apresentação do powerpoint - iweventos · boughey j et al., jama, 2013. kuehn t et al., lancet...
TRANSCRIPT
AXILA – QUANDO É NECESSÁRIO
ESVAZIÁ-LA
2018
PARADIGMA HALSTEDIANO
• Disseminação centrífuga pelos vasos linfáticos.
• Tratamento com mastectomiaradical.
• Melhora da sobrevida e controle loco-regional
Halsted WS, Ann Surg, 1894
CIRURGIA AXILARPOSSÍVEIS BENEFÍCIOS
•MELHORA NO PROGNÓSTICO
•DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO
•CONTROLE LOCAL
QUAL O IMPACTO NA
SOBREVIDA?
TOTAL
Curie
Guy's 2
NSABP-B04
Guy's 1
SES
Copenhagen
PIORA NASOBREVIDA
SOBREVIDA DO CÂNCER DE MAMADISSECÇÃO AXILAR
Orr RK, Ann Surg Oncol, 1999; 6(1):109-16
MELHORA NASOBREVIDA
1
Benefício: 5,4%IC95%: 2,7 - 8%
SOBREVIDA DO CÂNCER DE MAMA
Axila clinicamente negativa
n=1079
Axila clinicamente positiva
n=586
Mastectomia
total
Mastectomia
Total + RTn=352
Mastectomia
Radicaln=362
Mastectomia
radical
Mastectomia
Total + RT
n=1765 ; seguimento= 25 anos
Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75
NSABP B-04
CONTROLE: 40% de axilas positivas
0
51
106
1
0 1 2 3 4 5 6
TOTAL 68 (18,6%)
Operáveis 67 (98,5%)
Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75
NSABP – B04RECIDIVA AXILAR
n=365 ; seguimento= 25 anos
Esperado: 40% de axilas positivas
RECIDIVA AXILAR
TOTAL 68 (18,6%)
Até 2 anos 51 (75%)
De 2 a 5 anos 10 (14,7%)
De 5 a 10 anos 6 (8,8%)
Mais que 10 anos 1 (1,4%)
Operáveis 67 (98,5%)
Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75NSABP B-
04
n=1765 ; seguimento= 25 anos
SOBREVIDA LIVRE DE DOENÇA
Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75
NSABP B-
04
n=1765 ; seguimento= 25 anos
Fisher B et al., New Engl J Med, 2002; 347(8): 567-75
SOBREVIDA GLOBAL
NSABP B-
04
DISSECÇÃO AXILAR vs. RADIOTERAPIA AXILAR658 pacientes ; Seguimento de 15 anos, N 0
3,0%1,0%
75,5%
64,3% 65,5%
73,8%
0,0%
25,0%
50,0%
75,0%
100,0%
Sobrevida global SLD Recidiva axilar
Dissecção axilar RT axilar
p: NS
p: NS
p: 0,04
Louis-Sylvestre et al., J Clin Oncol, 2004; 22(1): 97-101INSTITUTO CURIE
DISSECÇÃO AXILAR LINFEDEMA
Nenhum 1 a 10 10 a 15 Acima de 15
Quantidade de linfonodos retirados
Lin
fed
em
a
Kiel KD et Rademacker AW, Radiology , 1996; 198: 279-83
RR: 6,86[0,78 – 60,47]
RR: 4,10[0,46 – 36,93]
RR: 13,18[1,69 – 102,78]
QUAL O IMPACTO NA
DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO?
IMPACTO NA
ADJUVÂNCIA
• Decisão sobre quimioterapia:• Tamanho tumoral
• Biologia tumoral
• Axila positiva
• Decisão sobre radioterapia:• Tipo de cirurgia mamária
• Irradiação de drenagens linfonodais
• Irradiação pós-mastectomia
ESVAZIAMENTO AXILAR
INDICAÇÕES CLÁSSICAS
•AXILA CLINICAMENTE POSITIVA
• PAAF / BIÓPSIA POSITIVA
•CARCINOMA INFLAMATÓRIO
•RECIDIVA AXILAR
• FALHA NA IDENTIFICAÇÃO DO LS
APENAS BIÓPSIA DE LS• LS NEGATIVO
• NSABP-B32
• ALMANAC
• MILAN LS
• LS POSITIVO MICROMETÁSTASE• IBCSG 23-01
• LS POSITIVO MACROMETÁSTASE• ACOSOG Z0011
• AMAROS
• APÓS TERAPIA NEOADJUVANTE• ACOSG 1071
• SENTINA
• SN FNAC
NSABP B-32
IBCSG 23-01RESULTADOS
Galimberti V et al, Lancet Oncol, 2013; 14: 297-305.
LS POSITIVODESENHOS ACOSOG Z0011 E AMAROS
Z 0011: NADA
AMAROS: RT AXILAR
CONTROLE:
ESVAZIAMENTO AXILAR
R
T1-2 ; até 2 LS positivos
Donker M et al., Lancet Oncol, 2014; 15: 1303-10.
Giuliano A et al, JAMA , 2011; 305 (6):569-75.
DIFERENÇASCRITÉRIOS DE INCLUSÃO
AMAROS ACOSOG Z011
Carcinoma invasivo Carcinoma invasivo
T < 5 cm T < 5 cm
Axila negativa (N0) Axila negativa (N0)
CC ou Mastectomia CC + RT
EXCLUSÃO
Doença multicêntrica
> 3 LS positivos
Terapia neoadjuvante
Donker M et al., Lancet Oncol, 2014; 15: 1303-10.
Giuliano A et al, JAMA , 2011; 305 (6):569-75.
IMPACTO NA ADJUVÂNCIAAMAROS TRIAL
2.000 PACIENTES INICIAIS
PACIENTES LS POSITIVO
RADIOTERAPIA
AXILAR
ESVAZIAMENTO
AXILAR
QUIMIOTERAPIA 61% 58%
HORMONIOTERAPIA 76% 78%
RT AXILAR (>4 LN+) NA 5%
Straver ME et al, J Clin Oncol, 2010; 28(5): 731-7.
ACOSOG Z0011SOBREVIDA GLOBAL E LIVRE DE DOENÇA
Giuliano A et al, JAMA , 2011; 305 (6):569-75.
ACOSOG Z0011
RESULTADOS 2arios
Giuliano A et al, JAMA , 2011; 305 (6):569-75.
OBSERVAÇÃO CIR. AXILAR
RECIDIVA LOCAL 1,6% 3,1%
RECIDIVA
LOCORREGIONAL3,3% 4,3%
RECIDIVA AXILAR 0,9% 0,5%
MORBIDADE 25% 70%
AMAROS TRIALRESULTADOS
Donker M et al., Lancet Oncol, 2014; 15: 1303-10.
AMAROS TRIALRESULTADOS
Donker M et al., Lancet Oncol, 2014; 15: 1303-10.
BLS APÓS TERAPIA NEOADJUVANTE
BLS APÓS TERAPIA NEOADJUVANTE
NO → QT → NO
Fontein DBY et al.,EJSO, 2013; 39: 417-24.
AUTOR N TI FN ACURÁCIA
Cheung, 2009 78 83,3% 16,7% 87,7%
Hunt, 2009 575 97,4% 6% 97%
Tausch, 2008 121 NR 5,9% NR
Gimbergues,2008 82 93,9% 0% 100%
Classe, 2008 130 94,6% 7,5% 97,6%
Yu, 2007 127 91,3% 7,2% 95,7%
Kinoshita, 2007 54 96,3% 14,3% 92,6%
Tanaka, 2006 17 100% 0% 100%
Mamounas, 2005 326 NR 12,4% NR
Shimazu, 2004 25 96% 7,1% 95,8%
Lang, 2004 30 96,7% 0% 100%
Reitsamer, 2003 17 100% NR NR
Piato, 2003 42 97,6% 16,7% 92,7%
Tafra, 2001 29 93,1% 0% 100%
Papa, 2008 31 87,1% 15,8% 88,9%
Jones, 2005 17 94,1% 10% 94,1%
Vigario, 2003 37 97,3% 28% 80,6%
TOTAL 1738 95% 11,4% 95,6%
NSABP B-27
T(antes da QT)
NTaxa de
Identificação
Falso-
negativo
<2cm 74 83,8% 5%
2 – 4cm 195 85,6% 9,7%
>4cm 159 84,3% 13,8%
Mamounas EP et al., J Clin Oncol, 2005; 23: 2694-02
428 pacientes pós QT neo (AC ou T)
Todas realizaram BLS e DA
DOWNSTAGE AXILAR
DESENHO DOS ESTUDOS
Boughey J et al., JAMA, 2013.
Kuehn T et al., Lancet Oncol, 2013; 14: 609-18.
Boileu et al., J Clin Oncol, 2015.
CARCINOMA INVASOR - cT1-4 cN1-2
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
BLS + ESVAZIAMENTO AXILAR
OBJETIVO: AVALIAR FALSO-NEGATIVO
DOWNSTAGE AXILAR
DESENHO DOS ESTUDOS
Boughey J et al., JAMA, 2013.
Kuehn T et al., Lancet Oncol, 2013; 14: 609-18.
Boileu et al., J Clin Oncol, 2015.
DOWNSTAGE AXILAR
TÉCNICA IDEAL - CLIPAGEM
NENHUMA CIRURGIA AXILAR
• BAIXO RISCO DE LS POSITIVO• CDIS
• CARCINOMAS INVASIVOS – pT1a
• CARCINOMAS ESPECIAIS – pT1a-b
• PACIENTES IDOSAS• Martelli G et al.,EJSO, 2014; 40: 805-12
• CALGB 9343
• CIRURGIA AXILAR OU CONTROLE• INT 09/98
• SOUND TRIAL
• NSABP B-51
TAKE HOME MESSAGEM
QUANDO ESVAZIAMOS A AXILA
1- N0 - > 2 LINFONODOS POSITIVOS
2-LINFONODO COM EXTRAVASAMENTO EXTRACAPSULAR
3-MASTECTOMIA COM LS + QUE NÃO VAI FAZER RT
4- N0 - PÓS-QT – LINFONODO COM MACROMETÁSTASE
5- RECORRÊNCIA AXILAR
6- GRAVIDEZ COM LS +
OBRIGADO