Antoine DelageMDCM, FRCPC

Institut universitaire de cardiologieet pneumolgie de Québec

Introduction:Quatre questions fondamentales

Un sujet atteint de cancer développe un épanchement pleural:

S’agit-il d’un épanchement néoplasique ou paranéoplasique?Quel est le pronostic de la maladie?Sera-t-il soulagé par le traitement?Quelle est la meilleure option thérapeutique?

Epanchement pleural et cancer:Diagnostic différentiel

Epanchement néoplasiqueÉpanchement paranéoplasique:

Compression ou obstruction bronchiqueMédicamenteux (www.pneumotox.org)ParapneumoniqueEmbolie pulmonaireChylothoraxInsuffisance cardiaque« Trapped lung »« Trapped lung »Trapped lung »

Epanchement pleural et cancer:Thoracentèse en premier lieu

Thoracentèse diagnostique…Transudatif vs exudatifDécompte cellulaireCytologie (sensibilité de 65% pour une ponction, 92% après 2 ponctions)

…et thérapeutique25% de épanchements sont asymptomatiquesDéterminer si l’évacuation de liquide corrige la dyspnée et autres symptômesAttention si plus de 1500 ml à la fois

Epanchement pleural malinSite primaire et fréquence

Dépendant de la tumeur primaire:Survie médiane générale: 3-12 moisPoumon: environ 1 moisSein: 11-15 mois

Facteurs prédictifs:Aucun facteur clinique corréléIndice de Karnofsky relié à la survie dans une étude rétrospective (<30 vs >70)

Epanchement pleural malinPronostic

Options thérapeutiques

Observation:Asymptomatique ou en fin de vie

Thoracentèses répétéesChimiothérapie/ radiothérapiePleurodèse:

Thoracoscopie médicale ou VATSDrain thoracique

Cathéter pleural tunnelisé

Options thérapeutiquesThoracentèses répétitives

Option acceptable pour le patient ayant un mauvais statut de performance ou une survie prédite très courteÉvite l’hospitalisationAcceptable chez les sujets dont l’épanchement se réaccummulelentement (>2-3 mois)

Gros drain (24-32F) vs petit drain (10-14F):

Équivalent dans les études mais gros drain cause plus d’inconfort

Pour pleurodèse via drain thoracique:3 études randomisées comparant drains de calibres gros et petit n’ont démontré aucune différence

Options thérapeutiquesDrainage percutané

Administration d’un agent sclérosant via le drain thoracique ou par thoracoscopiePoudrage vs instillation via drainSi drain en place:

Réexpansion radiologique vs drainage < 150 ml/ jr: équivalent mais durée de séjour plus courte si on se fie à la radiologie

Options thérapeutiquesPleurodèse chimique

Talc (silicate de magnésie)Dose de 5 g diluée dans 50-100 mlCas rapportés d’ARDS et d’hypoxie avec talc non-calibré mais risque moindre avec talc àgrosses particules (> 15 um)Efficacité 81-100% selon études

Bléomycine (60,000U)Moins efficace et plus coûteuse (79% vs 90% dans une étude vs talc)

Tétracycline (750 mg)Probablement moins efficace et plus douloureux

Pleurodèse chimiqueAgents sclérosants

Analgésie: Lidocaïne 3 mg/kg (ad 250 mg) intrapleuraleréduit la douleurAINS pour la douleur post-instillation mais pourrait nuire (études animales)

Pas nécessaire de faire tourner le patientClamper le drain pour une heure après l’administrationEnlever le drain 24-48 h après si peu de drainage

Pleurodèse chimiqueTechnique

Pour confirmer un diagnostic suspectéchez un patient avec un bon état général et cytologie pleurale négativeFaible taux de complicationsSensibilité >90%Peut faire pleurodèse par poudrage avec efficacité 77-100%Pleurectomie est très morbide par contre (19% mortalité périopératoire)

Options thérapeutiquesThoracoscopie

Indication principale:Épanchement récurrent malgré pleurodèse«Trapped lung »

Insertion peut-être faite en ambulatoireDrainage fait au besoin en externe avec système dédiéUtilisée en première intention dans certains centresDésavantage: coût élevé

Options thérapeutiquesCathéters pleuraux tunnelisé

Cathéters pleuraux tunnelisés

Cathéter avant insertion Système de drainage

Cathéters pleuraux tunnelisés

Cathéters pleuraux tunnelisés

Série de 250 patients avec épanchement pleural néoplasiqueSoulagement de la dyspnée dans 88% des sujetsPleurodèse spontanée chez 42,9% après environ 6 semaines

Indications:« Trapped lung »Mauvais statut de performanceÉchec à la pleurodèseVeut éviter l’hospitalisation

Contre-indications:Survie très courte attendueCoagulopathieDermatite radique ou infection au site prévuChylothoraxEmpyème ou épanchement multi-loculé

Cathéters pleuraux tunnelisés

Conclusion

Premier réflexe devant un épanchement chez le sujet atteint de cancer: thoracentèse diagnostique et thérapeutiqueSi réponse symptomatique:

Drainage percutané et pleurodèseThoracoscopie si cytologie négativeCathéter tunnelisé

Le but sera toujours le soulagement de la dyspnée et éviter de prolonger le séjour intra-hospitalier