apendiicites 2013

8/16/2019 apendiicites 2013

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RESIDENCIA DE CIRUGIA GENERAL

HOSPITAL D. F. SANTOJANNI 2013DR SKEGRO JUAN MANUEL (R4)

APENDICITISAGUDA

RESIDENCIA CIRUGIA GENERAL


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DEFINICION

La apendicitis aguda es un proceso

inflamatorio del apéndice cecal.

Es la entidad quirúrgica más

frecuentemente intervenida por elcirujano general en las urgencias.

Su incidencia es de 1 cada 700 hab/año.

El diagnóstico es clínico: depende deanamnesis y un examen físico exhaustivo.

La semiología es hasta en un 80% clásica.


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HISTORIAEn el año 1815, el Barón Dupuytren fue el

primero en abrir y drenar un absceso en la

fosa ilíaca derecha y lo consideró como

consecuencia de una lesión cecal, creandoel diagnóstico de tiflitis y peritiflitis.

El concepto de que los abscesos de la fosa

ilíaca eran originados por la inflamación

del ciego y no del apéndice, y que su mejortratamiento era el drenaje entre el 5 y 12

día, continuó aceptándose hasta fines de

ese siglo.


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HISTORIAEl término apendicitis fue usado por

primera vez por el patólogo Reginald H.

Fitz, en la Primera reunión de la

Asociación de Médicos Americanoscelebrada en Washington en 1886. Fitz

identificó al apéndice como causante de la

mayoría de la patología inflamatoria de la

FID, describió los signos y síntomas de laapendicitis y su progresión de una

inflamación a la peritonitis y que el mejor

tratamiento era su rápida extirpación.


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HISTORIAEn 1887 T. G. Morton hizo la primera

apendicectomía exitosa en un cuadro de

apendicitis aguda y a partir de entonces la

operación se popularizó.En 1889 Charles McBurney describió su

famoso punto doloroso y razonó

correctamente que, realizar una operación

exploratoria prontamente con el propósitode examinar y extraer el apéndice antes

de que se perfore, era menos dañino que el

tratamiento expectante.


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1736 Claudius Armyand (primera

apendicetomía).

1886 Reginald Fitz (reconoce la apendicitis

como entidad clínica).1887 Morton (Filadelfia) diagnostico y

extirpo con éxito un apéndice inflamado.

1887 Mac Burney describe una técnica parala extirpación aun hoy vigente.

1983 Kurt Semm describe la ablación por

vía laparoscópica.

HISTORIA


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EPIDEMIOLOGIA


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EPIDEMIOLOGIALa apendicitis aguda es lacausa máscomún deabdomen agudo quirúrgico en la actualidad.

Recientes datos epidemiológicos handemostrado una disminución de su

incidencia en los países desarrollados y un

aumento en los en desarrollo.

Se ha sugerido que esta disminución tiene

relación con un aumento en el consumo de

fibras en la dieta.


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Aunque la apendicitis puede presentarse a

cualquier edad, esmas frecuente entre

la segunda y tercera década de vida.

Es más común en los individuos derazablanca.

La relación entre sexos es similar y existe

una leve diferencia a favor de los varones a

medida que aumenta la edad.

Se calcula que entre un7% y un 12% de la

población presentó una apendicitis aguda.

EPIDEMIOLOGIA


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ANATOMIA


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RESEÑA ANATOMICAEl apéndice cecal se encuentra

normalmente ubicado en la fosa ilíaca

derecha, y es una prolongación del ciego.

Mide entre 6 y 10 cm. de largo y entre 3 y5 mm. de diámetro.

Su implantación en el ciego es constante y

se encuentra a 2 cm. del orificio ileocecal,

donde convergen las tres tenias del colon.


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RESEÑA ANATOMICA Anatómicamente posee las cuatro capas

del intestino. A nivel de la submucosa

presenta folículos linfoides que están

presentes desde la segunda semana devida.

El tejido linfoide aumenta al máximo

entre los 12 y 20 años de edad y a los 30

años, se reduce a la mitad..


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RESEÑA ANATOMICAPosee un meso independiente que contiene

a los vasos apendiculares.

La arteria apendicular es una rama de la

arteria cecal posterior, rama de la arteriaileocecoapendiculocólica.

Las venas drenan a la vena mesentérica

superior. Los linfaticos del ciego drenan a

la cadena ganglionar ileocolica.

Los inervacion deriva del plexo solar por el

plexo mesenterico superior.


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VARIANTES ANATOMICASSi bien la implantación del apéndice en el

ciego es constante, la localización del ciego

y la posición del apéndice pueden variar.

Las variantes posicionales del ciego sonproducto de una alteración en la rotación

del ciego durante la etapa embrionaria.


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VARIANTES ANATOMICASKelly y Hourdon describen en 1905 las

posiciones habituales del apéndice

alrededor del ciego.

Es importante tener en cuenta lalocalización anatómica del ciego y del

apéndice por las implicancias que tendrá

desde el punto de vista clínico, para

realizar el diagnóstico de una apendicitisaguda, y de su tratamiento quirúrgico.


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FISIOPATOGENIA


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FISIOPATOLOGÍAObstrucción, aumento de presión e

infección subsecuente.

Se considera una forma especial de

obstrucción intestinal que conlleva adistensión, isquemia y posterior invasión

bacteriana del apéndice, cuyo curso

natural es la gangrena y la perforación a

la cavidad abdominal


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FISIOPATOLOGÍAIniciado el proceso obstructivo, se

incrementa la producción de moco,

edema de la pared, aumentándose la

presión intraluminal, lleva a isquemiade la mucosa,invasión bacteriana, produciéndose necrosis y destrucción

tisular. Esto lleva a la perforación del

apéndice, generalmente en el bordeantimesentérico, sitio de menor irrigación;

sobreviniendo la infección bacterianaa la cavidad peritoneal.


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ETIOPATOGENIAHiperplasia de folículos linfoides.60%La presentación es más frecuente en

adolescentes y adultos jóvenes ya que a

esta edad ocurre el pico máximo en lacurva del crecimiento del tejido linfoide.

Fecalitos.35%

Se produce por el atrapamiento de fibravegetal en la luz apendicular lo que

estimula la secreción y precipitación de

moco rico en calcio.


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ETIOPATOGENIACuerpos extraños.5%

Pueden ser parásitos como oxiurus,

tricocéfalos, amebas,áscaris, semillas,

impacto de bario en estudios contrastadosTumores o estenosis.1% Más frecuente en ancianos y

presentándose el tumor carcinoide como laneoplasia más común del apéndice, con

una prevalencia de 0,1 a 0,3%.


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Clasificación en 4 estadíosdependiendo de la fase evolutivaencontrada:

o Congestiva.o Flegmonosa.o Gangrenosa.o Perforada.

ESTADIOS EVOLUTIVOS


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Una vez obstruida la luz apendicular, se

produce una acumulación de las

secreciones normales de la mucosa del

apéndice y un sobrecrecimientobacteriano, esto determina un aumento de

la presión intraluminal, generando una

distensión de la pared, que estimula los

nervios del dolor visceral y el pacientecomienza con dolor abdominal difuso

(Apendicitis congestiva).

ESTADIOS EVOLUTIVOS


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Se producen ulceras a nivel de la mucosa e

invasión de la pared por bacterias que

liberan toxinas y aparece fiebre, taquicardia

y leucocitosis. Cuando la infección alcanzala serosa y el peritoneo, el dolor se localiza

en la FID y comienzan los signos de

irritación peritoneal. Si evoluciona se

produce gangrena y perforación(Apendicitis gangrenosa)con formaciónde un absceso localizado o si la perforación

es libre en cavidad, peritonitis.

ESTADIOS EVOLUTIVOS


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MANIFESTACIONES

CLINICAS


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MANIFESTACIONESCLINICASSi bien se han reportado avances en el

diagnóstico de la apendicitis agudas por

medio de estudios complementarios de

diagnóstico, ninguno ha demostradosuperar a la evaluación clínica realizada

por un cirujano

Un 83% y un 97% de los cuadros de

apendicitis aguda, fueron diagnosticadoscorrectamente basados exclusivamente en

la evaluación clínica.


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MANIFESTACIONESCLINICASEl síntoma inicial y el más frecuente es el

dolor abdominal, que se acompaña luegodenáuseas yanorexia.

La anorexia es otro de los síntomas queestá presente en prácticamente la

totalidad de los casos.

Las nauseas aparecen habitualmente

posterior al comienzo del dolor. Si no hay

anorexia o las nauseas comenzaron antes

del dolor, el diagnóstico de apendicitis es

improbable.


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MANIFESTACIONESCLINICASLos vómitos pueden estar presentes entre

un 50% y 60% de los casos, pero nunca son

profusos ni prolongados. Es frecuente que

los pacientes refieran estreñimiento,aunque en los niños es común la

asociación con diarrea.

En más de 95% de los enfermos con

apendicitis aguda el primer síntoma esanorexia seguido de dolor en abdomen

y seguido de vómitos si ocurren.

Fiebre. Temperatura diferencial.


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MANIFESTACIONESCLINICASLas variaciones anatómicas del apéndice

explican las variedades de la

sintomatología. Un apéndice largo con la

punta inflamada en el cuadrante inferiorizquierdo causa dolor en esa área el

retrocecal puede producirlo

principalmente en el flanco o la espalda.

En el pélvico por lo general es suprapúbicoy un apéndice retroileal puede ocasionar

dolor testicular tal vez por irritación de la

arteria espermática y el uréter.


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CRONOLOGÍA DE MURPHYLa cronología del dolor en la apendicitis aguda

fue descripta por Murphy en 1902 y se encuentra

en aproximadamente en el 60% de los pacientes

con apendicitis aguda. Al principio, el dolor es de

tipo visceral y de una intensidad moderada, delocalización no muy bien definida, que es referida

como epigástrica o periumbilical. En la medida

que la inflamación del apéndice progresa y

compromete el peritoneo parietal (entre 4 y 12horas del inicio del cuadro), el dolor se vuelve

somático, comienza a aumentar en intensidad y

se va localizando en la fosa ilíaca derecha.


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SIGNOS

SEMIOLOGICOS


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SIGNOS SEMIOLOGICOS

Dolor a la palpación en fosa ilíaca derecha: Este es constante en el 100% de

los casos de apendicitis agudaSigno de Sumner: Defensa involuntariade los músculos de la pared abdominal.

Signo de Blumberg: Dolor en fosa ilíaca

derecha a la descompresión. Se presentaen 80% de los casos.


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SIGNOS SEMIOLOGICOS

Signo de Mac Burney: Dolor maximo enel punto localizado a 3-3,5 cm de la EIAS

(union del 1/3 externo con 1/3 medio delinea espinoumbilical).

Signo de Aaron: Dolor en epigastrio oprecordial cuando palpamos la fosa iliaca

derecha.


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SIGNOS SEMIOLOGICOSSigno del Psoas. Se apoya la mano en laFID hasta provocar un suave dolor y se

aleja hasta que el dolor desaparezca, sin

retirarla, se le pide al enfermo que sindoblar la rodilla levante el miembro

inferior derecho. Patognomonica de

ubicación retrocecal.

Hiperestesia cutanea:en la zona T10,T11 y T12. Es el primer signo positivo.


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DIAGNOSTICO


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LABORATORIOLa mayoría de los pacientes , tienen una

leucocitosis moderada, con desviación a la

izquierda. El recuento es de entre 10.000 y

18.000 leucocitos por mm3. Existe ungrupo de pacientes, especialmente entre

los ancianos, que pueden presentarse con

valores normales de glóbulos blancos.

En el análisis de orina se pueden detectarleucocitos o eritrocitos, y ante la presencia

de bacterias, se debe sospechar la

posibilidad de una infección urinaria.


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METODOS DIAGNOSTICOS:

Exámen rectal: ayuda en el diagnóstico de lospacientes con sintomatología dudosa.

Hemograma. Sedimento urinario.

Subunidad B. Ecografía abdominal: cuando se desea descartarabscesos del psoas, quistes de ovario, embarazoectópico.

La laparoscopia, el TAC y la RNM se usanexclusivamente en pacientes completamente atípicos

con diagnóstico diferencial difícil, teniendo las dosprimeras una especificidad de 95- 100%


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¿PUEDE DECIR CINCODIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES???

En la actualidad se acepta que entreun 10 a un 15% de lasapendicectomías que se realizan sean

en apéndices normales.

Ó


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DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES Adenitis mesentérica.Pancreatitis.Colecistitis.Ulcera péptica perforada.Diverticulitis de Meckel.Trombosis de la mesentérica

superior. Angina mesentérica,Invaginación intestinal.

Enfermedad de Crohn.

Ó


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DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALES Vólvulos intestinales.Hernias inguinales incarceradas.Embarazo ectópico.Enfermedad pélvica inflamatoria.Quiste ovarico con pedículo torcido.Endometriosis.

PorfiriaTumores de ciego y apendice cecal.Diverticulitis colonica.

Ó


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DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALESCuerpo lúteo hemorrágico.Ovulación. Infección de vías urinarias.Litiasis renal.Retención urinaria.Prostatitis.

Hiperplasia prostática.Epididimitis.Infecciones por CMV en IC

Ó


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DIAGNÓSTICOSDIFERENCIALESPatologías torácicas:Neumonías basales, infarto agudo delmiocardio, angina de pecho,

pericarditis, tromboembolismopulmonar, infartos pulmonares.

Patologías del SNC:Epilepsia abdominal,polirradiculoneuritis, tabes dorsal,sifilis terciaria, hernias discales.


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TRATAMIENTO


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TRATAMIENTO:

Incisión de Mc Burney: Incisión oblicua que se realiza perpendicular a

la línea imaginaria trazada desde el ombligo a

la cresta ilíaca anterosuperior, extendiéndose

un tercio por encima y dos tercios por debajode ésta línea.

La apendicectomía se realiza de manera

tradicional liberando la punta del apéndice y

seccionando elmesenterio, con ligadura de laarteria apendicular.


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Manejo del muñón apendicular: Se realizaligadura de la base, apendicetomía, yinvaginación de la base con jareta.

Antibióticos: iniciar 2 horas antes del actoquirúrgico. Se trata de una combinación de

aminoglucósidos y clindamicina ometronidazol a dosis habituales, que sepueden suspender en el postoperatorioinmediato, a las 48 horas o continuar hastacumplir la terapia completa por 10 días de

acuerdo a los hallazgos quirúrgicos y alcriterio propio del cirujano.


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Plastrón apendicular: manejo inicial esmédico a base de reposo, líquidos endovenososy los antibióticos antes mencionados, para

posterior apendicectomía diferida a los tres

meses; en caso de que la sintomatología se

agrave, generalmente se forma unabcesoenla fosa ilíaca derecha, que luego se drenaquirúrgicamente, se coloca un drenaje y se

instaura tratamiento antibiótico, realizándose

la resección de los restos apendiculares a los

tres meses. Estudios recientes demuestran

que el 91.5% de los pacientes responde a este

tratamiento inicialmente conservador.


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Complicaciones: infección de la paredabdominal, perforación del apéndice, abceso

apendicular, abcesos intraabdominales,

peritonitis generalizada, compromiso de los

órganos pélvicos vecinos, por adherencias o

bridas, obstrucciones intestinalespostquirúrgicas, ileo paralítico, fístulas

cecales, pileflebitis, sepsis y ocasionalmente la

muerte del paciente que actualmente está por

debajo del 1%. Muchas de ellas obligan a reintervenir en

forma temprana en 0,9 al 1% de los casos.


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TUMORES DEL

APENCICE


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TUMORES DEL APENDICELos tumores del apéndice son raros y en

general son diagnosticados en el intra o

postoperatorio, constituyendo entre el 0,9-

1,4% de las apendicectomias.Usualmente son asintomáticos y la forma

más común de presentación es la

apendicitis aguda por lo que su

diagnóstico preoperatorio es infrecuente.


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TUMORES DEL APENDICEExisten tumores benignos y malignos.

Constituyen el 0,4% de todas las

neoplasias del tracto gastrointestinal.

El más común es el tumor carcinoide (45-85%) seguido por el adenocarcinoma (4-

6%) y el cistoadenocarcinoma.

Entre los tumores benignos encontramos

los cistoadenomas mucinosos (mucocele),leiomiomas y linfomas.


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TUMOR CARCINOIDENeoplasia más frecuente del apéndice.

Incidencia, de entre el 45-85%.

Tiene una mayor incidencia en mujeres y

se presenta con mayor frecuencia entre los38 y 49 años.

El apéndice es la localización mas común

de los tumores carcinoides únicos.

El tumor carcinoide se origina en las

células neuroendocrinas de la mucosa del

tubo digestivo.


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TUMOR CARCINOIDELas metástasis de estos tumores son

infrecuentes (0,7%) y parecen estar

relacionadas más con el tamaño (mayores

de 2cm), la invasión del mesoapendice, lahistología (alto índice mitótico) y

bioquímica (Ki67 elevado) del tumor que

con el grado de penetración parietal.

La linfática es la principal vía dediseminación.

El 62% se localiza en el tercio distal del

apéndice.


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TUMOR CARCINOIDEExiste una variedad de este tumor

denominada adenocarcinoide o carcinoide

mucinoso. Este comparte características

tanto del carcinoide como deladenocarcinoma y presenta un

comportamiento más agresivo.


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TUMOR CARCINOIDEEs en general asintomático. Puede

presentarse de cuatro formas:

1. Como un hallazgo incidental en un

paciente asintomático durante unalaparotomía realizada por otra patología

2. Como una apendicitis aguda

3. Como dolor crónico en fosa iliaca derecha

4. Como síndrome carcinoide clásico


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TUMOR CARCINOIDELa apendicectomía es el tratamiento de

elección en pacientes con tumores menores

de 2 cm.

La hemicolectomía derecha esta indicadaen pacientes con tumores mayores a 2 cm,

invasión del meso, tumores en la base

apendicular que comprometen el ciego o con

márgenes histológicos positivos y entumores considerados de alto grado de

malignidad (alto índice mitótico, valores de

Ki67 elevados o tumores adenocarcinoides).


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TUMOR CARCINOIDETienen, en general, un buen pronostico.

La gran mayoría (70%) se curan con la

apendicectomía y son pocos los que

requieren un procedimiento mayor. Los que presentan enfermedad localizada

mostraron una sobrevida a los 5 años del

92%, los que tuvieron metástasis regionales

un 81% y 31% los que tenían metástasis adistancia.


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TUMOR CARCINOIDEEl grupo de los adenocarcinoides tiene una

peor evolución y son una indicación de

hemicolectomía derecha que puede ser

curativa.Se debe tener en cuenta que los pacientes

con diagnostico de tumor carcinoide tienen

un alto índice de neoplasias digestivas

sincrónicas o metacrónicas

ADENOCARCINOMA


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ADENOCARCINOMA APENDICULAR

Los adenocarcinomas del apendice se

estiman entre el 0,1-0,2% de todas las

apendicectomias.

Predomina en los hombres y entre los 50y 70 años.

La mayoría se origina en un adenoma

preexistente.

La forma de presentacion más común es

su hallazgo durante una apendicectomía

de urgencia por un diagnóstico de

apendicitis aguda.

ADENOCARCINOMA


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ADENOCARCINOMA APENDICULAR

También puede presentarse más

infrecuentemente como masa abdominal

palpable.

La hemicolectomía derecha esta indicadacomo tratamiento del adenocarcinoma

apendicular siempre que el tumor invada

más alla de la mucosa, demostrando un

mejor pronóstico.

CISTOADENOMAMUCINOSO


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CISTOADENOMA MUCINOSO(MUCOCELE)Mucocele se refiere a una dilatación

quística del apéndice que contiene mucus

por la obstrucción de su luz que puede ser

por causas benignas o tumorales.En el mucocele benigno, la obstrucción

esta dada por una mucosa hiperplásica y

en el maligno, se debe a un cistoadenoma

o adenocarcinoma mucinoso.El tratamiento es la apendicectomía.


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APENDICECTOMIA EN

ESUEMA

TECNICA ABIERTA Y LAPAROSCOPICA


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APENDICECTOMIA ABIERTA


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APENDICECTOMIA


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APENDICECTOMIALAPAROSCOPICA

APENDICECTOMIA


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APENDICECTOMIA


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APENDICECTOMIA


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