401, 412

Romberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Rosazea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Rundfunkgebührenpflicht . . . 411Rundrücken . . . . . . . . . . . . . . . . 332

S

Sarkoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Sarkome. . . . . . . .siehe Tumoren,

maligneSattelnase . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Schädelbruch . . . . . . . . . . . . . . . 115Schädelnarben, -

substanzverluste115

Schädigungsfolge . . . . . . . 28, 307mittelbare . . . . . . . . . . . . . 234

Schallleitungsschwerhörigkeit173, 412

Scheidenaplasie . . . . . . . . . . . . 277Scheidenfisteln . . . . . . . . . . . . . 276Scheidensenkung, -vorfall . . . 276Scheidentumor . . . . . . . . . . . . . 277Schenkelbrüche . . . . . . . . . . . . . 247Scheuermann-Krankheit . . . 332,

336Schielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Schienbeinkopfabstützung . . 351Schienbeinnervschaden . . . . . 357Schilddrüsenfunktionsstörungen

287Schilddrüsenresektion . . . . . . 287Schilddrüsentumor . . . . . . . . . 287Schizophrene Psychosen 29, 144Schizophrener Residualzustand

144

490


Schlüsselbeinpseudarthrose . 345Schlaf-Apnoe-Syndrom 126, 202Schlafattacken. . . . . . . . . . . . . .128Schlaflähmungen . . . . . . . . . . . 128Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . 122Schlottergelenke

obere Gliedmaßen . . . . . 345Schluckstörungen . . . . . . 185, 189Schmerzen . . . . . . . . . . 44, 47, 334Schneidekantendistanz . . . . . 185Schock

anaphylaktischer . . . . . . . . 83hypoglykämischer. . . . . .364

Schrumpfblase . . . . . . . . .254, 255Schulter-Arm-Syndrom . 44, 333Schultergelenk


Endoprothese . . . . . 341, 343Luxation . . . . . . . . . . . . . . 345Versteifung . . . . . . . . . . . . 344

Schwerbehindertenrecht . 11, 15,19, 28, 31, 32, 34

Schwerbehinderung . . . . . . . . . . . 3Schwerhörigkeit52, 70, 173, 175,

178, 365, 367, 405, 412Schwerstbeschädigtenzulage . 32,

122Schwindel 25, 123, 173, 180, 378Seborrhoisches Ekzem . . . . . . 310Seelische Begleiterscheinungen

46, 114, 230, 336Seelische Störungen . . . . . . . siehe

psychische StörungenSegelspalte . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Sehbehinderung 25, 56, 96, 159,

365, 366, 411

Sehbehinderung, hochgradige56,96, 97, 415

Seminom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262Seminoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Senk-Spreiz-Fuß . . . . . . . . . . . . 356Senkung

Gebärmutter . . . . . . . . . . 276Scheide . . . . . . . . . . . . . . . . 276

SensibilitätsstörungenFinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Gesicht . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Sharp-Syndrom . . . . . . . . . . . . . 83Silikose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197Sitzbeinabstützung . . . . . . . . . 350Sklerodermie . . . . . . . . . . . . . . . 312Skoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334Skotome . . . . . . . . . . . . . . . . 92, 171Somatoforme Störungen . . . . 145Sonographie . . . . . . . . . . . . . 22, 26Sozialämter . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Soziale Anpassungsschwierigkei-

ten.140, 144, 146, 147,153, 181, 326

Sozialgesetzbuch (SGB) . . 3, 55,363

Sozialmedizin, Zusatzbezeich-nung . . . . . . . . . . . . . . . 12

Sozialversicherungsträger 13, 17Spastiker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412Speichelfistel . . . . . . . . . . . . . . . 185Speichelsekretionsstörung . . 185Speichennervschaden . . . . . . . 349Speichenschäden . . . . . . . . . . . 347Speiseröhrenersatz . . . . . . . . . 222Speiseröhrengleithernie . . . . . 247Speiseröhrenkrankheiten. . . .221Speiseröhrenstenose . . . . . . . . 221Speiseröhrentumor . . . . . . . . . 222

491


Sphinkterprothese, Harnblase256

Spina bifida . . . . . . . . . . . . . . . . 154Spinalkanalstenose . . . . 332, 333Spirographie. .siehe SpirometrieSpirometrie . . . . . . . . 22, 193, 194Spondylarthritiden . . . . . . . . . 332Spondylitis ankylosans . . . . . 319Spondylolisthesis . . . . . . 332, 338Spondylose, Spondylarthrose

332Sprachaudiogramm . . . . . . . . . . 25Sprachstörungen . . 26, 138, 174,

378, 391, 405Sprechstörungen . . . 26, 185, 190Spreizfuß . . . . . . . . . . . . . . 323, 356Sprue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Sprunggelenkschäden . . . . . . . 341Ständige Begleitung . . 6, 61, 383Stammzelltransplantation . siehe

Blutstammzelltrans-plantation

Status asthmaticus . . . . 198, 200Stecksplitter

Herz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Knochen, Muskel . . . . . . 318Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

StenoseAortenklappe . . . . . . . . . . 210bei künstlicher Harnablei-

tung . . . . . . . . . . . . . . 257Darm. . . . . . . . . . . . . . . . . .226Harnröhre . . . . . . . . . . . . . 250Magenausgang . . . . . . . . . 223Speiseröhre . . . . . . . . . . . . 221Spinalkanal . . . . . . . . . . . . 332Stoma . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Trachea . . . . . . . . . . . 190, 287

Sterilität . . . . 260, 270, 273, 276,277, 300

Steuerliche Nachteilsausgleiche7Still-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . 83Stimmbandlähmung . . . . . . . . 191Stinknase . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Stoffwechselkrankheiten 74, 279Stomakomplikationen . . . . . . 226Stottern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191Straßenverkehrsgesetz . . . .9, 395Straßenverkehrsordnung . 9, 433Strabismus . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Stressinkontinenz . . . . . . 256, 276Striktur

Harnröhre . . . . . . . . . . . . . 255Speiseröhre . . . . . . . . . . . . 221

Struma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287Stumpf, sehr kurzer . . . 344, 350Stumpfkrankheiten . . . . . 47, 339Stumpfverhältnisse 24, 339, 351Substanzen

psychotrope . . . . . . . . . . sieheAbhängigkeit

Substanzverluste am knöcher-nen Schädel . . . . . . . 115

Suchtkrankheiten. . . . . . . . . . .152Synkopale Anfälle . . . . . . 26, 122Synovialektomie . . . . . . . . . . . . 317Szintigraphie . . . . . . . . . . . . . . . . 26

T

Tabelle der Deutschen Gesell-schaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde . . 178

Tabelle der Deutschen Oph-thalmologischenGesellschaft . . . . . . . 168

492


Tachykardien, paroxysmale . 214Tagesschläfrigkeit . . . . . . . . . . 128Talgdrüsenkrankheit . . . . . . . 311Tandem-Romberg . . . . . . . . . . . 25Taubheit 6, 60, 65, 70, 174, 175,

363, 365, 366, 371, 376,387, 392, 393, 405, 411

TeilentfernungDarm. . . . . . . . . . . . . . . . . .225Magen. . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Teillähmungen . . . 123, 154, 350,358

Testikuläre intraepitheliale Neo-plasie . . . . . . . . . . . . . 262

Tetanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288Thalassämie. . . . . . . . . . . . . . . .302Thrombophilie . . . . . . . . . . . . . 304Thrombose . . . . . . . . . . . . 217, 240Thrombozytenaggregationshemmer

297Thrombozythämie. . . . . . . . . .297Thrombozytopenie . . . . 293, 296Tibialislähmung . . . . . . . . . . . . 357Tinnitus . . . . . . . . . . . 25, 173, 181Tod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Tonaudiogramm. . . . . . . . . . . . . 25Torticollis spasmodicus . . . . . 124Totalentfernung

Gebärmutter . . . . . . . . . . 270Magen. . . . . . . . . . . . . . . . . 223Schilddrüse . . . . . . . . . . . . 287

Tränenwege . . . . . . . . . . . . . . . . 170Trachealstenose . . . . . . . . . . . . 190Tracheostoma . . . . . . . . . 190, 376Traktionsdivertikel . . . . . . . . . 221Transfusionsbedürftigkeit . . .301Transplantation . . . . . . . . . . . . 412

Herz . . . . . . . . . 212, 373, 419

Hornhaut . . . . . . . . . . . . . . 172Knochenmark. . . . . 301, 368Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . .240Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Niere . . . . . . . . . . . . . 245, 252

Trigeminusneuralgie . . . 115, 183Trophische Störungen . 215, 350,

358Tuberkulose . . . . . . . . . . . 203, 412Tumoren, benigne

Gehirn . . . . . . . . . . . . . . . . 128Tumoren, maligne

Allgemeines . 29, 32, 44, 82,105, 113

Augen . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Bauchspeicheldrüse . . . . 244Blutbildende Organe. . .294Bronchien . . . . . . . . . . . . . 198Brustdrüse . . . . . . . . . . . . 267Darm. . . . . . . . . . . . . . . . . .227Eierstock . . . . . . . . . . . . . . 273Gallenblase . . . . . . . . . . . . 243Gallenwege . . . . . . . . . . . . 243Gebärmutter . . . . . . . . . . 270Gehirn . . . . . . . . . . . . . . . . 128Harnblase . . . . . . . . . . . . . 256Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Hoden . . . . . . . . . . . . 261, 262Kehlkopf . . . . . . . . . . . . . . 190Knochen. . . . . . . . . . . . . . .318Leber . . . . . . . . . . . . . 240, 242Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Lymphome . . . . . . . . . . . . 291Magen . . . . . . . . . . . . 223, 224Nieren . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Nierenbecken . . . . . . . . . . 252Penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Plasmozytom . . . . . . . . . . 293

493


Prostata . . . . . . . . . . 263, 264Scheide . . . . . . . . . . . . . . . . 277Schilddrüse . . . . . . . . . . . . 287Speiseröhre . . . . . . . . . . . . 222Vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Typ-I-Allergie . . . . . . . . . . . . . . . 83Typische Berufskrankheit . 8, 40

U

Überfunktion der Schilddrüse287

Überprüfung von Gutachten 14,33

Ulcus cruris . . siehe Insuffizienz,venöse

Ulcus jejuni pepticum . . . . . . 223Ulnarislähmung . . . . . . . . . . . . 349Unentgeltliche Beförderung . . 6,

363, 383, 389, 393Unfallversicherung, gesetzliche 5Ungünstige Stumpfverhältnisse

47, 349, 351Ungeeignete Formulierungen 28,

34Unterarmdrehbeweglichkeit .346Unterarmpseudarthrose . . . . 346Unterarmschäden . . . . . . . . . . 346Unterarmverlust. . . . . . . . . . . .344Unterberger . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Untere Gliedmaßen

Brüche . . . . . . . . . . . . . . . . 354Nervenschäden. . . . . . . . .357Schäden . . . . . . . . . . . . . . . 350Verlust. .9, 24, 56, 350, 395

Unterfunktion der Schilddrüse287

Unterkieferpseudarthrose . . . 186

Unterkieferteilverlust . . . . . . . 186Unterschenkelgeschwüre . . . . 217Unterschenkelschäden . 351, 355Unterschenkelverlust . .9, 24, 56,

351, 395Untersuchung, gutachtliche . . 19Untersuchungsmethoden. . . . .21Ureterabgangsstenose . . . . . . 250Urethritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Urethrozystoskopie . . . . . . 22, 27Urinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255Urodynamische Untersuchungen

22Urographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Ursache . . . . . . . . . . . . . . 31, 43, 99Urtikaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

V

Völlige Erwerbsunfähigkeit . . 40Vaginalfisteln . . . . . . . . . . . . . . 276Vaginaltumor . . . . . . . . . . . . . . 277Vagotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Varikozele . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Varizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Varizen, Ösophagus- . . . . . . . 240Vaskulitiden . . . . . . . . . . . 317, 318Vasomotorische Störungen . 122,

221Vegetative Anfälle . . . . . . 26, 122Vegetative Dystonie . . . . . . . . . 29Vegetative Störungen. . . . . . .119Venenerkrankungen . . . . . . . . 217Veränderungen im Alter . . . . . 43Veranstaltungen, öffentliche412,

413, 416Verbiegung der Wirbelsäule 332Verengung der Harnröhre . . 255

494


Verengung der Nasengänge . 183Verengung der Speiseröhre . 221Verhaltensstörungen bei Kin-

dern . . . . . . . . . . . . . . . 68,139

VerkürzungArm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Bein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

Verletzungsfolgen. . . . . . . . . . . .23Verrenkungen

Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353habituelle . . . . . . . . . 340, 354Kniescheibe. . . . . . . . . . . .354Schulter . . . . . . . . . . . . . . . 345

Verschiebung der Wesensgrund-lage . . . . . . . . . . . . . . . . 99

VerschleißerscheinungenGliedmaßen. . . . . . . . . . . .317Wirbelsäule . . . . . . . 317, 333

Verschlusskrankheiten, arteriel-le . . 214, 334, 364, 370,402

Vertrauensschutz . . . . . . . . . . . 101Verwachsungen

Bauchfell . . . . . . . . . . . . . . 229Brustfell . . . . . . . . . . . . . . . 196

Verwaltungsentscheidungen . . 34Rücknahme von- . . . . . . .101

Verwaltungsvorschrift Nummer5 zu § 30 BVG . . . . . . 4

Verwaltungsvorschrift zur Stra-ßenverkehrsordnung.9,433

Vestibulometrie . . . . . . . . . . . . . 25Visuelle Agnosie . . . . . . . . . . . . . 92Vitiligo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315Vitium cordis. . . . . . . . . . .72, 209Vollremission.291–293, 295, 300

VorfallBandscheibe . . . . . . . . . . . 333Gebärmutter . . . . . . . . . . 276Mastdarm . . . . . . . . . . . . . 229Scheide . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Vorgeschichte. . . . . . . . . . . . . . . .20Vorsteherdrüsenentzündung 263Vorsteherdrüsentumor . . . . . . 263Vulvaentfernung. . . . . . . . . . . . 277Vulvatumor . . . . . . . . . . . . . . . . 277

W

Wadenbeinnervschaden . . . . . 358Wadenbeinpseudarthrose . . . 355Warzenfortsatzaufmeißelung115Wasserbruch . . . . . . . . . . . . . . . 261Wegstrecken im Ortsverkehr . 7,

363, 374, 380, 420Weichteilverletzungen . 324, 333Weitsichtigkeit . . . . . . . . . . . . . 159Werkstatt für Behinderte . . . 136Wesensgrundlage, Verschiebung

der . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Wesentliche Änderung der Ver-

hältnisse . . 31, 87, 101,188, 275

Wirbelgleiten . . . . . . . . . . . . . sieheSpondylolisthesis

Wirbelsäule . . . . . . . . . . . 317, 319Wirbelsäulenschäden . . 332–336

Y

Y-Prothese . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Z

Zöliakie . . . . . . . . . . . . . 84, 85, 227

495


Zahnschäden . . . . . . . . . . . 23, 186Zahnschema . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Zehenverlust . . . . . . . . . . . . . . . 352Zehenversteifung . . . . . . . . . . . 357Zerebrale Anfälle . . . . . . . . . siehe

Epileptische AnfälleZerebrale Lähmungen . . . . . . 123Zeugungsunfähigkeit . . . . . . . 260Zirrhose der Leber . . . . 194, 239,

280, 286Zirrhose, primär biliäre . . . . . 242Zisternenpunktion . . . . . . . . . . . 27Zivildienst. . . . . . . . . . . . . . . . . . .17Zuckerkrankheit . siehe Diabetes

mellitusZumutbar. . . .202, 412, 424, 434Zungenfunktionsstörungen. .185Zusatzbezeichnung „Sozialmedi-

zin“ . . . . . . . . . . . . . . . . 12Zustimmung zu diagnostischen

Maßnahmen. . . . . . . . 27Zwölffingerdarmgeschwürsleiden

223Zwangskrankheit . . . . . . . . . . . 145Zwerchfellbrüche . . . . . . . . . . . 247Zwerchfelldefekte . . . . . . . . . . . 248Zystektomie . . . . . . . . . . . 256, 257Zystennieren . . . . . . . . . . . . . . . 250Zystische Fibrose . . . . . . . 76, 286Zystoskopie . . . . . . . . . . . . . . 22, 27Zytostatische Therapie . 82, 321

496

Impressum

Herausgeber

Arbeitsgemeinschaft der versorgungsmedizinisch tätigenLeitenden Ärztinnen und Ärzte der Länder und der Bundeswehr

Vorsitz 2016: Frau Dr.med.Karin ReineltLeitende MedizinaldirektorinNiedersächsisches Landesamt für Soziales, Jugend und FamilieAm Waterlooplatz 1130169 Hannover

Stand: Mai 2016

Internet: Link zum Arbeitskompendiumoderhttp://www.rp-giessen.hessen.de-> Soziales -> Schwerbehindertenrecht-> Anträge und Infomaterial -> Arbeitskompendium Band I

Bezug: Der Bezug ist nur über die Internetadresse als PDF möglich.

Druck

Hausdruckerei desBundesministeriums für Arbeit und SozialesWenn Sie aus dieser Publikation zitieren wollen, dann bitte mit genauerAngabe des Herausgebers, des Titels und des Stands der Veröffentlichung.Bitte senden Sie zusätzlich ein Belegexemplar an den Herausgeber.

498

http://www.rp-giessen.hessen.de/schwerbehindertenrecht-antr%C3%A4ge-und-infomaterial

http://www.rp-giessen.hessen.de

Band 1

Der Band 1 des Arbeitskompendiums der versorgungsmedizinisch tätigen Leitenden Ärztinnen und Ärzte der Länder und der Bundeswehr beschreibt den aktuellen Stand der versorgungsmedizinischen Grundsätze zur Bewertung der Teilhabebeeinträchtigungen nach dem Schwerbehindertenrecht.

Grundlage stellt die Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) dar. Erweitert

und ergänzt sind die Gesetzestexte mit dem Wortlaut der bisher erlassenen

Änderungsverordnungen, den Beschlüssen der Arbeitsgemeinschaft der

versorgungsmedizinisch tätigen Leitenden Ärztinnen und Ärzte der Länder und

der Bundeswehr sowie den aktuell relevanten Auszügen aus den Niederschriften

des Sachverständigenbeirats Versorgungsmedizin beim BMAS (bis Dezember

2008).

Aus dem Inhalt:

- Leitlinien zur Begutachtung

- Allgemeine Grundsätze

- GdS/GdB-Tabelle

- Merkzeichen

Der Band 2 des Arbeitskompendiums befasst sich mit den Grundlagen der

Begutachtung im sozialen Entschädigungsrecht. Berücksichtigung finden hier in

besonderer Weise die nicht in die VersMedV übernommenen wichtigen

Begutachtungsgrundlagen aus den Anhaltspunkten für die ärztliche

Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem

Schwerbehindertenrecht (Teil 2 SGB IX) bis zur Ausgabe 2008.

arbeitskompendium - regierungspräsidium gießen · die aufgabe einer einheitlichen umsetzung der...

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