Martin Gignac, MDCM, FRCPC

Pédopsychiatre

Institut Philippe Pinel de Montréal

Professeur-adjoint de cliniqueUniversité de Montréal

TDAHTDAH

Il était une fois, Phil et Jane Il était une fois, Phil et Jane (1863)(1863)

Phil stop acting like a worm

The table is not a place to squirm

Thus speak the father to his son

Severely say it, not in funBut Phil will not take the

advice He’ll have his way at any

price

Jane was dreaming, looked spaced out

Which made her teacher want to shout

Pay attention, start right now

Keep your ming on task somehow

Your attention flits to every sound

Homework lost and never found

Historique

1930 1937 1950 1968 1980 1987 1994

Amphétamine ADHD

Minimal brain damage Syndrome réaction hyperkinétique

Déficit attention +/- hyperactivité

DSM II DSM III DSMIIII-R DSMIV

Syndrome hyperactif

AD/HD

TDAH: Partage TDAH: Partage UniverselUniversel1 1 !!

1 Faraone S, Sergeant J, Gilberg C, Biederman J. World Psychiatry. June 2003; 2:2

ÉpidémiologieÉpidémiologie

• 6–9% prévalence TDAH chez les enfants

• 70% persistence à l’adolescence

• 50 60% persistence à l’âge adulte

• 4.4% prévalence population adulte¹

(Wender et. al. 2001)1. Kessler RC,. Adler L, Barkley R, et al., The Prevalence And Correlates of Adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication, American Journal Of Psychiatry, April 2006

Coefficient d'héritabilité du TDAHCoefficient d'héritabilité du TDAH

Faraone SV. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000 Nov;39(11):1455-7.Hemminki K, Mutanen P. Mutat Res. 2001 Jan;473(1):11-21; Palmer LJ et al. Eur Respir J. 2001 Apr;17(4):696-702.

Willerman, 1973

Goodman, 1989

Gillis, 1992

Edelbrock, 1992

Schmitz, 1995

Thapar, 1995

Gjone, 1996

Silberg, 1996

Sherman, 1997

Levy, 1997

Nadder, 1998

Hudziak, 2000

TailleSchizophrénie

Contribution génétique moyenne basée sur des études de jumeaux

0 0,2 0,4 0,6 10,76 TDAH Moyenne

Cancer du sein Asthme

Trouble panique

0,3

Facteurs ÉtiologiquesFacteurs Étiologiques

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Exp. Cig.

Exp. R-OH

Exp. Drogue

Poids Nais.

Adv. Psych

SES

Age Nais

QI parents

TDAH parents

TC parents

Facteur Occurrence

TDAH v/s Ctl

TDAH

NeuroanatomieNeurochimie1

Génétique2-4

Facteurs Environmentaux3,5

1. Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998;8:263-271. 2. Hauser P, et al. N Engl J Med 1993;328:997-1001.3. Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998;3:38-41. 4. Swanson JM, et al. Lancet 1998;351:429-433. 5. Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997;41:65-7 6. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-

616.

LésionsSNC6

Pathologie psychobiologique Pathologie psychobiologique de l’attentionde l’attention

• Cortex préfrontal• Circonvolution

cingulaire• Noyau caudé• Cervelet

Thompson et al 2000, Nature 404

Neurobiologie du TDAHNeurobiologie du TDAH

• Castellanos et coll.: étude longitudinale 1991-2001• Atteintes cérébrales rapportées

– Cerveau globalement plus petit que contrôle– Volume du cervelet– Volume des noyaux caudés

• Atteintes persistantes– Cerveau demeure plus petit– Volume cervelet

• Volume matière blanche: traités > non-traités• Conclusion: lésions persistantes dans le temps

mais non-progressives

Castellanos et coll. JAMA. 2002 Oct 9;288(14):1740-8.

Croissance parallèle avec contrôle

Images Cérébrales Images Cérébrales Positron Emision Tomography (PET)Positron Emision Tomography (PET)

Contrôle TDAH

Zametkin et. Al. N Engl J Med. 1990 Nov 15;323(20):1361-6

Stroop Word-Color Interference

Congruent

RED

BLUE

YELLOW

GREEN

Incongruent

RED

BLUE

YELLOW

GREEN

Stroop Activation

R LR L

Activités d’ACC & MPH

MPH: Sem 6:

Baseline: Sem 0 6.0

4.0

2.0

0

-2.0 1 2

141

61

81

101

121

141

161

181

201

221

241

261

1 21

41

61

81

101

121

141

161

181

201

221

241

261

6.0

4.0

2.0

0

-2.0

dACC % Change = 0.62%

dACC % Change = 0.98%

Bilateral Insula

Adultes TDAH:Baseline Scan, sans medication

Cingulaire Antérieur

TDAHTDAH

Cortex cingulaire antérieur : • L’attention sélective est modulée par une boucle cortico-striato-thalamico-corticale émergeant du cortex cingulaire dorsal antérieur (CCA) qui se projette au bas du striatum, puis au thalamus avant de retourner au CCA.

•TDAH : Incapacité de diriger l’attention (traitement de l’information inefficace dans cette région du cerveau, incluant ses projections CSTC)

• Patients avec TDAH : Incapable d’activer le CCA quand ils doivent diriger leur attention ou l’active de façon inefficace et seulement avec grand effort et grande fatiguabilité.

Stahl’s p.866

TDAH: bases neurologiquesTDAH: bases neurologiques

Éveil

Fonction exécutive

Orientation

Posner and Raichle. Images of the Mind. Scientific American Books; 1996.

Systèmes d’attention

Évolution à vie des symptômes du Évolution à vie des symptômes du TDAH: Domaine de l'inattentionTDAH: Domaine de l'inattention

Enfance Âge adulte

Adler L, Cohen, J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:187-201; American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e éd., Texte revu Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37.

A de la difficulté à avoir une attention soutenue (réunions, lecture, paperasse)

Remet à plus tard au point d'être paralysé

Lent, inefficace

Organise mal son temps

Désorganisé

Difficulté d'attention soutenue

N'écoute pas

Ne donne pas suite

Ne peut s’organiser

Perd des choses importantes

Évolution à vie des symptômes du TDAH Évolution à vie des symptômes du TDAH

Domaine de l'hyperactivité / impulsivitéDomaine de l'hyperactivité / impulsivitéEnfance Âge adulte

Est inefficace au travailNe peut rester en réunionNe peut faire la queueConduit trop viteChoisit des emplois très actifsNe peut tolérer les frustrationsParle sans arrêtInterrompt les autresPasse des commentaires inopportuns

Se tortille, a la bougeotteNe peut rester assisNe peut attendre son tourCourt et grimpe à l'excèsNe peut jouer ou travailler tranquillementToujours en mouvementParle sans arrêtLaisse échapper ses réponsesInterrompt les autres

Adler L, Cohen, J. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:187-201; American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e éd., Texte revu Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:85-93; Weiss MD, Weiss JR. J Clin Psychiatry. 2004;65:27-37.

TDAH- cours de la maladie

-Temps-

INATTENTION

HYPERACTIVITÉ

IMPULSIVITÉ

ÉvaluationÉvaluation

Entrevue directe Histoire développementale Antécédents familiaux Environnement, stresseurs Fonctionnement à l’école, à la

maison Relations avec les pairs Forces et intérêts

Obtenir Rapport d`observations Bulletins scolaires (si

disponibles) Évaluation psychologique

(si réalisée)

Questionnaires (prof et

parents):

• ASRS

• Conners

• Snap-IV

• Outils standardisés Selon critères DSM-IV Gravité cotée de 0 à 3 Précision diagnostique accrue Utile pour quantifier les

symptômes et mesurer les réponses au traitement

Examen médical

Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, enseignants et parents, James M. Swanson, Ph.D.James M. Swanson, Ph.D.

Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, enseignants et parents, James M. Swanson, Ph.D.James M. Swanson, Ph.D.

Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour Échelle type d'évaluation SNAP-IV pour enseignants et parents, enseignants et parents, James M. Swanson, Ph.D.James M. Swanson, Ph.D.

Questionnaire de dépistage du TDAH chez l’adulteQuestionnaire de dépistage du TDAH chez l’adulte(ASRS-v1.1) avec échelle d’auto-évaluation(ASRS-v1.1) avec échelle d’auto-évaluation

Veuillez répondre aux questions ci-dessous. Chacune d’elle correspond à un critère particulier. Vous devrez y répondre en vous basant sur l’échelle qui se trouve à la droite de la page. Pour répondre, faites un ‘X’ dans la case qui correspond le plus à comment vous vous êtes senti ou conduit au cours des six derniers mois. Veuillez par la suite remettre cette liste, complétée, à votre professionnel de la santé. Vous pourrez alors en discuter avec lui lors de votre prochaine rencontre.

Ja

ma

is

Ra

rem

en

t

Qu

elq

ue

s fo

is

So

uv

en

t

Trè

s s

ou

ve

nt

1. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à finaliser un projet, une fois que le gros du travail a été effectué?

X

2. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à établir les priorités lorsque

vous devez effectuer une tâche qui requiert de l’organisation?X

3. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à vous souvenir de vos rendez

vous ou de vos obligations sociales?X

4. À quelle fréquence repoussez vous ou évitez vous les tâches qui nécessitent

beaucoup de concentration?X

5. À quelle fréquence ressentez-vous la bougeotte motrice de vos mains ou vos

pieds lorsque vous devez rester dans une position assise pour une longue

période?

X

6. À quelle fréquence vous sentez vous hyperactif ou contraint lorsque vous

devez accomplir des tâches, à quelle fréquence vous sentez vous comme une

dynamo?

X

World Health Organization

ASRS suiteASRS suiteJamais Rarement Quelques

foisSouvent Très

Souvent

7. À quelle fréquence, lorsque vous devez travailler sur un projet long et ennuyant, faites vous des fautes d’inattention? X8. À quelle fréquence, lorsque vous devez effectuer une tâche ennuyeuse et répétitive, avez vous de la difficulté à rester concentré sur ce que vous faites?

X

9. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à rester concentré sur ce que les gens vous disent, même lorsqu’ils vous parlent directement?

X

10. À quelle fréquence, à la maison ou au travail, placez vous des objets au mauvais endroit ou avez vous de la difficulté à les retrouver?

X

11. À quelle fréquence êtes vous distrait par les activités et les bruits qui vous entourent? X12. À quelle fréquence devez vous quitter des réunions ou d’autres situations au cours desquelles vous devez rester assis? X13. À quelle fréquence vous sentez vous nerveux ou agité? X14. À quelle fréquence, lorsque vous avez du temps pour vous, avez vous de la difficulté à décompresser ou à relaxer? X15. À quelle fréquence monopolisez vous les gens lorsque vous vous retrouvez dans des rencontres sociales?

X

16. À quelle fréquence, lorsque vous conversez avec des gens, avez-vous tendance à terminer leurs phrases avant qu’ils ne puissent le faire?

X

17. À quelle fréquence avez vous de la difficulté à attendre votre tour lorsque vous vous retrouvez dans une situation nécessitant d’intervenir à tour de rôle?

X

18. À quelle fréquence dérangez vous les autres lorsqu’ils sont occupés? X

Le déficit fonctionnel chez les patients Le déficit fonctionnel chez les patients atteints de TDAHatteints de TDAH

Barkley R. ADHD: A handbook for diagnosis and treatment. Guilford Press; 1998; Barkley R, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546; Biederman J, et al. Arch Gen Psych 1996;53:437; Weiss G, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1985;24:211;

Satterfield JH, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1726; Biederman J, et al. Am J Psychiatry 1995;152:1652

Redoublement scolaire

< secondaire

Grossesse adolescente

ITSS

Abus de substances

Tendance aux accidents

Accident de la route grave

Arrestations

Incarcérations

Mise à pied

Sujets (%)0  10 20 30  40 50 60

Sujets atteints de TDAH

Sujets « normaux »

MTS = maladies transmissables sexuellement

School failure

Poor peer relationships

Accidents and injuries

Smoking and substance abuse

Legal difficulties

Motor vehicle accidents

Family conflict

Psychiatric comorbidity

Pourquoi Traiter?Pourquoi Traiter?

Comorbidity of Adult ADHD with Other Comorbidity of Adult ADHD with Other DSM-IV Disorders in the National DSM-IV Disorders in the National

Comorbidity Survey Replication (n=154)Comorbidity Survey Replication (n=154)

Kessler, Adler, Barkley, Biederman, Conners, Demler, Faraone, Greenhill, Howes, Secnik, Spencer, Ustun, Walters, Zaslavsky – The American Journal of Psychiatry, April 2006, pgs. 716-723

Comorbidité diagnostiquée durant la dernière année

Parmis les patients avec un TDAH

Episode dépressif majeur 18.6%Dysthymie 12.8%

Maladie Bi-Polaire 19.4%TAG 8%

Stress-post traumatique 11.9%Agoraphobie 8.9%

Phobie sociale 29.3%

Abus d’alcool 5.9%Dépendance à l’alcool 5.8%

Abus drogue 4.4%

Abus de substance 15.2%

Personalité explosive 19.6%

Ref: Stahl’s Essential Psychopharmacolgy 3e edit p. 881 Fig: 17-14

Psychose

Traitement multimodal du TDAHTraitement multimodal du TDAH

• Psychoéducation

• Non pharmacologique

• Pharmacologique

• Suivi

• Surveillance

PsychothérapiePsychothérapie

• Psychoéducation• Structure• Approches favorisées:

– cognitive, comportementale et interpersonnelle

– Individuelle, familiale, groupe

TDAH – choix du traitementTDAH – choix du traitement

Deux grandesDeux grandesclasses de médicamentsclasses de médicaments

Deux grandesDeux grandesclasses de médicamentsclasses de médicaments

PsychostimulantsPsychostimulantsPsychostimulantsPsychostimulants Non-psychostimulantsNon-psychostimulantsNon-psychostimulantsNon-psychostimulants

Méthylphénidate• RitalinMD

• ConcertaMC

• Biphentin®

Amphétamines• Dexedrine® Spansule• Adderall XR®

• Vyvanse

Atomoxétine• Strattera®

Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, First Edition. Toronto, ON; CADDRA, 2006.

Dosage des médicamentsDosage des médicamentsMedication starting Dose Optimal dose? Usual Dosing (h)

Ritalin® 5-10 mg QD/BID 1 mg/kg/jr TID (4 hr)

Dexedrine® 2.5 to 5 mg QD 0.5 mg/kg/day BID/TID (4hr)Dex Spansule 5 mg BID (6 hr)

Vyvanse 20-30mg Die (13-14h)

AdderallXR® 5 to 10 mg 0,5mg/kg/jr QD (12 hr)

(Wilens, Spencer, Biederman, Ann Review Medicine 53:2002)

Concerta® 18 mg QD 1 mg/kg/jr Une dose (12h)

Biphentin 10mg QD 1 mg/kg/jr Une dose (10h)

ATMX 0,5mg/kg 1,2mg/Kg DIE ou BIDMAX- 1,4mg/kg ou 100mg

Mécanisme d’actionMécanisme d’action

Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72

Adapté de Wilens et Spencer. Child Adolesc Psych Clin N Am, 2000, 9, p. 573

MPH couche #1

MPHcouche #2

Compartimentosmotique

0

2

4

6

8

10

12

14

0 2 4 6 8 10 12

Time (hours)

Co

nce

ntr

atio

n (

ng

/ml)

50% 50%

Mécanisme de libération: dosage multiple, libération de granules, oros, prodrogue

Comparison des stimulants à longue durée

•Veuillez noter que le Metadate CD et le Focalin ne sont pas approuvés au Canada•Les médicaments inscrits sont des marques de commerce: MPH- produit à base de

méthylphénidate; AMPH- produit à base de dextroamphétamine

Médicament Mécanisme

de libération

% Dose IR Durée Dosages

Biphentin

(MPH)

Granules* 40% 10-12 hres 7

Adderall XR

(AMPH)

Granules * 50% 10-12 hres 6

Concerta

(MPH)

Absorption avec de l’eau, pompe osmotique

22% 10-12 hres 4

Vyvanse

(AMPH)

Prodrogue n/a 13 hres/enfant

14 hres/adulte

5

Metabolisme des Metabolisme des psychostimulantspsychostimulants

• Méthylphénidate– Biodisponibilité peu élevée (20-25%)– Métabolisme extrahépatique (plasma-based)– Aucune interaction pharmacocinétique

• Amphétamine– Biodisponibilité elevée (75%)– Métabolisme hépatique: 2D6– Peu d’interaction pharmacocinétique significative

Markowitz JS, et coll. Clin Pharmacokinet. 2001;40(10):753-72

Effets secondaires des stimulantsEffets secondaires des stimulants

• Bouche sèche• Diminution appétit• Inconforts gastro-intestinaux• Insomnie pression sanguine• Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après

quelques semaines)• Obsessions• Tics• Maux de tête

"ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School

Sélectionnée banque de diapo. clinique Woodward

Médicaments non-stimulants

Indication approuvée

Atomoxétine (Strattera)- bloque le recaptage de la noradrénaline (recaptage de la dopamine dans le cortex préfrontal)

Usage hors étiquette

Buproprion (Wellbutrin) SR et XL- bloque le recaptage de la noradrénaline - bloque plus faiblement le recaptage de la dopamine

Desipramine (Imipramine )

- bloque le recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine Modafinil

Autres:

Guanfacine (disponible aux États-Unis) Clonidine

Clonidine (Catapress®)(Hunt et al., JAACAP 1985; 1986; Prince et al., JAACAP, 1996)

Pharmacologie: Alpha 2a noradrenergique agoniste

Dosage: 0.05 mg ad 0.2 mg t.i.d.

Efficacité:3 études controllées: TDAHÉtudes ouvertes- efficacité a/n aggression, impulsivité, trouble sommeil associé au TDAH

Conclusion: - utile hyperactivité et impulsivité- peu utile pour attention

Effets secondaires: sédation, céphalées, dépression, hypertension rebondMort subite: 3 cas clonidine + MPH

“The degree of confounding factors made these [3] cases uninterpretable”

( NIH Special Emphasis Panel on Cardiac Arrthythmias in Children, 8/96)

Guanfacine Longue ActionGuanfacine Longue Action

Antagoniste Alpha-2

Connu sous le nom de Tenex, nouvelle version LA à venir

Effets attentionnels améliorés? Moins de somnolence.

Atomoxétine Atomoxétine

Titration de 6-8 semaines toutes les 1-2 semaines

- 25-40 mg

- 60 mg

- 80 mg

- 100 mg

Discussion

• Possibilité de commencer avec des doses plus faibles dans les cas de comorbidité ou d’interactions médicamenteuses

• 10% métaboliseurs lents via le système du cytochrome P450-2D6

• Interactions médicamenteuses, p. ex. paroxétine, fluoxétine, quinidine▲; barbiturates, carbamazépine▼

"ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School

Effets secondaires: AtomoxétineEffets secondaires: Atomoxétine• Similaire aux stimulants: maux de tête, sx

gastro-intestinaux, étourdissement, diminution appétit, anxiété, changements d’humeur (rare)

• FDA avertissement: risuqe d’idéation sucidaire (rare)

• Fatigue ou agitation possible

• Diviser les doses peut aider

ConclusionsConclusions

• Le TDAH est un trouble héréditaire fréquent et sévère comportant des processus neurophysiologiques sous-jacents reconnus.

• L’incidence des conditions associées est élevée.

• Le traitement doit comprendre la pharmacothérapie, la psychoéducation, la thérapie et l’encadrement du patient afin d’améliorer les enjeux à long terme.