BAB I

PENDAHULUAN

Usaha-usaha menurunkan angka kematian maternal dan angka kematian perinatal

masih menjadi prioritas utama program Departemen Kesehatan RI. Penyebab utama kematian

maternal masih disebabkan oleh tiga hal pokok yaitu perdarahan, preeklamsi/ eklamsi, dan

infeksi. Walaupun angka kematian maternal telah menurun dengan meningkatnya pelayanan

kesehatan obstetric namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan factor

utama dalam kematian maternal. (1,2,3,4)

Perdarahan dapat terjadi baik selama kehamilan, persalinan maupun masa nifas.

Prognosis dan penatalaksanaan kasus perdarahan selama kehamilan dipengaruhi oleh umur

kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan fetus dan sebab perdarahan. (4,5)

Setiap perdarahan selama kehamilan harus dianggap sebagai keadaan akut dan serius

serta beresiko tinggi karena dapat membahayakan ibu dan janin. (5,6)

Dalam refrat ini hanya dibahas perdarahan selama kehamilan, khususnya perdarahan

ante partum.

- 1 -

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang

berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus,

sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas kehamilan muda

dan kehamilan tua ialah kehamilan 22 minggu, mengingat kemungkinan hidup janin

diluar uterus. (7)

2.2 INSIDEN

4-5% dari seluruh kehamilan. (9)

2.3 KLASIFIKASI

Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah

kehamilan 22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan

sebelum 22 minggu. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak

dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 22 minggu, oleh karena itu,

memerlukan penanganan yang berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya

umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak

bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada

kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada

setiap perdaqrahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu

bersumber pada kelainan plasenta. (7)

Perdarahan antepartum yang bersumber pada kelainan plasenta, yang secara

klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya, ialah plasenta previa dan

solusio plasenta (atau abrupsio plasenta). Oleh karena itu, klasifikasi klinis perdarahan

antepartum dibagi sebagai berikut: plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan

antepartum yang belum jelas sumbernya. (7)

Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya itu mungkin disebabkan

oleh ruptura sinus marginalis yang biasanya tanda dan gejalanya tidak seberapa khas

mungkin itu karena plasenta letak rendah atau vasa previa. Plasenta letak rendah baru

menimbulkan perdarahan antepartum pada akhir kehamilan atau pada permulaan

persalinan. Vasa previa baru menimbulkan perdarahan antepartum setelah pemecahan

selaput ketuban. Perdarahan yang bersumber pada kelaian serviks dan vagian biasanya

- 2 -

dapat diketahui apabila dilakukan pemeriksaan dengan spekulum yang seksama.

Kelainan-kelainan yang mungkin tampak ialah erosio porsionis uteri, karsinoma

porsionis uteri, polipus servisis uteri, varises vulva, dan trauma. (7)

2.4 GAMBARAN KLINIK

Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan ke-3, atau

setelah kehamilan 28 minggu. (7)

Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri merupakan tanda khas plasenta previa,

apalagi kalau desertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk

kedalam pintu atas panggul, atau kelainan letak janin. Karena tanda pertamanya adalah

perdarahan, pada umumnya penderita akan segera datang untuk mendapatkan

pertolongan. Beberapa penderita yang mengalami perdarahan sedikit-sedikit, mungkin

tidak akan tergesa-gesa datang untuk mendapatkan pertolongan karena disangkanya

sebagai tanda permulaan persaliann biasa. Baru setelah perdarahannya berlangsung

banyak, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan. (7)

Lain halnya dengan solusio plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh

perdarahan pervaginam, sehingga mereka tidak segera datang untuk mendapatkan

pertolongan. Gejala pertamanya ialah rasa nyeri pada kandungan yang makin lama

makin hebat, dan berlangsung terus menerus. Rasa nyeri yang terus menerus ini sering

kali diabaikan, atau disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setalah

penderita pingsan karena perdarahan retroplasenter yang banyak, atau setelah tampak

perdarahan pervaginam, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan. Pada keadaan

demikian biasanya janin telah meninggal dalam kandungan. (7)

- 3 -

(10)

2.5 PENGAWASAN ANTENATAL

Pengawasan antenatal sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi

kasus-kasus dengan perdarahan antepartum memegang peranan yang terbatas.

Walaupun demikian, beberapa pemeriksaan dan perhatian yang biasa dilakukan pada

pebngawasan antenatal dapat mengurangi kesulutan yang mungkin terjadi. Pemeriksaan

dan perhatian yang dimaksud ialah penentuan golongan darah ibu dan golongan darah

- 4 -

calon donornya, pengobatan anemia dalam kehamilan, seleksi ibu untuk bersalin di

rumah sakit, memperhatikan kemungkinan adanya plasenta-previa, dan mencegah serta

mengobati penyakit hipertensi menahun dan preeklamsia. (7)

Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya akan sangat

memuidahkan untuk mendapatkan darah yang cocok apabila sewaktu-watu diperlukan.

Tidak pada semua tempat di tanah air kita ini terdapat bank donor darah. (7)

Para ibu yang menderita anemia dalam kehamilan akan sangat rentan terhadap

infeksi dan perdarahan, walaupun perdarahan hanya sedikit. Pengalaman membuktikan

bahwa kematian ibu karena perdarahan lebih sering terjadi pada para ibu yang menderita

anemia kehamilan sebelumnya. Anemia dalam kehamilan, yang pada umumnya

disebabkan oleh defisiensi besi, dapat dengan mudah diobati dengan jalan memberikan

preparat besi selama kehammilan. Oleh karena itu, janganlah mengabaikan pengobatan

anemia dalam kehamilan untuk mencegah kematian ibu apabila nantinya mengalami

perdarahan. (7)

Walaupun rumah sakit yang terdekat letaknya jauh, para ibu hamil yang

dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum hendaknya diusahakan sedapat

mungkin untuk mengawaskan kehamilannya dan bersalin di rumah sakit itu. Para ibu

hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah para ibu yang

umurnya telah lebih dari 35 tahun, paritasnya 5 atau lebih, bagian terbawah janin selalu

terapung diatas pintu atas panggul, atau menderita pre-eklamsia. (7)

Janin yang letaknya melintang dan sukar diperbaiki dengan versi-luar, atau

kalau berhasil juga, mudah kembali kepada letak semual, atau bagian terbawah janin

belum masuk pintu-atas panggul pada minggu-minggu terakhir kehamilan, patut pula

dicurigai kemungkinan adanya plasenta previa. (7)

Pre-eklamsi atau penyakit hipertensi menahun sering kali dihubungkan dengan

terjadinya solusio plasenta. Apabila hal ini benar, pencegahan dan pengobatannya secara

seksama akan mengurangi kejadian solusio plasenta. (7)

2.6 PERTOLONGAN PERTAMA

Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih banyak dari

perdarahan yang biasanya terjadi pada permulaan persalinan biasa, harus dianggap

sebagai perdarahan antepartum. Apapun penyebabnya, penderita harus segera dibawa ke

rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Jangan sekali-kali

melakukan pemeriksaan dalam dirumah penderita atau ditempat yang tidak

memungkinkan tindakan operatif segera karena pemeriksaan itu dapat menambah

- 5 -

banyaknya perdarahan. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali

untuk menghentikan perdarahan, malahan akan menambah perdarahan karena sentuhan

pada servix sewaktu pemasangannya. Selagi penderita belum jatuh kedalam syok, infus

cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah

sakit. Memasang jarum infus kedalam pembuluh darah sebelum terjadi syok akan jauh

lebih memudahkan tranfusi darah, apabila sewaktu-waktu diperlukan. (7)

Segera setelah tiba dirumah sakit, usaha pengadaan darah harus segera

dilakukan, walaupun perdarahannya tidak seberapa banyak. Pengambilan contoh darah

penderita untuk pemeriksaan golongan darahnya, dan pemeriksaan kecocokan dengan

darah donornya harus segera dilakukan. Dalam keadaan darurat pemeriksaan seperti itu

mungkin terpaksa ditunda karena tidak sempat dilakukan sehingga terpaksa langsung

mentranfusi darah yang golongannya sama dengan golongan darah penderita, atau

mentranfusi darah golongan O rhesus positif, dengan penuh kesadaran akan segala

bahayanya. (7)

Pertolongan selanjutnya di rumah sakit tergantung dari paritas, tuanya

kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan ibu, keadaan janin, sudah atau belum

mulainya persalinan, dan diagnosa yang ditegakkan. (7)

- 6 -

(9)

- 7 -

2.7 PLASENTA PREVIA

2.7.1 DEFINISI

Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada

segmen-bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh

pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas

uterus. (7)

2.7.2 KLASIFIKASI

Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta

melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Disebut plasenta previa

totalis apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta; plasenta

previa parsialis apabial sebagian pembuakaan tertutup oleh jaringan plasenta;

dan plasenta previa marginalis apabila- pinggir plasenta berada tepat pada

pinggir pembukaan. Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen-bawah

uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir, disebut

plasenta letak rendah. Pinggir plasenta berada kirakira 3 atau 4 cm di atas pinggir

pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan-lahir. (7)

Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik

melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu.

Umpamanya, plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan

berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm. Tentu saja

observasi seperti ini tidak akan terjadi dengan penanganan yang balk. (7)

- 8 -

Jenis plasenta previa: (A) plasenta previa totalis; (B) plasenta previa parsialis; (C) plasenta

previa marginalia; (D) plasenta letak rendah

2.7.3 ETIOLOGI

Mengapa plasenta bertumbuh pada segmen-bawah uterus tidak selalu

jelas dapat diterangkan. Bahwasanya vaskularisasi-yang berkurang, atau

perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat

menyebabkan plasenta previa, tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan

jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan

paritas tinggi. Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta

tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar,

plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluaskan permukaannya,

sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan-lahir. (7)

Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada

primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering

dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun; pada

grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering

dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun. (7)

- 9 -

umur Primigravida (%) Multigravida(%)

15-19 1,7 1,6

20-24 2,3 6,925-29 2,9 7,930-34 1,7 9,735- 5,6 9,5

Hubungan frekuensi plasenta previa dengan umur ibu dan paritasnya

di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta(1971-1975)

2.7.4 FAKTOR PREDISPOSISI

Melebarkan pertumbuhan plasenta

kesuburan endometrium kurang,

kehamilan gemelli, '

tumbuh kembang plasenta tipis.

Kurang suburnya endometrium

pada grandemultipara,

jarak kehamilan terlalu pendek,

malnutrisi bumil,

melebarnya plasenta OK gemelli.

Terlambat implantasi

endometrium fundus kurang subur,

terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk blastula

siap untuk nidasi. (8)

2.7.5 GAMBARAN KLINIK

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama

dan pertama, dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita

tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, sehingga

tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu

lebih banyak dari sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya telah dilakukan

pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering dikatakan terjadi pada

triwulan ketiga, akan tetapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20

minggu karena sejak itu segmen-bawah ui telah terbentuk dan mulai melebar

serta menipis. Dengan bertambah tua kehamilan, segmen-bawah uterus akan

lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada

segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks

- 10 -

tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya

sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan.

Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah disebabkan oleh

solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah

sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau

karena robekan sinus marginalia dari plasenta. Perdarahannya tak dihindarkan

karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus berkontraksi

menghentikan perdarahan itu, tidak sebagaimana serabut otot menghentikan

perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah

letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu perdarahan pada

plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah,

yang mungkin baru berdarah setelah persalinan mulai. (7)

Turunnya bagian terbawah janin ke dalam pintu-atas panggul akan

terhalang karena adanya plasenta di bagian bawah uterus. Apabila janin dalam

presentasi kepala, kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu-atas

panggul yang mungkin karena plasenta previa sentralis; mengolak ke samping

karena plasenta previa parsialis; menonjol di atas simfisis karena plasenta previa

posterior; atau bagian terbawah janin sukar ditentukan karena plasenta previa

anterior. Tidak jarang terjadi kelainan letak, seperti letak-lintang atau letak-

sungsang. (7)

Nasib janin tergantung dari banyaknya perdarahan, dan tuanya

kehamilan pada waktu persalinan. Perdarahan mungkin masih dapat diatasi

dengan transfusi darah, akan tetapi persalinan yang terpaksa diselesaikan dengan

janin yang masih prematur tidak selalu dapat dihindarkan. (7)

Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan karena

sering mengadakan perlekatan yang erat dengan dinding uterus. Apabila plasenta

telah lahir, perdarahan postpartum sering kali terjadi karena kekurang-mampuan

serabut-serabut otot segmen-bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan

perdarahan dari bekas insersio plasenta; atau, karena perlukaan serviks dan

segmen-bawah uterus yang rapuh dan mengandung banyak pembuluh darah

besar, yang dapat terjadi bila persalinan berlangsung per vaginam. (7)

2.7.6 DIAGNOSA

- 11 -

Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa

penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah.

(7)

Anamnesis. Perdarahan jalan-lahir pada kehamilan setelah 22 minggu

berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida.

Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari

pemeriksaan hematokrit.

Pemeriksaan luar. Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu-atas

panggul. Apabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di

atas pintu-atas panggul atau mengolak ke samping, dan sukar didorong ke

dalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti

letak-lintang atau letak-sungsang.

Pemeriksaan in spekulo. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah

perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan

vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus

servisis uteri, varises vulva, dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari

ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.

Penentuan letak plasenta tidak langsung. Penentuan letak plasenta secara

tidak langsung dapat dilakukan dengan radiografi, radioisotopi, dan

ultrasonografi. Nilai diagnostiknya cukup tinggi di tangan yang ahli, akan

tetapi ibu dan janin pada pemeriksaan radiografi dan radioisotopi masih

dihadapkan pada bahaya radiasi yang cukup tinggi pula, sehingga cara ini

mulai ditinggalkan.

Ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat

tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak

menimbulkan rasa myeri.

Penentuan letak plasenta secara langsung. Untuk menegakkan diagnosis yang

tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa ialah secara langsung meraba

plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat

berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu

pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan

pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus

dilakukan dalam keadaan slap operasi. Pemeriksaan dalam di meja operasi

dilakukan sebagai berikut.

- 12 -

Perabaan fornises. Pemeriksaan ini hanya bermakna

apabila janin dalam presentasi kepala. Sambil mendorong sedikit kepala

janin ke arah pintu-atas panggul, perlahanlahan seluruh fornises diraba

dengan jari. Perabaannya terasa lunak apabila antara jari dan kepala janin

terdapat plasenta; dan akan terasa padat (keras) apabila antara jari dan

kepala janin tidak terdapat plasenta. Bekuan darah dapat dikeluarkan

dengan plasenta. Plasenta yang tipis mungkin tidak terasa lunak.

Pemeriksaan ini harus selalu mendahului pemeriksaan melalui kanalis

servikalis, untuk mendapat kesan pertama ada tidaknya plasenta previa.

Pemeriksaan melalui kanalis servikalis. Apabila kanalis

servikalis telah terbuka, perlahan-lahan jari telunjuk dimasukkan ke

dalam kanalis servikalis, dengan tujuan kalau-kalau meraba kotiledon

plasenta. Apabila kotiledon plasenta teraba, segera jari telunjuk

dikeluarkan dari kanalis servikalis. Jangan sekali-kali berusaha

menyelusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan

terlepas dari insersionya yang dapat menimbulkan perdarahan banyak.

(7)

2.7.7 PENANGANAN

Di negara yang sedang berkembang, perdarahan hampir selalu

merupakan malapetaka besar bagi penderita maupun penolongnya. Keadaan

yang serba kurang akan memaksa penolong menangani setiap kasus secara

individual, tergantung pada keadaan ibu, keadaan janin, dan keadaan fasilitas

pertolongan dan penolongnya pada waktu itu. (7)

Ibu yang menderita anemia sebelumnya akan sangat rentan terhadap

perdarahan, walaupun perdarahannya tidak terlampau banyak. Darah sebagai

obat utama untuk mengatasi perdarahan belum selalu ada atau cukup tersedia di

rumah sakit. Kurangnya kesadaran akan bahaya perdarahan, atau sukarnya

pengangkutan cepat ke rumah sakit mengakibatkan terlambatnya penderita

mendapatkan pertolongan yang layak. Semua keadaan tersebut di atas, ditambah

dengan fasilitas pertolongan dan tenaga penolong yang kurang, akan sangat

melipatgandakan beban pekerjaan para penolongnya. Dengan demikian

penanggulangannya pun tidak selalu akan berhasil dengan balk. (7)

- 13 -

Prinsip dasar penanganan. Setiap ibu dengan perdarahan antepartum

harus segera dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas melakukan transfusi

darah dan operasi. (7)

Perdarahan yang terjadi pertama kali jarang sekali, atau boleh

dikatakan tidak pernah menyebabkan kematian, asal sebelumnya tidak

diperiksa-dalam. Biasanya masih terdapat cukup waktu untuk mengirimkan

penderita ke rumah sakit, sebelum terjadi perdarahan berikutnya yang hampir

selalu akan lebih banyak daripada sebelumnya. Jangan sekali-kali melakukan

pemeriksaan-dalam kecuali dalam keadaan siap operasi. (7)

Apabila dengan penilaian yang tenang dan jujur ternyata perdarahan

yang telah berlangsung, atau yang akan berlangsung tidak akan membahayakan

ibu dan/atau janinnya (yang masih hidup); dan kehamilannya belum cukup 36

minggu, atau taksiran berat janin belum sampai 2500 gram, dan persalinan

belum mulai, dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat

hidup di luar kandungan lebih baik lagi. Penanganan pasif ini, pada kasus-kasus

tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang

tinggi akibat prematuritas, asal jangan dilakukan pemeriksaan-dalam.

Sebaliknya, kalau perdarahan yang telah berlangsung atau yang akan

berlangsung akan membahayakan ibu dan atau janinnya; atau kehamilannya

telah cukup 36 minggu, atau taksiran berat janin telah mencapai 2500 gram; atau

persalinan telah mulai, maka penanganan pasif harus ditinggalkan, dan ditempuh

penanganan aktif. Dalam hal ini pemeriksaan dalam dilakukan di meja operasi

dalarn keadaan siap operasi. (7)

Penanganan pasif. Pada tahun 1945 Johnson dan Macafee

mengumumkan cara baru penanganan pasif beberapa kasus plasenta previa yang

janinnya masih prematur dan perdarahannya tidak berbahaya, sehingga tidak

diperlukan tindakan pengakhiran kehamilan segera. Pengalamannya

membuktikan bahwa perdarahan pertama pada plasenta previa jarang sekali fatal

apabila sebelumnya tidak dilakukan pemeriksaandalam; dan perdarahan

berikutnya pun jarang sekali fatal apabila sebelumnya ibu tidak menderita

anemia dan tidak pernah dilakukan pemeriksaan-dalam. Atas dasar pengalaman

itu, tindakan pengakhiran kehamilan untuk beberapa kasus tertentu dapat

ditunda, sehingga janin dapat hidup dalam kandungan lebih lama, dan dengan

demikian, kemungkinan janin hidup di luar kandungan lebih besar lagi. (7)

- 14 -

Berhasilnya Macafee menurunkan angka kematian perinatal pada

plasenta previa ini berkat kepatuhannya menjalankan penanganan pasif seperti

tersebut di atas, dan berkat tindakan seksio sesarea yang lebih liberal.

Tampaknya penanganan pasif ini sangat sederhana, akan tetapi dalam

kenyataannya, kalau dilakukan secara konsekuen, menuntut fasilitas rumah sakit

dan perhatian dokter yang luar biasa. Penderita harus dirawat di rumah sakit

sejak perdarahan pertama sampai perneriksaan menunjukkan tidak adanya

plasenta previa, atau sampai bersalin. Transfusi darah dan operasi harus dapat

dilakukan setiap saat apabila diperlukan. Anemia harus segera diatasi mengingat

kemungkinan perdarahan berikutnya. Menilai banyaknya perdarahan harus lebih

didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit secara berkala,

daripada memperkirakan banyaknya darah yang hilang per vaginam. Ada atau

tidaknya plasenta previa diperiksa dengan penentuan letak plasenta secara tidak

langsung. (7)

Menurut Pedowitz (1965), penanganan pasif ini tidak akan berhasil

menurunkan angka kematian perinatal pada kasus-kasus plasenta previa

sentralis. (7)

Plasenta previa sentralis

Memilih cara persalinan. Pada umumnya memilih cara persalinan yang

terbaik tergantung dari derajat plasenta previa, paritas, dan banyaknya

perdarahan. Beberapa hal lain yang harus diperhatikan pula ialah apakah

terhadap penderita pernah dilakukan pemeriksaan-dalam, atau penderita sudah

mengalami infeksi seperti seringkali terjadi pada kasus-kasus kebidanan yang

terbengkalai. (7)

Plasenta previa totalis merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea,

tanpa menghiraukan faktor-faktor lainnya. Plasenta previa parsialis pada

- 15 -

primigravida sangat cenderung untuk seksio sesarea. Perdarahan banyak, apalagi

yang berulang, merupakan indikasi mutlak untuk seksio sesarea karena

perdarahan itu biasanya disebabkan oleh plasenta previa yang lebih tinggi

derajatnya daripada apa yang ditemukan pada pemeriksaan-dalam, atau

vaskularisasi yang hebat pada serviks dan segmen-bawah uterus.

Multigravida dengan plasenta letak rendah, plasenta previa marginalia,

atau plasenta previa parsialis pada pembukaan lebih dari 5 cm dapat

ditanggulangi dengan pemecahan selaput ketuban. Akan tetapi, apabila ternyata

pemecahan selaput ketuban tidak mengurangi perdarahan yang timbul kemudian,

maka seksio sesarea harus dilakukan. Dalam memilih cara persalinan per

vaginam hendaknya dihindarkan cara persalinan yang lama dan sulit karena akan

sangat membahayakan ibu dan janinnya.

Pada kasus yang terbengkalai, dengan anemia berat karena perdarahan

atau infeksi intrauterin, baik seksio sesarea maupun persalinan per vaginam

sama-sama tidak mengamankan ibu maupun janinnya. Akan tetapi, dengan

bantuan transfusi darah dan antibiotika secukupnya, seksio sesarea masih lebih

aman daripada persalinan per vaginarn untuk semua kasus plasenta previa totalis

dan kebanyakan kasus plasenta previa parsialis. Seksio sesarea pada

multigravida yang telah mempunyai anak-hidup cukup banyak dapat

dipertimbangkan dilanjutkan dengan histerektomia untuk menghindarkan

perdarahan postpartum yang sangat mungkin akan terjadi, atau sekurang-

kurangnya dipertimbangkan untuk dilanjutkan dengan sterilisasi untuk

menghindarkan kehamilan berikutnya. (7)

Terdapat 2 pilihan cara persalinan, yaitu persalinan per vaginam, dan

persalinan per abdominam (seksio sesarea). Persalinan per vaginam bertujuan

agar bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah

selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. Seksio sesarea

bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan; dengan demikian,

memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan

perdarahannya, dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen-bawah

uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan per vaginam. (7)

Persalinan per vaginam. Pemecahan selaput ketuban adalah cara yang

terpilih untuk melangsungkan persalinan per vaginam, karena (1) bagian

terbawah janin akan menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah; dan

(2) bagian plasenta yang berdarah itu dapat bebas mengikuti regangan segmen-

- 16 -

bawah uterus, sehingga pelepasan plasenta dari segmen-bawah uterus lebih

lanjut dapat dihindarkan. (7)

Cunam Willett dan alai pemecah ketuban. Pernecahan selaput ketuban

dilakukan dengan alas pemecah ketuban yang khusus untuk itu, atau dengan

setengahnya cunam Kocher yang panjang. Setelah selaput ketuban dipecahkan,

fundus uteri ditekan ke bawah, agar bagian terbawah janin masuk ke dalam

pintu-atas panggul dan dengan dernikian menekan plasenta

Pemasangan cunarn Willett. Cunam Willett dipasang pada kulit kepala

janin, kemudian ditarik terus menerus dengan jalan mengikat cunam itu dengan

seutas tali yang dibebani 500 gram, untuk menambah tekanan pada placenta.

Apabila pemasangannya berlangsung lama, atau bebannya ditambah lagi, dapat

menyebabkan kerusakan kulit kepala janin

- 17 -

Versi Braxton-Hicks. Versi Braxton-Hicks bertujuan untuk melahirkan

salah satu kaki janin, kemudian menarik kaki tersebut dengan beban secukupnya,

agar paha dan bokong janin dapat menekan placenta. Cara mi sangat sukar, dan

hanya dapat dilakukan apabila telah ada pembukaan lebih dari 4 cm. Baru

setelah pembukaan lengkap, bayi dapat segera dilahirkan

Apabila pemecahan selaput ketuban tidak berhasil menghentikan

perdarahan, maka terdapat 2 cara lainnya yang lebih keras menekan plasenta dan

mungkin pula lebih cepat menyelesaikan persalinan, yaitu pemasangan cunam

Willett, dan versi Braxton-Hicks. Kedua cara ini sudah ditinggalkan dalam dunia

kebidanan mutakhir karna seksio sesarea jauh lebih aman bagi ibu dan janinnya

daripada kedua cara itu. Akan tetapi, kedua cara ini masih mempunyai tempat

tertentu dalam dunia kebidanan, umpamanya dalam keadaan darurat sebagai

pertolongan pertama untuk mengatasi perdarahan banyak, atau apabila seksio

sesarea tidak mungkin dilakukan. (7)

Semua cara ini mungkin mengurangi atau menghentikan perdarahan;

dengan demikian, menolong ibu, akan tetapi tidak selalu menolong janinnya.

Tekanan yang ditimbulkan terus menerus pada plasenta akan mengurangi

sirkulasi darah antara uterus dan plasenta, sehingga dapat menyebabkan anoksia

sampai kematian janin. Oleh karma itu, cara ini cenderung dilakukan pada janin

yang telah mati, atau yang prognosisnya untuk hidup di luar uterus tidak baik.

Cara ini, apabila akan dilakukan, lebih tepat dilakukan pada multipara karna

persalinannya dijamin lebih lancar; dengan demikian tekanan pada plasenta

berlangsung tidak terlampau lama.

Seksio sesarea. Di rumah sakit yang serba lengkap, seksio sesarea akan

merupakan cara persalinan yang terpilih. Nesbitt (1962) melaporkan 65% dari

- 18 -

semua kasus plasenta previanya diselesaikan dengan seksio sesarea. Gawat janin,

atau kematian janin tidak boleh merupakan halangan untuk melakukan seksio

sesarea, demi keselamatan ibu. Akan tetapi, gawat ibu mungkin terpaksa

menunda seksio sesarea sampai keadaannya dapat diperbaiki, apabila fasilitas

memungkinkan. Apabila fasilitasnya tidak memungkinkan untuk segera

memperbaiki keadaan ibu, jangan ragu-ragu untuk melakukan seksio sesarea jika

itu satu-satunya tindakan yang terbaik, seperti pada plasenta previa totalis

dengan perdarahan banyak. (7)

Dalam keadaan gawat, laparotomi dengan sayatan kulit median jauh

lebih cepat dapat dilakukan daripada dengan sayatan Pfannenstiel yang lebih

kosmetik itu. Sayatan pada dinding uterus sedapat mungkin menghindarkan

sayatan pada plasenta, agar perdarahan dari pihak ibu dan janin jangan lebih

banyak lagi. Perdarahan dari pihak janin akan sangat

- 19 -

membahayakan kehidupannya, apabila tidak segera ditemukan tali pusatnya

untuk kemudian dijepit. (7)

Walaupun diakui bahwa seksio sesarea transperitonealis profunda

merupakan jenis operasi yang terbaik untuk melahirkan janin per abdominam,

akan tetapi hendaknya jangan ragu-ragu untuk melakukan seksio sesarea

korporalis apabila ternyata plasenta pada dinding-depan uterus, untuk

menghindarkan sayatan pada plasenta, dan menghindarkan sayatan pada

segmen-bawali uterus yang biasanya rapuh dan penuh dengan pembuluh darah

besar-besar; dengan demikian, menghindarkan perdarahan postpartum. (7)

Perdarahan yang berlebihan dari bekas insersio plasenta tidak selalu

dapat diatasi dengan pemberian uterotonika, apalagi kalau penderita telah sangat

anemis. (7)

Memasukkan tampon ke dalam uterus untuk menghentikan perdarahan

dari segmenbawah uterus selagi melakukan seksio sesarea merupakan suatu

tindakan yang tidak adekuat. Histerektomia totalis merupakan tindakan yang

cepat untuk menghentikan perdarahan, dan dapat menyelamatkan jiwa penderita;

namun sebelumnya sebaiknva dicoba terlebih dahulu untuk menghentikan

perdarahan itu dengan jahitan. Apabila cara-cara tersebut tidak berhasil

mengatasi perdarahan, dianjurkan untuk menghentikan perdarahan demikian itu

dengan jalan mengikat arteria hipogastrika. (7)

- 20 -

(8)

- 21 -

2.7.8 PROGNOSA

Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena

plasenta previa rendah sekali, atau tidak ada sama sekali. Sejak

diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal

berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian

perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan utama.

Penanganan pasif maupun aktif memerlukan fasilitas tertentu, yang

belum dicukupi pada banyak tempat di tanah air kita, sehingga beberapa

tindakan yang sudah lama ditinggalkan oleh dunia kebidanan mutakhir masih

terpaksa dipakai juga seperti pemasangan cunam Willett, dan versi Braxton-

Hicks. Tindakan-tindakan ini sekurang-kurangnya masih dianggap penting untuk

menghentikan perdarahan di mana fasilitas seksio sesarea belum ada. Dengan

demikian tindakan-tindakan itu lebih banyak ditujukan demi keselamatan ibu

daripada janinnya. (7)

2.8 SOLUSIO PLASENTA

2.8.1 DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Solusio plasenta ialah terlepasnya plasenta yans letaknya normal pada

korpus uteri sebelum janin lahir. Biasanya terjadi dalarn triwulan ketiga,

walaupun dapat pula terjadi setiap saat dalam kehamilan. Apabila terjadi

sebelum kehamilan 20 minggu, mungkin akan dibuat diagnosis abortus

imminens. Plasenta dapat terlepas seluruhnya: Solusio plasenta totalis, atau

sebagian: solusio plasenta parsialis, atau hanva sebagian kecil pinggir plasenta

yang sering disebut ruptura sinus marginalia. Perdarahan yang terjadi karena

terlepasnya plasenta dapat menyelundup ke luar di bawah selaput ketuban yaitu

pada solusio plasenta dengan perdarahan keluar; atau tersembunyi di belakang

plasenta yaitu pada Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunvi; atau

kedua-duanya; atau perdarahannya menembus selaput ketuban masuk ke dalam

kantong ketuban. (7)

Secara klinis solusio plasenta dibagi dalam (1) solusio plasenta ringan;

(2) solusio plasenta sedang, dan (3) Solusio plasenta berat. Klasifikasi ini dibuat

berdasarkan tanda-tanda kliniknya; hal ini sesuai dengan derajat terlepasnya

plasenta. (7)

2.8.2 ETIOLOGI

- 22 -

Etiologi solusio plasenta hingga kini belum diketahui dengan jelas,

walaupun beberapa keadaan tertentu dapat menyertainya, seperti umur ibu yans

tua, multiparitas, penyakit hipertensi menahun, pre-eklampsia, trauma, tali pusat

yang pendek, tekanan pada vena kava inferior, dan defisiensi asam folik. (7)

ruptura sinus marginalis dengan perdarahan keluar

2.8.3 PATOLOGI

Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang

membentuk hematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya

terlepas. (7)

Apabila perdarahan sedikit, hematoma yang kecil itu hanya akan

mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum

terganggu, dan tanda serta gejalanya pun belum jelas. Kejadian baru diketahui

setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada

permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitam-

hitaman. (7)

Biasanya perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot

uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih

berkontraksi menghentikan perdarahannya. Akibatnya, hematoma retroplasenter

akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas

dari dinding uterus. Sebagian darah akan menyelundup dibawah selaput ketuban

keluar dari vagina, atau menembus selaput ketuban masuk kedalam kantong

ketuban, atau mengadakan extravasasi diantara serabut-serabut otot uterus.

Apabila extravasasinya berlangsung hebat, seluruh permukaan uterus akan

- 23 -

berbecak biru atau ungu. Hal ini disebut uterus Couvelaire, menurut orang yang

pertamakali menemukannya. Uterus seperti itu akan terasa tegang dan nyeri.

Akibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter, banyak

tromboplastin akan masuk kedalam peredaran darah ibu, sehingga terjadi

pembekuan intravascular dimana-mana, yang akan menghabiskan sebagian besar

persediaan fibrinogen. Akibatnya terjadi hipofibrinogenemi yang menyebabkan

gangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus, akan tapi juga pada alat-alat

tubuh lainnya. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan

intravaskuler. Oliguria dan proteinuria akan terjadi akibat nekrosis tubuli ginjal

mendadak yang masih dapat sembuh kembali, atau akibat nekrosis korteks ginjal

mendadak yang biasanya berakibat fatal. (7)

Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus.

Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas anoksia akan mengakibatkan

kematian janin. Apabila sebagian kecil yang terlepas, mungkin tidak

berpengaruh' sama sekali, atau mengakibatkan gawat janin.

Waktu, sangat menentukan hebatnya gangguan pembekuan darah,

kelainan ginjal, dan nasib janin. Makin lama sejak terjadinya solusio plasenta

sampai persalinan selesai, makin hebat umumnya komplikasinya. (7)

- 24 -

2.8.4 GAMBARAN KLINIK

Solusio plasenta ringan. Ruptura sinus marginalia atau terlepasnya

sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak, sama sekali tidak

mempengaruhi keadaan ibu atau pun janinnya. Apabila terjadi perdarahan per

vaginam, warnanya akan kehitamtaman dan sedikit sekali. Perut mungkin terasa

agak sakit, atau terus-menerus agak tegang. Walaupun demikian, bagian-bagian

janin masih mudah teraba. Uterus yang agak tegang ini harus diawasi terus-

menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang

berlangsung terus. Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan

kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan per vaginam yang

berwarna kehitam-hitaman, yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta

previa yang berwarna merah segar. Apabila dicurigai keadaan demikian,

sebaiknya lakukan pemeriksaan ultrasonografi. (7)

Solusio plasenta sedang. Dalam hal ini plasenta telah terlepas lebih

dari seperempatnya, tetapi belum sampai dua pertiga luas permukaannya. Tanda

dan gejalanya dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, atau

mendadak dengan gejala sakit perut terus-menerus, yang tidak lama kemudian

disusul dengan perdarahan per vaginam. Walaupun perdarahan per vaginam

tampak sedikit, seluruh perdarahannya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu

mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya kalau masih hidup

dalam keadaan gawat. dinding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri

tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Apabila janin masih hidup,

bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa; harus dengan

stetoskop ultrasonik. Tanda-tanda persalinan biasanya telah ada, dan persalinan

itu akan selesai dalam waktu 2 jam. Kelainan pembekuan darah dan kelainan

ginjal mungkin telah terjadi, walaupun kebanyakan terjadi pada solusio plasenta

berat. (7)

Solusio plasenta berat. Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga

permukaannya. Terjadinya sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh ke dalam

syok, dan janinnya telah meninggal. Uterusnya sangat tegang seperti papan, dan

sangat nyeri. Perdarahan per vaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan

syok ibunya; malahan perdarahan per vaginam mungkin belum sempat terjadi.

Besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.

(7)

- 25 -

2.8.5 DIAGNOSIS

Tanda dan gejala solusio plasenta berat ialah sakit perut terus-menerus,

nyeri tekan pada uterus, uterus tegang terus menerus, perdarahan per vaginam,

syok, dan bunyi jantung janin tidak terdengar lagi. Air ketuban mungkin telah

berwarna kemerahmerahan karena bercampur darah. (7)

Pada solusio plasenta sedang tidak semua tanda dan gejala perut itu

lebih nyata, seperti sakit perut terus-menerus, nyeri tekan pada uterus, dan uterus

tegang terusmenerus. Akan tetapi dapat dikatakan, tanda ketegangan uterus yang

terus-menerus itu merupakan tanda satu-satunya yang selalu ada pada solusio

plasenta; juga pada solusio plasenta ringan. (7)

Sering dikatakan bahwa syok yang terjadi tidak sesuai dengan

banyaknya perdarahan per vaginam. Kalau memang demikian, pasti sesuai

dengan tanda dan gejala perut yang ditemukan. (7)

Tidak disangkal bahwa menegakkan diagnosis solusio plasenta kadang-

kadang sukar sekali, apalagi diagnosis solusio plasenta ringan. Pemeriksaan

ultrasonografi sangat membantu dalam hal keragu-raguan diagnostik solusio

plasenta. (7)

2.8.6 KOMPLIKASI

Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang

terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat

terjadi ialah perdarahan,.kelainan pembekuan darah, oliguria, dan gawat janin

sampai kematiannya. Pada solusio plasenta yang berat semua komplikasi ini

dapat terjadi sekaligus dalam waktu singkat, sedangkan pada solusio plasenta

sedang apalagi yang ringan, terjadinya satu per satu dan perlahan-lahan. (7)

Perdarahan. Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta

hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera.

Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan

postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan

perdarahan pada kala III, dan kelainan pembekuan darah.

Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan oleh ekstravasasi darah di

anatara otot-otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus Couvelaire.

Apabila perdarahan post-partum itu tidak dapat diatasi dengan kompresi

bimanual uterus, pemberian uterotonika, maupun pengobatan kelainan

- 26 -

pembekuan darah, maka tindakan terakhir untuk mengatasi perdarahan

postpartum itu ialah histerektomia atau pengikatan arteria hipogastrika.

kelainan pembekuan darah. Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta

yang biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemi terjadi kira-kira

10%.Terjadinya hipofibrinogenemi diterangkan oleh Page (1951) dan

Schneider (1955) dengan masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah

ibu akibat terjadinya pembekuan darah retroplasenter, sehingga terjadi

pembekuan darah intravaskular di mana-mana, yang akan menghabiskan

faktor-faktor pembekuan darah lainnya, terutama fibrinogen. Selain

keterangan yang sederhana ini, masih terdapat banyak keterangan lain yang

lebih rumit.

Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup-bulan ialah 450

mg%, berkisar antara 300-700 mg%.Apabila kadar fibrinogen lebih rendah

dari 100 mg%, akan terjadi gangguan pembekuan darah.

Kecurigaan akan adanva kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan

pemeriksaan secara laboratorium.

- 27 -

Penentuan kuantitatif kadar fibrinogen.

Pengamatan pembekuan darah untuk menemukan:

waktu pembekuan darah;

besarnya dan kemantapan bekuan

darah;

adanya faktor seperti heparin

(antikoagulansia) dalam peredaran darah, dan adanya fibrinolisin

dalam peredaran darah.

Hitting trombosit.

Penentuan waktu protrombin.

Penentuan waktu tromboplastin.

Dalam praktek, pengamatan pembekuan darah merupakan cara pemeriksaan

yang terbaik. Pemeriksaan laboratorium lainnya memakan waktu terlampau

lama, sehingga hasilnya tidak mencerminkan keadaan penderita pada saat itu.

Pengamatan pembekuan darah (clot observation test)

Kira-kira 5 ml darah ibu dimasukkan ke dalam tabung reaksi berukuran 15

ml, kemudian digoyang perlahan-lahan setiap menit sekali. Apabila dalam 6

menit tidak terjadi bekuan, atau pun terjadi bekuan, tetapi bentuknya tidak

padat dan mencair I jam kemudian, hal itu menunjukkan adanya kelainan

pembekuan darah.

Besar bekuannya abnormal apabila hanya menempati kurang dari 35-45%,

dari volume darah semula; dan kemantapannya abnormal apabila bekuannya

tidak tahan kocokan beberapa kali setelah setengah jam.

Waktu pembekuan seperti diperiksa pengamatan pembekuan darah itu

menunjukkan kira-kira kadar fibrinogen darahnya. Apabila waktu

pembekuannya kurang dari 6 menit, kadar fibrinogen darahnya kirakira lebih

dari 150 mg%. Apabila waktu pembekuannya lebih dari 6 menit dan

bekuannya kurang baik, kadar fibrinogen darahnva kira-kira 100-150 mg%.

Apabila tidak terbentuk bekuan dalam waktu 30 menit, kadar fibrinogen

darahnya mungkin lebih rendah dari 100 mg % .

Oliguria. Pada tahap oliguria, keadaan umum penderita biasanya masih baik.

Oleh karena itu, oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran teliti

pengeluaran air kencing yang harus secara rutin dilakukan pada solusio

plasenta sedang, dan solusio plasenta berat, apalagi yang disertai perdarahan

tersembunyi, pre-eklampsia, atau hipertensi menahun. Terjadinya oliguria

- 28 -

belum dapat diterangkan dengan jelas. Sangat mungkin berhubungan dengan

hipovolemi, dan penyempitan pembuluh darah ginjal akibat perdarahan yang

banyak. Ada pula yang menerangkan bahwa tekanan intrauterin yang

meninggi karna solusio plasenta menimbulkan refleks penyempitan

pembuluh darah ginjal. Kelainan pembekuan darah berperanan pula dalam

terjadinya kelainan fungsi ginjal ini.

Gawat janin. Jarang kasus solusio plasenta yang datang ke rumah sakit

dengan janin yang masih hidup. Kalau pun didapatkan janin masih hidup,

biasanya keadaannya sudah sedemikian gawat, kecuali pada kasus solusio

plasenta ringan.

Solusio plasenta ringan. Perdarahan antepartum yang sedikit, dengan uterus

yang tidak tegang, pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta

previa. Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat

disingkirkan, barulah ditangani sebagai solusio plasenta.

Apabila kehamilannya kurang dari 36 minggu, dan perdarahannya kemudian

berhenti, perutnya tidak menjadi sakit, dan uterusnya tidak menjadi tegang,

kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah sakit dengan observasi

ketat.

Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan gejala solusio plasenta itu

bertambah jelas, atau dalam pemantauan ultrasonografik daerah solusio

plasenta bertambah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak dapat

dihindarkan lagi. Apabila janin hidup, dilakukan seksio sesarea; apabila janin

mati ketuban segera dipecahkan disusul dengan pemberian infus oksitosin

untuk mempercepat persalinan.

Solusio plasenta sedang dan berat. Apabila tanda dan gejala klinik solusio

plasenta jelas dapat ditemukan, penanganannya di rumah sakit meliputi (1)

transfusi darah; (2) pemecahan ketuban; (3) infus oksitosin; dan (4) jika

perlu, seksio sesarea.

Apabila diagnosis klinik solusio plasenta dapat ditegakkan, itu berarti

perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Dengan demikian,

transfusi darah harus segera diberikan, tidak peduli bagaimana keadaan

umum penderita waktu itu. Tekanan darah tidak merupakan petunjuk

banyaknya perdarahan karna vasospasmus sebagai reaksi dari perdarahan ini

akan meninggikan tekanan darah. Petunjuk yang paling tepat untuk

memberikan transfusi darah secukupnva ialah dengan mengukur tekanan

- 29 -

vena pusat (CVP atau central venous pressure). CVP pada triwulan ketiga

sekitar 10 cm air.

Ketuban segera dipecahkan, tidak peduli bagaimana keadaan umum

penderita waktu itu, dan tidak peduli apakah persalinan akan diselesaikan

per vaginam atau per abdominam. Pemecahan ketuban ini merangsang

dimulainya persalinan, dan mengurangi tekanan intrauterin yang dapat

menyebabkan komplikasi nekrosis korteks ginjal, mungkin melalui apa yang

dinamakan refleks uterorenal; dan gangguan pembekuan darah. Apabila

perlu, persalinan dapat lebih dipercepat lagi dengan pemberian infus

oksitosin.

Payah ginjal, yang sering merupakan komplikasi solusio plasenta, pada

dasarnva disebabkan oleh hipovolemi karna perdarahan. Apabila telah

terjadi nekrosis korteks ginjal, prognosisnya buruk sekali. Biasanya terjadi

nekrosis tubuli ginjal mendadak, yang umumnya masih dapat tertolong

dengan penanganan yang baik.

Pada tahap oliguria keadaan umum penderita biasanya masih baik. Oleh

karna itu, oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran air

kencing yang teliti, yang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta

sedang dan berat, apalagi yang disertai hipertensi menahun atau pre-

eklampsia.

Pencegahan payah ginjal meliputi penggantian darah yang hilang

secukupnya, pemberantasan infeksi yang mungkin terjadi, segera mengatasi

hipovolemi di bawah pengawasan CVP, secepat mungkin menyelesaikan

persalinan, dan mengatasi kelainan pembekuan darah.

Kemungkinan kelainan pembekuan darah karna hipofibrinogenemia atau

afibrinogenemia harus selalu diawasi dengan pengamatan pembekuan darah.

Pengobatan dengan fibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis. Oleh karna

itu, pengobatan dengan fibrinogen hanya bagi penderita yang sangat

memerlukan, dan bukan merupakan pengobatan rutin pada setiap kasus

solusio plasenta. Pemberian setiap I gram fibrinogen akan meningkatkan

kadar fibrinogen darah 40 mg%. Jadi, apabila kadar fibrinogen sangat rendah

atau tidak ada sama sekali, diperlukan sekurangkurangnva 4 gram fibrinogen

untuk menaikkan di atas kadar kritis fibrinogen darah 150 mg%. Biasanya

diperlukan antara 4-6 gram fibrinogen yang dilarutkan dalam glukosa 10%;

diberikan secara intravena perlahan-lahan selama 15-30 menit. Apabila tidak

- 30 -

tersedia fibrinogen, darah segar yang ditransfusikan mengandung kirakira 2

gram fibrinogen per 1000 ml, sehingga dengan transfusi darah secepatnya

lebih dari 2000 ml, kekurangan fibrinogen dalam peredaran darah dapat

diatasi.

Masih terdapat perbedaan pendapat dalam cara pengobatan dengan

fibrinogen ini pada solusio plasenta. Apabila fibrinogen diberikan pada

waktu proses solusio plasenta masih berlangsung, fibrinogen itu hanya akan

diubah menjadi fibrin dengan akibat sumbatan-sumbatan pada pembuluh

darah kapilar. Pemberian fibrinogen pada waktu itu dilukiskan sebagai

"membina rumah yang sedang terbakar, yang seharusnya memadamkan

kebakaran." Oleh karna itu, penanggulangan solusio plasenta harus ditujukan

pada penanggulangan perdarahan yang banyak itu saja. Basu (1969), dan

Bonar dkk, (1969) mengemukakan bahwa dengan pengosongan uterus

secepatnya dan transfusi darah segar secukupnya, kelainan pembekuan darah

akan banyak dapat dihindarkan.

Apabila persalinan tidak selesai, atau diharapkan tidak akan selesai dalam 6

jam setelah terjadinya solusio plasenta, walaupun dengan pemecahan selaput

ketuban dan infus oksitosin, satu-satunya cara untuk segera mengosongkan

uterus ialah dengan seksio sesarea. Seksio sesarea tidak usah menunggu

sampai darah tersedia secukupnya, atau syok telah dapat diatasi, karna

tindakan yang terbaik untuk mengatasi perdarahan ialah dengan segera

menghentikan sumber perdarahannya.

Uterus Couvelaire tidak merupakan indikasi untuk histerektomia. Akan

tetapi, kalau perdarahan tidak dapat diatasi setelah dilakukan seksio sesarea,

tindakan histerektomia perlu dipertimbangkan. Menjelang saat pengakhiran

kehamilan ini, kelainan pembekuan darah yang mungkin terdapat harus

diatasi dengan pemberian fibrinogen. (7)

2.8.7 PROGNOSIS

Prognosis ibu tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari

dinding uterus, banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada

tidaknya hipertensi menahun atau pre-eklampsia, tersembunyi tidaknya

perdarahannya, dan jarak waktu antara terjadinya solusio plasenta sampai

pengosongan uterus. (7)

- 31 -

Prognosis janin pada solusio plasenta berat hampir 100% mengalami

kematian. Pada solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung

dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus dan tuanya kehamilan.

Perdarahan yang lebih dari 2000 ml biasanya menyebabkan kematian janin. Pada

kasus solusio plasenta tertentu seksio sesarea dapat mengurangi angka kematian

janin. Sebagaimana pada setiap kasus perdarahan, persediaan darah secukupnya

akan sangat membantu memperbaiki prognosis ibu dan janinnya. (7)

- 32 -

2.8.8 PENANGANAN

(8)

2.9 KOAGULOPATI (KEGAGALAN PEMBEKUAN DARAH)

- 33 -

Koagulopati dapat menjadi penyebab dan akibat perdarahan yang hebat.

Kondisi ini dapat dipicu oleh solusio plasenta, kematian janin dalam uterus, eklampsia,

emboli air ketuban, dan banyak penyebab lain. Gambaran klinisnya bervariasi mulai

dari perdarahan hebat, dengan atau tanpa komplikasi trombosis, sampai keadaan klinis

yang stabil yang hanya terdeteksi oleh tes laboratorium. (10)

Catatan: Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, perkembangan

menuju koagulopati dapat dicegah jika volume darah dipulihkan segera dengan cairan

infus (NaCl atau Ringer Laktat). (10)

Tangani kemungkinan penyebab kegagalan pembekuan ini:

solusio plasenta

eklampsia

Gunakan produk darah untuk mengontrol perdarahan:

Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk

menggantikan faktor pembekuan dan sel darah merah;

Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu

di bawah ini berdasarkan ketersediaannya:

plasma beku segar untuk menggantikan faktor

pembekuan (15 ml/kg bent badan);

sel darah merah packed (atau yang tersedimentasi) untuk

penggantian sel darah merah

kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen

konsentrasi trombosit (jika perdarahan berlanjut dan

trombosit di bawah 20.000). (10)

2.10 RUPTUR UTERI

Perdarahan dapat terjadi intraabdominal atau melalui vagina kecuali jika

kepala janin menutupi rongga panggul. Perdarahan dari ruptura uteri pada ligamentum

latum tidak akan menyebabkan perdarahan intraabdominal(10)

- 34 -

Hematoma pada Ligamentum latum

Ruptur segmen bawah uterus ke ligamentum latum tidak akan

membebaskan darah ke rongga abdomen

Perbaiki kehilangan darah dengan pemberian infus LVN cairan (NaCl 0,9%

atau Ringer Laktat) sebelum tindakan pembedahan.

Lakukan seksio sesarea dan lahirkan placenta segera setelah kondisi stabil.

Jika uterus dapat diperbaiki dengan risiko operasi lebih rendah daripada risiko

pada histerektorni dan ujung ruptura uterus tidak nekrosis lakukan histerorafi.

Tindakan ini akan mengurangi waktu dan kehilangan darah scat histerektomi.

Jika uterus tidak dapat diperbaiki lakukan histerektomi supravaginal, atau

histerektomi total jika didapatkan robekan sampai serviks dan vagina.

Pertimbangkan kontrasepsimantap mengingat risiko ru} intra uteri pada kehamilan

berikut (10)

2.11 PERDARAHAN PADA VASA PREVIA

Perdarahan vasa previa adalah perdarahan yang terjadi saat ketuban pecan,

diikuti perdarahan dari pembuluh darah insersio vilamentosa plasenta dan darah justru

berasal dari janin sendiri.(8)

Kejadian vasa previa sangat jarang seiring dengan jarangnya kejadian insersio

vilamentosa plasenta, yang kebetulan teraba menyilang pada pembukaan serviks.(8)

- 35 -

Sulit ditegakkan dan kebetulan teraba saat melakukan pemeriksaan dalam.

Bila dijumpai pada pembukaan kecil, segera dikirim untuk pemeriksaan dan

terminasi dengan seksio sesarea.

Diferensial diagnosis

harus dibedakan dengan tali pusat terkemuka, yang mungkin teraba saat

melakukan pemeriksaan dalam;

untuk membedakan keduanya, dilakukan perubahan posisi ibu sehingga pada

tali pusat terkemuka akan menghilang, sedangkan pada vasa previa akan tetap

posisinya.

Gejala Minis ("Trigs gejala Minis")

Ketuban pecah

Disertai perdarahan segar (karena berasal dari janin)

Diikuti fetal distress

Tindakan

Pada pembukaan kecil, segera dikirim untuk dilakukan seksio sesarea

dengan indikasi menyelamatkan janin.(8)

- 36 -

BAB III

RINGKASAN

Perdarahan antepartum adalah perdarahan pervagianm setelah 22 minggu

kehamilan. Insidennya 4-5% dari seluruh kehamilan.

Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada

umur kehamilan kurang dari 22 minggu karena biasanya disebabkan factor plasenta,

perdarahan dan plasenta biasanya hebat dan menggangu sirkulasi O2, CO2, dan nutrisi dari

ibu kejanin.

Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasent,

penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi local pada vagian.

Setiap pasien perdarahan antepartum harus dikelola oleh spesialis. Pemeriksaan

dalam merupakan kontraindikasi kecuali dilakukan dikamar operasi dengan perlindungan

infuse atau tranfusi darah. USG sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk

membantu diagnosis. Bila plasenta previa dapat disingkirkan dengan pemeriksaan USG dan

pemeriksaan dengan speculum dapat menyingkirkan kelainan local pada serviks atau vagian

maka kemungkinan solusio plasenta harus dipikirkan dan dipersiapkan penanganannya

dengan seksama.

- 37 -

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Nardho Gunawan. Kebijaksanaan Departemen Kesehatan RI dalam upaya

menurunkan kematian maternal. Simposium Kemajuan Pelayanan Obstetri 1.

Semarang: 13a dan Penerbit UNDIP, 2004, 1-2

2. Soejoenoes A. Morbiditas maternal dan perinatal. Pelatihan Gawat Darurat Perinatal.

Semarang: Badan Penerbit UNDIP, 2001: 1-4

3. Bagian Obstetric dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNPAD Bandung. Obstetric

Patologi. Bandung: elstar offset, 2000, 110-27

4. Mochtar BA, Praptohardjo U. Kedaruratan dalam kebidanan karena perdarahan.

Symposium Kemajuan Obstetri II. Semarang: Balai penerbit UNDIP, 2004; 9-13

5. Granger K, Pattison N. Vaginal Bleeding in Pregnancy. J, Obst & Gynaec 1994, 20,

14-6

6. Rambulangi J. Penatalaksanaan Perdarahan Antepartum. Dexamedia 2005, 8:21-23

7. Sarwono. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo 2011

8. Bagus Ida. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi. Penerbit Buku

Kedokteran Edisi II

9. Norwitz Errol. At a Glance Obstetri & Ginekologi Edisi II

10. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta, 2007

- 38 -