APLICAÇÃO DO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO

NA INVESTIGAÇÃO DE SURTOS E

EPIDEMIAS DE DOENÇAS INFECCIOSAS

Epidemiologia de surtos - estudo de agrupamento de casos de uma doença ou epidemia - controlar e prevenir sua maior disseminação.

Epidemias e surtos – nem sempre causadas por agentes infecciosos – outros tipos de fontes de risco - técnicas similares para investigar e controlar.

Desafios atuais no controle de epidemias - emergência de novas doenças - reemergência - uso intencional de agentes biológicos e suas toxinas.

Muitas mudanças – aumento do risco de ocorrência de doenças transmissíveis e na velocidade de espalhamento.

Aumento da densidade e do número de pessoas em risco - imunossuprimidos, idosos, em tratamento - mais susceptíveis às doenças infecciosas.

Avanços - técnicas de laboratório e intervenções médicas, saneamento e os conhecimentos epidemiológicos – aumento da habilidade para identificar e controlar doenças infecciosas.

Investigação de surtos - identificação dos fatores de risco e determinação das medidas preventivas - limitação e controle da disseminação da doença.

VIGILÂNCIA E DETECÇÃO DE EPIDEMIAS

Identificação de surtos e epidemias pelos profissionais de saúde - notificação por consultório, hospital, laboratório, próprios pacientes.

Surtos e epidemias - reconhecidas através da análise das notificações de casos individuais da doença.

Informações - coletadas, compiladas e avaliadas - níveis local, estadual e federal - avaliação epidemiológica adicional – anos de coleta contínua - tendências das doenças.

Coletadas sem objetivo da condução de estudos - detectar e descrever a doença e seu comportamento - maximizar a consistência e minimizar barreiras para notificação – passiva – informações indispensáveis

Coleta de dados para pesquisas epidemiológicas – mais detalhadas - objetivo de testagem de hipóteses.

Dados de vigilância - inadequados para responder questões epidemiológicas – estabelecer taxas básicas, detectar epidemias, identificar novos problemas ou tendências, avaliar programas e identificar possíveis hipóteses.

SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE DOENCAS

Sensibilidade da rede de vigilância é fundamental - se não há notificação, o surto pode não ser detectado ou pode continuar com força total.

Motivação primária da investigação de surto – controlar o espalhamento da doença dentro da população inicial em risco ou prevenir o espalhamento para populações adicionais.

Prevenção da doença - requer que a investigação busque a identificação do agente etiológico, sua fonte, o modo de transmissão e o veículo.

Informação apreendida - importante na prevenção e controle de surtos da mesma doença no futuro e pode ser útil na ligação de casos esporádicos à mesma fonte.

Investigação de surto - processo sistemático de avaliação de dados - formar hipóteses - coletar dados adicionais para testar hipóteses - passos básicos da epidemiologia do surto– guia da investigação epidemiológica de campo – tipos de dados a serem coletado e sobre como coletá-los.

Cada surto ou epidemia é único - importante estar ciente de como o surto em curso difere dos surtos prévios.

INVESTIGAÇÃO DO SURTO

• preparo do trabalho de campo

• confirmação da existência de um surto – verificação do diagnóstico

• identificação e contagem dos casos e pessoas expostas (seleção de uma definição de caso, identificação dos casos, da população em risco e dos controles)

• escolha de um delineamento de estudo

• coleta de informação sobre risco

• tabulação dos dados em termos de tempo, espaço e pessoa

• coleta de amostras para análise de laboratórios

• conduta de uma investigação ambiental

• instituição de medidas de controle

• formulação e teste de hipóteses

• condução de estudos sistemáticos adicionais

• comunicação dos encontros

PASSOS EM UM INVESTIGAÇÃO DE SURTO

Observações:

- passos- não necessariamente seguem uma seqüência específica.

- vários passos, durante a investigação, ocorrem simultaneamente.

- devem ser ajustados à cada situação - urgência da implementação das medidas de controle - da disponibilidade de pessoal, recursos e tempo - dificuldade da obtenção dos dados.

Medidas para controlar o espalhamento da doença:

- devem ser implementadas no início da investigação.

- podem ser alteradas assim que os dados sejam coletados e analisados.

PREPARO DO TRABALHO DE CAMPO

Junto com planejamento da intervenção - críticos para bom resultado.

Identificação dos membros da equipe de investigação.

Atribuição de responsabilidades.

Início da investigação o mais cedo possível.

Reuniões sobre os progressos em intervalos regulares.

Comunicação - sucesso depende da comunicação entre todos os níveis de autoridade.

Resultados obtidos - compartilhados continuamente.

CONFIRMAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE UM SURTOVerificação do Diagnóstico

Passo inicial - confirmação da existência do surto:

- existem casos em excesso em relação à taxa esperada?

- o caso notificado é realmente um caso ou um erro de diagnóstico?

- os casos suspeitos têm a mesma infecção ou manifestações similares?

Algumas doenças - único caso é suficiente para garantir uma investigação de surto.

Quem investiga um surto - ciente do nível anterior da doença na população sob vigilância.

Levar em conta - tipo de população onde o surto está ocorrendo – exemplo - variações sazonais nas taxas das doenças – exemplo.

Confirmação do diagnóstico no início da investigação do surto:- definição caso deve ter boa especificidade (poucos falso positivos – quem deu positivo é positivo mesmo)- envolve a revisão dos encontros clínicos e laboratoriais disponíveis- envolve a obtenção de mais informações clínicas e laboratoriais do as inicialmente notificadas - exemplo 1 - exemplo 2

IDENTIFICAÇÃO E CONTAGEM DE CASOS E PESSOAS EXPOSTAS – SELEÇÃO DE UMA DEFINIÇÃO DE CASO

Identificar e contar casos - quem pode ser afetado pela epidemia.

Componentes: informações sobre o tempo e local da exposição, encontros laboratoriais e sintomas clínicos

Exemplo: caso de doença é definido como tendo diarréia, vômito, cólicas abdominais, dor de cabeça ou febre que se desenvolveu após a freqüência ao evento - definição ampla – não assume que todos os casos terão os mesmos sintomas – não faz hipótese sobre os fatores de risco.

Maior ênfase na sensibilidade do que na especificidade - menos falso negativos e mais falsos positivos.

Refinamento da definição de caso: com informações adicionais sobre os casos, a natureza da exposição e os sintomas a definição de caso pode ser refinada para aumento da especificidade.

A definição de caso do exemplo anterior poderia ser refinada para: “um caso de doença é definido como diarréia e vômito com data de início no período de 96 horas após o consumo de comida servida na refeição sob suspeita” – esta definição é mais específica – exclusão de casos não relacionados de gastroenterites ou de outras doenças.

Casos de doença: separados em casos confirmados e os que são provavelmente casos:

- casos confirmados – geralmente com encontros laboratoriais para o organismo (cultura positiva, teste antigênico, aumento do título de anticorpos, PCR positiva).

- casos prováveis – têm sintomas compatíveis com a definição de caso, mas sem confirmação laboratorial.

- para algumas doenças (coqueluche, por exemplo) – caso confirmado se há doença clínica compatível e o caso está epidemiologicamente ligado a um caso com confirmação laboratorial.

Confirmação laboratorial dificultada:

- pessoas testam positivo curto período (fase aguda)

- toxinas - sem teste de laboratório

- testes de anticorpos - difíceis de interpretar - expostos no passado

- pessoas com sintomas brandos - sem atenção médica

- diferentes serviços com diferentes procedimentos

Necessidade da confirmação dos casos iniciais - responsabilidade do agente - múltiplos amostras.

Não necessidade de comprometimento de recurso - definição de caso suficientemente específica e sem a necessidade de testes laboratoriais.

IDENTIFICAÇÃO E CONTAGEM DE CASOS E PESSOAS EXPOSTAS - IDENTIFICAÇÃO DE CASOS EDA

POPULAÇÃO EM RISCO

Identificação de casos adicionais:

- revisão dos dados de vigilância existentes

-revisão dos dados laboratoriais passados

- amostragem de hospitais, salas de emergência e clínicas médicas

- questionamento dos casos conhecidos para identificar outros

Identificação da população de risco ou o grupo exposto - condução da vigilância dos casos – irá variar dependendo do cenário e pode não ser possível identificar ou enumerar toda a população em risco.

Exemplos - pessoas que compareceram a um banquete, pessoas que jantaram em um restaurante, crianças que compareceram a hospital-dia e seus membros, todas as pessoas que estiveram expostas a um lote de um produto comercial sob suspeita.

População exposta – pode variar de poucos (um único indivíduo, por exemplo) a milhares de indivíduos em múltiplas localidades.

Registros mantidos pelo estabelecimento envolvido -facilitar na identificação das pessoas em risco – geralmente disponíveis e são muitos úteis para os investigadores:

- listas de convites de casamento

- livros de convidados

- lista de fregueses.

ESCOLHA DE UM DELINEAMENTO DE ESTUDO

Escolha do desenho do estudo:

- tamanho e disponibilidade da população exposta

- velocidade com que os resultados são necessários

- disponibilidade de recursos.

Características da população exposta – após a entrevista de alguns casos iniciais – classificadas em quatro categorias:

- grupos expostos de pequeno número

- grupos expostos de grande número

- grandes ou pequenos grupos - situação de exposição pode ser apontada, mas a população exposta não pode ser enumerada

- casos de doenças onde a população não é conhecida ou identificável.

Delineamento de estudo escolhido – determinará a análise apropriada e a testagem de hipóteses – coorte ou caso-controle

Estudos de coorte:

- incluem pessoas baseados no status da exposição

- apropriados quando é possível enumerar ou agregar uma lista de pessoas potencialmente expostas e contatá-las de maneira adequada.

Surtos adequados para este estudo: com suspeita de ocorrência em um evento (festa) ou local (trabalho, viagem de navio) específicos.

Adequado para uma grande população exposta – seleção aleatória.

Dados coletados na coorte ou em uma fração selecionada aleatoriamente – permite o cálculo de estatísticas demográficas, taxas de ataque e riscos relativos.

Estudos de caso-controle

Situações onde não é possível ou economicamente viável obter ou reunir uma lista de todos os expostos ou entrevistar todas as pessoas de uma coorte ou população exposta:

- surtos associados a grande eventos

- epidemias em comunidades amplas ou notificações de doenças incomuns na população – exposição pontencial não conhecida.

Investigação deste tipo de surto – estudos que incluem todos ou um grupo selecionado de casos e um grupo selecionado de indivíduos não doentes para comparação

Grande número de pessoas expostas é disponível - coorte enumerável - não é interesse realizar estudo de coorte:

- informações dos casos - incluídas e comparadas com informações de uma amostra aleatória das pessoas não doentes

- caso-controle dentro de uma coorte específica - estudo caso coorte ou caso-controle cumulativo

- diferença em relação aos estudos de caso-controle tradicionais - número de pessoas não doentes para comparação e a maneira pela qual os participantes não doentes são escolhidos

- maximizam o número de casos incluídos e incluem um número manejável de pessoas não doentes para comparação

- a análise dos dados - odds ratio – mas taxas de ataque e riscos relativos podem ser calculados se o grupo de estudo é uma fração conhecida do total de casos e das pessoas não doentes.

Casos ocorrendo em uma população exposta conhecida - não podem ser enumerados - não há lista de participantes para identificação de casos e controles:

- dados sobre uma amostra representativa das pessoas que foram potencialmente expostas

- casos podem ser identificados de notificações da doença

- casos e controles: identificados do grupo exposto através de amigos dos casos, listas de pacientes, etc – divulgação na mídia

- grupos que participaram de um grande evento – membros como fonte de participantes da investigação

- análise de dados - conduzida usando o odds ratio - os dados não estão disponíveis para a coorte inteira e nem para a fração conhecida do grupo de pessoas expostas.

Caso-controle – fatores de risco para a doença em situações onde uma coorte ou população exposta não é conhecida ou identificável.

Exemplos:

- aumento no número de casos de um sorotipo não usual de Salmonella em uma comunidade ampla

- necessidade de identificar fatores de risco para casos esporádicos de infecção por Campylobacter

Casos são selecionados com base na doença e não na exposição –todos casos conhecidos - ou amostra - incluídos no estudo.

Grupo controle - selecionado aleatoriamente - amigos ou vizinhos dos casos.

Aumento do poder estatístico: até 4 controles para cada caso.

Refinamento - caso-controle pareado – os controles são pareados aos casos através de potenciais variáveis de confusão – o efeito destas variáveis é removido da análise e o efeito dos outros fatores pode ser prontamente observado.

Exemplo: determinação dos fatores de risco para um agrupamento de casos de um raro sorotipo de Salmonella:

- entrevista com todos os casos conhecidos

- identificação de controles através amostragem de domicílios

- se em um domicílio é encontrado um membro que pareia o caso dentro de um certo grupo de idade e sexo, a pessoa é incluída como um controle.

Vantagens do caso-controle em relação ao coorte

- velocidade – investigações preocupadas com a prevenção da dispersão da doença

- delineamento - eficiente em relação à coleta de dados e aos gastos para a condução do estudo

Exemplo: epidemia de síndrome de choque tóxico nos EUA em 1980 – causada por toxina liberada por Staphylococcus aureus associado ao uso de tampões hiperabsorventes:

- alarmante por causa da velocidade de ocorrência e severidade

- caso-controle – investigadores reuniram as populações de estudo usando casos e selecionando como controles suas amigas (pareados com os casos dentro de idades de 3 anos)

- vidas salvas - velocidade das investigações e das intervenções.

COLETA DE INFORMAÇÕES SOBRE RISCO

Informações sobre a população afetada - questões com relação à pessoa, lugar e tempo (quem, que, onde e quando).

Coleta de dados - questionário ou instrumento de pesquisa – aplicados o mais cedo possível – lembrança de exposições após ocorrência do evento - pobre e diminui rapidamente com o tempo.

Questionários - amplos - capturar o máximo de informação possível com respeito às exposições sob suspeita.

Questionário ou instrumento de coleta:- informações sobre a população exposta ou dos casos e controles e sobre a situação sob investigação- incluem variáveis suficientes para definir casos e identificar expostos- deve ser construído para o surto em questão e para as possíveis rotas de exposição para o agente envolvido.

Questionário ou instrumento de coleta:

- informações demográficas – quem? – identificações pessoais

- informações clínicas – o que? e quando? - sintomas, data e hora do início e duração dos sintomas, data de coleta das amostras e resultados, severidade da doença, procura por cuidados médicos e desfecho.

- onde? e quando? - detalhamento do evento ou situação suspeita que colocou os indivíduos em risco - considerar outras exposições que não as mais óbvias – por exemplo: casamento – eventos relacionados.

Erros de recordação – viés de erro de classificação

- pessoas são aleatoriamente classificadas erroneamente em relação a exposição ou a doença

- medida do risco de doença para as pessoas expostas menor do que o real

- um estudo pode subestimar ou perder uma exposição significante.

Exemplo de efeito que o erro de classificação tem no risco relativo

A – situação real

Ingestão de bolo de

aniversárioDoentes Não doentes Taxa de ataque Risco relativo

Sim 30 30 30 / 60 = 50%50% / 10% =

5,0Não 15 135 15 / 150= 10%

Durante a aplicação do questionário, 20% dos participantes fizeram um erro se eles tinham ou não ingerido bolo. Tabela mostra os cálculos resultantes com um risco relativo subestimado de 2,5.

Ingestão de bolo de aniversário Doentes Não doentes Taxa de ataque Risco relativo

Sim 30 – 6 + 3* = 27 30 – 6 + 27 = 51 27 / 78 = 34,6%34,6% / 13,6% =

2,5Não 15 – 3 + 6 = 18 135 – 27 + 6 =

114 18 / 132 = 13,6%

*Nota: 30 pessoas comeram bolo de aniversário, menos 20% (ou 6) que cometeram erro e disseram que não comeram, mais 20% de 15 (ou 3) pessoas que não comeram o bole mas disseram erroneamente que eles comeram.

Diminuição do erro de classificação - investigações sobre alimentos – perguntas sobre o que as pessoas comeriam rotineiramente em conjunto com as perguntas tradicionais - exemplo

Desenho do instrumento – quanto já se conhece sobre o problema

- algumas questões epidemiológicas já respondidas -mais específico – questões podem ser fechada ou quantitativas - consistência das respostas e facilita a análise

- pouco é conhecido – instrumento aberto - coletar qualquer informação que possa ser utilizada – o instrumento inicial deve incluir questões abertas.

Instrumento - flexível para levar em conta períodos de incubação variáveis (diferentes doenças):

- exemplo: duas doenças podem ser notificadas como doenças diarréicas – salmonelose e giardíase (com períodos de incubação de 1 a 3 dias e 7 a 10 dias) – o inquérito necessita ser suficientemente amplo para cobrir exposições durante ambos os períodos.

Epidemiologista – avaliação dos questionários - identificação de qualquer ligação – conhecimento sobre a síndrome clínica, período de incubação, etiologias e possíveis rotas de transmissão.

Processo inicial conduzido - algumas questões respondidas – questionário mais específico sem questões abertas - grupo maior de participantes.

Mais de um questionário pode ser utilizado:

-o instrumento inicial pode não ser específico o suficiente - detalhes quantitativos e quantitativos sobre a exposição

- diferentes populações - diferentes papéis na transmissão

Exemplo 1: Surto de doença após um jantar.

Exemplo 2: surto em um hospital infantil.

TABULAÇÃO DOS DADOS (TEMPO, LUGAR E PESSOA)

Organização dos dados – crítica para a análise dos dados e do surto.

Banco de dados – sumarização rápida das variáveis.

Representação visual – útil no entendimento do surto ou epidemia:

- mapas de pontos – casos por residência, local de trabalho ou local de cuidados - explicar a ocorrência dos casos – SIG

- gráficos com a curva epidêmica – proporcionam sumário visual dos dados – descreve a freqüência dos casos no tempo através da plotagem do número de casos por data ou hora do início dos sintomas

- curva epidêmica – pode dar indicação se a transmissão continua ou terminou - avaliação se as medidas de controle estão contendo o surto ou epidemia.

Curva epidêmica – o formato pode dar idéia do padrão de dispersão da doença: fonte pontual, fonte comum ou propagada.

Fonte pontual (Figura):

- formato típico: inclinação acentuada para cima seguida de inclinação gradual para baixo

- população exposta em um único ponto no tempo

- ocorrem casos repentinamente depois do período mínimo de incubação e continua por um breve período de tempo relacionado com a variabilidade do período de incubação nos indivíduos infectados

- a menos que haja um dispersão secundária do patógeno para outros indivíduos não expostos inicialmente, o surto termina.

Fonte pontual

0

5

10

15

20

Nº de casos

Tempo

Fonte comum (Figuras):

- exposição contínua ou intermitente dos indivíduos a uma fonte de infecção

- o período de exposição pode ser breve ou longo

- casos aumentam repentinamente depois do período mínimo de incubação

- exposição contínua frequentemente irá resultar em um aumento gradual do número de casos - possivelmente para um platô, em vez de um pico

- exposição intermitente frequentemente irá resultar em uma curva com picos irregulares que refletem o ritmo e a extensão da exposição.

Mean IP

0

5

10

15

20

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37

Nº de casos

semanas

Curva epidêmica para um surto de fonte comum com exposição contínua

Fonte: School of Public Health – North Carolina Center for Public Health Preparedness. University of North Carolina. Epidemic Curves Ahead <disponível em: nccphp.sph.unc.edu/focus/vol1/issue5/1-5EpiCurves_slides.pptt>. Acessado em 27/01/2009.

Curva epidêmica para um surto de fonte comum com exposição intermitente

Surto ou epidemia progressiva ou propagada (Figura):

- transmissão, em geral, através do contato pessoa a pessoa

- pode durar mais que um surto por fonte comum e pode ter múltiplas ondas

- a curva epidêmica tem picos progressivamente mais altos, com a diferença entre eles de um período de incubação

- como o período de incubação pode ser mais curto que o período onde ocorre o declínio da taxa de ataque após a exposição inicial – surtos progressivos e surtos por fonte comum podem ser difíceis de serem distinguidos somente com base em suas curvas epidêmicas (Figura).

0

5

10

semanas

Nº de casos

Período de

incubação

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Período de

incubação

Surto ou epidemia progressiva ou propagada

Momento da exposição é conhecido - curva epidêmica pode ser usada para estimar o período de incubação da doença.

Tempo entre a exposição e o pico da curva epidêmica - representa o período de incubação mediano.

Surto por fonte pontual - momento da exposição pode ser determinado (Figura).

Surtos por fonte comum com período de incubação conhecido - curvas epidêmicas podem ajudar a determinar o período provável de exposição (Figura).

0

5

10

15

Tempo

1 pico

23

50% 50%Momento provável de exposição

Período de incubação mediano

Nº de casos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 1314 1516 171819 20 21 22

Momento provável de exposição em um surto por fonte pontual

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

TempoPeríodo de provável de exposição

Período de incubação mínimo

Período de incubação máximo

Nº de casos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 20 21 22

Período provável de exposição

REALIZAÇÃO DE ANÁLISES DE LABORATÓRIO

- coleta e teste apropriado das amostras

- identificação do agente etiológico – coletas no momento apropriado

- exemplos: amostras de alimento e água, outras amostras ambientais, amostras clínicas – casos e controles

- hipóteses acerca do agente suspeito e fonte de infecção – guia para a escolha dos testes a serem realizados

- descrição adicional dos organismos - identificação de espécies e outros testes (análise de plasmídios, PCR, etc) - úteis para ligar os casos entre si e com as fontes hipotéticas

- exemplo: confirmação da fonte em uma investigação de legionelose – obtenção do isolamento de Legionella de paciente e da fonte de água implicada para determinar se os isolados são idênticos.

INVESTIGAÇÃO AMBIENTAL

Avaliação do ambiente onde a exposição ocorreu - Como? e Por quê? - inspeção do serviço, revisão das práticas e procedimentos operacionais e avaliação de doença nos funcionários.

Funcionários - papel chave - podem ser fonte de infecção e casos e fornecem informações importantes na investigação ambiental.

Avaliação do serviço - revisão de procedimentos e obediência a regulações - identificar interrupção de aplicação de medidas preventivas - importante para o controle do surto - problemas e violações são detectadas – ações corretivas e monitoramento.

Exemplos:

- alimentos – inspeção em cozinha e áreas de preparo- legionelose – inspeção em fontes de água e outras áreas de produção de água na forma de aerozóis- maternidade - dispersão pessoa a pessoa – aderência a procedimentos apropriados de controle de infecção.

IMPLEMENTAÇÃO DE MEDIDAS DE CONTROLE

Indicação da magnitude – hipóteses - tempo, local e pessoa - agente etiológico - modo de transmissão - medidas iniciais devem ser tomadas para a contenção – medidas e recomendações adicionais para controle devem ser desenvolvidas com o progresso da investigação.

Medidas de controle apropriadas – dependem do conhecimento do agente etiológico, do modo de transmissão e outros fatores contribuintes.

Leis de saúde pública – dão autoridade profissionais de saúde autoridade para tomar as medidas para prevenir a dispersão da doença.

Exemplos de medidas de controle:

-troca ou destruição de produtos alimentícios remanescente contaminados

- restrição a trabalhadores infectados para ocupações de alto risco

- correção de procedimentos práticos identificados como inadequados ou impróprios (manejo de alimentos em um surto de salmonelose ou práticas de cuidados de saúde de pacientes em um surto de Staphylococcus aureus resistente a meticilina)

- recomendações para uso de agente terapêutico ou vacina (rifampicina em um surto de doença meningocócica)

- imposição de lavagem das mãos (surto de gastroenterite hospitalar)

- educação do público acerca dos risco e prevenção (recolha da carne contaminada com E. coli O157:H7 em conjunto com mensagem para cozer a carne em altas temperaturas).

Vigilância de casos adicionais - avaliar se as medidas de controle estão dando resultado:

- dependendo da doença e do período de incubação - casos adicionais podem ser esperados

- Exemplo: controle de um surto de hepatite A - 2 a 6 semanas de incubação – não previne a ocorrência de casos que foram expostos no passado e que estavam incubados no momento de adoção das medidas.

Recomendações ou medidas de controle desenvolvidas durante a investigação do surto ou epidemia:

- desenvolvimento de mudanças em processos, guias, regulações e leis

- aplicadas mais amplamente - políticas de saúde pública - prevenir casos ou surtos adicionais em situações semelhantes no futuro.

FORMULAÇÃO E TESTE DE HIPÓTESES

Informações coletada durante a investigação do surto permite:

- avaliação informal para adoção inicial de medidas de controle

- formulação de hipóteses que desencadearão mais coletas e análises

-- avaliação formal dos dados com técnicas de epidemiologia descritiva e analítica – determinação da(s) causa(s) específica(s) do surto.

Meta primária da análise de dados: determinar o agente causal, os meios de transmissão e a fonte e o veículo do agente – adoção de medidas preventivas mais efetivas:

- dados de laboratório podem ser conclusivos – mas podem não estar disponíveis

- avaliação dos sintomas (descrição, freqüência e severidade) – primeiro passo na determinação do agente causal

- média, mediana, moda e amplitude do período de incubação pode ser determinado da curva epidêmica ou por cálculo direto

- curva epidêmica – determinação se o surto ou epidemia é do tipo fonte pontual, fonte comum ou surto progressivo.

Outra meta - determinação dos fatores de risco para a doença:

- investigação e sua análise – procura de respostas por questões mais globais – caminham para obtenção de respostas a questões específicas

- questão inicial: determinação de qual população está sob risco – exemplo de hipótese inicial: As pessoas que freqüentaram o casamento têm maior risco de doença que a população em geral? (houve um surto?)

- questão subseqüente: Aqueles que participaram do jantar ou nadaram na piscina estão em maior risco do que as pessoas não expostas?

- mais especificamente as hipóteses podem ser na forma: Entre aqueles que participaram do jantar, as pessoas que ingeriram salada de maionese em maior risco do que aquelas que não comeram?

- as questões serão respondidas através do cálculo de medidas de risco

Estudos de coorte - medida de risco: taxa de ataque risco-específica:

-Número de pessoas que se tornaram doentes e que reportaram o comportamento de risco dividido pelo número total de pessoas que reportaram o comportamento de risco

- as tabelas a seguir ilustram os testes de hipóteses em surto de diarréia em um piquenique

- na primeira tabela nota-se que a taxa de ataque para consumo de aperitivos é maior que as taxas para os outros dois fatores de risco

Tabela – Taxas de ataque de diarréia em piquenique.

Fator de risco casos Não casos Taxa de ataque risco-específica

Aperitivos 30 40 30/70 = 42,9%

Natação 15 39 15/45 = 27,7%

Almoço 20 95 20/115 = 17,3%

Segundo passo: comparar as taxas de ataque em diferentes grupos:

- determinar se pessoas com um comportamento particular estão em maior risco de doenças do que aqueles sem o comportamento

- risco relativo (RR): taxa de ataque entre expostos ao risco dividido pela taxa de ataque entre aqueles não expostos

- RR > 1 – fator de risco

- RR < 1 – fator de proteção

- cálculos estatísticos adicionais: intervalo de confiança em torno da estimativa pontual e probabilidade de que o resultado ocorra ao acaso.

Risco relativo para consumo de aperitivos é 5,6, isto é, o risco de diarréia em quem consumiu é 5,6 vezes o risco de quem não consumiu (Tabela). Neste caso os aperitivos seriam incriminada pelo alto RR. A natação, por exemplo, não representaria fator de risco pelo RR próximo a 1 e provavelmente dentro do intervalo de confiança.

Tabela – Cálculo dos riscos relativos - consumo de aperitivos e natação.

Natação Casos Não casos Taxa de ataque Risco Relativo

Sim 15 39 15/54 = 27,7% 27,7% / 24,7%= 1,1Não 20 61 20/81 = 24,7%

Consumo de aperitivos

Sim 30 40 30/70 = 42,9% 42,9% / 7,7%= 5,6Não 5 60 5/65= 7,7%

Estudo de caso-controle

- população total exposta ao fator de risco não está disponível e a razão entre casos e controles é determinada pelo investigador

- em um delineamento caso-controle (a menos que os casos e os indivíduos doentes sejam um fração conhecida da coorte de doentes e dos indivíduos não doentes) – não é possível medir taxas de ataque risco-específicas

- é possível medir o número de casos com o comportamento de risco e compará-los com o número de controles que reportaram o mesmo comportamento de risco

- no exemplo do piquenique – um estudo de caso-controle foi feito dentro da coorte do piquenique para investigar o que, entre os aperitivos consumidos, era o fator responsável pela doença – 15 casos e 30 controles foram investigados sobre questões adicionais.

Caso controle investigando o consumo de cogumelos recheados:

- questão: Quantos casos consumiram cogumelos recheados? (em vez de “Quantos dos que consumiram cogumelos se tornaram casos?”)

- odds ratio (OR) – comparação do odds do comportamento de risco entre casos e controles

Consumo de cogumelos recheados

Casos Controles

Sim 9 6

Não 6 24

Total 15 30

Odds 9/6 = 1,5 6/24 = 0,25

Odds ratio 1,5 / 0,25 = 6,0

Tabela – Caso-controle investigando consumo de cogumelo

OR = 6 – cogumelos recheados – fator de risco para diarréia - cálculos estatísticos adicionais: intervalo de confiança em torno da estimativa pontual e probabilidade de que o resultado ocorra ao acaso.

Investigação do surto - possibilidade da existência de relação entre as variáveis que influenciam sua associação com o risco da doença - interação, modificação de efeito e confusão.

Interação:

- variáveis têm interação quando a presença de uma muda o risco da doença para a outra

- modelo aditivo – o efeito de uma variável aumenta o risco da outra como se os riscos fossem somados – se o risco da doença naquelas pessoas expostas a ambos os fatores de risco excede a soma dos dois riscos individuais – fatores mostram interação aditiva positiva ou sinergismo

- interação multiplicativa – avaliada em contraposição a um modelo multiplicativo para o risco da doença onde o risco basal é multiplicado na presença de um ou mais fatores.

Exemplo - análise para verificar existência de interação

- investigadores estavam preocupados com um dos ingredientes usados para preparar os cogumelos recheados e o molho das batatas fritas: preparado de carne utilizado tanta no recheio dos cogumelos como no molho.

- para verificar se os dois aperitivos eram fatores independentes de risco para a doença, os investigadores conduziram um estudo de coorte - usando a coorte inteira dos que consumiram os aperitivos (N = 70)

- primeiro foi construída uma tabela 2x2 para cada item e foram encontrados os riscos relativos de 1,9 para cogumelos recheados e 1,5 para molho de batatas fritas (Tabelas)

Consumo de cogumelos recheados Casos Não

casosTaxa de ataque

Risco Relativo

Sim 15 9 15/24 = 62,5%= 1,9

Não 15 31 15/46 = 32,6%

Consumo de molho de batatas fritas

Sim 16 14 16/30 = 53,3%= 1,5

Não 14 26 14/40 = 35%

Tabela – Taxas de ataque e risco relativos – consumo de cogumelos recheados e de molho de batatas fritas.

Após, foi realizada análise estratificada para determinar as taxas de ataque específicas de pessoas que consumiram ambos os aperitivos, cogumelos somente, molho somente e nenhum deles (Tabela).

Tabela – análise estratificada

Consumo de cogumelos recheados

Consumo de molho de batatas fritas

SimConsumo de cogumelos recheados

Não

casos Não casos

Taxa de ataque casos Não

casosTaxa de ataque

Sim 4 1 4/5 = 80% Sim 11 8 11/19 =

57,9%

Não 12 13 12/25 = 48% Não 3 18 3/21 =

14,3%

Análise dos resultados da tabela:

- o risco de quem comeu ambos foi mais de cinco vezes o risco de quem não comeu nenhum dos dois (RR = 80% / 14,3% = 5,6)

- o risco atribuível para consumo de ambos em relação a taxa basal é de 65,7% (= 80% - 14,3%)

- o risco de consumir ambos é levemente menor que a soma dos risco de somente consumir cogumelos e do risco de somente consumir o molho (65,7% comparado com 77,3%)

- soma dos risco de somente consumir cogumelos e do risco de somente consumir o molho = risco atribuível de consumir cogumelo + risco atribuível de consumir molho = 77,3% = (57,9% - 14,3%) + (48,0% - 14,3%).

Decisão sobre existência de interação aditiva:

- um modelo de risco aditivo tem sentido biológico nestes exemplo – se os dois aperitivos estão igualmente contaminados e as pessoas comeram iguais quantidades de ambos, então aqueles que comeram os dois itens receberiam duas vezes a dose do agente patogênico.

- embora o número de pessoas no exemplo seja pequeno – o risco combinado é aproximadamente a soma do risco dos dois itens sozinhos – CONCLUSÃO: sem evidência de interação aditiva

- No exemplo hipotético: uma investigação foi iniciada para o ingrediente comum – preparado de carne – análises laboratoriais confirmaram que pacotes de carne pronta estavam contaminados e medidas de controle foram adotadas

Modificação de efeito:

Ocorre quando o valor de uma variável afeta o risco relativo ou o odds ratio de outra variável.

Exemplo: A idade é frequentemente um efeito modificador – o risco de doença é entre crianças e os mais velhos que consomem um alimento particular.

Confusão

Ocorre quando o efeito de uma variável é modificada pelo valor de outra variável - Exemplo: surto de doença em evento

- impressão inicial - gênero era um fator de risco para um doença - um segundo fator era diferentemente distribuído por gênero

- revisão preliminar dos dados: participantes homens de um evento eram mais prováveis de serem casos do que eram a mulheres

- investigação adicional mostrou que a fonte de água perto do banheiro masculino estava contaminada – desta maneira mais homens foram expostos que mulheres

- a variável gênero foi confundida pela a variável “ingestão de água de uma fonte contaminada”.

Investigação de surto: considerar a possibilidade de interação ou confudimento e continuar a explorar as relações entre variáveis para assegurar que seus destes efeitos nos resultados foram avaliados.

Medidas de efeito (ou de associação): RR e OR

- medidas similares de risco – podem ser usadas e interpretadas intercambialmente - taxa de ataque menor do que 5% (doença rara)

- a consideração de doença rara é usualmente válida em pesquisas epidemiológicas em doenças de baixa prevalência, mas, em geral, não é válida em investigações de surtos e epidemias – taxas de ataques de 30% ou mais são comuns nestes casos

- OR e RR são medidas válidas de associação entre doença e fator de risco em qualquer nível de taxa de ataque

- quando a doença é comum o investigador não pode usar o OR para estimar o RR – Exemplo do surto de diarréia em um piquenique: o OR para cogumelos foi de 6,0 e o RR foi de 1,9 – mas ambas as medidas apontam para uma associação entre consumo de cogumelos recheados e diarréia.

Possibilidade de que os encontros sejam devidos ao acaso - em vez de devida a associação verdadeira entre fator de risco e a doença

- testes estatísticos (valor-p, intervalo de confiança) – usados para avaliar essa possibilidade – distribuição dos casos por grupos de risco pode ter acontecido somente pelo acaso.

Análise dos dados:

- em algumas investigações de surtos os dados são suficientemente complexos - análises utilizando tabelas 2x2 é difícil ou insuficiente

- análise estratificada ou regressão logística para controlar certas variáveis

- o objetivo básico é o mesmo: determinar fatores de risco importantes para a doença e prevenir a dispersão da ocorrência.

PLANEJAMENTO DE ESTUDOS ADICIONAIS

Os dados derivados da investigação do surto ou epidemia podem conduzir a questões que poderão ser respondidas somente com o planejamento de estudos adicionais.

3.12 COMUNICAÇÃO DOS ENCONTROS

- comunicações verbais ou por escrito durante as investigações - dirigidas aos serviços de saúde

- na conclusão da investigação: relato resumido para documentar a investigação, as ações tomadas e os resultados

- relatórios finais podem conduzir a recomendações, publicações ou mudanças de regulamentações que prevenirão a doença e melhoraram a resposta ao surto no futuro.

BIBLIOGRAFIA

-Dwyer DM, Groves C. Outbreak Epidemiology. In: Nelson KE, Williams. Infectious Diseases. Theory and Practice, 147-179 Jones and Barlett Publisher: Sudburry, 2nd ed., 2007.

- Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prática. Guanabara-Koogan: Rio de Janeiro, 1995.

- Medronho RA, Carvalho DM, Bloch KV, Luiz RR, Werneck GL. Epidemiologia. Atheneu: São Paulo, 2002.