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DHS 0415F (01/19) Spanish LP Recycle prior versions

Solicitud de servicios

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SM

¿Qué tengo que hacer para recibir beneficios?1. Consiga una solicitud (DHS 0415F).

Para hacerlo: • Imprímala de https://apps.state.or.us/Forms/Served/dx0415f.pdf;• Llamealaoficinalocaldeautosuficienciaparaqueleenvíenunaporcorreo.• Pidaunacopiaenlaoficinalocaldeautosuficiencia.•SóloparabeneficiosdecomidaSNAP,puedepresentarlasolicitudenlíneaen:https://apps.state.or.us/connect

Paraencontrarlaoficinamáscercana,llameal211ovisite www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx.

2. Llene la solicitud. • Cuidado de niños,CuidadodeNiñosRelacionadoconelEmpleo(Employment

Related Day Care o ERDC):Parafamiliasdebajosingresosquetrabajan.Másinformaciónenhttp://www.oregon.gov/dhs/assistance/CHILD-CARE Parasolicitarestebeneficio,llenelaspáginas1–14,lealaspáginas27–33yfirmelapágina33.

• Beneficios de comida,ProgramadeAsistenciaNutricionalSuplementaria(SupplementalNutritionAssistanceProgramoSNAP):Ayudaparacomprarcomida.Parasolicitarlo,llenelaspáginas1–17,lealaspáginas25–33yfirmelapágina33.Puede presentar la página 1-2 con sólo su nombre, dirección y firma para presentar la solicitud para beneficios de alimentos e iniciar el proceso de solicitud. Si usted tiene derecho a recibir beneficios, comenzará a recibir beneficios de alimentos la fecha de esta presentación.Siustedtienederechoarecibirbeneficios,comenzaránenesafecha.


• Asistencia médica:Parasolicitarcoberturadesalud,visiteOregonHealthCare.govollameal1-800-699-9075oal711(TTY),delunesaviernesde7:00a.m.a6:00p.m.ypidaunformulariodesolicitud.

• Asistencia en efectivo,AsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadas(Temporary Assistance for Needy Families o TANF):Parafamiliasdemuybajosingresosquetienenhijosmenoresdependientesoaquellasqueestánenlaúltimaetapadelembarazo.Asistenciaenefectivopararefugiados:ParalosrefugiadosqueestándentrodelperíododeochomesesenlosEstadosUnidos.Parasolicitarasistencia en efectivo,llenetodalasolicitud.

3. Presente la solicitud.Puedeenviarlaporcorreo,porfaxoentregarlaenlaoficinadeautosuficencialocal. (Puede hacer una copia con la fecha sellada para sus registros.) SiustedesunnuevorefugiadoquellegóalosEEUUdurantelosúltimos8mesesyresideenloscondadosdeMultnomah,WashingtonoClackamas,presentesusolicitudensuoficinalocaldereasentamientoderefugiados.LoatenderánenelProyectodeServiciosparaCasosdeRefugiados(Refugee Case Service Proyect o RCSP).

4. Haga una cita para una entrevista con un trabajador(a). Podemosrevisarlasolicitudconustedduranteunaentrevista.Esimportantequenofaltealaentrevista.Avísenossinecesitacambiarlafecha.

¿Qué pasa si necesito beneficios de comida de inmediato?Siustedeselegible,podemosdarlebeneficiosdecomidaensietedías. Paraellodebeocurrirunadelassiguientescosas:

• ustedganamenosde$150pormesytiene$100omenosenefectivoyencuen-tasdebanco;

• eltotaldesusingresosmensuales,dineroenefectivoyenelbancoesmenorqueeltotaldesusgastosdeviviendayserviciospúblicosdeunmes;o

• ustedesuntrabajadoragrícolamigranteoestacionalytienemuypocodinero.Usteddebesercapazdepresentarcomprobantedesuidentidad.

Continúa en la próxima página


¿Qué tengo que llevar a la entrevista?Esposiblequetengaquellevar:1.Sudocumentodeidentidad.2.Comprobantedesusingresos.3.NúmerosdeSeguroSocialdetodaslaspersonasdesucasaquequierenbeneficios.4.Comprobantedelasituaciónlegaldeinmigracióndelaspersonasquequierenbeneficios.

Porfavoravísenossinecesitaayudaparaconseguirlainformación.Posiblementepodamosayudarle.

Si soy elegible, ¿cuándo comienzan mis beneficios?• Los beneficios en efectivoempiezanporlogeneralenlafechaenquerecibimoslasolicitud.Lacantidaddesusbeneficiosestábasadaenestafecha.

• Los beneficios de comidaporlogeneralcomienzansegúnlafechaenquerecibimoslasolicitud.Lacantidaddesusbeneficiostambiéndependedeestafecha.

• Los beneficios para cuidado de niños empiezanelprimerdíadelmesenqueustedlossolicite,sieselegible.Sinembargo,lafechaefectivadepagonopuedeseranterioralafechaenqueelDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)apruebealproveedorqueustedhayaelegido.

Números de Seguro Social (NSS) y ciudadaníaSipresentaunasolicitudparaotrapersona,ynoparausted,nonecesitamossuNSSnisucondicióndeciudadanía.LaspersonasquenosonciudadanasdeEstadosUnidostambiénpuedentenerderechoarecibirciertosbenficios.SiustednotieneNSS,otrosmiembrosdelafamiliaquetenganNSSpuedenserelegibles.Enlapágina28seexplicaporquéelDepartamentodeServiciosHumanos(Department of Human ServicesoDHS)solicitalosNSSyparaquéseusacadaunodeellos.No se requieren números de Seguro Social para recibir Asistencia en Efectivo para Refugiados.


Ustedpuedeobtenerestedocumentoenotrosidiomas,letragrande,Brailleoelformatodesupreferencia.Parasolicitaresteformularioenotroformatooidioma,llamealaoficinalocaloal711paraTTY.Paraverlalistadeoficinaslocales,visite http://www.oregon.gov/DHS/Offices/Pages/index.aspx.

DHS0415F(01/19)SpanishLPRecyclepriorversionsPage1

Hable con un empleado si necesita ayuda para llenar este formulario.

Sobre usted

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Idioma que habla:___________________________Avísenos si necesita:c Un intérprete c Un intérprete para el lenguaje de señasc Traducción escrita (indicar idioma): _________________Materiales en: c Braille c Letra grande c Cinta de audio c Disco de computadora c Presentación oral

Age

ncy

use

only

Branch: Case number: Worker ID: Receptionist ID:

Case name: MA notice c

Expedited service? Appointment date/time:c Yes c NoDate of request: Filing date:

Nombre completo(apellido,nombre,inicialsegundonombre)

Nombre de soltera (u otros nombres que usó)N°deSeguroSocial:cTeléfonooc N°demensaje(marque uno):

_____________________________________________________Correoelectrónico__________________________________________________________________Dirección

_____________________________ ________________ _________Ciudad Estado C.Postal


1.Solicito: cCuidadodeniños cAyudaporviolenciadoméstica c Comida c Dineroenefectivoparafamilias

c AsistenciaenEfectivoparaRefugiados

2.¿PiensaquedarseenOregón? c Sí cNo

3. Algunadelaspersonasparaquienustedsolicitabeneficios, ¿recibióserviciosdeotroestadoenlosúltimos30días? c Sí cNo

Si contestó sí ¿dónde?_____________________________________________

Últimodíaquelosrecibió:____________________________________________

4. ¿Quiereautorizaraotrapersonaparaquesoliciteorecibabeneficiosensunombre? c Sí cNo

5. ¿Suelecomprarcomidaycomercontodaslaspersonasconlasquevive? c Sí cNo

Si contestó no,¿quiéncompralacomidaporseparado?_____________________

Firmadelsolicitante(fecha de presentación para comidas).Todoslosprogramas,firmelapágina33.

Fecha

Para completar su solicitud de beneficios de comida, llene las páginas 2–17 y firme en la página 33

_______________________________________________________________Direcciónpostal(siesdiferente)_____________________________ ________________ ________Ciudad Estado C.Postal


¿Tiene usted una necesidad inmediata?1. Porfavorcontestelassiguientespreguntassobreustedylaspersonaspara

quienessolicitabeneficios:a) ¿Tienealguieningresosde$150omáspormes? c Sí cNob) ¿Tienealguien$100omásenefectivooencuentasde chequesodeahorros? c Sí cNoc) Sualquilerygastosmensualesdeservicospúblicos,¿sonmásquelasuma

desuingresomensual,suefectivoyeldinerodesuscuentasbancarias? c Sí cNo

d) ¿Esalguientrabajadoragrícolamigratoriooestacional? c Sí cNo Si contestó sí, ¿tienealguien$100omásenefectivooen cuentasdechequesodeahorros? c Sí cNo ¿Recibiráustedingresosde$25omásenlospróximos10días?c Sí cNo

2. ¿Necesitaunlugarparavivir? c Sí cNo3. ¿Tieneunavisodedesalojoodejuiciohipotecario? c Sí cNo4. ¿Recibióoesperarecibirunavisodecortedeserviciospúblicos?c Sí cNo5. ¿Necesitaescapardeunasituaciónabusivaopeligrosa? c Sí cNo6. Sucompañero(a),¿lehacesentirmiedoconamenazas,gritos

olesionesfísicas? c Sí cNo

1. Sobre las personas que viven en su casa

Marque a continuación los beneficios que pide para esta persona: Ninguno Comida Cuidado de niños Efectivo Ayuda por violencia doméstica.¿Tiene esta persona una discapacidad? Sí NoPara beneficios de comida y en efectivo, ¿tiene esta persona una orden de arresto pendiente? Sí NoÚltimo año escolar que terminó: ________________________________Nº de Seguro Social: ¿Es ciudadano de EE.UU.? Sí No Si contestó no, llene la siguiente información: Nº Residente extranjero:Lugar de nacimiento: ___________________________________________________ (Ciudad/estado o país) Fecha que entró a EE.UU: _________ Fecha que entró a Oregón: _______

Conteste abajo sobre todas las personas que viven en su casa. No tiene obligación de dar información sobre etnia o raza. Esto no afectará su elegibilidad. Esta información nos ayuda a cumplir con el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964. Conteste para todas las personas que quieren beneficios.

______________________________ ________________________Nombre completo (apellido, nombre, inicial) Parentesco (madre, hijo)

_________________________ Sexo: Hombre Mujer Fecha de nac. (mm/dd/aaaa) Estado civil: Casado Divorciado Viudo Soltero Casado pero separadoEtnia: Hispano/latino No hispano/latinoHerencia racial: Asiático Negro o afroamericano Blanco Indígena americano o nativo de Alaska Nativo de Hawai/Isleño del Pacífico

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Llene para las personas que quieren beneficios.


Yo

1. Sobre las personas que viven en su casa





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2. ¿Hayalgunamujerembarazadaensucasa? c Sí cNo Sicontestósí,¿quién?______________________________

Fecha del parto: ___________________3. ¿Hayalguienqueseamilitar,veteranoocónyugeo

dependientedealguienquelosea? c Sí cNo4.Parabeneficiosenefectivo,¿legustaríahablarconalguiensobresus

preocupacionesrelacionadasconsushijos?(Tales como mala conducta, problemas en la escuela, necesidades médicas o cuidado de niños.) c Sí cNo

5.Nombrealaspersonasquequierenbeneficiosyestánenlaescuelasecundaria,universidad,escuelavocacionalodecapacitación.

Estudiante 1 Estudiante 2Nombre del estudiante:Nombre de la es-cuela/programa:Nivel de estudio: c Secundaria c GED

c Graduado c Vocacional c Universitario

c Secundaria c GED c Graduado c Vocacional c Universitario

Créditos:¿Estudiante en el trimestre pasado, este trimestre o ambos?

c Trimestre pasado c Éste c Ambos

c Trimestre pasado c Éste c Ambos

¿Solicitó o recibe ayuda financiera?

c Solicitóc Recibe

c Solicitóc Recibe

Si necesita más espacio para darnos los datos de laspersonas que viven en su casa, vea las cinco (5) páginasque siguen. Si necesita más de 5 páginas, haga copias opida el formulario DHS 0415x.


Otras personas que viven en su casa





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Trabajo e ingresos de las personas que viven en su casa

Agency use

only:

Program: Branch: Case number:

Case name: Worker ID:

Porfavorcontestelosiguientesobreustedysobretodaslaspersonasparaquienessolicitabeneficios.1. ¿Alguna persona tiene o espera recibir dinero? c Sí cNo Si contestó sí,porfavorcontestelaspreguntas2y3.Necesitaremos

comprobantes de ingresos de los últimos 30 días. 2. Dinero del trabajo. Indiquesueldos,salariosycomisionesparaestemesprovenientes

deempleootrabajoporcuentapropia.a. “Empleoporcuentapropia”significaqueustedobtienedineroporsutrabajo

peronotieneunempleadorqueleentregueunchequedesueldoydeduzcasusimpuestos,sinoquelohaceustedmismo.Ustedpuedetenersupropiaempresaconunacuentabancariaseparada,ohacertrabajosocasionalesparapersonasquelepaganenefectivo.

Déinformaciónsobreeldineroqueyasepagóosepagaráduranteestemesacualquierpersonaensuhogarquetengaparentescoconustedoconsushijos.Indiqueingresosbrutos (totales antes de restarle los impuestos y otras deducciones).

¿Alguien en su hogar recibe dinero por trabajo? c Sí cNo

Si contestó sí, llenelasiguientepágina.


Ingreso ganado Persona que trabaja:Nombre del empleador:Teléfono del empleador:Cargo/Puesto:Paga por hora: $Horas (por semana):Frecuencia de pago (semanal, mensual):Otros pagos: Propinas Hrs. extras

Bonos Comisión Dif. de turno Otro

¿Ingresos por trabajo por cuenta propia?

Sí No

¿Tiene algún costo asociado con este negocio?

Sí No

Ingresos de este mes: $Ingresos del mes pasado: $*Si los ingresos de alguien recién cambiaron o van a cambiar, explíquenos por qué:

Nueva cantidad: $Fecha del cambio:

Trabajo 1





Sí No


Sí No



Trabajo 2





Sí No


Sí No



b.¿Alguienperdióorenuncióauntrabajodurantelosúltimos30días?c Sí cNo Si contestó sí,¿quién?______________________________________________ Fechadelúltimodíaquetrabajó:_______________________________________ Razónporlaqueperdióeltrabajo:_____________________________________ Fechadelúltimopago:_______________________________________________

3. ¿Alguienensugrupofamiliartrabajacomovoluntario? c Sí cNo Sicontestósí,nombredelvoluntario_________________Horasporsemana:___

Trabajo 3


Ingresos no ganados 1Personaquerecibeeldinero:Fuente/tipo:¿Esperaquecontinúe? Sí NoCantidadquerecibe: $Frecuenciadelpago(semanal, mensual):Ingresosnoganadosestemes: $Ingresosnoganadoselmespasado: $

4.Declaretodoslosingresosnoganados.¿Alguien en su hogar recibe dinero que no provenga del trabajo? c Sí c NoSi contestó sí,indiquelosingresosdeestemesdetodapersonaquevivaensucasaytengaparentescoconustedoconsushijos(incluso hijos por nacer).►Usted debe presentar comprobante de ingresos. Indiqueeldineroquerecibede:


• Alquileresquelepagan• Préstamosqueledevuelven

• Ayudaenefectivo• Jubilaciónopensión• Beneficiosdeveteranos• Compensaciónpor

desempleo

• Beneficiospordiscapacidad• Manutencióndehijoso decónyuge

• Pagos por ser tutores o padresdecrianza

• BeneficiosdeSeguridadSocial• Ingresosporeducación

(como asistencia financiera)

• Dividendoso interesespor inversiones

• Compensacióndetrabajadores

• Pagosdetribus indígenas

• Segurosocial suplementario

•Otros:______________________________________________


Gastos de cuidado de dependientes1. ¿Pagaalguiencuidadodeniñosocuidadodeunadultodiscapacitado?

c Sí c No Si contestó sí, ¿quiénpaga?___________$________pormes.2. Siustedrecibebeneficiosdecuidadodeniños,¿pagagastosdecuidadode

niñosademásdesucopago? c Sí c No Si contestó sí,ingreseelmontomensual:$_________pormes.Necesidades de cuidado de niños1. Déinformaciónsobresushorariosdetrabajo.Padre 1:Horario habitual de trabajo: De:_____am/pma:_____am/pmDías habituales de trabajo: c Lunes c Martes c Miércoles c Jueves c Viernes c Sábado c DomingoOtro horario (describa): _________________________________ Aviso:Sisuhorariodetrabajovaría,presenteinformacióndelosdíasyhorasquetrabajó.

Padre 2 o cónyuge si vive en la casa o empleo adicional:Horario habitual de trabajo: De:_____am/pma:_____am/pmDías habituales de trabajo: c Lunes c Martes c Miércoles c Jueves c Viernes c Sábado c DomingoOtro horario (describa): _________________________________

Gastos de su casa



2. Délainformacióndesusproveedoresdecuidadodeniños.

Proveedor de cuidado: ____________________________________________

N° de teléfono:

Segundo proveedor: ______________________________________________

N° de teléfono: Sinecesitaayudaparaelegirunproveedor,comuníquesecon211Infollamandoal211,portextoal898211conlapalabraclave“children”,porcorreoelectró[email protected].

3.¿Esustedunapersonasinhogar? c Sí cNo Eltérmino“sinhogar”puedesignificarqueustedviveenunrefugiodeemergen-cia,quecompartelaviviendaconotrafamiliaporqueperdióelempleooperdiósucasa,queviveenunmotel,enunautomóvil,enunparque,enunlugarpúblico,enunlugarparaacamparuotroslugaressimilares.

4.¿Necesitacuidadodeniñosparaunniñoencuidadodecrianza? c Sí cNo5.¿Tieneustedlacustodiacompartidadealgunodelosniñosquenecesitancuidado?

c Sí cNo6. ¿Necesitacuidadodeniñosmientrasustedtrabajaoasisteaclases? c Sí cNo Lashorasdeclasesolopuedenaprobarsesiustedestátrabajandoyasistiendoaunaescuelaelegiblepararecibirayudafinancieradelestado.Usteddebeproporcionarunacopiadelainscripciónenlaescuelayelcronogramadeclasesactual.

7.Paranecesidadesdecuidadodeniños, ¿sushijosestánaldíaconlasvacunas? c Sí cNo

Si contestó no,comuníqueseconelmédicooeldepartamentodesaludlocalparamásinformación.Usteddebeestardeacuerdoconcumplirlasnormasestatalesoexcepcionessobrevacunaciónparaobtenerbeneficiosdecuidadodeniños.

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Si solicita cuidado de niños solamente, pase a la página 27, lea las páginas 27-33 y firme en la página 33. Para solicitar beneficios de comida o de dinero en efectivo, por favor continúe.

¿Cuántopagausteddelacantidadtotal?

Segurocontraincendio/catástrofesipagaporseparado:

Impuestoalapropiedad,sipagaporseparado:

$____________porc Semanac Mesc Año

$________________porc Semana c Mesc Año

$_____________porc Semanac Mesc Año

Personaocompañíaalaquepagalarenta/hipoteca:

¿Podemoscontactaraquiencobra? c Sí cNoSi dijo sí,teléfono:

Gastos de vivienda1. Ustedoalguienqueviveensucasa,¿pagagastosdevivienda?c Sí cNo Si contestó sí, lleneacontinuaciónyenlapáginasiguiente: cAlquilercHipoteca¿Cuáleslacantidadtotaldealquiler/hipoteca?______

2. ¿Esperapagarlamismacantidaddegastosde viviendaelmespróximo? c Sí cNo3. ¿Recibeayudaparapagarlosgastosdevivienda? c Sí cNo Si contestó sí,llenelosiguiente:

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8. ¿Alguienensuunidadfamiliaresunmiembro activodelasFuerzasArmadas? c Sí cNo

Si contestó sí,¿quién?: c ActivoatiempocompletoenlasFuerzasArmadas c GuardiaNacionaloUnidaddeReserva

9.¿Tienesufamiliabienesporvalordemásdeun millóndedólares($1,000,000)? c Sí cNo


4. Siusteddeclaróquenotieneingresos¿cómopagalosgastosdevivienda?

Gastos de servicios públicos1. ¿Pagalacalefacción/refrigeraciónqueusaparasuvivienda?c Sí cNo a)¿Estáelcostoincluidoenelalquiler/hipoteca? c Sí cNo2. ¿Quéotrotipodeserviciospúblicospaga? cAgua/cloacascBasuracElectricidad c Gas cTeléfonocOtro:___________________

Gastos de manutención de hijos por orden judicial1. ¿Alguienensuhogarpagamanutencióndehijospororden

judicialaalguienquenoviveensuhogar? c Sí cNo Si contestó sí,porfavorllenelosiguiente:

Gastos médicos1. Algunadelaspersonasparaquienespidebeneficios¿tiene60omásañosde

edadotieneunadiscapacidadSSI/SSD? c Sí cNo Si contestó sí ,indiquelosgastosmédicosdebolsillo.Incluyalosgastosde

seguromédico.

Persona que paga manutención de hijos Niño beneficiario Cantidad que paga$

Persona con los gastos de bolsillo Cantidad que paga$________________pormes

¿Quién paga? Pagado a Cantidad pagada$$


Recursos de las personas que viven en su casa

Tipo Nombre/ubicación del banco

Saldo/valor actual Pertenece a

2. ¿Estáalguiencomprandooesdueñodebienesraíces, terrenosoedificiosenlosqueustedesnoestánviviendo? c Sí cNo

3. ¿Tienealguienartículosdevalor?(por ejemplo: automóvil, camioneta, bote, etc.) c Sí cNo

4. ¿Tuvoustedoalgúnmiembrodesufamiliaalgúnaccidentepor elqueestéreclamandodinero? c Sí cNo

Si contestó sí,fechadelalesión_______________________________ Si contestó sí,lleneelformularioMSC0451Lesiones personales relacionadas con

vehículosoelformularioMSC0451NVLesiones personales no relacionadas con vehículos.

1. Usted,oalgunapersonaparaquiensolicitabeneficios,¿poseeotienesunombre enalgunadelassiguientescosas?a) Cuentadecheques,deahorros,decooperativade

crédito,IRA,401K c Sí cNob) Acciones,bonos,cuentasdemercadodedinero,CD,fondos

defideicomiso c Sí cNoc) Efectivoenmanouotro:__________________ c Sí cNoSi contestó sí a cualquiera de las preguntas anteriores,lleneloquesigue.

Agencyuse only c FUA c LUA c IUA c TUA c COS


Beneficios de alimentos de otro estado1. Oregóntieneunlímitedetiempode3mesesparalosbeneficiosdeSNAP.Este

límitedetiempoesparalamayoríadelosadultosde18añosenadelante,peroquetodavíanohayancumplidolos50años,yquepuedantrabajar.Nohayniñosenelhogar.EllospuedenrecibirSNAPsolodurantetresmesescada3años.LosmesesenqueustedhayarecibidoSNAPenotroestadopuedencontarcomopartedellímitedetiempodeOregón.

Usted,oalgunapersonaparaquienustedsolicitabeneficios, ¿recibióSNAPenotroestadodesdeel1ºdeenerode2019? c Sí cNo

Si contestó sí,lleneacontinuación.

Persona Estado o tribu Meses en TANF

Persona Estado

Si solicita solamente beneficios de comida y cuidado de niños, pase a la página 25.

Lea las páginas 25-33 y firme en la página 33.Para solicitar dinero en efectivo, por favor continúe.

Díganos sobre el tiempo que pasó en TANF1. EnOregónsólosepuederecibirAsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadas

(TANF)porunmáximode60meses. LosmesesqueustedrecibióTANFdeotroestadoodeunprogramadeTANFTribalsepuedencontarcomopartedeesos60meses.Usted,oalgunadelaspersonasparaquienessolicitabeneficios,¿recibióTANFdeotroestadoodeunprogramadeTANFTribaldesde1996?c Sí cNoSi contestó sí,lleneacontinuación.


Membresía en una tribu1.Alguienparaquienustedsolicitabeneficios,¿esmiembrodealgunatribucon

reconocimientofederal?c Sí cNoSi contestó sí,lleneacontinuación.c TribuBurnsPaiute;c Tribusconfederadasdeindígenas

deCoos,LowerUmpquaySiuslaw;c TribuindígenadeCoquille;c BandaCowCreekdeIndígenas

Umpqua;c TribusconfederadasdeGrand

Ronde;

c TribusdeKlamath;c TribusconfederadasdeSiletz;c TribusconfederadasdelaReserva

indígenadeUmatilla;c TribusconfederadasdeWarm

Springs.

2.Alguienparaquienusted solicita beneficios¿esmiembrodealgunaotratribu reconocida federalmente?

Persona Tribu


Discapacidad de las personas que viven en su casa1. Algunade laspersonasparaquienes solicita beneficios,¿tieneuna

discapacidadque vaadurarmásde12meses? c Sí c No Si contestó sí, ¿quién?________________________________________ 2. Algunade laspersonasque vivenen su casa,¿solicitó o pensóen solicitar

beneficiosdediscapacidada travésde laAdministracióndeSeguridadSocial? c Sí c No

Si contestó sí, déel resultadode la solicitud: c Aprobada c Denegada c Pendiente

Padres que no viven en su casaImportante: Alsolicitarservicios,ustednosautorizaaestablecerpaternidad(nombrar legalmente al padre del niño)yatratardeconseguirmanutencióndehijosdelospadresquenovivenensucasa,amenosquepiensequeestepadrepodríacausarledañoaustedoalniño.1. Sialgunamujerqueviveensucasaestáembarazada,¿viveelpadreenlacasa?

c Sí cNo2. ¿Haypadresdeniñosquenovivenenlamismacasaqueelniño?c Sí cNo Si contestó "sí",délosnombresdelospadresaunqueelniñotodavíanohayanacido.

Tambiéndéelnombredesuspropiospadressiustedesmenorde18añosynoviveconellos. Por favor dé toda la información posible. Vea las páginas 20 y 21.

1.¿Viveustedenalgunodelossiguienteslugares?Reservaindígena c Sí cNoSi contestó sí,¿cuál?______________________________________________Comunidadindígenadependiente c Sí cNoSi contestó sí,¿cuál?_______________________________________________Asignaciónindígena c Sí cNoSi contestó sí,¿cuál?_______________________________________________

Comunidad donde vive


Padres que no viven en su casa (continuación)a) Padre ausente 1Nombre (nombre, inicial, apellido):

Este es mi: c cónyuge o excónyuge c pareja o ex pareja c hijo c hijastro c otro: ________________________________________

Fecha de nacimiento (mes, día, año):

Sexo: c Mujerc Hombre

Número de Seguro Social (si lo sabe):

Dirección:

Ciudad: Estado: Código P.:

Teléfono:

Fecha en que este padre dejó de vivir con el niño (mes, día, año):

Cantidad de horas por semana que este padre pasa con el niño:De esas horas ¿cuántas pasa en el hogar del niño?

Si es un padre ausente ¿se estableció legalmente la paternidad? c Sí c No c No sé

¿Cree que este padre podría causarle daño a usted o a su hijo si tratamos de establecer la paternidad o conseguir seguro de salud?c Sí c NoNombre de los hijos del padre que usted ha mencionado en esta solicitud.

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DHS0415F(01/19)SpanishLPRecyclepriorversionsPage21* Haga copias de esta página si necesita mencionar a otros padres.

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Padres que no viven en su casa (continuación)a) Padre ausente 2Nombre (nombre, inicial, apellido):

Este es mi: c cónyuge o excónyuge c pareja o ex pareja c hijo c hijastro c otro: ________________________________________

Fecha de nacimiento (mes, día, año):

Sexo: c Mujerc Hombre

Número de Seguro Social (si lo sabe):

Dirección:

Ciudad: Estado: Código P.:

Teléfono:

Fecha en que este padre dejó de vivir con el niño (mes, día, año):

Cantidad de horas por semana que este padre pasa con el niño:De esas horas ¿cuántas pasa en el hogar del niño?

Si es un padre ausente ¿se estableció legalmente la paternidad? c Sí c No c No sé

¿Cree que este padre podría causarle daño a usted o a su hijo si tratamos de establecer la paternidad o conseguir seguro de salud?c Sí c NoNombre de los hijos del padre que usted ha mencionado en esta solicitud.


Información sobre dinero en efectivo

LosbeneficiosdedineroenefectivotambiénseconocencomoAsistenciaTemporalparaFamiliasNecesitadasoTANFoAsistenciaenEfectivoparaRefugiados(RCA).Losbeneficiosenefectivotienenporobjetosatisfacerlasnecesidadesbásicasdelasfamilias,talescomoalimentos,vestimenta,viviendayserviciospúblicos.LamayoríadelosbeneficiosenefectivoenOregónseemitenatravésdeunatarjetadeTransferenciaElectrónicadeBeneficios(ElectronicBenefitTransfer-EBT).EstatarjetatambiénseconoceconelnombredetarjetaOregonTrail.LosbeneficiosdeasistenciaenefectivonosepuedenusarentransaccionesdeEBTenningunodelossiguienteslugares:

• licorerías.Negociosminoristasquevendensólooprincipalmentecervezaovino.•casinos,salasdeapuestasoestablecimientosdejuegosdeazar;•negociosdeentretenimientoparaadultosdondelosartistassedesvistenoac-túandesnudos.Éstossonlosnegociosquesededicansólooprincipalmenteavenderopresentarvídeosopelículasorientadasaadultos.

•dispensariosdemarihuana.Estasrestriccionesseaplican:

• EnOregón.• FueradeOregón.•Enterritoriostribales.

Estasrestriccionestambiénseaplicanabeneficiosenefectivoenunacuentabancariaprivada.Si solicita beneficios de dinero en efectivo para familias:

“Cesión” de pagos y derecho del estado a trabar embargo sobre demandas por lesiones.Paratenerderechoarecibirasistencia,usteddebecederalDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)eldineroqueusteduotrosmiembrosdesufamilia,niñospornacerincluso,recibanotenganderechoarecibirde:•Otraspersonas,empresasuotrasfuentesqueseanopuedanserresponsablesdecubrirlosgastoscausadosporunalesión,comoporejemplounaccidentedeautomóvil.


LacantidadqueDHSpuedetomartieneunlímite.DHSnopuedetomarmásquelacantidaddebeneficiosenefectivoquepagóparaustedysufamilia.Alfirmaresteformulario,ustedsecomprometeaayudaraDHSaencontraryobtenerestospagos.Siustedounmiembrodesufamiliaqueestárecibiendobeneficiossufreunaccidenteoeslesionadoporunapersonaoempresa,debeinformarsobreestoaDHSenunplazode10días.Elestadopuedetrabarembargosobreeldinerodeestetipodedemandas.

Si solicita dinero en efectivo para familias: Usted debe saber lo siguiente sobre “cesión de manutención”

La“manutención”eseldineroqueustedrecibeparaustedoparasushijos,comopensiónalimenticiaomanutencióndehijos.Cuandoustedrecibebeneficiosenefectivo,usted“cede”alestadoelderechoaquedarseconlamanutenciónqueustedocualquiermiembrodesufamiliarecibedeotrapersona.Eldineroseusaparareembolsaralestadoporeldineroenefectivoqueustedrecibe.NOTA:EstonocorrespondeduranteningúnperíododetiempoenqueustedrecibabeneficiosenefectivodelProgramaJOBSPlus,elProgramaEstatalFamiliarPre-SSI/SSD(SFPSS)oelProgramaPost-TANFocuandoustedespartedeunafamiliaenlaqueestánlosdospadres;ocuandoestárecibiendopagosporempleo.

Esto significa que mientras usted reciba beneficios en efectivo:Elestadosequedaráconpartedelospagosdemanutención (tanto los pagos actuales como los atrasados)recibidosporustedyporlosmiembrosdesufamilia.Elestadonosequedaráconeltotaldelamanutencióndehijos.Elestadoleenviará$50delamanutencióndehijosactualquerecibaporhijoypormeshasta$200porfamiliaypormes.Elestadonoconsideraráestedinerocomoingresosparacalcularsuelegibilidadysusbeneficios.NOTA:SiustedsolicitaasistenciaenefectivoyestáenelprogramaSFPSSoJOBSPlusoperteneceaunafamiliaenlaqueestánlosdospadres,elestadoporlogeneralnoseharáquedarnadadesumanutencióndehijos.Paracalcularsuelegibilidadysusbeneficios,elestadonocontarácomoingresosmensuales$50porhijoypormes(hasta $200 por familia y por mes)delamanutencióndehijosactualqueustedrecibe.


Cuando usted deje el programa de beneficios en efectivo:• Ustedrecibirálospagosdemanutenciónactual.• Elestadosequedarácontodoslospagosatrasadosparalosmesesenqueustedrecibióasistenciaenefectivo.

• Ustedrecibirátodoslospagosdemanutenciónatrasadaparalosmesesenquenorecibióasistenciaenefectivo.

Cooperar con Manutención de HijosMientrasustedrecibebeneficiosenefectivo,deberácooperarconelProgramadeManutencióndeHijosdelestado.

Importante: NotieneobligacióndecooperarconManutencióndeHijossipiensaqueelhacerloseríapeligrosoparaustedosushijos.

La cooperación con Manutención de Hijos puede consistir en:• ayudaralocalizaralotropadredesuhijo(a menos que piense que esto sería

peligroso para usted o para sus hijos);• nombrarlegalmentealpadredesuhijo (establecer la paternidad);• obtenerunfallodemanutención.


Información sobre las sanciones del programa TANF

Información sobre sanciones en el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)

Si usted hace lo siguiente... Perderá los beneficios de comida...

• Ocultainformaciónohacedeclaracionesfalsas.

• UsatarjetasdeTransferenciaElectrónicadeBeneficios(EBT)quepertenecenaotrapersona.

• Usabeneficiosdecomidaparacompraralcohol o tabaco.

• CanjeaovendebeneficiosotarjetasEBT.• Descartaproductosparareciclarlos

envasesyobtenerefectivo.• Revendealimentoscompradoscon

beneficiosdecomidaparaobtenerefectivo.

• Por12meseslaprimeravez.• Por24meseslasegundavez.• Permanentementelaterceravez.

Información sobre las sanciones del programa TANF

Usted será sancionado si, para recibir Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) y/o en Efectivo para Refugiados (RCA), hace lo siguiente a sabiendas:

• Dainformaciónfalsasobreusteduotrapersonaparaquiensolicitabeneficios.• Ocultainformaciónsobreustedoalgunaotrapersonaparaquiensolicita

beneficios.• Dainformaciónfalsasobresudomicilio.

Laprimeravezquehagaalgunadeestascosas,norecibiráTANFpor12meses.LasegundaveznorecibiráTANFpor24meses.LaterceravezyanopodrárecibirTANF.AdemástendráquedevolvertodoslosbeneficiosTANFquenodeberíahaberrecibido.SusbeneficiosdecomidanoaumentaránaunqueustedrecibamenosdeTANFsinosdijoalgoquenoeraverdaderoonosocultólaverdad.

Información sobre sanciones en el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)


•Canjeabeneficiosdecomidaporsustanciasilegales,comoporejemplodrogas.

• Por24meseslaprimeravez.• Permanentementelasegundavez.

•Canjeabeneficiosdecomidaporarmasdefuego,municionesoexplosivos.

• Permanentemente.

•Canjea,compraovendebeneficiosdecomidaporunvalorde$500omás.

• Permanentemente.

•Dainformaciónfalsasobresuidentidadosudomicilioparaobtenerbeneficiosdecomidaadicionales.

• 10añosporcadadelito.

Tambiénselepuedeaplicarunamultadehasta$250.000,hasta20añosdeprisiónoambascosassicometeestosdelitos.Ademásselepuedeiniciarunademandabajo

otrasleyesfederales.

Si hace lo siguiente a sabiendas.. . Usted puede...

• UsatarjetasEBTquenosonsuyas.• TransfieresustarjetasEBTaotras

personas.• AdquiereoposeetarjetasEBTqueno

sonsuyas.

• Serculpabledeundelitomayoromenor.

• Tenerquepagarunamulta.• Sercondenadoaprisión.• Perderlaelegibilidadparabeneficios

decomidaporunperíododetiempo.


Información sobre todos los programasNuestra política sobre discriminaciónElDepartamentodeServiciosHumanos(DHS)nodiscriminaapersonaalguna.EstosignificaqueDHSayudaráatodaslaspersonaselegiblesynotratarádeformadiferenteapersonaalgunaporrazonesdeedad,raza,color,nacionalidad,sexo,religión,creenciaspolíticas1,discapacidaduorientaciónsexual2. PuedepresentarunaquejasiconsideraqueDHSlediodiferentetratoporalgunadeestasrazones.Parapresentarunaquejaanteelestado,puedellamaralaOficinadeDefensoríadelGobernador(Governor’sAdvocacyOffice)al1-800-442-5238(TTY711)oescribira:Governor’sAdvocacyOffice500SummerStreetNE,E17Salem,OR97301Correoelectrónico:[email protected]“¡La igualdad de oportunidades es la ley!”

LosdepartamentosdeAgriculturadelosEstadosUnidos(USDA)ydeServiciosHumanosydeSalud(HHS)sonproveedoresyempleadoresqueofrecenigualdaddeoportunidades.Hayserviciosyayudasauxiliaresparalaspersonascondiscapacidadesquelosoliciten.ParapresentarunaquejaanteUSDAyHHS,porfavorleaelformularioDHS9001,“InformaciónsobreQuejasporDiscriminacióndeClientes”.Esteformularioseencuentraenel “Paquete de información y derivación” (DHS6609).

1 LosclientesdeSNAPestánprotegidoscontraladiscriminaciónporcreenciaspolíticas.2 LaorientaciónsexualestáprotegidaporelestadodeOregónperonoporlasleyes

federales.


Por qué necesitamos su número de seguro socialNúmeros de seguro social (NSS):Lasleyesfederales(42USC1320b-7(a)y(b),7USC2011-2036,42CFR435.910,42CFR435.920y42CFR457.340(b))ylanormadeDHS(OAR461-120-0210)requierenquetodaslaspersonasquesolicitenbeneficiosdecomidaodedineroenefectivodensusNSSaDHS.SiustedproveeunNSS,susolicitudpuedeserprocesadaconmayorrapidez.SihayalguienquenotieneunNSS,visitewww.ssa.gov.a.DHSusarásuNSSparadecidirsiustedeselegiblepararecibirbeneficios.SuNSSseusaráparaverificarsusingresos,otrosbienesyparacompararconotrosregistrosestatalesyfederales,talescomoIRS,Medicaid,ManutencióndeHijos,SeguroSocial,BeneficiosdeDesempleoyotrosprogramasdeasistenciapública.

b.DHSpuedeusarsuNSSparaprepararinformacióngeneraloinformessolicitadosporlasfuentesquefinancianelprogramaqueustedsolicitaodelcualrecibebeneficios.

c.DHSpuedeusarodivulgarsuNSS:• Siesnecesarioparaadministrarelprogramaqueustedsolicitaodelcualrecibebeneficios.

• Pararealizaractividadesdemejoraycontroldecalidad.• Paraverificarelmontocorrectodelospagosypararecuperarbeneficiospagadosdemás.

• Paraasegurarsedequenadierecibabeneficiosenmásdeunacasa.

No se requieren números de Seguro Social para recibir Asistencia en Efectivo para Refugiados.


Mediante mi firma al pie afirmo que:• EntiendoquesiestoyenelprogramaProyectodeServiciosSocialespara

Refugiados(Refugee Case Services Project oRCSP),eltérmino“DHS”incluyeloscontratistasquetrabajanparaDHS.

• Diinformaciónverdadera,correctaycompletaaDHS.• Entiendoquesihagodeclaracionesfalsasuocultoinformaciónpuedorecibir

sancionesestatalesyfederales,yademástendréquedevolverlosbeneficiosquehayarecibidodemás(esto incluye representantes autorizados para beneficios de dinero en efectivo).

• DHSpuederevisarmicaso.Estarevisiónpuedeincluirunavisitaamicasa.• DeclaroserresidentedeOregón.• InformarésobrecambiosenlainformaciónquedoyaDHScuandoDHSmelo

requiera.• Diinformaciónverdaderasobremiciudadaníayladelasdemáspersonaspara

quienessolicitobeneficios.• SéqueDHSverificarálacondicióndeinmigracióndelaspersonasquesolicitan

orecibenbeneficios.SéquelainformaciónqueDHSobtienedelServiciodeCiudadaníaeInmigracióndelosEstadosUnidos(USCIS)puededeterminarquiénesobtendránbeneficios.DHS no dará información a USCIS sobre las personas que no solicitan beneficios.

• AutorizoalaDivisióndeManutencióndeHijos(DCS)delDepartamentodeJusticia(DOJ)adaraconocermisregistrosdemanutencióndehijosaDHS.

Información sobre sus derechos y responsabilidades


• Losadultosmenoresde60añosquesolicitanbeneficiosdecomida(SNAP)enesteformularioseinscribiránenelprogramadeempleodelestado.Siagregootraspersonasalprogramaenelfuturo,estaspersonastambiénseinscribirán.

• SinodoyaDHSelnúmerodesegurosocialdeunapersonaquequiererecibirbeneficios,esposiblequeesapersonanopuedarecibirlos.

• DHSnousarálosgastosmédicos,devivienda,decuidadodeniñosnidemanutencióndehijosporordenjudicialparacalcularmisbeneficiossiyonolosdeclaro.

• DHSpuedeusarcomputadorasparaverificartodalainformacióndeesteformulario.Estoincluyecomparardichainformaciónconregistrosdebancos,deingresosydebeneficiosdedesempleo.

• EntiendoqueDHSpuedeusarodivulgarmiNSSylosNSSdetodaslaspersonasparaquienessolicitobeneficiosparalosfinesindicadosenlapágina28.

•DHSpuededarlainformacióndeesteformularioa:•agenciasfederalesyestatalesquerealizanrevisiones;• funcionariospoliciales,paraayudarlosaarrestarapersonasqueesténhuyendodelaley;

•agenciasfederalesyestatalesyagenciasprivadasdecobrodedeudas,sitengoquedevolverbeneficiosaDHS.

•DHSpodráusarestainformaciónparaadministrarotrosprogramasdeasistenciapúblicaqueyorecibodeDHS.

•EntiendoqueDHSpuedecontrolardóndeusomisbeneficiosenefectivodeTANFohagoextraccionesdemisbeneficiosTANFenefectivousandomitarjetaOregonTrail.TambiénentiendoquetengoprohibidousarmitarjetaOregonTrailparagastarbeneficiosenefectivodeTANFoextraerbeneficiosenefectivodeTANFenlossiguienteslugares:• licorerías.Negociosminoristasquevendensólooprincipalmentecervezaovino.•casinos,salasdeapuestasoestablecimientosdejuegosdeazar;


•Entiendoquesiseproduceunsobrepagoenmicaso,lapersonaquefirmaesteformulariodeberádevolverlosbeneficiosaDHS.Tambiénpodríaserresponsablededevolverloquerecibiódemáscualquierotrapersonaquedebasolicitarlosbeneficiosconmigoocualquierrepresentanteautorizado.

• Personas que solicitan beneficios de dinero en efectivo:Cedoalestadoelderechoaquedarseconpagosdemanutención,deacuerdoconloexplicadoenlaspáginas22-23.Entiendoquenotengoobligacióndecooperarconelprogramademanutencióndehijossiellofuerapeligrosoparamíoparamishijos.

• Personas que solicitan beneficios en efectivo y de comida:EntiendoquenopuedorecibirbeneficiosdecomidadelprogramadeDistribuciónTribaldeComidaydelprogramaSNAPalmismotiempo.TampocopuedorecibirTANFTribaldeunatribuybeneficiosenefectivodelprogramaTANFdeDHSalmismotiempo.• Declarobajopenadehacerunadeclaraciónfalsaquelasdeclaracioneshechassobrelaspersonasquevivenenmihogar,incluyendolasdeclaracionessobreciudadanía,ingresos,recursos,bienesyelrestodelainformaciónquediaDHSyasuscontratistas,sonverdaderasycorrectas.

• PresentarécomprobantesdelainformaciónquediaDHS.TambiénpermitiréqueDHSsepongaencontactoconotraspersonasyagenciasparaobtenercomprobantes.

• negociosdeentretenimientoparaadultosdondelosartistassedesvistenoactúandesnudos.Éstossonlosnegociosquesededicansólooprincipalmenteavenderopresentarvídeosopelículasorientadasaadultos.

• dispensariosdemarihuana. Estasrestriccionesseaplican:

• EnOregón.• FueradeOregón.•Enterritoriostribales.Estasrestriccionestambiénseaplicanabeneficiosenefectivoenunacuentabancariaprivada.


• Personas que solicitan cuidado de niños relacionado con el empleo: EntiendoquecualquierbeneficioporcuidadodeniñosquerecibaseráinformadoalDepartamentodeRecaudacióndeImpuestosdeOregón(Oregon Department of Revenue),locualpuedeafectarmideudaimpositivaodevoluciónpotencial.

Continúa en la próxima página para declaración y firma


He leído y entiendo mis derechos y responsabilidades explicados anteriormente y en el formulario DHS 0415R, y tengo una copia del formulario.

Firmadelempleadotestigo Fecha

Firmalegalcompletadelsolicitanteorepresentanteautorizado Fecha

Firmalegalcompletadelotropadre,cónyugeuotroadulto Fecha

¿Cuáleslamejorformadecomunicarnosconusted?

c Teléfono:_____________________________________________________

c Correoelectrónico:_____________________________________________

c Otro:________________________________________________________

¿Enquédíasyhorariosesmásfácilcontactarlo? _________________________________________________________________

Inscripción para votarSinoestáinscritoparavotardondeustedviveahora, ¿legustaríallenarunasolicitudhoy? c Sí c NoElhechodepresentarunasolicituddeinscripciónparavotanteodenegarseahacerlonoafectarálacantidaddeasistenciaqueustedrecibirádeestaagencia.

Declaración y firma

applicatioin for services - large printdhsforms.hr.state.or.us/forms/served/dx0415f.pdfs 0415f...

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