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DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES DE PROCALCITONINA EN LA
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA Y SU RELACIÓN
CON EL DE ESCALONAMIENTO ANTIBIÓTICO SEGÚN VALORACIÓN
CLÍNICA DE INFECCIÓN PULMONAR EN TERAPIA INTENSIVA DEL
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN. 2011-2013.
Autores:
Dra. Natalia Campoverde Lupercio.
Dr. Pablo Torres Merino.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
POSTGRADO DE PATOLOGÍA CLÍNICA-MEDICINA DE LABORATORIO
Quito, Febrero 2015.
DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES DE PROCALCITONINA EN LA
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA Y SU RELACIÓN
CON EL DE ESCALONAMIENTO ANTIBIÓTICO SEGÚN VALORACIÓN
CLÍNICA DE INFECCIÓN PULMONAR EN TERAPIA INTENSIVA DEL
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN. 2011-2013.
Autores:
Dra. Natalia Campoverde Lupercio.
Dr. Pablo Torres Merino.
Trabajo de Grado presentado
Para optar el Título de Especialista título de especialistas en
Patología Clínica – Medicina de Laboratorio
Tutor
Dr. Efraín Fernando Romero Villagomez.
Asesor Metodológico:
Dr. Kléver Sáenz Flor
Quito, Febrero 2015.
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de tutor del Trabajo de Grado presentado por los señores:
Augusta Natalia Campoverde Lupercio y Pablo Antonio Torres Merino para optar
el Título de Especialistas de Patología Clínica – Medicina de Laboratorio cuyo
título es: Determinación de los niveles de procalcitonina en la neumonía
asociada a ventilación mecánica y su relación con el de escalonamiento
antibiótico según valoración clínica de infección pulmonar en terapia intensiva
del Hospital Carlos Andrade Marín. 2011-2013. Considero que dicho Trabajo
reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación
pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe.
En la ciudad de Quito a los 19 días del mes de febrero de 2015.
Firma
Dr. Efraín Fernando Romero Villagomez
CI. N°1704393712
iv
1
CONTENIDO GENERAL
Lista de cuadros ........................................................................................ 3
Lista de graficos ......................................................................................... 4
Resumen ................................................................................................... 5
Introducción ............................................................................................... 7
Capítulo I ................................................................................................... 8
Planteamiento del problema ................................................................... 8
1.1 Hipótesis ...................................................................................... 10
1.2 Objetivo general. ......................................................................... 10
1.3 Objetivos específicos. .................................................................. 10
1.4 Justificación ................................................................................. 11
Capítulo II ................................................................................................ 12
Marco teórico ........................................................................................ 12
2.1 Epidemiologia. ............................................................................. 12
2.2 Fisiopatología. ............................................................................. 13
2.3 Clasificación ................................................................................ 14
2.4 Etiopatogenia ............................................................................. 14
2.5 Diagnóstico .................................................................................. 16
2.6 Biomarcadores en la neumonía asociada al ventilador mecánico 22
Capítulo III ............................................................................................... 25
Metodología ..............................................................................................
3.1 Diseño de la investigación. .......................................................... 25
3.2 Matriz de variables ...................................................................... 25
3.2 Definición y operacionalización de variables e indicadores ........ 26
3.3 Universo, población y muestra .................................................... 29
3.4 Instrumentos de recolección de datos y materiales ..................... 30
3.5 Procedimientos ............................................................................ 30
3.6 Análisis de datos ......................................................................... 31
Capítulo IV ............................................................................................... 33
Marco administrativo............................................................................. 33
4.1 Talento humano .......................................................................... 33
4.2 Recursos técnicos ....................................................................... 33
2
4.3 Recursos materiales .................................................................... 33
4.4 Presupuesto y financiamiento ..................................................... 33
4.5 Cronograma de actividades ......................................................... 34
Capítulo V ................................................................................................ 36
Resultados ............................................................................................ 36
Capítulo VI ............................................................................................... 47
Conclusiones ........................................................................................ 47
Capítulo VII .............................................................................................. 49
Discusión .............................................................................................. 49
Capítulo VIII ............................................................................................. 53
Recomendaciones ................................................................................ 53
Capitulo IX ............................................................................................... 54
Material de referencia ........................................................................... 54
Anexos ..................................................................................................... 65
Anexo A Formulario de vigilancia de infecciones intrahospitalarias ..... 66
Anexo B Consentimiento informado ..................................................... 67
Anexo C Técnica para la recolección de muestra sanguínea ............... 68
Anexo D Inserto para el procesamiento de la procalcitonina ................ 70
anexo E Formulario de recolección de datos ........................................ 75
Currículum vitae ....................................................................................... 77
3
LISTA DE CUADROS
CUADRO………………………………………………………………………..pp
Tabla 1…………………………….…………………………………………… 20
Escala de Valoración Clínica de Infección Pulmonar (CPIS)
Tabla 2…………………………………………………………………………. 38
Tipo de patógenos Gram negativos aislados en cultivo de secreción
bronquial. Pacientes con NAV. UCI HCAM., 2011-2013
Tabla 3…………………………………………………………………………..42
Evolución de las medianas de PCT (ng/mL) a lo largo del estudio.
Pacientes con NAV. UCI HCAM, 2011-2013
Tabla 4………….………………….....………………………………………..44
Medianas de concentraciones de PCT por condición de decisión de de
escalonamiento CPIS (≤6.).Pacientes con NAV. UCI HCAM., 2011-2013.
Tabla 5…………………………………………………………………………. 46
Relación entre decisión de de escalonamiento CPIS (≤6.) y mortalidad.
Pacientes con NAV. UCI HCAM., 2011-2013.
4
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO……………………………………………………………………….pp
Gráfico 1……………………………………………………………………….. 36
Distribución de edad (años). Muestra General.
Gráfico 2………………………………………………………………………...37
Frecuencia de comorbilidad encontrada. Muestra General y por género.
Gráfico 3………………………………………………………………………...39
Tiempo de de escalonamiento antibiótico. Pacientes con NAV. UCI
HCAM. 2011-2013.
Gráfico 4………………………………………………………………………...40
Distribución de tiempo de tratamiento antibiótico. Muestra general.
Pacientes con NAV. UCI HCAM 2011-2013
Gráfico 5………………………………………………………………………...41
Relación entre tiempo de tratamiento antibiótico y tiempo de tratamiento.
Pacientes con NAV. UCI HCAM 2011-2013
Gráfico 6………………………………………………………………………...43
Correlación entre niveles de PCT (ng/mL) al de escalonamiento antibiótico
y a las 48 horas posteriores. Pacientes con NAV. UCI HCAM., 2011-2013.
Gráfico 7………………………………………………………………………...45
Curva ROC. Niveles de Procalcitonina para decisión de de
escalonamiento frente a escala CPIS ≤6. Pacientes con NAV. UCI.
HCAM., 2011-2013
5
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE POSGRADO DE PATOLOGÍA CLÍNICA – MEDICINA
DE LABORATORIO
Determinación de los niveles de Procalcitonina en la neumonía asociada a
ventilación mecánica y su relación con el de escalonamiento antibiótico
según valoración clínica de infección pulmonar en terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín. 2011-2013.
Autores: Dra. Natalia Campoverde. Dr. Pablo Torres. Tutor: Dr. Fernando Romero.
Fecha: enero 2015.
RESUMEN
La neumonía asociada al ventilador mecánico es aquella que se desarrolla 48 horas luego de la intubación o 72 horas posteriores al retiro del ventilador.
Se evalúo a través de un estudio epidemiológico analítico transversal de período el comportamiento de los niveles de Procalcitonina, cada 48 horas mediante técnica de electroquimioluminiscencia y su relación con los valores obtenidos en la escala para la decisión del de escalonamiento antibiótico en el servicio de terapia intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín. El 98,2% de las Neumonías fueron tardías y la comorbilidad más frecuente fue la infección bacteriana, los bacterias Gram Negativos se aislaron en un 83,9% de las veces y el Acinetobacter Baumanni en 14.9% de los casos fue el microorganismo responsable.
El de escalonamiento antibiótico se realizó en promedio a los 12,3 ±4,8 días posteriores del diagnóstico, recibiendo 24.1± 7,5 días de tratamiento antibiótico, en 78,6% de los pacientes el de escalonamiento antibiótico se realizó con un valor inferior a 6 de acuerdo a la escala de CPIS. La relación de la concentración de Procalcitonina comparado con la escala CPIS mayor a 6 es de 11,45 ng/mL y con valores de CPIS ≤ 6 es 0.5ng/mL.
Los niveles de Procalcitonina frente a la escala CPIS como gold estándar para la decisión de de escalonamiento antibiótico establecen que la concentración de 0.20 ng/mL ofrece un 88,6% de sensibilidad y 91,7% de sensibilidad para la decisión de de escalonamiento antibiótico.
Descriptores: Neumonía, Procalcitonina, Ventilación Mecánica.
6
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
SCHOOL OF MEDICINE GRADUATE PROGRAM OF PATHOLOGY AND CLINIC
- MEDICINE LABORATORY-
Determination of procalcitonin levels in mechanical ventilation associated
pneumonia and its relationship with antibiotic de-escalation based on
clinical assesment of pulmonary infection in the intensive care unit of the
Carlos Andrade Marín Hospital 2011-2013.
AUTHOR: Dra. Natalia Campoverde. Dr. Pablo Torres. TUTOR: Dr. Fernando Romero.
DATE: January 2015.
ABSTRACT
The mechanical ventilation associated pneumonia is one that takes place 48 hours after intubation or 72 hours after removal of the fan. The Procalcitonin behavior levels was evaluated through a cross sectional study period, every 48 hours by electro chemi luminescence technique and its relationship with the values obtained in the scale for the decision of antibiotic de-escalation in the intensive care unit of the Carlos Andrade Marín Hospital. 98.2% of pneumonias were late and the most frequent comorbidity was bacterial infection, Gram Negative bacteria was isolated in 83.9% of the time and Acinetobacter Baumanni was the responsible organism in 14.9% of cases. The antibiotic de-escalation was performed at an average of 12.3 ± 4.8 days after the diagnosis, receiving 24.1 ± 7.5 days of antibiotic treatment, 78.6% of patients of antibiotic de-escalation was performed with a lower value of 6 according to the scale of CPIS. The ratio of concentration of procalcitonin compared to the CPIS scale major to 6 is of 11.45. 6 ng / mL and CPIS values ≤ 6 is 0.5ng / mL. Procalcitonin levels against the CPIS scale gold standard for the decision of antibiotic de-escalation establishes that the concentration of 0.20 ng / mL provides 88.6% sensitivity and 91.7% sensitivity for the decision of antibiotic de-escalation.
KEYWORDS: Pneumonia / Procalcitonin / Mechanical Ventilation
7
INTRODUCCIÓN
Se define como neumonía asociada al ventilador mecánico (NAV) a la
neumonía desarrollada después de 48 horas de intubación o posterior a
72 horas del retiro de la ventilación mecánica sin evidencia clínica de
neumonía antes de la intubación.
La NAV, es la segunda causa de infecciones nosocomiales con una
frecuencia a nivel mundial entre el 8 al 28%, en nuestro país se encuentra
en un 20%, elevando notablemente los costos y los días de estancia
hospitalaria.
A la evaluación clínica y microbiológica de esta patología se han sumado
marcadores biológicos que brindan un apoyo importante en la
comprensión de la historia natural de la enfermedad y la predicción de su
evolución dentro de éstos emerge el biomarcador Procalcitonina.
Este estudio epidemiológico analítico transversal de período determina la
relación entre los niveles de Procalcitonina en pacientes con neumonía
asociada al ventilador mecánico y la decisión de de escalonamiento
antibiótico basado en la escala de valoración clínica de infección
pulmonar (CPIS) utilizada por el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital
Carlos Andrade Marín.
Se utilizó la determinación cuantitativa de Procalcitonina mediante
tecnología de electroquimioluminiscencia (ECLIA), hasta 48 horas
posteriores a la decisión de de escalonamiento antibiótico por parte del
servicio de Terapia Intensiva, registrando esta información en los
encuestas previamente validadas.
El resultado de este estudio pretende que al utilizar biomarcadores como
la Procalcitonina de forma rutinaria mejore la sensibilidad y especificidad
en la decisión del de escalonamiento antibiótico de los pacientes
hospitalizados en los servicios de terapia intensiva, pudiendo ser
replicado el mismo en otros algoritmos de manejo.
8
CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En las unidades de cuidados intensivos, la neumonía asociada a
ventilador (NAV) es la causa más frecuente de infección nosocomial con
una incidencia y mortalidad que llega hasta el 40% a nivel mundial; el
riesgo acumulativo de desarrollar NAV es del 1% por día de ventilación
mecánica lo que conlleva a un incremento en la estadía hospitalaria, a la
administración de antibióticos de amplio espectro por extensos períodos
de tiempo produciendo un aumento en la aparición de resistencia
bacteriana, así como la sobreinfección fúngica que determina un mayor
costo del tratamiento por paciente. (Jaffar, 2004); (Noyal, Sujatha, &
Tarun, 2010); (Luyt, Chastre, & Fagon, 2004).
En Latinoamérica la neumonía asociada a ventilador tiene una tasa de
letalidad de hasta el 60%; en el Ecuador se desarrolló un estudio
epidemiológico en el Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito
durante el año 2009, y se encontró que el 40% de las infecciones
nosocomiales corresponden a NAV. (Jimenez, De los Reyes, Ortíz,
Pedrosa, Parejo, & Salcedo, 2008); (INEC, 2009).
Se han propuesto diversas guías clínicas para iniciar un tratamiento
empírico en diversos grupos de pacientes, siendo actualmente utilizada la
guía de la sociedad americana de enfermedades infecciosas y la sociedad
torácica americana 2005 ATS/IDSA; a pesar de estas guías el riesgo de la
presencia de patógenos multiresistentes como Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus meticilino resistente, Acinetobacter spp.,
Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia y Klebsiella
pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido se ha
incrementado. (Meisner, 2005); (Gianluigi B, 2007).
El de escalonamiento antibiótico suele estar sujeto a criterios clínicos
utilizándose herramientas como la escala de evaluación de fallo orgánico
secuencial (SOFA) por sus siglas en inglés; SAPS II, la escala de
valoración clínica de infección pulmonar (CPIS), siendo este última la que
9
evalúa parámetros clínicos, microbiológicos e imagenológicos como son:
temperatura, contaje leucocitario, cultivo de la aspiración, oxigenación,
radiografía pulmonar y progresión del infiltrado pulmonar; pero ninguno
en la práctica diaria brindan una guía certera para iniciar el de
escalonamiento del tratamiento antibiótico. (Dubos, 2006).
Han aparecido diversos biomarcadores que permiten el diagnóstico, la
respuesta al tratamiento antimicrobiano, la predicción de la mortalidad,
pero que han sido descartados por actuar como parte de la reacción
inflamatoria, tener un efecto cinético lento o verse afectados por diversos
factores como falla renal ejemplo de estos casos son: la proteína C
reactiva, la interleuquina 6, interleuquina 8, TREM-1, Copeptina (Povoa &
Almeida, 1998); (Ramirez D. Waites, 1997); (Soto, 2007).
Dentro del grupo de los biomarcadores se encuentra la Procalcitonina
(PCT), descubierta como marcador biológico de infección en 1990, con
niveles prácticamente indetectables en individuos sanos, siendo utilizada
ampliamente en diversos estudios clínicos observando que su incremento
se relaciona con la presencia de endotoxinas bacterianas y citocinas
como IL 6, FNT alfa y la IL 10, presentando una sensibilidad muy cercana
al 100 % para monitorizar la respuesta a la terapia antibacteriana en
procesos infecciosos principalmente de tracto respiratorio, se la considera
actualmente de gran importancia para el seguimiento en pacientes con
neumonía. En diversos estudios se ha observado la utilidad de la PCT
para decidir descontinuar el uso de antibióticos, disminuyendo la estadía
hospitalaria, así como la duración del tratamiento antibiótico.
Adicionalmente se observó que la PCT en pacientes con falla de
respuesta al tratamiento presentó niveles superiores durante los días 1 al
7 del seguimiento. (Kopterides, 2009) ; (Soto, 2007).
¿Acaso, los Niveles de Procalcitonina en la Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica guardan relación con el De escalonamiento
Antibiótico según la Valoración Clínica de Infección Pulmonar en
Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín? 2011- 2013?
10
1.1 HIPÓTESIS
Los niveles de Procalcitonina en pacientes con neumonía asociada al
ventilador mecánico guardan relación con la decisión de de
escalonamiento antibiótico basado en la escala de valoración clínica de
infección pulmonar utilizada por el Servicio de Terapia Intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín.
1.2 OBJETIVO GENERAL.
Determinar la relación entre los niveles de Procalcitonina en
pacientes con neumonía asociada al ventilador mecánico y la
decisión de de escalonamiento antibiótico basada en la escala de
Valoración Clínica de Infección Pulmonar utilizada por el Servicio
de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín.
1.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Determinar el tiempo de inicio de de escalonamiento antibiótico en
los pacientes con neumonía asociada al ventilador mecánico.
Establecer las concentraciones de Procalcitonina antes y después
de la decisión de des escalonamiento en pacientes con neumonía
asociada al ventilador mecánico.
Determinar la prevalencia de agentes patógenos asociados a la
neumonía asociada al ventilador mecánico.
11
1.4 JUSTIFICACIÓN
La neumonía es la segunda infección nosocomial en pacientes
hospitalizados en las unidades de cuidado intensivo, siendo 21 veces más
probable desarrollar neumonía en pacientes ventilados mecánicamente.
La neumonía asociada a ventilación mecánica es la que se adquiere
después de 72 horas de permanecer bajo ventilación y aumenta el tiempo
de estadía en terapia intensiva de 4 a 13 días con un incremento en los
costos por estancia hospitalaria.
La combinación de diferentes criterios clínicos, microbiológicos y
radiográficos han sido recomendados para iniciar el de escalonamiento
antibiótico, siendo la escala de valoración clínica de infección pulmonar
(CPIS), la herramienta utilizada por el servicio de terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín para este fin y puede afectarse por la
variabilidad inter-observador.
El presente estudio tiene como objeto observar el comportamiento del
biomarcador Procalcitonina que es inducido de manera directa por las
toxinas bacterianas o por la respuesta mediada por las células del
huésped y tiene su pico 8 horas después del estímulo siendo un marcador
específico, precoz y no se encuentra afectado por la variabilidad inter-
observador y la relación que existe con la escala CPIS. Además se desea
estudiar diferentes variables que podrían afectar la capacidad predictiva
de este biomarcador como son: el tipo de germen presente en la
neumonía, el tipo y tiempo de tratamiento antibiótico instaurado, las
comorbilidades asociadas, la edad y el sexo.
12
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 EPIDEMIOLOGIA.
La neumonía es la segunda infección nosocomial en pacientes
hospitalizados en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), de las cuales
un 86% están asociadas a la ventilación mecánica y se conocen como
neumonía asociada al ventilador. (Díaz, Lorente, Valles, & Rello, 2010).
Se define como neumonía asociada al ventilador (NAV) a la aparición de
infiltrados pulmonares nuevos, persistentes por más de 24 horas o
progresivos en la radiografía de tórax, con broncorrea purulenta y
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en un paciente que ha
permanecido bajo ventilación mecánica por más de 72 horas. (Noyal,
Sujatha, & Tarun, 2010).
A nivel mundial la NAV tiene una frecuencia de 8 a 28%, con una
incidencia de 1% adicional por cada día de ventilación mecánica. Es 21
veces más probable desarrollar neumonía en pacientes ventilados
mecánicamente que en otro tipo de pacientes. (Becerra, Tantalean, &
León, 2010).
En EE.UU. se registran entre 250.000 y 300.000 casos por año, con una
tasa de incidencia de 5 – 10 casos por 1.000 admisiones hospitalarias. La
mortalidad puede llegar hasta al 50% dependiendo de las variaciones
poblacionales. La NAV aumenta el tiempo de estadía en UCI de 4 a 13
días con un incremento en los costos que va de 5.000 a 20.000 dólares
por estancia hospitalaria. (Koenig & Truwit, 2006).
En EE.UU. utilizando como gold estándar el estudio microbiológico de
líquido del lavado bronquio alveolar se ha llegado a estimar que 62.000
personas mueren cada año por NAV. (Wenzel, 1988).
En Latinoamérica la incidencia varía entre 16% a 29% con una tasa de
letalidad de 20 al 70%. (Torres, Castorena, Olvera, & Cubría, 2008);
(Hernández, y otros, 2001).
13
En Ecuador se encuentran valores similares a los observados a nivel
mundial, representando la NAV un 20% de todas las infecciones
nosocomiales observadas en el Hospital Eugenio Espejo. La asociación
de neumonía/ventilación mecánica ha sido claramente establecida con un
riesgo relativo de 1,28. (INEC, 2009).
2.2 FISIOPATOLOGÍA.
Los pacientes cuyo estado general comprometa su autonomía ventilatoria,
son los que ingresan a los servicios de terapia intensiva, donde se
instauran medidas como la ventilación asistida o mecánica. Previo a la
ventilación mecánica los pacientes requieren intubación, este
procedimiento altera los mecanismos de defensa del tracto respiratorio
superior. Los factores de riesgo que predisponen a NAV serán eventos
que alteren los mecanismos de defensa del huésped (intrínsecos), o
intervención diagnóstica - terapéutica (extrínsecos). Siendo la intubación
el factor de riesgo más importante por el cual un paciente pueden
desarrollar NAV, en 23,6 veces sobre los pacientes que no requieren ser
intubados, otros factores como la hospitalización prolongada incrementa
el riesgo acumulativo de desarrollar NAV en 1% por día de uso de
ventilación mecánica, en especial los primeros días post-intubación para
ser mínimo luego de 2 semanas de la misma. La edad avanzada,
enfermedades del sistema nervioso central, la administración prolongada
de sedantes, bloqueadores de la histamina y de la bomba de protones se
asocia con un incremento de riesgo para el desarrollo de NAV.
(Blanquera, Aspab, Anzuetoc, & Ferrerd, 2011)
Así el microorganismo responsable de la NAV que puede ser de origen
exógeno cuando se encuentra en el entorno o endógeno cuando proviene
de la flora bacteriana por la aspiración de las secreciones orofaríngeas a
través del tubo endotraqueal colonizadas por microorganismos
nosocomiales especialmente Gram negativos y Staphylococcus aureus,
(Gander, Byrd, & DeCrescenzo, 2009).
Se ha reportado un incremento bacteriano en la cavidad orofaríngea de
los pacientes intubados, los cuales colonizan las paredes del tubo
14
endotraqueal, y debido a la acumulación de secreciones existe un riesgo
aumentado de su aspiración y el desarrollo de una neumonía. (Directors,
2005).
Este hecho ha quedado demostrado en varios estudios los cuales han
valorado la posición semisentada a 45o y la aspiración de secreciones
cada 2 horas con el fin de evitar el desarrollo de NAV, pero a pesar de
estas medidas esta patología sigue siendo muy frecuente en las unidades
de terapia intensiva, tanto que representa más del 50% de casos en los
que se utiliza antibióticos en las UCI. (Rello, y otros, 2001). Cook reporto
en su estudio que el riesgo acumulativo de desarrollar NAV es del 1% por
día de ventilación mecánica. (Hernández, Dalmazzo, De la Cerda,
Saavedra, & Calvo, 2001).
2.3 CLASIFICACIÓN
La NAV puede ser clasificada de acuerdo al tiempo de evolución en
temprana o precoz y tardía. La NAV temprana es la que se desarrolla
dentro de los primeros 5 días de la instauración de respiración mecánica,
mientras que la tardía es la neumonía que se desarrolla posterior a los 5
días. (Morales, Ruiz, Aguirre, Elizalde, & Poblano, 2006).
Esta clasificación ha demostrado utilidad también en la etiología del
germen asociado, ya que se han encontrado en varias investigaciones
que los agentes etiológicos son distintos, es así que Fagon reportó en su
investigación que en la NAV temprana los microorganismos aislados
fueron Staphylococcus aureus meticilino sensible y Haemophilus
influenzae, mientras que en la NAV tardía se encuentra Pseudomona
aeruginosa, Acinetobacter spp, Stenotrophomona maltophilia y
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. (Luyt, Chastre, & Fagon,
2004).
2.4 ETIOPATOGENIA
15
En la orofaringe, tráquea y tracto intestinal superior existe un cambio en la
flora bacteriana normal a causa de la administración de antibióticos y por
la patología de base que exista. Este hecho antecede a la NAV. Este
cambio brinda las facilidades para que colonicen bacterias patógenas
como bacilos Gram negativos entéricos. (Guardiola, Sarmiento, & Rello,
2001).
Más de la mitad de las NAV son polimicrobianas, los agentes implicados
en la NAV frecuentemente suelen ser de predominio bacilos Gram
negativos no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa y
Acinetobacter spp, seguidos por enterobacterias. (Torres, Castorena,
Olvera, & Cubría, 2008).
Adicionalmente podemos observar que el espectro antimicrobiano varía
de acuerdo a la clasificación de la neumonía; siendo en la NAV temprana
los gérmenes más frecuentemente aislados; Staphylococcus aureus
meticilino sensible, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
así como, organismos Gram negativos no resistentes como E. coli,
Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter, Serratia, entre otros.
(Desideri-Vaillant, Rouby, Cardon, Vinsonneau, & Laborde, 2006).
En la NAV tardía se ha encontrado una mayor frecuencia de gérmenes
hospitalarias como Staphylococcus meticilino resistente, Pseudomona
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., entre otros.
(Torres, Castorena, Olvera, & Cubría, 2008).
Se ha demostrado que la utilización previa a la intubación de antibióticos
en especial cefalosporinas de tercera generación, predispone en la NAV
temprana el crecimiento de microorganismos resistentes en especial
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Así también está
demostrado que los microorganismos que colonizan el tracto
gastrointestinal participan en las neumonías de los pacientes que
requieren la utilización de sonda nasogástrica. (Genne, Kaiser, Kinge, &
Lew, 2003); (Rello, y otros, 2009). Un importante dato a tomar en cuenta
16
ya que se ha determinado en varios estudios que la infección por
gérmenes Gram negativos de origen gastrointestinal tienen altas tasas de
mortalidad a pesar del inicio temprano de la terapéutica. (Rello,
Nosocomial pneumonia: strategies for management, 2007).
Microorganismos como Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter spp,
representan patógenos con mayor riesgo atribuible de mortalidad en
pacientes con NAV. Rello demostró que hay 20 veces más probabilidad
de muerte en infecciones causadas por Staphylococcus meticilino
resistente en comparación con los meticilino sensibles. (Díaz, Lorenteb,
Valles, & Rello, 2010).
En diferentes estudios se ha concluido que la mortalidad se incrementa de
acuerdo al tipo de germen responsable del cuadro, así como sus
mecanismos de resistencia. (Luna, y otros, 2003).
De acuerdo a la investigación de Magiorakos y colaboradores publicada
en el año 2012 que propone una clasificación internacional estandarizada
de acuerdo a los patrones de resistencia para los microorganismos
utilizando los puntos de corte del comité Europeo y Americano de
susceptibilidad antimicrobiana clasificaron en tres grupos a las bacterias:
Multidrogo-resistencia (MDR): bacterias no susceptibles a ningún agente
antibiótico en 3 o más categorías antimicrobianas.
Extensa Drogo-resistencia (XDR): bacterias resistentes al menos a 1
agente antibiótico exceptuando 2 o menos de 2 categorías
antimicrobianas.
Pan Drogo-resistencia (PDR): bacterias resistentes a todos los antibióticos
de todas las categorías. (Magiorakos, y otros, 2012)
2.5 DIAGNÓSTICO
La combinación de diferentes criterios clínicos, microbiológicos y
radiográficos han sido recomendados. Aunque la tinción la tinción de
Gram oriente al tipo de microorganismo que pueda estar implicado en la
patología, no es una prueba estándar para el diagnóstico de NAV.
17
Se recomienda la realización del cultivo cuantitativo obtenido mediante
lavado bronquio alveolar (BAL) o por catéter telescopado ya que la
aspiración endotraqueal suele no correlacionarse con los resultados de
los cultivos obtenidos por otros métodos como el BAL, el BAL protegido o
el cepillado protegido. Resultados por BAL mayores a 103 UFC/mL, por
catéter telescopado mayores a 103 UFC/mL, o por aspirado endotraqueal
mayores a 10 5 UFC/mL, nos permite diferenciar la colonización de la NAV
con una especificidad de hasta 90%. En diferentes estudios que
comparan criterios clínicos como el CPIS versus e cultivo cuantitativo de
lavado bronquio alveolar otorgan al primero una sensibilidad entre 72 % al
77% y una especificidad entre 23 y 85%; y BAL con una sensibilidad entre
30% - 89% y una especificidad entre el 17 – 80% (Guardiola, Sarmiento,
& Rello, 2001); (Rea-Neto, y otros, 2008).
La evaluación clínica de la respuesta al tratamiento, actualmente es el
pilar fundamental para iniciar el de escalonamiento antibiótico, siendo
crucial ya que al ser temprano puede predisponer a la aparición de la
infección y al ser tardío puede predisponer a sobreinfección o la aparición
de microorganismos resistentes. En un estudio observacional de acuerdo
a los métodos diagnósticos se comparó la investigación microbiológica
cuantitativa de lavado bronquio alveolar con cultivo de aspirado bronquio
traqueal y se encontró, que con el primero, se tuvo un mejor diagnóstico,
con utilización de antibióticos y menor mortalidad. Sin embargo estos
métodos diagnósticos requieren de técnicas de broncoscopía, las que no
siempre están a disposición en todas las unidades médicas, además
nuevas investigaciones han mostrado resultados contradictorios por lo
que se necesitan otros estudios. (Oates, 2011); (Harbarth, Garbino,
Pugin, Romand, Lew, & Pittet, 2003).
El diagnóstico de NAV requiere necesariamente la evidencia de
crecimiento microbiano en las secreciones. Fagon, demostró en un
estudio que en el 70% de pacientes con ventilación mecánica y que
presentaron infiltrado pulmonar, la presencia de secreciones traqueo
18
bronquiales purulentas, no se presentó crecimiento bacteriano. (Luyt,
Chastre, & Fagon, 2004).
Actualmente para establecer el diagnóstico de NAV se requiere la
evidencia microbiológica de crecimiento bacteriano o la imagen de un
absceso pulmonar en un estudio de TAC. Esto ha llevado a descartar
muchos casos de NAV ya que en el pasado se utilizaron criterios clínicos
como la fiebre o la presencia de secreción purulenta, criterios de
laboratorio como la presencia de leucocitosis, y criterios radiológicos así
como la presencia de infiltrado en los campos pulmonares; siendo
Fábregas quien demostró que los criterios clínicos tienen una sensibilidad
del 69% y una especificidad del 75% para diagnosticar NAV. (N., S, & A.,
1999) Esto indica que existen casos mal diagnosticados con un aumento
en la incidencia de esta patología, y éste sobre diagnóstico de NAV lleva
a un exceso en la utilización de antibióticos con aumento de la resistencia
bacteriana, así como también en el aumento de la colonización por
hongos en el tracto respiratorio. (Clec’h, y otros, 2006).
Utilizando las técnicas diagnósticas adecuadas se ha determinado que en
cerca del 60% de casos de NAV, la mortalidad se debió a un proceso
infeccioso. Se encontró también que la instauración de un tratamiento
antibiótico oportuno y adecuado disminuyó la mortalidad, sin embargo es
un tema controversial ya que no se ha llegado a determinar cuál es el
tratamiento adecuado y oportuno, de la misma manera que actualmente
no se disponen de criterios exactos sobre cuando iniciar y terminar el
tratamiento antibiótico. (Heyland, Cook, Griffith, Keenan, & Brun-Buisson,
1999).
Actualmente no existen criterios bien definidos sobre la terapia antibiótica
adecuada por lo que es difícil valorar esta variable, lo que existen son
recomendaciones de expertos sobre un uso más o menos racional de
antibióticos, por lo que se hace esencial estandarizar criterios en este
tema ya que el mal uso de antibióticos tanto en su prescripción como en
19
el tiempo de utilización son factores que tienen un fuerte impacto sobre la
mortalidad en casos de NAV. (Wunderink & Rello, Ventilator Associated
Pneumonia, 2001).
Se define como desescalada terapeútica a una estrategia para el uso
adecuado de los antibióticos en los pacientes críticos y consiste en la
administración empírica de antibioticoterapia amplia para cubrir a los
gérmenes frecuentemente relacionados con la patología, una vez se
conoce el agente etiológico causal, se realiza una rotación antibiótica y
con esto se garantiza una menor morbimortalidad.
Para garantizar el fiel cumplimiento de esta norma se requiere el
conocimiento del perfil microbiológico hospitalario, la respuesta precoz del
laboratorio microbiológico y realizar el ajuste al tratamiento empírico
instaurado.
Esta estrategia se encuentra dentro de la política de antibióticos de los
pacientes críticos que incluyen 10 normas:
1. Utilizar antibióticos ante sospecha clínica o microbiológica de
infección.
2. Obtener muestras de tejidos infectados antes de iniciar tratamiento
antibiótico.
3. Elegir antibióticos empíricos utilizando protocolos consensuados.
4. Obtener respuesta rápida del laboratorio de microbiología.
5. Seleccionar tratamiento dirigido cuando se conozca la etiología de
la infección.
6. Monitorizar la eficacia del tratamiento.
7. Vigilar la aparición de flora multiresistente.
8. Limitar la duración del tratamiento en función de la respuesta
clínica o microbiológica.
9. Responsabilizar al médico intensivista del control, vigilancia y
tratamiento de infecciones.
10. Corresponsabilizar a todo el equipo médico de la necesidad del
cumplimiento de las normas de la política de antibióticos. (Alvares &
Sierra, 2010)
20
Para la realización de éstos estudios los investigadores han establecido
como tratamiento antibiótico inadecuado al que el laboratorio de
microbiología reporta como resistente frente al microorganismo aislado.
Tomando en cuenta este parámetro se ha encontrado que más del 60%
de la terapia inicial es inadecuada con cambios posteriores al informe
microbiológico. (Iribarren, y otros, 2010)
El tema del de escalonamiento ha sido evaluado por otros estudios,
tomando en cuenta parámetros clínicos, fisiológicos y radiológicos; como
son el score APACHE, SOFA, y el CPIS, este último uno de los más
utilizados, siendo publicado en el año de 1991; diversos estudios han
demostrado que la evaluación continua de estos parámetros disminuye de
manera significativa la duración del tratamiento, los costos, la resistencia
bacteriana y el riesgo de sobre infecciones. En la práctica clínica este
score se ve afectado por la variabilidad inter-observador. (Soto, 2007)
Esta escala de clasificación evalúa 7 parámetros que evalúan aspectos
clínicos, el estudio de imagen y la microbiología.
En un estudio se evaluó a pacientes en UCI con NAV que recibieron un
régimen de quinolonas en altas dosis en los cuales se realizó el score
CPIS al 3er día de terapia y si la puntuación del score fue menor de 6 se
suspendió el tratamiento mientras que si fue mayor se continuó. (Soto,
2007).
Cuadro No. 1
Escala de Valoración Clínica de Infección Pulmonar (CPIS)
PARÁMETRO PUNTAJE
Temperatura
≥36,5 - ≤38,4 0
≥38,5 a ≤38,9 1
≥39 y ≤36 2
Contaje de leucocitos
≥4000 - ≤11000 0
21
≤4000 - ≥11000 1
> 50% de formas inmaduras adicione 1
Secreciones traqueales
ausencia de secreciones traqueales 0
presencia de secreciones traqueales no purulentas 1
presencia de secreciones traqueales purulentas 2
Oxigenación: PaO2/RO2(mmHg)
≥240 o SDRs 0
≤ 240 y no SDRs 2
Radiografía pulmonar
sin infiltrados 0
infiltrado difuso o en parches 1
infiltrado localizado 2
Progresión de infiltrado pulmonar
no progresión radiográfica 0
Progresión radiográfica. 2
Cultivo de aspiración traqueal
Cultivo de sin crecimiento de bacteria patogénica 0
Cultivo cuantitativo moderado o alto de bacteria
patogénica. 1
Igual bacteria patogénica que la observada en tinción
de Gram adicione 1
Fuente: (J.C., 2007).
Un nivel de CPIS superior a 6 tiene una alta correlación con la presencia
de NAV, a pesar de encontrarse en estudios post mórtem una sensibilidad
del 77% y una especificidad de 42%. En cambio valores obtenidos de
CPIS de 6 o inferiores por 3 días consecutivos han sido útiles para
seleccionar pacientes para un des escalonamiento temprano del
tratamiento empírico iniciado. (Directors, 2005); (Winstead, 2005).
En el Hospital Carlos Andrade Marín se utiliza el Score CPIS como parte
del programa de vigilancia de infecciones intrahospitalarias, el cual es
aplicado de acuerdo a las condiciones particulares de esta casa de salud,
de la siguiente manera, el CPIS es evaluado en base a los peores datos
22
del día anterior, si el paciente ingresó entre las 0 horas y las 8 horas no
será calificado el primer día, la información es recopilada a las 4 horas de
cada día y consignada en la hoja diseñada para el efecto por el servicio
(Ver anexo A).
2.6 BIOMARCADORES EN LA NEUMONÍA ASOCIADA AL
VENTILADOR MECÁNICO
Existen diversas definiciones del término biomarcador o marcador
biológico; en 1998 el Instituto Nacional de Salud define a cualquier
sustancia, estructura que puede ser medida en el cuerpo o sus productos,
que es objetivamente dosificable y evaluado como un indicador de un
proceso biológico normal, proceso patogénico o respuesta farmacológica
en una intervención terapéutica. (Barnett & Ware, 2011).
El diagnóstico temprano de la NAV sigue siendo un tema controversial
porque la utilidad de biomarcadores ha aparecido como una opción para
un diagnóstico más certero y específico. (Zakariah, Cozzi, Van Nuffelen, &
Clausi, 2008).
Diversos marcadores de infección bacteriana han sido utilizados para el
diagnóstico y pronóstico de la NAV; dentro de estos biomarcadores se
encuentran:
a) TREM (triggering receptor expressed on myeloid cells-1):
Biomarcador perteneciente a la familia de las inmunoglobulinas y se
expresa en la superficie de los neutrófilos, monocitos y macrófagos
durante la respuesta inflamatoria aguda en procesos infecciosos. Se ha
observado que 48 horas antes de la aparición clínica en un proceso
infeccioso existe una elevación de este marcador. (Tschaikowsky,
Hedwig-Geissing, Schieler, Bremer, Schywalsky, & Schüttler, 2002).
b) Proteína C. Reactiva:
Propuesto tanto en el diagnóstico como el pronóstico, así como para la
evaluación de la antibioticoterapia. (Gaïni, Koldkjær, & Pedersen, 2006).
c) Procalcitonina
23
Es un polipéptido de 116 aminoácidos, precursor de la hormona
calcitonina; se produce por las células C de la glándula tiroides, después
de la transcripción de RNAm de la calcitonina, la procalcitonina se
desdobla enzimáticamente en tres moléculas diferentes calcitonina,
katacalcina y un fragmento N-terminal. (Chan, Tseng, Tsay, Chang, Chiu,
& Chen, 2003).
Una pequeña fracción se encuentra libre en el torrente sanguíneo con una
concentración en personas sanas menor a 0,1 ng/ml. Su utilidad en la
fisiopatología de la sepsis no está completamente entendida, pero se
conoce que la infección bacteriana induce a un incremento en la
expresión del gen CALC-I, y una liberación de la PCT de los tejidos
parenquimales y la diferenciación de varios tipos celulares como las
células mononucleares del hígado y sangre periférica. Los niveles de PCT
pueden incrementarse hasta sobre 100ng/ml sin un incremento de los
niveles de calcitonina. La liberación de la PCT puede inducirse de manera
directa por toxinas bacterianas o indirectamente por la respuesta mediada
por las células del huésped que es mediado por citocinas pro
inflamatorias como Interleuquina (Il.) 1b y 6, factor de necrosis tumoral
alfa (FNT alfa). Esta liberación puede ser atenuada por citocinas liberadas
durante la infección viral como el interferón gama. (Stucker, Herrmann,
Graf, Michel, Krause, & Gavazzi, 2005).
La PCT luego de un estímulo aparece en la sangre entre 3 a 6 horas
después, con un pico a las 8 horas, manteniéndose de 48 a 72 horas.
Existen diversos factores no infecciosos que pueden ocasionar un
aumento en este biomarcador como son el trauma, intervención
quirúrgica, shock cardiogénico y las quemaduras. (de Kruif, y otros, 2010).
Existen 3 diferentes ensayos para la determinación de procalcitonina que
se encuentran disponibles.
Ensayos comerciales como KRYPTOR® test (Brahms, Hennigsdorf,
Germany) introducido en el año 2004; se basa en la tecnología TRACE
(con resolución temporal amplificado cryptate de emisión) utiliza
anticuerpos anticalcitonina policlonales de carnero y anticuerpos
24
antikatacalcina monoclonales, los cuales se ligan a katacalcina y
calcitonina. Este ensayo tiene una sensibilidad funcional de 0,06mg/L; el
tiempo de incubación es de 19 minutos y se requieren 20—50 ml de
plasma o suero. En concentraciones entre 0,1 y 0,3 ng/mL tiene una
variación intra-ensayo menor a 7% y un coeficiente de variación inter-
ensayo menor al 10%. En concentraciones superiores a 0,3 ng/mL el
coeficiente de variación intra-ensayo es menor o igual a 3% y el
coeficiente de variación inter-ensayo menor o igual a 6%. (Sponholz,
Sakr, & Reinhart, 2006).
La metodología utilizada por los ensayos LUMItest® PCT (Brahms) es un
ensayo inmunoluminimétrico que une 2 diferentes anticuerpos a la
calcitonina y katacalcina, requieren un volumen de 20 uL de suero o
plasma. La dosificación de PCT es realizada por un luminómetro, La
desventaja de este ensayo es su baja sensibilidad con un límite de
detección de 0,02 ng/ml. Su coeficiente de variación intra-ensayo es 0,3
ng/ml y su coeficiente de variación inter-ensayo tiene un rango entre 6 al
10%. (Sponholz, Sakr, & Reinhart, 2006).
El Q-Test semicuantitativo utiliza un paso de fase sólida, requiere un
volumen de 200 uL de plasma o suero y la medición semicuantitativa se
correlaciona con 3 concentraciones de referencia 0.5, 2 y 10 ng/mL.
(Sponholz, Sakr, & Reinhart, 2006).
En la lesión e infección pulmonar las concentraciones de precursores de
calcitonina se incrementa rápidamente, en respuesta a la liberación de las
citoquinas relacionadas con la sepsis desde las células neuroendocrinas
del epitelio bronquial y de células mononucleares. (Chastre J, 2005).
25
CAPITULO III
METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN.
Se realizó un estudio epidemiológico analítico transversal de período, con
la finalidad de determinar la relación entre los niveles de Procalcitonina en
pacientes con neumonía asociada al ventilador mecánico y la decisión de
des escalonamiento antibiótico basado en Score CPIS utilizado por el
Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín.
3.2 MATRIZ DE VARIABLES
Variable moderadora
Tipo de tratamiento antibiótico.
Condición de NAV
Tipo de germen aislado.
Edad
Variable independiente Variable dependiente.
Escala de recuperación Niveles de Procalcitonina
clínica.
Variable interviniente.
Tiempo de de escalonamiento
antibiótico.
Variable Controladora
Condición de comorbilidad
26
3.2 DEFINICIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES E INDICADORES
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA
Escala de recuperación
clínica
Grado de recuperación a través de
criterios clínicos, radiográficos y
microbiológicos.
Score CPIS
Temperatura
(grados centígrados)
0 (36,5-38,4)
1 (38,5-38,9)
2 (<36,5 o >39)
Contaje leucocitario
(células/mililitro)
0 (4.000 - 11.000)
1 (<4.000 ó >11.000)
Secreciones
traqueales
0 Escasas por día
1 Moderada/Abundantes
2 Secreciones purulentas
paO2/FiO2 0 (>170 o SDRA)
2 (<170 y no SDRA)
Radiografía de tórax O Infiltrado
1 Infiltrado difuso o
en parches
2 Infiltrado localizado
Gram/Cultivos 0 ( ≤1x10⁵ o negativo)
1 ( ≥1x10⁵ o Gram positivo)
Niveles de
Procalcitonina
Sustancia que puede ser medida en el
cuerpo o sus productos, que es
objetivamente dosificable y evaluado
como un indicador de un proceso
biológico normal, proceso patogénico o
respuesta farmacológica a una
intervención terapéutica.
Procalcitonina
Nanogramos/mililitro
Numérica
27
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA
Condición de NAV Paciente con ventilación asistida, que
presenta TC con imagen sugerente de
absceso o radiografía de tórax con
infiltrado persistente o nuevo asociado a
cultivo positivo de secreción
traqueobronquial, en relación con el
tiempo de evolución.
Tiempo de evolución. Días NAV Temprana
Menor 5 días
NAV Tardía
Mayor 5 días
Condición de
comorbilidad
Estados patológicos asociados a la
enfermedad de base
Cirugía. Presente
Ausente
Traumatismos. Presente
Ausente
Otras infecciones
bacterianas
Presente
Ausente
Infecciones virales. Presente
Ausente
Infecciones micóticas Presente
Ausente
Quemaduras Presente
Ausente
28
VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA
Tratamiento antibiótico Esquema terapéutico bacteriostático o
bactericida utilizado en enfermedades
infecciosas
Esquema terapéutico Betalactámicos Presente
Ausente
Macrólidos Presente
Ausente
Quinolonas Presente
Ausente
Lincosamidas Presente
Ausente
Sulfonamidas Presente
Ausente
Tetraciclinas. Presente
Ausente
Aminoglucósidos Presente
Ausente
Edad Número de años de vida transcurridos
desde el nacimiento.
Años transcurridos Años. Numérica
Género Característica fenotípica que diferencia
hombre de mujer
Fenotipo Hombre/ Mujer Hombre/ Mujer
Germen aislado Microorganismo obtenido mediante
cultivo de muestra de secreción traqueo
bronquial enviada a laboratorio
Germen aislado UFC/mL Tipo de patógeno
Tiempo de de
escalonamiento
antibiótico
Tiempo transcurrido entre el inicio de la
antibioticoterapia para tratamiento de
neumonía asociada a ventilador y la
decisión de retiro o cambio de la misma.
Tiempo Días Numérica
29
3.3 UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA
El universo del presente estudio estuvo constituido por la totalidad de
pacientes ingresados a la unidad de terapia intensiva del Hospital Carlos
Andrade Marín y que en el transcurso de su estancia fueron diagnosticados
de neumonía asociada a ventilador en base a criterios CPIS. La muestra fue
calculada en base a la probabilidad de diagnóstico de neumonía asociada a
ventilador mecánico, considerando un universo infinito en base a la siguiente
fórmula:
2
2pxqx n
e
z
Donde:
p = probabilidad de diagnóstico de neumonía asociada a ventilador con PCT
= 85.3% (0.853)1.
q = 1-p = 14.7% (0.147)
Z = Nivel de significación 95% = 1.96.
e = error de inferencia = 10% (0.1).
Reemplazando:
481.0
.9617x 0.853x0.14n
2
2
El tamaño muestral mínimo requerido fue de 48 sujetos, el cual se
incrementó en un 10% para cubrir la probabilidad de pérdida, resultando en
una muestra mínima efectiva de 56 sujetos.
1BLOOS, F. y cols. Multinational Observational Study of Procacitonin in ICU Patients with Pneumonia Requiring Mechanical Ventilation. Crit Car. 2011;15(2) 1-14 disponible en: medscape.com/viewarticle/740177_print
30
La muestra se seleccionó mediante muestreo secuencial considerando los
siguientes criterios:
Criterios de Inclusión
Edad mayor de 18 años.
Paciente hospitalizado en UCI.
Paciente con diagnóstico de neumonía asociada a ventilador.
Otorgamiento de consentimiento informado por parte del paciente o su tutor
legal. (Anexo 2)
Criterios de Exclusión
Quienes no cumplan los criterios de inclusión propuestos.
Paciente que presente insuficiencia renal.
Paciente o tutor legal que no otorgue su consentimiento informado para la
participación en el presente estudio.
3.4 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Y MATERIALES
El equipo modular EVO e-170, se encontró dentro de los protocolos de
mantenimiento preventivo y correctivo de operador y fabricantes establecidos
en el SCG ISO 9001:2008 del laboratorio clínico del HCAM, además se
sometió a calibraciones periódicas de la determinación de PCT en base a las
recomendaciones de fabricante: cambio de lote / cambio de reactivo; así
como cuando el control interno de calidad así lo requirió.
3.5. PROCEDIMIENTOS.
Los pacientes que cumplan con los crierios de inclusión propuestos, previa
firma de consentimiento informado Anexo B fueron ingresados al estudio y se
analizaron diariamente las Historias Clínicas para registrar el valor obtenido
de acuerdo a la Escala de Valoración Clínica de Infección Pulmonar
contenida en el formulario de vigilancia de infecciones intrahospitalarias
31
Anexo A y se les realizó una toma de muestra sanguínea cada 48 horas de
acuerdo a parámetros establecidos detallados en el ANEXO C en tubos
marca VACUETTE, en la sangre extraída en el tubo sin anticoagulante de
polietileno tereftalato, se lo mantuvo en reposo en posición vertical por un
lapso superior a los 25 minutos y no mayor a 45 minutos y se procedió a la
extracción de suero mediante la utilización de una centrifuga de marca
Leguen Mach 1.6 Sorvall, por un tiempo de 10 minutos a una velocidad de
3000 rpm, fueron transportados en el tubo primario del paciente
inmediatamente al laboratorio central del H.C.A.M. y se realizó el
procesamiento de la muestra para la determinación de Procalcitonina, en el
equipo Hitachi MODULAR ANALYTICS E 170 que utiliza una tecnología de
electroquimioluminiscencia (ECLIA), el método consta en el inserto del
reactivo Elecsys B.R.A.H.M.S. PCT (ANEXO D), el sistema de control pre
analítico, analítico y post analítico se garantizó siguiendo los lineamientos del
Manual de Procedimientos Liberación de equipos Inmunología y Dosificación
Hormonal Código D-IH-01 versión 02, que forman parte del sistema de
gestión de calidad ISO 9001:2008 del laboratorio clínico del HCAM. Para
evaluar el desempeño del procedimiento analítico al inicio de la corrida se
utilizó material de control, dos niveles de control: PCT1 con número de lote
00159411 y PCT2 con número de lote 00152402 de marca Roche COBAS®
B.RA.H.M.S. Siguiendo las recomendaciones del fabricante, los resultados se
ingresaron en gráficas de control de Levey – Jennings, la decisión de aceptar
o no el proceso analítico se tomó de acuerdo a las multireglas de Westgard.
Posterior al de escalonamiento antibiótico decidido por el área de terapia
intensiva, se continuó la determinación de PCT hasta 48 horas posteriores al
mismo.
3.6 ANÁLISIS DE DATOS
La información fue recopilada en un formulario específico diseñado para el
efecto (Anexo E). Una vez recogida la información fue ingresada en una base
de datos en Ms Excel para su posterior limpieza y análisis en SPSS v15.0.
32
Las variables cuantitativas fueron expresadas en promedios y desviaciones
estándar cuando mostraron un comportamiento paramétrico, caso contrario
se empleó medianas e intervalos intercuartiles. Las variables cualitativas se
expresarán en frecuencias simples y porcentajes.
Para la estadística inferencial relacionada con el comportamiento de los
niveles de PCT entre el inicio de la terapia antibiótica y el de escalonamiento,
se usará t pareada en caso sea una distribución normal, de no serlo se
empleará el test de Wilcoxon. Para los análisis intergrupos de variables
cuantitativas se usó t de diferencia de promedios y en el caso de cualitativas
t de diferencia de proporciones. Para todo el análisis inferencial se consideró
un nivel de significación del 95% (alfa = 0.05).
La prevalencia de agentes etiológicos de neumonía asociada a ventilador se
expresó en porcentaje, acompañado de su correspondiente intervalo de
confianza al 95%.
33
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
4.1 TALENTO HUMANO
Asesor científico 1
Asesor metodológico 1
Investigadores 2
El presente estudio contó con el soporte técnico y operativo del personal del
Laboratorio Clínico del Hospital Carlos Andrade Marín.
4.2 RECURSOS TÉCNICOS
Instalaciones del área de laboratorio clínico del H.C.A.M.
Equipo Hitachi MODULAR ANALYTICS E 170.
4.3 RECURSOS MATERIALES
Cantidad Costo
unitario
Costo total
US dólares
Papel 75 g 4 resmas 5.00 20.00
Impresiones 800 0.15 120.00
CD 5 1.00 5.00
Memoria flash USB 1 20.00 20.00
Empastados 2.5 6 15.00
Imprevistos 10% 18,00
Total 198.00
4.4 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO
Se requieren para la propuesta de investigación US $ 198.00; los cuales
serán autofinanciados por los autores del estudio.
34
4.5 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
MESES
Enero
2011
Enero
2012
Mayo
013
Octu
bre
2013
Enero
2014
Dic
iem
bre
2013
Enero
2014
Febre
ro 2
014
Marz
o 2
014
Abril 2014
Mayo 2
014
Junio
2014
Junio
2014
Agosto
2014
Septiem
bre
2014
Octu
bre
2014
Novie
mbre
2014
Dic
iem
bre
2014
Selección de
problema de
investigación
X
Aprobación de
tema en Hospital
Carlos
Andrade Marín
X
Redacción de
Protocolo X
Evaluación y
Aceptación de
Protocolo.
X
Tutorías X
Recolección de
datos. X X X
Procesamiento y
análisis de datos. X X X X X X X X X X
Elaboración del
informe final. X X X X
35
Presentación del
informe final. X
Defensa del
informe final. X
36
CAPITULO V
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 56 pacientes ingresados en Terapia Intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito con diagnóstico de
Neumonía asociada al ventilador mecánico, de los cuales el 71.4% (n=40)
fueron de sexo masculino. La edad promedio para la muestra general fue de
50.6 ± 16.8 años (Rango: 16 – 83 años) (Gráfico I), siendo para los hombres
de 48.4 ± 18 años (Rango: 16 – 83 años) y para las mujeres de 56.3 ± 11.9
años (Rango: 34 – 79 años) (p>0.05)2
Gráfico 1.
Distribución de edad (años). Muestra General.
2Student T testprevioprueba F.
37
En cuanto al tipo de Neumonía Asociada a Ventilador (NAV), el 98.2 %
(n=55) fueron calificadas como tardías.
Al analizar la comorbilidad, la infección bacteriana fue la más frecuente
(53.6%), independientemente del género (p>0.05)3. Gráfico 2.
Gráfico 2
Frecuencia de comorbilidad encontrada. Muestra General y por género.
.
Dentro los patógenos asilados en los cultivos de aspirado bronqueal, fueron
en el 83.9% (n=47) Gram negativos, el 5.4% (n=3) Gram positivos y en el
restante 10.7% no existió desarrollo.
Dentro de los patógenos Gram negativos, predominó Acinetobacter
baumanni aislado en el 14.9% de los casos. (Tabla 2), en tanto que dentro
los gram positivos, el 66.7% (n=2) fueron Staphylococcus aureus y en un
caso una infección combinada de Enterobacter cloacae y Acinetobacter
baumanni.
3 Chi cuadrado no corregido.
38
Tabla 2.
Tipo de patógenos Gram negativos aislados en cultivos de secreción
bronquial. Pacientes con NAV. UCI HCAM 2011-2013
Microorganismos Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Acinetobacter baumanni 7 14.9
Klebsiella pneumoniae BLEE + KPN 6 12.8
Escherichia coli BLEE 5 10.6
Klebsiella pneumoniae BLEE 5 10.6
Escherichia coli 4 8.5
Enterobacter cloacae 3 6.4
Klebsiella pneumoniae multisensible 3 6.4
Klebsiella oxitoca multiresistente 3 6.4
Pseudomona aeruginosa 3 6.4
Cándida albicans 2 4.3
Burkordellia cepacea 1 2.1
Enterobacter cloacae multiresistente 1 2.1
Klebsiella pneumoniae KPN 1 2.1
Pseudomona aeruginosa
Carbapenemasa Positivo 1 2.1
Staphylococcus aureus 1 2.1
39
Al analizar el tiempo en el cual se inició con el de escalonamiento antibiótico,
éste fue en promedio de 12.3 ± 4.8 días (Rango: 2 – 26 días). Gráfico 3.
Gráfico 3
Tiempo de de escalonamiento antibiótico. Pacientes con NAV. UCI HCAM.
2011-2013.
40
En cuanto al número de días de tratamiento antibiótico, éste fue en promedio
de 24.1 ± 7.5 días (2 – 39 días) Gráfico 4.
Gráfico 4.
Distribución de tiempo de tratamiento antibiótico. Muestra general. Pacientes
con NAV. UCI HCAM 2011-2013
Tiempo de Tratamiento
42
40
38
36
34
32
30
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
-2
2352
43
Gráfico IV
Distribución de tiempo de tratamiento antibiótico. Muestra general
41
Al relacionar el tiempo de de escalonamiento antibiótico con el tiempo de
tratamiento se observa una excelente correlación (r=0.90). Gráfico 5.
Gráfico 5
Relación entre tiempo de tratamiento antibiótico y tiempo de tratamiento.
Pacientes con NAV. UCI HCAM 2011-2013
.
Tiempo de Tratamiento (días)
403020100
Tie
mp
o d
e d
es
es
calo
na
mie
nto
(día
s)
30
25
20
15
10
5
0
Sq r lineal = 0.826
Gráfico V.
Relación entre tiempo de tratamiento antibiótico y tiempo de tratamiento
42
El comportamiento de las medianas de las concentraciones de PCT a lo largo de los 30 días de seguimiento,
se muestran en la siguiente tabla
Tabla 3.
Evolución de las medianas de PCT (ug/mL) a lo largo del estudio.
Pacientes con NAV. UCI HCAM., 2011-2013
INDICADORES
TIEMPO DE EVALUACIÓN (DÍAS)
0
(n=56)
2
(n=56)
4
(n=55)
6
(n=52)
8
(n=48)
10
(n=42)
12
(n=33)
14
(n=25)
16
(n=19)
18
(n=8)
20
(n=3)
22
(n=1)
24
(n=1)
26
(n=1)
28
(n=1)
Mediana 1.27 2.07 1.87 1.32 1.125 0.75 0.80 0.73 0.50 0.75 3.16 7.69 0.99 1.07 0.95
Mínimo 0.03 0.05" 0.09 0.06 0.0 0.02 0.0 0.04 0.1 0.0 0.83 7.69 0.99 1.07 0.95
Máximo 100 75.3 82.5 65.20 35.4 23.40 27.9 9.97 5.8 7 8.07 7.69 0.99 1.07 0.95
43
Las concentraciones de PCT al momento de decisión de escalonamiento
antibiótico fueron de 1.065 ng/mL (p2.5: 0.09 ng/mL; p97.5: 59.27 ng/mL)
y las concentraciones a las 48 horas post inicio de de escalonamiento
fueron de 0.56 ng/mL (p2.5: 0.04 ng/mL; p97.5: 68.5 ng/mL) (p<0.05).
Al correlacionar las concentraciones de PCT de decisión de de
escalonamiento con las obtenidas a las 48 horas posteriores, se observa
una mala correlación (r=0.19). Gráfico No. 6.
Gráfico 6
Correlación entre niveles de PCT (ng/mL) al de escalonamiento antibiótico
y a las 48 horas posteriores. Pacientes con NAV. UCI HCAM., 2011-2013.
44
En cuanto al score CPIS para decisión de de escalonamiento antibiótico
este mostró al momento de la decisión una mediana de 4.0 (p2.5: 3;
p97.5: 9) y las 48 horas post inicio de de escalonamiento de 4 (p2.5: 3;
p97.5: 10) (p>0.05).
En relación la decisión de de escalonamiento antibiótico a partir de índice
CPIS < 6, en el 78.6% de los casos estudiados (n=44), se cumplió con
este criterio. Las medianas de concentraciones de PCT por niveles de
decisión de de escalonamiento con escala CPIS, se muestran en la
siguiente tabla.
Tabla 4.
Medianas de concentraciones de PCT por condición de decisión de de
escalonamiento CPIS (<6.).Pacientes con NAV. UCI HCAM., 2011-2013
Condición de escalonamiento CPIS PCT ng/mL*
Mediana (p2.5 – p97.5)
CPIS < 6 (n=44) 0.5 (0.04 – 9.43)
CPIS > 6 (n = 12) 11.45 (0.15 – 70.94)
* p<0.05 por condición de escalonamiento (Test U de Mann-
White).
45
Al hacer el análisis de curva de ROC, de las concentraciones de PCT,
considerando como el gold estándar de decisión para de escalonamiento
el puntaje CPIS < 6, la concentración de PCT que brinda la mejor
sensibilidad (88.6%) y la mejor especificidad (91.7%), es la de 0.20
ng/mL.
Gráfico 7
Curva ROC. Niveles de Procalcitonina para decisión de escalonamiento
frente a escala CPIS ≤6. Pacientes con NAV. UCI. HCAM., 2011-2013
46
Al analizar la frecuencia de mortalidad en la serie de pacientes
estudiados, esta fue del 8.9% (n=5). El comportamiento de la mortalidad
en relación con la decisión de escalonamiento antibiótico usando la escala
CPIS < 6 se muestra en la tabla
Tabla 5.
Relación entre decisión de escalonamiento CPIS (<6.) y mortalidad.
Pacientes con NAV. UCI. HCAM., 2011-2013
Condición de escalonamiento CPIS Mortal dad n (%)
Si No
CPIS < 6 (n=44) ---- 44 (100)
CPIS > 6 (n = 12) 5 (41.7%) 7 (58.3%)
La mediana de la concentración de PCT de los sujetos que fallecieron fue
de 15.6 ng/mL (p2.5: 7.5; p97.5: 8.2.5), en tanto que en los que no
tuvieron este desenlace fue de 1.01 ng/mL (p2.5: 0.08; p97.5: 22.35).
(p<0.05)4
4 Test U de Mann Whitney
47
CAPITULO VI
CONCLUSIONES
En el presente estudio demuestra que existe relación entre las medianas
obtenidas de las concentraciones de Procalcitonina y el valor obtenido en
la escala de Valoración Clínica de Infección Pulmonar (CPIS) utilizada por
el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín en los
pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en el ventilador
mecánico (NAV) encontrando que los pacientes con valores superiores a
6 de acuerdo a la escala presentaron concentraciones de Procalcitonina
de 11,45 ng/mL y aquellos que presentaron valores inferiores o iguales a
6 tenían concentraciones de 0,5 ng/mL.
Si se evalúa la decisión del de escalonamiento basado en la escala CPIS
el mismo presenta una mediana de 4 y este valor se mantuvo 48 horas
posteriores al de escalonamiento antibiótico a pesar que sólo en 78,6% de
los pacientes estudiados se cumplió el criterio de escalonamiento con
valores inferiores a 6.
El tiempo de inicio de escalonamiento antibiótico en los pacientes con
neumonía asociada al ventilador mecánico fue en promedio a los 12,3
±4,8 días con un mínimo de 2 días y un máximo de 26 días posteriores del
diagnóstico de la NAV y el número de días de tratamiento antibiótico fue
en promedio de 24.1± 7,5 días siendo un mínimo de 2 días y un máximo
de 39 días.
Las medianas de las concentraciones de Procalcitonina al diagnóstico de
NAV fue de 1,27 ng/mL, a las 48 horas de establecido el diagnóstico
fueron de 2,07 ng/mL, al decidir el de escalonamiento antibiótico las
concentraciones obtenidas fueron a las 48 horas del de escalonamiento
significativamente menores (p<0.05).
De acuerdo a la prevalencia de agentes patógenos asociados a la
neumonía asociada al ventilador mecánico, en 10,7 de los pacientes
estudiados no se aisló ningún tipo de microorganismo, y en un caso
existió una infección combinada por Enterobacter cloacae y Acinetobacter
baumanni, se observó una mayor frecuencia de gérmenes Gram Negativo
48
en un 83,9% siendo el Acinetobacter Baumanni en 14.9% de los casos el
microorganismo responsable, 12,8% Klebsiella pneumoniae
multidrogoresistente (Betalactamasa de espectro extendido + KPN+), y
ocupando el tercer lugar en frecuencia encontramos a los gérmenes
Escherichia Coli y Klebsiella pneumoniae Betalactamasa de espectro
extendido en 10,6%.
Según la especie aislada independiente el patrón de resistencia
microbiológico es la género Klebsiella spp la ocupa el primer lugar de
aislamiento en los cultivos de secreción traqueal en 38,3% de las veces
(n=18).
De acuerdo a los microorganismos Gram Positivos el Staphylococcus
aureus fue aislado en 1 cultivo de secreción bronquial.
49
CAPITULO VII
DISCUSIÓN
La medición de las concentraciones del biomarcador Procalcitonina en
diferentes estudios ha demostrado su relación con diferentes escalas de
disfunción orgánica, así como la capacidad de predecir mortalidad, esto
motiva a comprender el comportamiento de este biomarcador para la
decisión de utilizarlo como parte del arsenal médico para la decisión del
de escalonamiento antibiótico (Bloos, y otros, 2011) (Chastre J, 2005)
(Gianluigi B, 2007).
En el presente estudio se evaluó el comportamiento sérico de la
Procalcitonina frente a la escala de de valoración clínica de infección
pulmonar caracterizando a la población que participó correspondiendo un
40% al género masculino, esto discrepa con estudios realizados en
hospitales de tercer nivel donde existe una mayor prevalencia de la
patología en este género, a pesar de no ser estadísticamente significativo.
De acuerdo al tipo de NAV el 98,2% fue tardía, incidencia similar a otros
estudios encontrados, (Gadani, Vyas, & Akhya., 2010); (SeligmanI,
Santos, & Paulo., Comparing the accuracy of predictors of mortality in
ventilator-associated pneumonia, 2011) y discrepa con un estudio
realizado en pacientes latinoamericanos que desarrollaron NAV y su
ingreso fue secundario al trauma craneoencefálico severo. (Jiménez,
Bracamontes, & Reyes, 2009)
La principal comorbilidad observada en los pacientes admitidos en la
Unidad de Terapia Intensiva fue la Infección bacteriana en 53,6% de los
pacientes, esto difiere de otros estudios en los cuales se evaluó la
frecuencia asociada de otras patologías como Accidente Cerebro
Vascular en 68%, Choque cardio-respiratorio 20,5% y coma de otra
etiología en 4,5% de los pacientes. (Ramirez & García, 2007)
Sobre el espectro bacteriano se encontró una mayor frecuencia de
gérmenes Gram Negativos en un 83,9% siendo el Acinetobacter
Baumanni en 14.9% de los casos el microorganismo aislado, este dato es
concordante con otras series que a pesar de presentar un menor número
50
de aislamientos presentan una mayor prevalencia por microorganismos
Gram Negativos. (Ramirez & García, 2007);(Jimenez, Bracamontes, &
Reyes);(SeligmanI, Santos, & Zimermann, 2011); (Gadani, Vyas, &
Akhya., 2010) Este espectro microbiológico se correlaciona con el tipo de
flora esperado en la NAV tardía que incluye un perfil bacteriano con
patrones de resistencia como Betalactamasas de espectro extendido
(BLEE). (Kalanuria Atul, 2014)
De acuerdo al de escalonamiento antibiótico, este fue realizado en
promedio a los 12,3 ±4,8 días posteriores del diagnóstico de la NAV y de
acuerdo al número de días de tratamiento antibiótico este fue de 24.1± 7,5
días, guardando relación con estudios similares que evalúan
concentraciones de Procalcitonina, escala de CPIS y la decisión de de
escalonamiento. (Dallas, y otros, 2011)
Si se evalúa la decisión del de escalonamiento basado en la escala CPIS
el mismo presenta una mediana de 4 y este valor se mantuvo 48 horas
posteriores al de escalonamiento antibiótico a pesar que sólo en 78,6% de
los pacientes estudiados se cumplió el criterio de de escalonamiento con
valores inferiores a 6.
Al comparar los niveles de Procalcitonina frente a la escala CPIS como
gold estándar para la decisión de de escalonamiento antibiótico en el
presente estudio se observa que la concentración de 0.20 ng/mL ofrece
un 88,6% de sensibilidad y 91,7% de especificidad para la decisión de de
escalonamiento antibiótico, concentraciones concordantes fueron
observadas en diferentes series con sensibilidad superior a 77% y 92,3%
y especificidad superior a 75,8 y 90,9% en concentraciones de 0,77 ng/mL
y 1.2 ng/mL (Pelosi, y otros, 2008), con este dato muestra concordancia
con 14 estudios similares que recomiendan la decisión de de
escalonamiento antibiótico en pacientes guiado por medición de
concentraciones de Procalcitonina. (Quenot, y otros, 2013)
De acuerdo al metaanálisis realizado por la revista electrónica Critical
Care en el año 2013 que compara 7 estudios en los cuales se incluye
pacientes con diagnóstico de Sepsis y NAV ingresados en unidades de
51
terapia intensiva, demuestran una reducción significativa con el uso del
biomarcador Procalcitonina como factor discriminador para el de
escalonamiento antibiótico con diferentes concentraciones para ser
utilizados como punto de corte iniciando con 1 ng/mL, el presente estudio
demuestra que el valor de 0,2 ng/mL es la concentración que alcanza una
elevada sensibilidad y especificidad para recomendar el retiro de la
antibioticoterapia instaurada, que al ser un estudio que no incluyó
población control ni se decidió cambio en la decisión en la terapeútica
instaurada es probada frente a la escala clínica CPIS. (Prkno, Wacker,
Brunkhorst, & Schlattmann., 2013)
Así como también se observó que en estudios piloto en los cuales se ha
utilizado a la Procalcitonina como único marcador ante cuadros
infecciosos de origen desconocido con síntomas de SIRS acortó la
estadía hospitalaria, reduciendo los costos, a pesar que se recomienda la
ampliación con estudios a mayor escala. (Stanley, 2012).
En este estudio 12 pacientes presentaron valores de CPIS >6, 5 de los
cuales presentaron concentraciones de Procalcitonina 15,6 ng/mL y
fallecieron, los 7 restantes presentaron concentraciones de Procalcitonina
1,01 ng/mL, relación similar a la encontrada en estudios realizados en
NAV con niveles óptimos predictores de mortalidad de 1,1 ng/mL y sepsis
como es el caso de Jensen y colaboradores que en 472 pacientes que
demostró que valores elevados de este biomarcador es predictor de
mortalidad a diferencia de la proteína C reactiva y el contaje leucocitario y
discrepando del estudio de Ruiz-Alvarez y colaboradores desarrollado en
103 pacientes que no mostró ventaja en la predicción de mortalidad sobre
el CPIS aunque las concentraciones de Procalcitonina fueron superiores
en el grupo de pacientes que fallecieron. (Kibe, Adams, Barlow, & Gavin.,
2011);(Bloos, y otros, 2011)
Concluyendo la Procalcitonina es útil para decidir el inicio del de
escalonamiento antibiótico al demostrar un comportamiento con mediana
de concentración de 11,45 ng/mL para la escala CPIS mayor a 6 y con
52
valores de CPIS ≤ 6 con una mediana de concentración de 0.5ng/mL,
estos datos son concordantes con investigaciones similares encontradas
como el estudio multicéntrico realizado en los Hospitales de Estados
Unidos y Suiza por Soltz y colaboradores que permitieron una reducción
en los días de estancia hospitalaria, número de agentes y días de
tratamiento antibiótico utilizado, así como la evaluación del
comportamiento de este biomarcador como predictor de la eficacia
terapéutica que se presenta en el estudio realizado en el Hospital de
Pekín. (Stolz, 2009) (Shi, Xu, Xi, & Zhang, 2013)
53
CAPITULO VIII
RECOMENDACIONES
De acuerdo a los resultados encontrados se recomienda la utilización del
biomarcador Procalcitonina para la decisión de de escalonamiento
antibiótico al demostrar una elevada sensibilidad y especificidad sumada
a los parámetros de evaluación clínica previamente establecidos así como
la integración multidisciplinaria de los diferentes servicios para utilizar
herramientas diagnósticas que permitan realizar esta decisión de manera
eficiente y precoz en este grupo de pacientes.
A pesar de no encontrar una correlación entre las concentraciones de
Procalcitonina el momento del de escalonamiento antibiótico y 48 horas
posteriores al mismo, se sugiere realizar estudios de mayor escala que
permitan identificar esta relación entre variables
Ampliar la utilización de este biomarcador en diferentes patologías que
permitan la predicción de la mortalidad, la disminución de la estancia
hospitalaria, así como su comparación frente a nuevos biomarcadores
como interleuquinas.
Reflexionar en el profesional de salud sobre la estrecha relación existente
entre la utilización de antibioticoterapia de amplio espectro utilizada y el
desarrollo de patrones de resistencia en el perfil microbiológico en las
casas de salud que podría justificar los aislamientos en esta población
estudiada.
54
CAPITULO IX
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65
ANEXOS
66
Nombre H.C. Fecha de Ingreso Hora
Mes
Días 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
PUNTAJE TEMPERATURA LEUCOCITOS SEC. TRAQU. RX DE TÓRAX
PaO2/FiO2 GRAM/Cultivos
0 36.5 a 38.4 4.000a 11.000 Escasas por día No infiltrado >170 o con
SDRA <1x10⁵ o negativo
1 38.5 a 38.9 < 4.000 o >
11.000 Moderadas/Abundantes
Infiltrado difuso o en
parches
>1x10⁵ o Gram positivo
2 < 36 o > 39 Purulentas Infiltrado
localizado < 170 y sin
SDRA
PARÁMETRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Temperatura
Leucocitos
Secreciones traqueales
Placa de tórax
PaO2/FiO2
Gram/cultivo
VALOR DE CPIS DE CADA DÍA
ANEXO No. A FORMULARIO DE VIGILANCIA DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Califique el CPIS en base a los peores datos del día anterior. Si el paciente ingresó entre 00:00 y 08:00 no califique el primer día
67
ANEXO B
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Determinación de los niveles de procalcitonina en la neumonía asociada a
ventilación mecánica y su relación con el de escalonamiento antibiótico
según valoración clínica de infección pulmonar en terapia intensiva del
Hospital Carlos Andrade Marín. 2011-2013.
El presente estudio tiene como objeto determinar la relación entre los
niveles de Procalcitonina en pacientes con neumonía asociada al
ventilador mecánico y la decisión de de escalonamiento antibiótica
basada en la escala de valoración clínica de infección pulmonar utilizado
por el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Carlos Andrade Marín.
Yo, _______________________________________, con número de
cédula de identidad ____________ luego de haber leído y comprendido
la información antes detallada autorizo a los Doctores Natalia
Campoverde y Pablo Torres, para que me incluyan en el presente estudio,
pues se me ha indicado claramente sobre la metodología que se utilizará,
y que no implica riesgo adicional al manejo y tratamiento y no modificará
conductas terapéuticas y diagnósticas, teniendo la posibilidad de retirarme
del estudio en el momento que crea necesario
Firma del paciente o representante Testigo
CI: _________________ CI: ________________
Teléfono: Teléfono:
____________________ ___________________
68
ANEXO C
TÉCNICA PARA LA RECOLECCIÓN DE MUESTRA SANGUÍNEA
1. Realizar la solicitud de examen e ingresar dentro del sistema
informático del laboratorio.
2. Identificación: Localizar al paciente y rotular los tubos requeridos
mediante tres sistemas de identificación, el número asignado por el
sistema informático al paciente, el código de barras y el nombre.
3. Posición: con el paciente en posición semisentado
4. Preparación: se asegurará de contar con el equipo necesario para la
extracción sanguínea (guantes, tubo de ensayo de 10 ml sin
anticoagulante con sistema de extracción al vacio, aguja de venopunción
número 21, 23 o 25, portatubos, torniquete, torundas, alcohol 70 grados ).
5. Asepsia: posterior al lavado de manos con agua y jabón se procederá
a la colocación de guantes desechables por parte del flebotomista,
6. Selección de un lugar adecuado: se revisará al paciente seleccionando
una vena adecuada para la venopunción en el siguiente orden de
preferencia: fosa ante cubital (vena basílica, cefálica y mediana),
antebrazo (vena radial, cubital y mediana), mano (venas dorsales de la
mano), tobillo (safena interna y externa) o pie (venas dorsales del pie).
7. Desinfección: se desinfectará el sitio seleccionado con una torunda
impregnada en alcohol.
8. Se aplicará torniquete para exponer la vena seleccionada.
9. Se realizará la punción colocando la aguja con el bisel hacia arriba en
un ángulo de 15 grados sosteniéndolo entre los dedos índice y pulgar, se
cambiará la posición de las manos cuando la aguja esté en la vena
seleccionada, dejando los dedos índice y medio en las aletas del
portatubos.
10. Se introducirá el tubo de ensayo, presionándolo con el dedo pulgar; la
sangre fluirá al interior del tubo por vacío.
69
11. Se retira el torniquete con la mano libre, se retirará el tubo con la
mano que lo sostenía, se homogenizará el tubo por inversión suavemente
para permitir la mezcla entre la sangre y la sustancia pro coagulante
13. Se aplicará una torunda en el lugar de la venopunción mientras se
retira la aguja y se cerciorará de que se detenga el sangrado.
14. Se descartará la aguja en un sistema de recolección de
cortopunzantes
70
ANEXO D
INSERTO PARA EL PROCESAMIENTO DE LA PROCALCITONINA
71
72
73
74
75
ANEXO E
FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Formulario de recolección de datos para el estudio de Ddeterminación de
los niveles de procalcitonina en la neumonía asociada a ventilación
mecánica y su relación con el de escalonamiento antibiótico según
valoración clínica de infección pulmonar en terapia intensiva del Hospital
Carlos Andrade Marín. 2011-2013.
Fecha: Código asignado:
Sexo: Número de Historia Clínica:
Edad en años:
Días de Hospitalización:
Comorbilidades:
.
Días de uso de ventilador mecánico:
Día Mes Año
M F
Patología Presencia
Cirugía
Traumatismos
Otras infecciones
Infecciones virales
Infecciones Micóticas
76
Tratamiento antibiótico:
Antibióticos Presencia Tipo No. De días
Betalactámicos
Quinolonas
Lincosamidas
Sulfonamidas
Tetraciclinas
Aminoglucósidos
Macrólidos
Tipo de NAV
Tipo de germen aislado en cultivo microbiológico:
Tipo Presencia Identificar
Gram Positivo
Gram Negativo
PARÁMETRO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Valor de CPIS
Valor de Procalcitonina
Nombre del Investigador:…………………………….
>5 días ≤5dias
77
CURRICULUM VITAE
Dra. Augusta Natalia Campoverde Lupercio
Dirección: Manuel T Lazo y Jose M Ortega
Lugar de Nacimiento: Cuenca-Ecuador.
E-Mail [email protected]
Teléfono 072820692 - 0992370243
C.C.: 0103518676
Formación académica
Primaria
Escuela Tres de Noviembre. Cuenca - Ecuador
Secundaria
Colegio María Auxiliadora Bachiller Químico-Biólogo. Cuenca – Ecuador
Título de Tercer Nivel
Universidad Estatal de Cuenca. Doctor en Medicina y Cirugía. Cuenca
Ecuador.
Título de Cuarto Nivel:
Universidad Central del Ecuador. Egresado de la Especialidad de
Patología Clínica/ Medicina de Laboratorio.
Otros
Escuela Politécnica Nacional: inglés
Experiencia profesional
Junio 2011 –Mayo 2012: Hospital José María Velasco Ibarra Médico
Tratante en la Especialidad de Patología Clínica – Medicina de
Laboratorio.
Junio 2012 – Septiembre 2013 Hospital San Vicente de Paúl Líder de
servicio (e) de Laboratorio Clínico. Miembro de comité de Infectología
78
Octubre 2013- Septiembre 2014 Médico Servicio de Hematología de
Hospital Eugenio Espejo.
2014. Docente cátedra de Hematología. Universidad Central del Ecuador.
Capacitación
Curso de Inmuno Hematología – Medicina Transfusional. 2008
I Taller Teórico Práctico de Laboratorio de Hemofilia Ecuador. 2009
4to. Ciclo Internacional de Conferencias de la Calidad. 2009
1er Foro Nacional Ecuatoriana Multidisciplinario “La Fase Preanalítica en
el Laboratorio Clínico”. 2010.
XX Congreso Latinoamericano de Patología Clínica ALAPAC/ML. 2010
Taller de Procesos ISO 9001-2008, 2010
Capacitación y Formación de Equipos para el Alto Desempeño. 2011
I Simposio de Inmunodeficiencias Primarias. 2012
IV Curso de Actualización de Medicina, Enfermería, Nutrición: En Salud
Pública, Trauma y Emergencias del Paciente Adulto y Pediátrico. 2013
Worshop Mielofibrosis con metaplasia mieloide Argentina 2014.
79
CURRICULUM VITAE
Dr. Pablo Antonio Torres Merino
Dirección: Av. Gran Colombia
Lugar de Nacimiento: Quito-Ecuador.
E-Mail [email protected]
Teléfono 0995865761-022957475
Título de Tercer Nivel
Universidad Central del Ecuador. Doctor en Medicina y Cirugía. Quito
Ecuador.
Título de Cuarto Nivel:
Universidad Central del Ecuador. Egresado de la Especialidad de
Patología Clínica/ Medicina de Laboratorio.
Experiencia profesional
Junio 2011 –Mayo 2012: Hospital Ministerio de Salud Pública Lago Agrio
Médico Tratante en la Especialidad de Patología Clínica – Medicina de
Laboratorio.
Junio 2012 –Mayo 2014 Hospital Delfina T de Concha. Líder de servicio
(e) de Laboratorio Clínico.