approccio al paziente con patologie respiratorie … · il paziente deve portare con sè, oltre ai...

APPROCCIO AL PAZIENTE APPROCCIO AL PAZIENTE CONCON

PATOLOGIE RESPIRATORIEPATOLOGIE RESPIRATORIE

Prof. C. Marzo

SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT

ANAMNESIAnamnesi familiare e fisiologica

Va indagata l'esposizione familiare a patologie contagiose, la presenza in famiglia di sintomi ricorrenti (tosse, dispnea...), di patologie ricorrenti.Esistono patologie a trasmissione ereditaria quali l'asma estrinseco, la fibrosi cistica, il deficit di a1-antitripsina, etc

Fondamentale sapere dove il paziente vive per escludere o confermare l'eventuale esposizione ad agenti patogeni (fumo passivo, asbesto, polveri...).

Va indagata l'abitudine al fumo di sigaretta Convenzionalmente il numero di sigarette fumate si calcola tramite l'unità dei misura dei "pacchetti/die" (numero di sigarette fumate al giorno x numero degli anni /20 sigarette).es. un paziente che fumi da 40 anni 15 sigarette al giono: 30 p/y (15 sigarette x 40 anni/20

sigarette)

Va indagato il consumo presente e passato di farmaci.. Esempio può essere l'amiodarone, farmaco utilizzato nella terapia di aritmie cardiache, che può dare forme di interstiziopatia polmonare, BETABLOCCANTI, immunosoppressori che possono facilitare patologie infettive o neoplasie anche a carico del polmone.

Più difficile indagare riguardo il consumo di "sostanze d'abuso”


Anamnesi professionale

quali professioniper quanti annipresso quali ditte. I sintomi vanno indagati relativamente alla giornate e alla settimana lavorativa del paziente (sapere se si presentano soprattutto di lunedì o a fine settimana, se iniziano appena il paziente entra nell'ambiente di lavoro o se piuttosto vengano avvertiti di sera, di ritorno a casa)


Anamnesi patologica ("remota")

PATOLOGIE PREGRESSE Molte patologie polmonari possono infatti recidivare, riacutizzarsi o aggravarsi nel tempo.

Il paziente deve portare con sè, oltre ai propri ricordi, tutta la documentazione di precedenti ricoveri o altri accessi ad ambulatori o strutture sanitarie.Utile il confronto della documentazione radiologica.


ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

VALUTAZIONE DEI SINTOMI

DISPNEATOSSEESPETTORATODOLORE TORACICOFEBBRE


DISPNEA

Sensazione soggettiva di difficoltàrespiratoria

• INSPIRATORIA• ESPIRATORIA• A RIPOSO• DA SFORZO• POSIZIONE


DISPNEA: patogenesi

Generalmente si ritiene che tale senzazione sia dovuta ad unaffaticamento della muscolatura respiratoria.

Sono però chiamati in causa altri fattori come variazioni del pH, della CO2. Sembra invece che la PaO2 determini difficilmente dispnea (è frequente il riscontro di pazienti ipossiemici che non lamentano dispnea).

I meccanismi fisiopatologici determinanti la dispnea sono complessi e probabilmente non del tutto noti.


TOSSE

Espirazione forzata, esplosiva, a glottide chiusa ,volontaria o involontariaMeccanismo fisiologico di difesa dell’ apparato respiratorio nei confronti di sostanze inalate potenzialmente dannose.

Si possono distinguere 3 fasi:

• inspirazione più o meno profonda

• espirazione a glottide chiusa (per contrazione dei muscoli espiratori la P intratoracica raggiunge valori > 200 mmHg)

• apertura improvvisa della glottide ed espulsione violenta dell’aria e del contenuto delle vie aeree


TOSSE

Produttiva: tende ad eliminare dall’albero tracheobronchiale le secrezioni in eccesso.

Secca o non produttiva: in genere vespertina o notturna, causa da irritazioni bronchiali,impegno bronchiale,patologie pleuriche.


Tosse emetizzante: scariche di tosse seguite da vomito (tbc)Tosse convulsiva: rapide successioni di colpi espiratori seguiti da una inspirazione rumorosa (pertosse)Tosse bitonale: composta di due suoni distinti, uno più grave, laringeo, l’altro più alto, tracheale o bronchiale ( stenosi compressive) Tosse abbaiante: dovuta ad alterazioni a livello della epiglottide Tosse monoliforme:incessante e superficiale (broncopolmoniti )Tosse rauca: tipica della laringite Ictus laringeo: breve perdita di coscienza seguente eccessi di tosse ripetuti. Più frequente negli ipertesi, nei bronchitici cronici e negli asmatici.


TOSSE

Tosse acuta (< 3 settimane)Tosse cronica (> 3 settimane)

Asma,Reflusso gastroesofageo,sindrome da scolo retro faringeo,rappresentano le cause più frequenti

Tosse psicogena: teatrale,non notturna,diagnosi di esclusione


EMOTTISI

Emissione di sangue con la tosse Emissione di sangue con la tosse proveniente proveniente

dalle regioni sottoglottideedalle regioni sottoglottidee

La maggior parte delle emottisi sono di modesta entitàLa gravità dell’episodio è strettamente dipendente dalla quantità di sangue emesso La morte per emottisi è provocata da asfissia (non da dissanguamento) DD Emottisi/Ematemesi


Arterie polmonari,bassa pressione, 95% del flusso; Arterie bronchiali, alta pressione 5% flussoIl sanguinamento dell’emoftoe origina pressochè costantemente dal circolo bronchiale


EMOTTISI

Infezioni Bronchite e bronchiectasie rappresentano il 20-40% di tutti i casi di emottisi.Altre cause possibili, meno comuni, sono ascessi polmonari, polmonite e tubercolosi (aneurismi di Rasmussen), micosi.Neoplasie

Altre cause, più rare, sono:patologie cardio-polmonari: scompenso ventricolare sinistro, stenosi mitralica, tromboembolia polmonare, malformazioni vascolari polmonari traumivasculiti (come la granulomatosi di Wegener, lupus eritematosus sistemico)diatesi emorragicacause iatrogene (trattamento con anticoagulanti orali, broncoscopia) altre (fibrosi cistica, sarcoidosi, emosiderosi polmonare, sindrome di Good-Pasture...)


ESPETTORATO

Comparsa abbondante di secreto prodotto dalle mucose respiratorie(naso,trachea,bronchi)

1. RACCOLTA CAMPIONE2. ESAME DEL CAMPIONE

CARATTERISTICHEFisiche ed organolettiche(quantità,odore, colore) Microbiologiche(batterioscopico e colturale)Citologico(cellure infiammatorie,neoplastiche)


ESPETTORATO

sieroso, con elevate concentrazioni di albumina; mucoso: composto di muco, ha colore biancastro, aspetto perlaceomucopurulento: bianco-giallastro (bronchite, broncopolmonite, bronchiectasia); emorragico: contiene del sangue (in caso di bronchite, polmonite, ascesso polmonare, infarto polmonare, tubercolosi, neoplasia bronchiale, stenosi mitralica); ematico gelatinoso ("a gelatina di lampone") si ha nel cancro broncogeno e si può avere anche nella polmonite da Klebsiella pneumoniae, rugginoso ("a succo di prugna"): purulento contenente pigmento ematico modificato; è tipico della polmonite pneumococcica; schiumoso: secrezione tenue, sierosa, aereata, spesso di colore roseo perpresenza di emoglobina; è tipico dell'edema polmonare acuto; purulento: è di colore grigio sporco o giallo verdastro; depositandosi si separa tipicamente in tre strati: mucoso in alto, sieroso intermedio, pus in fondo. fetido: gangrene polmonari e bronchiectasie infette da germi anaerobi.


DOLORE TORACICOIl dolore toracico (DT) rappresenta una delle sindromi più comuni ed insidiose.

La patologia che ne è la causa può variare dalle più “soggettive”, prive di reale patologia d’organo, fino ai quadri più drammatici con imminente pericolo di vita.


Dolore toracico da patologie polmonari

Origina dalla pleura parietale

La reattività algogena della trachea e dei bronchi è bassa;quella del parenchima polmonare è nulla

DOLORE PLEURICOinsorgenza bruscatipo trafittivo lacerante ben localizzatoaggravato dalle escursioni respiratorie,tossealleviato dal decubito sul lato sanoirradiato alla spalla e alla pleura diaframmaticaaccompagnato ad accentuazione della dispnea

DOLORE TRACHEOBRONCHIALEinsorgenza gradualetipo urenteben localizzato(lungo lo sterno)aggravato da tossealleviato da espettorazionenon irradiatonon accompagnato


FEBBRE

CONTINUA: rialzo termico al di sopra dei 37 che si mantiene costante con oscillazioni giornaliere sempre < a 1 REMITTENTE: rialzo termico al di sopra dei 37 che si mantiene costante con oscillazioni giornaliere sempre > a 1 (Settica)CONTINUA REMITTENTEINTERMITTENTE: alternazione di rialzi termici a periodi di remissione(malaria)


Febbre

Neoplastica (s.paraneoplastica,linfomi)Processi infettivi da batterici (bronco-polmoniti,polmoniti…)Processi infettivi da agenti viraliMicosibronchiectasieRiacutizzazioni infettive BPCOConnettiviti sistemicheSarcoidosiPolmoniti eosinofile


ESAME OBIETTIVO

ISPEZIONEPALPAZIONEPERCUSSIONEAUSCULTAZIONE


ISPEZIONE

LUOGO LUMINOSO E SILENZIOSOAMBIENTE ADEGUATAMENTE RISCALDATOPAZIENTE A DORSO NUDOPOSIZIONE SEDUTO CON BRACCIA APPOGGIATE ALLE GINOCCHIA


ISPEZIONE:TORACE NORMALE

TORACE TRONCO-CONICOSIMMETRICOPREVALENZA DIAMETRO LONGITUDINALE SUL TRASVERSALE E ANTERO POSTERIORE

Conformazioni nell''ambito della normalità:torace allungato (caratteristico dei longilinei)torace quadrato (caratteristico dei brevilinei)


.limiti anatomici del toraceIl torace è limitato superiormente dalla linea cervico-toracica (dal giugulo all'apofisi spinosa di C7), inferiormente dalla linea toracico-addominale (dall'apofisi ensiforme dello sterno a T12 lungo il margine costale).

Linee:1 - linea medio sternale2 - linea margino-sternale3 - linea medio-claveare4 - linea clavicolare5 - linea angolo-sternale6 - linea sottomammaria7 - linea xifo-costale Regioni:A) regione sopra-clavicolareB) regione sotto-clavicolareC) regione mammariaD) regione ipocondriaca

Linee:1 - linea spondiloidea2 - linea paravertrebale3 - linea scapolare4 -linea soprascapolare5 - linea spinosa6 - linea angolare della scapola7 - linea basilare del torace Regioni:A) regione sopra-scapolareB) regione scapolare (suddivisa in b1: sopraspinosa, b2: sottospinosa)C) regione interscapolo-vertebraleD) regione sottoscapolareSCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT

alterazioni di dimensione e formaalterazioni della simmetriastato dei tegumentisviluppo strutture muscolarimovimenti respiratori


Alterazioni di dimensione e formatorace carenato ("pectus gallinaceum") da rachitismo con prominenza dello sterno

a botte da enfisema con orizzontalizzazione delle coste ed allargamento degli spazi intercostali "tisico" da malnutrizione con riduzione dei diametri sagittali e accentuazione della fossa epigastrica e sopraclaveare coniforme da importante splenomegalia "pectus excavatum" ("da calzolaio"): costituzionale o da ripetuta pressione con arnesi da lavoro

a imbuto (congenito) con infossamento dello sterno, a partire dalla III costa verso il basso


Ispezione

ALTERAZIONE DELLA SIMMETRIA

Cifoscoliosi

possono essere dovute a retrazione o svasamento, possono essere circoscritte o estese.


Ispezione

Alterazioni cuteAnnessiReticoli venosiTumefazioniCicatrici


PALPAZIONE

Stato della cute, del sottocutaneo, della muscolaturaè possibile riscontrare enfisema sottocutaneo, alterazioni del tono muscolare

Punti dolorosi, fluttuazioni, pulsazioniEsplorazione stazioni linfonodali


Tecnica di esecuzione:Si verifica appoggiando le mani nei vari settori del torace,

facendo ventilare il paziente al fine di verificare se alcune parti del torace si espandono in modo asimmetrico o anomalo


Fremito vocale tattile (FVT)

Si avverte con LA SUPERFICIE ULNARE DELLA MANO DESTRA la trasmissione alla parete toracica di vibrazioni sonore prodotte dalle corde vocali.

Le vibrazioni devono attraversare diverse strutture (trachea, bronchi, alveoli, pleura...) prima di essere avvertite. Si appoggia la mano sulla cute del paziente, partendo dalla parte più alta del torace, si chiede al paziente di dire "trentatre", si ripete la stessa manovra in scendendo con la mano lungo entrambi gli emitoraci.

ARIA E LIQUIDI CATTIVI CONDUTTORISOLIDI BUONI CONDUTTORI

Alla palpazione è possibile rilevare crepiti sottocutanei in caso di presenza di enfisema sottocutaneo.


PERCUSSIONE

topografica: "delimitante", delimita i confini degli organi contenuti nel torace : distingue distretti contenenti aria da quelli solidi

comparativa:evidenzia alterazioni strutturali degli organi in base alladifferenza del suono plessico ottenuto su zone simmetriche dei due emitoraci,procedendo dall’ alto verso il basso


percussione

TECNICA DI ESECUZIONE: Metodo digito digitaleDito medio della mano sinistra funge da plessimetro,dito medio Della mano destra da plessore ,facendo da fulco sull’ articolazione del polso


PERCUSSIONE

•suono iperfonetico in presenza di enfisema polmonare, pneumotorace•suono ipofonetico o ottusità plessica in caso di addensamento polmonare (di tipo infiammatorio o neoplastico), versamenti pleurici, ispessimenti o neoplasie pleuriche.


AUSCULTAZIONE

Può essere diretta (appoggiando direttamente l'orecchio sul torace del malato) più frequentemente, mediata da dispositivi quali il

fonendoscopio

TECNICA DI ESECUZIONEVa eseguita sistematicamente in zone simmetriche del torace iniziando dall'alto e facendo compiere al paziente dei respiri profondi, invitandolo spesso a tossire per verificare se un reperto abnorme si modifichi o meno con la tosse


Auscultazione

Rumori respiratori si possono distinguere :

1. Murmure vescicolare2. Soffio bronchiale


Murmure vescicolare

Rilevabile sulla gran parte della superficie toracica.

rumore dolce, di bassa tonalitàapprezzabile in tutta la fase respiratoria.

E' di origine alveolare e dipende dall'entrata e dalla fuoriuscita dell'aria dagli alveoli.

Gli alveoli normalmente smorzano le vibrazioni ad alta frequenza provenienti dalla trachea e dai bronchi; quando gli alveoli sono occupati da trasudati o da essudato o sono collassati esse non vengono trasmesse


Variazioni patologiche del murmure vescicolare:Variazioni di Intensità

diminuisce per alterazioni intrinseche dell'apparato respiratorio:ostacolo alla penetrazione d'aria nell'albero tracheobronchiale (es. stenosi bronchiale) ostacolo alla penetrazione dell'aria negli alveoli (processi infiltrativi, trasudativi, atelettasie...) perdita dell'elasticità polmonare per distruzione delle pareti alveolari (enfisema) ostacolata trasmissione del murmure (ispessimenti o versamenti pleurici) ridotta espansibilità toracica (affezioni della parete toracica, del diaframma...)


Variazioni patologiche del murmure vescicolare:Variazioni qualitative

respiro aspro (o rude): il murmure perde la sua caratteristica dolcezza per diventare piùrude (SCARSE SECREZIONI NEL LUME BRONCHIALE).


Soffio bronchiale

è normalmente rilevabile a livello del laringe e della trachea per i fenomeni di turbolenza provocati dal passaggio dell'aria attraverso la rima glottidea.Si tratta di un rumore aspro a carattere soffiante, occupa tutta la respirazione ed èpiù intenso durante l'espirazione.


condizioni patologiche associate a presenza di soffio bronchiale

Addensamento o compressione polmonare polmonite acuta, polmonite cronica, fibrosi polmonare, neoplasia, Escavazioni polmonari caverne, ascessi, cisti da echinococco svuotateSe persiste la comunicazione con il bronco, in assenza della struttura alveolare.La cavità funzionerà da cassa di risonanza amplificando l'intensità e variandone il timbro che diventerà metallico (si parla di soffio anforico) Versamento pleurico Esercitando una compressione sul polmone può provocare un collasso degli alveoli senza però occludere i bronchi

Bronco pervio murmure vescicolare assente


Rumori secchi

Sono espressione di ostruzione delle vie aeree sono prevalentemente espiratori

Bassa frequenza: ronchisono dovuti alla mobilizzazione di essudato denso attraverso le vie aeree di grosso calibro o da turgore della mucosa bronchiale o da spasmo o compressione dall’ esterno(tracheo-bronchiti,asma bronchiale)

Alta frequenza: sibilivengono coivolte vie aeree di minor calibro


Rumori umidi

si producono quando nell'albero bronchiale o in una cavità polmonare patologica in comunicazione con un bronco sia contenuto del secreto fluido.

L'aria che attraversa il fluido si divide in bolle che, venute in superficie, scoppiano dando origine a vibrazioni sonore.

Vengono definiti a grosse , medie e piccole bolle a seconda che provengano da bronchi di diametro grande o da bronchi di diametro progressivamente minore.

Rantoli prodotti in corrispondenza di cavità (caverne o bronchiectasie) si possono avvertire sotto forma di gorgoglio (rantoli gorgoglianti)I rantoli provenienti da grossi e medi bronchi possono essere inspiratori ed espiratori, quelli provenienti da piccoli bronchi sono invece inspiratori.Caratteristica dei rantoli è la modificabilità con la tosse.I rantoli a bolle molto piccole sono caratteristici delle ultime diramazioni bronchiali, sono detti anche "rantoli sub-crepitanti", si modificano con la tosse e sono suggestivi per quadri di broncopolmonite ed edema polmonare.

Diversi dai rantoli bronchiali sono i rantoli crepitanti che si possono apprezzare in presenza di patologie interstiziali.


Sfregamenti pleurici

Si producono durante lo scorrimento respiratorio delle lamine pleuriche divenute ruvide e irregolari per deposizione di essudati fibrinosi (a seguito di pleuriti di natura infettiva, traumatica o neoplastica).

Possono essere paragonati al fruscio di seta o al rumore che si produce strofinando i capelli tra loro.Sono solitamente apprezzabili sia in fase inspiratoria sia in fase espiratoria (mai soltanto in questa fase).più evidenti nei campi latero-inferiori dove è più

ampio lo scorrimento delle lamine pleuriche.


approccio al paziente con patologie respiratorie … · il paziente deve portare con sè, oltre ai...

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