1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS

VAIKŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

BAIGIAMASIS MAGISTRINIS DARBAS

AR NEUROGENINĖ ŠLAPIMO PŪSLĖ

IŠ TIKRŲJŲ YRA NEUROGENINĖ

ŠLAPIMO PŪSLĖ?

DARBĄ PARENGĖ: MIKALOJUS KAIRYS

DARBO VADOVAS: GYD. DOC. ARTŪRAS KILDA

2016 KAUNAS

2

Turinys Santrauka.................................................................................................................................................. 3

Interesų konfilktas .................................................................................................................................... 5

Etikos komiteto leidimas .......................................................................................................................... 5

Sąvokos. .................................................................................................................................................... 6

Įvadas ........................................................................................................................................................ 7

Darbo tikslas ir uždaviniai ......................................................................................................................... 8

Normali šlapimo pūslė .............................................................................................................................. 9

Neurogeninė šlapimo pūslė.................................................................................................................... 10

Neneurogininės kilmės šlapinimosi sutrikimai. ...................................................................................... 12

Šlapinimosi sutrikimų diagnostika .......................................................................................................... 14

Gydymas ................................................................................................................................................. 18

Tyrimo metodika .................................................................................................................................... 21

Rezultatai ir rezultatų aptarimas ............................................................................................................ 21

Išvados .................................................................................................................................................... 25

Rekomendacijos ..................................................................................................................................... 26

Literatūros sąrašas ................................................................................................................................. 27

3

Santrauka

Darbą atliko: Mikalojus Kairys

AR NEUROGENINĖ ŠLAPIMO PŪSLĖ IŠ TIKRŲJŲ YRA NEUROGENINĖ ŠLAPIMO

PŪSLĖ?

Tikslas: Įvertinti vaikų, kuriems diagnozuota Šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija atliktus

urodinaminius tyrimus ir diagnozės tikslumą.

Uždaviniai: Įvertinti vaikų, kuriems nustatyta šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija bioelektrinį

išorinį šlaplės rauko aktyvumą (EMG), šlapimo srovės tėkmę, detruzoriaus darbą (pdet), pūslės slėgio

kitimus (pves), sutrikimų pasireiškimo priklausomybę nuo amžiaus ir lyties. Nustatyti kokiais daliai

pacientų yra neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas.

Metodika ir tyrimo dalyviai: retrospektyviai buvo atrinkti 27 pacientų klinikiniai duomenys apie

pacientus, kuriems buvo diagnozuotas neurogeninės kilmė šlapinimosi sutrikimas. Klinikiniai

duomenys buvo analizuojami ir lyginami tarpusavyje naudojant SPSS statistikos programą, taikat

neparametrinės sistemos chi-kvadrato kriterijų.

Rezultatai: Įvertinus pacientų EMG ir šlapimo srovės parametrus, išsiskyrė dvi grupės: a)EMG

aktyvumas padidintas šlapinimosi metu 22,2% (N=6), b)EMG neaktyvus šlapinimosi metu 77,8% (N=

21) (p=0.00284). EMG rodiklis šlapinimosi metu statistiškai reikšmingai priklausė nuo šlapimo srovės

intensyvumo. (p = 0,00284). Pves, Pdet slėgiai prieš šlapinantis statistiškai reikšmingai priklauso nuo

EMG aktyvumo šlapinimosi metu ir neurologinės patologijos būvimo ( p = 0,004). NŠP ir NNŠP

sergančių vaikų amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). 77,8% pacientų yra

neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas, per didelio aktyvumo šlapimo pūslė (detruzoriaus

hiperaktyvumas), 22,2% pacientų yra ne neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas, detruzoriaus –

sfinkterio disinergija (p<0,004).

Išvados: 22,2% pacientų yra ne neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas, detruzoriaus – sfinkterio

disinergija.

Rekomendacijos: Įtarus vaikui šlapinimosi sutrikimą reikia jį tirti neatsižvelgiant į jo amžių.

Vaikams, kurie skundžiasi šlapinimosi sutrikimu rekomenduojama nustatyti priežastį galėjusią sukelti

šlapinimosi sutrikimą, jei priežastis nustatoma: anatominė, neurologinė ar infekcinė, diagnozuoti

neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimą.Jei nenustatoma anatominė, neurologinė ar infekcinė

patologija, kuri galėjo sukelti šlapinimosi sutrikimą, diagnozuoti neneurogeninės kilmės šlapinimosi

sutrikimą. Gydymą pradėti atlikus urodinaminius tyrimus ir nustačius tikslų šlapinimosi sutrikimo tipą.

Jei diagnozuojamas neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas gydymą pradėti nuo fizioterapijų.

4

Is neurogenic bladder actually neurogenic bladder ?

Aim: To evaluate childrens who are diagnosed with bladder neuromuscular dysfunction, performed

urodynamic studies and diagnosis accuracy.

Objectives: To evaluate Electromyography of the external urethral sphincter activity, uroflowmetry,

detrusor pressure (pdet), intravesical pressure (Pves), urinary dysfunctions correlation between age

and sex. To determinate wich part of patients has non-neurogenic bladder dysfunction.

Materialas and methods: Clinical data of 27 children, diagnosed with neurogenic bladder during pas

1 year in Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas Clinics Pediatric nefrology department

were collected and analyzed, using SPSS stastistics software.

Results: After the evaluation of patients EMG and urinary flow parameters split in to two groups: a)

the EMG activity increased during urination 22.2 % ( n = 6 ), b) EMG inactive during urination 77.8 %

(N = 21 ) (p = 0.00284 ) . EMG rate during urination significantly dependent on the urine flow

intensity (P = 0.00284 ). Pves , Pdet pressures before urinating statistically significant depends on the

EMG activity during urination and the presence of neurological pathology (p = 0.004) . neurogenic

voiding dysfunction and non-neurogenic voiding dysfunction with the average age of the children was

not statistically significant (p > 0.05). 77.8 % of the patients have neurogenic voiding dysfunction,

excessive activity of the bladder ( detrusor hyperactivity), 22.2 % of patients have non-neurogenic

voiding dysfunction, detrusor - sphincter

dyssynergia (p < 0.004).

Conclusions: 22.2 % of the patients have non-neurogenic voiding dysfunction — detrusor-sphincter

dyssynergia.

Recommendations: In case of suspected child urination disorder need to investigate regardless of his

age. For children who have urinary problems is recommended to determine the cause of which could

have provoked urinary disorder, if the cause is determined: anatomical, neurological or infectious,

must diagnose neurogenic voiding dysfunction .If there are no anatomical, neurological or infectious

pathology, which could have led to urinary problems, must diagnose non-neurogenic origin urination

disorder.Treatment should start after performed urodynamic exam and setting goals on urination

disorder type. If diagnosed non-neurogenic origin urination disorder start treatment with physiotherapy

.

5

Interesų konfilktas Interesų konflikto nebuvo.

Etikos komiteto leidimas

LSMU Bioetikos centras 2016-02-29, Nr. BEC-MF-296, suteikia leidimą atlikti tyrimą.

6

Sąvokos. EMG – eletromiografija

UD – urodinamika

UF – uroflometrija

NNŠP- ne neurogeninė šlapimo pūslė

NŠP – neurogeninė šlapimo pūslė

Pabd – pilvo slėgis

Pdet– detruzoriaus slėgis

Pves – šlapimo pūslės slėgis

7

Įvadas

Šlapimo pūslė yra visceralinis lygiųjų raumenų organas, kurio įnervacija yra trejopa:

simpatinė, parasimpatinė ir somatinė. Esant normaliai pūslės funkcijai, ją įnervuoja tinkamai

koordinuotai veikiančios autonominė ir somatinė nervų sistemos.1 Kadangi šlapimo pūslės veiklą

reguliuoja skirtingų lygių nervų sistemos, įvairios neurologinės ligos ir/ar netinkami šlapinimosi

įpročiai gali sukelti šlapinimosi sutrikimus. Priklausomai nuo šlapinimosi sutrikimą sukėlusios

priežasties, taikomas atitinkamas gydymas. Pastebėta, jog kai kuriems vaikams, besiskundžiantiems

šlapinimosi sutrikimu yra diagnozuotas neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas, nors nenustatyta

jokia neurologinė – anatominė patologija galėjusi sukelti šį sutrikimą, o tai kelia abejonių diagnozės

tikslumu. Taigi iš to kilo hipotezė: daliai vaikų yra neneurogeninė šlapimo pūslės – rauko dissinergija,

o ne šapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija.

Įvertinti ar vaikui yra neurologinės kilmės ar neneurologinės kilmės šlapinimosi

sutrikimas, nežinant ar negalint tiksliai nustatyti neurolognių ligų buvimą, galėjusių sukelti sutrikimą

yra sunku. Nustatinėjant šlapinimosi sutrikimus, diagnostiką palengvina modernūs neinvazyvūs

urodinaminiai tyrimai, kūrių metu galima vertinti dubens raumenų ir šlapimo pūslės funkcijas.

Urodinaminiai tyrimai paremti uroflometrijos, dubens raumenų elektromiografijos ir pūslės, bei

abdominalinio slegių kitimų vertinimu. Remiantis atliktais urodinaminiai tyrimais ir Van Batavia2

nustatytais kriterijais buvo atliktas šis mokslinis darbas, siekiant išsiaiškinti ar tikrai visiems vaikams,

kurie turi šlapinimosi sutrikimus, diagnozuota tinkama liga – neuroraumeninė šlapimo pūslės

disfunkcija.

Tikslas.

Įvertinti vaikų, kuriems diagnozuota Šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija atliktus

urodinaminius tyrimus ir diagnozės tikslumą.

8

Darbo tikslas ir uždaviniai

Tikslas:

Įvertinti vaikų, kuriems diagnozuota Šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija atliktus

urodinaminius tyrimus ir diagnozės tikslumą.

Uždaviniai:

1. Įvertinti vaikų, kuriems nustatyta šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija bioelektrinį

išorinį šlaplės rauko aktyvumą (EMG).

2. Įvertinti vaikų, kuriems nustatyta šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija, šlapimo srovės

tėkmę.

3. Įvertinti vaikų, kuriems nustatyta šlapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija šlapimo pūslės

raumenų (detruzoriaus) darbą (pdet) ir pūslės slėgio kitimus (pves).

4. Nustatyti ar yra neneurogeninės šlapimo pūslės ir šlapimo pūslės neuroraumeninės disfunkcijos

pasireiškimo priklausomybė nuo lyties ir amžiaus.

5. Nustatyti kokiai daliai pacientų yra ne neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas.

9

Normali šlapimo pūslė

Šlapimo pūslę įnervuoja simpatinė, parasimatinė ir somatinė nervų sistemos.

Simpatinė nervų sistema dalyvauja kaupiant šlapimą pūslėje. Iš šlapimo pūslės

aferentinėmis skaidulomis impulsas plinta į T10-L23 segmentų užpakalinius ragus, iš jų per tarpinį

neuroną į šoninius ragus. Toliau iš šoninių ragų išėjusios skaidulos patenka į apatinį pasaito mazgą ir

ten vėl persijungia. Iš mazgo išėjusios skaidulos (poganglinės) įsilieja į apatinį pilvaplėvės rezginį iš

kurio išėjusios skaidulos pasiekia šlapimo pūslę ir įsilieja į pūslės rezginį. Šios simpatinės nervų

sistemos skaidulos įnervuoja šlapimo pūslės detruzorių ir vidinį sfinkterį. Kaupiantis šlapimui pūslėje,

detruzorius yra atpalaiduojamas, o vidinis sfinkteris sutraukiamas.

Parasimpatinė nervų sistema dalyvauja refleksiniame šlapinimesi. Prisipildžius pūslei

šlapimu, jos sienelės yra tempiamos ir dirginami pūslės interoreceptoriai. Impulsas plinta

aferentinėmis skaidulomis iš pūslės pro dubeninius vidurių nervus į S2-4 segmentus užpakalinius

ragus, iš jų per tarpinį neuroną į šoninius ragus, kuriuose lokalizuojasi šlapinimosi centras.

Presinaptinės skaidulos išėjusios iš S2-4 segmentų keliauja per dubeninius, apatinius pilvaplėvės

mazugus, juose persijungia ir postganglinės skaidulos pasiekia šlapimo pūslę ir įsilieja į pūslės

rezginį.4 Prasimpatinės skaidulos įnervuoja detruzorių ir vidinį šlaplės rauką, pūslė susitraukia, raukas

atsipalaiduoja.4

Somatinė nervų sistema reguliuoja valingą šlapinimasį. Žievinis šlapinimosi centras

lokalizuojasi paracentrinėje skiltyje – lobus paracentralis. Aferntinėms skaiduloms pakilus iki S2-4

segmentų dalis skaidulų toliau kylą pro tilte esantį šlapinimosi centrą į gumburą ir pogumburį.5 Iš jų į

žievinį šlapinimosi centrą, o iš jo grįžta į S2-4 segmentų priekinius ragus.3 Išėję iš S2-4 segmentų

priekinių ragų motorinės skaidulos keliauja gaktiniu nervu iki šlapimo pūslės rauko, ir jį įnervuoja.6

Neurotransmiteriai. Tiek simpatinėje, tiek parasimpatinėje sistemos, pre-postgangliniuose

mazguose signalą medijuoja nikotinianiai acetilcholino receptoriai. Simpatinių postganglinių neuronų

aksonai išskiria noradrenaliną, kuris stimuliuoja β3 receptorius, ko pasėkoje atsipalaiduoja pūslės

lygieji raumenys, taip pat noraderenalinas stimuliuoja α1 receptorius, dėl ko susitraukia vidinis

sfinkteris. Parasimpatiniai postganglinių neuronų aksonai išskiria acetilcholiną, kuris aktyvuoja M

(M3) cholinėrginius receptorius šlapimo lygiuosiuose raumenyse ir taip sutraukią ją. Somatinių

neuronų aksonai taip pat išskiria acetilcholiną, kuris veikia išorinį šlaplės rauką sutraukiančiai, nes

stimuliuoja N cholinerginius receptorius.

10

Neurogeninė šlapimo pūslė

Neurogeninė šlapimo pūslė arba neuroraumeninė šlapimo pūslės disfunkcija, tai šlapimo

pūslės funkcijos sutrikimas, atsiradęs dėl šlapimo pūslę ir jos raukus valdančios nervų sistemos

pažeidimo. Pažeidimus gali sukelti įvairios ligos, tokios kaip išsėtinė sklerozė, įvairūs nugaros

smegenų pažeidimai, galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, mielomeningocelė ir kitos.7 Pacientai,

kurie turi neurogeninę šlapimo pūslę gali skųstis skirtingomis šlapinimosi problemomis, tokiomis, kaip

šlapimo nelaikymu, silpna šlapimo srove, neprasišlapininimu, šlapimo susilaikymu, šlapimo takų

infekcijomis.

Viena iš neurogeninės šlapimo pūslės klasifikacijų yra pasiūlyta Europos urologų

asociacijos, kuri atspindi motorinę šlapimo puslės – sfinkterio funkcija ir yra paremta urodinaimiais ir

klinikiniais radiniais.8 (Pav. 1) Tačiau ši klasifikacija neatspindi ryšio tarp pažeidimo lokalizacijos ir

šlapimo pūslės – sfinkterio aktyvumų pakitimo. Priklausomai nuo pažeidimų lokalizacijos pasireiškia

skirtinga neurologinė šlapinimosi simptomatika.

Inervacijos pažeidimas tilte virš esančio šlapinimosi centro. Esant pažeidimams virš

šlapinimosi centro pasireiškia detruzoriaus hiperrefleksija – padidėjęs aktyvumas (arba per didelis

aktyvumas). Autonominė šlapimo pūslės įnervacija išlieka nepakitusi, tačiau prarandamas

autonominės įnervacijos slopinimas iš žievinio šlapinimosi centro. Pacientai kuriems yra ši patologija

negali kontroliuoti savo šlapinimosi, atsiranda šlapimo nelaikymas, spontaninis šlapinimasis, kurio

sulaikyti negali, tai kelia didelį diskomfortą, suprastėja gyvenimo kokybė. Šiuos pažeidimus gali

sukelti insultas, smegenų trauma, encefalitas, meningitas, išsetinė sklerozė, hidrocefalija, smegenų

paralyžius, smegenų augliai.

Pav. 1Europos urologų asociacijos (EAU) – Madersbacher`io klasifikacija. Išversta ir pritaikyta.

11

Inervacijos pažeidimas tarp smegenų tilto ir kryžmens. Esant tokiam pažeidimui,

pasirešikia detruzoriaus hiperrefelksija su sfinkterio disinergija. Pažeidžiama simpatinė ir/arba

sensorinė šlapimo pūslės įnervacija (priklausomai nuo pažeidimo sunkumo), dėl ko atsiranda padidėjęs

šlapimo pūslės refleksiškumas ir pūslės – sfinkterio disinergija. Šlapimo pūslės - rauko disinergija

reikia diferencijuoti su nenurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimu (kitame skyriuje). Esant šiaip

patologijai šlapimo pūslės tūris sumažėja, tonas padidėja, ligonis gali nebejausti prisipildžiusios pūslės.

Mėginant šlapintis, šlapimo pūslė susitraukinėja kartu su išoriniu sfinkteriu (šlapimo pūslės- sfinkterio

disinergija), dėl to šlapimo srovė nutrūkstanti ir silpna. Įsisenėjus patologijai, sfinkteris hipertrofuoja,

dėl ko dar sunkiau prasišlapinama. Dėl didėjančio liekamojo šlapimo tūrio, didėja šlapimo takų

infekcijos rizika. Šiuos įnervacijos pažeidimus gali sukelti stuburo traumo (C2 – Th12), komplikuotos

tarpslankstelinės išvaržos, augliai, siringomielija, kraujotakos sutrikimai stuburo kanale, daugybiniai

skleroziniai pakitimai, mielomeningocelė, ar jatrogeninės priežastys. 9

Įnervacijos pažeidimas žemiau S1 segmento. Esant tokiam pažeidimui pasireiškia

šlapimo pūslės arefleksija, sumažėja išorinio rauko tonusas, prarandami šlapimo pūslės jutimai.

Pažeidžiama parasimpatinė ir somatinė pūslės įnervacija, kartu su juntamaisiais laidais. Nejuntamas

noras šlapintis, padidėja pūslės tūris, dėl išnykusios parasimpatinės įnervacijos. Paprastai pacientai

nekenčia dėl šlapimo nelaikymo, priešingai, jiems susilaiko dėl vyraujančios simpatinės įnervacijos.

Norint pasišlapinti pacientams tenka labai stangintis, tačiau ne visiems pavyksta pasiekti šlapimo

pūslės išsituštinimo. Šiuos įnervacijos sutrikimus sukelia stuburo traumos (žemiau S1),

mielodisplazija, mielomeningocelė, herpes virusas, navikai, jatrogeninės priežastys.

Neurogeninės pūslės klasifikacijų yra ne viena, tačiau dauguma jų yra sudėtingos ir

nepatogios. Šiuo metu naudojama supaprastinta ir patogi klasifikacija apimanti šlapimo pūslės –

sfinkterio funkcijas kartus su įnervacijos pažeidimo sritimis.

Lentelė 1. Neurogeninės šlapimo pūslės klasifikacija pagal "Lapides"10 – modifikuota.

Neurogeninio Sutrikimo

tipas

Pažeidimo

vieta

Patogenezė Pūslės

jutimas

Pūslės tonas ir

talpa

Liekamasis

šlapimas

Detruzoriaus padidintas

aktyvumas

Virš tilto Prarastas refleksinios šlapinimosi

slopinimas iš žievinio šlapinimo

centro

+ Norma -

Detruzoriaus padidintas

aktyvumas ir detruzoriaus

–sfinkterio disinergija

Tarp tilto ir

S1

Pažeisti nusileidžiantys

simpatinės nervų sistemos laidai

ir kylantys juntamieji, dėl ko yra

nevalingas šlapinimasis

+- Tonas padidėjęs

Talpa sumažėjusi

+-

Detruzoriaus arefleksija Žemiau S1 Pažeisti nusileidžiantys

motoriniai laidai ir parasimpatinė

įnervacija kartu su juntamaisiais

ladais. Prarandamas valingas ir

refleksiškas šlapinimasis

- Tonas sumažėjęs

Talpa padidėjusi

+++

12

Neneurogininės kilmės šlapinimosi sutrikimai.

Neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas (NNŠS), tai sutrikimas kuomet sutrinka

šlapimo pūslės funkcija kaupti šlapimą ir sklandžiai, valingai išsituštinti, neesant neurologinei,

anatominei ar infekcinei priežasčiai galėjusiai sukelti šlapinimosi sutrikimą.

Kūdikystės laikotarpiu šlapinimasis būna dažnas ir nevalingas. Nuo 6 iki 12 mėnesio

amžiaus kūdikių šlapimo pūslės tūris žymiai padidėja, o šlapinimosi dažnis suretėja. Tarp pirmų ir

antrų gyvenimo metų vaikas pradeda jausti savo šlapimo pūslę jai prisipildžius, dalis vaikų tokiame

amžiuje geba sulaikyti šlapimą sąmoningai. Nuo 2-3 gyvenimo metų vaikas jau geba valingai šlapintis,

sąmoningai atpalaiduodamas išorinį sfinkterį. Vaikas gebantis sąmoningai sulaikyti šlapimą, geba

šlapintis valingai jam patogiu metu. Tualeto įgūdžiai pradeda vystytis, kai nustoja naudoti sauskelnes.

Šiuo laikotarpiu vaiko geba išvystyti valingus šlapinimosi į tualetą įgūdžius itin pažeidžiama. Bet koks

skausmas ar nemalonus psichologinis išgyvenimas, kuris vaikui gali asocijuotis su tualeto

naudojimusi, užkietėję viduriai, šlapimo takų infekcijos, netinkamas mokymas, gali prailginti ar

skatinti šlapinimosi įgūdžių regresiją. Dėl to gali vystytis neneurogeninės kilmės šlapinimosi

sutrikimas.11;12

Neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimai remiantis urodinaminiais, uroflometrijos -

elektromiografijos tyrimais skirstomi į 4 grupes13

: 1) sutrikęs šlapinimasis dėl šlapimo pūslės – rauko

disinergijos (detruzoriaus – sfinkterio disinergija), 2) sutrikęs šlapinimasis dėl padidėjusio (per

didelio) detruzoriaus aktyvumo (dirgli šlapimo pūslė arba ūmus šlapimo nelaikymas), 3) sutrikęs

šlapinimasis dėl sumažėjusio (per mažo) detruzoriaus aktyvumo (tingi šlapimo pūslė), 4) sutrikęs

šlapinimasis dėl pūslės kaklelio disfunkcijos.

Šlapimo pūslės – rauko disinergija, būna kai šlapinimosi metu detruzorius susitraukia, o

sfinkteris neatsipalaiduoja ar atsipalaiduoja nepakankamai. Tai dažniausia neneurogeninės šlapimo

pūslės išraiška. Disinergija gali būti kartu su pūslės padidėjusiu aktyvumu, dėl ko gali atsirasti ne vien

disinergijos simptomai. Dėl pūslės ir sfinkterio disinergijos šlapimo pūslėje slėgis didėja, srovė būna

silpna ir nutrūkstanti - netolygi, o pūslė pilnai neišsituština. Dėl to liekamojo šlapimo susikaupia

daugiau nei įprastai. Jei liekamojo šlapimo kiekis yra žymiai didesnis, nei esant nesutrikusiai

šlapinimosi funkcijai, vaikas jausdamas šlapimo pūslės pilnumą eina dažnai šlapintis, dėl ko gali

klaidingai atrodyti, jog šlapimo pūslės tūris sumažėjęs. Dekompensuotai šlapimo pūslės – rauko

disinergijai sumažėja pūslės aktyvumas, suprastėja sfinkterio geba sulaikyti šlapimą, dėl ko išsivyto

šlapimo nelaikymas esant pilnai šlapimo pūslei.

Padidėjusio aktyvumo šlapimo pūslė susitraukia dažniau, stipriau ir nesąmoningai.

Stiprus noras šlapintis yra pagrindinis šio sutrikimo simptomas. Taip pat kartu padažnėjęs

šlapinimasis, dažnai nelaikomas šlapimas. Vaikai, kurie turi per didelį šlapimo pūslės aktyvumą, gali

13

šlapintis nevalingai mažais šlapimo kiekiais arba nevalingai ištuštinti visą šlapimo pūslę (pradėję

šlapintis negali sustoti). Vaikas jausdamas didelį poreikį šlapintis ir žinodamas, kad gali nesulaikyti

šlapimo stengiasi atidėti šlapinimąsi kryžiuodami kojas, stiebiantis, tūpčiojant kulnais prispausdami

tarpvietę.

Sumažinto aktyvumo šlapimo pūslė. Šiam sutrikimui dėl suretėjusio ir susilpnėjusio

detruzoriaus, būdingas suretėjęs šlapinimasis, padidėjęs pūslės tūris. Vaikas turintis sumažinto

aktyvumo šlapimo pūslę, rečiau jaučia norą šlapintis, o kai šlapinasi turi stangintis, dėl per silpnos

šlapimo pūslės. Šlapinimosi metu šlapimo srovė nutrūkstanti, o pasišlapinama ne iki galo.

Persipildžius šlapimo pūslei, gali būti šlapimo nelaikymas.

Sutrikęs šlapinimasis dėl pūslės kaklelio disfunkcijos. Esant pūslės kaklelio disfunkcijai,

simptomai panašūs į kitų šlapinimo sutrikimų simptomus, atskirti galima tik atlikus uroflometrijos su

elektromiografija tyrimus. Šlapinimosi metu pūslės susitraukia, išorinis sfinkteris atsipalaiduoja, tačiau

šlapimo pūslės kaklelis negali iki galo atsipalaiduoti, todėl sutrinka šlapimo srovės pratekėjimas, srove

tampa silpna, pūslė iki galo neišsituština. Dėl šio sutrikimo šlapimo takų infekcijos ir inkstų pažeidimo

rizika labai padidėja.

14

Šlapinimosi sutrikimų diagnostika

Diagnozuojant ar diferencijuojant neurogeninę šlapimo pūslę nuo neneurogeninės

šlapimo pūslės, diagnozės tikslumas priklauso nuo surinktos anamnezės kokybės, objektyvaus

medicininio ištyrimo (tame tarpe ir neurologinio!), radiologinių tyrimų ( šlapimo takų echoskopijos,

cistoskopijos, šlapinimosi cistouretrografijos, išskiriamosios urografijos, MR, KT – tyrimų atlikimas

priklauso nuo indikacijų), neurologinių ir urodinaminių tyrimų (cistometrijos, uroflometrijos,

elektromiografijos, pūslės slėgio kitimo matavimų).14

Nustačius ar šlapinimosi sutrikimai yra neurologinės ar idiopatinės kilmės, toliau

atliekami urodinaminiai tyrimai, kad išsiaiškinti kokio tipo šlapinimosi sutrikimas.

Jei nustatomas neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas – per didelis detruzoriaus

aktyvumas, urodinaminiuose tyrimuose matomas Pdet ir Pves kreivių nestabilumas, kreivės tiek prieš

šlapinimąsi, tiek šlapinimosi metu pakyla bangomis. (Pav. 2;Pav. 3) Pdet kreives pakilimas atspindi

detruzoriaus susitraukimą, o Pves slėgio kitimą pūslėje, normoje šlapinimosi metu, toks pakilimas turi

būti vienas, o esant perdieliam pūslės aktyvumui, Pdet ir Pves kreivių pakilimų būna daugybė. EMG

atspindi rauko aktyvumą, normoje, kol nesišplapinama EMG yra aktyvus. Normoje šlapinimosi metu

Pdet aktyvus, EMG aktyvumas sumažėja – raukas atsipalaiduoja. Taigi esant per didelio aktyvumo

šlapimo pūslei, matomi Pdet ir Pves kreivių nepastovūs, skirtingi bangavimai, EMG dažniausiai

normalaus aktyvumo, šlapimo srovė silpna ir gali būti nutrūkstanti.15;16

Pav. 2 Urodinaminis tyrimas, perdidelio aktyvumo detruzorius. EMG -elektromiograma; Pdet - detruzoriaus slėgis; Pabd - intra-abdominalinis slėgis; Pves - pūslės slėgis;UroP - šlapimo kiekis; Qura - tekmės greitis.

16

15

Esant detruzoriaus – sfinkterio disinergijai Pdet ir Pves yra aktyvūs kartu su EMG. Tai rodo, kad

detruzoriui susitraukus, kartu susitraukia ir raukas(Pav. 4). Tiek pūslės, tiek rauko susitraukimu gali

būti daugybė, dėl to šlapimo srovės kreivė matoma žema, nutrūkstanti, pasišlapinama mažu kiekiu,

silpna srove – stakato kreivė.

Pav. 4 Urodinaminis tyrimas, perdidelio aktyvumo detruzorius. EMG -elektromiograma; Pdet - detruzoriaus slėgis; Pabd - intra-abdominalinis slėgis; Pves - pūslės slėgis; Volume - šlapimo kiekis; Flow - tekmės greitis.

15

Pav. 3 Urodinaminis tyrimas, detruzoriaus - sfinkterio disinergija. EMG -elektromiograma; Pdet - detruzoriaus slėgis; Pabd - intra-abdominalinis slėgis; Pves - pūslės slėgis; Volume - šlapimo kiekis; Flow – tekmės greitis

15

16

Pav. 5Urodinaminis tyrimas, Detruzoriaus arefleksija. EMG -elektromiograma; Pdet - detruzoriaus slėgis; Pabd - intra-abdominalinis slėgis; Pves - pūslės slėgis; Qura - tekmės

greitis.15

Detruzoriaus arefleksijos urodinaminiai tyrimai pasižymi labai mažomis frakcionuotomis

Pdet, Pves kreivėmis, taip pat galima matyti Pabd slėgio padidėjimą stengiantis pasišlapinti. EMG

mažesnio aktyvumo negu paprastai. Ranka spaudžiant pūslę galimas mechaninis šlapinimasis, dėl

mažo EMG aktyvumo (jei būtų visiškai nekatyvus EMG arba labai perpildyta pūslė, vyktu svaiminis

šlapimo išsiskyrimos pro šlaplę).17

Neneurogeninė šlapimo pūslė(Pav. 6). Nustačius ne neurogeninės kilmės šlapinimosi

sutrikimą – Detruzoriaus – sfinkterio disinergija ir išanalizavus atliktus urodinaminius tyrimus

matomas EMG padidintas aktyvumas kartu su šlapinimosi srovės kreive, panašiai, kaip esant

neurogeninio tipo disinergijai.18

Esant per didelio aktyvumo šlapimo pūslei matoma šlapimo kreivė – „bokšto pavidalo“,

o EMG šlapinimosi metu aktyvumas sumažėję. Šie uroflometrijos duomenys primena neurogeninio

tipo perdielį pūslės aktyvumą.

Per mažo aktyvumo neneurogeninės šlapimo pūslės uroflometrijos duomenys taip pat

primena neurologinės kilmės sumažinto aktyvumo šlapimo pūslės uroflometrinius rodiklius.

Prailgintas šlapimo tekėjimas – plokščia arba normali kreivė, EMG aktyvumas šlapinimosi metu

sumažintas.

17

Pav. 6 Skirtingi uroflometrijos tipai (UF) su elektromiografijos (EMG) kreivėmis. Iš viršaus į apačią: EMG, UF, pasišlapintas tūris. (a) Norma, (b) detruzoriaus- sfinkterio disinergija – aktyvus tarpvietės raumenys (rodyklė) šlapinimosi metu ir stakato formos kreivė UF, (c) idiopatinis detrusoriaus padidintas aktyvumas – IDOA sutrumpinto bokšto formos UF su ramia EMG ir (d) detrusoriaus sumažėjęs aktyvumas – prolonguota plokščia UF su ramia EMG.

14

Šlapinimosi sutrikimas dėl pūslės kalklelio disfunkcijos. Matoma sumažėjusi šlapimo

srovės kreivė, paveluotai prasidėjęs šlapinimasis, po EMG aktyvumo sumažėjimo.19

Taigi, neurogeniniai ir neneurogeniniai šlapinimosi sutrikimų urodinaminiai tyrimai yra

itin panašūs, dėl to vien tik jais remtis negalima diferencijuojant neurologinį šlapinimos sutrikimą nuo

idiopatinio. Urodinaminiai tyrimai leidžia nustatyti šlapinimosi sutrikimo tipą, prieš tai nustačius

remiantis anksčiau minėtais tyrimais sutrikimo priežastį. Taip pat kai kurie autoriai rekomenduoja

įtarus šlapinimosi sutrikimą atlikti urodinaminius tyrimus (uroflometrijos/EMG), nustačius šlapinimosi

sutrikimo tipą, toliau atikti kitus tyrimus leidžiančius diferencijuoti tarp neurogeninės ir ne

neurogeninės šlapimos pūslės, bei nustatyti kiek liga yra pažengusi, nes urodinaminiai tyrimai

pasižymi itin dideliu jautrumu nustatinėjant šlapinimosi sutrikimus ir leidžia laiku užkirsti kelią

komplikacijomis. Atlikus urodinaminius tyrimus ir sužinojus tikslų šlapinimosi sutrikimo tipą, galimą

taikyti atitinkamą gydymą (žr.gydymas).

18

Gydymas

Neurogeninės šlapimo pūslės gydymas. Jei įmanoma taikomas etiopatogenetinis

gydymas, tačiau nevisada tai įmanoma, todėl šioje dalyje akcentuojamas simptomatinis gydymas.

Per didelis detruzoriaus aktyvumas gydomas anticholinerginiais vaistais. Dažniausiai

vartojamas oksibutinino hidrochloridas, kuris selektyviai veikia M3 cholinergnius receptorius, taip pat

pasižymi vietinio anestetiko ir kalcio kanlų blokatoriaus savybėmis.20

Oksibutininu geriausias efektas

psiekiamas vartojant intravesikaliai, tokiu būdu apeinamas pirmas metabolizmo ratas, pasiekiamas

geriausas terapinis efektas ir mažėja šalutinio poveikio pasireiškimo tikimybė.21

Taip pat šios grupės

vaistas yra tolterodinas, kuris sukelia mažiau šlautinių poveikių, tačiau nėra pakankamai ištirtas

poveikis vaikams. Alternatyva anticholinerginimas vaistams, tai β3 receptorių agonistai. β3 receptorių

agonistų klinikinis efektas panašus į anticholinerginių vaistų poveikį, tačiau mažėsni šalutiniai

efektai.22

Botulino toksinas vartojmas, kai negalima dėl šalutinių poveikių ar nepasiekiamo

terapinio efekto vartotojant anticholinerginius ar kitus vaistus šlapimo pūslės perdeliam aktyvumui

gydyti. Suleistas botulino toksinas į detruzorių visiškai užblokuoja acetilcholino išsiskyrimą neuronų

presinapsėse. Efektas primena anticholinerginių vaistų poveikį, tačiau veikia ilgiau ir efektyviau.

Gydymas botulino toksinu įvairių autorių vertinamas skirtingai, vaisto poveikis nuolat tiriamas. Atlikti

naujausi tyrimai rodo, kad botulino toksinas efektyviai gydo perdidelį detruzoriaus aktyvumą ir taip

pat sukelia neigiamus efektus tokius kaip, perdidelis liemasis šlapimo tūris (P < 0.0001), šlapimo takų

infekcijas ( P = 0.0002), hematūrijas (P = 0.05).23

Gydymas botulino toksinu yra efektyvus būdas gydyti

detruzoriaus per didelį aktyvumą, tačiau gydant šiuo būdu neišvengiamas neigiamas efektas.24

Šalpimo pūslės elektrostimuliacija. Transkutaninės elektro stimuliacijos tikslas –

stimuliuojant detruzorių inervuojančius nervus atstatyti efektyvų ir valingą šlapimo išvarymą iš

šlapimo pūslės. Elektrostimuliacijos ciklą sudaro 30 sesijų- 5 kartus per savaitę, vienos sesijos trukmė

15minučių. Elektrodai tvirtinami virš gaktikaulio ir žemiau kryžkaulio, stimuliuojama 200ms, 1000ms

intervalais, 15-20mA intensyvumu, 50Hz dažniu. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad taikant šį gydymo

metodą šlapimo pūslės tūris žymiai padidėjo (p=0.001), sumažėjo šlapimo liekamasis tūris (p=0.007).

Tai parodo, jog elektrostimuliacija padeda pagerinti šlapinimosi funkciją.

Chirurginis gydymas taikomas, kai nepadeda anksčiau minėti būdai. Operacijos tikslas

padidinti šlapimo pūslęs, jai padidinus, tenka neišvengiamai taikyti švarią savikateterizaciją.

Per mažas detruzoriaus aktyvumas. Vienas iš pagrindinių gydymo būdų, tai švari

savikateterizacija. Kateterizacija atlieka pats vaikas, arba globėjai, jei jis pats to dar nesugeba atlikti,

naudojant tinkamo dydžio kateterį. Procedūros dažnis priklauso nuo vaiko amžiaus, suvartotų skysčių

kiekio, pūslės spaudimo, patartina kateterizaciją atlikti 5-6 kartus per dieną. Laiku pradėta

19

kateterizacija žymiai sumažina šlapimo takų infekcijos riziką ir tolimesnių komplikacijų vystymąsį.

Kateterizacijos efektyvumas priklauso nuo vaiko ir globėjų supratimo apie septiką ir ligos gydymo

svarbą.25

Šalpimo pūslės elektrostimuliacija. Yra įrodyta, kad šlapimo pūslės stimuliacija pagerina

ir detruzoriaus sumažėjusią funkciją. Padidėja šlapimo srovės greitis, sumažėja liekamojo šlapimo

tūris.2627

Alfa receptoriu blokaroriai ir cholinerginiai vaistų kombinacija gali būti taikoma kaip dar

vienas gydymo būdas per mažo aktyvumo šlapimo pūslei gydyti. Sumažėja liekamojo šlapimo tūris,

sustiprėja šlapimo srovė. Tačiau tokio gydymo efekto ilgaamžiškumo įrodymų nėra pakankamai daug,

taip pat taikant tokį kombinuotą gydymą reiktų apsvartyti naudos ir žalos santikį.28

Detruzoriaus reinervacija – tai interkostalinių nervų panaudojimas atstatant šlapimo

pūslės funkciją esant stuburo traumai. Atliekama atitinkamų slankstelių laminektomoja, tuomet Th11 -

Th12 tarpšonkaulinių nervų neurolizė, kuomet jie paimami (~20-21cm) ir translokuojami į stuburo

kanalą ties S2-S3 ir sudaromos anastomozės. Sekmingų operacijų rezultatai yra labai geri, šlapimo

susilaikymas mažėja, detruzoriaus tonas didėja, šlapimo srovė stiprėja, didejė pasišlapinto šlapimo

tūris.29

Sfinkterio perdidelis aktyvumas. Švari savikateterizacija išlieka vienas iš pagrindinių

gydymo būdų. Taip pat galima taikyti gydymą α adreno receptorių blokatoriais – kurie sfinkterį veikia

atpalaiduojančiai. Esant sfinkterio ir detruzoriaus perdideliam aktyvumui (disinergija), galima taikyti

gydymų kombinaciją, pavyzdžui anticholinerginiai vaistai kartu su kateterizacija26

.

Sfinkterio per mažas aktyvumas, sąlygoja šlapimo nelaikymą ir dažną varvėjimą, tai

gali būti išvengta taikant dažną savikateterizaciją. Gali būti taikomas operacinis gydymas, kuomet

injekuojama speciali medžiaga šalia finkterio – taip sumažinant šlaplės spindį ties injekcijos vieta.

Tačiau dėl šio gydymo gali išsivytyti šlapimo susilaikymas – padidėti šlapimo takų infekcijos rizika.

Kitas operacinis būdas tai, pūslės kaklelio pakabinimo operacija ir plastika, naudojant specialią

jusotelę, kuri prilaiko šlapimo pūslės kaklėlį ir neleidžia nevalingai šlapimui pratekėti.30

Taip pat

galimas papildomas gydymas anticholinerginiais vaistais, jei kartu yra ir detruzoriaus hiperaktyvumas.

Taigi neurogeninės šlapimo pūslės gydymas yra įvairus ir galimos įvairios gydymo būdų

kombinacijos priklausomai nuo konkrečios šlapimo sutrikimą sukelusios priežasties ir

detruzoriaus/sfinkerio sinergijos sutrikimo.

Neneurogeninės šlapimo pūslės gydymas. Pagrindinis būdas visiems ne

neurogeniniams šlapimo pūslės tipams gydyti yra dubens raumenų mankšta ir šlapinimosi elgesio

terapija (uroterapija). Jei kartu yra ir vidurių užkietėjimas, reikia gydymą pradėti nuo kaprolitų

pašalinimo, tai pirmas žingsnis gydant nenurogeninį šlapinimosi sutrikimą. Rekomenduojama vidurių

20

užkietėjimą gydyti skiriant laisvinamųjų preparatų, esant reikalui klizmuoti. Tam, kad būtų pasiektas

ilgalaikis efektas patartina reguliariai taikyti relaksuojančius dubens manevrus. 31

Dubens raumenų pratimai ir uroterapija. Atliktais moksliniais tyrimais įrodyta, jog pats

efektyviausias neneurogeninės šlapimo pūslės gydymo būdas yra kombinuotas dubens raumenų

pratimų atlikimas naudojant ortopedinį pripučiamą kamuolį kartu su uroterapija. Gydymo efektas

vertinamas kliniškai ir urodinamiais tyrimais. Taikant šį gydymo būdą EMG aktyvumas sumažėja

šlapinimosi metu (p<0.02), šlapimo srovės tėkmės kreivė atsistato į varpo formą (p<0.000), suretėja

nenumaldomas noras šlapintis (p<0.01), sumažėja liekamojo šlapimo tūris (p<0.003).32

Gydymo

efektyvumas priklauso nuo vaiko ir jo globėjų iniciatyvos ir supratimo apie gydymo ir ligos svarbą.

Kartais pasitaiko atveju, kuomet pratimais ir uroterapija pasiekti maksimalaus

patenkinamo terapinio efekto nepavyksta, tenka į gydymo planą įtraukti kitus gydymo būdus, kuriais

paprastai gydoma neurogeninė šlapimo pūslė. Gydymas botulino toksinu analogiškas kaip ir gydant

neurogeninę šlapimo pūslę, terapinis efektas paprastais geras (p=0.02).33

Taip pat nenurogeninę šlapimo pūslę galima gydyti, anticholinerginiais vaistais, elektro

stimuliacijos terapija34

, kateterizacija (žr. neurogeninės šlapimo pūslės gydymas) priklausomai nuo

tipo. Kartais nenurogeninės šlapimo pūslės detruzoriaus hiperkatyvumas ar detruzoriaus – sfinkterio

disinergija gydymui nepasiduoda. Įrodyta, kad tokiu atveju galima sėkmingai gydyti efedrino

hidrochloridu, pasiekiamas žymus būklės pagerėjimas iki 94% gydytų pacientų ir net iki 33% pilnai

išgyja.35

Neneurogeninės šlapimo pūslės pirmo pasirinkimo gydymo būdas yra dubens raumenų

treniravimas kombinuojant kartu su uroterapija. Taikant šį gydymo būdą yra didžiausia tikimybė, kad

bus pasiektas geriausias teigiamas gydymo efektas. Kiti gydymo būdai yra antro (elektro stimuliacija)

ar trečio (farmakoterapija) pasirinkimo.

21

Tyrimo metodika

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno Klinikų vaikų nefrologijos skyriuje

retrospektyviai buvo atrinkti 27 pacientai, kuriems diagnozuotas nepatikslintas neurogeninės kilmės

šlapinimosi sutrikimas. Šio mokslinio darbo metu buvo nagrinėjami vaikų nefrologijos skyriuje atliktų

urodinaminių tyrimų klinikiniai duomenys. Buvo analizuojamos pacientų ligos istorijos, nustatomas

pacientų amžius ir lytis, ieškoma šlapinimosi sutrikimus sukėlusios priežasties, vertinami

urodinaminiai tyrimai (EMG, Pves, Pdet, Pabd, šlapimo srovė). Remiantis atliktais urodinaminių

tyrimų duomenimis buvo išskirtos dvi grupės: 1- EMG padidintas aktyvumas šlapinimosi metu, 2-

normalus EMG aktyvumas šlapinimosi metu. Šių dviejų grupių klinikiniai duomenys buvo

analizuojami ir lyginami tarpusavyje naudojant SPSS statistikos programą, taikat neparametrinės

sistemos chi-kvadrato kriterijų.

Rezultatai ir rezultatų aptarimas

Į tyrimą įtraukti 27 pacientai, kurie skundėsi šlapinimosi sutrikimais ir jiems buvo

diagnozuotas neurogeninis šlapimo pūslės sutrikimas. Iš jų 11,1% (N= 3) buvo berniukai, 88,9% (N=

24) mergaitės (p >0,05). Pacientų visos imties amžiaus mediana 7 m. Jauniausias buvo 1 metų ,

vyriausias 14 metų. Diždžiąją dalį pacientų sudarė vyresni negu 5 metų () Įvertinus pacientų EMG ir

šlapimo srovės parametrus, išsiskyrė dvi grupės: 1) EMG aktyvumas padidintas šlapinimosi 22,2%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

iki 1m. iki 5m. iki 8m. iki 11m. iki 14m.

Pacientų skaičius

Grafikas 1 Pacientų skaičius pagal amžių.

22

(N=6), 2) EMG neaktyvus šlapinimosi metu 77,8% (N= 21) (p=0,00284). Toliau visi duomenys buvo

lyginami pagal šias išskirtas grupes taikant neparametrinės sistemos chi-kvadrato kriterijų. Šlapimo

srovė visų pacientų buvo silpna (plokščia kreivė), pacientų kurių EMG aktyvumas didelis šlapinimosi

metu (22.2%), šlapimo srovės kreivė Stakato tipo (Pav. 7 – geltona kreivė) (p = 0,00284).

Nustatyta, kad 22,2% (N=6) pacientams nebuvo diagnozuotos neurologinės ligos, galėjusios sukelti

šlapinimosi sutrikimu. Lyginant 1 ir 2 EMG grupes su neurologinės ligos buvimu, nustatyta, kad EMG

rodiklis šlapinimosi metu statistiškai reikšmingai mažėsnis esant neurologinei patologijai (p = 0,004).

77,8% (N=21) pacientų buvo padidėję Pves, Pdet slėgiai prieš šlapinantis ir tai statistiškai reikšmingai

priklauso nuo EMG aktyvumo šlapinimosi metu (1 ir 2 grupės) ir neurologinės patologijos

būvimo/nebūvimo ( p = 0,004). Pacientų, kurių Pves ir Pdet slėgiai prieš šlapinimąsi buvo normalūs,

nebuvo nustatytos neurologinės patologijos galėjusios sukelti šlapinimosi sutrikimą ir EMG

šlapinimosi metu buvo didelio aktyvumo (Pav. 7).

Pacientų kurių Pves ir Pdet slėgiai buvo padidėję prieš šlapinimąsi, jiems nustatytos neurologinės

patologijos galėjusios sukelti šlapinimosi sutrikimus ir EMG šlapinimosi metu ir prieš šlapinantis

aktyvumas buvo normalus (Pav. 8).

Pav. 7 Disinergija. iš viršaus žemyn: žalia – Pdet, rožinė – Pves, mėlyna – Pabd, raudona – EMG, šviesiai žalia – šlapimo tūris (ml), geltona – šlapimo tekmės greitis (ml/s).

23

Galutinai išanalizavus surinktą informaciją apie tiriamuosius pacientus, remiantis diagnostiniais

kriterijais: neurogeninę šlapimo pūslę galima diagnozuoti, tik tada, kai yra diagnozuota neurologinė ar

anatominė patologija, galėjusi sukelti šlapinimosi sutrikimą, jei priežastis nenustatoma –

diagnozuojama neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas.14 Nustačius sutrikimo priežastį toliau

reikia diferencijuoti sutrikimo tipą, kurs nustatomas atlikus urodinaminius tyrimus.18;19;17

Nustatyta,

kad 77,8% pacientų yra neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas, per didelio aktyvumo šlapimo

pūslė (detruzoriaus hiperaktyvumas), 22,2% pacientų yra ne neurogeninės kilmės šlapinimosi

sutrikimas, detruzoriaus – sfinkterio disinergija (p<0,004) (Grafikas 2).

Pav. 8 Detruzoriaus perdidelis aktyvumas. Iš viršaus žemyn: žalia – Pdet, rožinė – Pves, mėlyna – Pabd, raudona – EMG, šviesiai žalia – šlapimo tūris (ml), geltona – šlapimo tekmės greitis (ml/s).

24

Šie duomenys patvirtina iškeltą hipotezę: daliai vaikų yra neneurogeninė šlapimo pūslės – rauko

dissinergija, o ne šapimo pūslės neuroraumeninė disfunkcija. Ir iš esmės keičia pacientų gydymo

taktiką, nes nustatomos skirtingos šlapinimosi sutrikimų kilmės (neurogeninė ir neneurogeninė) ir

šlapinimosi sutrikimų tipai. Pagrindinis būdas visiems ne neurogeniniams šlapimo pūslės tipams

gydyti yra dubens raumenų mankšta ir šlapinimosi elgesio terapija (uroterapija). Gydymo efektyvumas

priklauso nuo paciento ir jo globėjų motyvacijos, tačiau net iki 90% gydytų pacientų pasveiko

(p<0.02).32

Jei dėl kažkokių priežasčių toks gydymo būdas yra neefektyvus, reiktų taikyti

medikamentinį gydymą ir/ar kitus gydymo būdus, kurie naudojami neurogeninės šlapimo pūslės

gydymui. Neurogeninė šlapimo pūslė sėkmingai gydoma anticholinerginiais vaistais, tačiau dėl dažnų

neigiamų efektų keičiamas į β3 receptorių agonistus, kurių efektas panašus, o neigiamas poveikis

mažesnis.20;22

Taip pat galima taikyti botulino injekcijas, tačiau gydymo naudos ir žalos santykis

plačiai diskutuojamas įvairių autorių. Vienas iš efektyvesnių gydymo būdų yra neurostimuliacija,

kurios terapinis efektas geras (p=0.007). Transkutaninės elektro stimuliacijos tikslas – stimuliuojant

detruzorių inervuojančius nervus atstatyti efektyvų ir valingą šlapimo išvarymą iš šlapimo pūslės.

Negalint pasiekti tinkamo terapinio efekto medikamentais ir neivazinėmis procedūromis, tik tuomet

taikomas operacinis gydymas.

Toliau analizuojant šių ligų priklausomybę nuo lyties ir amžiaus: tiek neneurogeninės

šlapimo pūslės disfunkcija, tiek neurogenninė šlapimo pūslės disfunkcija pasireiškė dažniau

mergaitėms (P<0,05), tačiau tokį pasiskirstymą tarp lyčių lėmė neįvairi tiriamųjų imtis. Neurogenine

šlapimo pūsle ir neneurogenine šlapimo pūsle sergančių vaikų amžiaus vidurkis statistiškai

reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05), tai rodo, kad įtarus vaikui šlapinimosi sutrikimą reikia jį tirti

neatsižvelgiant į jo amžių.

Grafikas 2 Šlapinimosi sutrikimų priežastys.

25

Išvados Retrospektyviai buvo atrinkti 27 pacientai, kuriems diagnozuotas nepatikslintas neurogeninės

kilmės šlapinimosi sutrikimas. Pacientams, prieš atliekant urodinaminius tyrimus, diaganozuotas

nepatikslintas neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas. Šio mokslinio darbo metu buvo

nagrinėjami vaikų nefrologijos skyriuje atliktų urodinaminių tyrimų klinikiniai duomenys -

nustatomas pacientų amžius ir lytis, ieškoma šlapinimosi sutrikimus sukėlusios priežasties, vertinami

urodinaminiai tyrimai (EMG, Pves, Pdet, Pabd, šlapimo srovė). Duomenys analizuojami taikant

neparametrinės sitemos chi-kvadrato kriterijų.

1. Įvertinus pacientų EMG ir šlapimo srovės parametrus, išsiskyrė dvi grupės:

a. EMG aktyvumas padidintas šlapinimosi metu 22,2% (N=6),

b. EMG neaktyvus šlapinimosi metu 77,8% (N= 21) (p=0.00284).

2. EMG rodiklis šlapinimosi metu statistiškai reikšmingai priklausė nuo šlapimo srovės

intensyvumo. (p = 0,00284). Šlapimo srovė visų pacientų buvo silpna (plokščia kreivė), pacientų

kurių EMG aktyvumas didelis šlapinimosi metu (22.2%), šlapimo srovės kreivė Stakato tipo (Pav.

7 – geltona kreivė).

3. Pves, Pdet slėgiai prieš šlapinantis statistiškai reikšmingai priklauso nuo EMG aktyvumo

šlapinimosi metu (1 ir 2 grupės) ir neurologinės patologijos būvimo ( p = 0,004).

4. Tiek neneurogeninės šlapimo pūslės disfunkcija, tiek neurogenninė šlapimo pūslės disfunkcija

pasireiškė dažniau mergaitėms (p<0,05), tačiau tokį pasiskirstymą tarp lyčių lėmė neįvairi

tiriamųjų imtis. Neurogenine šlapimo pūsle ir neneurogenine šlapimo pūsle sergančių vaikų

amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05), tai rodo, kad įtarus vaikui

šlapinimosi sutrikimą reikia jį tirti neatsižvelgiant į jo amžių.

5. 22,2% pacientų yra ne neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas.

26

Rekomendacijos Įtarus vaikui šlapinimosi sutrikimą reikia jį tirti neatsižvelgiant į jo amžių.

Vaikams, kurie skundžiasi šlapinimosi sutrikimu rekomenduojama nustatyti priežastį galėjusią

sukelti šlapinimosi sutrikimą, jei priežastis nustatoma: anatominė, neurologinė ar infekcinė,

diagnozuoti neurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimą.

Jei nenustatoma anatominė, neurogolinė ar infekcinė patologija, kuri galėjo sukelti šlapinimosi

sutrikimą, diagnozuoti neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimą.

Gydymą pradėti atlikus urodinaminius tyrimus ir nustačius tikslų šlapinimosi sutrikimo tipą.

Jei diagnozuojamas neneurogeninės kilmės šlapinimosi sutrikimas gydymą pradėti nuo

fizioterapijų.

27

Literatūros sąrašas 1 Chapter 28. Neuropathic Bladder Disorders . Tom F. Lue, MD, FACS, ScD(Hon); Emil A. Tanagho, MD. San Francisco, California, August 2012. 2 Uroflowmetry with pelvic floor electromyography: inter-rater agreement on diagnosis of pediatric non-neurogenic voiding disordersM.A. Faasse, I.P. Nosnik, D. Diaz-Saldano, K.S. Hodgkins, D.B. Liu, J. Schreiber, E.B. Yerkes Journal of Pediatric Urology, Vol. 11, Issue 4, p198.e1–198.e6 . June 8 2015 3 Chapter 28. Neuropathic Bladder Disorders . Tom F. Lue, MD, FACS, ScD(Hon); Emil A. Tanagho, MD. San Francisco, California, August 2012 4 Management of Urological Dysfunction in Pediatric Patients With Spinal Dysraphism. Matthew A. Amarante, B.S; Jeffrey A. Shrensel, M.S; Krystal L. Tomei, M.D., M.P.H; Peter W. Carmel, M.D; Chirag D. Gandhi, M.D.. Neurosurg Focus. 2012;33(4):e4 5 Birder L et al: Neural control of the lower urinary tract: Peripheral and spinal mechanisms. Neurourol Urodyn 2010; 29(1):128–139. [PubMed: 20025024] 6 The neural control of micturition. Clare J. Fowler, Derek Griffiths & William C. de Groat. Nature Reviews Neuroscience 9, 453-466 (June 2008) 7 Birder L et al: Neural control of the lower urinary tract: Peripheral and spinal mechanisms. Neurourol Urodyn 2010;29(1):128–139. [PubMed: 20025024] 8 EAU Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. 2009 European Association of Urology. Published by Elsevier B.V. All rights reserved. 9 Xiao CG et al: An artificial somatic-central nervous system-autonomic reflex pathway for controllable micturition after spinal cord injury: Preliminary results in 15 patients. J Urol 2003;170(4 Pt 1):1237–1241. 10 Lapides J. Neuromuscular, vesical and ureteral dysfunction. In: Campbell MF, Harrison JH, editors. Urology. Philadelphia: Saunders; 1970:1343–279. 11 Bakker, E., & Wyndaele, J.J. (2000). Changes in toilet training during the last 60 years: The cause of an increase in lower urinary tract dysfunction. BJU International, 86(3), 248-257. 12 Bloom, D.A., Seeley, W.W., Ritchey, M.L., & McGuire, E.J. (1993). Toilet habits and continence in children: An opportunity sampling normal parameters. Journal of Urology, 149,1087-1090. 13 Pediatric Urology. Nonneurogenic Voiding Disorders in Children and Adolescents: Clinical and Videourodynamic Findings in 4 Specific Conditions. Kenneth I. Glassberg, , Andrew J. Combs, Mark Horowitz. The Journal of Urology Volume 184, Issue 5, November 2010, Pages 2123–2127 14 Ramesh Babu and Vinu Gopinath. Role of uroflowmetry with electromyography in the evaluation of children with lower urinary tract dysfunction. Indian J Urol. 2015 Oct-Dec; 31(4): 354–357. doi: 10.4103/0970-1591.166469. 15 Bradley C Gill, MD, MS; Chief Editor: Edward David Kim, MD, FACS more... Urodynamic Studies for Urinary Incontinence. Updated: Dec 30, 2015. 16 Bernard Fallon, MD, Robert C. McDonough, III, MD, Bruce M. White, UROLOGY BOARD REVIEW MANUAL, Neurogenic Bladder. Copyright 2007. 17 Goletti S, Nanni M, Napoli M, Palladino F, Valentini AL. Diagnostic imaging of neurogenic bladder. Campioni P; Istituto di Radiologia, Università Cattolica del S. Cuore, Policlinico A. Gemelli, Largo A. Gemelli 8, 00168 Roma, Italy. 18 Wenske S, Combs AJ, Van Batavia JP, Glassberg KI. Can Staccato and interrupted/Fractionated Uroflow Patterns Alone Correctly Identify the Underlying Lower Urinary Tract Condition? J Urol. 2012;187:2188–93. [PubMed].

28

19 Van Batavia JP, Combs AJ, Hyun G, Bayer A, Medina-Kreppein D, Schlussel RN, et al. Simplifying the diagnosis of 4 common voiding conditions using uroflow/electromyography, electromyography lag time and voiding history. J Urol. 2011;186:1721–6. [PubMed]. 20 Andersson KE, Chapple CR (2001) Oxybutynin and the overactive bladder. World J Urol 19:319–323 21 Buyse G, Waldeck K, Verpoorten C, Björk H, Casaer P,Andersson KE (1998) Intravesical oxybutynin for neurogenic bladder dysfunction: less systemic side effects due to reduced first pass metabolism. J Urol 160:892–896 22 Gormley, E.A.; Lightner, D.J.; Faraday, M.; Vasavada, S.P.; American Urological Association; Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment. J. Urol. 2015, 193, 1572–1580. 23 Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in treating neurogenic detrusor overactivity: a systematic review and meta-analysis. Chin Med J (Engl). 2015 Apr 5;128(7):963-8. doi: 10.4103/0366-6999.154318. 24 Botulinum toxin A for the Treatment of Overactive Bladder. Toxins (Basel). 2016 Feb 29;8(3). pii: E59. doi: 10.3390/toxins8030059. 25 Carla Verpoorten & Gunnar M. Buyse. The neurogenic bladder: medical treatment.. Pediatr Nephrol (2008) 23:717–725. 26 Lombardi G et al (2014) Sacral neuromodulation for neurogenic non-obstructive urinary retention in incomplete spinal cord patients: a ten-year follow-up single-centre experience. Spinal Cord 52(3):241–245 27 Nathan Hoag and Johan Gani. Underactive Bladder: Clinical Features, Urodynamic Parameters, and Treatment. Int Neurourol J. 2015 Sep; 19(3): 185–189. 28 Yamanishi T, Yasuda K, Kamai T, Tsujii T, Sakakibara R, Uchiyama T, et al. Combination of a cholinergic drug and an alpha-blocker is more effective than monotherapy for the treatment of voiding difficulty in patients with underactive detrusor. Int J Urol. 2004;11(2):88–96. 29 A Livshits*,1, A Catz2, Y Folman3, M Witz1, V Livshits1, A Baskov4 and R Gepstein. Reinnervation of the neurogenic bladder in the late period of the spinal cord trauma. Spinal Cord (2004) 42, 211–217. 30 Snodgrass W1, Granberg C2. Clinical indications for augmentation in children with neurogenic urinary incontinence following bladder outlet procedures: Results of a 14-year observational study. J Pediatr Urol. 2016 Feb;12(1):46.e1-8. doi: 10.1016/j.jpurol. 2015.06.018. Epub 2015 Sep 18. 31 Erikson, B.A., Austin, C.J., Cooper, C.S., & Boyt, M.A. (2003). Polyethylene glycol 3350 for constipation in children with dysfunctional elimination. Journal of Urology, 170, 1518-1520. 32 Seyedeh Sanam Ladi Seyedian & Lida Sharifi-Rad & Maryam Ebadi & Abdol-Mohammad Kajbafzadeh. Combined functional pelvic floor muscle exercises with Swiss ball and urotherapy for management of dysfunctional voiding in children: a randomized clinical trial. Eur J Pediatr (2014) 173:1347–1353 DOI 10.1007/s00431-014-2336-0. 33 Léon P1, Jolly C2, Binet A2, Fiquet C2,... Botulinum toxin injections in the management of non-neurogenic overactive bladders in children. J Pediatr Surg. 2014 Sep;49(9):1424-8. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.04.004. Epub 2014 May 14. 34 W.F. Bower* andC.K. Yeung. A review of non-invasive electro neuromodulation as an intervention for non-neurogenic bladder dysfunction in children. Neurourology and Urodynamics Volume 23, Issue 1, pages 63–67, 2004. 35 Featherstone N1, Stanwell J, Affleck S, Wang K, Murphy F, Boddy SA. Ephedrine hydrochloride: novel use in the management of resistant non-neurogenic daytime urinary incontinence in children. J Pediatr Urol. 2013 Dec;9(6 Pt A): 915-8. doi: 10.1016/j.jpurol.2012.12.016. Epub 2013 Jan 16.