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LINHA DE CUIDADO SOBREPESO E OBESIDADE NA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

DAS PESSOAS COM DOENÇAS CRÔNICAS

DABEdvanilza Souza

Evaldo Kuniyoshi

Flávia Ferraz

Leonardo Cardeal Araújo

Luciana Sampaio

Paula Bernardes Gomes

Regina Célia Gasques de Souza

Teresa Pereira e Silva

DAESDenise Maria Vieira

Fernanda Antoniasse Batista

Walter Vieira Poltronieri

Novembro 2014

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE OSASCOSECRETARIA DE SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICADEPARTAMENTO DE AÇÕES ESTRATÉGICAS EM SAÚDE

ÍNDICE

01. Introdução 03

1.1 Apresentação 03

1.2 Histórico da RDC – Sobrepeso e Obesidade 05

02. Justificativa 06

03. Objetivos da Linha de Cuidado 09

3.1 Competências da Atenção Básica 09

3.2 Objetivos constantes nos documentos oficiais 11

04. Indicadores 14

05. Referências 16

06. Anexos 17

Portaria nº 424, de 19 de março de 2013 17

Portaria nº 483, de 1º de abril de 2014 28

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01. Introdução

Este documento constitui uma contribuição que se soma aos esforços do

Departamento de Atenção Básica (DAB) e Departamento de Ações Estratégicas em Saúde

(DAES) no trabalho conjunto e permanente de integração dos departamentos. O objetivo

básico é capacitar seus componentes no conhecimento e manejo de instrumentos de gestão,

e na implementação das redes de atenção à saúde na Secretaria de Saúde do Município de

Osasco.

Neste primeiro momento, o alvo deste grupo foi discutir as linhas de cuidado sobre

sobrepeso e obesidade, através das portarias ministeriais e documentos municipais.

Posteriormente, visou a construção de um documento que pudesse indicar uma diretriz

para os trabalhadores da gestão dessa Secretaria.

1.1 Apresentação

A Constituição de 1988 estabelece no Art. 198, que “As ações e serviços públicos

de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um Sistema Único.

O Decreto 7508 de 28 de junho de 2011 no artigo 2º considera assim a Rede de

Atenção à Saúde - conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de

complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde.

A noção de rede remete a várias concepções e significados, estando presente em

quase todos os sentidos a idéia de conexão, entrelaçamento,comunicação.Assim uma rede

de ações e serviços de saúde também pressupõe conexões e comunicações. Quando se diz

que um serviço de saúde está integrado numa rede, deve se compreender que ele não

conseguirá sozinho resolver todas as demandas que chegam ao seu serviço e que terá que

contar com outros serviços de saúde (de menor ou maior complexidade), bem como outras

redes que se articulam com o setor saúde e que lhe dão suporte, como a educacional, a de

ciência e tecnologia, a de transportes e de infraestrutura, entre outras.

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O funcionamento de cada uma dessas redes é fundamental para o desempenho do

sistema de saúde.

Uma rede de atenção à saúde constitui–se de um conjunto de unidades, de diferentes

funções e perfis de atendimento, que operam de forma ordenada e articulada no território de

modo a atender as necessidades de saúde de uma população.

A construção de uma rede de atenção à saúde deve considerar as especificidades dos

diferentes serviços de saúde disponíveis e o papel atribuído a cada um deles na organização

da atenção e na gestão do sistema.

As funções do nível de atenção básica podem ser definidas com base em três eixos

principais:

1) valores: atenção, acolhimento, pertencimento, confiança, responsabilização;

2) produção de ações e serviços de distintas naturezas: promoção e prevenção, diagnóstico,

tratamento e acompanhamento; e

3) ordenamento do sistema.

Para que a atenção básica exerça seu papel na organização do sistema, é preciso

considerar que suas ações não se limitam às medidas de promoção e prevenção à saúde,

essenciais no desenvolvimento de ambientes saudáveis e no controle de doenças, mas

também se aplicam no atendimento efetivo aos problemas de saúde da população e no

encaminhamento das demandas conforme as necessidades que se apresentam, bem como na

reabilitação dos casos.

Considera–se que o modelo organizacional mais adequado para o atendimento dos

problemas da saúde da população deve ser aquele promotor de equidade e da integralidade

da atenção, elementos contemplados pelo SUS.

Dentre as várias estratégias a serem adotadas para este fim, devem estar desenhados

os percursos assistenciais realizados pelo maior número de pessoas decorrentes de situações

de saúde semelhantes, conformando o que se chamou de “linhas de cuidado”, construídas

preferencialmente, com base na atenção básica.

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A linha de cuidado (LC) define a organização dos serviços e as ações que devem ser

desenvolvidos nos diferentes pontos de atenção de uma rede (atenção básica, atenção

especializada e atenção hospitalar) e nos sistemas de apoio.

A LC não funciona apenas por protocolos estabelecidos, mas também pelo

reconhecimento de que gestores dos serviços podem pactuar fluxos, reorganizando o

processo de trabalho, a fim de facilitar o acesso do usuário às unidades e serviços dos quais

necessita.

A concepção de linha de cuidado deve representar necessariamente, uma

continuidade assistencial composta por ações de promoção, prevenção, tratamento e

reabilitação.

A implementação de linhas de cuidado pretende colaborar com a organização da

atenção à saúde, gerando o estabelecimento dos fluxos entre pontos de atenção à saúde, ou

seja, todos os espaços onde se produz atenção à saúde.

As linhas de cuidado podem ser utilizadas como diretrizes para um detalhamento da

forma de articulação entre as várias unidades que compõem uma rede e a integração de

seus atendimentos, com o objetivo de controlar determinados agravos e doenças e cuidar de

grupos de pacientes. São geralmente programadas para problemas de saúde considerados

prioritários do ponto de vista epidemiológico ou considerados de relevância, tomando por

base recortes populacionais.

1.2 Histórico da RDC – Sobrepeso e Obesidade

Em fevereiro de 2013, foi publicada a portaria nº 252/GM/MS que institui a Rede de

Atenção à Saúde (RAS) das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de

Saúde (SUS), revogada pela portaria nº 483 de abril de 2014 que a atualizou. A Portaria nº

424/GM/MS de 19 de março de 2013 redefine as diretrizes da organização da prevenção e

do tratamento do sobrepeso e da obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de

Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS.

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02. Justificativa

Nas últimas décadas, a prevalência da obesidade e do sobrepeso aumentou de forma

considerável, o que pode ser considerado com um alarme para a saúde pública. Dados da

VIGITEL apontam em 2013 que na população adulta das 27 capitais a prevalência da

obesidade atinge 17,5% da população; enquanto 50,8% apresenta sobrepeso, incluindo as

crianças e adolescentes. A tabela abaixo deixará essas informações mais claras.

Tabela 1 – Número da população e percentual estimado de pessoas com Sobrepeso e

Obesidade, Osasco, 2014 .

População de Osasco Sobrepeso50,8%

Obesidade17,5%

693.271 352.182 121.322

Fonte: Porcentagem – VIGITEL, 2013. População – IBGE, 2014.

O cuidado das pessoas com sobrepeso e obesidade é prioritariamente baseado na

promoção da saúde e no cuidado clínico longitudinal. A organização das ações de

prevenção e de tratamento do sobrepeso e da obesidade visam o fortalecimento e a

qualificação da atenção à população, garantindo acesso aos serviços de saúde em tempo

oportuno. Isso se dará por meio de diversas ações interligadas e sobrepostas, tanto na

prevenção quanto na atenção especializada:

1) Promoção à alimentação adequada e saudável, com o devido barateamento dos alimentos

“verdes”;

2) Campanha para a realização de práticas corporais e de atividades físicas adequadas, o

que implica na adequação dos espaços públicos para tal;

3) Conscientização nos serviços públicos para a integralidade e da longitudinalidade do

cuidado.

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A Atenção Básica é um componente com papel chave na estruturação da Rede de

Atenção à Saúde, com a responsabilidade de realizar o cuidado integral e contínuo da

população e de ser porta de entrada prioritária para a organização do cuidado. Por estar

inserida próxima à comunidade,tem maior poder de compreensão de sua dinâmica social,

tornando se local privilegiado de atuação na promoção de saúde e no enfrentamento do

sobrepeso e obesidade, que poderá acometer o indivíduo, as famílias e a população.

Dentro das competências das AB na REDE de DCNT está prevista a realização da

Vigilância Alimentar e Nutricional da população adscrita, que deve contemplar atividades

contínuas e rotineiras de observação, coleta e análise de dados e informações que podem

descrever as condições alimentares e nutricionais de determinada população. Tem como

principal objetivo fornecer subsídios para as decisões políticas, auxiliar no planejamento,

monitoramento e gerenciamento de programas de alimentação e nutrição, e deve ser

realizada tanto pela gestão como pelas unidades de saúde.

Sendo assim, dentro desta competência, a Coordenação das Ações de Nutrição do

Departamento de Atenção Básica vêm realizando estudos transversais descritivos, para

diagnóstico da situação nutricional dos pacientes atendidos pela rede básica de saúde, para

subsidiar o planejamento do departamento e da Secretaria de Saúde.

Dentre eles, realizou este ano estudo a partir de dados do prontuário eletrônico,

através de relatório de pacientes com idade entre 16 e 65 anos, que passaram em consulta

em todas as unidades básicas de saúde, no período de janeiro à julho de 2014, com os dados

de unidade de saúde, nome, numero do prontuário, numero do cartão SUS, idade, sexo,

Índice de Massa Corporal, data da consulta, CID da consulta. Teve como objetivo

identificar o perfil nutricional dos adultos atendidos na rede básica de saúde neste período.

Após a tabulação dos dados, verificou-se que, de um total de 270.266 consultas,

verificou-se que 69,3%, não tinham registro de informação antropométrica, e

conseqüentemente, não foi possível fazer avaliação nutricional destes pacientes em suas

consultas.

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Tendo realizado esta tabulação e limpeza do banco de dados, encontramos 29.513

pacientes, entre 16 e 65 anos, com uma média de 2,78 consultas por paciente no semestre,

com os seguintes resultados de classificação do estado nutricional, conforme IMC:

Tabela 2 – Número e percentual de pacientes, com idade entre 16 e 65 anos, que

passaram em nas unidades básicas de saúde, no período de janeiro a junho de 2014,

conforme classificação do estado nutricional a partir do IMC.

Valores de IMC Número de pacientes

%

IMC > 50 (até 70) 92 0,31

IMC > 40 E < 50 obesidade grau III 1.033 3,50

IMC >30 E < 40 obesidade grau I e II 7.566 25,64

IMC >25 E <30 – sobrepeso 9.938 33,67

IMC >18,5 E <25 - eutrofia 9.882 33,48

IMC <18,5 – baixo peso 1.002 3,40

Total 29.513 100,00

Os dados levantados mostram que 63,12% dos pacientes, entre 16 e 65 anos que

passaram em consulta nas unidades básicas de saúde de Osasco, no período de janeiro a

junho de 2014, apresentam algum grau de excesso de peso, sendo que deste percentual,

29,45% apresenta algum grau de OBESIDADE, e 3,81% com obesidade mórbida (n=1125).

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03. Objetivos da Linha de Cuidado

A implantação da linha de cuidado visa garantir o cuidado integral, habilitando serviços de assistência de alta complexidade, evitando assim que o serviço local fique isolado do restante da RAS. Garantir a assistência do usuário nos diversos pontos de atenção, bem como estimular as equipes de Atenção Básica a empoderar os usuários sobre suas condições de saúde, desenvolvendo o autocuidado.

Fortalecer e qualificar a atenção população, garantindo acesso aos serviços de saúde em tempo oportuno.

3.1 Competências da Atenção Básica

I – Do diagnóstico:

Realizar o rastreamento e o tratamento da sua população de acordo com os protocolos e as diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde ou elaboradas pelo nível local.

O diagnóstico deve identificar a população estimada de pessoas com sobrepeso e obesidade, inclusive nos seus diferentes graus, definir classificação de risco dessa população para que esta apóie a definição dos fluxos de referência entre os diversos pontos de atenção da linha de cuidado.

A avaliação do peso e da estatura deve ser realizada de forma sistemática nas Unidades de Saúde e essa informação pode ser utilizada para fazer o diagnóstico local.

O prontuário eletrônico utilizado na Secretaria de Saúde do Município apresenta campo para preenchimento do peso e altura e calcula automaticamente o IMC, índice proposto na portaria nº 424 para realizar a classificação de risco.

A recente reestruturação do modelo de assistência à Saúde com implantação de equipes de ESF aumenta a possibilidade do diagnóstico propiciado também a busca ativa de casos.

II- Da prevenção e Promoção

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Realizar a vigilância alimentar e nutricional da população adstrita.

Realizar ações de promoção da Saúde e prevenção do sobrepeso e da obesidade de forma intersetorial e com participação popular, respeitando hábitos e culturas locais, com ênfase nas ações da alimentação adequada e saudável e da atividade física.

As atividades devem ser planejadas de forma compartilhada com a comunidade, permitindo considerar as características sociais e culturais do ambiente.

As ações devem ser planejadas nos diversos pontos de produção do cuidado, como unidades de Saúde, Escolas, Creches, Pólos da Academia da Saúde ou similares, Instituições Religiosas, Centros de Referência de Assistência Social, Associações de moradores entre outros.

III- Da Assistência e Tratamento:

Com o diagnóstico realizado proporcionar tratamento multiprofissional do sobrepeso e da obesidade dentro da sua competência, prevenir e tratar precocemente possíveis complicações decorrentes.

VI- Das ações:

Organizar vigilância alimentar e nutricional, a partir da avaliação do peso e da estatura e a avaliação do consumo alimentar, realizar ações em grupos de apoio e de caminhadas, promover as ações de práticas corporais e integrativas e atividade física, realizar ações de alimentação saudável e atividade física nas Escolas e Creches públicas e privadas, utilizar os equipamentos públicos de segurança alimentar e nutricional do território (feiras, restaurantes populares, cozinhas comunitárias, central de abastecimento municipal).

Definir plano de metas individuais e prescrição dietética para o indivíduo retornar ao IMC saudável.

Apoiar o autocuidado para manutenção e recuperação do peso saudável.

Prestar assistência terapêutica multiprofissional aos indivíduos com sobrepeso e obesidade dentro da sua competência.

Coordenar o cuidado dos usuários, que esgotadas as possibilidades terapêuticas na Atenção Básica, necessitem de outros pontos de atenção.

Acolher os usuários no momento que forem contra referenciados.

Conhecer fluxos e protocolos regulatórios.

3.2 Objetivos constantes nos documentos oficiais

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- Linha de Cuidado de Sobrepeso e Obesidade X PPA 2014-2017, PMS, Acordo de resultados 2014-2017.

Plano Plurianual

PPA Eixo Saúde:Objetivo 5 - Assegurar o acesso da população às políticas de saúde com equidade, humanização e controle social.

Objetivo 6 - Ampliar a disponibilidade de serviços de atenção básica e especializada.Prioridades do eixo saúde: implantar 4 UBS, desenvolver processo de modernização da gestão da saúde por meio da gestão compartilhada; modernizar a gestão das UBS com foco na eficiência e na humanização; ampliar a oferta de médicos de todas as especialidades; aprimorar o processo tecnológico de distribuição e de gestão de medicamentos.

- Ampliar as ações de prevenção e promoção da saúde, por meio do programa de agentes comunitários de saúde.

Eixo SDTI:Ampliar o acesso a serviços públicos para população vulnerável, por meio de articulação das diversas políticas públicas.

Eixo Esporte e Lazer:Ampliar espaço de esporte e lazer por meio da construção de novos equipamentos públicos.

Eixo meio ambiente:Criar novos parques.

Diretrizes programáticas:- Promoção da equidade social e regional e elevação da qualidade de vida da população.- Fortalecer as bases para o desenvolvimento por meio de ações de educação, saúde, meio ambiente, saneamento, cultura e lazer, segurança e controle urbano.

Desenvolvimento social e sustentável:- Políticas públicas municipais nas áreas de esporte e lazer, ampliação da oferta de equipamentos com garantia de acesso.- Programa Osasco saudável /Osasco em movimento.- Reorganização da infra-estrutura de mobilidade urbana.

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PMS 3.1 - Objetivo 1 – Normalização da Rede Assistencial

Diretriz 1 - Reorganizar a rede assistencial de saúde consolidando a Atenção Básica como entrada ao sistema e referenciando com protocolos técnicos e organizacionais, o atendimento aos demais níveis de complexidade e aos serviços das demais instâncias administrativas da região e esferas federativas.

Diretriz 1:Capacitação dos servidores da SMS afim de qualificar os processos de diagnóstico, planejamento, implantação e avaliação das ações, orientadas por conhecimento epidemiológico e de saúde pública.

Diretriz 7:Aprimoramento das UBS afim de ampliar as ações de saúde para a população.

Diretriz 10:Ampliar a cobertura do PACS com foco na atuação em promoção da saúde. Avançando para um sistema misto. Serão retomados os esforços para implantação da ESF com NASF.

Diretriz 11:Consolidar política de acesso dos usuários aos serviços de saúde.

Diretriz 21:Manutenção das ações de alimentação e nutrição.

Determinantes e condicionantes desaúde: vigilância em saúde induzindo uma transformação positiva dos fatores determinantes da condição de saúde.

Gestão em Saúde: programação e planejamento das ações, aumentando o acesso da população a diferentes atividades de saúde.

Objetivos, Diretrizes e Metas: montar uma rede de ações com responsabilidades compartilhadas, disseminação das informações e envolvimento da comunidade.

Diretrizes:- Ampliação da capacidade de atendimentos dos serviços de Saúde Mental.- Manutenção das ações de vigilância e promoção da Saúde.- Manutenção das ações de alimentação e nutrição.

Plano Municipal de Saúde

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Acordo de resultadosAcordo de Resultados

Eixo Saúde:

Ampliar a disponibilidades dos serviços da rede de saúde;

Contratação de médicos especialistas pela PMO;

Contratação de serviços médicos especializados e serviços de assistência, diagnóstico e terapia;

Adequação da rede às exigências do Programa Mais Médicos.

Objetivos estratégicos:- Trabalhar a prevenção contínua das doenças crônico degenerativas, por meio de ações que combatam os maus hábitos alimentares e a promoção à saúde por meio do incentivo a prática de atividades físicas.

- Promoção do hábito de acompanhamento periódico junto às Unidades Básicas de Saúde.

- Ação integrada das diversas unidades da Prefeitura.

- Ações educativas que orientem a população quanto aos cuidados necessários para se evitar doenças.

- Ações educativas que incentivem hábitos e práticas saudáveis.

Indicador de desempenho: índice de cobertura da condicionalidade da saúde-PBF.

Redução do tempo de espera para consulta UBS e Especialidade.

Readequar o PACS implantando a ESF.

Indicador: Índice de Resolutividade da AB.

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04. Indicadores

- Linha de Cuidado de Sobrepeso e Obesidade X SISPACTO e PMAQ

SISPACTO 3.Cobertura de acompanhamento das condicionalidades de saúde - Programa Bolsa Família.

5.1 - Média de consultas médicas por habitante;

5.2 - Proporção de consulta médica de demanda agendada;

5.7 - Proporção de encaminhamentos para atendimento especializado;

5.10 - Média de atendimentos de enfermeiro;

AR 7 - Índice de resolutividade de atendimento primário;

AR 12 - Tempo de espera entre o agendamento e a realização de cirurgias eletivas;

AR13 - Tempo de espera entre o agendamento e a realização de exames diagnósticos.

- Cobertura populacional estimada pelas equipes de AB.

- Proporção de internações por condições sensíveis à AB.

- Cobertura de Centros de Atenção Psicossocial.

SISPACTO

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PMAQ 2.9 Cobertura de crianças menores de 5 anos de idade SISVAN.

- gestão das ações de formação e capacitação.

- verba para ampliação das ações de prevenção e promoção.

5.2 - Proporção de consultas médicas para o cuidado continuado/programado:- Número de consultas médicas básicas para cuidado continuado, em determinado local e período / Número total de consultas médicas básicas* no mesmo local e período *100

5.4 - Proporção de consulta médica de demanda imediata.

Proporção de crianças menor de 4 meses com aleitamento materno exclusivo.

Proporção de crianças menor de 2 anos pesadas.

Cobertura de crianças menor de cinco anos no SISVAN.

Programa de Melhoria de Acesso e Qualidade

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5 . Referências

1. Brasil. Constituição (1988) . Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.

Brasília Congresso Nacional, 1988

2. Brasil. Decreto nº 7508 de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8080 de 19 de

setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde –SUS,

o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº424 /GM, de 19 de março de 2013. Redefine

as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e

obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas

com doenças crônicas.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 483/GM, de 01 de abril de 2014. Redefine a

Rede de Atenção à Saúde das pessoas com doenças crônicas no âmbito do Sistema

Único de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organização das suas Linhas de

Cuidado.

5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de

Atenção Especializada e Temática. Coordenação geral de atenção às pessoas com

doenças crônicas Organização regional da Linha de Cuidado do sobrepeso e

obesidade na Rede de atenção á saúde das pessoas com doenças crônicas. Manual

instrutivo. Brasília 2014.

6. ENSP-FIOCRUZ. Curso de Gestores do SUS 2012. Gestão da Atenção à Saúde –

Configuração da Rede regionalizada e hierarquizada de atenção no âmbito do SUS.

7. VIGITEL. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por

inquérito telefônico – Dados 2013.

8. Osasco . Plano Municipal de Saúde .Quadriênio 2014-2017. Secretaria Municipal de

Saúde /Conselho Municipal de Saúde – Osasco, SP. 2013.

9. Osasco. Plano Plurianual do Município de Osasco. Quadriênio 2014-2017.

10. Osasco. Acordo de Resultados 2014-2016. Secretaria de Saúde.

11. Osasco. Indicadores pactuados pelo Município - SISPACTO / PMAQ - 2014.

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6. Anexos

PORTARIA Nº 424, DE 19 DE MARÇO DE 2013

Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso da atribuição que lhe confere o inciso II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

Considerando o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que dispõe sobre a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa;

Considerando a Portaria nº 687/GM/MS, de 30 de março de 2006, que aprova a Política Nacional de Promoção da Saúde;

Considerando a Portaria nº 971/GM/MS, de 3 de maio de 2006, que aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS;

Considerando a Portaria nº 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS;

Considerando a Portaria nº 719/GM/MS, de 7 de abril de 2011, que institui o Programa Academia da Saúde no âmbito do SUS;

Considerando a Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, que reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no SUS;

Considerando a Portaria nº 2.488/GM/MS, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS);

Considerando a Portaria nº 2.715/GM/MS, de 17 de novembro de 2011, que atualiza a Política Nacional de Alimentação e Nutrição;

Considerando a Portaria nº 252/GM/MS, de 19 de fevereiro de 2013, que institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS, precipuamente o que estabelece o parágrafo único de seu art. 10, ao dispor que os critérios

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definidos para implantação e financiamento das linhas de cuidado priorizadas e de cada um dos seus componentes devem ser regulamentados em atos normativos específicos a serem editados pelo Ministério da Saúde;

Considerando a Portaria nº 23/SVS/MS, de 9 de agosto de 2012, que estabelece o repasse de recursos financeiros do Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde, aos Estados, Distrito Federal e capitais e Municípios com mais de um milhão de habitantes, para implantação, implementação e fortalecimento das ações específicas de vigilância e prevenção para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil;

Considerando a Resolução nº 1/CAISAN, de 30 de abril de 2012, que institui o I Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (PLANSAN 2012/2015);

Considerando o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil 2011- 2022;

Considerando que a obesidade é uma condição crônica e um fator de risco para outras doenças e uma manifestação de insegurança alimentar e nutricional que acomete a população brasileira de forma crescente em todas as fases do curso da vida;

Considerando a necessidade de garantir nos serviços de saúde a infraestrutura, bem como mobiliário e equipamentos adequados para o cuidado dos indivíduos com obesidade;

Considerando os referenciais dos Cadernos de Atenção Básica, do Guia Alimentar para a população brasileira, dos materiais de apoio do Programa Academia da Saúde e do Programa Saúde na Escola para fortalecimento da promoção à saúde e da prevenção do sobrepeso e da obesidade e qualificação do cuidado desses usuários no âmbito do SUS; e

Considerando a necessidade de ações de promoção e proteção da alimentação adequada e saudável que incluem a educação alimentar e nutricional e a melhoria da qualidade nutricional, o controle e a regulação de alimentos, resolve:

Art. 1º Esta Portaria redefine as diretrizes para organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.

Art. 2º A organização das ações e serviços de prevenção e tratamento do sobrepeso e obesidade na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas observará as seguintes diretrizes:

I - diagnóstico da população assistida no SUS, de modo a identificar os indivíduos com sobrepeso e obesidade a partir da classificação de seu estado nutricional de acordo com a fase do curso da vida, ou seja, enquanto crianças, adolescentes, adultos, gestantes e idosos;

II - estratificação de risco da população de acordo com a classificação do seu estado nutricional e a presença de outros fatores de risco e comorbidades;

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III - organização da oferta integral de cuidados na Rede de Atenção a Saúde (RAS) por meio da definição de competências de cada ponto de atenção, do estabelecimento de mecanismos de comunicação entre eles, bem como da garantia dos recursos necessários ao seu funcionamento segundo o planejamento de cada ente federativo e os princípios e diretrizes de universalidade, equidade, regionalização, hierarquização e integralidade da atenção à saúde;

IV - utilização de sistemas de informação que permitam o acompanhamento do cuidado, gestão de casos e regulação do acesso aos serviços de atenção especializada, assim como o monitoramento e a avaliação das ações e serviços;

V - investigação e monitoramento dos principais determinantes do sobrepeso e obesidade;

VI- articulação de ações intersetoriais para promoção da saúde, de forma a apoiar os indivíduos, famílias e comunidades na adoção de modos de vida saudáveis que permitam a manutenção ou recuperação do peso saudável;

VII - garantia de financiamento adequado para prevenção e tratamento do sobrepeso e obesidade na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas;

VIII - formação de profissionais da saúde para a prevenção, diagnóstico e tratamento do sobrepeso e obesidade, de acordo com as diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde;

IX - garantia da oferta de apoio diagnóstico e terapêutico adequado para tratamento do sobrepeso e da obesidade, com efetivação de um modelo centrado no usuário, baseado nas suas necessidades de saúde, respeitando as diversidades étnico-raciais, culturais, sociais e religiosas; e

X - garantia da oferta de práticas integrativas e complementares para promoção da saúde, prevenção de agravos e tratamento das pessoas com sobrepeso e obesidade.

Art. 3° Para os fins desta Portaria, as atribuições gerais dos pontos de atenção à saúde do SUS para prevenção e tratamento do sobrepeso e obesidade serão definidos a partir da classificação do estado nutricional do indivíduo segundo o Índice de Massa Corporal (IMC) para adultos.

§ 1º Para organização do cuidado aos indivíduos nas demais fases do curso da vida que apresentem sobrepeso e obesidade, deverá ser observada a equivalência dos critérios de classificação por IMC e as especificidades do tratamento.

§ 2º Os critérios de classificação para o sobrepeso e a obesidade nas diferentes fases do curso da vida devem seguir as referências do Sistema Nacional de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN).

§ 3º No caso de indivíduos adultos, considera-se com sobrepeso aqueles que apresentem IMC³ 25 kg/m2 e < 30 kg/m2 e com obesidade aqueles com IMC ³ 30 kg/m2, sendo a obesidade classificada em:

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I - Grau I: indivíduos que apresentem IMC³ 30 kg/m2 e < 35 kg/m2;

II - Grau II: indivíduos que apresentem IMC³ 35 kg/m2 e < 40 kg/m2; e

III - Grau III: indivíduos que apresentem IMC³ 40 kg/m2.

Art. 4º Para a prevenção e o tratamento do sobrepeso e da obesidade, os Componentes da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas exercerão especialmente as seguintes atribuições:

I - Componente Atenção Básica:

a) realizar a vigilância alimentar e nutricional da população adstrita com vistas à estratificação de risco para o cuidado do sobrepeso e da obesidade;

b) realizar ações de promoção da saúde e prevenção do sobrepeso e da obesidade de forma intersetorial e com participação popular, respeitando hábitos e cultura locais, com ênfase nas ações de promoção da alimentação adequada e saudável e da atividade física;

c) apoiar o autocuidado para manutenção e recuperação do peso saudável;

d) prestar assistência terapêutica multiprofissional aos indivíduos adultos com sobrepeso e obesidade que apresentem IMC entre 25 e 40 kg/m², de acordo com as estratificações de risco e as diretrizes clínicas estabelecidas;

e) coordenar o cuidado dos indivíduos adultos que, esgotadas as possibilidades terapêuticas na Atenção Básica, necessitarem de outros pontos de atenção, quando apresentarem IMC³ 30 kg/m² com comorbidades ou IMC³ 40 kg/m²;

f) prestar assistência terapêutica multiprofissional aos usuários que realizaram procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade após o período de acompanhamento pós-operatório realizado na Atenção Especializada Ambulatorial e/ou Hospitalar; e

g) garantir o acolhimento adequado das pessoas com sobrepeso e obesidade em todos os equipamentos da atenção básica, incluindo os Pólos de Academia da Saúde;

II - Componente Atenção Especializada:

a) Subcomponente Ambulatorial Especializado:

1. prestar apoio matricial às equipes de Atenção Básica, presencialmente ou por meio dos Núcleos do Telessaúde;

2. prestar assistência ambulatorial especializada multiprofissional aos indivíduos adultos com IMC ³ 30 kg/m² com comorbidades, e aos indivíduos com IMC ³ 40 kg/m², quando esgotadas as possibilidades terapêuticas na Atenção Básica, de acordo com as demandas encaminhadas através da regulação;

3. diagnosticar os casos com indicação para procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade e encaminhar a demanda através da regulação;

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4. prestar assistência terapêutica multiprofissional pré-operatória aos usuários com indicação de realização de procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade;

5. prestar assistência terapêutica multiprofissional aos usuários que realizaram procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade após o período de acompanhamento pós-operatório realizado na Atenção Especializada Hospitalar;

6. organizar o retorno dos usuários à assistência na Atenção Básica de acordo com as diretrizes estabelecidas localmente; e

7. realizarcontra-referência em casos de alta para os serviços de atenção básica, bem como comunicar periodicamente os municípios e as equipes de saúde acerca dos usuários que estão em acompanhamento; e

b) Subcomponente Hospitalar:

1. realizar avaliação dos casos indicados pela Atenção Especializada Ambulatorial e/ ou Regulação para procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade, de acordo com o estabelecido nas diretrizes clínicas gerais, dispostas no Anexo I e protocolos locais de encaminhamentos e regulação;

2. organizar o acesso à cirurgia, considerando e priorizando os indivíduos que apresentam outras comorbidades associadas à obesidade e/ou maior risco à saúde;

3. realizar tratamento cirúrgico da obesidade de acordo com o estabelecido nas diretrizes clínicas gerais dispostas no Anexo I e normas de credenciamento e habilitação definidas pelo Ministério da Saúde em atos normativos específicos;

4. realizar cirurgia plástica reparadora para indivíduos submetidos ao tratamento cirúrgico da obesidade, conforme critérios dispostos em atos normativos específicos do Ministério da Saúde;

5.garantir assistência terapêutica multiprofissional pós-operatória aos usuários que realizaram procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade;

6. organizar o retorno dos usuários que realizaram procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade à assistência terapêutica multiprofissional na Atenção Especializada Ambulatorial e/ ou na Atenção Básica, de acordo com as diretrizes clínicas gerais estabelecidas no Anexo I; e

7. realizar contra-referência em casos de alta para os serviços de atenção básica e/ ou atenção ambulatorial especializada, bem como comunicar periodicamente aos Municípios e às equipes de saúde acerca dos usuários que estão em acompanhamento; e

c) Subcomponente Urgência e Emergência: prestar assistência e o primeiro cuidado às urgências e emergências, em ambiente adequado, até o encaminhamento, se necessário, dos indivíduos com complicações agudas decorrentes do sobrepeso e obesidade, bem como do pós operatório da cirurgia bariátrica, com a implantação de acolhimento com avaliação de riscos e vulnerabilidades; e

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III - Componentes Sistemas de Apoio e Sistemas Logísticos:

a) realizar exames complementares ao diagnóstico e tratamento da obesidade, de acordo com plano regional de organização da linha de cuidado da obesidade;

b) prestar assistência farmacêutica necessária ao tratamento clínico da obesidade e pós-tratamento cirúrgico da obesidade, de acordo com plano regional de organização da linha de cuidado da obesidade; e

c) realizar o transporte sanitário eletivo e de urgência para os usuários com obesidade, por meio de veículos adaptados, quando necessário. Parágrafo único. A organização do acesso às ações e aos serviços especializados referentes ao cuidado das pessoas com sobrepeso ou obesidade será executado pelo Componente Regulação, que atuará de forma integrada, com garantia da transparência e da equidade no acesso, independente da natureza jurídica dos estabelecimentos de saúde.

Art. 5º As Comissões Intergestores Bipartite (CIB), Comissões Intergestores Regionais (CIR) e o Colegiado de Gestão da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (CGSES/DF) pactuarão planos regionais para organização da linha de cuidado do sobrepeso e obesidade a partir do estabelecido nesta Portaria e da estratificação de risco da população adstrita, nos quais deve constar a oferta de cuidado nos diferentes pontos de atenção, bem como a regulação do acesso às ações e serviços dos Componentes Atenção Especializada, subdivisões Ambulatorial Especializado e Hospitalar e Sistemas de Apoio, conforme os Anexos I e II.

§ 1º Caso a região de saúde tenha Contrato Organizativo de Ação Pública em Saúde (COAP), a pactuação da linha de cuidado de obesidade será a ele integrado.

§ 2º A elaboração dos planos regionais para organização da linha de cuidado do sobrepeso e obesidade observará as diretrizes clínicas dispostas no Anexo I.

§ 3º A pactuação de que trata o "caput" é pré-requisito para habilitação de Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo Portador de Obesidade, conforme normas de credenciamento e habilitação definidas pelo Ministério da Saúde em atos normativos específicos.

§ 4º O Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao Indivíduo Portador de Obesidade será regulamentado em ato normativo específico do Ministério da Saúde.

Art. 6º Aos indivíduos submetidos ao tratamento cirúrgico da obesidade será garantida a realização de cirurgia plástica reparadora, cujos critérios constarão em atos normativos específicos do Ministério da Saúde.

Art. 7º O financiamento da organização das ações e serviços de promoção da saúde, prevenção e tratamento do sobrepeso e obesidade no âmbito da Atenção Básica será realizado por meio do Piso de Atenção Básica, do Piso de Vigilância e Promoção da Saúde, do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, do

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Programa Academia da Saúde, do Programa Saúde na Escola, dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família e do apoio para a estruturação da Vigilância Alimentar e Nutricional.

Art. 8º O financiamento da organização das ações e serviços no âmbito do Componente Atenção Especializada será realizado conforme ato normativo específico do Ministério da Saúde, mediante pactuação prévia na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), e estará condicionado à construção regional da linha de cuidado do sobrepeso e obesidade.

Art. 9º O Ministério da Saúde disponibilizará manuais instrutivos e cadernos temáticos para orientar a organização local de linhas de cuidado do sobrepeso e obesidade e a construção de diretrizes clínicas regionais.

Art. 10. Ficam revogadas:

I - a Portaria nº 1.569/GM/MS, de 28 de junho de 2007, publicada no Diário Oficial da União, Seção I, de 2 de julho de 2007, página 51; e

II - a Portaria nº 1.570/GM/MS, de 28 de junho de 2007, publicada no Diário Oficial da União, Seção I, de 25 de julho de 2007, página 56.

Art. 11. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA

ANEXO I

DIRETRIZES GERAIS PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE

O tratamento cirúrgico é apenas parte do tratamento integral da obesidade, que é prioritariamente baseado na promoção da saúde e no cuidado clínico longitudinal, conforme descrito nesta Portaria. O tratamento cirúrgico é indicado apenas em alguns casos, cujas indicações estão descritas abaixo, portanto é apenas uma ação dentro do toda da linha de cuidado das pessoas com sobrepeso e obesidade.

1. Indicações para cirurgia bariátrica:

a. Indivíduos que apresentem IMC³50 Kg/m2;

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b. Indivíduos que apresentem IMC³40 Kg/m², com ou sem comorbidades, sem sucesso no tratamento clínico longitudinal realizado, na Atenção Básica e/ou na Atenção Ambulatorial Especializada, por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos;

c. Indivíduos com IMC > 35 kg/m2 e com comorbidades, tais como pessoas com alto risco cardiovascular, Diabetes Mellitus e/ou Hipertensão Arterial Sistêmica de difícil controle, apneia do sono, doenças articulares degenerativas, sem sucesso no tratamento clínico longitudinal realizado por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos.

Os seguintes critérios devem ser observados:

I. Indivíduos que não responderam ao tratamento clínico longitudinal, que inclui orientação e apoio para mudança de hábitos, realização de dieta, atenção psicológica, prescrição de atividade física e, se necessário, farmacoterapia, realizado na Atenção Básica e/ ou Atenção Ambulatorial Especializada por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos;

II. Respeitar os limites clínicos de acordo a idade. Nos jovens entre 16 e 18 anos, poderá ser indicado o tratamento cirúrgico naqueles que apresentarem o escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade, porém o tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes da consolidação das epífises de crescimento. Portanto, a avaliação clínica do jovem necessita constar em prontuário e deve incluir: a análise da idade óssea e avaliação criteriosa do risco-benefício, realizada por equipe multiprofissional com participação de dois profissionais médicos especialistas na área . Nos adultos com idade acima de 65 anos, deve ser realizada avaliação individual por equipe multiprofissional, considerando a avaliação criteriosa do risco-benefício, risco cirúrgico, presença de comorbidades, expectativa de vida e benefícios do emagrecimento;

III. O indivíduo e seus responsáveis devem compreender todos os aspectos do tratamento e assumirem o compromisso com o segmento pós-operatório, que deve ser mantido por tempo a ser determinado pela equipe;

IV. Compromisso consciente do paciente em participar de todas as etapas da programação, com avaliação pré-operatória rigorosa (psicológica, nutricional, clínica, cardiológica, endocrinológica, pulmonar, gastro-enterológica e anestésica).

2. Contra indicações para cirurgia bariátrica: a. Limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado;

b. Quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; no entanto, quadros psiquiátricos graves sob controle não são contra-indicativos obrigatórios à cirurgia;

c. Doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício;

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d. Hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco;

e. Síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.

3. Avaliação para tratamento cirúrgico para obesidade A avaliação deve contemplar todos os critérios de indicação e contra indicação do tratamento cirúrgico da obesidade descritos nos itens 1 e 2 deste Anexo I, devendo ser realizada por equipe multiprofissional na Atenção Especializada.

4. Assistência pré e pós-operatória no tratamento cirúrgico da Obesidade A assistência pré-operatória e pós-operatória deve ser realizada conforme orientações definidas pelo Ministério da Saúde em portaria específica. 5. Indicações para cirurgia plástica reparadora:

O paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme orientações para indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, definidas pelo Ministério da Saúde em portaria específica.

ANEXO II

ROTEIRO PARA DESCRIÇÃO DA LINHA DE CUIDADO DE SOBREPESO E OBESIDADE DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DAS PESSOAS COM DOENÇAS CRÔNICAS 1. Dados do Município-sede da linha de cuidado:

· CNPJ da Prefeitura;· Código IBGE;· Contato da Prefeitura (email e telefone);· Nome do dirigente (Prefeito ou Secretário Municipal de Saúde);· Cargo ou função;· Contato do Dirigente (email e telefone).

2. Descrição dos componentes da linha de cuidado à pessoa com sobrepeso e obesidade:

2.1 Municípios que vão compor a linha de cuidado (listar);

2.2 Pontos de Atenção a Saúde (Serviços) dos componentes da Rede de Atenção à Saúde que irão compor a linha de cuidado e suas especificidades:

a) Atenção Básica:

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Para cada Município, especificar:· Nº de UBS adstritas à linha de cuidado;· CNES e população do território da UBS(s), destacando quais UBS fazem parte do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ);· Nº de NASF com CNES;· Nº de Academias da Saúde com CNES;· Descrever a(s) responsabilidade(s) da Atenção Básica.

b) Atenção Especializada (especificar apenas os serviços que serão envolvidos nesta linha de cuidado - ambulatorial, hospitalar, urgência e emergência):

· Serviços: tipo, número e CNES, (ex. para tipo: policlínica/ambulatório/ centro de especialidade; hospital geral; hospital especializado, pronto atendimento; pronto socorro geral; pronto socorro especializado);

· Profissionais destes serviços que vão se dedicar à linha de cuidado: categoria profissional, número e carga horária; · Especificar se realiza procedimento cirúrgico;

· Se não realiza procedimento cirúrgico, especificar, por CNES, para qual serviço de referência realiza os encaminhamentos;

· Especificar se realiza cirurgia plástica reparadora;

· Se não realiza cirurgia plástica reparadora, especificar, por CNES, para qual serviço de referência realiza os encaminhamentos;

· Descrever as responsabilidade(s) da Atenção Especializada (ambulatorial e hospitalar) e informar a população que cada ponto de atenção especializado está responsável (informação obrigatória).

2.3 Sistemas de apoio (especificar apenas os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico que serão envolvidos):

· Exames laboratoriais disponíveis para cada ponto de atenção;

· Medicamentos e suplementos disponíveis.

2.4 Regulação: Descrever as ações e serviços de regulação e, se houver, Central de Regulação, com indicação do CNES.

3. Indicar o local de publicação das diretrizes clínicas desta linha de cuidado de sobrepeso e obesidade (ex.: site, publicações oficiais do município ou do estado);

4. Descrever a organização da educação permanente relacionada a esta linha de cuidado;

5. Dados do contato:

· Nome;

· CPF;

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· Cargo ou função;

· Email do contato;

· Telefone do contato.

6. Anexar Ata de reunião da CIB em que a linha de cuidado do sobrepeso e da obesidade foi pactuada.

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PORTARIA Nº 483, DE 1º DE ABRIL DE 2014

Redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado.

O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição, e

Considerando a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências;

Considerando o Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que dispõe sobre a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa;

Considerando a Portaria nº 687/GM/MS, de 30 de março de 2006, que aprova a Política de Promoção da Saúde;

Considerando a Portaria nº 971/GM/MS, de 3 de maio de 2006, que aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS;

Considerando a Portaria nº 2.583/GM/MS, de 10 de outubro de 2007, que define elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo SUS, nos termos da Lei nº 11.347, de 2006, aos usuários portadores de diabetes mellitus;

Considerando a Portaria nº 1.559/GM/MS, de 1º de agosto de 2008, que institui a Política Nacional de Regulação do SUS;

Considerando a Portaria nº 992/GM/MS, de 13 de maio de 2009, que institui a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra;

Considerando a Portaria nº 4.279/GM/MS, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS;

Considerando a Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, que reformula a Política Nacional de Atenção àsUrgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no SUS;

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Considerando a Portaria nº 2.488/GM/MS, de 21 de outubro de 2011, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica(PNAB), estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS);

Considerando a Portaria nº 2.715/GM/MS, de 17 de novembro de 2011, que atualiza a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN);

Considerando a Portaria nº 2.994/GM/MS, de 13 de dezembro de 2011, que aprova a Linha de Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio e o Protocolo de Síndromes Coronarianas Agudas, cria e altera procedimentos na Tabela de Procedimentos,Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS;

Considerando a Portaria nº 665/GM/MS, de 12 de abril de 2012, que dispõe sobre os critérios de habilitação dos estabelecimentos hospitalares como Centro de Atendimento de Urgência aos Pacientes com Acidente Vascular Cerebral(AVC), no âmbito do SUS, institui o respectivo incentivo financeiro e aprova a Linha de Cuidados em AVC;

Considerando a Portaria nº 971/GM/MS, de 15 de maio de 2012, que dispõe sobre o Programa Farmácia Popular do Brasil;

Considerando a Portaria nº 1.555/GM/MS, de 30 de julho de 2013, que dispõe sobre as normas de financiamento e de execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica no âmbito do SUS;

Considerando que as doenças crônicas não transmissíveis constituem o problema de saúde de maior magnitude e corresponderam a 72% (setenta e dois por cento) das causas de morte em 2007;

Considerando o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)no Brasil 2011-2022, em especial no seu eixo III, que se refere ao cuidado integral das DCNT;

Considerando a transição demográfica e a maior prevalência das doenças crônicas com o envelhecimento da população e seu alto impacto na saúde das pessoas idosas;

Considerando o aumento da prevalência do sobrepeso e da obesidade em crianças e adolescentes, que pode acarretar o aumento de doenças crônicas na fase adulta;

Considerando o Documento de diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças crônicas nas Redes de Atenção à Saúde e nas linhas de cuidado prioritárias do Ministério da Saúde de 2012, disponível no sítio eletrônico www.saude.gov.br/sas;

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Considerando os referenciais dos Cadernos de Atenção Básica, do Guia Alimentar para a População Brasileira, do Marco de Referência de Educação Alimentar e Nutricional para as Políticas Públicas, dos materiais de apoio da Academia da Saúde e do Programa Saúde na Escola para fortalecimento da promoção à saúde e da prevenção dos fatores de risco para doenças crônicas e qualificação do cuidado desses usuários no âmbito SUS; e

Considerando a necessidade de reorganizar a atenção à saúde da pessoa com doenças crônicas, resolve:

CAPÍTULO I

DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

Art. 1º Esta Portaria redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organização de suas linhas de cuidado.

Art. 2º Para efeito desta Portaria, consideram-se doenças crônicas as doenças que apresentam início gradual, com duração longa ou incerta, que, em geral, apresentam múltiplas causas e cujo tratamento envolva mudanças de estilo devida, em um processo de cuidado contínuo que, usualmente, não leva à cura.

Art. 3º São princípios da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas:

I - acesso e acolhimento aos usuários com doenças crônicas em todos os pontos de atenção;

II - humanização da atenção, buscando-se a efetivação de um modelo centrado no usuário, baseado nas suas necessidades de saúde;

III - respeito às diversidades étnico-raciais, culturais, sociais e religiosas e aos hábitos e cultura locais;

IV - modelo de atenção centrado no usuário e realizado por equipes multiprofissionais;

V - articulação entre os diversos serviços e ações de saúde, constituindo redes de saúde com integração e conectividade entre os diferentes pontos de atenção;

VI - atuação territorial, com definição e organização da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas nas regiões de saúde, a partir das necessidades de saúde das respectivas populações, seus riscos e vulnerabilidades específicas;

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VII - monitoramento e avaliação da qualidade dos serviços por meio de indicadores de estrutura, processo e desempenho que investiguem a efetividade e a resolutividade da atenção;

VIII - articulação interfederativa entre os diversos gestores de saúde, mediante atuação solidária, responsável e compartilhada;

IX - participação e controle social dos usuários sobre os serviços;

X - autonomia dos usuários, com constituição de estratégias de apoio ao autocuidado;

XI - equidade, a partir do reconhecimento dos determinantes sociais da saúde;

XII - formação profissional e educação permanente, por meio de atividades que visem à aquisição de conhecimentos,habilidades e atitudes dos profissionais de saúde para qualificação do cuidado, de acordo com as diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde; e

XIII - regulação articulada entre todos os componentes da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.

Art. 4º São objetivos da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas:

I - realizar a atenção integral à saúde das pessoas com doenças crônicas, em todos os pontos de atenção, através da realização de ações e serviços de promoção e proteção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento,reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde; e

II - fomentar a mudança no modelo de atenção à saúde, por meio da qualificação da atenção integral às pessoas com doenças crônicas e da ampliação das estratégias para promoção da saúde da população e para prevenção do desenvolvimento das doenças crônicas e suas complicações.

Art. 5º São objetivos específicos da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas:

I - ampliar o acesso dos usuários com doenças crônicas aos serviços de saúde;

II - promover o aprimoramento da qualidade da atenção à saúde dos usuários com doenças crônicas, por meio do desenvolvimento de ações coordenadas pela atenção básica, contínuas e que busquem a integralidade e longitudinalidade do cuidado em saúde;

III - propiciar o acesso aos recursos diagnósticos e terapêuticos adequados em tempo oportuno, garantindo-se a integralidade do cuidado, conforme a necessidade de saúde do usuário;

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IV - promover hábitos de vida saudáveis com relação à alimentação e à atividade física, como ações de prevenção às doenças crônicas;

V - ampliar as ações para enfrentamento dos fatores de risco às doenças crônicas, tais como o tabagismo e o consumo excessivo de álcool;

VI - atuar no fortalecimento do conhecimento do usuário sobre suas doenças e ampliação da sua capacidade de autocuidado e autonomia; e

VII - impactar positivamente nos indicadores relacionados às doenças crônicas.

CAPÍTULO II

DAS COMPETÊNCIAS DAS ESFERAS DE GESTÃO

Art. 6º Compete ao Ministério da Saúde e às Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, em seus respectivos âmbitos de atuação:

I - garantir que todos os estabelecimentos de saúde que prestam atendimento às pessoas com doenças crônicas possuam infraestrutura e tecnologias adequadas, recursos humanos capacitados e qualificados, recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes, de maneira a garantir o cuidado necessário;

II - garantir o financiamento tripartite para o cuidado integral das pessoas com doenças crônicas, de acordo com suas responsabilidades;

III - promover a formação e a qualificação dos profissionais e dos trabalhadores de saúde de acordo com as diretrizes da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde;

IV - utilizar os sistemas de informação vigentes para os cuidados prestados às pessoas com doenças crônicas, com a finalidade de obter informações que possibilitem o planejamento, o monitoramento, a avaliação, o controle e a regulação das ações realizadas, garantindo-se a interoperabilidade entre os sistemas;

V - adotar mecanismos de monitoramento, avaliação e auditoria com vistas à melhoria da qualidade das ações e dos serviços ofertados, considerando-se as especificidades dos estabelecimentos de saúde e suas responsabilidades;

VI - elaborar e divulgar protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas para qualificar o cuidado das pessoas com doenças crônicas;

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VII - elaborar, desenvolver estratégias de comunicação e disponibilizar publicações, materiais didáticos, informativos ou outros materiais de interesse da população e dos profissionais de saúde relacionados às doenças crônicas e seus fatores de risco;

VIII - estimular a participação popular e o controle social visando à contribuição na elaboração de estratégias para implantação das linhas de cuidado das doenças crônicas; e

IX - manter atualizado os dados dos profissionais e de serviços de saúde, de acordo com o respectivo nível de gestão,públicos e privados, que prestam serviço ao SUS, no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde(SCNES).

Art. 7º Compete ao Ministério da Saúde:

I - definir diretrizes gerais para estruturação das linhas de cuidado e organização da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas;

II - prestar apoio institucional às Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios no processo de consolidação e qualificação das ações voltadas à atenção às pessoas com doenças crônicas;

III - realizar estudos no intuito de subsidiar e justificar a incorporação de novas tecnologias ou novos usos de tecnologias já existentes no SUS que possam ser utilizadas para qualificar o cuidado das pessoas com doenças crônicas;

IV - efetuar a habilitação dos estabelecimentos de saúde que realizam ações de atenção às pessoas com doenças crônicas, quando couber, de acordo com critérios técnicos estabelecidos em Portarias específicas;

V - desenvolver e disponibilizar sistemas de informação para os cuidados prestados às pessoas com doenças crônicas,com a finalidade de obter informações que possibilitem o planejamento, o monitoramento, a avaliação, o controle e a regulação das ações realizadas, garantindo-se a interoperabilidade entre os sistemas;

VI - garantir o acesso aos insumos e medicamentos de compra centralizada, necessários para o tratamento das doenças crônicas de acordo com a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e de acordo com o disposto em legislações específicas, no que couber; e

VII - publicar documentos de apoio para a organização local das linhas de cuidado e para a elaboração de diretrizes clínicas regionais.

Art. 8º Compete às Secretarias de Saúde dos Estados:

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I - prestar apoio institucional às Secretarias de Saúde dos Municípios no processo de qualificação e de consolidação das ações voltadas à atenção às pessoas com doenças crônicas;

II - realizar a articulação interfederativa para pactuação de ações e de serviços em âmbito regional ou inter-regional para garantia da equidade e da integralidade do cuidado;

III - definir estratégias de articulação com as Secretarias Municipais de Saúde do seu Estado com vistas ao desenvolvimento de planos de ação regionais para elaboração das linhas de cuidado;

IV - acompanhar e apoiar a organização e a implementação regional das linhas de cuidado que irão compor a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS, considerando todos os pontos de atenção, bem como os sistemas logísticos e de apoio necessários para garantir o acesso às ações de promoção, prevenção,diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos para o cuidado das pessoas com doenças crônicas;

V - organizar a referência e a contrarreferência estaduais e regionais por meio da regulação com definição de critérios e do fluxo dos usuários entre os pontos de atenção da rede, de acordo com as necessidades de saúde dos usuários;

VI - garantir o acesso aos insumos e medicamentos necessários para o tratamento das doenças crônicas de acordo com a RENAME e de acordo com o disposto em legislações específicas, no que couber; e

VII - apoiar e organizar a implantação de sistemas de informação vigentes, disponibilizados pelo Ministério da Saúde, nos Municípios, e apoiar a utilização dos sistemas.

Art. 9º Compete às Secretarias de Saúde dos Municípios:

I - planejar e programar as ações e os serviços necessários para o cuidado das pessoas com doenças crônicas,considerando-se os serviços disponíveis, a base territorial, o perfil e as necessidades de saúde locais;

II - organizar as linhas de cuidado que irão compor a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS, considerando todos os pontos de atenção, bem como os sistemas logísticos e de apoio necessários para garantir o acesso às ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos para o cuidado das pessoas com doenças crônicas;

III - pactuar as linhas de cuidado com os Municípios da respectiva região de saúde, garantindo a oferta de cuidado integral às pessoas com doenças crônicas;

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IV - organizar e pactuar as diretrizes, o fluxo e a regulação intra e intermunicipal das ações e dos serviços da rede de atenção à saúde, visando à garantia do acesso dos usuários, de acordo com suas necessidades;

V - implantar sistemas de informação, disponibilizados pelo Ministério da Saúde ou desenvolvidos localmente, quando couber, e contribuir para sua utilização de forma a obter registros dos dados relativos ao cuidado das pessoas com doenças crônicas atendidas nos serviços de saúde que estão sob responsabilidade do Município; e

VI - garantir o acesso aos insumos e medicamentos necessários para o tratamento das doenças crônicas de acordo com a RENAME e de acordo com o disposto em legislações específicas, no que couber.

Art. 10. Aplica-se à Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal o disposto nos arts. 8º e 9º.

CAPÍTULO III

DOS COMPONENTES

Art. 11. A Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas é estruturada pelos seguintes componentes:

I - Atenção Básica;

II - Atenção Especializada, que se divide em:

a) ambulatorial especializado;

b) hospitalar; e

c) urgência e emergência;

III - Sistemas de Apoio;

IV - Sistemas Logísticos;

V - Regulação; e

VI - Governança.

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Art. 12. A Atenção Básica constitui-se como o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde, com papel chave na sua estruturação como ordenadora e coordenadora do cuidado, com a responsabilidade de realizar o cuidado integral e contínuo da população que está sob sua responsabilidade e de ser a porta de entrada prioritária para organização do cuidado.

Parágrafo único. Além do disposto no art. 21, compete à Atenção Básica:

I - realizar o diagnóstico, o rastreamento e o tratamento da sua população adstrita de acordo com os protocolos e as diretrizes clínicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde ou elaboradas pelo nível local;

II - prevenir, diagnosticar e tratar precocemente as possíveis complicações decorrentes das doenças crônicas;

III - encaminhar para a Atenção Especializada os casos diagnosticados para procedimentos clínicos ou cirúrgicos em função de complicações decorrentes das doenças crônicas, ou quando esgotadas as possibilidades terapêuticas na Atenção Básica, com base no controle dos fatores de risco e no acometimento de órgãos alvo, ou de acordo com diretrizes clínicas, regulação e pactuação locais, considerando-se as necessidades individuais;

IV - coordenar o cuidado das pessoas com doenças crônicas, mesmo quando referenciadas para outros pontos da Rede de Atenção à Saúde;

V - acionar a Academia da Saúde e/ou outros equipamentos disponíveis no território como forma de contribuir para o cuidado das pessoas com doenças crônicas, de acordo com as necessidades identificadas;

VI - acionar as ferramentas de teleassistência, de teleducação e regulação vigentes ou outra estratégia local, sempre que necessário, para qualificar a atenção prestada e o eventual direcionamento da demanda dos usuários com doenças crônicas aos demais componentes da Rede de Atenção à Saúde; e

VII - realizar ações de promoção da saúde e de prevenção das doenças crônicas de forma intersetorial e com participação popular, considerando os fatores de risco mais prevalentes na população.

Art. 13. A Atenção Especializada constitui um conjunto de pontos de atenção com diferentes densidades tecnológicas para a realização de ações e serviços de urgência e emergência e ambulatoriais especializados e hospitalares, apoiando e complementando os serviços da Atenção Básica de forma resolutiva e em tempo oportuno.

Art. 14. O subcomponente ambulatorial especializado da Atenção Especializada constitui um conjunto de ações e serviços eletivos de média e alta densidade tecnológica, com a finalidade de propiciar a continuidade do cuidado.

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Parágrafo único. Além do disposto no art. 21, compete ao subcomponente ambulatorial especializado da Atenção Especializada:

I - atuar de forma territorial, sendo referência para uma população definida, a partir do perfil epidemiológico das doenças crônicas e das necessidades de saúde da população de cada região, considerando-se os conceitos de escala, no que se refere à economia e à qualidade do cuidado;

II - prestar assistência ambulatorial eletiva de média e alta densidade tecnológica, de forma multiprofissional, a sua população adstrita que se enquadra nos critérios de encaminhamento para esse ponto de atenção, de acordo com os protocolos e as diretrizes clínicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde ou elaboradas pelo nível local ou regional;

III - prestar apoio matricial às equipes da Atenção Básica, presencialmente ou por meio das ferramentas de teleassistência e de teleducação vigentes ou de outras estratégias locais, dedicando parte da carga horária dos profissionais especificamente para essas ações;

IV - realizar contrarreferência em casos de alta para os serviços de Atenção Básica, bem como comunicar periodicamente os Municípios e as equipes de saúde acerca dos usuários que estão em acompanhamento;

V - orientar o usuário com relação ao retorno à Atenção Básica e/ ou ao acompanhamento neste ponto de atenção,quando necessário; e

VI - encaminhar para o subcomponente hospitalar da Atenção Especializada os casos diagnosticados para procedimentos clínicos ou cirúrgicos de diagnósticos ou internação, em função de complicações decorrentes das doenças crônicas,quando esgotadas as possibilidades terapêuticas no subcomponente ambulatorial especializado da Atenção Especializada.

Art. 15. O subcomponente hospitalar da Atenção Especializada constitui o ponto de atenção estratégico voltado para as internações eletivas e/ou de urgência de pacientes agudos ou crônicos agudizados.

Parágrafo único. Além do disposto no art. 21, compete ao subcomponente hospitalar da Atenção Especializada:

I - realizar avaliação e tratamento dos casos referenciados pela Atenção Básica ou pelo subcomponente ambulatorial especializado da Atenção Especializada para procedimentos clínicos ou cirúrgicos de diagnósticos ou internação e tratamento das complicações decorrentes das doenças crônicas;

II - prestar cuidado integral e multiprofissional às internações eletivas ou de urgência de pessoas com doenças crônicas,encaminhadas ou não de outro ponto de atenção, conforme

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os protocolos e as diretrizes clínicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde ou elaboradas pelo nível local ou regional;

III - programar alta hospitalar com a participação da equipe multiprofissional, realizando orientações com foco no autocuidado;

IV - realizar contrarreferência e orientar o retorno dos usuários, em casos de alta, para os serviços da Atenção Básica e/ou do subcomponente ambulatorial especializado da Atenção Especializada, bem como comunicar periodicamente os Municípios e as equipes de saúde acerca dos usuários que estão em acompanhamento; e

V - prestar apoio matricial às equipes de Atenção Básica, presencialmente ou por meio das ferramentas de teleassistência e de teleducação vigentes ou de outras estratégias locais, dedicando parte da carga horária dos profissionais especificamente para essas ações.

Art. 16. O subcomponente de urgência e emergência da Atenção Especializada constitui o conjunto de ações e serviços voltados aos usuários que necessitam de cuidados imediatos nos diferentes pontos de atenção, inclusive de acolhimento aos pacientes que apresentam agudização das condições crônicas.

Parágrafo único. Compete ao subcomponente urgência e emergência da Atenção Especializada:

I - prestar assistência e o primeiro cuidado às urgências e emergências, em ambiente adequado, até o encaminhamento dos indivíduos com complicações agudas decorrentes das doenças crônicas a outros pontos de atenção, quando necessário, com a implantação de acolhimento e classificação de riscos e vulnerabilidades; e

II - realizar referência ou contrarreferência para os demais pontos de atenção à saúde, de acordo com cada caso.

Art. 17. Os Sistemas de Apoio constituem sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico, tais como patologia clínica e imagens e de assistência farmacêutica.

Parágrafo único. Compete aos Sistemas de Apoio:

I - realizar apoio diagnóstico e terapêutico das solicitações provenientes de todos os pontos de atenção, de acordo com as pactuações locais ou regionais definidas com base nos protocolos e nas diretrizes clínicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde ou elaboradas pelo nível local ou regional; e

II - prestar assistência farmacêutica necessária ao tratamento clínico das pessoas com doenças crônicas, considerando-se a forma de organização da gestão local e regional, as necessidades de saúde locais e a RENAME.

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Art. 18. Os Sistemas Logísticos constituem soluções em saúde, em geral relacionadas às tecnologias de informação, integradas pelos sistemas de identificação e de acompanhamento dos usuários, o registro eletrônico em saúde, os sistemas de transporte sanitários e os sistemas de informação em saúde.

Parágrafo único. Compete aos Sistemas Logísticos:

I - operacionalizar a implementação de sistemas de informação que permitam o acompanhamento do cuidado, a gestão de casos, o apoio às decisões clínicas e a regulação do acesso aos serviços da Atenção Especializada, assim como o monitoramento e a avaliação das ações e serviços; e

II - organizar sistema de transporte sanitário, por meio de pactuações nas Comissões Intergestores Regionais (CIR) e/ou nas Comissões Intergestores Bipartite (CIB) e no Colegiado de Gestão da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (CGSES/DF), que permita o fluxo adequado dos usuários com doenças crônicas entre os pontos de atenção,tanto na urgência quanto nas ações eletivas, por meio de veículos adaptados, quando necessário.

Art. 19. A Regulação constitui o componente de gestão para qualificar a demanda e a assistência prestada, otimizar a organização da oferta e promover a equidade no acesso às ações e serviços de saúde, especialmente os de maior densidade tecnológica, e auxiliar no monitoramento e avaliação dos pactos intergestores.

Parágrafo único. Compete à Regulação garantir o acesso às ações e aos serviços de saúde de média e de alta densidade tecnológica, necessários ao cuidado integral dos usuários com doenças crônicas, por meio das Centrais de Regulação ou Complexos Reguladores ou de acordo com a pactuação local, garantindo a equidade no acesso, em tempo oportuno,independentemente da natureza jurídica dos estabelecimentos de saúde, levando em consideração a estratificação de risco e as diretrizes clínicas definidas pela gestão federal, regional ou local.

Art. 20. A Governança constitui a capacidade de intervenção que envolve diferentes atores, mecanismos e procedimentos para a gestão regional compartilhada da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas.

Art. 21. São competências comuns do componente da Atenção Básica e dos subcomponentes ambulatorial especializado e hospitalar da Atenção Especializada:

I - planejar o cuidado considerando a avaliação da vulnerabilidade e da capacidade de autocuidado das pessoas com doenças crônicas;

II - organizar as ações que promovam os cuidados paliativos, quando couber, nas linhas de cuidado definidas para cada doença crônica, apoiando o cuidado e articulando com os demais pontos de atenção;

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III - garantir o acesso aos medicamentos e insumos para o tratamento das doenças crônicas, de acordo com as atribuições do ponto de atenção e de acordo com a RENAME;

IV - registrar as informações referentes às pessoas e às ações relacionadas às doenças crônicas nos sistemas de informação vigentes, quando couber;

V - manter comunicação com as equipes multiprofissionais dos demais pontos de atenção que compõem a linha de cuidado;

VI - realizar o primeiro atendimento de urgência e emergência e encaminhar os indivíduos com complicações agudas a outros serviços e/ou pontos de atenção, conforme necessidade individual; e

VII - oferecer acompanhamento multiprofissional e programar a realização de consultas e de exames de acordo com a necessidade individual, os protocolos e as diretrizes clínicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde ou elaboradas pelo nível local, no âmbito da sua atuação.

Art. 22. Todos os pontos de atenção à saúde, em especial os que integram os componentes da Rede de Atenção às Urgências e Emergências, prestarão o cuidado aos usuários com doenças crônicas agudizadas em ambiente adequado até a transferência ou encaminhamento dos usuários a outros pontos de atenção, quando necessário.

CAPÍTULO IV

DAS LINHAS DE CUIDADO

Art. 23. A implantação da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas se dará por meio da organização e operacionalização de linhas de cuidado específicas, considerando os agravos de maior magnitude.

Art. 24. No âmbito da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, as linhas de cuidado deverão:

I - expressar os fluxos assistenciais que precisam ser garantidos ao usuário a fim de atender às necessidades de saúde relacionadas a uma condição crônica; e

II - definir as ações e os serviços que serão ofertados por cada componente da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas, baseadas em diretrizes clínicas e de acordo com a realidade de cada região de saúde, sempre considerando as evidências científicas sobre o tema de que trata.

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Art. 25. As linhas de cuidado no âmbito da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas observarão às seguintes diretrizes:

I - definição no âmbito de 1 (uma) ou mais regiões de saúde, de acordo com a pactuação realizada nas CIR e/ou CIB e no CGSES/DF, considerando-se as necessidades de saúde das respectivas populações;

II - garantia da regionalização da atenção especializada de forma que esta trabalhe com abrangência territorial e populacional, conforme pactuações loco-regionais;

III - caracterização dos pontos de atenção que conformam a linha de cuidado por meio da definição mínima de competências e de responsabilidades de cada um deles e do estabelecimento de mecanismos de comunicação entre eles,dentre outros dispositivos;

IV - garantia e articulação dos recursos existentes para operacionalização das linhas de cuidado, segundo o planejamento de cada unidade federada;

V - garantia de acesso regulado à atenção especializada, ambulatorial e hospitalar;

VI - implementação de sistemas de informação que permitam o acompanhamento do cuidado, a gestão de casos, o apoio às decisões clínicas e a regulação do acesso aos serviços de atenção especializada, assim como o planejamento, o monitoramento e a avaliação das ações e serviços;

VII - oferta de apoio diagnóstico e terapêutico adequado para prevenção e tratamento das doenças crônicas, com efetivação de um modelo centrado no usuário, baseado nas suas necessidades de saúde, respeitando-se as diversidades étnico-raciais, culturais, sociais e religiosas;

VIII - garantia da avaliação e do acompanhamento periódicos das pessoas que apresentam doenças crônicas de forma integral e criteriosa, considerando-se a totalidade dos fatores de risco a que estão sujeitas e não apenas o potencial isolado de cada diagnóstico clínico ou laboratorial;

IX - estabelecimento de estratégias para apoio ao autocuidado de maneira a garantir a autonomia do usuário, o conhecimento sobre sua saúde e a corresponsabilização dos atores envolvidos;

X - articulação de ações intersetoriais para promoção da saúde, incluindo incentivo à alimentação adequada e saudável e às práticas corporais e atividade física, de forma a apoiar os indivíduos, as famílias e a comunidade na adoção de modos de vida saudáveis, respeitando-se hábitos e culturas locais; e

XI - definição de indicadores e metas de acompanhamento e avaliação para as linhas de cuidado das doenças crônicas.

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Parágrafo único. A programação de cuidado, no que se refere à definição da frequência de realização de consultas, de grupos e de solicitação de exames, não se limitará ao critério de estratificação de risco, devendo considerar:

I - os princípios da Atenção Básica descritos na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB);

II - as necessidades individuais;

III - as diretrizes clínicas de cada doença crônica; e

IV - os determinantes sociais da saúde.

CAPÍTULO V

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 26. A Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas será integrada ao Contrato Organizativo da Ação Pública em Saúde (COAP).

Art. 27. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

Art. 28. Fica revogada a Portaria nº 252/GM/MS, de 19 de fevereiro de 2013, publicada no Diário Oficial da União nº 34,Seção 1, do dia seguinte, p. 71.

ARTHUR CHIORO__

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