antikoagulan pada hemodialisis : peranan low molecular...

Antikoagulan pada hemodialisis : peranan Low Molecular Weight

Heparin (LMWH)

AFIATIN

Pernefri Korwil Jawa Barat

RS Hasan Sadikin-FK Unpad Bandung

CURICULUM VITAE

• Afiatin

• dr. SpPD KGH

• Anggota PAPDI, PERNEFRI, INASH, ISN, ISPD and ISHD

• Ketua Indonesian Renal Registry

• Staf Divisi Ginjal Hipertensi Dept IP Dalam FK Unpad-RSHS

• Ka Instalasi HD RS Hasan Sadikin

• Penanggung Jawab Unit HD : Klinik Perisai Husada dan RS.

Santosa Bandung

• Supervisor Penjamin Mutu Unit HD : beberapa RS di Jawa Barat

Aktivasi koagulasi pada sirkuit ekstrakorporeal

• Hemodialisis akan menyebabkan turbulensi aliran darah danmeningkatkan “shear” (salah satu jalur trombosit menginduksihemostasis dan trombosis )

• Kontak darah dengan permukaan alat pada sirkuit menginduksiaktivasi plasma (terutama jalur intrinsik )

• Pada semua prosedur pembersihan darah dengan sirkuitekstrakorporeal akan mengaktivasi juga jalur ekstrinsik .

• Semua komponen alat pada sirkuit ekstrakorporeal sepertijarum, kateter, pipa, bubble traps semua bersifat trombogenikyang akan mengakibatkan pembekuan darah .

Fischer KG. Hemodialysis International.2007;11:178-89

SIRKULASI EKSTRAKORPOREAL BERJALAN BAIK

KOAGULASI

ANTIKOAGULASI: PEMBERIAN

ANTIKOAGULAN

Heparin :

Antithrombin III -dependent

INDONESIAN

RENAL REGISTRY

PROPORSI METODE PEMAKAIAN ANTIKOAGULAN

PADA TINDAKAN HD TAHUN 2016

Kontinua82%

Intermiten10%

LMWH2%

Tanpa Heparin6%

ANTIKOAGULAN

PILIH YANG MANA?

Perbedaan struktur UFH and LMWH

Heparin LMWH

Berat molekul 16.000 – 20.000 Da 4.000 – 5.000

Molekul Utuh Depolimerisasi heparin

Ko-faktor Antitrombin III (antitrombin)

Menghambatfaktor :

Trombin (IIa), Xa, IXa, XIa, dan XIIa

Xa, dan IIa

| 10

Since minimum molecular weight to inhibit activity of FIIa is ± 5.000 Da

Activity of LMWH is very low in inhibiting FIIa

Main repeating unit of heparin

Minimum binding heparin structure to

anti-thrombin : pentasaccharide

Gray E, et al.Thromb Haemost.2008;99:807-18 Hirsh J, et al.Chest.2004;126:188S-203S

PANDUAN PEMBERIAN ANTIKOAGULAN PANDUAN PERNEFRI 20134.1.Prinsip pemakaian antikoagulan dalam

hemodialisis

4.1.1.Tindakan hemodialisis memerlukan antikoagulan

untuk mencegah bekuan darah di sirkuit ekstrakorporeal

yang dapat diakibatkan oleh berbagai faktor (lihat tabel

4.1.).

Tabel 4.1. Faktor risiko terjadinya bekuan darah di sirkuit

ekstrakorporealKecepatan aliran darah (Qb) yang rendah

Kadar hematokrit yang tinggi

Kecepatan ultrafiltrasi yang tinggi

Resirkulasi pada akses vaskular

Transfusi darah, produk darah dan lipid intradialitik

Pemakaian drip chambers (paparan udara, terbentuknya buih, turbulensi)

4.1.2Antikoagulan yang umum dipakai adalah heparin dengan

berat molekul besar (unfractionated heparin).

4.2.Penilaian adanya koagulasi selama dialisis

berlangsung1.Inspeksi, dengan melihat adanya bekuan di sirkuit

ekstrakorporeal:

-Darah yang berwarna sangat gelap

-Bayangan atau bercak hitam di dialiser

-Adanya busa diikuti bekuan di drip chamber dan venous trap

-“Tethering” (darah di segmen vena setelah melalui dialiser

tidak dapat kembali ke dalam chamber vena)

-Adanya bekuan di sisi arteri

2.Perubahan tekanan arteri dan vena tergantung lokasi

bekuan.

3.Pemeriksaan waktu pembekuan: prothrombin time (PT) dan

activated partial thromboplastin time (APTT)

4.3Pemberian heparin

Tabel 4.2. Antikoagulan standar dengan heparin: metode infus

kontinyua.Heparin bolus dosis 50 unit/kg; dosis ini dikurangi pada pasien dengan uremikum

berat.

b.Tunggu 3-5 menit agar heparin tersebar merata.

c.Mulai infus heparin dengan kecepatan 10-20 unit/kg/jam.

d.Hentikan infus heparin 1 jam sebelum terminasi dialisis.

4.4Antikoagulan untuk pasien dengan risiko perdarahan

Beberapa pilihan modalitas yang dapat digunakan adalah:4.4.1Dialisis bebas heparin (heparin free)

a.Heparin tidak diberikan saat priming.

b.Kecepatan aliran darah (Qb) dibuat setinggi mungkin.

c.Berikan bolus cairan normal salin 100-250 ml setiap 15-30 menit

ke jalur arteri.

d.Untuk mencegah overload, penarikan cairan ditambahkan dengan

sejumlah volume normal salin yang diberikan.

e.Monitoring ketat alarm tekanan arteri dan vena untuk mendeteksi

adanya bekuan.

f.Indikasi dialisis bebas heparin:

a.Perikarditis (bisa juga dengan heparin minimal)

b.Segera pasca operasi dengan komplikasi perdarahan

c.Pasca biopsi ginjal/hati

d.Koagulopati

e.Trombositopenia

f.Perdarahan intraserebral

g.Perdarahan aktif

4.4.2Heparin minimal

Pemberian bolus heparin dengan dosis 20 unit/kg dilanjutkan infus

kontinyu 5-10 unit/kg/jam.

4.4.3Antikoagulan lain

a.Heparin berat molekul rendah (low molecular weight heparin/LMWH) mahal

dan manfaatnya dalam hal perdarahan terkait dialisis ataupun komplikasi lainnya

tidak berbeda dibandingkan dengan heparin.

b.Antikoagulan regional dengan sitrat.

c.Antikoagulan dengan prostasiklin.

4.5Efek samping heparin

a.Komplikasi perdarahan

b.Hipertrigliseridemia

c.Trombositopenia

Pilihan pada kasus ini:

-Dialisis bebas heparin

-Pindah ke continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)

-Antikoagulan regional dengan sitrat

-LMWH bukan pilihan yang aman karena adanya reaksi silang >90%

-Danaparoid (sejenis heparinoid) atau rekombinan hirudin

d.Pruritus. Pertimbangkan pemakaian LMWH

e.Hiperkalemi. Pertimbangkan pemakaian LMWHf.Osteoporosis

PANDUAN PEMBERIAN ANTIKOAGULANPANDUAN PERNEFRI 2013

GUIDELINE

“ LMWH is recommended over UFH as anticoagulation in the European Best Practice Guidelines for

Hemodialysis “

LMWH dibandingkan dengan UFH direkomendasikansebagai antikoagulan

Shen JI, et al.Am J Kidney Dis.2012;60(3):473-86

1

This brochure is an adapted summary of the

European Best Practice Guidelines

on Haemodialysis (Part 2)

The complete version is available in

Nephrology Dialysis Transplantation,

Vol. 22, Supplement 2, May 2007,

published by Oxford University Press

on behalf of the ERA-EDTA

This summary was prepared by Fresenius Medical Care.

European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association

Section V.2 : Prevention of clotting in the HD patient with normal bleeding risk

• V.2.1. In patients without elevated bleeding risk low-dose unfractionated heparin or LMWH can be used to prevent clotting of the extracorporalsystem during haemodialysis. (Evidence level: A)

• V.2.2. Because of proven safety (evidence level: A), equal efficacy (evidence level: A), and easy handling (evidence level: C) the use of LMWHs is to be preferred over unfractionated heparin.

Other benefits of LMWH are an improved lipid profile (evidence level B), less hyperkalaemia (evidence level: B) and less blood loss (Evidence level: C).

Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 7:63-71.

• Pada pasien tanpa peningkatan risiko perdarahan UFH dosis rendah dan LMWH dapat dipakai untukmencegah pembekuan pada sistem ekstrakorporealselama hemodialisis

• LMWH lebih disukai karena terbukti lebih aman, efikasisama , mudah dipakai

• Keuntungan lain LMWH dapat memperbaiki proifl lipid , kejadian hiperkalemia dan kehilangan darah yang lebih rendah

European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Association

Explanation V.2.2

Several reasons to advocate LMWHs :

• the convenience of a single bolus injection

• membrane-associated clotting was less after treatment with LMWH compared with unfractionated heparin.

• beneficial effect of LMWH treatment on lipid profiles reported in some papers.

• in a few studies it was shown that patients treated with LMWHs needed fewer blood transfusions

Disadvantages of LMWHs over UFH : lack of assays that can easily measure anti-Xa activity and their anticoagulant effect can be blocked only partially by

protamine

Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 7:63-71.

Beberapa keuntungan LMWH : • Kenyamanan injeksi bolus tunggal• Bekuan darah pada membran lebih sedikit• Pada beberapa laporan : profil lipid membaik• Beberapa studi : pasien dengan pemakaian LMWH

memerlukan tranfusi darah lebih sedikit

Kerugian : kekurangan pemeriksaan aktivitas anti Xa danefek antikoagulan yang dapat dihambat hanya denganprotamin

Profil LMWH

| 17

Gray E, et al.Thromb Haemost.2008;99:807-18

Sifat LMWH

• LMWH terikat lebih sedikit dengan protein plasma, trombosit, danendotel dibandingkan heparin sehingga meningkatkanbioavailibilitas , mengurangi komplikasi dan dosis mudahdisesuaikan

• LMWH sedikit menyebabkan Heparin Induced Thrombocytopenia type II

• Beberapa data menunjukkan LMWH lebih sedikit memberikanefek samping terhadap tulang

Saltissi D, Morgan C, Westhuyzen J, Healy H.Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2698-703

Fischer KG. Hemodialysis International.2007;11:178-89

Shen JI, et al.Am J Kidney Dis.2012;60(3):473-86 Lim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206

Pembalikan efek antikoagulan enoxaparin denganprotamine

The dose of Protamine sulfate should be equal to the dose of enoxaparin injected

(slow IV injection of protamine sulfate (1% solution). The dose of Protamine sulfate should be equal to the dose of enoxaparin injected) :

If … then …

Enoxaparin was administered < 8 hours 1 mg protamine per 1 mg of enoxaparin sodium may be administered

Enoxaparin was administered > 8 hours0.5 mg protamine per 1 mg of

enoxaparin sodium may be administered it has been determined that a second dose of protamine is required

Enoxaparin was administered > 12 hours protamine administration may not be required

Lovenox [package insert].US:2013

Protamine administration neutralizes max 60% of anti-factor Xa

Comparison of low-molecular-weight heparin (enoxaparin sodium) and standard unfractionated heparin for haemodialysis

anticoagulationSaltissi D, Morgan C, Westhuyzen J, Healy H.Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2698-703

Prospective, randomized, cross-over study of enoxaparin to UFH.

Subject : 36 adult patients with end-stage renal failure requiring maintenance dialysis (3-5 h per session; 3 times a week).

Treatment :

• Heparin 50 IU/kg IV into pre-dialyser arterial line; followed by maintenance dose 1,000 IU/hour; monitoring : hourly activated coagulation times

• Enoxaparin 100 IU/kg as a bolus dose into arterial line pre-dialyser; monitoring : visual inspection of the arterial bubble trap

Outcome : Safety; Clinical Efficacy



Results :

Clot-free dialysis (grade 1) was more commonly observed with enoxaparin (p<0.001)

Clot-free dialysis line (grade 1) were more common with enoxaparin (p<0.001)

Clot-free Clot-freeMinor Clot(2-3)

Minor Clot(2-3)

Significant Clot(4-10)

Significant Clot(4-10)



Results :

Enoxaparin use was accompanied by a significantly higher

frequency of minor haemorrhagebetween dialyses

After dose reduction, the frequency of minor haemorrhagewas no significant between two

groups



Results :

This study suggests that a single-dose protocol of enoxaparin is

an effective and very convenient alternative. Recommended

initial dose : 0.70 mg/kg

Safety and Efficacy of Low Molecular Weight Heparins for Hemodialysis in Patients with End-Stage Renal Failure: A Meta-

analysis of Randomized TrialsLim W, Cook DJ, Crowther MA. J Am Soc Nephrol.2004;15:3192-206

The purpose of this study was to evaluate the safety and efficacy of LMWH compared with unfractionated heparin (UFH) for preventing thrombosis of the extracorporeal dialysis circuit.

Results : 17 trials included in systematic review, 11 in meta analysis

It was found that LMWH did not significantly affect :

• the number of bleeding events (relative risk, 0.96; 95% CI, 0.27 to 3.43),

• bleeding assessed by vascular access compression time (weighted mean

difference, 0.87; 95% CI, 2.75 to 1.02), or

• extracorporeal circuit thrombosis (relative risk, 1.15; 95% CI, 0.70 to 1.91) as compared with UFH



Bleeding Risk and Efficacy



Bleeding Risk and Efficacy; Outcome :Vascular compresion time



Bleeding Risk and Efficacy; Outcome :Extracorporeal circuit thrombosis



CONCLUSION : LMWH seem to be as safe as UFH in

terms of bleeding complications and as effective as

UFH in preventing extracorporeal circuit thrombosis.

KESIMPULAN : LMWH sama amannya dengan UFH

dalam terjadinya komplikasi perdarahan dan sama

efektifnya dengan UFH dalam menghambat trombosis

pada sirkuit ekstrakorporeal

KESIMPULAN

• Tindakan hemodialisis membutuhkan antikoagulan untukmempertahankan sirkuit ekstrakorporeal

• Antikoagulan : unfractionated heparin (UFH) , LMWH dapatdipakai

• Pada Panduan PERNEFRI : LMWH dipakai dengan indikasiterbatas

• Pada studi metaanalisis : LMWH sama aman dan samaefektifnya dengan UFH

• Enoxaparin sebagai LMWH memiliki profil yang berbedadengan UFH

• EGBP sudah memasukkan LMWH sebagai antikoagulan rutin

• Tindakan hemodialisis membutuhkan antikoagulan untukmempertahankan sirkuit ekstrakorporeal

• Antikoagulan : unfractionated heparin (UFH) , LMWH dapatdipakai

• Pada Panduan PERNEFRI : LMWH dipakai dengan indikasiterbatas

• Pada studi metaanalisis : LMWH sama aman dan samaefektifnya dengan UFH

• Enoxaparin sebagai LMWH memiliki profil yang berbedadengan UFH

• EGBP sudah memasukkan LMWH sebagai antikoagulan rutin

KESIMPULAN

TERIMA KASIH

antikoagulan pada hemodialisis : peranan low molecular...

Documents