apport de limagerie dans le diagnostic de la pathologie synoviale non traumatique a travers une...
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APPORT DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DE LA PATHOLOGIE SYNOVIALE NON
TRAUMATIQUE A TRAVERS UNE SERIE DE 12 CAS
Service d’imagerie médicale CHU FB MONASTIR
INTRODUCTION
La membrane synoviale tapisse la face profonde de la
capsule articulaire, les surfaces osseuses intracapsulaires
non recouvertes de cartilage, c’est-à-dire leur partie
marginale, et tous les ligaments ou tendons intra-articulaires.
Elle délimite également les bourses séreuses et les gaines
tendineuses. Elle est typiquement constituée d’une fine
couche cellulaire profonde, l’intima, et d’une couche sous-
intimale plus superficielle.
Les fonctions de la membrane synoviale sont multiples.
Elle sécrète le liquide synovial, véritable lubrifiant de la cavité
articulaire et substance nutritive du cartilage articulaire.
Elle participe à l’élimination de substances intra-articulaires
résorbées par les capillaires et veinules sous-intimaux ou
drainées par les lymphatiques.
Elle permet la modification de la forme de la cavité articulaire
requise pour une mobilité articulaire optimale.
PATHOLOGIES TUMORALES ET PSEUDO-TUMORALES
L’ostéochondromatose synoviale
Arthroscanner du genou: ostéochnodromtose
Affection rare
Sans cause évidente
Adulte jeune avec une légère prédominance masculine.
Métaplasie primitive de la membrane synoviale:
Formation de corps cartilagineux (chondromes)
Se calcifient ou s’ossifient (ostéochondromes) dans une
articulation, bourse ou gaine tendineuse
formes articulaires et extra-articulaires
Radiographie standard: multiples formations arrondies ou
ovalaires comportant une corticale périphérique et un centre plus
clair lorsqu’ils ont une certaine taille
Arthrographie: les premiers clichés de remplissage révèlent
une synoviale irrégulière, avec multiples petites formations
lacunaires arrondies ou oblongues. En fin de remplissage, les
chondromes sont typiquement moulés par le produit de
contraste.
Le scanner complémentaire permet de préciser le siège exact
des corps étrangers
En IRM, le diagnostic de chondromatose synoviale primitive
peut être délicat car le signal des corps cartilagineux est proche
de celui du liquide synovial.
Après injection de chélates de Gadolinium, la synoviale se
rehausse assez fréquemment, permettant alors de mouler et
ainsi de révéler les chondromes.
Séquences tardives: PDC diffuse dans le liquide synovial.
Les ostéochondromes sont par contre en hyposignal ou en
hypersignal selon leur taille et leur contenu.
Hémangiome synoviale
IRM du genou: séquences sagittales T1, T2 et T1+Gado
Il s’agit d’une lésion pseudo-tumorale rare de la membrane
synoviale. Elle est focale et pédiculée ou plus souvent diffuse.
Elle survient essentiellement au genou
Les radiographies standards sont le plus souvent normales
parfois on a une raréfaction osseuse péri-articulaire.
En scanner, le diagnostic peut être évoqué lorsqu’une masse
tissulaire intra ou juxta-articulaire se rehaussant après injection
de produit de contraste et comportant des septas graisseux.
L’IRM, de part son contraste tissulaire élevé, constitue
l’imagerie de choix pour préciser l’extension exacte de la
lésion.
Sur les séquences pondérées en T1, l’hémangiome
synovial présente un signal hypointense ou intermédiaire qui
le rend mal différenciable des muscles adjacents.
En pondération T2, il est le siège d’un hypersignal intense
en raison de la stagnation du sang dans ses lacs
vasculaires. Un aspect serpigineux et la présence de septas
fibreux ou graisseux sont également évocateurs, de même
que la visibilité de formations linéaires en hyposignal
correspondant à des structures vasculaires.
Son rehaussement après injection de Gadolinium permet
de le différencier des muscles adjacents ou d’un
épanchement intra-articulaire souvent associé.
Le lipome arborescent
Cette lésion pseudo-tumorale rare est caractérisée par
un dépôt lipomateux sous-synovial associé à de multiples
villosités graisseuses de la membrane synoviale.
Elle intéresse habituellement le récessus supra-
patellaire du genou, beaucoup plus exceptionnellement
l’articulation gléno-humérale, la bourse sous-acromio-
deltoïdienne, la hanche et le coude.
En IRM, le lipome arborescent se traduit par une masse
synoviale villeuse en nappe, plus rarement par un amas
graisseux sous-synovial. Son signal est identique à celui de la
graisse sur toutes les séquences et ne se rehausse pas après
injection de chélates de Gadolinium.
Elle ne comporte pas de dépôts d’hémosidérine. Un
épanchement intra-articulaire est fréquemment associé, avec
de possibles artefacts de déplacement chimique à l’interface
entre le lipome et le liquide synovial.
La synovite villo-nodulaire pigmentée
Une lésion proliférative idiopathique rare de la membrane
synoviale caractérisée par un stroma fibreux, des dépôts
d’hémosidérine et une infiltration histiocytaire et à cellules
géantes.
Elle affecte la membrane synoviale d’une articulation, d’une
bourse ou d’une gaine tendineuse
Diffuse ou focale, et présenter alors un aspect pseudo-tumoral
Les formes focales pseudo-tumorales siègent essentiellement
au genou, notamment en regard de la graisse de Hoffa
Les radiographies standards sont souvent normales
L’IRM: diagnostic et bilan d’extension de cette affection.
La synoviale épaisse présente un signal hétérogène mais elle
comporte typiquement, et quelque soit la pondération, des
plages en hyposignal témoignant d’un tissu fibreux mais surtout
de dépôts d’hémosidérine mieux visibile sur les séquences T2*.
L’injection de chélates de Gadolinium rehausse la synoviale,
sauf les contingents fibreux et les dépôts d’hémosidérine.
Tumeurs synoviales malignes
Le chondrosarcome synovial est une tumeur maligne
extrêmement rare survenant de novo ou sur une
chondromatose synoviale préexistante.
Patients entre la quatrième et la septième décade,
Souvent des hommes que des femmes.
Cliniquement, cette tumeur se manifeste par une douleur
et une tuméfaction de l’articulation.
Lorsque la tumeur est peu différenciée, son aspect IRM
n’est pas spécifique
Le sarcome synovial ne siège qu’exceptionnellement au sein
d’une cavité articulaire, la très grande majorité des cas étant
développée au contact d’un tendon, d’une bourse séreuse ou
d’un fascia, notamment à la cuisse. Des calcifications ou
ossifications intratumorales sont évocatrices.
En IRM, il apparaît volontiers bien limité, mais de signal
hétérogène non spécifique. Le pronostic du sarcome synovial
calcifié serait supérieur à celui du sarcome synovial non
calcifié
SYNOVITES NON SPÉCIFIQUES
L’inflammation aiguë de la membrane synoviale constitue
une lésion élémentaire fréquente de la pathologie
ostéoarticulaire. Elle est classique dans la polyarthrite
rhumatoïde, les spondylarthropathies séronégatives ou
l’arthrite septique
Les radiographies standards restent bien sûr
indispensables
L’inflammation synoviale, l’épanchement et l’oedème des tissus
mous adjacents: tuméfaction articulaire.
En cas d’affection rhumatismale ou infectieuse, la prolifération
de la synoviale et son agressivité sont telles que peuvent se
développer des érosions marginales et une chondrolyse.
L’échographie peut permettre la mise en évidence d’un
épaississement de la synoviale
Le scanner a un intérêt limité dans l’exploration d’une synovite.
Bilan de la destruction osseuse en cas d’arthrite sévère.
IRM du genou: séquences sagittales T1, STIR, Axiale et sagittale T1+Gado: ostéoarthrite septique, importante inflammation de la synoviale
En IRM, la synoviale est épaisse et se rehausse intensément
après injection de Gadolinium.
Selon l’intensité de la synovite, le Gadolinium diffuse plus ou
moins rapidement au sein de l’épanchement synovial et il est
classique d’observer un aspect d’arthro-IRM
L’IRM n’est souvent réalisée qu’en cas de doute diagnostique,
notamment pour rechercher des arguments en faveur d’une
origine septique ou rhumatismale, une complication
L’intérêt de l’imagerie complémentaire réside donc dans la
recherche de complications, mais également, lorsque la
ponction articulaire n’a pas permis de trancher, dans la
recherche d’arguments en faveur de l’origine septique ou
non de la synovite.
Les affections de la membrane synoviale sont fréquentes mais
beaucoup posent peu de problèmes diagnostiques. Certaines
possèdent un tropisme synovial, en dehors d’un contexte
clinique caractéristique, le problème est en général de
différencier une affection rhumatismale d’un processus septique.
Le diagnostic positif ainsi que le bilan d’extension des lesions
tumorales et pseudotumorales sont basés sur l’imagerie
notamment sur l’IRM.
CONCLUSION