BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Apendiks adalah organ sempit berbentuk tabung yang mempunyai otot dan mengandung banyak jaringan limfoid. Apendiks disebut juga umbai cacing. Apendisitis sering disalah artikan dengan istilah usus buntu, karena usus buntu yang sebenarnya adalah Caecum. Apendisitis merupakan suatu peradangan pada appendix vermiformis, akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis akut merupakan kegawatdaruratan abdomen yang membutuhkan pembedahan segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.1-3 Menurut Hospital Episode Statistic, Department of Health England menerangkan bahwa apendisitis akut di Inggris banyak diderita pria daripada wanita, yaitu 53% : 47%. Dalam hal ini penyakit apendisitis akut tidak ada kaitannya dengan perbedaan sex, tetapi penyakit ini terjadi karena adanya infeksi bakteri pada appendix vermiformis.4Dari hasil Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) di Indonesia, apendisitis akut merupakan salah satu penyebab dari akut abdomen dan beberapa indikasi untuk dilakukan operasi kegawatdaruratan abdomen. Insidens apendisitis di Indonesia menempati urutan tertinggi. Dinkes Jateng menyebutkan pada tahun 2009 jumlah kasus apendisitis di Jawa Tengah sebanyak 5.980 penderita, dan 177 penderita diantaranya menyebabkan kematian. Pada periode 1 Januari sampai 31 Desember 2011 angka kejadian apendisitis akut di RS Salatiga dari seluruh jumlah pasien yang rawat inap tercatat sebanyak 102 penderita dengan rincian 49 pasien wanita dan 53 pasien pria. Ini menduduki tingkat kedua dari keseluruhan jumlah kasus di instalasi RSUD Salatiga. Hal ini membuktikan tingginya angka kesakitan dengan kasus apendisitis di RSUD Salatiga.5Penegakan diagnosis pasti apendisitis akut tidaklah mudah dan merupakan masalah diagnostik yang membingungkan terutama pada tahap-tahap awal penyakit. Pada banyak kasus, terutama pada golongan usia muda, orang tua dan wanita dalam masa reproduksi, manifestasi klinis dari apendisitis akut tidaklah jelas (samar-samar) dan kadang tidak pasti. Kegagalan dan keterlambatan untuk melakukan diagnosis dini terhadap apendisitis akut ini merupakan alasan utama dalam tetap tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas. Diagnosis apendisitis akut sebagian besar didasarkan pada temuan klinis bersumber pada anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan dikombinasikan dengan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan penunjang lain seperti ultrasonografi (USG) dan CT scan sedikit membantu, akan tetapi kedua modalitas tersebut membutuhkan biaya yang lebih mahal dan tidak mudah tersedia saat diperlukan.6Pada beberapa keadaan apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani dengan cepat akhirnya terjadi komplikasi. Misalnya pada orang berusia lanjut gejala sering samar-samar sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.7

Oleh karena itu, berdasarkan penjelasan diatas, pada penelitian ini peneliti akan meneliti tentang gambaran diagnosis dan penatalaksaan apendisitis akut yang dirawat inap di RS Haji Medan Januari-Desember 2013.

1.2 Rumusan Masalah

Belum diketahuinya gambaran diagnostik dan penatalaksanaan pasien apendisitis akut di RS Haji Medan Tahun 2013.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan UmumUntuk mengetahui gambaran diagnostik dan penatalaksanaan pasien apendisitis akut yang di Rawat Inap di RS Haji Medan Tahun 2013.1.3.2 Tujuan Khususa. Untuk mengetahui distribusi proporsi pasien apendisitis akut berdasarkan sosiodemografi (umur, jenis kelamin, dan pekerjaan)b. Untuk mengetahui distribusi proporsi pasien apendisitis akut berdasarkan diagnosis (keluhan utama, keluhan tambahan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang)c. Untuk mengetahui distribusi proporsi pasien apendisitis akut berdasarkan penatalaksanaand. Untuk mengetahui lama rawatan ratarata pasien apendisitis akute. Untuk mengetahui distribusi proporsi pasien apendisitis akut berdasarkan keadaan sewaktu pulang1.4 Manfaat Penelitian

a. Sebagai bahan masukan dan sarana bagi penulis untuk meningkatkan keterampilan dan pengetahuan tentang apendisitis akutb. Sebagai bahan masukan dan informasi bagi peneliti lain yang ingin melakukan penelitian tentang apendisitis akut

c. Sebagai bahan evaluasi bagi pihak Rumah Sakit Haji Medan dalam mendiagnosa dan menanggapi kasus apendisitis akut

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Appendix Vermiformis2.1.1 Anatomi appendix vermiformisAppendix vermiformis adalah organ kecil berbentuk tabung yang terletak di regio iliaca dextra, memiliki panjang yang bervariasi antara 8-13cm dan mengandung banyak jaringan limfoid. Dasarnya melekat pada permukaan posteromedial caecum, sedangkan bagian ujung lainnya bebas.Pendarahan pada apendiks berasal dari arteri appendicularis yang merupakan cabang dari arteri caecalis posterior dan merupakan arteri tanpa kolateral. Vena appendicularis mengalirkan darahnya ke vena caecalis posterior.1Pada posisi yang lazim, apendiks terletak pada dinding abdomen dibawah titik McBurney. Titik McBurney dicari dengan cara menarik garis dari spina iliaka superior kanan ke umbilikus. Titik tengah garis ini merupakan tempat pangkal dari apendiks.3Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri appendicularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus torakalis X. Oleh sebab itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.7Gambar 2.1 Anatomi Appendix *dikutip dari pustaka 12.1.2 Fisiologi appendix vermiformisApendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 mL perhari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna, termasuk apendiks ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak memengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah saluran cerna dan diseluruh tubuh.72.2 Definisi Apendisitis Akut Apendisitis akut adalah peradangan pada appendix vermiformis dan merupakan kegawatdaruratan abdomen yang membutuhkan pembedahan segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.2,32.3 Etiologi Apendisitis AkutObstruksi lumen apendiks adalah penyebab utama yang menimbulkan terjadinya peradangan. Obstruksi lumen dapat disebabkan oleh hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, parasit (ascaris, enterobius), dan adanya simpulan/puntiran pada apendiks.82.4 Epidemiologi Apendisitis Akut

Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, ketika insiden pada lelaki lebih tinggi.7Insidens apendisitis akut dinegara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang. Hal ini diduga disebabkan oleh meningkatnya pengonsumsi makanan berserat dalam menu sehari-hari.7 Meskipun berbagai macam faktor seperti perubahan kebiasaan makan, perubahan flora usus dan asupan vitamin telah dianggap menjelaskan penurunan insiden penyakit tersebut, namun alasan yang tepat belum dapat dikemukakan.9

Apendisitis adalah kegawatdaruratan bedah abdomen yang tersering di Amerika Serikat. Insidens puncak apendisitis akut adalah pada dekade kedua dan ketiga ketiga kehidupan. Penyakit ini relatif jarang pada usia yang ekstrim. Namun, perforasi lebih sering pada bayi dan pasien lanjut usia yaitu periode dengan angka kematian paling tinggi.10

2.5 Patogenesis Apendisitis Akut

Appendix vermiformis merupakan sisa apeks sekum yang belum diketahui fungsinya pada manusia. Pada posisi yang lazim, apendiks terletak pada dinding abdomen dibawah titik McBurney. Peradangan pada apendiks mengenai semua lapisan dinding organ tersebut. Patogenesis utamanya diduga karena adanya obstruksi lumen yang biasanya disebabkan oleh fekalit (feses keras yang disebabkan oleh serat). Penyumbatan pengeluaran sekret mukus mengakibatkan terjadinya pembengkakan, infeksi, dan ulserasi. Peningkatan tekanan intraluminal dapat menyebabkan terjadinya oklusi arteri terminalis apendikularis. Bila keadaan ini dibiarkan berlangsung terus, akan mengakibatkan nekrosis, ganggren, dan perforasi.32.6 Patofisiologi Apendisitis Akut

Obstruksi lumen apendiks disebabkan oleh penyempitan lumen akibat hiperplasia jaringan limfoid submukosa. Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekolit yang akhirnya sebagai kausa sumbatan.

Sumbatan lumen apendiks menyebabkan keluhan sakit di sekitar umbilikus dan epigastrium, nausea, dan muntah. Proses selanjutnya ialah invasi kuman E.Coli dan speksibakteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularis dan akhirnya ke peritoneum parietalis sehingga terjadilah peritonitis lokal kanan bawah. Suhu tubuh mulai naik. Gangren dinding apendiks disebabkan oleh oklusi pembuluh darah dinding apendiks akibat distensi lumen apendiks. Bila tekanan intra lumen terus meningkat terjadi perforasi dengan ditandai kenaikkan suhu tubuh meningkat dan menetap tinggi.2

Sebagian besar pasien dengan apendisitis akut menderita rasa nyeri tekan terlokalisasi di daerah regio inguinalis dextra. Mula-mula nyeri berawal di daerah central/periumbilicalis, nyeri dirasakan hilang timbul. Seiring perjalanan waktu, nyeri beralih ke regio inguinalis dextra bawah dan terlokalisasi.

Bila appendix vermiformis mengalami inflamasi pertama kali, serabut-serabut nervus sensorius visceralis terstimulasi. Serabut-serabut ini memasuki medulla spinalis di level T10. Nyeri dialihkan ke dermatom T10 di regio periumbicalis. Nyeri bersifat menyebar, tidak terlokalisasi, setiap timbul gelombang peristaltik melewati regio ileocaecale, nyeri timbul. Tipe nyeri hilang timbul ini disebut nyeri kolik.

Pada tahap lanjut, appendix vermiformis akan berhubungan dan mengiritasi peritoneum parietale di regio fosa iliaca kanan, yang dipersarafi oleh nervi sensorius somaticae. Hal ini menyebabkan terjadinya nyeri tetap yang terlokalisasi, yang mendominasi kolik yang dirasakan pasien beberapa jam yang lalu sehingga pasien tidak lagi merasakn nyeri alihan.112.7 Gambaran Klinik Apendisitis Akut

Tanda gejala klinis tergantung pada fase patologis apendisitis pada pemeriksaan. Tiga gejala klasik terdiri dari nyeri, muntah, dan demam. Pada awal masa obstruksi apendiks, nyeri didaerah periumbilikus. Demam tidak terlalu tinggi jika belum terjadi perforasi dengan peritonitis.12

Nyeri abdomen pada apendisitis bersifat viseral hal ini disebabkan karena kontraksi apendiks atau distensi lumen apendiks. Lokasi nyeri di daerah periumbikalis atau epigastrium yang berlangsung selama 4-6 jam. Seiring menyebarnya proses inflamasi ke permukaan peritoneum parietal, nyeri menjadi somatik, menetap dan lebih berat.Suhu badan biasanya normal atau ringan (37,2 C - 38 C) namun bila suhu badan diatas 38,3C dicurigai adanya perforasi pada apendiks.82.8 Diagnosis Apendisitis Akut

a. Anamnesis Diagnosis anamnesis dimulai dengan riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik. Demam sering ditemukan pada pasien apendisitis dan biasanya disertai nyeri pada perut dibagian kanan bawah. Jika peradangan telah menyebar ke peritoneum, dijumpai adanya nyeri lepas.13b. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik harus dimulai dengan melihat gaya berjalan si penderita. Pasien dengan apendisitis sering bergerak perlahan dan terbatas, membungkuk ke depan dan sering dengan sedikit pincang. Perut kembung menunjukkan suatu komplikasi seperti perforasi atau obstruksi. Inspeksi abdomen memperlihatkan gerakan terbatas pada fossa iliaca kanan.Auskultasi bisa menunjukkan suara usus normal atau hiperaktif pada apendisitis dini diganti dengan suara usus hipoaktif ketika sudah perforasi. Gastroentritis berat biasanya menyebabkan suara usus hiperaktif menetap.Palpasi abdomen harus dilakukan pada kuadran kanan bawah titik McBurney. Titik McBurney adalah perpotongan lateral dan duapertiga dari garis yang menghubungkan spina iliaka superior anterior dextra dan umbilikus. Pada palpasi terasa nyeri tekan pada daerah McBurney hal ini dikarenakan kita menekan pada apendiks yang meradang.Melakukan pemeriksaan rektal untuk menetukan nyeri tekan rektal pada sisi kanan dapat terjadi, misalnya karena adneksa atau vesikula seminalis yang mengalami inflamasi, selain itu bisa juga karena apendiks yang mengalami inflamasi.Melakukan test khusus pada pasien apendisitis yaitu psoas test dilakukan dengan meletakkan tangan diatas lutut kanan pasien dan meminta pasien untuk mengangkat pahanya dan melawan tekanan tangan. Tanda psoas yang positif menunjukkan iritasi muskulus psoas karena apendiks yang mengalami inflamasi dan untuk tanda obturator dilakukan dengan cara memflexikan paha dengan lutut ditekuk kemudian dilakukan rotasi tungkai ke sebelah dalam pada sendi paha untuk meregangkan muskulus obturator interna. Nyeri hipogastric kanan menunjukkan tanda obturator yang positif karena iritasi otot obturatot akibat apendiks yang mengalami inflamasi.Melakukan tes rovsing dan nyeri lepas yang beralih dengan melakukan penekanan yang merata dan pada abdomen kuadran kiri bawah. Kemudian melakukan pelepasan abdomen dengan cepat. Rasa nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah pada saat melakukan tekanan disisi sebelah kiri menunjukkan apendisitis.13c. Pemeriksaan Penunjang i. Hitung LeukositJumlah sel darah putih dalam darah biasanya meningkat karena infeksi. Pada 80-85% orang dewasa dengan radang usus buntu didapati sel darah putih >10.500 sel/L dan neutrofilia >75-78% pasien. Kurang dari 4% pasien apendisitis memiliki nilai sel darah putih