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NUOVE INDICAZIONI DI TRATTAMENTO NELLA TRAUMATOLOGIA GERIATRICA
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OBIETTIVI DELL’OSTEOSINTESI
1. Riduzione e fissazione della frattura per ristabilire il profilo anatomico e ridare una corretta funzionalità dopo il trattamento
2. Adeguata stabilità dell’impianto3. Conservazione dell’apporto ematico ai
tessuti molli e all’osso4. Precoce e sicura mobilizzazione
dell’articolazione interessata
Müller ME, Allgöwer M, Willenegger H Technique of Internal Fixation of Fractures (1965)
OBIETTIVI DELL’OSTEOSINTESI NEL PAZIENTE ANZIANO
I quattro principi cardine AO devono essere perseguiti per poter ottenere una
mobilizzazione precoce e ridurre al minimo i danni derivanti da una prolungata
immobilizzazione e dall’ allettamento
Franck WM et al The problematic nature of fracturesin the geriatric patient 2005, MMW Fortschr Med
Hoenig H et al Geriatric rehabilitation: state of the art 1997, J Am Geriatr Soc
Cameron ID Rehabilitation and older people 2002, Med J Aust
Wells JL et al State of the art in geriatric rehabilitation2003, Arch Phys Med Rehabil
SCELTA DEL TRATTAMENTO
Nell’anziano l’obiettivo principe dev’essere un rapido recupero funzionale
Scelta del miglior compromesso tra sintesi stabile (mobilizzazione precoce e rapidi recuperi
funzionali) e minori rischi peri- e post-operatori
OBIETTIVO RIPRISTINO FUNZIONE
Le nuove tecniche mini-invasive ci aiutano nel periodo
post - operatorio (minori perdite ematiche, recuperi funzionali più rapidi)
MIS - trauma- nell’inchiodamento endomidollare: stesso
razionale delle tecniche tradizionali, ma sfruttamento del concetto di scarsa invasività dei mezzi di sintesi
- nell’osteosintesi con placca: nuovi concetti di fissazione interna, di rispetto del periostio, di riduzione transcutaneadella frattura
NUOVI TRATTAMENTI CON PLACCHE A STABILITA’ ANGOLARE
• Le nuove placche aiutano, soprattutto nel paziente anziano, ad ottenere una precoce mobilizzazione (grazie ad un ancoraggio sicuro delle viti alla placca si ha minor rischio di fallimento dell’impianto per mobilizzazioni delle stesse)
• Hanno il vantaggio di poter essere utilizzate sia con tecnica tradizionale che con tecnica MIPO
Pace A. Base scientifica ed evoluzione della sintesi interna extramidollare 2003, Aggiorn Club Ital Osteosint; 9: 16 – 26
RIDUZIONE E FISSAZIONE DELLA FRATTURA PER RISTABILIRE IL
PROFILO ANATOMICO
PLACCHE TRADIZIONALI
Necessità di modellare la placca alla forma
dell’osso con precisione
PLACCHE A STABILITA’ANGOLARE
La riduzione non dipende dalla forma della placca
Possibilità di riduzione indiretta della frattura e
di posizionamento percutaneo
Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP2003, 1997, Injury, Vol. 34, Suppl.2: B31 – 42
POSIZIONAMENTO PERCUTANEO
ADEGUATA STABILITÀDELL’IMPIANTO
PLACCHE TRADIZIONALI
L’attrito (contatto placca-osso) determina la stabilità dei
frammenti di frattura. Indispensabile risulta una robusta tenuta bicorticale
delle viti
PLACCHE A STABILITA’ANGOLARE
La tenuta dell’impianto è data dal bloccaggio delle viti nella placca, che crea un sistema
di stabilità a ponte.La “presa” bicorticale delle
viti nell’osso non è piùindispensabile
(vantaggi nell’osso porotico)
Pace A. Base scientifica ed evoluzione della sintesi interna extramidollare2003, Aggiorn Club Ital Osteosint; 9: 16 – 26
CONSERVAZIONE DELL’APPORTO EMATICO AI TESSUTI MOLLI E ALL’OSSO
PLACCHE TRADIZIONALI
La placca esercita una forte compressione sul periostio ostacolando la
vascolarizzazione
PLACCHE A STABILITA’ANGOLARE
Maggior rispetto della vascolarizzazione
periostale in quanto la placca non è a contatto
diretto con l’osso.
Farouk O. et al., Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminaryresults of a cadaver injection study. 1997, Injury, Vol. 28, Suppl.1: A7 – 12
CONSERVAZIONE DELL’APPORTO EMATICO AI TESSUTI MOLLI E ALL’OSSO
INTERFACCIA IMPIANTO – OSSO
La vascolarizzazione dell’osso risulta
danneggiata nell’area immediatamente sotto la placca, e questo è
spesso causa di ritardi del processo
riparativo
Monney G. et al Studi sulla vascolarizzazione dopo osteosintesi con placche DCP e LC-DCP1991, Injury, Vol. 22, Suppl.1: 17-18 Gautier E. et al Porosity and remodeling of plated bone after internal fixation:results of stress shielding or vascular damage? 1984, Amsterdam: Elsevier Science Publishers: 195-200
PRECOCE E SICURA MOBILIZZAZIONE DELL’ARTICOLAZIONE INTERESSATA
PLACCHE TRADIZIONALI
Il carico postoperatorio può portare alla perdita della riduzione, perché
le viti, non essendo bloccate alla placca, non si oppongono
all’effetto del carico e si possono mobilizzare
PLACCHE A STABILITA’ANGOLARE
L’effetto del carico si distribuisce a ponte sul montaggio viti-placca.
Minimo rischio di perdita della riduzione in
particolare nell’osso porotico
LE FRATTURE NEL PAZIENTE ANZIANO
• Fratture del collo femorale• Fratture dell’epifisi distale di radio• Fratture dell’estremo prossimale di omero• Fratture distali di gamba• Fratture di bacino• Fratture vertebrali
Baron JA et al., Basic epidemiology of fractures of the upper and lower limb amongAmericans over 65 years of age. 1996, Epidemiology, Vol. 7: 612-18
Barret JA et al., Fracture risk in the U.S. medicare population. 1999, J Clin Epidemiol, Vol. 52, n.3: 243-249
+
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FRATTURE DELL’ESTREMO PROSSIMALE DI OMERO
• Rappresentano il 5% di tutte le fratture
• L’incidenza maggiore si ha in donne > 70 aa
• Nella maggior parte dei casi sono dovute a traumatismi diretti
Comprendono:
• Fratture della testa
• Fratture comprese tra il collo chirurgico dell’omero e l’inserzione
distale del deltoide
FRATTURE DELL’ESTREMO PROSSIMALE DI OMERO
SCELTA DEL TRATTAMENTO
Deve tenere conto dell’età e delle aspettative del paziente, delle condizioni generali del paziente,
del tipo di frattura.• Conservativo• Osteosintesi “a minima” con fili• Osteosintesi con placca• Inchiodamento endomidollare• Sintesi mediante fissazione esterna• Protesizzazione
VANTAGGI DELLA OSTEOSINTESI CON PLACCA A
STABILITA’ ANGOLARE
• Via chirurgica (deltoidea – pettorale) poco traumatica
• Utilizzo di un mezzo di sintesi poco invasivo
• Il fissaggio delle viti alla placca ne impedisce la mobilizzazione nell’osso porotico
CONTROLLO POSTOPERATORIO
CONTROLLO POSTOPERATORIOA 21 giorni dall’intervento
FRATTURE DELL’EPIFISI DISTALE DI RADIO
• Tipiche dell’età• Frequenza massima nelle donne in età
post-menopausale• Generalmente conseguenti a caduta sulla
mano in iperestensione o iperflessione
SCELTA DEL TRATTAMENTO
• Trattamento incruento (riduzione + gesso)
• Riduzione e sintesi con fili di K (+ gesso)
• ORIF con placca e viti
SCELTA DEL TRATTAMENTO• Trattamento incruento
(riduzione + gesso)
• Riduzione e sintesi con fili di K (+ gesso)
• ORIF con placca e viti
5 settimane di immobilizzazione in apparecchio gessato
SCELTA DEL TRATTAMENTO• Trattamento incruento
(riduzione + gesso)
• Riduzione e sintesi con fili di K (+ gesso)
• ORIF con placca e viti
Almeno 4 settimane di immobilizzazione in doccia gessata
SCELTA DEL TRATTAMENTO
• Trattamento incruento (riduzione + gesso)
• Riduzione e sintesi con fili di K (+ gesso)
• ORIF con placca e viti
Ripresa della mobilità alla guarigione della ferita
SCELTA DEL TRATTAMENTO
Nelle fratture di polso deve essere sempre valutata con
attenzione la richiesta funzionale del paziente.
In considerazione infatti della buon tolleranza del
trattamento in app. gessato questi, in associazione al
trattamento percutaneo con fili, rappresenta ancora il
trattamento ideale nel paziente anziano.
FRATTURE DEL COLLO DEL FEMORE
Vascolarizzazione Capsula e legamenti
FRATTURE DEL COLLO DEL FEMORE
• Fratture oblique in basso:instabili
• Fratture orizzontali:più stabili
Fratture tipichedell’anziano
CLASSIFICAZIONE SECONDO GARDEN
I
IV
II
III
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
Il trattamento ortopedico è possibile solo nelle fratture di Stadio I …
… ma necessita di una prolungata immobilizzazione!!
SINTESI TRADIZIONALE CON VITI
Per un ottima stabilità sono generalmente
necessarie 3 viti di sintesi
VANTAGGI DELLA SINTESI CON VITI CANULATE
• Trattamento mini invasivo• Posizionamento percutaneo delle viti• Minime perdite ematiche nel
postoperatorio• Mobilizzazione precoce fuori carico
SVANTAGGI DELLA SINTESI CON VITI CANULATE
• Prolungato periodo di astensione dal carico
• Rischio di necrosi cefalica
SINTESI TRADIZIONALE CON LAMA E VITE – PLACCA
Lama placca AO Chiodo placca Vite placca DHS
VANTAGGI DELLA SINTESI INTERNA
• Possibilità di una mobilizzazione precoce• Concessione del carico e ripresa della
deambulazione più rapide rispetto alla sintesi con viti cannulate
SVANTAGGI DELLA SINTESI INTERNA
Rischio importante di:
Necrosi cefalica
Pseudoartrosi
Coxartrosi post-traumatica
ENDOPROTESIA nostro avviso dovrebbe essere il trattamento di scelta nelle fratture del collo femorale nel paziente anziano:
• Poca invasività grazie ai nuovi strumentari• Durata nel tempo ormai consolidata• Carico immediato (in II giornata dopo
l’intervento)
CEMENTATA O NON CEMENTATA
• In passato al paziente anziano venivano riservate esclusivamente
endoprotesi o artroprotesi cementate
Le endoprotesi non cementate riducono però il rischio della cementazione e permettono
tempi chirurgici più rapidi
FRATTURE TROCANTERICHE
Rappresentano circa il 15% delle fratture nell’anziano
Fratture cervico - trocanteriche
Fratture pertrocanteriche
Fratture trocanteriche – diafisarie
Fratture sotto - trocanteriche
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE TROCANTERICHE
Chiodo Gamma Chiodo PFN A
VANTAGGI DEL NUOVO CHIODO PFN A
• Maggior tenuta primaria della vite cefalica
• Compattamento della porzione cefalica a quella metafisaria
Nell’osso porotico la vite cefalica del chiodoGamma è più spesso causa di fenomeni di
cut out
FRATTURE DELL’ESTREMO DISTALE DI FEMORE
• Le fratture del femore distale rappresentano il 7% delle fratture femorali
• Traumi ad alta energia nei pazienti giovani, traumatismi anche banali nei pazienti anziani con osteoporosi
• 70% casi non sono lesioni isolate
FRATTURE DELL’ESTREMO DISTALE DI FEMORE
Sopracondiliche : 45%
Sopra e intercondiliche : 35% Unicondiliche: 20%
METODICHE DI TRATTAMENTO
• Fino agli anni ’70 prevalenza del trattamento incruento: riduzione incruenta in trazione e contenzione in gesso
TRATTAMENTO INCRUENTO
•Prolungato periodo di immobilizzazione
•Rigidità articolare conseguente al lungo periodo di trazione
•Impossibilità di ricostruire una corretta superficie articolare
TRATTAMENTO CRUENTO
OBIETTIVI
• Ricostruzione anatomica delle superfici articolari
• Ripristino dell‘allineamento rotatorio e assiale• Sintesi stabile dei condili alla diafisi femorale• Rispetto della vascolarizzazione dei tessuti
molli e dell’osso• Riabilitazione funzionale precoce
TRATTAMENTO CRUENTO
METODICHE DI OSTEOSINTESI
• Viti in compressione• Placca condilica a compressione
dinamica (DCS)• Placca di sostegno femorale• Fissazione interna LISS• Inchiodamento endomidollare
retrogrado• Fissazione esterna
LISS
• Tecnica MIPO (Mini Invasive PlateOsteosynthesis)
• Introduzione percutanea della placca sotto il muscolo vasto laterale con aiuto di impugnatura angolata
• Utilizzo di viti autofilettanti (lunghe in metafisi ed epifisi, corte in diafisi) che forniscono stabilità angolare
Less Invasive Stabilazation System
POSIZIONAMENTO SOTTOCUTANEODELLA PLACCA
FRATTURE DISTALI DI GAMBA
• Sono fratture molto frequenti nel soggetto anziano (in particolare le fratture del pilone tibiale)
• Quando avvengono possono diventare un evento drammatico, in particolare per le condizioni cutanee (cute senile)
• In questi casi le tecniche MIPO e le nuove placche a basso profilo sono i punti di forza per un trattamento corretto
OBIETTIVI PRIMARI DA PERSEGUIRE NELLE FRATTURE
DISTALI DI TIBIA
• Riduzione ANATOMICA della superficie articolare
• Minimo danno a carico dei tessuti molli
Rüedi T, Allgöwer M Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint (1969)
ALTRI OBIETTIVI DA PERSEGUIRE
• Adeguata stabilità dell’impianto• Conservazione dell’apporto ematico
ai tessuti molli e all’osso• Precoce e sicura mobilizzazione
dell’articolazione interessata
Müller ME, Allgöwer M, Willenegger HTechnique of Internal Fixation of Fractures (1965)
Fanno fede agli altri principi base AO
RISPETTO DEI TESSUTI MOLLI• Tempistica dell’intervento (entro 10 ore dal
trauma o dopo 10 giorni)• Scelta della corretta via chirurgica• Tecnica MIPO se possibile
VANTAGGI DELLA PLACCA A STABILITA’ ANGOLARE
• Più semplice riduzione della frattura (nuovi strumentari ed utilizzo della placca come riduttore)
• Ripristino del profilo anatomico più facilmente raggiungibile
• Conservazione dell’apporto ematico all’osso (minimo danno periostale)
• Maggior rispetto della vascolarizzazione cutanea (MIPO)
FRATTURE VERTEBRALINELL’ ANZIANO
Uno studio su grandi numeri ha dimostrato che la mortalità nei pazienti sopra i 65 anni affetti da fratture vertebrali osteoporotiche aumenta del 23% rispetto ad una popolazione di controllo.
Kado MD et al Vertebral fractures andmortality in older women: a prospective study,
Arch.Intern.Med
TIPI DI FRATTURAFRATTURE A CUNEO DA COMPRESSIONE:E’ considerata una frattura stabile per l’interessamento soltanto
della colonna anteriore.Una cifosi > 20°-25° (associata a lesione della colonna
posteriore) richiede un trattamento chirurgico.FRATTURE DA SCOPPIO:Nella maggior parte dei casi questa frattura va stabilizzata, per
via posteriore.
Aebi et al. Stabilization of of the lower thoracic and lumbar spine with skeletal fixation, 1997, Spine
FRATTURE BICONCAVE:Frequenti nei crolli osteoporotici.FRATTURE PATOLOGICHEMieloma, metastasi
DISTRIBUZIONE PER PATOLOGIA
Indicazioni di Vertebroplastica in Europa
31%
40%
29%
Fratture Patologicheper Osteoporosi
Tumori Maligni
Tumori Benigni
FRATTURE VERTEBRALI DORSO-LOMBARI NEL PAZIENTE ANZIANO
STABILIINSTABILI
DECOMPRESSIONEE
STABILIZZAZIONE
RECENTINON RECENTI (DOLOROSE)
CONSERVATIVO
RIPOSO A LETTO PER 20 GG + BUSTO
CHIRURGICO
CIFO(ENTRO 6-8 SETT)
VERTEBRO(OLTRE LE 8 SETT)
(TC)(RMN)
CIFO(PRESENZA DI EDEMA)
VERTEBRO(ASSENZA DI EDEMA)
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
• Evoluzione favorevole in 2/3 dei casi- Dolore acuto si risolve in 1-2 mesi
• Refrattarie alla terapia medica 1/3 delle fratturepseudoartrosi-instabilità
DOLORECRONICO
DIFFICILE PREVEDERE LA STORIA NATURALE DI UNA FRATTURA
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
“This study demonstrated a higher rate of subsequentfracture after kyphoplasty compared with naturalhistory data for untreated fractures. Most of these
occurred at an adjacent level within 2 months of the index procedure.”
Fribourg D et al. Incidence of subsequent vertebralfracture after kyphoplasty 2004, Spine
Pazienti con schiacciamenti vertebrali evidenziavano al controllosuccessivo una ulteriore frattura precedemte asintomatica.
Lyritis et al The natural history of of the osteoporoticvertebral fracture 1989, Clinical Rheumatol
TRATTAMENTO CONSERVATIVONEI PAZIENTI ANZIANI
RIPOSO A LETTO per 20 gg
• Terapia medica
• Corsetto gessato
• Busto ortopedico
• Frattura recente
CAMP 35
T8-L5
TRATTAMENTO CONSERVATIVOBUSTO ORTOPEDICO
Busto M-ZT3-L1
STOFFA E STECCHE
L1-S1
PLASTICA
Dorso-Lombare
SOMY, HALO-VESTC2-C6
RT 21C3-T1
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
TERAPIA MEDICA:• Alendronati• Difosfonati• Ranelato di Stronzio
Le terapie mediche funzionano nella fase preclinica riducendoil rischio di frattura, ma non hanno potere curativo sul dolore.
Tonino MD et al Skeletal benefits of alendronate: 7-years treatment of post-menopausal osteoporotic
women 2005, J-Clin. Endocrinol. Metab.
INDICAZIONI:Dolore
Persistente, Localizzato,Severo, Invalidante
VERTEBROPLASTICHE
- Fratture osteoporotiche dolorose- Fratture da osteonecrosi- Dolore associato a lesioni osteolitiche vertebrali- Fratture da compressione- Schiacciamenti vertebrali mutipli- Fratture traumatiche croniche non consolidate
American College of Radiology
CONTROINDICAZIONI:
VERTEBROPLASTICHE
- Fratture stabili e asintomatiche- Miglioramento rapido dopo terapia conservativa- Vertebra plana- Osteomielite- Coaugulopatia grave- Frammenti intracanalari del muro posteriore
American College of Radiology
Vertebroplastica: Procedura -Monopeduncolare
Vertebroplastica: Procedura -Monopeduncolare
Vertebroplastica: Procedura -Bipeduncolare
Vertebroplastica: Procedura -Bipeduncolare
INDICAZIONI:Trattamento di fratture recenti
con riduzione di altezza del soma > 30%
CIFOPLASTICHE
- Fratture osteoporotiche- Fratture metastatiche recenti- Schiacciamenti vertebrali mutiplirecenti (non superiore a 3 livelli)
American College of Radiology
CONTROINDICAZIONI:
• Frattura stabile asintomatica• Fratture non recenti• Vertebra plana• Paziente in miglioramento
con terapia medica• Osteomielite o sepsi• Grave coagulopatia non
correggibile
(American College of Radiology)
CIFOPLASTICHE
CIFOPLASTICHE
• STABILIZZAZIONE MECCANICA della frattura, decompressione del periostio
• Denervazione• Effetto antitumorale ?
– Effetto citotossico– Ipertermia– Ischemia
Non è dimostrato che l’efficacia sia direttamente proporzionale al riempimento della vertebra
MECCANISMO D’AZIONE
Steinmann J et al Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty 2005,Spine Molloy S et al The effect of vertebral body percentage fill on mechanical behavior during percutaneous
vertebroplasty 2003,SpineLibeschener M Biomeccanical efficacity of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of
osteoporotic compression fractures 2001, Spine
TRATTAMENTO POSTOPERATORIO
• Terapia antitromboembolica per 15 giorni
• Ripresa della deambulazione e del carico dal giorno successivo l’intervento
• Rafforzamento isometrico della muscolatura addominale e paravertebrale dalla giornata successiva l’intervento
• Ginnastica di mobilizzazione in flesso-estensione ad 1 mese dall’intervento
VERTEBRO o CIFO ?
La vertebroplastica e la cifoplastica sono metodiche simili confinalità diverse. La prima ha effetto esclusivamente antalgico, laseconda tende anche alla riduzione della frattura e di
conseguenza della cifosi segmentaria.
Garfin et al New technology in spine. Kyphoplasty and Vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic
compression fractures 2001, Spine
CONCLUSIONI
• Il paziente anziano traumatizzato necessita di un rapido ritorno alle
normali attività quotidiane
• Bisogna evitare lunghi periodi di immobilizzazione e lunghi periodi di
ospedalizzazione nei reparti chirurgici
CONCLUSIONI
Il traumatologo deve trovare il miglior compromesso tra una buona osteosintesi e
la possibilità di un rapido recupero funzionale
Nel trattamento del paziente non sempre una “bella radiografia” corrisponde ad un
successo clinico
CONCLUSIONI
Le nuove tecnologie, in particolare le placche a
stabilità angolare, in unione alle nuove tecniche operatorie (MIPO) costituiscono il futuro della traumatologia geriatrica