ập nhậtĐiềutrịtănghuyết

Cập nhật Điều trị Tăng Huyết Áp

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng; FACC. FESC.

Tổng thư ký – Hội Tim Mạch Học Việt Nam

Trưởng Đơn Vị TMCT – Viện Tim Mạch

Câu hỏi 1

(1)Bệnh nhân Nam 85 tuổi HA: 145/70 mmHg; (2) bệnh nhân nam 47 tuổi holter HA lúc 3 giờ sáng130/80 mmHg; (3) BN nữ 57 tuổi HA 140/80 mmHg

Câu hỏi: lựa chọn phương án đúng nhất, BN bị THA là:

1. BN 1

2. BN 2

3. BN 3

4. Tất cả các bệnh nhân

Câu hỏi 2

Bệnh nhân Nam 80 tuổi, không bị THA, ĐTĐ vàYTNC nào khác; HA: 150/90 mmHg, thái độ điềutrị là:

1. Cho thuốc lợi tiểu liều thấp

2. Cho chẹn kênh calci

3. Chỉ điều chỉnh lối sống, không cho thuốc

4. Cho phối hợp CCB và ƯCMC

Câu hỏi 3

Bệnh nhân Nam 50 tuổi, ĐTĐ type 2 và bệnhĐMV; HA: 150/90 mmHg, đích điều trị là

1. Giữ nguyên

2. 140/90 mmHg

3. 140/85

4. 130/80

Câu hỏi 4

Bệnh nhân Nam 50 tuổi, ĐTĐ type 2 và bệnhĐMV; HA: 150/90 mmHg, thuốc điều trị nên ưutiên lựa ƯCM để điều trị THA

1. CCB

2. Lợi tiểu

3. Chẹn beta

4. ƯCMC

Sự phát triển các khuyến cáo về THA

8

Các khuyến cáo về điều trị THA theo thờigian và các khu vực

Quốc gia /

Vùng 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Hoa Kỳ

EU

Vương

quốc Anh

Trung Quốc

Nhật Bản

Hàn Quốc

Đài Loan

Canada

Trên toàn

thế giới

Cập nhật trong 2 năm tới

Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8

JNC7

NICE

ESH/ESC

JNC8

Trước đây chờ hướng dẫn điều trị tăng huyết áp JNC8

ISHIB CHEP

ADAKDIGO

Vấn đề cơ bản của các khuyến cáo

• Điều trị THA để làm gì?

• Khi nào cho thuốc?

• Đích điều trị với số HA?

• Thuốc gì?? Như thế nào???

• Phối hợp thuốc?

• Một số tình huống đặc biệt?

Điều trị THA để làm gì??

• Không phải chỉ để hạ con số huyết áp

• Làm giảm các biến cố liênquan đến THA

Lợi ích của điều trị hạ huyết áp trong

cộng đồng

Reduction in SBP(mmHg)

% Reduction in Mortality

Stroke CHD Total

2 -6 -4 -3

3 -8 -5 -4

5 -14 -9 -7

Adapted from Whelton, PK et al. JAMA 2002;288:1882-1888

AfterIntervention

BeforeIntervention

Reduction in BPPre

vale

nce

%

KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ???

Định nghĩa về THA (ESC 2013)

Phân độ THA dựa trên số đo HA (mmHg) (ESC 2013)

Phân độ

Tối ưu

Bình thường

BT - Cao

THA Độ 1

THA Độ 3

THA độ 3

THA tâm thu đơn độc

HA tâm thu

<120

120 - 129

130 - 139

140 - 159

160 - 179

≥180

≥140

và

và/hoặc

và/hoặc

và/hoặc

và/hoặc

và/hoặc

và

HA tâm trương

<80

80 - 84

85 - 89

90 - 99

100 - 109

≥110

<90

The BP category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic. Isolated systolichypertension should be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated.

Khi nào bắt đầu cho thuốc điều trị(dựa trên số huyết áp và nguy cơ của bệnh nhân)

Các nhóm “JNC -8” 2014 ESC/ESH 2013 CHEP 2014

Nhóm chung > 18 tuổi- Chưa có biến chứng- Nguy cơ cao, B/C

140/90140/90

160/100140/90

160/100140/90

Nhóm tuổi cao- > 60- > 80

150/90160/90 160/NA

ĐTĐ 140/90 140/85 130/80

Bệnh Thận Mạn tính 140/90 140/90 140/90

Phân tầng nguy cơ tim mạch để định hướngtiếp cận điều trị bệnh nhân THA

2013 ESH/ESC Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp

Khởi đầu từ cách thay đổi lối sốngvà điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân THA

Các hướng dẫn về bệnh THA ESH/ESC 2013

Các nhân tố nguy cơ khác, các tổn thương cơ quan hoặc bệnh không có

triệu chứng bệnh

Huyết áp (mmHg)

Tiền cao huyết áp SBP 130-139

Hoặc DBP 85-89

Cấp I HT SBP 140-159

Hoặc DBP 90-99

Cấp II HT SBP 160-179

Hoặc DBP 100-109

Cấp III HT SBP ≥180

Hoặc DBP ≥110

Không có nhân tố nguy cơ khác Không có can thiệp huyết áp

Thay đổi lối sống trong vài tháng

Sau đó bổ sung thuốc BP mục tiêu <140/90

Thay đổi lối sống trong vài tuần


Thay đổi lối sống

Dùng thuốc BP tức thời mục tiêu <140/90

1-2 nhân tố nguy cơ Thay đổi lối sống

Không có can thiệp huyết áp







≥3 nhân tố nguy cơ Thay đổi lối sống








Bệnh nghề nghiệp, bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc tiểu đường




Dùng thuốc BP mục tiêu <140/90


Dùng huốc BP mục tiêu <140/90



Bệnh tim mạch triệu chứng, bệnh thận mạn giai đoạn ≥4, tiểu đường kèm bệnh nghề nghiệp/nhân tố nguy cơ




Dùng thuốc BP mục tiêu <140/90


Dùng huốc BP mục tiêu <140/90



ĐÍCH ĐIỀU TRỊ ???

Đích điều trị THA theo các khuyến cáo

Đích điều trị ởn bệnh nhân THA chung, ở người cao tuổi, suy thận

Tất cả các hiệp hội

• ACC 14; AHA/ISH; ESH 13 (no Pro); KDIGO (no Pro)

• ESC 13: 130/90mmHg (protein niệu)

• KDIGO 12 : < 130/80 (Pro)

• ACC/AHA/ISH 2014 > 60 tuổi• ESH 2013; NICE 2011; CHEP

2014 > 80 tuổi

Đích điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ vẫn còn nhiều bàn cãi???

Đích điều trị THA ở người lớn tuổi

• Ở tuổi ≥ 65, có một nghiên cứu chứng minh lợi ích khi hạ huyết áp SBP đến 150-140 mmHg (IA)

• Có một nghiên cứu cũng chứng minh bằng chứng ở tuổi ≥ 80 (HYVET), với BN có thể trạng/tinh thần tốt (IB)

• SBP < 140 mmHg là đích có thể cân nhắc cho bệnh nhân lứa tuổi 65-79 (một số NC quan sát) (IIbC)

• Với bệnh nhân quá già yếu, đích hạ huyết áp cần phù hợp với dung nạp từng lứa tuổi (IIbC)

23N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98.

Nghiên cứu HYVET (đích điều trị HATT <150

mmHg)

LỰA CHỌN THUỐC GÌ? NHƯ THẾ NÀO?

Sự phát triển các thuốc điều trị THA

Eplerenone1995CCB

Amlodipine 1992

‐Blockersβ‐Blockers

DRI Aliskiren2007

ARBs1994/95

ReserpineACE inhibitors

1981CCB

Verapamil 1963Thiazides

1958RauwolfiaAlkaloids

Düsing, Expert Rev. Clin. Pharmacol. 3: 739, 2010

Lựa chọn thuốc gì???

• Thuốc hạ huyết áp là cần thiết cho đại đa sốbệnh nhân THA

• Các thuốc nhóm chính có hiệu quả hạ HA vàlâm sàng tương tự nhau

• “Mặc dù có một vài nghiên cứu tổng hợp chothấy một nhóm thuốc nào đó có vượt trội so với các nhóm khác, tuy nhiên sự vượt trội nàycó liên quan đến bias của nghiên cứu – Nghiêncứu tổng hợp lớn nhất không cho thấy sự khácbiệt giữa các nhóm”

Lựa chọn thuốc điều trị THA (ESC 2013)

Khuyến cáo của ESC/ESH 2013 tái khẳng định 5 nhómthuốc sau là lựa chọn đầu tiên và duy trì trong điều trịTHA với đơn trị liệu hoặc phối hợp giữa chúng (IA)

• Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide)

• Beta-blockers

• Chẹn kênh Calcium

• Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors)

• Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers)

Lựa chọn thuốc điều tri THA – những vấn đề đang được quan tâm

• Nên chọn lợi tiểu nào? HCTZ / Chlorthalidone / Indapamide: tất cả đều có thể

• Thuốc ức chế thụ thể (ARB) và ung thư: không đánglo ngại

• Thuốc beta-blockers: Có thể không phù hợp trongmột số trường hợp nhưng hiệu quả ngang bằng hoặcvượt trội trong một số trường hợp khác -> không cólý do để loại trừ nhóm này khỏi lựa chọn đầu tay

• ACEI vs ARBs: có thể có hiệu quả tương đương vềbảo vệ cơ quan đích trong các nghiên cứu đối đầu

16885 M

Có thứ tự nào ưu tiên trong lựa chọnthuốc (nhóm chung) ?

• Sự phân loại lựa chọn 1st / 2nd / 3rd chỉ là“tưởng tượng”, áp đặt

• Không có thuốc nào là lựa chọn hàng đầuhoặc không phải lựa chọn hàng đầu; tất cả cácthuốc đều có những điểm mạnh/điểm yếu

• Vấn đề là chúng ta cần nắm rõ là thuốc nàođược lựa chọn phù hợp nhất cho đối tượngbệnh nhân nào dựa trên đặc điểm lâm sàng

Cá thể hóa khi lựa chọn thuốc là mộtchiến lược quan trọng

Lựa chọn thuốc điều trị

(CHEP 2014)

Các YT nguy cơ đi kèm ?hoặc

Tổn thương cơ quan đích/Biến chứng?hoặc

Các bệnh lý đi kèm/tình trạng BN?

Điều trị dự trên cá thể

(chỉ định bắt buộc)

YES

Chiến lược điều trị chung

khi không có chỉ định bắt

buộc

NO

Những chống chỉ định và nguy cơ của các thuốc điều trị THA

Các thuốc có thể lựa chọn khi không cóchỉ định bắt buộc

Hiệp hội Thuốc lựa chọn

ACC/AHA/ISH 2014NICE 2011

Lợi tiểu Thiazide; ACEi; ARB; CCB (không da đen)

ESC 2013; CHEP 2014

Lợi tiểu Thiazide; ACEi; ARB; CCB; Betablockers

Các chỉ định cá thể hóa ưu tiên lựachọn thuốc theo ESC 2013

Tổn thương cơquan đích chưa cótr/chứng

Dày thất trái ƯCMC, chẹn kênh calci, ƯCTTXơ vữa ĐM không triệu chứng Chẹn kênh calci, ƯCMCVi đạm niệu ƯCMC, ƯCTTRối loạn chức năng thận ƯCMC, ƯCTT

Biến cốtim mạch trên lâm sàng

TBMMN cũ Bất kỳ thuốc nào hạ HA hiệu quảNMCT cũ Chẹn beta, ƯCMC, ƯCTTĐau thắt ngực Chẹn beta, chẹn kênh calciSuy tim Lợi tiểu, chẹn beta, ƯCMC/ƯCTT,

kháng aldosteronePhình/tách ĐMC Chẹn betaRung nhĩ, phòng biến cố ƯCTT, ƯCMC, chẹn beta, kháng

aldosteroneRung nhĩ, kiểm soát tần số thất Chẹn beta, chẹn kênh calci kô DHPSuy thận giai doạn cuối/Đạm niệu ƯCMC, ƯCTTBệnh ĐM ngoại vi ƯCMC, chẹn kênh calci

Các bệnh lý đặc thù khác

THA tâm thu đơn độc (cao tuổi) Lợi tiểu, chẹn kênh calciHội chứng chuyển hoá ƯCMC, ƯCTT, chẹn kênh calciĐái tháo đường ƯCMC, ƯCTTTHA ở phụ nữ có thai Methyldopa, chẹn beta, chẹn calciNgười da đen Lợi tiểu, chẹn kênh calci

Chiến lược tiếp cận đơn trị liệu hoặc phối hợp thuốc từ đầu

Cần chuyển từ chiền lược ít quyết liệt sang chiến lược điều trị quyết liệt hơn một khi đích HA chưa khống chế được

(IIbC)Lựa chọn giữa

Đơn trị liệu Phối hợp 2 thuốc

Tiếp tục dụng nhóm này với liều tối đa

Kết hợp thêm thuốc

khác liều tối đa

THA nhẹ/ nguy cơ ít

THA nhiều hoặc BN nguy

cơ cao

Thêm thuốc thứ 3

Kết hợp 3 thuốc

với liều tối đa

Tiếp tục phối hợp 2 thuốc trên với liều

tối đa

Chuyến sang phối

hợp khác

Thay sang thuốc nhóm khác

Đơn trị liệu với

liều tối đa

Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013)

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

Điều trị THA theo môt số tình huống đặc biệt

THA áo choàng trắng

Masked Hypertension

Người già

Người trẻ

Phụ nữ

Đái tháo đường

HC chuyển hóa

Ngừng thở khi ngủ

Bệnh thận do ĐTĐ/không do

ĐTĐ

Bệnh mạch não

Bệnh tim TMCB

Xơ vữa ĐM vành / Bệnh ĐM ngoại vi

Rối loạn chức năng tình dục

THA kháng trị

THA ác tính

THA khẩn trương/

Cấp cứu

THA chu phẫu

THA do bệnh lý mạch thận

Cường Aldosteron tiên phát…

Những vấn đề chống chỉ định hoặc lưu ý khi chọn thuốc điều trị THA

Thuốc Chống chỉ định/không nên dùng Lưu ý

Lợi tiêu (thiazides) Gout HC chuyển hóa; rối loạn

dung nạp glucose; có thai;

tăng calci máu; hạ kali máu

Beta-blockers Hen FQ

Block Nhĩ -Thất (grade 2 or 3)

HC chuyển hóa; rối loạn

dung nạp Glucose; bênh

nhân vận động viên thể

thao; COPD (trừ beta-

blockers có tác dụng giãn

mạch)

Chẹn kênh calci(dihydropyridines) Nhịp nhanh; suy tim

Chẹn kênh calci

(verapamil, diltiazem)

A–V block (grade 2 or 3, trifascicular block)

Rối loạn chức năng thất trái nặngSuy tim

Ức chế men chuyển

(ACE inhibitors)

Thai nghén; phù mạch

tăng kali máu; hẹp ĐM thận 2

bên

Nữ giới tuổi mang thai

Ức chế thụ thể (Angiotensinreceptor blockers)

Thai nghén; tăng kali máu;

Hẹp ĐM thận 2 bên

Nữ giới tuổi mang thai

Kháng aldosteron(Mineralocorticoid receptorantagonists)

Suy thận cấp (eGFR <30 mL/min); tăng kali

máu

Lựa chọn thuốc điều trị THA theo một số thể bệnh đi kèm

Tình trạng bệnh đo kèm Thuốc

Tổn thương cơ quan đích không TC

Phì đại thất trái ACE inhibitor, calcium antagonist, ARB

Xơ vữa ĐM không triệu chứng Calcium antagonist, ACE inhibitor

Microalbuminuria ACE inhibitor, ARB

Rối loạn chức năng thận ACE inhibitor, ARB

Có biến cố TM lâm sàng

T/S TBMN Any agent effectively lowering BP

T/S NMCT BB, ACE inhibitor, ARB

Bệnh ĐMV BB, calcium antagonist

Suy tim Diuretic, BB, ACE inhibitor, ARB, mineralocorticoid receptor antagonists

Tách thành ĐMC BB

Phòng rung nhĩ Consider ARB, ACE inhibitor, BB or mineralocorticoid receptor antagonist

Giảm tần số thất ở BN rung nhĩ BB, non-dihydropyridine calcium antagonist

Bện thận GĐ cuối/proteinuria ACE inhibitor, ARB

Bệnh ĐM ngoại vi ACE inhibitor, calcium antagonist

Tình trạng khác

THA tâm thu đơn độc (già) Diuretic, calcium antagonist

HC chuyển hóa ACE inhibitor, ARB, calcium antagonist

ĐTĐ ACE inhibitor, ARB

Có thai Methyldopa, BB, calcium antagonist

Da đen Diuretic, calcium antagonist

Điều trịTHA ở BN ĐTĐ

Khuyến cáo 2007 ESH/ESC:Ngưỡng điều trị / đích điều trị (mmHg)

General hypertensive

population

≥ 140/90

< 140/90

(and lower if tolerated)

High / very high CV risk

patients

(CAD, cerebrovasc.

disease / DM / Renal

disease)

≥ 130/85

< 130/80

Threshold

Goal

Threshold / Goal identical in the elderly (up to 80 yrs of age)

14253 M

145 143145141

Thực tế điều trị đạt được về HA ở BN ĐTĐ

110

120

150

140

130

HOT

SHEP

UKPDS Syst-Eur

Micro-HOPEPROGRESS HT NT

ADVANCE ABCD RENAAL IDNT ACCORD

IR AM

145148

155 154

143

162

144 144

134

144

153

134

143

134

119

SBP (mmHg)170

160

140

132

139 140

Adapted from Mancia et al. J Hypertens 2009; 27: 2121-21

137138

128

Control group

Benefit

Partial benefit

No benefit

Mức đạt được HA tối đa (SBP) và giảm các biến cố tim mạch do điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

Zanchetti A Eur Heart J 2010;31:2837-2840

CV mortality/1000 pt yrs

All stroke/1000 pt yrs

All MI/1000 pt yrs

Major CV events/1000 pt yrs

Mean SBP Mean DBP

HOT Study: Estimated incidence of CV events in relation to BP

Lancet 1998;351:1755-62

Circulation 2011;123:2799-2810

Kết quả nghiên cứu

PUBMED, EMBASE, and CENTRAL searches forrandomized clinical trials (RCTs), from 1965 untilOctober 2010, of antihypertensive therapy in patientswith type-2 diabetes or IFG/IGT, enrolling at least 100patients, with achieved systolic pressure of ≤135 mmHg in the “intensive BP control” group and ≤140 mmHg in the “standard BP control” group with follow-upfor at least 1 year and evaluating macro- ormicrovascular events.

Further stratification was done in the intensive groupinto a “less intensive”(>130 mm Hg but ≤135 mm Hg)and a “more intensive” (≤130 mm Hg) groups.

Circulation 2011;123:2799-

Circulation 2011; 123: 2799-2810


Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ (ESC 2013)

Tất cả các nhóm thuốc đều có thể dùng được –tuy vậy, nhóm ức chế hệ RAS blockers nên được lựa chọn, đặc biệt ở bệnh nhân đã có proteinuriahoặc microalbuminuria (IA)

Kết hợp cùng một lúc 2 thuốc ức chế RAS là không được khuyến cáo và nên tránh ở bệnh nhân ĐTĐ(IIIB)

18517 M


Một số điểm chú ý điều trị THA ở BN ĐTĐ

Bắt đầu cho thuốc khi HATĐ ≥ 140 mmHg

Đích điều trị HA < 140/85 mmHg

Tất cả các nhóm thuốc có thể dùng được

Kết hợp thuốc thường cần thiết trong đa số trường hợp

Các thuốc ức chế RAS nên được lựa chọn/là một thành

phần nên có khi kết hợp

- Giảm protein niệu

- Bảo vệ tiên pháp và thứ phát thận

Không kết hợp 2 loại ức chế RAS

18518 M


Một số lưu ý khác

Thường THA mức độ cao/ THA ẩn dấu cũng không hiếm gặp

Gia tăng nguy cơ biến chứng tim mạch

Lợi ích điều trị THA rất rõ rệt trong việc bảo vệ các biến cố

mạch lớn và thận

Chưa rõ hiệu quả điều trị hạ huyết áp trên các bệnh lý võng

mạc hoặc biến chứng thần kinh (several studies)

18512 M

Không có bằng chứng rõ cho việc bắt đầu điều trị khi SBP < 140 mmHg

Đích điều trị với SBP < 130 mmHg liên quan đến

giảm proteinuria / microalbuminuria, nhưng không

giảm biến cố tim mạch và chậm suy thận

Lợi ích điều trị được cộng hưởng khi cho điều trị thêm với statin

Không kết luận được lợi ích điều trị thường quy kèm

với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu


Một số vấn đề khác

Conclusions

A clear benefit of aspirin in the primary prevention of major CVevents in people with diabetes remains unproved. Sex may be animportant effect modifier. Toxicity is to be explored further.

BMJ 2009;339:b4531 doi: 10.1136/bmj.b4531

Treatment strategies in patients with diabetes


Người cao tuổi

SB

P (

mm

Hg

)

Đích HATĐ đạt được và lợi ích ở người cao tuổi

Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27: 923-

BP

BenefitPartial benefit

OS HDFP AUS MRC FEV

Uncomplicated HT HT in the elderly

EW

PL

Active

SHEP MRC S. China SCOPE

CW STOP S. Eur HYVET JATOS

BP

Benefit

Partial benefit

No benefit

Blood pressure separation

15 mmHg

Median follow-up 1.8 years

6 mmHg

No

.o

fev

ents

per

10

0p

ati

ents

Tử suất và bệnh suất trong nghiên cứu HYVET

NEJM March 31, 2008

Fatal strokeAll stroke

0 41 2 3

Follow-up (yr)0 41 2 3

Follow-up (yr)

7

6

8

4

5

0

10

20

3

2

1

0

30

0

3

2

1

5

4

6

5

4

3

2

1

0

7

Placebo

Active treatment

-30%-39%

-21%

-64%p < 0.0001 p = 0.019

p = 0.055

Heart failure

p = 0.046

Total mortality

HYVET – Hạn chế

Hầu hết BN tuổi vừa trên 80

Thời gian theo dõi ngắn (TB 1.8 năm )

Bệnh nhân ít có tiền sử bị biến cố TM/ các bệnh đi kèm (có sự bias lựa chọn bệnh)

Chưa rõ đích HA điều trị tối ưu

Mặc dù sự dung nạp trong nghiên cứu này tốt hơn mong đợi, vấn đề đáp ứng quá mức với thuốc huyết áp ở người có tuổi rất thay đổi và cần lưu ý

Evidence

Class Level

I A

IIb C

Khuyến cáo điều trị THA ở người cao tuổi


Ở người cao tuổi bị THA, thuốc điều trị THA được khuyến cáo

Khi HATĐ ≥ 160 mmHg

Có thể cân nhắc (người < 80 tuổi) nếu HATĐ 140-159 mmHg, việc điều trị được dung nạp tốt


Target SBP Values in the Elderly

Post-hoc evidence that reducing SBP to < 140

mmHg is beneficial from trials (INVEST /

VALUE / ONTARGET / FEVER, etc) largely

based on elderly patients

Chiến lược điều trị THA ở người cao tuổi


Điều trị THA ở bệnh nhân có kèm theo bệnh tim mạch/ĐMV


Recommendations Class a Level b Ref. CỞ BN THA cókèm bệnh ĐMV , đích HATĐ <140 mmHg cần được cân nhắc

IIa B 141, 265Ở BN THA mới bị NMCT cấp beta-blockers nên được lựa chọn. Những BN bị bệnh ĐMV kháccác loại thuốc hạ HA đều có thể chọn, nhưng beta-blockers và calcium antagonists được ưu tiên hơn, vì làm giảm triệu chứng đau ngực tốt hơn.

I A 284

Lợi tiểu, beta-blockers,ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, và/hoặc mineralocorticoid receptor antagonists được chỉ định ở bệnh nhân THA có suy tim, giảm chức năng thất trái I A 411

In patients with heart failure and preserved EF, there is no evidence that antihypertensive therapyper se or any particular drug, is beneficial. However, in these patients, as well as in patientswith hypertension and systolic dysfunction, lowering SBP to around 140 mmHg should be considered.Treatment guided by relief of symptoms (congestion with diuretics, high heart rate withbeta-blockers, etc.) should also be considered.

IIa C -

ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers (and beta-blockers and mineralocorticoid receptor antagonists if heart failure coexists) should be considered as antihypertensive agents in patients at risk of new or recurrent atrial fibrillation.

IIa C -

It is recommended that all patients with LVH receive antihypertensive agents.I B 458

In patients with LVH, initiation of treatment with one of the agents that have shown a greater ability to regress LVH should be considered, i.e.ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers and calciumantagonists.

IIa B 580

Điều trị THA ở bệnh nhân tai biến đột quỵ não


Recommendations Class a Level b Ref. CIt is not recommended to intervene with BP-lowering therapyduring the first week after acute stroke irrespective of BP level,although clinical judgement should be used in the face of very high SBP values.

III B544, 545

Antihypertensive treatment is recommended in hypertensive patients with a history of stroke or TIA, even when initial SBPis in the 140–159 mmHg range.

I B280, 296

In hypertensive patients with a history of stroke or TIA, a SBPgoal of <140 mmHg should be considered. IIa B

280, 296, 297

In elderly hypertensives with previous stroke or TIA, SBP valuesfor intervention and goal may be considered to be somewhathigher.

IIb B141, 265

All drug regimens are recommended for stroke prevention,provided that BP is effectively reduced. I A

284

18513 M

BP threshold and target ≥ 140/90 mmHg and < 140/90 mmHg,respectively

No evidence of additional benefit for targets < 130 mmHgSBP

No evidence of protection by initiating treatment in the high

normal BP range

All antihypertensive drugs acceptable

CAs suggested as more effective, but large cerebrovascularprotective effects also reported for ARB / Diuretic / Diuretic +ACEI


Điều trị THA BN có TS TBMN

18514 M

Importance of raised BP for risk of cognitive decline /vascular dementia clear

Beneficial effects of antihypertensive treatment

inconclusive

-Short FU?

-Evaluation problems?

WMLs associated with cognitive decline / dementia but

their modification by antihypertensive treatment largelyunknown

Prevention of WM hyperintensities by BP reduction

reported in a small observational study from PROGRESS

Vấn đề suy giảm nhận thức/sa sút trí tuệ thoái hóa

chất trắng (WMLs) và điều trị THA

Điều trị THA ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính

Recommendations Class a Level b Ref. CLowering SBP to <140 mmHg should be considered.

IIa B 303, 313

When overt proteinuria is present, SBP values <130 mmHg may beconsidered, provided that changes in eGFR are monitored. IIb B 307, 308,

313

RAS blockers are more effective in reducing albuminuria than other antihypertensive agents, and are indicated in hypertensive patients in the presence of microalbuminuria or overt proteinuria.

I A 513, 537

Reaching BP goals usually requires combination therapy, and it is ecommended to combine RAS blockers with other antihypertensive agents.

I A 446

Combination of two RAS blockers, though potentially more effective inreducing proteinuria, is not recommended. III A 331, 433,

463

Aldosterone antagonists cannot be recommended in CKD, especiallyin combination with a RAS blocker, because of the risk of excessivereduction in renal function and of hyperkalaemia.

III C -

Điều trị THA ở phụ nữ/có thaiRecommendations Class a Level b Ref. CHormone therapy and selective oestrogen receptor modulators are notrecommended and should not be used for primary or secondaryprevention of CVD. If treatment of younger perimenopausal women is considered for severe menopausal symptoms, the benefits should be weighed against potential risks.

III A 495, 496

Drug treatment of severe hypertension in pregnancy (SBP >160 mmHgor DBP >110 mmHg) is recommended. I C -

Drug treatment may also be considered in pregnant women withpersistent elevation of BP ≥150/95 mmHg, and in those with BP ≥140/90mmHg in the presence of gestational hypertension, subclinical OD or symptoms.

IIb C -

In women at high risk of pre-eclampsia, provided they are at low risk ofgastrointestinal haemorrhage, treatment with low dose aspirin from 12 weeks until delivery may be considered.

IIb B 503, 504, 505

In women with child-bearing potential RAS blockers are not recommended and should be avoided. III C -

Methyldopa, labetolol and nifedipine should be considered preferentialantihypertensive drugs in pregnancy. Intravenous labetolol or infusion of nitroprusside should be considered in case of emergency (pre-eclampsia).

IIa B 498

Điều trị THA “Áo choàng trắng” và THA “che dấu”

Recommendations Class a Level b

In white-coat hypertensives without additional risk factors,therapeutic intervention should be considered to be limitedto lifestyle changes only, but this decision should beaccompanied by a close follow-up.

IIa C

In white-coat hypertensives with a higher CV risk becauseof metabolic derangements or asymptomatic OD, drugtreatment may be considered in addition to lifestylechanges.

IIb C

In masked hypertension, both lifestyle measures andantihypertensive drug treatment should be considered,because this type of hypertension has been consistently found to have a CV hypertension.

IIa C

Điều trị THA kháng trị Recommendations Class a Level b Ref. CIn resistant hypertensive patients it is recommended that physicians check whether the drugs included in the existing multiple drug regimenhave any BP lowering effect, and withdraw them if their effect is absentor minimal.

I C -

Mineralocorticoid receptor antagonists, amiloride, and the alpha-1-blocker doxazosin should be considered, if no contraindication exists. IIa B 604, 606,

607, 608

In case of ineffectiveness of drug treatment invasive procedures suchas renal denervation and baroreceptor stimulation may be considered.

IIb C -

Until more evidence is available on the long-term efficacy and safetyof renal denervation and baroreceptor stimulation, it is recommended that these procedures remain in the hands ofexperienced operators and diagnosis and follow-up restricted tohypertension centers.

I C -

It is recommended that the invasive approaches are considered onlyfor truly resistant hypertensive patients, with clinic values ≥160 mmHg SBP or ≥110 mmHg DBP and with BP elevation confirmed byABPM.

I C -

Điều trị THA kháng trị

Thanks!

ập nhậtĐiềutrịtănghuyết

Documents