APÉNDICE 1 • CIRUGÍA ROBÓTICA

399

A P É N D I C E 1

Cirugía robótica■

PIER CRISTOFORO GIULIANOTTI, ANDREA CORATTI

INTRODUCCIÓN

Los límites mayores de una amplia difusión de la cirugía mi-niinvasiva están constituidos por problemas técnicos e in-convenientes intrínsecos al método. La cirugía robot-asistida parece corregir y mejorar muchas de estas limitaciones, y está potencialmente en capacidad de ampliar las indicaciones de la miniinvasividad incluso en las intervenciones de cirugía mayor (Tab. 1).

La tecnología robótica permite utilizar una visión tridi-mensional, abolir el miedo, disponer de instrumental minia-turizado controlado electrónicamente y capaz de reproducir los movimientos de la mano humana, y mantener intacta la coordinación entre visión y acto quirúrgico a través de la er-gonomía y la inmersión en el campo operatorio con visión magnificada. La total virtualidad del acto quirúrgico se presta además a interesantes futuros desarrollos informáticos como la telecirugía, o bien a la posibilidad de efectuar intervencio-nes a distancia, teleconsulta e implementación del entrena-miento con la introducción de modelos didácticos entera-mente virtuales.1-5

INDICACIONES

Las indicaciones de la técnica robótica en cirugía general son antepuestas a aquellas de la laparoscopia convencional. Co-mo línea de principio, todas las intervenciones realizables por vía laparoscópica pueden ser realizadas con técnica robótica, que representa actualmente la evolución más avanzada de la cirugía miniinvasiva.Las mejores indicaciones están constituidas por los procedi-mientos más complejos, con campo operatorio fijo y profun-do, que requieren disecciones finas, tiempos reconstructivos técnicamente comprometidos y microsuturas. En estos casos el robot facilita la dirección quirúrgica y optimiza el resultado técnico, además de evitar al cirujano las posiciones incómo-das y fatigosas de la laparoscopia convencional. Considera-mos en este grupo la mayor parte de las intervenciones en la región supramesocólica, cavidad pélvica y mediastino.

Los procedimientos con campos operatorios muy ex-tensos, que requieren frecuentes cambios direccionales de la óptica y de los instrumentos (y a menudo también variacio-nes del eje de la mesa quirúrgica), son aquellos en donde el

TABLA 1Comparación de cirugía laparoscópica y robótica

Límites de la cirugía miniinvasiva convencional Ventajas de la cirugía robot-asistida

Movimientos innaturales, paradójicos, con perno Superación de los límites mecánicos de la cirugía miniinvasiva tradicional

Posiciones del operador forzadas y artificiosas Ergonomía

Grados de libertad reducidos Disección precisa

Disociación del control visual mecánico Sólo cirugía

Visión plana bidimensional Visión tridimensional

Imposibilidad de realizar gestos de alta precisión Microsuturas

400

PARTE 4 • APÉNDICE

FIGURA 1 (A) Carro robótico. (B) Carro robótico colocado sobre el campo quirúrgico.

A B

robot trabaja con menor facilidad y encuentrándose la mayor dificultad para el establecimiento del sistema. En estos casos puede ser preferible utilizar un método híbrido laparo-robó-tico, conduciendo la intervención en laparoscopia convencio-nal y utilizando el robot sólo en algunas fases más delicadas del procedimiento. Consideramos en este grupo la mayor parte de las intervenciones en la región submesocólica, con particular referencia a aquellas del espacio colon-rectal.

Las contraindicaciones absolutas de la técnica robótica son esencialmente las mismas de la laparoscopia: insuficien-cia cardiorrespiratoria grave, distensión intestinal masiva, ad-herencias peritoneales difusas.

En fin, por cuanto concierne a la patología oncológica, es necesario evaluar singularmente las indicaciones considerando las experiencias laparoscópicas ya convalidadas por adecuados estudios científicos. Para ulteriores detalles sobre cada una de las indicaciones nos remitimos al párrafo “Procedimientos”.

PREPARACIÓN PARA LA INTERVENCIÓN

La preparación preoperatoria no difiere de aquella de las otras intervenciones laparoscópicas y puede ser esquemati-zada en algunos puntos esenciales.• Diagnóstico preoperatorio. Debe ser lo más seguro y

preciso posible, dado que al momento de la intervención no habrá la posibilidad de una exploración manual di-recta por parte del cirujano: esto es aún más importante para los pacientes afectados de patología oncológica. En caso de diagnóstico dudoso (inherente a la patología primaria o a la estadiación tumoral) es necesario predis-poner de ulteriores investigaciones radiológicas, ecográ-ficas o endoscópicas intraoperatorias

• Preparación intestinal. Para los procedimientos que re-quieren la toilette intestinal consideramos suficiente una dieta libre de residuos por 4-5 días, asociada a lavados

intestinales de limpieza. No utilizamos el lavado isope-ristáltico que puede ser causa de estancamiento de líqui-do o distensiones intestinales

• Profilaxis tromboembólica. Está indicada también en los procedimientos menores en ausencia de factores par-ticulares de riesgo (por ej., la colecistectomía), ya que el neumoperitoneo parece de por sí estar asociado a un leve incremento de eventos tromboembólicos. Esta es efectua-da mediante heparina de bajo peso molecular, iniciando antes de la intervención y procediendo con la posología relativa a la molécula preescogida. La profilaxis debe ser continuada por al menos 7-10 días, o de cualquier modo, hasta la adecuada autonomía notoria del paciente

EL SISTEMA ROBÓTICO

El sistema robótico mayormente utilizado está representado por el Sistema da Vinci (Intuitive Surgical®) constituido por tres unidades acopladas entre ellas mediante cables eléctricos y fibras ópticas:• La consola operativa• El carro robótico• La columna videoendoscópica

La consola operativa es generalmente colocada en el interior de la sala operatoria para permitir el contacto entre cirujano y asistente, pero podría estar dispuesta también en un ambiente distinto utilizando el interfono actualmente a disposición. El cirujano se sienta en la consola y utiliza un vi-deo binocular, en el cual se proyecta la imagen tridimensional transmitida por el endoscopio a dos canales.

Los masters de comando, similares a palancas de mando, permiten al operador cómodamente sentado y apoyado con los codos a la consola el efectuar movimientos que son tras-mitidos a los instrumentos endoscópicos insertados sobre los

401

APÉNDICE 1 • CIRUGÍA ROBÓTICA

FIGURA 2 Cirujano de la consola.

FIGURA 3 Columna videoendoscópica.

brazos del carrito robótico (Fig. 1A). La perfecta corresponden-cia entre los movimientos de la mano a la consola, potenciada por el efecto scaling, y el micromovimiento de los instrumentos endoscópicos, hace absolutamente intuitivo y simple el apren-dizaje del cirujano y el control total del sistema (Fig. 2). El fee-dback visual tridimensional constantemente controlado por el cirujano, que con un simple movimiento de una fricción con pedales tiene la posibilidad de pasar el comando del master de los instrumentos operativos a la óptica, permite un control óptimo y una perfecta coordinación entre visión y movimiento.

Los paneles de control presentes sobre la consola permi-ten dirigir directamente algunas funciones (start, stop de emer-gencia, standby, calibración de la óptica, scaling). Los pedales son cinco, aquel central es utilizado para la puesta en fuego de la imagen, a la izquierda se encuentran el embrague para la óptica, que permite controlar los movimientos de la telecá-mara, y el embrague para los másteres, que permite mantener la mano siempre en posición neutra, ergonómicamente más favorable. A la derecha están colocados otros dos pedales para el control de la coagulación. El pedal que permite la activación del disector con ultrasonido es actualmente externo a la conso-la y es usualmente colocada a la derecha del pedal.

El carro robótico está constituido por cuatro brazos, tres operativos y uno para la óptica; este último es aquel que fí-sicamente interactúa con el campo operatorio (Fig. 1B). La obstrucción del carro es notable y ocasiona algunos proble-mas para el monitoreo anestesiológico, que debe ser adapta-do a la posición del carro mismo. La obstrucción del sistema constituye uno de los puntos de futuro mejoramiento de la máquina de manera que, reduciendo el volumen, se pueda facilitar la interacción sobre el campo operatorio también por parte del asistente quirúrgico.

Los brazos son revestidos con apósitos envueltos estéri-les antes del inicio del procedimiento. El carro es maniobrado por el personal de sala de manera manual y es fijado al piso

en la posición preescogida para cada tipo de intervención. Un sistema de nudos permite una fácil colocación de los brazos mismos sobre el campo operatorio por parte del asistente, que puede dirigir manualmente esta fase. Solo sucesivamen-te los brazos son enganchados a los trocar robóticos para per-mitir la inserción de los instrumentos y el comando por parte del cirujano. La columna videoendoscópica es muy similar a una columna laparoscópica tradicional, hallándose equipada de un video, un insuflador de CO2, una fuente luminosa y una unidad cámara (Fig. 3). El rol de la columna es aquel de asegurar las funciones base de la laparoscopia (fuente lumi-nosa, insuflador, etc.) y disponer de un monitor adjunto que reproduzca la visión de la consola para el asistente y el perso-nal de la sala operatoria.

INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

El sistema óptico robótico es específico, el endoscopio está constituido por un doble sistema y dos fuentes de luz separa-das. La posibilidad de visión puede ser a 0° ó 30° y la imagen debe ser seleccionada para 2D o 3D.

Todos los instrumentos robóticos (Fig. 4), a excepción del disector con ultrasonido, son capaces de reproducir fiel-mente los movimientos de la mano humana (Endowrist™); están unidos vía cable al sistema robótico y tienen 7 grados de libertad gracias al nudo que se encuentra colocado en la extremidad distal. Cada instrumento puede ser reesterilizado hasta un máximo de 10 procedimientos.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE Y DEL EQUIPO QUIRÚRGICO

El paciente es generalmente colocado con los miembros su-periores a lo largo del cuerpo (si el procedimiento permite la posición supina), a manera de evitar eventuales colisiones con

402

PARTE 4 • APÉNDICE

FIGURA 4 Instrumental robótico de base: crochet monopolar, pinza de Cadiére, pinza long-tip, portaagujas, tijeras.

FIGURA 5 Colocación del paciente y del equipo quirúrgico.

el carro robótico. La columna de video del sistema robótico se encuentra a los pies del paciente y otra columna laparoscópica será utilizada para permitir al asistente y al instrumentista pre-sentes en la mesa quirúrgica realizar el procedimiento.

Ya que el eje de trabajo del robot debe pasar a través de las estructuras anatómicas sobre las cuales se debe ope-rar, generalmente en las intervenciones de cirugía abdominal supramesocólica el carro robótico proviene de la cabeza del paciente o de las espaldas (por ej., en la colecistectomía el eje principal resulta del hilio de la vesícula y entonces el carro proviene de la espalda derecha del paciente, en la fundopli-catura el eje de trabajo es el hiato y entonces el carro proviene de la cabeza del paciente) (Fig. 5). En la cirugía submesocólica usualmente el carro proviene de las regiones del flanco o en-tre los dos miembros inferiores separados.

Antes de enganchar los brazos robóticos a los trócares será necesario controlar los eventuales roces y las posibles colisiones que se podrían verificar en el curso del procedi-miento para un ajuste errado. Los movimientos de los brazos sobre el eje transversal tienen en efecto un rango más allá del cual el sistema entra en alarma. Por tal motivo los trócares ro-bóticos son colocados más distanciados entre ellos respecto a la técnica laparoscópica convencional. Existe la posibilidad de un bloqueo de emergencia del carro, que en pocos segundos puede ser desganchado de los trócares y alejado del campo operatorio, permitiendo una eventual conversión.

MANEJO ANESTESIOLÓGICO

La anestesia en los procedimientos robóticos presenta las mismas indicaciones y contraindicaciones de las interven-ciones realizadas en cirugía laparoscópica. Las problemáticas específicas derivan esencialmente de la dificultad de acceso directo al paciente a causa de la obstrucción del carro, difi-cultad que permite algunas modificaciones en las técnicas de monitoreo (uso de prolongaciones adecuadas, nuevas técni-cas de evaluación de la miorrelajación, etc.).

El mantenimiento de la anestesia general en el curso de la cirugía robótica prevé:• El monitoreo de parámetros vitales (PVC, PA cruenta,

etco2, diuresis horaria, EKG, SpO2, gases arteriales)• El control de la posición del paciente (aumento o dismi-

nución del retorno venoso)• El control del neumoperitoneo (eventual hipertensión

intraabdominal e hipercapnia de reabsorción)• El setup del paciente y del instrumental específico para

el monitoreo (carro de anestesia, empalmes para intuba-ción, monitoreo de presiones invasivas y no invasivas, y eventual necesidad de maniobras endoscópicas intrao-peratorias)

La asistencia postoperatoria incluye el control de la analgesia, monitoreo de la funcionalidad cardiaca, respirato-

Anestesiólogo

Carro robótico

AsistenteCirujano

Instrumentista